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UNIVERSIT PAUL SABATIER TOULOUSE III

FACULT DE CHIRURGIE DENTAIRE

Anne : 2012

Thse n 2012-TOU3-3050

THESE
pour le

DIPLME DTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

prsente et soutenue publiquement
par

BAYLE Charly
Le 11 Octobre 2012

LEMPREINTE SECONDAIRE ET LDENTEMENT TOTAL

Directeur de thse : DOCTEUR POGEANT Julien

JURY
Professeur POMAR Philippe

Prsident

Docteur BLANDIN Marcel

1er Assesseur

Docteur POGEANT Julien

2me Assesseur

Docteur HOBEILAH Rami

3me Assesseur

A mes grands-parents,

Remerciements

Un grand merci toutes les personnes qui ont contribues de prs ou de loin
lachvement de ce travail et particulirement ma correctrice orthographique.
Je souhaite remercier de tout mon cur toute ma famille - dont mes parents, ma sur qui mont toujours soutenu et pouss me dpasser. C'est grce eux que j'en suis arriv l.
Merci aussi au personnel enseignant et non-enseignant avec qui jai pu collaborer
pendant ces annes dtudes la facult comme en clinique.
Une pense particulire pour les membres du DUPAC qui ont fait preuve d'une grande
attention mon gard : les docteurs Blandin, Raynaldy, Pogeant et Hobeilah.
Et bien sr je remercie tous mes amis qui ont fait du chemin mes cts.

Professeur POMAR Philippe

-Professeur des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,

-Vice-Doyen de la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse,
-Laurat de l'Institut de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale de la Salptrire,
-Charg de cours aux Facults de Mdecine de Toulouse-Purpan, Toulouse-Rangueil et
la Facult de Mdecine de Paris VI,
-Enseignant-chercheur au CNRS - Laboratoire dAnthropologie Molculaires et
Imagerie de Synthse (AMIS UMR 5288 CNRS)
-Habilitation Diriger des Recherches (H.D.R.),
-Chevalier dans l'Ordre des Palmes Acadmiques

Vous nous avez fait lhonneur daccepter la prsidence de ce jury. Nous tenions
vous remercier particulirement pour votre ouverture desprit, votre enthousiasme et la
varit des connaissances que vous nous avez fait partager durant ces annes. Soyez assur
de notre profonde estime et de notre gratitude.

Docteur BLANDIN Marcel

-Matre de Confrences des Universits, Praticien Hospitalier dOdontologie,

-Docteur en Chirurgie Dentaire,
-Docteur en Sciences Odontologiques,
-Docteur de l'Universit Paul Sabatier (Biomcanique),
-Chef du Service dOdontologie de Rangueil,
-Laurat de la Facult,
-Chevalier dans lOrdre des Palmes Acadmiques

Nous vous remercions davoir accept de siger ce jury, ainsi que de la confiance
que vous avez bien voulu nous accorder. Nous tenions vous remercier pour la qualit et la
clart de vos enseignements et plus particulirement pour votre accueil. Veuillez trouver
dans la ralisation de ce travail lexpression de notre profond respect et de notre
reconnaissance.

10

Docteur POGEANT Julien

-Charg d'Enseignement la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse,

-Ex Assistant hospitalo-universitaire dOdontologie,
-Docteur en Chirurgie Dentaire,
-Ancien Interne des Hpitaux de Toulouse,
-Matrise des Sciences Biologiques et Mdicales

Vous nous avez fait le plaisir et lhonneur de diriger ce travail. Nous tenions vous
remercier pour la confiance que vous nous avez accorde. Nous vous sommes
reconnaissants particulirement pour votre soutien et votre disponibilit. Soyez assur de
notre gratitude et de notre respect.

11

Docteur HOBEILAH Rami

-Charg d'Enseignement la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse,

-Docteur en Chirurgie Dentaire,
-Matrise des Sciences Biologiques et Mdicales

Il nous a sembl naturel de vous demander de siger ce jury. Nous avons t

touchs par la bienveillance et la gentillesse que vous nous avez accordes. Veuillez trouver
dans ce travail lexpression de notre profond respect et de notre amiti.

12

SOMMAIRE

Introduction ............................................................................................................................. 15

1re partie : contexte clinique pralable................................................................................ 17

1.

2.

Considrations anatomiques ............................................................................................ 18

1.1.

Anatomie osseuse .................................................................................................. 18

1.2.

Myologie ................................................................................................................ 24

Considrations cliniques ................................................................................................... 30

2.1.

2.1.1.

La sustentation ................................................................................................... 30

2.1.2.

La stabilisation .................................................................................................... 31

2.1.3.

La rtention ........................................................................................................ 33

2.2.

3.

Principe fondamentaux ............................................................................................. 30

Les complments de rtention implantaire .............................................................. 35

2.2.1.

Implications en prothse amovible complte mandibulaire ............................. 36

2.2.2.

Moyens ............................................................................................................... 37

Considrations techniques................................................................................................ 43

3.1.

Les matriaux et leurs indications ............................................................................. 44

3.1.1.

Les matriaux non lastiques ............................................................................. 44

3.1.2.

Les matriaux lastiques .................................................................................... 48

3.2.

Les portes-empreintes. .............................................................................................. 54

13

2me partie : Lobservation clinique......................................................................................... 57

1.

Les dolances .................................................................................................................... 58

2.

Examen gnral................................................................................................................. 59

3.

Examen clinique exo-buccal .............................................................................................. 60

4.

Examen clinique endo-buccal de la mandibule ................................................................ 60

4.1.

Les tissus osseux ........................................................................................................ 61

4.2.

Les tissus de revtement ........................................................................................... 62

4.3.

Les organes priphriques......................................................................................... 63

5.

Anatomies particulires .................................................................................................... 65

6.

Analyse des lments prothtiques prexistants............................................................. 66

7.

Ralisation de la solution prothtique retenue ................................................................ 67

7.1.

Dtermination du choix de la solution thrapeutique .............................................. 67

7.2.

Prparation tissulaire ................................................................................................ 67

7.3.

Description des solutions thrapeutiques................................................................. 69

14

3me partie : Lempreinte secondaire et ldentement total ................................................ 71

1.

Prothse complte muco-porte...................................................................................... 72

1.1.

Empreinte primaire.................................................................................................... 72

1.2.

Le porte-empreinte individuel ................................................................................... 77

1.3.

Empreinte secondaire................................................................................................ 80

1.3.1.

Dfinition et objectifs ......................................................................................... 80

1.3.2.

Technique dempreinte ...................................................................................... 81

1.3.3.

Lempreinte secondaire diffre : apport du contrle occlusal ........................ 83

1.4. Spcificits du traitement de la surface dappui dune prothse amovible complte

complment de rtention.................................................................................................. 85

2.

Prothse complte fixe implanto-porte ......................................................................... 91

2.1.

Objectifs propres ....................................................................................................... 91

2.2.

Protocole clinique ...................................................................................................... 94

Conclusion .............................................................................................................................. 100

Annexe ................................................................................................................................... 101

Tables des illustrations .......................................................................................................... 107

Bibliographie .......................................................................................................................... 110

15

Introduction

The next decade will see the end of removable prosthesis and fixed bridgeworks...
(G.W. Gillet, Journal of National Dental Association, 1915)

1915. Les progrs considrables raliss dans lapproche des soins conservateurs
permettent G.W. Gillet de formuler cette hypothse.
2030. LOrganisation Mondiale de la Sant prvoit 30% ddents totaux dans le
monde.
Cette prdiction ne stant videmment pas ralise avec le temps, la thrapeutique
de ldent total demeure un traitement dactualit et est mme devenue un enjeu
important de la sant publique bucco-dentaire.
Toutes les enqutes pidmiologiques montrent aujourd'hui que dans les pays
industrialiss, le nombre de patients dents totaux rgresse mais reste encore une part non
ngligeable de la population. Paralllement, la politique de prvention et les progrs
scientifiques ayant permis de prolonger la dure de vie des dents sur larcade. Par
consquent, les praticiens se retrouvent confronts des patients dents totaux de plus en
plus gs [37] [42] [43] et toujours plus difficiles appareiller. Une tude prvisionnelle
ralise aux Etats-Unis montre que le nombre dindividus ayant besoin dune prothse
complte va croitre jusque dans les annes 2020. [15] Les analyses en France pour lhorizon
2050 prvoient quun habitant sur trois serait g de 60 ans ou plus, contre un sur cinq en
2005. [10] Face ce vieillissement, nous devons imprativement continuer de rpondre aux
besoins de nos patients dents totaux. [6]
La thrapeutique de ldent total par prothse amovible complte est
invitablement iatrogne. Cette consquence est aujourdhui aggrave par le contexte
gnral de nos patients qui se dgrade avec les annes. Les problmes engendrs sont
videmment dordre fonctionnel mais concernent surtout la rsorption osseuse. La matrise
de cette rsorption apparat aujourdhui comme un lment dterminant dans le succs de
nos traitements long terme. la mandibule notamment, la faible surface dappui qui
perturbe dj la stabilit de la base prothtique, majore aussi la quantit de cette perte
osseuse.

16

Au cours de lapproche clinique de ldent total, la mandibule, lintgration des

diffrentes solutions thrapeutiques implantaires disponibles permet actuellement de lutter
efficacement contre cette rsorption en amliorant considrablement les qualits
fonctionnelles des prothses compltes. De plus, les taux de succs de ce type de traitement
sont aujourdhui tels quils sont devenus les traitements de rfrence.
Trois solutions thrapeutiques existent pour traiter le patient dent total : la
prothse amovible complte muco-porte, la prothse amovible complte complment de
rtention implantaire (ou prothse amovible complte supra-implantaire PACSI) et la
prothse fixe implanto-porte.
Nous nous intresserons dans ce travail plus particulirement aux caractristiques
que peut revtir ltape de lempreinte secondaire mandibulaire au cours de ces diffrentes
solutions thrapeutiques.
Aprs la mise en place du contexte clinique, nous dtaillerons lobservation clinique
et son rle fondamental dans la dcision thrapeutique. Enfin, nous nous attacherons
dcrire les diffrentes techniques dempreinte secondaire possibles, en fonction du type de
prothse que lon souhaite mettre en place.

17

1re partie : contexte clinique pralable

18

1. Considrations anatomiques
LArt dentaire intresse le massif crnio-facial et particulirement la face dont
laspect change avec le temps. Notre science actuelle permet de la corriger ou de la
rhabiliter grce lorthopdie ou des prothses dentaires correctement confectionnes.
Pour effectuer ce travail de prcision, il faut avoir connaissance et conscience des
lments anatomiques qui entourent notre zone dexercice. De solides bases danatomie
descriptive sont indispensables afin de raliser une prothse dans de bonnes conditions. Il
faut ainsi connatre larchitecture des os qui composent le massif crnio-facial et sa
musculature qui sera au cur de nos futures proccupations cliniques.
Dans cet ouvrage nous dcrirons uniquement la mandibule et les groupes
musculaires ayant un rle dans sa fonction. Ses mouvements devront tre enregistrs par le
biais des empreintes chez nos patients.

1.1.

Anatomie osseuse

La tte osseuse comprend dune part le squelette crnio-facial (fig. 1, fig. 2) form dos
souds entre eux et dautre part des os mobiles, mandibule et os hyode. Dun point de vue
fonctionnel le squelette crnio-facial se divise en deux parties [31] :
-

Le crne : il dlimite la cavit crnienne qui contient lencphale. La cavit

crnienne est forme dune vote, la calvaria et dun plancher, la base du crne
qui est perce de nombreux orifices vasculo-nerveux.

La face osseuse : elle loge tous les organes des sens sauf ceux du toucher.

19

Fig. 1 Norma frontalis de la face.

Fig. 2 Norma lateralis de la face.

20

Les os qui nous intressent plus particulirement, et qui peuvent avoir une incidence sur
notre travail, sont les maxillaires et la mandibule. Nous nous attacherons ici dcrire
uniquement la mandibule. [31]

La mandibule

Fig. 3 Anatomie de la mandibule, vue latrale.

La mandibule est un os impair, mdian, sarticulant avec les deux os temporaux du

crne avec lesquels elle fait charnire pour permettre la fonction manducatrice (fig. 3).

21

Fig. 4 Anatomie de la mandibule, vue distale.

Elle a une forme de fer cheval dont les extrmits se redressent vers le haut (fig. 3,
fig.4). Elle comporte trois parties : la branche horizontale, la branche montante et le condyle.
[36]

22

La branche horizontale

Les deux branches horizontales de la mandibule sont runies en avant par une
structure osseuse importante : la symphyse mentonnire (fig.3 lminence mentonnire ).
Puis le corps de la mandibule se prolonge en arrire de manire horizontale. Elle est
constitue dun os compact ou os basal recouvrant une mince couche de tissu spongieux,
ainsi que de los alvolaire essentiellement constitu de tissu spongieux. Elle est parcourue
par le canal mandibulaire, pourvoyeur du nerf alvolaire infrieur (branche du V3), qui
souvre en arrire par le foramen mandibulaire et en avant par le foramen mentonnier (fig.3,
fig. 4). Elle comporte des reliefs osseux tels que les lignes obliques internes et externes (fig.3,
fig. 4) qui sont des zones dinsertions musculaires.
Sur sa face interne (fig. 4) en regard de la symphyse on peut noter la prsence de
saillies osseuses comme les pines mentonnires ou les apophyses gnii qui permettent
linsertion dune partie des muscles abaisseurs de la mandibule. [36]

La branche montante

Elle se dirige en haut, en arrire et lgrement en latral par rapport la branche

horizontale de la mandibule (fig. 3 et 4). Elle est caractrise par langle mandibulaire, zone de
jonction entre les branches montante et horizontale de la mandibule. Cest une zone
osseuse o sinsre une vritable sangle musculaire qui va permettre llvation de la
mandibule (fig. 5, fig. 6). En crnial, on observe les processus ou apophyses coronodes qui
permettent linsertion du muscle temporal, lvateur de la mandibule, entre autres.
Sur sa face interne on peut observer les foramina mandibulaires (fig. 5). [36]

23

Fig. 5 et Fig. 6 Anatomie mandibulaire, face externe et face interne.

