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I.VALORACION Pag.5
1. Datos generales
2. Resumen de motivo de ingreso
3. situacin problemtica
4. valoracin por Dominios
5. indicaciones teraputicas
6. Antecedentes del pcte.
II.DIAGNOSTICOPag.11
1. Anlisis de datos significativos
2. Confrontacin con la literatura
3. Enunciados de los diagnsticos
III.PLANTEAMIENTOPag.14
1. Priorizacin de diagnsticos de enfermera
2. Elaboracin de planes de cuidado
IV.INTERVENCIONESPag.14
V.EVALUACION.Pag.22
1. Evaluacin del Dx de Enfermeria
VI.ANEXOSPag.29
DEDICATORIA
A mis padres por su
constante apoyo incondicional y
su esforzada labor, a quienes le
debo mi Formacin Profesional.
INTRODUCCIN
El presente proceso de Enfermera es el fundamento que tiene como
objetivo principal dentro de la practica profesional brindar al paciente una
atencin oportuna, clida humanizada y eficiente, satisfaciendo sus
necesidades bsicas y considerndola en todo momento un ser humano,
espiritual y complejo.
Este instrumento de trabajo de la profesional enfermera es un modelo de
investigacin clnica, que enlaza el conocimiento cientfico, la ciencia del
cuidado de enfermera con el fin de ser aplacado es su totalidad.
La estructura del proceso se ha dividido en 5 captulos, el primer capitulo
trata sobre la valoracin y recoleccin de datos, donde se incluye los datos de
filiacin, orientados; identificacin de la situacin de la situacin problemtica y
datos de los procesos biopsicosocial y espiritual, as como breve historia de la
enfermedad.
El segundo captulo se refiere al anlisis e interpretacin de datos, que
engloba los indicadores de datos interpretacin de los mismos y la formulacin
de los diagnsticos de enfermera.
En el tercer captulo hago mencin al planeamiento de atencin
considerando el juicio de prioridad, objetivos generales, el plan de atencin de
Enfermera y la evaluacin de los cuidados.
El cuarto captulo contiene la Ejecucin del PAE en esta etapa se pone
en prctica el plan de cuidados elaborado
El quinto captulo se refiere a la Evaluacin, en esta etapa realizo una
comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y
los resultados esperados (lo que yo quise lograr).
Por ltimo se encuentran las conclusiones a las que he llegado al
culminar el proceso con la plena confianza de que me ser til en mi desarrollo
profesional como futura miembro del equipo de salud.
CAPITULO I:
VALORACIN POR DOMINIO.
RECOLECCIN DE DATOS
A. DATOS GENERALES:
1. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA:
1.1. Datos del paciente:
Nombre de la paciente
Etapa de la vida
Peso
Fecha de ingreso al serv.
Fecha de evaluacin
Estado civil
N de hijos
Idioma
Grado de instruccin
:
:
Datos Orientadores
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Direccin
Persona responsable
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
25 aos
Masculino
13 de junio de 1928
Virginia
Bluefields
Esposa
John Forbes
Nash
E. Civil
Grado
Instruccin
Ocupacin
Edad
Padre
..
Casado
Superior
Madre
..
Casado
Superior
Margaret
Virginia Martin
Ingeniera
Elctrica
profesora
Paciente
Armoniosa
:
Parto normal
:
Normal
:
Se aislaba de sus amigos
prefera estar estudiando.
:
No se relacionaba con las
Personas de entorno.
:
No tena xito
:
culmin sus estudios.
:
No se logro obtener ese dato
:
No refiere
:
No refiere
:
Alcohol (+)
Drogas (-)
Tabaco (-)
Encorvado
Conacin
Hipobulia
Lenguaje
Ecolalia (x)
Respuesta afectiva que l
presenta
Labilidad
Estado de animo
Triste (x)
Depresin
Palidez facial
Actividad
Hipoactividad (x)
G. Diagnostico Psiquitrico:
Esquizofrenia paranoide (F 20.0)
AL.
Evolucin pronstico:
Fluoxetina 20 mg (1) M
Clonazepam 0.5mg (1) M + N
Tratamiento especial: Decaonato de anastensol 25mg 1amp IM cada 15
das.
Electroshock
4. FUNCIONES VITALES:
P.A.
T
Pulso
F.R.
