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Module intgr 2

Cardiologie vasculaire et pneumologie - Smiologie de lappareil respiratoire 1

Anne universitaire 2007-2008

SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE
Objectifs
1) Connatre les principaux signes fonctionnels rencontrs au cours des maladies respiratoires, et
leurs dterminants physio-pathologiques.
2) Etre capable d'analyser avec prcision et d'intgrer un syndrome une dyspne, une douleur
thoracique, une toux, une expectoration, une hmoptysie, un hoquet.
3) Savoir numrer -sans les dtailler- les principales entits pathologiques voquer devant ces
signes fonctionnels, selon leurs caractristiques smiologiques et leur regroupement en syndromes.
4) Matriser la conduite de l'examen clinique d'un patient atteint de pathologie respiratoire.
Plan de cours

I- Gnralits............................................................................................................. 2
II- Les signes fonctionnels....................................................................................... 2
II.1- La dyspne................................................................................................................................. 2
II.1.1- Physiopathologie................................................................................................................. 2
II.1.2- Dfinitions ........................................................................................................................... 2
II.1.3- Analyse ............................................................................................................................... 2
II.1.4- La dyspne comme lment d'un syndrome : .................................................................... 3
II.2- Les douleurs thoraciques ........................................................................................................ 3
II.2.1- Analyse : ............................................................................................................................. 3
II.2.2- La douleur thoracique comme lment d'un syndrome :.................................................... 4
II.3- Les autres signes fonctionnels "respiratoires" ..................................................................... 5
II.3.1- Toux .................................................................................................................................... 5
II.3.2- Expectoration ...................................................................................................................... 5
II.3.3- Hmoptysie ......................................................................................................................... 6
II.3.4- Hoquet................................................................................................................................. 6

III- Les signes Physiques ......................................................................................... 6


III.1- L'inspection .............................................................................................................................. 7
III.2.1- Conditions matrielles........................................................................................................ 7
III.2.2- Bruits physiologiques ......................................................................................................... 7
III.2.3- Bruits anormaux ................................................................................................................. 7
III.3- La percussion........................................................................................................................... 8
III.3.1- Technique .......................................................................................................................... 8
III.3.2- Rsultats ............................................................................................................................ 8
III.4- La palpation .............................................................................................................................. 8
III.4.1- Technique .......................................................................................................................... 8
III.4.2- Rsultats ............................................................................................................................ 8

Novembre 2007
Pr A. LE QUELLEC

Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Module intgr 2
Cardiologie vasculaire et pneumologie - Smiologie de lappareil respiratoire 1

Anne universitaire 2007-2008

I- Gnralits restreindre
Les grandes fonctions de l'appareil respiratoire sont l'hmatose (en troite intrication avec l'appareil
cardio-vasculaire) et la rgulation du milieu intrieur (pH sanguin), par l'limination de CO2.
Comme la peau ou le tube digestif, l'appareil respiratoire constitue une INTERFACE entre l'organisme
et son environnement extrieur. C'est une interface de ncessit, l'oxygne devant tre puis dans
l'air ambiant. Cela impose des moyens de dfense et d'puration contre les agents infectieux et les
divers toxiques inhals en mme temps que l'oxygne : fosses nasales, systme immunitaire
broncho-alvolaire, tapis muco-ciliaire, macrophages alvolaires.
De multiples drglements pathologiques peuvent intresser l'appareil respiratoire ; ils peuvent tre
d'ordre traumatique, infectieux (bronchite aigu, pneumonie, tuberculose), noplasique (rle du tabac,
de l'amiante), inflammatoire (asthme), ou lis une pathologie d'empoussirage (silicose).
Les signes frquemment observs en pathologie respiratoire n'appartiennent pas en propre au
poumon ou la plvre : ils peuvent traduire tout aussi bien des affections cardio-vasculaires (dme
ou embolie pulmonaire), digestives, hmatologiques ou autres. Un malade ne se prsente jamais
comme malade du poumon, mais comme un essouffl ou un tousseur ; seule une analyse
smiologique rigoureuse permettra d'identifier le viscre primitivement atteint. Ce n'est donc que par
commodit que ce cours est intitul "smiologie pneumologique".