Le condyle

Cest la surface articulaire de la mandibule (fig. 5 et 6) qui sarticule avec la fosse

mandibulaire du temporal. La tte de la mandibule est oblongue, grand axe transversal, et
lgrement oblique en arrire et mdialement. Ces deux surfaces articulaires forment
larticulation temporo-mandibulaire (fig.7), charnire qui permet lensemble des
mouvements fonctionnels de la mandibule : propulsion, rtropulsion, abaissement, lvation
et diduction. [31]

24

Fig. 7 Larticulation temporo-mandibulaire, coupe sagittale.

La mandibule est mue par de nombreux muscles dans les trois sens de lespace.
Ltude de ces muscles, qui amnent la notion de fonction, est fondamentale. Nous nous
attacherons, grce nos empreintes, intgrer cet aspect fonctionnel le plus fidlement
possible dans la conception de notre prothse.

1.2.

Myologie

Dans cette discipline, on parle souvent de muscles masticateurs. Il faut nanmoins

rappeler que ces muscles servent dabord mobiliser la mandibule qui peut alors tre
utilise dans diffrentes fonctions : la mastication, la dglutition, la phonation. Il est
intressant de savoir que nous nutilisons que peu notre mchoire pour la mastication
(environ heure par jour), alors quelle a une grande vocation sociale via la phonation et les
mimiques.
Les mouvements mandibulaires sont trs complexes et ncessitent une grande
coordination de la part des diffrents groupes musculaires (fig. 8). Nous dcrirons ici les
muscles intervenant dans la mobilisation des organes priphriques intressant la
mandibule. Une revue systmatique de leurs insertions, trajets et actions sera envisage. Les
planches anatomiques sont disponibles en annexe. [31] [36]

25

Fig. 8 Les muscles de la face et leurs fonctions.

26

Les muscles intervenant dans la mobilit des lvres :

Muscle orbiculaire des lvres (fig. 8):

Insertions : il na pas dinsertions proprement parler ; sa partie marginale, paisse,
est situe prs du bord marginal des lvres et sa partie labiale est mince, priphrique et
reoit les fibres des muscles voisins.
Trajet : circulaire, il circonscrit la fente orale.
Action : il ferme la fente orale et projette les lvres en avant.

Muscle risorius (fig.8):

Insertions : il nat du facia masstrique et parfois du facia parotidien et se termine
sur la peau langle de la bouche.
Trajet : il est peu prs horizontal.
Action : il tire langle de la bouche en arrire et latralement.

Muscle abaisseur de langle de la bouche (muscle triangulaire) (fig.8):

Insertions : il provient de la portion antrieure de la ligne oblique de la mandibule et
se termine sur la commissure labiale et la lvre infrieure.
Trajet : il possde des fibres verticales et dautres obliques en arrire.
Action : il abaisse la commissure labiale.

Muscle mentonnier (fig.8):

Insertions : situ de part et dautre du frein labial mdian infrieur, il prend son
origine au niveau du jugum alvolaire de lincisive latrale infrieure.
Trajet : il se dirige vers la peau de la rgion mentonnire.
Action : il est lvateur des parties molles du menton.

27

Muscle abaisseur de la lvre infrieur (carr du menton) (fig.8):

Insertions : il nat de la partie antrieure de la ligne oblique de la mandibule et se
termine dans la peau et les muqueuses de la lvre infrieure en traversant lorbiculaire ; son
origine est continue avec celle du platysma.
Trajet : il se dirige mdialement et vers le haut.
Action : il abaisse et verse la lvre infrieure ; cest le muscle de la moue, du dgot
et de lironie.

Muscle platysma (peaucier du cou) (voir annexe):

Insertions : cest un muscle large, mince, de forme quadrilatre. Il nat de la peau des
rgions deltodienne, acromiale et claviculaire ; il se fixe sur le rebord infrieur de la branche
horizontale de la mandibule, la partie infrieure de la joue et la commissure des lvres.
Trajet : il est dirig vers le bas et latralement ; sur la ligne mdiane les fibres
sentrecroisent avec celles du ct oppos.
Action : il soulve et tend faiblement la peau du cou, abaisse et tire la commissure
des lvres.

Les muscles intervenants dans la mobilit des joues :

Muscle buccinateur (voir annexe):

Insertions : il est aplati et situ dans la partie profonde de la joue ; il nat du corps de
la mandibule au-dessus de la ligne oblique, de lextrmit postrieure du processus
alvolaire et du raph ptrygo-mandibulaire ; il se termine sur langle de la bouche.
Trajet : il possde 3 faisceaux qui convergent vers la bouche ; il est travers de
lextrieur vers lintrieur par le conduit parotidien.
Action : il attire langle de la bouche en arrire et latralement, mais surtout il
intervient dans le souffle (muscle du trompettiste) et participe la mastication.

28

Muscle masster (voir annexe):

Insertions : situ en arrire du buccinateur, il est appliqu contre la face externe de la
branche horizontale de la mandibule et il est compos de deux parties, une profonde et une
superficielle ; la partie superficielle nat par une lame tendineuse de la partie antrieure de
larcade zygomatique et se termine sur langle mandibulaire au niveau de la tubrosit
masstrine ; certaines fibres peuvent se fixer sur le bord infrieur de la mandibule et se
mler celles du ptrygodien mdial (Mc Conaill) [31] ; la partie profonde nat de la portion
postrieure et de la face interne de larcade zygomatique et se termine sur la face latrale
de la branche horizontale de la mandibule.
Trajet : pour la partie superficielle, il est oblique en bas et en arrire ; pour la partie
profonde, il est vertical.
Action : lvateur de la mandibule.

Les muscles intervenants dans la mobilit de la langue et du plancher buccal :

Muscle mylo-hyodien (voir annexe):

Insertions : muscle pair et aplati, les deux muscles sont runis sur la ligne mdiane
par un raph pour former le plancher de la bouche ; il nat par des fibres courtes tendineuses
sur la ligne mylo-hyodienne de la mandibule ; il se termine sur le bord suprieur du corps de
los hyode.
Trajet : il se dirige obliquement en bas et en dedans.
Action : il est lvateur de los hyode et de la langue et abaisseur de la mandibule ; il
intervient aussi dans le premier temps de la dglutition.

Muscle gnio-hyodien (voir annexe):

Insertions : conique, il nat de lpine mentonnire de la mandibule et slargit
progressivement ; il se termine sur la face antrieure du corps de los hyode ; les deux
muscles sont unis sur la ligne mdiane par un mince septum conjonctif.
Trajet : oblique en bas et en arrire.
Action : il est lvateur de la langue et de los hyode et abaisseur de la mandibule.

29

Muscle digastrique (voir annexe):

Insertions : il nat de lincisure mastode sur la base du crne (os temporal) ; il se
termine dans la fosse digastrique de la mandibule.
Trajet : il y a deux ventres musculaires spars par un tendon intermdiaire et
maintenus dans une poulie fibreuse, fixe sur los hyode ; le premier ventre est oblique en
bas et en avant alors que le deuxime est quasiment horizontal.
Action : il est lvateur de los hyode ; son ventre postrieur tire en arrire los
hyode, et son ventre antrieur abaisse la mandibule.

Muscle gnio-glosse (voir annexe):

Insertions : il nat de lpine de la mandibule, stale en ventail sagittal et se termine
sur la face profonde de la muqueuse linguale, depuis lapex de la langue jusqu la
membrane hyo-glossienne.
Trajet : il est oblique en bas et en arrire.
Action : ses fibres moyennes et infrieures entranent la protrusion de la langue, alors
que sa contraction dans sa totalit plaque la langue contre le plancher buccal.

La langue (voir annexe):

Cest un vritable complexe musculaire dense et trs puissant. Elle est compose de
muscles extrinsques (gnio-glosse, hyo-glosse, chondro-glosse, stylo-glosse) et de muscles
intrinsques (longitudinal suprieur, longitudinal infrieur, transverse de la langue, vertical
de la langue).
Cest un organe difficile apprivoiser et il ne faut pas lenvahir lors de nos
constructions prothtiques sinon elle devient la source de nombreuses instabilits.
Il est possible de faire des plasties linguales chirurgicales si elle pose vraiment
problme (exemple : macroglossie). En revanche on doit sappuyer sur elle pour la
stabilisation de nos prothses en respectant les couloirs musculaires et en crant des
surfaces polies stabilisatrices grce ltude pizographique. [7] [32] [59]

Les bases anatomiques tant jetes, nous allons nous intresser aux considrations
cliniques que nous devons garder lesprit lors de la ralisation des empreintes.

30

2. Considrations cliniques
En 1995, J. Rendell montre dans un article paru dans le Journal of Prosthetic Dentistry
[55] quil existe fatalement des mouvements des prothses amovibles compltes pendant la
fonction (mastication, dglutition, phonation). Dans cette tude, les patients sont rpartis en
deux groupes : un groupe avec des prothses peu adaptes, un avec des prothses bien
ajustes. Les mouvements des prothses pendant les diffrentes phases fonctionnelles sont
mis en vidence grce un kinsiographe:
- phase de phonation : mouvement de la prothse mandibulaire sur 3 mm,
- phase de dglutition : 8 mm en vertical, 6 mm en latral, 1.5 mm en antropostrieur,
- phase de mastication : prs de 10 mm en vertical.
Aucune diffrence nest faite entre les deux groupes : malgr une bonne adaptation
prothtique le patient sera donc invitablement confront des mouvements de sa
prothse.
La ralisation dune prothse amovible complte doit absolument intgrer les
principes dcrits par Housset [24] : la rtention, la sustentation et la stabilisation (voir annexe).
Ces trois lments sont indissociables et doivent tre recherchs en permanence afin
dassurer la prennit de nos constructions prothtiques. [17] [51]
Afin damliorer le confort de nos patients, les implants sont aujourdhui
indissociables de nos thrapeutiques puisquils apportent un complment de rtention
secondaire qui sajoute la rtention intrinsque de la prothse mandibulaire qui est donc
toujours insuffisante.

2.1.

Principe fondamentaux

2.1.1. La sustentation
La sustentation est la force qui soppose aux mouvements verticaux denfoncement
de la prothse sur sa surface dappui (voir annexe).
Cette sustentation dpend de diffrents facteurs : la surface dappui, la forme des
crtes et la qualit des tissus de soutien. Nanmoins la surface de sustentation est limite
par la musculature et la mobilisation des organes priphriques.

31

Quelles que soient la qualit et la prcision de la ralisation prothtique, compte

tenu des sollicitations fonctionnelles imposes une base prothtique dont les appuis sont
osto-fibromuqueux, il existera toujours des mouvements de faible amplitude qui
solliciteront ces appuis. Cette amplitude reste galement dpendante de la dpressibilit de
la muqueuse.
En prothse complte, on doit rechercher et obtenir une sustentation optimale pour
assurer une bonne intgration bio-fonctionnelle de la prothse.

2.1.2. La stabilisation
La stabilisation est la force qui soppose aux mouvements horizontaux exercs par la
prothse sur sa surface dappui (voir annexe). Elle participe au calage de la prothse en
limitant sa mobilisation par translation et/ou rotation pendant la fonction.
La stabilisation repose en grande partie sur lexploitation de certaines structures
anatomiques verticales et sur le profil de lextrados prothtique. De manire
complmentaire, la prcision du rapport inter-arcade et la qualit du montage des dents
prothtiques selon une occlusion gnralement quilibre jouent ici un rle fondamental.

Lexploitation des versants verticaux

Lexploitation des composantes verticales des surfaces dappui - hauteur des crtes
alvolaires, zones rtro-mylo-hyodiennes - apporte une force dopposition aux mouvements
de translation et/ou de rotation de la prothse. Ainsi, une crte favorable ou des parois
verticales parallles exploitables offrent dexcellents lments de stabilisation.
La musculature buccale et faciale peut fournir des forces stabilisantes
supplmentaires, condition que les dents artificielles soient convenablement montes,
dans la zone dquilibre musculaire : laire de Pound (fig. 9).

32

Fig. 9 Situation de laire de Pound

Enfin la ralisation de surfaces polies stabilisatrices au niveau de lextrados

prothtique, en conciliant les diffrentes forces musculaires, permet damliorer encore la
stabilisation. Lexploitation de ces surfaces peut dailleurs faire appel des protocoles
cliniques complmentaires et prouvs. [7] [32] [59]

Le rapport inter-arcade et le montage fonctionnel

Actuellement, un concept occlusal fait office de rfrence dans le domaine de la
prothse complte : le schma gnralement quilibr.
Les contacts occlusaux entre les dents sont organiss de faon assurer en
permanence la stabilit de la prothse : lors dun mouvement, on doit avoir des contacts du
ct travaillant quilibrs par des contacts du ct non-travaillant (fig.10 et fig. 11 ). [52]

Fig. 10 Mouvement de diduction gauche et contacts occlusaux, Pompignoli

33

Fig. 11 Contacts occlusaux en propulsion

Lors des mouvements fonctionnels du patient, la stabilit des prothses sera obtenue
si, au minimum, on cherche satisfaire le trpied de DEVIN , soit : deux points de
contacts postrieurs (droite et gauche) et un point de contact antrieur (fig. 12). [52]

Fig. 12 Trpied de DEVIN

2.1.3. La rtention
La rtention est la force qui soppose aux mouvements qui cherchent loigner la
prothse de sa surface dappui (voir annexe). [9] [20] [29] Elle est soumise plusieurs facteurs
qui ont t classs par HARDY et KAPUR [61] :

Facteurs physiques (gravit, pression atmosphriques, cohsion, tension

superficielle, mouillabilit, viscosit)

Facteurs physiologiques (comportement de la muqueuse, intimit de contact,

rle de la salive, tanchit priphrique, contrle neuromusculaire)

Facteurs mcaniques (anatomie, occlusion)

Facteurs chirurgicaux (prparation prprothtique)

34

En prothse complte, on parle dadhrence de la plaque la muqueuse, par

analogie la thorie des plaques de verres maintenues ensemble par une goutte deau.
Deux phases caractrisent cette adhrence : une phase primaire et une phase secondaire.