:
:
:
:
100/60
36.5 C
90 x
20x
SITUACIN PROBLEMATICA
Paciente varn adulto de iniciales de JN de 25 aos de edad, con
Diagnostico Mdico Esquizofrenia Paranoide, se encuentra en el hospital
.. en el Pabelln 12 - Rehabilitacin Varones.
Se encuentra despierto, colaborador, calmado, angustiado y confundido.
De contextura adelgazada, con marcha lenta, con pupilas isocricas de 3mm,
con lenguaje evasivo, incoherente, amistoso, pesimista, desconfiado,
desorientado, poco comunicativo, no responde al saludo, solamente observa,
acepta indicaciones. Refiere Estoy bien, tengo una misin que cumplir se
comunica con su amigo y juega con su sobrina de El. Se encuentra
desorientado en el ao, en el mes, en el da, ni lugar. Recibe visita de su
esposa.
Mantiene su alio personal (vestir), presenta una Herida sangrante en la
mueca derecha por intentar segn El encontrar la evidencia que si trabajaba
en una misin secreta y tena un cdigo para identificarse dentro de la piel.
Poco comunicativo en sus respuestas, dificultad para comunicarse ECOLALIA,
ABEH, ABEN.
A la entrevista no se acuerda su edad, ni la direccin de su casa
AMNESIA, ni el ao de su nacimiento, refiere una ocupacin que no es real.
Permanece deambulando en el jardn; se sienta y vuelve a realizar lo
mismo. Regresa a la silla, no se relaciona de forma normal con sus
compaeros.
A la entrevista se le observa tmido, desconfiado y con dificultad para
responder a las preguntas; quedando el paciente tranquilo.
CAPITULO II
Priorizacin Por Diagnostico
Datos Relacionados
Confrontacin con la Literatura
Anlisis e Interpretacin
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
Paciente
refiere :
o trabajo en
una
misin
secreta
Segn el
diagnostico del
paciente es
esquizofre-nia
paranoide.
DATOS
RELEVANTES
Paciente con
alteracin
neuro
-sensorial
ANALISI
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
10
Paciente
refiere :
Se
observa Presenta
que
el alteracin de la
conversa solo. percepcin
o Tener
un
debido a si
alucinacin
amigo
y
visual
juega con su
sobrina
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISIS
11
Paciente
refiere :
No se donde
vivo ni donde
estamos.
El paciente
o A
la presenta
amnesia
entrevista
No se acuerda
su
edad,
cuantos aos
tiene
ni
la
direccin de su
casa.
DATOS
SUBJETIVOS
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
12
Paciente
refiere :
o Se siente
bien?- bien
o Tiene
sueo?-Si
o Se siente
alegre?-s
alegre
A la entrevista
El
paciente
presenta
La ECOLALIA puede referir, dos hechos
ecolalia.
consiente de los inconvenientes de su cuen
Responde al
saludo
con
voz baja
y
con
dificultad para
comunicarse,
poco
comunicativo
con las dems
personas
y
repita
las
palabras
al
momento de la
entrevista.
DATOS
OBJETIVOS
DATOS
RELEVANTES
ANALISI
13
Paciente
refiere :
Se observa al
paciente que
presenta una
Herida
sangrante en
la
mueca
anterior .
Presenta los
ppula en el
empeine de
pie izquierdo
14
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Priorizacin por Diagnstico
CAPITULO III:
Planeamiento
DIAGNOSTICO
Alteracin de la
conciencia
relacionada con
trastornos de la
mente
evidenciado por
la
desorientacin.
OBJETIVO
INTERVENCIONES
FUNDAMEN
El paciente ser
capaz
de
conocer
mas
acerca de su
enfermedad
mediante
los
cuidados
oportunos
durante
su
estancia en el
Hospital
Hacerle
preguntas
relacionadas a la fecha,
nombre, lugar.
Orientar
al
paciente
haciendo que repita varias
veces lo que dice.
As favoreceremos
orientacin del paciente
Observar frecuentemente
al paciente.
De esta manera se e
paciente se levante de
zapatos o desnudo lo
que el pct pueda suf
Colocar almanaques
relojes en el hospital.
DIAGNOSTICO
Alteraciones
sensopercepti
va relacionado
con las
alucinaciones
visuales
evidenciado
por
conversacione
s solas .