II- Les signes fonctionnels


(symptmes dcrits par le malade)
Leur recueil par un interrogatoire dtaill insistant sur le droulement chronologique des faits est,
comme toujours, une condition majeure du diagnostic.
II.1- La dyspne
II.1.1- Physiopathologie
L'objectif de l'acte respiratoire est d'assurer l'oxygnation des tissus et de maintenir le pH artriel au
voisinage troit de 7,4. Les centres respiratoires du tronc crbral sont sensibles la PO2, la PCO2
et au pH. Ils commandent les muscles respiratoires (en particulier le diaphragme) et organisent de
faon automatique les squences inspiration-expiration en fonction de ces paramtres (au repos, 16
cycles par minute ; acclration physiologique l'effort ou en altitude). Tout dfaut portant sur
l'effecteur respiratoire lui-mme, sur la commande centrale ou sur les paramtres contrls
(acheminement de l'oxygne aux tissus priphriques par le systme cardio-circulatoire et les
hmaties, drglement du pH) perturbera cet automatisme. La respiration perdra alors son caractre
spontan (l'acte respiratoire deviendra sensible au malade) et se dsorganisera.
II.1.2- Dfinitions
dyspne : respiration difficile et pnible (SENSATION SUBJECTIVE) ;
polypne ou tachypne : respiration rapide et superficielle ;
bradypne : ralentissement du rythme respiratoire ;
orthopne : dyspne interdisant le dcubitus.
II.1.3- Analyse
gravit : dtresse respiratoire (soif d'air, angoisse, sueurs, cyanose, dpression des
parties molles du cou et du thorax ou tirage, pincement des ailes du nez) ;
nature (polypne, tachypne, bradypne) ;
rythme : inspiratoire (soif d'air), expiratoire ;
caractristiques acoustiques : sifflante, avec encombrement audible ;
date et mode de dbut : brutal, progressif ;
horaire : diurne, nocturne ;
priodicit : rgulire, anarchique ; chronique croissante, ou par crises paroxystiques ;
circonstances favorisantes et intensit (cotation en grades), valuation du retentissement
fonctionnel : l'effort ( quantifier), permanente (au repos, la parole), majore par le
dcubitus (orthopne, chiffrer le nombre d'oreillers) ;
facteurs attnuants.

Novembre 2007
Pr A. LE QUELLEC

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II.1.4- La dyspne comme lment d'un syndrome :


Orientation tiologique en fonction des signes associs
Anomalie de l'appareil respiratoire
voies ariennes
larynx et trache : dyspne aigu svre inspiratoire bruyante, bruit grave intense
(cornage) et bradypne en cas d'obstacle laryng, sifflement (wheezing) en cas
d'obstacle trachal, tirage sus-sternal ;
bronches : dyspne plutt expiratoire, bradypne sifflante en cas d'asthme, associe
toux avec crachats muqueux ou muco-purulents en cas de bronchite ;
altration alvolaire : infection (fivre) ;
altration de l'changeur alvolo-capillaire : fibrose (dyspne d'effort isole) ;
dysfonctionnement musculaire (par exemple paralysie diaphragmatique), atteinte pleurale ou
dformation de la cage thoracique (pas de caractre particulier).
Anomalie cardio-vasculaire
insuffisance cardiaque gauche, dont l'orthopne est trs vocatrice (par augmentation du retour
veineux) ;
embolie pulmonaire (contexte d'alitement, douleur thoracique latrale).
Anomalie de la ligne rouge :
Anmie (vertiges, asthnie, pleur) ;
Circonstances dans lesquelles une arythmie respiratoire existe mais n'est pas ressentie car associe
des troubles de la conscience (il ne s'agit pas proprement parler de dyspnes) :
anomalie du pH : au cours des acidoses mtaboliques (coma diabtique, insuffisance
rnale avance) ; c'est la dyspne de Kussmaul : inspiration profonde, pause brve,
expiration brve, nouvelle pause ;
anomalie neurologique centrale : associe un coma ; c'est la dyspne de CheyneStokes : squences de mouvements d'amplitude croissante puis dcroissante, spares
par des pauses prolonges.