Phase primaire : cest une phase statique o la rtention se cre par ladhrence de
la plaque prothtique la muqueuse, du fait de la capillarit et de la mouillabilit. Elle
dpend de la tension superficielle de la salive et du rapport entre le bord priphrique de la
prothse et la muqueuse libre, o se forme un mnisque salivaire [45] (fig.13). Plus celui-ci est
petit, cest--dire, plus le contact entre la muqueuse et la plaque est intime, meilleure sera la
rtention.

Fig. 13 Schmatisation de la rtention prothtique.

Il existe une formule mathmatique reliant tous ces paramtres et dcrivant la force
de dcollement de la prothse.

Fd : force de dcollement

A : tension superficielle salivaire

S : somme des surfaces dappui exploitables
h : rayon du mnisque
K : coefficient de mouillabilit de la plaque

35

Phase secondaire : cest une phase dynamique conduisant la perte irrversible

dadhrence et qui dpend essentiellement de la viscosit de la salive. La sparation plaquemuqueuse nest jamais brutale, elle survient aprs un rassemblement de liquide sous la
plaque qui augmente le rayon du mnisque et aboutit au dcollement de la plaque.
Deux paramtres jouent sur une meilleure rtention : la viscosit de la salive (plus
elle est importante, moins le liquide se rassemble vite) et lintimit de contact entre
lintrados prothtique et la muqueuse (plus le contact est intime, plus le liquide mettra
longtemps se rassembler).
En rsum, la salive joue un rle primordial dans lobtention de la rtention et il faut
faire extrmement attention tout ce qui peut la modifier tant en quantit quen qualit.
De plus le contact entre lintrados prothtique et la surface dappui doit tre le plus
prcis possible pour lutter activement contre les forces de dcollement, do la ncessit
dune empreinte la plus juste possible.
Actuellement il est possible daugmenter la rtention, grce limplantologie, en
incorporant nos prothses des systmes dits de complment de rtention .

2.2.

Les complments de rtention implantaire

Il est aujourdhui acquis que limplantologie dentaire est le domaine de lArt dentaire
pour lequel les taux de succs ( 10 ans et plus) sont les meilleurs. Les innombrables tudes
qui existent actuellement sont l pour en apporter la preuve scientifique et limplantologie
dentaire a dornavant une place de choix dans larsenal thrapeutique de lomnipraticien.
Son indication dans le traitement de ldentement total est historique puisque ces situations
cliniques ont permis Per-Ingvar Brnemark de dmontrer le concept de losto-intgration.
En mai 2002, un symposium tenu l'Universit McGill Montral, Qubec, Canada, a
permis un cortge dexperts scientifiques dtablir certaines conclusions concernant le
traitement des patients dents totaux.
L'accent a t mis sur les tudes par essais contrls, randomiss, dans lesquelles les
prothses amovibles compltes mandibulaires stabilises par deux implants ont t
compares aux prothses classiques muco-portes.
Les donnes actuellement disponibles suggrent que la restauration de la mandibule
dente avec une prothse conventionnelle n'est plus la mthode la plus approprie en
traitement de premire intention. Il y a maintenant des preuves irrfutables quant
lefficacit des implants pour stabiliser une prothse amovible complte mandibulaire. Ce

36

traitement doit aujourdhui tre systmatiquement propos et mis en oeuvre le plus

souvent possible.
Actuellement, on peut penser que la ralisation dune prothse complte fixe sur
implants est la solution thrapeutique idale dans le traitement de ldent total
mandibulaire. Son cot de ralisation restant malgr tout un frein vident pour beaucoup de
nos patients, la stabilisation dune prothse complte amovible mandibulaire par seulement
deux implants est donc une excellente alternative thrapeutique. [65] [66] [67] [68]
Le consensus de McGill est aujourdhui prsent aux Etats-Unis dans les bureaux des
juges des affaires mdicales.

2.2.1. Implications en prothse amovible complte mandibulaire

Comme nous la montr Rendell [55] prcdemment, les prothses compltes de nos
patients sont inluctablement soumises des mouvements lors de la fonction et il parat
donc trs avantageux de stabiliser ces prothses par un complment de rtention
implantaire ou mme de raliser une prothse complte fixe implanto-porte.
Le traitement implantaire permet ainsi au patient de retrouver une meilleure
efficacit masticatoire. En ce sens, les travaux de Jemt [30] et coll. permettent dobjectiver
les forces masticatoires permises dans diffrentes situations cliniques :
- Une force exerce sur une prothse amovible complte muco-porte suprieure
45 N dclenche une douleur.
- Une force exerce sur une prothse amovible complte complment de rtention
implantaire peut atteindre 120 N. En effet, ladjonction dune rtention secondaire par des
systmes dattache implanto-ports permet au systme nerveux, via les rcepteurs osseux
sensoriels, dinformer le patient sur la position spatiale de ses dents prothtiques.
- Une force exerce sur une prothse fixe implantaire peut atteindre 167 N, qui
dpassent donc les 160 N des forces masticatoires moyennes en denture naturelle. Cette
diffrence explique le risque de fracture des suprastructures prothtiques implantaires et la
ncessit de contrles rigoureux. Nanmoins, dans ces cas de prothses fixes compltes
transvisses sur implants, la dpose (dvissage) aise de ces lments permet une
rparation simple et efficace au laboratoire de prothse.
En 1993 Jacobs et coll [28] exposent dans une tude prsente dans le Journal of
Prosthetic Dentistry les diffrences de rsorption osseuse dune arcade maxillaire
antagoniste selon la nature de la reconstruction prothtique mandibulaire qui lui fait face.
Les patients sont ainsi rpartis en trois groupes : patients porteurs de prothses amovibles

37

compltes muco-porte, porteurs de prothses amovibles compltes complment de

rtention implantaire ou porteurs de prothses fixes compltes sur implants.
Les rsultats indiquent une rsorption osseuse plus prononce chez les porteurs de
prothses amovibles compltes par rapport aux patients traits par les thrapeutiques
incluant les solutions implantaires.
Ceci met en vidence le rle capital jou par limplantologie dans le traitement de
ldent total puisque la stabilisation de la prothse mandibulaire permet de rduire
considrablement la rsorption osseuse en limitant les invitables mouvements iatrognes
de la base prothtique. Il est intressant de remarquer que la rduction de cette
rsorption concerne la fois larcade implante et larcade antagoniste. Devant lvolution
de la dmographie actuelle, nous sommes donc en possession dun outil thrapeutique
essentiel pour prenniser nos traitements et prserver les structures anatomiques de nos
patients.
Cette analyse confirme lide de ltude originale publie en 1986 par lquipe
Brnemark [1] [38] concernant les pertes osseuses marginales lors de la ralisation dun
traitement implantaire. Les patients tant traits par prothse fixe implanto-porte, les
tissus marginaux pri-implantaires et la flore bactrienne sont analyss. Elle dmontre que
les bactries parodonto-pathognes ne sont pas prsentes dans lenvironnement priimplantaire et que limplant permet donc de contrler la rsorption osseuse. Une lgre
rsorption est toutefois observe sur le long terme.

2.2.2. Moyens

2.2.2.1.

Principes gnraux des systmes dattache

Un systme dattache est un assemblage de deux parties complmentaires, servant

runir deux lments prothtiques distincts. Il est compos de deux parties : une partie mle
(patrice) et une partie femelle (matrice). [9] [56]
Le rle du systme dattache est uniquement la rtention. La sustentation et la
stabilisation doivent tre recherches diffremment, sous peine de majorer le risque de
fracture du systme dattache ou de la prothse.
Il est intressant de noter que tous les systmes dattache en implantologie ne sont
quune simple dclinaison des attachements supra-dentaires prcurseurs. Les rgles de mise
en uvre et dintgration dans la thrapeutique choisie restent dailleurs similaires et
applicables.

38

On peut dcrire les systmes dattache par leur mode de rtention :

Friction directe entre la partie mle et la partie femelle grce des

lamelles mtalliques activables, incluses ou non dans des botiers
mtalliques.
Friction directe entre la partie mle et la partie femelle grce des
attaches en plastique, non activables, incluses ou non dans des botiers
mtalliques.
Verrouillage de la partie femelle ; celle-ci constitue dun botier
comportant un anneau en silicone ou en mtal ; la partie mle est
sphrique.
Serrage de type crochet entre la partie femelle constitue dun anneau
ressort activable et la partie mle cylindrique.
Force magntique avec des aimants.

Il existe actuellement une multitude de systmes dattache disponibles. Le choix est

vaste, que ce soit avec des systmes axiaux ou avec des barres. Il revient donc au praticien
de choisir un systme adapt pour sa ralisation prothtique.

Fig. 14 et 15 Diffrents systmes dattache et leurs outils spcifiques.

Un cahier des charges prcis est respecter [9] [56] :

Simplicit : dans son fonctionnement et sa mise en uvre, tant au laboratoire quau
cabinet. Le nombre dinstruments spcifiques du systme doit tre limit.
Biocompatibilit : tous les matriaux utiliss dans les diffrents systmes sont
parfaitement biocompatibles.
Hygine facile : le patient doit tre capable dassurer quotidiennement lentretien de
la partie buccale et de la prothse. Lhygine est plus rigoureuse sur des systmes de barre,
avec le passage de brossettes inter-dentaires. Il est impratif de prendre en compte la

39

coordination du patient ainsi que son acuit visuelle dans la dcision thrapeutique dinclure
ou non des systmes dattaches. Cette dcision doit se prendre ds lobservation clinique.
Volume rduit : le dispositif de rtention ne doit pas gner, par son encombrement,
le montage des dents artificielles et le profil de lextrados prothtique. Pour le choix dun
systme, il faut donc tenir compte de lespace prothtique disponible en considrant:
La position du talon des dents prothtiques
Lpaisseur minimale de rsine recouvrant les botiers ou les cavaliers
(environ 1 2 mm pour une solidit suffisante)
Les dimensions de lensemble du systme dattache
La hauteur du pilier implantaire qui doit dpasser de 1mm la gencive
marginale, afin dviter une prolifration de celle-ci sur lattachement
(favorise la sant des tissus mous pri-implantaires).
Activation / dsactivation possible et aise : cest une possibilit avantageuse qui
permet dadapter lefficacit rtentive aux souhaits du patient, mais surtout de compenser
en partie le phnomne dusure. Il existe souvent des instruments spcifiques dactivation/
dsactivation pour chaque systme dattache.
Efficacit rtentive suffisante : lintrt de ces systmes est damliorer la rtention
et la stabilit de la prothse. La rtention finale prend en compte la rtention intrinsque de
la prothse amovible laquelle sajoute celle amene par les systmes dattache. On peut
tre satisfait quand le systme fournit une rtention denviron 5 N. En revanche elle ne doit
pas dpasser 20 25 N, car la prothse serait alors difficile enlever pour certains patients.
Rintervention et maintenance simples : il existe une usure systmatique des
dispositifs de connexion car ils sont soumis de nombreuses sollicitations fonctionnelles,
des mouvements dinsertion/dsinsertion et aux phnomnes de fatigue. La principale
manifestation dusure est la diminution de lintensit de la rtention initiale. Cette usure
peut conditionner le suivi du patient et la frquence de remplacement des attachements.

Dans ce travail on nenvisagera quune prsentation des types de systmes dattache

susceptibles dtre utiliss en prothse complte : les systmes dattache axiaux ou les
barres.

40

2.2.2.2.

2.2.2.2.1.

Les systmes dattache axiaux et les barres

Les systmes dattache axiaux.

Selon les attachements (fig. 16), il peut y avoir des portes-parties femelle ou mle. La
plupart du temps la partie mle est solidaire du pilier implantaire et la partie femelle est
situe dans la prothse amovible. Linverse est possible, on parle alors de systme dattache
axial invers. [9] [56]

Porte-partie mle
Partie mle
Cale despacement

Porte-partie femelle
Partie femelle

Anneau dtain

Fig. 16 Lattachement Ceka Revax M2 axial titanax scellement RE 0785 TI .

Le systme dattache tant uniquement vou la rtention, il existe une cale

despacement (fig. 16), qui sert uniquement lors de la construction de la prothse. Le
maintien de cet espace entre partie mle et partie femelle permet de respecter la rnitence
de la muqueuse. Cette rsilience apparat indispensable pour limiter les contraintes
mcaniques lors de la fonction, vitant ainsi au systme dattache de fonctionner en
sustentation.

41

Fig. 17 et Fig. 18 Lattachement Ceka Revax M2 axial titanax scellement RE 0785 TI .

En prothse amovible complte les plus utiliss sont les attachements axiaux (fig. 17,
fig. 18). Il faut alors faire attention au paralllisme des implants qui vont guider laxe
dinsertion de la future prothse (fig. 19), sachant que ce type de systme dattache
nautorise que peu de variation daxe entre les implants (5 10).

Fig. 19 Implants parallles avec systmes dattache axiaux.

2.2.2.2.2.

Les barres

On peut par ailleurs utiliser des systmes de barre (fig. 20). On positionne deux ou
plusieurs implants que lon relie par une barre. On peut signaler que la barre joue alors le
rle de fixateur externe chirurgical en plus deffectuer la rtention prothtique. On peut
donc pratiquer une mise en charge immdiate. Ce systme fonctionne avec des implants
dans nimporte quel axe (pas de paralllisme ncessaire) (fig. 20) car le fait de les relier par
une barre impose celle-ci comme rfrentiel pour laxe dinsertion. [9] [56]

42

Fig. 20 Implants avec axes diffrents et systme dattache par barre.

Il existe plusieurs profils de barre : section ronde, section ovode, section

rectangulaire, systme de barre/contre-barre avec attachements axiaux (fig. 21).
La rtention de la prothse amovible est assure soit par des cavaliers courts ou
longs (en plastique ou mtalliques) qui se verrouillent sur le profil de la barre, soit par des
boutons pression incorpors dans la barre (systme Cka par exemple).