OBJETIVO
INTERVENCIONES
El
paciente
ser capaz de
reducir
las
alucinaciones
mediante los
cuidados
oportunos
durante
su
estancia en el
Hospital.
Orientar al paciente,
tratar de ponerlo en la
realidad
Mantener acompaado
al paciente
discutirlas.
Brindar un ambiente
tranquilo y libre de
ruidos.
DIAGNOSTICO
Alteracin de la
memoria R/C
ausencia de
recuerdos de su
vida pasada
evidenciado por
paciente no sabe
donde vive.
respiratorias.
FUNDAMEN
Observar
y
tomar
medidas de seguridad.
Brindar un ambiente
tranquilo, libre de ruidos
OBJETIVO
El paciente ser
capaz
de
recuperar algunos recuerdos de
su vida pasada
mediante
los
cuidados
oportunos
durante
el
transcurso
de
mis prcticas en
el servicio
INTERVENCIONES
FUNDAMEN
en
De esta manera el p
tratar de recordar su vid
De esta manera se po
el paciente se ocasion
ocasione al personal.
As el paciente lograra
que su vida anterior es
a la de sus familiares.
Evaluar peridicamente al
paciente.
Orientar al paciente
forma clara y precisa.
DIAGNSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
Alteracin del
lenguaje
relacionado a
deterioro
neurolgico
evidenciado por la
repeticin de
palabras en la
entrevista
(ecolalia)
FUNDA
el
As le informar
que entienda
que trate de c
teraputica.
De
esta
f
disminuir el gra
Al momento la entrevista
teraputica hacer que el
paciente se de cuenta de lo
que habla.
Escucharse
evitar repetir
entrevistador.
As el paciente
se repite la
entrevistador
comunicacin c
Explicarle al paciente
significado de ecolalia.
DIAGNSTICO
Riesgo de
infeccin
relacionado
con
relacionado
con la
exposicin a
agentes
invasivos .
OBJETIVO
INTERVENCIONES
Paciente
ser
capaz
de
restaurar
la
integridad
cutnea
sin
complicacio-nes
mediante
los
cuidados
oportunos
durante
el
transcurso
de
mis prcticas en
el servicio.
FUNDA
Mediante la valoraci
existe presencia de ca
Valorar el tamao de la
lesin.
Es importante valora
manera se podr
adecuada para el paci
La curacin diaria es
as se podr evitar la in
Valorar la lesin.
Es importante que e
posicin adecuada ya
favorecer a una mej
una recuperacin favo
Permitir verificar su
irrigacin sangunea e
CAPITULO V
EJECUCIN
EJECUCION
Gracias a la colaboracin de algunos autores que narraron la vida de JHON
N. y el video se lograron realizar diferentes acciones de enfermera tales como:
Entrevista al paciente para as determinar las alteraciones que presenta.
Administracin de sus medicamentos recetados por el medico psiquiatra.
Control de funciones vitales: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura.
Se explico al paciente sobra las alucinaciones que presenta, entre ellas: que
l no tiene un amigo ni una sobrina.
Se orienta al paciente en forma clara y concisa.
Se informa al paciente la importancia que tienen los medicamentos para su
recuperacin.
CAPITULO V
EVALUACIN
EVALUACION
CAPITULO I: Valoracin y Recoleccin de Datos.
Los datos de la valoracin de la paciente los obtuve de la Historia Clnica
(de la pelcula y biografa), para corroborar ello entrevistamos a nuestro paciente sobre
los datos que encontramos en la historia clnica mediante la observacin, palpacin e
inspeccin para as poder rescatar datos resaltantes; como tambin tuvimos la
oportunidad de conversar con el personal que labora en el servicio quienes nos
proporcionaron informacin con respecto al estado de la paciente tiempo antes de que
lleguemos al Servicio. Tuvimos la necesidad de recurrir al diccionario, libros y de
entrevistar
ANEXOS
ENTREVISTA TERAPUTICA
I. PLANEAMIENTO
1- DATOS GENERALES:
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2- OBJETIVOS:
a) Objetivos Generales:
Obtener informacin en relacin a su situacin de salud del paciente para
as poder brindar los cuidados oportunos
Identificar y utilizar las fuerzas y potencialidad para desarrollar una mejor
interaccin con sus compaeros.
Identificar si existen alteraciones en cuanto al comportamiento, memoria,
atencin, percepcin, etc.
b) Objetivos Especficos:
Estimular a que el paciente exprese sus sentimientos y temores en
relacin a la enfermedad.