II.2- Les douleurs thoraciques


II.2.1- Analyse :
Topographie et irradiations ; quatre grandes zones topographiques :
rtrosternale ;
prcordiale ;
latro et basi-thoracique ;
postrieure, interscapulaire.
Qualit :
"tau", "chape de plomb", "coup de poignard", "brlure", etc ;
Intensit
(valuable par chelle visuelle analogique) ;
Rythme
Trois modes volutifs essentiels :
accs brutal, violent, conduisant une consultation immdiate ;
crises intermittentes ;
douleur trs frquente ou permanente, stable ou croissante ;
Facteurs favorisants, attnuants
effort ;
position du tronc, dcubitus ;
mobilisation, inspiration profonde ;
dglutition ;

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motions ;
Signes associs.
La topographie, le rythme et les signes associs sont ici les paramtres qui apportent les prcisions
les plus utiles. Le contexte de survenue (ge, sexe, surpoids, facteurs de risque artriels ou thromboemboliques, personnalit anxieuse...) participe minemment au diagnostic.

II.2.2- La douleur thoracique comme lment d'un syndrome :


Orientation tiologique
La douleur des pleuro-pneumopathies :
est toujours d'origine pleurale (le poumon est insensible) ;
est unilatrale ou basi-thoracique ;
n'est jamais intermittente ;
est vive, dyspnisante, influence par la mobilisation (inspiration profonde, toux).
La douleur de l'angine de poitrine :
est rtrosternale basse (montre de la paume de la main), irradiant vers la mchoire, l'paule et
le bras gauches ;
est intermittente, de brve dure, le plus souvent lors des efforts physiques, calme par le
repos ;
est dcrite comme constrictive ("en tau"), angoissante ;
survient dans le contexte de facteurs de risque vasculaires.
La douleur de l'infarctus myocardique :
est de mme topographie que l'angor mais :
est de dure prolonge, non calme par le repos ;
d'intensit majeure, avec sensation de "mort imminente" ;
s'accompagne de signes neuro-vgtatifs (sueurs, pleur, nauses, lipothymie).
La douleur thoracique "fonctionnelle" ou motionnelle :
est prcordiale (montre du bout du doigt) ;
est le plus souvent intermittente ;
est isole ;
survient dans un contexte d'anxit.
La douleur de l'embolie pulmonaire :
est latro-thoracique ou postrieure ;
brutale et intense ("point de ct"), plus rarement intermittente ;
suscite une inhibition inspiratoire ;
s'inscrit dans un contexte de risque thrombo-embolique ;
s'accompagne de dyspne, d'angoisse, de signes physiques vocateurs (tachycardie,fbricule,
insuffisance cardiaque droite aigu, phlbothrombose causale).
La douleur de pricardite :
est rtrosternale et/ou prcordiale ;
continue, dbut plus ou moins brutal ;
est soulage par la position penche en avant, le procubitus ;
s'accompagne de dyspne, de signes physiques vocateurs (fivre, frottement prcordial).
La douleur de la dissection aortique :
est dorsale ou rtrosternale ;
d'intensit atroce, d'emble maximale ;
survient dans le contexte de facteurs de risque vasculaires ;
s'accompagne d'tat de choc, ventuellement de signes d'ischmie crbrale.
La douleur de l'sophagite ou du reflux gastro-sophagien (pyrosis) :
est rtrosternale, ascendante ;

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intermittente, majore par le dcubitus ;