Fig. 21 Les diffrents profils de barres.

La liaison entre la barre et les cavaliers peut tre de type rigide ou articule. Quand
on utilise une liaison rigide, le profil impos est rectangulaire, ce qui bride les mouvements
de la prothse. Par contre avec une liaison articule, la sustentation est assure par lappui
osto-muqueux. La section ronde ou ovode autorise une rotation sagittale de la prothse si
les piliers implantaires sont parfaitement symtriques par rapport au plan sagittal mdian
horizontalement et verticalement.

43

Pour autoriser la translation verticale de la prothse, un dispositif despacement (0.5

0.7 mm) est ralis par linterposition dun fil demi-jonc plac entre la barre et les cavaliers
pendant la polymrisation.
Enfin les cavaliers ont un systme de rtention mcanique pour pouvoir tre inclus
dans la rsine.
Nous avons mis en vidence les lments anatomiques enregistrer ainsi que les
principes de conception de nos prothses. Nous allons dcrire maintenant les lments
techniques permettant lenregistrement de la surface dappui : les matriaux dempreinte et
les porte-empreintes.

3. Considrations techniques
Actuellement, le nombre de matriaux existant sur le march est trs important. Les
principaux matriaux dempreinte seront abord succinctement : les pltres, la pte doxyde
de zinc et deugnol, les compositions thermoplastiques, les rsines prise retarde, les
hydrocollodes rversibles et irrversibles, les polyvinylsiloxanes, les polysulfures et enfin les
polythers.
La vritable question se poser quant au choix du matriau dempreinte est : Quel
matriau pour quelle empreinte ? .
Nous abordons alors un cahier des charges respecter pour nimporte quel matriau
dempreinte en vue de son utilisation en odontologie.

Cahier des charges : [8] [62] [69] [71]

Du point de vue du praticien :

- Manipulation facile
- Faibles variations dimensionnelles
- Fidlit de reproduction
- Temps de travail suffisamment long
- Temps de prise le plus court possible
- Compatibilit avec les matriaux de rplique

44

-Dcontamination facile
- Conditionnement ergonomique
- Cot abordable en fonction du rsultat attendu

Du point de vue du patient :

- Odeur et got agrables ou neutres
- Non irritant
- Raction de prise athermique ou dgagement gazeux
- Retrait facile
- Temps de prise court

3.1.

Les matriaux et leurs indications

Il existe une multitude de classifications des matriaux dempreinte. Nous

retiendrons ici la classification qui concerne la rigidit des matriaux, permettant ou non
denregistrer des zones de contre dpouilles. Deux groupes sont ainsi constitus : les
matriaux rigides et les matriaux lastiques. [4] [8] [46] [58] [62] [69]

3.1.1. Les matriaux non lastiques

3.1.1.1.

Les pltres [8] [11] [47] [48] [62] [69]

Composition et proprits
Le pltre est issu dun minerai naturel : le gypse ou sulfate de calcium dihydrat (CaSO4.2H2O).
Il existe aussi des pltres synthtiques.
On effectue une dshydratation sur cet lment pour obtenir des hmihydrates de
deux types : pour les pltres de type II, III, IV, dits durs et pour le pltre de type I.
Cette raction est rversible et cest en rhydratant le pltre que lon obtiendra la
raction de prise. Lors de cette prise on a un phnomne exothermique ainsi quune
expansion due la transformation de lhmihydrate en dihydrate.

45

2 (CaSO4, 1/2 H20) + 3 H2O ----> 2(CaSO4, 2H20) + chleur

Le pltre prsente des porosits dues la diffrence entre les volumes de

lhmihydrate et du dihydrate.
Sans adjonction dautres lments (acclrateur ou retardateur de prise) lexpansion
varie de 0.2 1.5% et le taux de porosit est de 45%.
La duret varie de 90 154 HV et la compression, plus faible, varie de 4 8 Mpa.
Cependant le pltre prsente une bonne rigidit et une stabilit dimensionnelle dans le
temps pratiquement absolue.

Manipulation
Elle consiste en la rhydratation du pltre, qui sera saupoudr dans un bol avec un
fond deau. Un mlange par spatulation denviron 30 secondes permet dobtenir un aspect
homogne.
Le rapport eau/poudre des pltres empreinte est plus lev que pour les pltres
pour modles (60-70% en poids), ce qui permet de rduire leur expansion de prise (< 0,1%) et
de conserver une lvation thermique compatible avec leur utilisation en bouche. [10] De
plus cela ralentit la prise ce qui donne plus de temps la manipulation. Le temps de prise
varie entre trois et cinq minutes en fonction de la quantit de pltre ajoute au volume
deau.

Indications
La principale indication du pltre est la prothse complte, en vue de la ralisation de
lempreinte primaire muco-statique. Ses proprits et son caractre hydrophile en font un
bon matriau pour cette tape clinique.
Il peut galement tre utilis dans le cadre de la PACSI pour positionner les transferts
dempreinte des implants au moment de lempreinte secondaire. [26] [41] [52]
En revanche son caractre cassant ne permet pas lenregistrement de contredpouilles ce qui le contre indique en prothse fixe. A contrario certains praticiens le
prfrent pour sa prcision et ses dtails, pour enregistrer des zones de contre-dpouilles
en prothse amovible complte. Cela engendre une fracture de lempreinte lors de la
dsinsertion et ncessite un repositionnement par collage avec de la colle cyanoacrylate.

46

3.1.1.2.

Les ptes doxyde de zinc - eugnol [8] [11] [44] [47] [48] [62] [69]

Composition et proprits
Ces ptes sont obtenues partir dune raction de chlation entre loxyde de zinc et
leugnol et se prsentent sous la forme de deux tubes :
- n1, 80% doxyde de zinc, 19% dhuiles inertes pour la cohsion et lhomognit du
matriau
- n2, 56% deugnol, des rsines type colophane (16%) et des huiles (22%) pour
adoucir et plastifier le mlange.
Ces ptes sont caractrises par leur stabilit dimensionnelle quelle que soit
lpaisseur du matriau. Elles prsentent une excellente prcision de surface grce leur
caractre hydrophile et leur viscosit.
Les empreintes avec ces matriaux peuvent tre conserves pratiquement sans limite
de temps et sans conditions de conservation particulires, si ce nest dviter les trop fortes
tempratures lors du stockage qui feraient fluer les huiles.
Par contre cest un matriau peu lastique qui risque de se dchirer lors du passage
de contre-dpouilles.

Manipulation
Il sagit dun mlange en gale quantit des ptes contenues dans les tubes n1 et n2.
Classiquement la pte du tube n1 est de couleur blanche (oxyde de zinc) et celle du n2 est de
couleur marron (eugnol). Cette diffrence de couleur permet de contrler lhomognit du
matriau aprs spatulation qui doit tre dpourvu de traces blanches.
Ce matriau peut sutiliser en faible paisseur (1mm) et peut donc tre positionn
sous un porte-empreinte ajust.
Du fait de ses qualits de conservation la coule du modle peut tre diffre.

Indications
Ces ptes sont indiques tout particulirement en prothse amovible, quelle soit
complte ou partielle, pour lenregistrement des secteurs muqueux dents. Leur prcision
et leur fluidit permet lenregistrement des jeux musculaires et des organes priphriques,
ainsi que la stabilisation de base docclusion.

47

Elles sont en revanche contre-indiques dans les empreintes de structures dentaires

ou en prsence de contre-dpouilles.
Une attention toute particulire doit tre donne aux patients prsentant une
scheresse buccale ou une fragilit tissulaire. En aucun cas on ne devra utiliser ces ptes
chez ces personnes, car il y a un risque dadhsion du matriau la muqueuse.

3.1.1.3.

Les compositions thermoplastiques [8] [11] [47] [48] [53] [62] [69]

Composition et proprits
Elles comptent parmi les matriaux les plus anciens et leur utilisation actuelle est
assez limite. A la base composes de cire dabeille mlange des rsines ou de la gutta,
elles taient renforces laide de charges minrales (talc ou sulfate de baryum).
Les compositions thermoplastiques modernes sont des rsines (35 40%), plastifies
par des acides gras (18 20%) et renforces de charges inertes de type talc ou craie (45%).
Lintrt clinique majeur de ces composition est la compression exerce lors de
lempreinte : 70 fois celle du pltre, 100 fois celle dun lastomre basse viscosit. En
revanche on perd en dtail lors de la ralisation de lempreinte.
Elles ont une faible conduction thermique et demandent un temps de chauffage
suffisant pour ramollir le matriau. De plus elles prsentent une contraction thermique de
lordre de 0.3 0.4% lors du passage de la temprature buccale la temprature ambiante.

Manipulation
Les compositions thermoplastiques se prsentent sous la forme de btonnets ou de
plaques dont la couleur varie en fonction de la temprature dutilisation. A temprature
ambiante elles sont dures et cassantes. Elles vont subir un rchauffement progressif de
manire homogne (bain thermostat entre 55 et 60 C) pour atteindre une consistance
molle compatible avec la ralisation dune empreinte de qualit sans exercer de contraintes.
Le matriau ne doit pas couler, ni tre brlant.
Une fois le matriau en bouche, le retrait nintervient quaprs refroidissement
complet, permettant ainsi dliminer tout phnomne de tirage. Le matriau retrouve alors
ses proprits initiales dures et cassantes, donc il faut faire attention aux contre-dpouilles
(risque de dformation ou fracture).
Un avantage lorsque lempreinte nest pas totalement satisfaisante, on peut
rchauffer partiellement la zone concerne et reprendre lenregistrement.

48

Indications
Lindication clinique principale est la prothse complte lors de la ralisation du joint
priphrique, mais aussi les empreintes au maxillaire dans certaines conditions.
Un cas particulier existe en prothse fixe o leur utilisation permet de raliser des
empreintes unitaires la bague de cuivre sur des dents trs dlabre dont les limites
cervicales sont enfouies sous la gencive. Cette technique la bague de cuivre permet de
rsoudre le problme de lviction gingivale par sertissage de cette limite par la bague qui
conduit le matriau au niveau souhait.
Attention cependant, car la moindre contre-dpouille impose une force de
dsinsertion importante avec le risque de dformer ou de fracturer le matriau. Ces
compositions sont donc contre-indiques en prothse fixe.

3.1.1.4.

Les rsines autopolymrisables prise retarde [8] [11] [47] [48] [62]

Ce type de rsine comme lAdheseal, le Fitt de Kerr ou le Viscogel est

actuellement peu utilis pour les empreintes en prothse complte.
Le temps de prise de ces rsines a t mis en avant. En effet elles permettent
denregistrer sur un temps trs long pour une empreinte (quelques jours) la surface dappui,
puisque ces rsines continuent de fluer face aux sollicitations physiologiques du patient
(dglutition, phonation, mastication, etc.).
Par contre elles ont de mauvaises proprits dadhsion au porte-matriau, ce
dautant plus quelle sont utilises en faible paisseur.
Elles peuvent trouver leur avantage dans toute ralisation post-chirurgicale ou en
chirurgie pr-prothtique pour la mise en condition tissulaire ou des rebasages prothtiques
provisoires. Mais elles ncessitent un suivi rgulier car la rsine doit tre remplace tous les
7 jours environs afin dviter une colonisation par les micro-organismes de la flore buccale.

3.1.2. Les matriaux lastiques

3.1.2.1.

Les hydrocollodes

Les hydrocollodes rversibles et les hydrocollodes irrversibles sont composs dun

polysaccharide extrait des algues marines : lagar-agar. Ils se prsentent sous deux tats,
solide ou gel, avec la possibilit de passage dun tat lautre. Selon que cette raction de

49

passage est rversible ou non, on classe les hydrocollodes en deux familles : hydrocollodes
rversibles et irrversibles. [11]

3.1.2.1.1.

Les hydrocollodes rversibles [8] [11] [21] [47] [48] [62] [69]

Composition et proprits
Lagar-agar rentre dans la composition de la formule environ 5 ou 15 %. On y ajoute
du borax (0.2 %) ce qui augmente la viscosit et la rsistance du gel, mais est un retardateur
de prise du pltre et peut altrer la qualit de surface du modle. Le sulfate de potassium
est ncessaire pour prserver la prcision de surface du pltre. Enfin ils sont constitus
83 % deau. Des produits daddition permettent de modifier des proprits du matriau
comme sa stabilit thermique, sa plasticit,
Pour rgler la viscosit du matriau on y incorpore des charges de type silice, argile,
oxyde de zinc ou cellulose. Cela permet de plus daugmenter la rsistance mcanique des
hydrocollodes rversibles.
Au final, on obtient un matriau extrmement fluide et hydrophile qui permet une
excellente reproduction des surfaces (environ 10 m). Par ailleurs ils possdent une grande
lasticit leur permettant de subir des dformations de lordre de 80 % avec une perte de
prcision denviron 0.05 0.1 %. Ce matriau ne subit pas de retrait lors du passage de la
temprature buccale la temprature ambiante do une prcision dimensionnelle accrue.
Des variations dimensionnelles dues une instabilit hydrique peuvent intervenir : ce sont
les phnomnes de synrse (perte deau) et dimbibition (absorption deau). Enfin les
hydrocollodes rversibles prsentent de faibles proprits mcaniques. Ils sont fragiles et se
dchirent sous de faibles contraintes.

Manipulation [8] [11] [21] [48] [62]

Ils sont prsents en tube ltat de gel temprature ambiante. Ils vont tre placs
dans un bain 100 C, 8 12 minutes. Le gel passe un tat liquide trs fluide. On place
ensuite le tube dans un bain 60 65 C o il est conserv jusqu son utilisation. Quelques
minutes avant lempreinte, le matriau est mis dans un bain 45 C afin dviter les brlures.
Des porte-empreintes avec circulation deau intgre sont indispensables pour
permettre le refroidissement du matriau fluide. Le porte-empreinte sera rapidement
charg et insr dans la cavit buccale. Le refroidissement dbute lorsque le matriau rentre
en contact avec le porte-empreinte et se termine avec les dents et la muqueuse. Attention

50

ce quil ne soit pas trop rapide car cela entrainerait des dformations anarchiques. De plus
du fait des changements hydriques il faut une coule rapide de lempreinte.