Incentivar la interrelacin del paciente con sus compaeros.
Identificar las principales causas que produjeron el trastorno mental de mi
paciente.
II. EJECUCION
Presentacin: Buenos das seor Jhon Nasher somos estudiantes de la Universidad
Alas Peruanas, el motivo por el cual estamos aqu es con la finalidad de conversar con
usted, su enfermedad y los problemas que pueda presentar y de esta manera poder
ayudarlo en la medida de mis posibilidades y en las que se encuentre en nuestro
alcance. Le pedimos su colaboracin, en este cuaderno de apuntes anotare algunas
preguntas y respuestas a ellas, y todo lo que me diga ser confidencial.
Finalizacin: Seor Ynez gracias por su colaboracin, hasta luego cidese mucho y
no olvide tomar sus medicamentos si. Hasta luego.
III. EVALUACION
La entrevista se realizo en el tiempo mencionado anteriormente (4m min.),
solo se logro alcanzar se lograron los objetivos deseados, gracias a esto se lograron
identificar los problemas que tenia el paciente para poder realizar acciones que
solucionen dichos problemas con colaboracin del paciente.
ESQUIZOFRENIA
Es un trastorno fundamental de la
personalidad, una distorsin del pensamiento.
Los que la padecen tienen frecuentemente el
sentimiento de estar controlados por fuerzas
extraas. Poseen ideas delirantes que pueden
ser extravagantes, con alteracin de la
percepcin, afecto anormal sin relacin con la
situacin
y
autismo
entendido
como
aislamiento.
El deterioro de la funcin mental en estos
enfermos ha alcanzado un grado tal que
interfiere marcadamente con su capacidad
para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado
contacto con la realidad. El psictico no vive en este mundo (disociacin entre la
realidad y su mundo), ya que existe una negacin de la realidad de forma inconsciente.
No es consciente de su enfermedad.
La actividad cognitiva del esquizofrnico no es normal, hay incoherencias,
desconexiones y existe una gran repercusin en el lenguaje, pues no piensa ni razona
de forma normal. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede
comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado manaco, un
cuadro depresivo con contenidos psicticos o un estado confuso onrico. Tambin
puede surgir de manera insidiosa o progresiva. La edad de inicio promedio es en los
hombres entre los 15 y los 25 aos, y en las mujeres entre los 25 y los 35 aos. No
obstante puede aparecer antes o despus, aunque es poco frecuente que surja antes
de los 10 aos o despus de los 50 aos. La prevalencia de esta enfermedad se sita
entre el 0'3% y el 3'7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Un nio con
padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras que un
nio con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por tanto las
causas de la esquizofrenia son tanto bioqumicas como ambientales.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
No existe un cuadro clnico nico, sino que hay mltiples sntomas caractersticos;
sntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora. La
sintomatologa debe estar presentes durante al menos 1 mes y persistir durante al
menos 6 meses.
a) Sntomas positivos: Exceso o distorsin de las funciones normales como:
Abulia o apata: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una
actividad.
SUBTIPOS TRADICIONALES
a) Esquizofrenia paranoide
b) Esquizofrenia desorganizada
c) Esquizofrenia catatnica
d) Esquizofrenia simple
e) Esquizofrenia hebefrnica
Afectividad aplanada.
Delirios.
PRONSTICO: Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente
normal. El otro 20-30% experimenta sntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva
una vida perturbada por el trastorno.
Factores de buen pronstico
Embotamiento afectivo.
Abuso de drogas.
CONCLUCIONES
BIBLIOGRAFIA
R. TORO:
Manuel de Psiquiatra ED Medelln Colombia 3 era ED 1997 Colombia
J. S COOK
Enfermera Psiquiatrita ED. Mc Grwhill. 2 da ED. 1993
MORRISON MICHELLE
Fundamentos de Enfermera en Salud Mental ED Madrid 1999
VIGURIA, LUCIA
Semiolgica psiquiatra ED grafhipsa. 2 da ED 1995 Per
INTERNET:
-
http://www.terra.es/personal/duenas/home7.htm
http://www.enfermeriaperu.com/enlaces/enferpsiquiatrica.htm
http://www.google.com.pe
http://www.yahoo.es
http://www.altavista.com.
http://www.monografias.com