type de brlure ;
est plus frquente chez la femme atteinte de surpoids.
La douleur d'origine paritale :
peut se situer en tout endroit de la cage thoracique ;
est permanente ;
est rveille par la palpation de la zone douloureuse.
II.3- Les autres signes fonctionnels "respiratoires"
II.3.1- Toux
Dfinition, physiopathologie
Secousses expiratoires brusques, saccades, violentes.
Phnomne rflexe expulsif.
Centre bulbaire, zones rflexognes nombreuses :
muqueuse ORL
trache
bronches
plvre
parenchyme pulmonaire
plus rarement : mdiastin
Dclenchement du rflexe par inflammation ou hyper-scrtion locale, inhalation de corps tranger.
Analyse
caractre aigu ou chronique (quotidienne pendant plusieurs semaines)
toux sche (pnible, fatigante, incoercible) ou productive
rythme : quinteuse, matinale, nocturne
tonalit : rauque (larynge)
topographie parfois repre par le malade : haute, rtrosternale, basse
facteurs favorisants : position (dcubitus), effort, dglutition
signes associs : fivre, vomissements (toux "mtisante"), incontinence urinaire
complications (rares) : hernies, fracture de cte, pneumothorax, syncope ("ictus laryng")
La toux comme lment d'un syndrome : orientation tiologique
cause ORL (rhinite, pharyngite, laryngite)
cause broncho-pulmonaire (infection, tumeur) : toux grasse
cause pleurale : toux sche, positionnelle
cause mdiastinale (tumeur) : toux sche
causes non respiratoires :
dme pulmonaire d'insuffisance cardiaque gauche (toux d'effort)
reflux gastro-sophagien (toux nocturne)
paralysie des derniers nerfs crniens (fausses routes lors de la dglutition)
cause mdicamenteuse : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
II.3.2- Expectoration
Dfinition
Rejet de scrtions bronchiques au cours d'un effort de toux.
Parfois dglutie ou non extriorise (toux inefficace).
La vomique : expulsion brutale d'une grande quantit de pus lorsqu'un abcs du poumon s'vacue
dans les voies ariennes (rare).
Analyse
Toujours se faire prsenter les crachats par le malade.
aspect
sreux : blanc, fluide, ar, spumeux, parfois rose "saumon" (dme pulmonaire)
muqueux : blanc et visqueux (hyperscrtion bronchique, asthme)

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muco-purulent : jaune-vert, malodorant (infection)


hmoptoque : stri de sang (mme valeur smiologique que l'hmoptysie)
quantit
importante dans la dilatation des bronches
horaire
souvent matinal

II.3.3- Hmoptysie
Dfinition
Rejet, dans un effort de toux, de sang provenant de l'appareil sous-glottique.

Analyse
l'hmoptysie est faite de sang rouge, ar, spumeux
elle est parfois suivie de crachats noirtres ("queue" de l'hmoptysie)
elle diffre de l'pistaxis (pas de toux) et de l'hmatmse (sang vomi)
son abondance doit tre value : faible (crachat hmoptoque), moyenne ou grave (risque de
dtresse respiratoire et d'anmie aigu)

Etiologies (bronchoscopie systmatique)


cancer bronchique (signe d'alarme majeur)
tuberculose
autres pneumopathies bactriennes
infarctus pulmonaire
dilatation des bronches
dme pulmonaire
II.3.4- Hoquet

Dfinition, physiopathologie
Contraction spasmodique et rythmique involontaire du diaphragme provoquant une inspiration force.
Rflexe dont le centre est dans le tronc crbral, les zones sensibles le territoire phrnique.
Analyse
le hoquet n'est pathologique que s'il est prolong et intense
il traduit alors dans 78 % des cas une maladie organique
les signes associs orientent vers la maladie causale
Etiologies
causes sus-diaphragmatiques
tumeur du mdiastin ou de l'sophage, pleursie, pricardite
causes sous-diaphragmatiques
hernie hiatale, reflux gastro-sophagien, sophagite, ulcre du cardia
pritonite, abcs sous-phrnique
causes neurologiques
tumeur ou infection de la fosse postrieure, hmorragie crbro-mninge, hypertension
intracrnienne
causes mtaboliques et toxiques
diabte, hypoglycmie, insuffisance rnale volue
intoxication alcoolique, saturnisme

III- Les signes Physiques


(signes mis en vidence par le mdecin)
Ils doivent tre recherchs avec attention, en fonction des premires hypothses diagnostiques
formules aprs l'interrogatoire du malade : c'est l'examen orient, partie de l'examen clinique qui
fournit les informations les plus utiles. Cette dmarche doit tre intgre une analyse systmatique

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Pr A. LE QUELLEC

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faisant se succder inspection, auscultation, percussion et palpation ; l'examen du thorax postrieur


se pratique sur un malade debout ou assis, qui vous tourne le dos.