Indications
Les hydrocollodes rversibles sont indiqus en prothse fixe, unitaire ou plurale. Du
fait de leur fluidit et de labsence de compression lors de lempreinte ils sont
particulirement indiqus lorsque les limites de prparation sont supra-gingivales ou
lgrement sous-gingivales. Les hydrocollodes rversibles sont contre-indiqus quand il y a
de fortes contre-dpouilles (faible rsistance mcanique) et des limites de prparation sousgingivales (peu compressifs).

3.1.2.1.2.

Les Hydrocollodes irrversibles [8] [11] [21] [48] [62] [69]

Composition et proprits
Les sels dacides alginiques rentrent 12 % dans la composition des hydrocollodes
irrversibles, plus communment appels alginates. Le racteur est un di-hydrate de calcium
(12 %). Il ragit avec le phosphate trisodique et rallonge le temps de prise. 70 % de la
composition sont des charges de type talc ou terres dinfusoire ou de diatome. Elles aident
former le gel, en dispersant les particules dalginate et de racteur, donnent la rsistance
mcanique et une texture lisse. Lalginate comprend du borax, qui permet daugmenter la
rsistance du gel, ainsi que des correcteurs (agissant linterface matriau/pltre) et des
additifs (conservation du produit). Depuis 1981, les alginates de classe A sont apparus sur le
march. Ils sont quasiment identiques aux alginates classiques mais leur granulomtrie est
plus fine et leur poids molculaire est plus lev.
Les alginates prsentent une rversibilit des contraintes infrieure aux
hydrocollodes rversibles et aux lastomres. Ils ont une faible viscosit et un caractre
pseudo-plastique. La dformation permanente est denviron 5 %. Les alginates de classe A
ont une capacit dtalement suprieure, ainsi quune dformation permanente infrieure
ou gale 1.5 %. Ils permettent un enregistrement de prcision (25m par rapport 50 m
pour les alginates classiques). En revanche, tous les alginates ont de faibles proprits
mcaniques et se dchirent facilement (attention aux zones de contre-dpouille marque et
aux espaces inter-proximaux). Enfin, comme pour les hydrocollodes rversibles, du fait de
leurs proprits physico-chimiques lempreinte doit tre coule immdiatement.

51

Manipulation
Lalginate se prsente comme un systme de poudre et de liquide (eau) en sachets
prdoss ou non. Si ce nest pas le cas, il est important de secouer le contenant afin
duniformiser la rpartition des charges. Un systme de dosettes permet dutiliser les
bonnes quantits de poudre et deau. Une fois leau ajoute la poudre, le mlange doit
tre spatuler nergiquement : on doit obtenir un rsultat crmeux. On peut contrler la
vitesse de prise en faisant varier la temprature de leau : eau chaude pour acclrer la prise
et eau froide pour la ralentir.
On peut avoir recourt des automlangeurs lectriques ou par vibro-spatulation sous
vide avec lesquels on obtient les meilleurs rsultats. On a alors un matriau dune bonne
homognit, avec une absence quasi-totale de bulles, et un tat de surface extrmement
lisse, ainsi quune augmentation des qualits mcaniques et un temps de travail accru. On
utilise des porte-empreintes du commerce pour la rtention du matriau qui peut tre
complte par un systme adhsif spcifique.
A linverse des hydrocollodes rversibles, le matriau prend plus vite au contact des
dents et de la muqueuse quau contact du porte-empreinte. Il est donc important de ne pas
dplacer le porte-empreinte pendant la prise au risque de crer des distorsions. 5 mm
dpaisseur sont recommands afin de prvenir le dchirement du matriau. Aprs
lempreinte, le modle doit tre coul le plus rapidement possible. On remarquera toutefois
que ce matriau peut tre rebas.

Indications
Lalginate est indiqu pour la ralisation des modles dtude et des modles
antagonistes lors de constructions prothtiques fixes ou amovibles. Du fait de sa faible
viscosit, lalginate permet la ralisation des empreintes primaires en prothse amovible
partielle et en prothse complte. Lutilisation dalginates de classe A rend possible leur
utilisation en prothse fixe pour des lments unitaires aux limites cervicales supra ou
juxta-gingivales.

52

3.1.2.2.

Polyvinysiloxanes [3] [8] [34] [48] [62] [69]

Composition et proprits
Ce sont des lastomres dits de deuxime gnration . Ils prsentent un radical
vinyl. La polymrisation est de type radicalaire et nentraine pas llimination dun produit de
condensation.
Ils ont une grande stabilit dimensionnelle avec un fluage moins important, d aux
charges quils possdent. Ces charges augmentent aussi leur rsistance thermique. Ils ont
une bonne rcupration lastique. En revanche, ils sont hydrophobes ce qui limite leur
prcision de surface, qui reste meilleure que celle des polysulfures. Ils ont une bonne
rsistance aux forces de dchirement et tolrent donc les contre-dpouilles.

Manipulation
Ils se prsentent sous la forme de deux ptes mlanger (une base et un catalyseur)
pour la viscosit la plus leve, et de cartouches auto-mlangeuses pour les viscosits
intermdiaire et faible. On mlange les deux ptes, en contrlant lhomognit du mlange
par luniformisation de la couleur. Le temps de travail est assez rapide (trois minutes). Dans
la majorit des cas on associe plusieurs viscosits (une faible et une grande) afin dobtenir
une meilleure prcision de surface. Grande viscosit dans le porte-empreinte, faible viscosit
injecte en bouche.

Indications
Les indications principales sont la prothse fixe unitaire ou plurale et la prothse
supra-implantaire. Du fait de leur temps de prise, ils sont contre-indiqus pour la ralisation
des empreintes secondaires en prothse complte et en prothse partielle dans le cadre
dun dentement mandibulaire postrieur bilatral.

3.1.2.3.

Polysulfures [8] [11] [34] [48] [62] [69]

Composition et proprits
Appels galement thio-caoutchoucs, ils drivent dun hydrocarbure sulfur dont on
bloque la polymrisation. Ils subissent des variations dimensionnelles lies une raction de
prise qui se poursuit aprs le temps de prise apparent (phnomne de contraction de
lempreinte), lvaporation deau la surface du matriau, et une contraction thermique

53

(0.26 %). Les thiocols sont clairement hydrophobes. Ils prsentent une importante rsistance
aux forces de dchirement mais leur lasticit nest pas idale. Cela se traduit par une
rcupration lastique lente et un taux de dformation permanente li limportance de la
contre-dpouille. La coule du modle aprs lempreinte doit tre rapide. Le matriau
prsente une odeur et un got dsagrables, dus aux sulfures.

Manipulation
Les thiocols ont un temps de travail et un temps de prise longs (7 et 12 min). Cela
permet de les utiliser lors dempreintes anatomo-fonctionnelles. Lidal est de confectionner
un PEI ajust qui sera enduit dadhsif. Le matriau doit tre dpos en faible quantit pour
viter les variations dimensionnelles (paisseur de 2 4 mm).

Indications
Les polysulfures sont utiliss en prothse amovible partielle ou complte o leurs
proprits hydrophobes permettent de raliser des empreintes secondaires chez le patient
atteint de xrostomie ou prsentant une fragilit des muqueuses.

3.1.2.4.

Polythers [7] [31] [42] [56] [63]

Composition et proprits
Ce sont des copolymres de haut poids molculaire comportant en bout de chane
des groupes thylne-imine. Il sagit des radicaux ractifs de llastomre. La polymrisation
est de type ionique, elle est amorce par un initiateur (ester de lacide sulfonique) qui
provoque louverture des cycles thylne-imine pour le pontage des chanes. Lors de la
raction une charge siliceuse (25 %) et un plastifiant (dibutylphtalate, 5 %) sont mlangs.
Contrairement aux autres lastomres, les polythers ont une affinit pour leau et
possdent donc une excellente prcision de surface. Leur contraction thermique est de 0.4 %
lors du passage de la temprature buccale la temprature ambiante. Leur stabilit
dimensionnelle est importante (faible taux dhumidit). Llasticit et la rigidit des
polythers sont proches de celles des silicones, do une dsinsertion dlicate dans le cadre
de fortes contre-dpouilles. Il faut donc prendre des prcautions en sortant lempreinte pour
limiter la dformation permanente (1.1 %).

54

Manipulation
Ils se prsentent sous la forme de deux ptes mlanger ou de cartouches avec
systme auto-mlangeur. Plusieurs viscosits sont proposes. Pour ce matriau il est
prfrable dutiliser un adhsif. Le matriau est mlang en respectant les proportions.
Luniformit de la coloration permet dvaluer lhomognit du mlange. Le temps de
travail est de deux quatre minutes et le temps de prise de quatre six minutes.

Indications
Ils peuvent tre utiliss en prothse fixe (mais on prfrera les silicones cause du
temps de travail), en prothse amovible partielle, mais surtout lors des empreintes
secondaires en prothse amovible complte et mme dans le cadre de PACSI ou PACIP
(bonne rigidit pour le positionnement des transferts dempreinte). [9] [26] [52] [70]

3.2.

Les portes-empreintes.

Avant de raliser une empreinte, il est ncessaire de choisir son porte-empreinte

convenablement. Ce choix est particulirement important prothse complte car il ny a plus
de visibilit des rapports dento-dentaires. Le porte-empreinte permet de moduler la
compression du matriau dempreinte, dassurer son soutien, de dterminer lpaisseur de
matriau pendant la ralisation de lempreinte. [35] [49]
En prothse complte, nous utiliserons des porte-empreintes du commerce pour
raliser lempreinte primaire. Diffrents types de porte-empreintes sont disponibles en
fonction du matriau choisi. Ils sont en mtal ou en polycarbonate, perfors (type
Schreinmakerou Acu-tray) pour de lalginate, ou non perfors (de type Cerpac) pour les
empreintes au pltre.

55

Fig. 22, 23 et 24 Diffrents type de porte-empreinte

56

Les porte-empreintes non-mtalliques ont lavantage indniable dtre modulables si

ncessaire par addition et/ou soustraction en fonction de lanatomie du patient. Les porteempreintes mtalliques ne peuvent tre modifis que par addition voire par torsion
(systme CERPAC par exemple).
Au cours des tapes cliniques suivantes, nous construirons un porte-empreinte
individuel (PEI) partir du modle primaire (issu de lempreinte primaire) [35] [49] , destin
supporter lempreinte secondaire. [71]
Toutes ces considrations cliniques pralables doivent rester notre esprit lors de
lobservation clinique. Ces bases associes notre sens de lobservation nous permettront
de choisir dans notre arsenal thrapeutique les solutions adaptes afin de rpondre
fidlement aux attentes de notre patient.

Fig. 25 et 26 Modification des porte-empreintes du commerce possibles

57

2me partie : Lobservation clinique

58

Lobservation clinique est indispensable et doit tre conduite de la manire la plus

complte possible. Elle permet dvaluer le traitement mettre en uvre en fonction du
patient qui consulte, et surtout de poser les limites de cette thrapeutique.
Ces limites doivent dailleurs tre immdiatement exposes au patient. En fonction
de celles-ci et des dolances du patient, le choix de la thrapeutique doit tre effectu.
Lobservation clinique permet en outre daborder le ct psychologique du patient,
dvaluer sa raction vis--vis de ldentement total et de la prothse complte.
Il existe en ce sens deux types de dmarche thrapeutique :
- une pour laquelle la volont de se soigner provient du patient, on obtiendra une
bonne coopration.
- une autre o cette ide est issue de lenvironnement du patient (mdecin, famille,
autre) on pourra rencontrer des difficults de coopration.
Le but est dobtenir une coopration patient-praticien maximale.
Lobservation clinique se droule lors de la premire consultation et est adapte au
fur et mesure des diffrentes sances du traitement. Elle a pour but dtablir une relation
entre le fait constat (qualit des muqueuses, quantit osseuse, etc) et les modalits
thrapeutiques. [8] [26] [36] [52]

1. Les dolances
Le patient peut tre amen consulter pour diverses raisons. Nous avons vu que si la
dmarche de demande de soin vient de lui-mme on obtiendra une bonne coopration. Il
est important douvrir un dialogue avec le patient pour bien cerner ses dolances : elles
peuvent tre esthtiques et/ou fonctionnelles.
Ne pas rpondre une dolance premire ayant pouss le patient consulter pour
refaire ses prothses est la garantie dun chec thrapeutique. Il est donc fondamental
danalyser et de comprendre ces dolances pour les intgrer dans notre rflexion clinique et
dainsi pouvoir laborer le plan de traitement adquat.
Elles peuvent concerner :
- des douleurs ou blessures conscutives la fonction ou au simple port
- une instabilit de la prothse lors de la fonction

59

- problme esthtique (dents, bases)

- un inconfort gnral d une conception errone
- une fracture ou une dtrioration de la prothse.

2. Examen gnral
Il est primordial de connatre ltat de sant de notre patient. En effet certaines
affections gnrales peuvent avoir un retentissement local au niveau buccal, notamment le
traitement au long court par des bi-phosphonates ou lirradiation cervico-faciale dans le
cadre dune radiothrapie.
Il faut aussi connatre les diffrentes contre-indications de la prothse complte et
les difficults potentielles pour orienter notre choix thrapeutique.

Contre-indications gnrales :
- lirradiation rcente des zones cervico-faciales
- certains tats psychiatriques
- la snilit.

Contre-indications relatives :
Il peut y avoir des difficults sopposant parfois un bon rsultat. Des prcautions
seront prendre quant la gestion du calendrier ou des sances chez les patients atteints
de :
- la maladie de Parkinson
- la maladie dAlzheimer
- certains tats psychotiques et les mdicaments associs (salive)
- le diabte
- les maladies des voies respiratoires
- les tats anxieux ou dpressif.

