III.

EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES:
Da de ingreso
Frecuencia de pulso
Frecuencia cardaca
Frecuencia
respiratoria
Presin arterial
Temperatura

105 lat/min
105 lat/min
35 resp/min

Da de Historia
Clnica
62 lat/min
66 lat/min
22 resp/min

118/70 mmHg
39,4 C

110/70 mmHg
36,1 C

SOMATOMETRIA
Peso
Talla
IMC

85 Kg.
1.68 m

79 Kg.
1.68 m

1. EXAMEN GENERAL
Aspecto general:
Paciente en regular estado general, regular estado de hidratacin
y nutricin. Despierto lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona. Tipo constitucional pcnico. Buen estado de colaboracin
en el examen fsico.

Piel y faneras:
o Piel: Color plida, lisa y tibia. Adelgazada con elasticidad
disminuida. Presencia de pequeas mculas
hiperpigmentarias en ambos antebrazos.
o Uas de manos: Sin alteraciones. Llenado capilar 2
segundos.
o Uas de pies: Presencia de onicomicosis.
o Sistema piloso: Cabello listrico color negro y entrecano,
cantidad e implantacin regular.
o Tejido celular subcutneo: Cantidad disminuida. Edema en
pared abdominal adyacente a volumen (ascitis). Edema en
miembros inferiores por debajo de las rodillas hasta la zona
maleolar (++/++++)
o Sistema linftico:
Occipitales
Cervicales
Submaxilares
Submentonianos
Supraclaviculares

No
No
No
No
No

se
se
se
se
se

palpan
palpan
palpan
palpan
palpan

adenopatas
adenopatas
adenopatas
adenopatas
adenopatas

Inguinales
Poplteos

No se palpan adenopatas
No se palpan adenopatas

Sistema osteomioarticular
Columna vertebral
Cadera
Rodillas
Tobillo
Pie
Hombro
Codo
Mueca
Mano

Rangos
Rangos
Rangos
Rangos
Rangos
Rangos
Rangos
Rangos
Rangos

articulares
articulares
articulares
articulares
articulares
articulares
articulares
articulares
articulares

conservados
conservados
conservados
conservados
conservados
conservados
conservados
conservados
conservados

2. EXAMEN REGIONAL
I.

Cabeza:
a. Crneo: Normocfalo, sin tumoraciones ni deformidades.
Frente de aspecto normal.
b. Cara: Abertura palpebral normal. No edema ni ptosis.
Conjuntiva palpebral hmeda, glndulas y conductos
lagrimales normales. Presencia de carnosidad en prpado
inferior izquierdo (2mmx2mm). Disminucin de cola de cejas.
c. Regin orbitaria: Globos oculares cntricos y simtricos.
Conjuntiva bulbar hmeda. Escleras normales. Crneas
transparentes. Pupilas cntricas, reactivas a la luz y a la
acomodacin. Iris color marrn oscuro.
d. Nariz: Perfil aguileo. Fosas nasales permeables.
e. Odos: Pabelln auricular de buena implantacin y simtricos.
Conducto auricular externo permeable.
f. Regin bucal: Labios delgados. Color rosado, hmedos. Mucosa
oral rosada, hmeda. Arcadas dentarias incompletas. vula
central. Lengua rosada, hmeda, saburral. Orofaringe y
amgdalas no congestivas.

II.

Cuello:
a. Inspeccin: Cuello cilndrico, movimientos conservados, no se
observa tiroides
b. Palpacin: No se palpa tiroides.

3. EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

Inspeccin Esttica:
o Dimetro: Vertical
o Angulo subcostal: Agudo
o Simetra: S. No abovedamiento.
o Retracciones: No
o Deformidades: No

Inspeccin dinmica
o Frecuencia respiratoria: 66 lat/min
o Ritmos respiratorios: Predominio de inspiracin abdominal sobre
torcica.
o Tirajes: Regin basal hemitrax izquierdo.
a) Palpacin:
a. Amplexacin: Disminuida en regin apical y basal del
hemitorax derecho. Conservado en hemitrax izquierdo.
b. Vibracin vocal: Disminuida en 1/3 superior hemitrax
derecho. Abolidos en 1/3 medio e inferior derecho.
Homogneos en hemitrax izquierdo.
b) Percusin: Submatidez 1/3 medio hemitrax derecho. Matidez 1/3
inferior hemitorax derecho.
c) Auscultacin:
a. Ruidos respiratorios: Disminuidos en 1/3 medio hemitorax
derecho. Abolidos en 1/3 inferior hemitorax derecho. Normal
en 1/3 superior hemitorax derecho. Hemitorax izquierdo
normales.
b. Ruidos agregados: Ninguno
c. Soplos: Ninguno