III.1- L'inspection
Elle commence ds l'interrogatoire.
Les signes de gravit
cyanose (coloration bleue des lvres et des ongles par augmentation de l'hmoglobine
dsature en oxygne)
hypersudation, battement des ailes du nez, tirage (sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal),
anxit
Les bruits directement audibles
cornage inspiratoire par stnose de la trache cervicale
sifflements
Les mains
traces de nicotine sur les doigts
hippocratisme digital (largissement de la dernire phalange des doigts "en baguette de
tambour", ongles en "verre de montre")
La morphologie du thorax
dformation (thorax en carne, en entonnoir, cyphose)
cicatrice de thoracotomie
dilatation du rseau veineux superficiel (circulation collatrale)
La mcanique respiratoire
tachypne permanente ou la parole (que l'on typera et que l'on mesurera en cycles par
minute)
respiration "paradoxale" (creusement de l'abdomen lors de l'inspiration)
limitation ou assymtrie de l'ampliation thoracique

III.2- L'auscultation
III.2.1- Conditions matrielles
pice calme, environnement silencieux
le malade respire amplement, bouche ouverte
poser le stthoscope successivement en regard des rgions basi-thoracique postrieure,
axillaire, inter scapulo-dorsale, apicale et basi-thoracique antrieure, des deux cts
ne pas tenir compte d'ventuels rles audibles uniquement pendant les deux ou trois premiers
mouvements respiratoires (dplissement alvolaire)
III.2.2- Bruits physiologiques
le souffle laryngo-trachal, de part et d'autre du manubrium sternal
le murmure vsiculaire, bruit continu, doux, perceptible l'inspiration et l'expiration, de faon
homogne sur l'ensemble des plages pulmonaires. Son abolition localise est un signe
pathologique (pneumothorax, pleursie, condensation)
III.2.3- Bruits anormaux
Les rles
alvolaires
- sous-crpitants ou bulleux, bruits humides perus aux deux temps (comme des bulles
clatant la surface d'un liquide), majors puis effacs par la toux, entendus en cas ddme
bronchiolaire ou alvolaire (bronchite, dme du poumon)
- crpitants, bruits secs trs fins de fin d'inspiration (comme des cheveux froisss prs de
l'oreille), persistant aprs la toux, entendus dans les inflammations alvolaires (pneumonies et
fibroses)
bronchiques

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gras (ronchus), bruits graves surtout expiratoires lis la mobilisation de scrtions endobronchiques
sibilants, bruits aigus perus aux deux temps mais surtout en expiration, lis un
rtrcissement de l'arbre bronchique ; le wheezing est un rle sibilant expiratoire localis
correspondant une stnose incomplte de la trache ou d'une bronche souche

Le frottement pleural
Peru aux deux temps respiratoires comme un "pas dans la neige" ou un "froissement de cuir neuf",
traduit un panchement inflammatoire

Les souffles
tubaire (bruit inspiratoire rugueux des syndromes de condensation)
pleural (bruit expiratoire doux, lointain et voil, entendu la limite suprieure d'un panchement
de faible abondance)
cavitaire (rare)

III.3- La percussion
III.3.1- Technique
1. Mdiate (les extrmits du mdius et de l'index viennent frapper plusieurs reprises la dernire
phalange du majeur contro-latral pos sur la paroi thoracique, dans un espace intercostal)
2. Immdiate (percussion directe du thorax du malade)
III.3.2- Rsultats
Le thorax est normalement sonore, sauf dans la rgion prcordiale. La percussion s'applique
chaque plage pulmonaire de la base vers le sommet, en reprant les limites d'une ventuelle matit
(signe d'panchement pleural, de condensation pulmonaire). On appelle tympanisme une
hypersonorit, constate le plus souvent au cours du pneumothorax ou de l'emphysme.

III.4- La palpation
III.4.1- Technique
Poser les paumes des mains sur le thorax du malade et lui demander de tousser ou de prononcer des
consonnes gutturales (33)
III.4.2- Rsultats
Les vibrations vocales sont normalement transmises de faon uniforme l'ensemble des champs
pulmonaires, et perues comme un frmissement pourvu que le pannicule adipeux ne soit pas trop
pais. Leur abolition, toujours objective par comparaison avec un site contro-latral, est un signe
pathologique (pleursie, pneumothorax, emphysme). Leur augmentation, plus rare, se rencontre en
cas de condensation pulmonaire. La palpation permet aussi de reprer des points douloureux.

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