60

Enfin, tout traitement mdicamenteux en cours ou venir doit tre signal au

praticien et ce dernier doit rechercher systmatiquement les molcules car certaines
peuvent avoir des consquences sur notre pratique : par exemple les mdicaments
anticoagulants pour la chirurgie (pose dimplants), les psychotropes ou la chimiothrapie
pour la quantit et la qualit de la salive.

3. Examen clinique exo-buccal

Lanalyse rapide de ltat local permet parfois de diagnostiquer une hygine buccale
et prothtique dfaillante. Or une thrapeutique ne peut senvisager quavec une hygine
matrise. Ce pralable est indispensable et le rtablissement dune hygine satisfaisante
corrige dj de nombreux dtats muqueux altrs.
Concernant le contexte facial, il faut objectiver le degr douverture buccale, facteur
limitant, ainsi que lamplitude des mouvements mandibulaires en propulsion et en diduction.
Il convient ensuite dvaluer la relation myo-centre et le dplacement mandibulaire
(amplitude, difficult, compliance), surtout en labsence dun prcdent appareillage. Cela
permettra de dfinir la ncessit dune mise en condition neuro-musculo-articulaire.
Ensuite, on doit inspecter la surface dappui. On regarde lensemble de la bouche, le
maxillaire et la mandibule. On value le tissu osseux, les tissus de revtement et les organes
priphriques, dont la langue.

4. Examen clinique endo-buccal de la mandibule

Comme nous lavons vu, le choix dune technique dempreinte dpend du degr
douverture buccale et surtout de lexamen clinique du patient autour de trois lments qui
conditionnent la rtention, la sustentation et la stabilisation des prothses : les tissus osseux,
les tissus de revtement et les organes priphriques (fig. 23). [36]

61

Fig. 27 Vue intra-buccale des diffrentes structures anatomiques chez ldent total.

4.1.

Les tissus osseux

Les tissus osseux dterminent dans ses grandes lignes la forme du porte-empreinte. Il
convient dexaminer la corticale osseuse, le relief de la crte, son versant vestibulaire et son
versant lingual.

La corticale osseuse : elle doit tre lisse et dpourvue de toute pine irritative. De son
anatomie et de son paisseur dpendent la technique dempreinte, les futures zones
dcharger et la valeur fonctionnelle de la prothse.

La crte : elle peut prsenter quatre aspects diffrents :

- aspect idal pour la rtention et la sustentation avec des procs alvolaires hauts et
convexes dans les plans frontal et horizontal sur toute leur portion antrieure ; parallles en
postrieur larcade suprieure jusqu la 2me molaire
- aspect dautant moins favorable que la crte sera plus efface, plus rsorbe, avec
une rduction progressive des parties horizontales et un accroissement des plans inclins

62

- aspect ngatif pour la rtention et la sustentation avec une crte concave en coupe
frontale et caractrise par des lignes obliques internes et externes plus hautes quelle
- aspect particulier en forme de selle dans le plan sagittal rsultant de la chute
prmature des molaires et des prmolaires avec une plus longue persistance du bloc
incisivo-canin.

Versant vestibulaire de la crte : deux lments anatomiques sont importants

situer :
- les lignes obliques externes, car elles constituent la limite extrieure et latrale de la
prothse
- le foramen mentonnier, situ environ 24 mm de la symphyse. ; avec la rsorption
osseuse il se rapproche du sommet de la crte et doit alors tre obligatoirement dcharg
sous la prothse.

Versant lingual de la crte :

- linclinaison en arrire et en haut de la portion antrieure est souligner, car elle
est un facteur positif pour la rtention
- les apophyses gnii jouent un rle ngatif lorsquelles sont prominentes, elles sont
douloureuses lors dune rsorption avance avec ossification des insertions du gnio-glosse
- les lignes obliques internes peuvent tre un lment positif si elles ne sopposent
pas linsertion de la prothse, elles deviennent un lment ngatif lorsque leur relief
devient douloureux
- les tori mandibulaires symtriques au niveau des premires prmolaires peuvent
tre douloureux et il convient de les dcharger sur la prothse.

4.2.

Les tissus de revtement

En premier lieu il faut noter ltat physiologique ou pathologique des tissus de

revtement. Il convient ensuite dobserver la fibro-muqueuse recouvrant la crte rsiduelle
et la muqueuse.
On doit analyser ltendue de la fibro-muqueuse, son adhrence, son paisseur et
son degr de rsilience.

63

La muqueuse constitue une zone damortissement importante jusquau niveau de sa

ligne de rflexion. Celle-ci pourra ventuellement tre marque au crayon laniline pour
figurer sur lempreinte primaire et dlimiter ainsi la zone de construction du porteempreinte pour lempreinte secondaire.

4.3.

Les organes priphriques

En raison de la faible dimension de la surface dappui la mandibule, les organes

priphriques ont une action dterminante. Ils ont pour rle de soulager la crte lors de la
transmission des forces occlusale, dassurer un joint priphrique optimal et de stabiliser la
prothse.

On retrouve plusieurs zones :

Rgion vestibulaire antrieure
Cest la partie mdiane o il est important de noter la prsence des freins et des
muscles, dont le carr du menton, le muscle de la houppe du menton et les triangulaires des
lvres. Il faudra noter leurs insertions, leur orientation, leur tonicit. Les fibres musculaires
sentrecroisent au niveau de la commissure en un point appel le modiolus (fig. 24) avec les
fibres des releveurs superficiels et profonds, les zygomatiques et le buccinateur. Ce carrefour
musculaire est souvent un lment ngatif pour la stabilit.

modiolus

Fig. 28 Anatomie faciale, les muscles mobilisateurs de la bouche.

64

Lorbiculaire des lvres et le muscle de la succion (muscles compresseur des lvres)

seront des lments positifs ou ngatifs selon quon les enregistrera et utilisera
rationnellement. La position des lvres au repos et en mouvement tend dterminer la
confection du moyen de prhension du porte-empreinte afin quil ninterfre pas avec le jeu
musculaire et quau contraire il soit stabilis par lui. Tous ces muscles interviennent
largement au cours de la phonation ou des mimiques, il convient donc de les enregistrer
avec prcision et de rester fidle leur physiologie.

Rgion vestibulaire latrale et postrieure :

Elle stend de linsertion du muscle abaisseur de l'angle de la bouche la papille
rtro-molaire et intresse surtout les fibres basses du buccinateur. Les fibres horizontales de
ce dernier forment une sangle musculaire applique contre la face externe de la prothse.
Son action doit donc tre quilibre avec les mouvements de la langue. Au repos et en avant
de linsertion du masseter, il existe des poches dcrites par Fisch, qui constituent une partie
horizontale passive (tirement des insertions du buccinateur le long de la moiti postrieure
de la ligne oblique externe) [52]. Ces poches favorisent la stabilisation de la prothse. Deux
lments ngatifs sont mettre en vidence et dcharger sur la prothse, les fibres
antrieures du masseter et les insertions du buccinateur sur le ligament ptrygo-maxillaire. Il
y a ensuite la papille rtro-molaire qui doit tre exploite au maximum sans compression.

Rgion sublinguale :
Cest llment qui joue le rle le plus important dans la rtention des prothses
mandibulaires. Il est dterminant dapprcier sa profondeur, son extension horizontale
postrieure et sa limite postrieure. Son utilisation systmatique et son incidence majeure
sur le pronostic du traitement imposent parfois des corrections chirurgicales.

Rgion sous-maxillaire :
Elle est spare de la prcdente par une bride tendino-musculaire. La ligne de
rflexion muqueuse peut tre leve ou profonde ce niveau et est souvent modifie par
lapparition des glandes sous-maxillaires. Les insertions du mylo-hyodien situent la limite
extrme du bord infrieur du porte-empreinte.

65

La niche linguale rtro-molaire :

Elle sera toujours utilise au maximum lorsque les lignes obliques internes
permettront la confection dun volet lingual.

La langue :
Son volume et sa position interviennent en grande partie dans la rtention et la
stabilisation des prothses. Une langue large est favorable la rtention et la sustentation
alors quune langue troite est dfavorable et ncessitera une rducation.

La salive :
Sa quantit et sa qualit jouent un rle trs important dans la cohsion des prothses
et son absence augure dun pronostic trs sombre. La diminution de son flux doit
immdiatement faire penser un traitement mdicamenteux (exemple : anxiolytiques).

5. Anatomies particulires
Parfois nous pouvons nous retrouver en prsence dune anatomie mandibulaire
particulire [9] :
-

arcades fortement ogivales ou trs longues

prsence de tori prononcs,
balcons ou volumes osseux prominents,
anatomies fortement ngatives.

Fig. 29 et 30 Anatomies dfavorables

66

Fig. 31 et 32 Anatomies dfavorables

Dans ces situations cliniques les porte-empreintes du commerce peuvent ne plus tre
adapts.
Il est quand mme possible de russir une empreinte primaire grce des techniques
complmentaires. Celle dcrite par Ludwigs est par exemple adapte des cas de trs forte
rsorption mandibulaire.

6. Analyse des lments prothtiques prexistants

Les anciennes prothses sont des outils cliniques prcieux puisquelles renseignent
sur les choix qui ont t faits prcdemment dans leur conception. [9] En effet leur
valuation dans le contexte endobuccal permet de situer :
- lexploitation faite de la surface dappui,
- lorientation du plan docclusion,
- la dimension verticale docclusion (DVO),
- lespace libre dinocclusion,
- la relation myo-centre (RMC),
- la validit du schma occlusal.

On peut aussi apprcier lencombrement dans la bouche, lusure des dents et des
bases prothtiques, sil y a eu des rparations de fractures.

67

7. Ralisation de la solution prothtique retenue

7.1.

Dtermination du choix de la solution thrapeutique

Quand on est face un patient le diagnostic est vident, mais la mise en uvre est
plus difficile. Il faut mettre en vidence diffrents lments lors de lobservation clinique.
Ces lments permettent dtablir un pronostic de la difficult du traitement et de
choisir la thrapeutique qui va tre mise en uvre. [9]
On doit proposer au patient le meilleur traitement en fonction du cas clinique et de
notre arsenal thrapeutique. On doit aussi laiguiller dans son choix en fonction de ses
dolances. Au final cest un vritable contrat entre le patient et le praticien qui est pass.
Face un patient dent total, on aura diffrentes solutions thrapeutiques :
- la prothse amovible complte muco-porte
- la prothse amovible complte supra-implantaire
- la prothse fixe implanto-porte.
Il est primordial dexpliquer, avant mme la mise en uvre du traitement, les limites
de chaque thrapeutique. De ce fait le patient sera au courant des limites fonctionnelles et
esthtiques auxquelles il doit sattendre. Il ne faut pas hsiter rappeler ces limites en cours
de traitement. Cest un devoir dinformation du patient et cela permet dviter de potentiels
litiges.

7.2.

Prparation tissulaire

Parfois les tissus doivent tre remanis.

Selon J. LEJOYEUX, la prparation tissulaire est lensemble des procds destins
amliorer les structures histologiques, anatomiques et physiologiques de tous les tissus en
contact avec une prothse amovible. . Lobjectif tant daboutir lhomostasie des tissus
de soutien.
Elle a pour but de restaurer les qualits des tissus ostomuqueux des surfaces
dappui tant au niveau de leur paisseur, de leur fixit, de leur viscolasticit, que de leur
forme ou de la dpressibilit de la ligne de rflexion muqueuse. Elle permet dexploiter
lintgralit de la surface dappui disponible et daugmenter lespace prothtique.

68

Cela prpare le patient recevoir une thrapeutique et ses nouvelles prothses dans
les meilleures conditions, et fait partie intgrante de la thrapeutique.
La prparation tissulaire comporte trois grands volets : la prparation nonchirurgicale, la prparation chirurgicale et la mise en condition neuro-musculo-articulaire.

La prparation tissulaire non-chirurgicale

La premire des prparations tissulaires est lhygine. Si elle est dfavorable, il faut
ncessairement la rtablir avant dentamer tout traitement. Il faut enseigner les mthodes
dhygine sur modle de montre, prescrire des brosses dent et prothse et des ptes
pour les soins (exemple : pte de Keyes) ou des bains de bouche la Chlorhexidine.
On peut utiliser notre arsenal pharmacologique quand le patient prsente certaines
infections fongiques (traitement antifongique), des troubles de la salive (sialagogue, teinture
de Jaborandi) ou une inflammation (bicarbonate de soude).
Au niveau local on peut agir directement sur la prothse en modifiant la base soit par
addition (rsine prise retarde), soit par soustraction (limination la fraise rsine sur
pice main et polissage). On prennisera ainsi la situation des bords de la prothse.
Il est important de noter que toutes les modifications de la base se feront
uniquement aprs vrification et rtablissement dune occlusion fonctionnelle, qui
ncessitera ventuellement de raliser une quilibration sur articulateur ou une adjonction
de rsine autopolymrisable de type Tab 2000 sur les faces occlusales des dents (plan de
morsure).
Laddition de rsine prise retarde permet :
- une cicatrisation des blessures et lsions inflammatoires ainsi que laugmentation
de la stabilit de la prothse
- de raliser une empreinte en ambulatoire pour corriger lexploitation de la surface
dappui en vue dune rfection de base totale au laboratoire
- une mise en condition aprs une chirurgie implantaire par exemple.
La rsine retard nest, par contre, quune solution temporaire et doit
automatiquement tre suivie dune rfection de la base en laboratoire o une vritable base
prothtique sera ralise avec les nouveaux renseignements que cet enregistrement nous
aura fourni.
La prparation tissulaire non-chirurgicale agit directement sur la muqueuse et
indirectement sur los sous-jacent via les forces qui sexercent sur lui et qui sont tempres

69

par les produits rsineux. Ceci permet une rorganisation osseuse capable de rpondre aux
forces de mastication.

La prparation tissulaire chirurgicale

La prparation tissulaire chirurgicale comprend deux grands volets : la chirurgie
dexrse et la chirurgie dapposition.
Ici on agit directement sur lensemble des tissus osto-muqueux en les modelant au
gr de la future ralisation prothtique.
La chirurgie dexrse consiste en lenlvement de tissus muqueux ou osseux lors de
protocoles de chirurgie bien tablis. On semploie liminer les zones en contre dpouille et
les portions de muqueuse dsinsre, sculpter la crte ou encore positionner des
prlvements osseux pour combler des trous , afin dobtenir la meilleur anatomie pour
recevoir la future prothse.

7.3.

Description des solutions thrapeutiques

Comme nous lavons voqu, lefficacit des implants nest plus dmontrer. Dans le
cadre de ldent total, il est bon de rappeler quen implantologie, le taux dchec (perte
dimplant) 10 ans est denviron :

Prothse \ Localisation

maxillaire

mandibule

prothse fixe

6%

2%

prothse amovible complte

(implants utiliss comme
complments de rtention)

25%

5%

Fig. 33 Taux dchec (perte dun impalnt) 10 ans en fonction des diffrents traitements implantaires

70

Ces taux ne sont en rien comparables aux chiffres obtenus par les autres disciplines
intressant notre domaine.
En regard de des lments anatomiques, cliniques et techniques intgrs et analyss
lors de lobservation clinique, on se trouve donc face trois solutions thrapeutiques :
- la prothse amovible complte muco-porte
- la prothse amovible complte supra-implantaire
- la prothse fixe implanto-porte

Dans chaque cas on aura dune part, des tapes conception et de ralisation
communes et dautre part, des spcificits. Chaque solution thrapeutique sera dcrite en
troisime partie.

71

3me partie : Lempreinte secondaire et

ldentement total

72

1. Prothse complte muco-porte

1.1.

Empreinte primaire

Cest la premire squence clinique de la thrapeutique de ldent total. Cest aussi

la premire action concrte queffectue le praticien sur le patient. Cest donc le moment o
le patient prend vritablement conscience du dbut du traitement.
Pour initier le traitement, nous devons enregistrer la surface dappui du patient avec
une empreinte dite muco-statique . Lempreinte secondaire, qui enregistre les
mouvements fonctionnels est dite anatomo-fonctionnelle . [9] [26] [36]
Cest lobservation clinique qui dtermine la surface dappui et cest lempreinte
primaire qui lenregistre et la transfre. Par le choix des techniques et des matriaux, elle
permet de diriger lempreinte secondaire : ces empreintes sont donc complmentaires.
Il existe diffrentes approches possibles de lempreinte primaire concernant le
matriau et le porte-matriau ainsi que la technique dempreinte.

Choix du matriau
Concernant le matriau, une tude de Hyde and coll. parue en 1999 dans le Journal
of Prosthetic Dentistry [27] montrait que sur 456 praticiens interrogs, 93 % utilisent
lalginate pour lempreinte primaire en PAC (fig.34).

Fig. 34 Prvalence de lutilisation de lalginate dans le traitement de la surface dappui

73

Mme si lalginate est le matriau le plus couramment utilis pour lempreinte

primaire, le pltre semble lui aussi tre indiqu grce ses proprits physico-chimiques. Sa
manipulation demande cependant plus dhabitude de la part de loprateur et un abord
clinique trs rigoureux. Il sera proscrit dans le cas de patients ayant t traits par
radiothrapie cervico-faciale.
Diffrents matriaux sont donc notre disposition pour raliser lempreinte primaire,
selon des protocoles opratoires spcifiques. Toutefois, ils peuvent semployer de
diffrentes faons : techniques en un temps (hydrocollodes irrversibles, pltre) ou
plusieurs temps (hydrocollodes irrversibles, polyvinylsiloxanes) selon la situation clinique.
Le praticien se retrouve donc ds la premire tape clinique du traitement devant un choix
thrapeutique (fig. 35).
Matriaux

Porte-matriaux

Porte-empreinte CERPAC

Pltres : Buccofix des pltres

Lambert, Snow-white de Kerr

Porte-empreinte Clan-Trays de
Schreinemakers ou type
Schreinemakers

Hydrocollodes irrversibles
Porte-empreinte Accu-Tray de
Frusch
Polyvinylsiloxanes (silicones putty et
light)

Porte-empreinte pour technique de

Ludwigs (+ clisse mtallique)

Fig. 35 Diffrents matriaux et porte-matriaux

Choix et adaptation du porte-empreinte

Lempreinte primaire se ralise avec le patient en position assise ou semi-assise. Le
porte-empreinte est choisi en fonction de lanatomie du patient et doit tre essay afin de
vrifier quil ninterfre pas avec le jeu musculaire. Il faut souvent apporter une modification
aux porte-empreinte du commerce pour les adapter parfaitement, soit par addition, soit
pour soustraction ou dformation. On peut par ailleurs utiliser des cales despacement en
silicone ou en cire dans lintrados du porte-empreinte (fig. 36, fig. 37) afin de mieux contrler le

74

repositionnement du porte-empreinte et lpaisseur du matriau, ce qui garantit la qualit

de lenregistrement. [50]

Fig. 36 et 37 Cales despacement avant lempreinte primaire

Techniques
1 temps 1 viscosit
Pour les cas simples nous pourrons utiliser une technique monophase en un temps
opratoire avec de lalginate pour une bonne dflexion des lments priphriques ou
encore du pltre qui sera moins compressif (fig.38 et fig. 39).

Fig. 38 et 39 Empreinte primaire lalginate et au pltre

75

1 temps 2 viscosits
Dans les cas plus complexes, des techniques particulires pourront tre envisages :
utilisation dalginates de deux viscosits et un temps opratoire. (fig. 40, fig. 41) Lalginate
fluide est inject en bouche pendant que lalginate de haute viscosit est plac dans le
porte-empreinte, puis lempreinte est ralise.

Fig. 40 et 41 Empreinte primaire en 1 temps, 2 viscosits, technique injecte.

2 (ou +) temps 2 viscosits

Lalginate possde la proprit dtre rebasable (fig. 42). En effet selon des conditions
prcises nous pouvons par adjonction ponctuelle, rectifier une empreinte primaire (bord ou
bulle).

Fig. 42 Empreinte corrige

76

Dans le cadre de ce protocole opratoire, afin dviter les surpaisseurs, il faut veiller
ce que la dose et la viscosit de lalginate ajout soient matrises : viscosit plus faible et
dose limite. Ensuite il faut asscher la zone que nous dsirons corriger et prendre
lempreinte. Ce rebasage pourra tre entrepris autant de fois que ncessaire soit par
enduction soit par injection. [9]
La correction dune empreinte primaire mandibulaire par injection ne pourra se faire
que dans les zones anatomiques vestibulaires, labord lingual tant impossible. De plus, la
surface dappui plus restreinte de larc mandibulaire peut rendre prilleux le replacement de
lempreinte rebaser.
Par extrapolation, nous pourrions donc imaginer, ds le stade de lempreinte
primaire, enregistrer dans un premier temps la surface dappui, puis dans un deuxime
temps le bord en faisant jouer la musculature. Cela permettrait dobtenir un enregistrement
fonctionnel des bords lors de la premire empreinte, information prcieuse en vue de la
prparation du porte-empreinte individuel. [52] [26]

Une remarque sur la technique de Ludwigs

La technique de Ludwigs met en uvre des silicones de diffrentes viscosits en
plusieurs temps opratoires au cours dun protocole trs prcis (fig.43 et fig. 44). Elle est
particulirement indique dans le cas de rsorption importante la mandibule. [9] [26] [52]

Fig. 43 et 44 matriel ncessaire la technique de Ludwigs

Selon la procdure clinique, nous ralisons dabord un porte-empreinte en silicone de

haute viscosit, renforc par une clisse mtallique. Cette tape permet la dflexion initiale
des lments priphriques et laccs lanatomie du patient. On corrige ensuite les bords
avec un silicone de haute fluidit. Les deux viscosits permettent dobtenir un
enregistrement anatomo-fonctionnel ds lempreinte primaire (fig. 45).

77

Fig. 45 Empreinte avec la technique de Ludwigs

En conclusion, quelques soient la technique et le matriau employ, lempreinte doit

tre soumise une analyse critique de la part de loprateur. Il fera linventaire des
diffrents lments anatomiques remarqus lors de lobservation clinique, et vrifiera leur
bon enregistrement. Une fois lempreinte valide, tous ces lments seront transfrs sur le
modle primaire. Celui-ci servira de base pour construire le porte-empreinte individuel qui
sera loutil support de lempreinte secondaire.

1.2.

Le porte-empreinte individuel

Comme nous lavons vu prcdemment, le porte-empreinte individuel (PEI) est

construit partir du modle primaire, issu de lempreinte primaire.

Le trac topographique

La squence suivante dans la thrapeutique de ldent total par prothse amovible

partielle est la confection du porte-empreinte individuel (PEI) en vue de raliser lempreinte
anatomo-fonctionnelle. Le transfert des donnes recueillies lors de lempreinte primaire
correspond llaboration du modle primaire. De ce fait, la situation du bord du PEI dans
les sens horizontal et vertical peut tre diffrente selon la technique dempreinte.
Lapproche clinique concernant les limites du futur porte-empreinte individuel et
lempreinte secondaire se trouvent profondment modifis (fig. 46). [9]

78

Fig. 46 Trac topographique sur modle primaire

En effet, selon les proprits du matriau empreinte et la manire de le mettre en

uvre, la gestion clinique des lments anatomiques priphriques sera diffrente.
Une empreinte primaire ralisant une dflexion tissulaire importante au niveau des
structures anatomiques priphriques - se concentrant sur lanatomie non fonctionnelle du
patient, reste le minimum requis en vue de la validation de cette empreinte. Dans ces
situations cliniques, lenregistrement de la surface dappui se fait donc de manire
exclusivement

statique

(empreinte

muco-statique ).

Laspect

fonctionnel

de

lenregistrement de la surface dappui sera considr exclusivement lors du second temps

clinique (empreinte anatomo-fonctionnelle ). Le trac topographique des limites du porteempreinte prend dans ce cas tout son sens afin de transformer le plus facilement possible le
porte-empreinte individuel en porte-empreinte physiologique lors de son adaptation
clinique.
Dans le cadre dune empreinte primaire revtant un caractre anatomo-fonctionnel
plus prononc, la ralisation du trac du porte-empreinte aboutit la confection dun porteempreinte individuel proche de la ralit fonctionnelle des lments anatomiques
priphriques. La ralisation de lempreinte secondaire est dans cette situation clinique
beaucoup plus rapide et simple puisque le praticien dispose entre ses doigts dun porteempreinte se rapprochant dj de la ralit anatomo-fonctionnelle des bords de la future
prothse.

79

Il semble ainsi impossible de dterminer une attitude clinique unique concernant la

ralisation du trac du PEI tant lempreinte primaire peut revtir des aspects diffrents. Par
consquent, les ides affirmant que le trac du PEI devant se situer une distance constante
des zones anatomiques priphriques semblent trop rductrices.
De plus, la ncessit quasi-permanente de raliser une empreinte anatomofonctionnelle

mandibulaire sous contrle occlusal implique de dtenir une maquette

docclusion stable et adapte (fig. 47).

Fig. 47 Maquette docclusion pour enregistrement sous contrle occlusal

Cette maquette docclusion tant ralise sur le modle primaire, une empreinte
primaire permettant une approche anatomo-fonctionnelle des bords de la future maquette
docclusion permet daugmenter sa stabilisation et sa rtention lors des essayages et de
lempreinte secondaire finale (fig. 47). Ceci ne semble pas ngligeable compte tenu de la
frquence des difficults cliniques de ralisation dune prothse amovible complte
mandibulaire muco-porte.
Enfin, le caractre anatomo-fonctionnel de certaines empreintes primaires implique
limage du traitement des empreintes secondaires la ralisation dun coffrage afin de
conserver le prcieux enregistrement priphrique.

80

Critres de ralisation dun porte-empreinte individuel(PEI) [9] [26] [52]

Quelque soit le matriau utilis, en prothse complte on confectionne des porteempreintes individuels de manire identique (fig. 48):
- ils doivent tre ajusts et non perfors, pour avoir une paisseur homogne de
matriau et une juste compression de lempreinte [13]
- le volume global du PEI doit permettre son insertion et sa dsinsertion
- il doit prsenter des bords lisses et arrondis, sans asprits, et doit compenser les
zones fortement rsorbes
- un moyen de prhension ou bourrelet occlusal est confectionn de manire ce
quil ninterfre pas avec les mouvements du patient [9] [26] [52]
- dans le cadre dune prothse complments de rtention, le PEI doit tre ajour au
niveau des implants, afin de laisser la place aux transferts dempreinte. [9] [56]

Fig. 48 Le modle primaire et le porte-empreinte individuel

1.3.

Empreinte secondaire
1.3.1. Dfinition et objectifs

Lempreinte secondaire permet lenregistrement de la surface dappui alors que

celle-ci est soumise des contraintes fonctionnelles. Ce concept trouve son origine dans les
travaux des frres Greene (1910 1915) qui constatent que la muqueuse buccale a un
comportement htrogne lors des mouvements fonctionnels (fig. 49). En effet, sous laction
de contraintes celle-ci change de volume, et qui plus est, ce changement nest pas identique
en fonction des zones concernes. [9] [26] [52]

81

Fig. 49 Les mouvements fonctionnels, A Posture de repos, B Traction force, C Mouvement

fonctionnel moyen (correspondant au volume du bord prothtique)

Lempreinte secondaire a donc pour objectif de mettre en vidence et de transfrer

les disparits de changements de volume que le patient peut exercer par une contrainte
naturelle non force dans sa cavit buccale. (fig. 49) Ces informations fonctionnelles serviront
la conception de la future base prothtique et permettront dassurer les bases de
rtention, sustentation et stabilisation de celle-ci.

1.3.2. Technique dempreinte

Aprs ladaptation ventuelle du PEI et le choix du matriau empreinte vient le

choix de la technique. Plusieurs possibilits soffrent au praticien.
Lempreinte secondaire sous contrle digital comprend la ralisation dun bordage
priphrique puis le renregistrement global de la surface dappui. [9] [26] [52]
Le bordage seffectue en plusieurs temps selon une enveloppe de mouvements bien
prcis avec un matriau de haute viscosit (fig. 50 et fig. 51).

82

Fig. 50 Les mouvements fonctionnels raliss pendant lempreinte secondaire

Le surfaage se fera en un temps avec un matriau de haute fluidit (fig. 52).

Fig. 51 et 52 Enregistrement du bord et de la surface dappui aux polythers (deux viscosits)

Lenregistrement des lments priphriques peut se faire par injection au niveau

vestibulaire (fig. 53).

Fig. 53 Technique injecte sur le bord vestibulaire mandibulaire

83
1.3.3. Lempreinte secondaire diffre : apport du contrle occlusal

Daprs ltude de JEHAD AL-SUKHUN et Coll. [2] , la mandibule na pas la mme

forme selon que la bouche soit ouverte ou ferme. Lintrt dune empreinte bouche
ferme sous contrle occlusal par consquent peut donc savrer intressante. La
diffrence est-elle significative au point de changer systmatiquement nos mthodes
denregistrement ?
La plupart des auteurs saccordent pour dire quen prothse complte, il est
ncessaire dutiliser des techniques compressives qui enregistrent les tissus sous pression
fonctionnelle. [2] [14] [18] [19] [22] [64] Les empreintes fonctionnelles recherchent la
compression de la surface dappui avec un matriau fluide. Ce type dempreinte quilibre la
pression sur toute la surface dappui et tient compte des diffrentes composantes
fonctionnelles (verticale et horizontale).
La pression digitale pourra toujours tre utilise, mais elle restera arbitraire . En
effet, mme si cette mthode a fait ses preuves au niveau de son efficacit de mise en
uvre, elle reste impossible reproduire cliniquement. Mme si lon a constat quen
moyenne la pression dveloppe par la force occlusale du patient est sensiblement la mme
que celle du contrle digital exerc par le chirurgien-dentiste, cette technique ne permet
pas le contrle ni de la direction, ni lintensit des force exerces. Et elles ne peuvent encore
moins tre mises en relation avec les forces exerces par le patient lors de ses fonctions
orales.
Le contrle occlusal consiste en lapplication dune force de maintien sur le porteempreinte par le patient lui-mme. [4]. Cette technique est particulirement indique la
mandibule, car on peut utiliser un lment fixe de rfrence : le maxillaire.
Le contrle occlusal nest possible que si lon utilise un porte-matriau rgl en
occlusion, que ce soit une maquette docclusion, un gabarit ou une prothse existante. Cette
occlusion dpend de lexistence dun plan docclusion maxillaire et peut tre contrle par :
- le rglage des plots mandibulaires, sur une maquette docclusion
- le rglage dun bourrelet de rsine dure, sur un gabarit
- lajustage des dents prothtiques, sur une prothse existante ou lorsque le montage
esthtique et fonctionnel a t valid sur la maquette mandibulaire.
Cette technique ncessite une attitude participative du patient. Le praticien guide le
patient dans ses mouvements fonctionnels. Ponctuellement le praticien interviendra avec les
doigts pour maintenir le porte-empreinte lorsque le patient ralise ses mouvements
fonctionnels. [9]

84

Fig. 54 Empreinte sous contrle occlusal chez ldent total

Le contrle occlusal offre diffrents avantages :

-

le repositionnement exact du porte-empreinte en bouche

lquilibre des pressions dans la cavit articulaire

lenregistrement de la surface dappui en position ferme ou fonctionnelle .

Protocole de ralisation
Au maxillaire on ralise le schma classique jusqu lobtention dune maquette
docclusion sur le modle secondaire, issu de lempreinte secondaire. A la mandibule, on
ralise lempreinte primaire et on confectionne une maquette docclusion directement sur le
modle primaire. La ralisation dune empreinte primaire dj fonctionnelle prend ici tout
son sens afin dobtenir une maquette dj stable et quilibre.
La sance suivante commence par la dtermination et lenregistrement du rapport
inter-arcades qui doit videmment tre reproductible. Une fois cette tape ralise, on
effectue lempreinte secondaire mandibulaire sous contrle occlusal. Cest donc le patient
qui contrle la mise en place du PEI, en reproduisant le rapport inter-arcades prcdent.
Puis sont raliss les mouvements fonctionnels bouche ouverte (fig. 54). Entre chaque
srie de mouvement, le patient referme pour conserver le contrle occlusal.

85

1.4.

Spcificits du traitement de la surface dappui dune prothse

amovible complte complment de rtention

Une prothse amovible complte supra-implantaire est dfinie comme une prothse
qui recouvre des implants dentaires et les utilise pour amliorer la rtention. Le plus souvent
la prothse amovible complte est connecte aux implants par un systme dattache (fig. 55).
[56]

Fig. 55 et 56 Prothse amovible complte supra-implantaire

Les implants sont utiliss pour la rtention secondaire et amliorent significativement

le confort du patient. La rtention primaire doit tre recherche lors de la confection de la
prothse complte, selon les rgles conventionnelles (fig. 56).
La spcificit du traitement de la surface dappui correspond ici essentiellement aux
impratifs des deux structures trs diffrentes dont on doit reproduire la forme et la
position : les surfaces d'appui fibro-muqueuses d'une part, les piliers implantaires d'autre
part.

Impratifs spcifiques relatifs aux empreintes des surfaces d'appui

Les systmes dattache implanto-ports ne constituant que des moyens
complmentaires de rtention, lempreinte des surfaces d'appui doit obir aux mmes
rgles que pour les prothses amovibles traditionnelles : limites permettant d'obtenir une
extension maximale des surfaces d'appui, joint priphrique correctement conu et ralis,
empreintes de surfaage muco-statiques, l'objectif tant de rpondre aux classiques
exigences de sustentation, de stabilisation et de rtention. [41]

86

Impratifs spcifiques relatifs aux empreintes des piliers implantaires

L'exigence de prcision de la position des piliers implantaires est ici beaucoup plus
importante que celle de la dfinition des empreintes. L'utilisation de pices usines "
l'identique" limite en effet considrablement ces exigences de dfinition. Par contre, les
implants tant directement intgrs l'os, donc solidaires de celui-ci, toute imprcision des
pices prothtiques implanto-portes aura un effet destructeur de l'osto-intgration.
L'espace de mobilit d'une dent dans son alvole est suprieur 100 , alors que la
tolrance de mobilit de l'ensemble os-implant n'est que de 10 [48]. Les contraintes dues
aux imprcisions de fabrication vont s'ajouter celles dues aux activits fonctionnelles et
l'ensemble pourra ventuellement dpasser les seuils acceptables par la liaison os-implant.
Les matriaux d'empreinte utiliss pour raliser les empreintes de situation des
piliers implantaires seront donc des matriaux de grande prcision dimensionnelle. Pour leur
rigidit et leur stabilit dimensionnelle, les pltres empreinte sont particulirement
indiqus [60]
Les matriaux destins aux empreintes des surfaces d'appui et ceux destins aux
empreintes de position des piliers implantaires sont donc fondamentalement diffrents. La
technique de l'empreinte dissocie tente de rsoudre cette dualit. [41]

Situation relative des lments de rtention

La situation relative des lments rtentifs inclus dans la partie prothtique amovible
et de ceux inclus dans l'infrastructure implanto-porte est complexe, que l'on ait utilis un
systme de barre ou un systme de boules. En effet, cette situation va varier en fonction des
activits fonctionnelles occlusales auxquelles sera soumise la partie prothtique amovible.
Du fait de la dpressibilit de la fibromuqueuse, sous l'action de ces forces, la prothse
mobile va s'enfoncer. Si, au moment du repos, les parties rtentives mle et femelle sont
dj en contact, des forces considrables seront transmises aux infrastructures implantoportes [33]. En consquence, le positionnement des lments de rtention l'intrieur de la
prothse amovible devra se faire "muqueuse dprime", donc sous contrainte occlusale, une
cale dite d'espacement pouvant ventuellement donner un espace de scurit
supplmentaire. La dpressibilit de la fibromuqueuse tant trs variable d'un patient
l'autre, en aucun cas cette cale d'espacement ne pourra tre considre comme suffisante.
[41]

87

Lempreinte primaire
Ds lempreinte primaire il convient donc localiser les implants. On utilisera un porteempreinte nous permettant denregistrer au moins la position des vis de cicatrisation.
Lenregistrement laide de transferts dempreinte et danalogues dimplants est la
meilleure solution, car plus conforme la ralit clinique.
Lempreinte primaire est ralise l'alginate, avec un porte-empreinte pour patient
dent, les transferts dempreinte tant mis en place (fig. 57 et fig. 58). Nous utiliserons les
transferts les plus simples. [41]

Fig. 57 Transferts dempreintes en bouche

Fig. 58 Empreinte primaire avec la position des vis de cicatrisation

88

Les rpliques de piliers sont ensuite visses sur les transferts et les transferts sont
rinsrs dans l'empreinte alginate. Cette empreinte est coule et nous obtenons un modle
primaire dans lequel les analogues dimplants apparaissent (fig. 59).

Fig. 59 Modle primaire avec les analogues dimplants

Le porte-empreinte individuel
Un porte-empreinte rigide, en rsine auto-polymrisable, est ralis. Il prsente une
"fentre" la dimension des transferts (du ct vestibulaire et lingual des renforts en fil
d'acier trs rigide peuvent tre insrs dans la rsine en regard des transferts) (fig. 60 et fig. 61).
Un bourrelet occlusal en rsine (ou en cire) vient en contact de l'arcade antagoniste car
lempreinte secondaire se fera sous contrle occlusal. [9] [41]

Fig. 60 et 61 Porte-empreinte individuel

89

Lempreinte secondaire
Les transferts transvisss sont mis en place. Le porte-empreinte individuel sera
ensuite adapt exactement dans les mmes conditions que celles dun porte-empreinte
classique de prothse amovible complte : libration du jeu des insertions musculaires,
ventuelles dcharges en regard des zones fibro-muqueuses dpressibles.
Le rapport inter-arcades est dtermin et enregistr. Cela permettra donc deffectuer
ensuite lempreinte sous contrle occlusal.
Lempreinte se fait alors en plusieurs temps :

Bordage
Comme pour la prothse traditionnelle, un enregistrement dynamique des bords
priphriques (fig. 62) est ralis l'aide d'un matriau qui peut tre une rsine prise
retarde ou un polyther. Pendant ce bordage, les transferts sont toujours en place.

Fig. 62 Enregistrement des bords

Empreinte de surfaage
Cette empreinte est encore ralise de manire classique comme en prothse
complte : matriau de type fluide, positionnement du porte-empreinte, mobilisation de la
mandibule et de la musculature linguale et priphrique (fig. 63). Les contacts occlusaux sont
vrifis avec les transferts en place. Ce positionnement peut encore se faire ici par un
contrle digital mme si un contrle occlusal initial reste prfrable. Aprs prise complte
du matriau, les fuses de ce dernier au niveau des transferts de position des piliers

90

prothtiques sont soigneusement limines l'aide d'un bistouri. L'empreinte est retire
pour vrifications. [41]

Fig. 63 Empreinte de surfaage

Empreinte de positionnement des piliers implantaires

Il est important de vrifier que la premire empreinte se repositionne parfaitement
sur la crte sans interfrence avec les transferts rests en bouche. Les contacts occlusaux
sont revrifis.
Ensuite, du pltre empreintes est prpar consistance fluide, il est dlicatement
dpos autour des transferts l'aide d'une spatule ciment. Avant que le pltre n'ait
commenc sa prise, le patient est pri de se mettre en occlusion serre, pendant toute la
dure de la prise du pltre (fig. 64). [41]

Fig. 64 Empreinte de positionnement des piliers implantaires sous contrle occlusal

91

La prise du pltre termine, les vis de transfert sont dvisses, l'empreinte est retire
et vrifie (fig. 65 et fig. 66). Les rpliques de piliers sont visses sur les transferts, l'empreinte
est coule aprs coffrage. [41]

Fig. 65 et 66 Rsultat de lempreinte

2. Prothse complte fixe implanto-porte

2.1.

Objectifs propres

Lun des facteurs dcisionnels dans le choix dune thrapeutique va videmment tre
le volume osseux disponible. En effet, avec lge une rsorption osseuse sinstalle au
maxillaire comme la mandibule. Concernant cette dernire la rsorption est de type
centrifuge dans le sens frontal. Dans le sens horizontal, on assiste une rsorption qui
commence en mme temps que la perte des dents : Los alvolaire nat, vit et meurt avec
la dent . Lobjectif est dinstaller une prothse, quelle quelle soit, le plus rapidement aprs
cette perte, afin de stimuler los.
En fonction de ce volume osseux on pourra donc dterminer le nombre dimplants
positionner, ainsi que leur orientation, pour raliser le futur traitement. Plus la rsorption
augmente, plus la densit osseuse diminue et paralllement plus il faut augmenter le
nombre dimplants. Attention cependant lmergence du foramen mentonnier qui peut
devenir supra-crestal aprs une rsorption importante. [63]
En prothse amovible complte implanto-porte ce sont les implants qui portent la
prothse. Nanmoins elle doit tre ralise dans les rgles de la prothse amovible
complte conventionnelle. On considre donc plusieurs facteurs : le nombre dimplant,
larmature et les dents prothtiques.

92

Le nombre dimplants
Le nombre minimum dimplants la mandibule est de cinq (fig. 67), une prothse
complte mandibulaire fixe sur quatre implants tant viter. Ce nombre reste fonction des
donnes cliniques du patient, il peut tre augment pour gagner en stabilit. [39] [40] [63]

Fig. 67 Positionnement des implants.

Larmature
Ces implants sont connects par une armature avec des caractristiques prcises. [39]
[40] [63]

Elle doit tre :

- transvisse soit directement sur limplant (absence de contrle visuel), soit via un
pilier prothtique (contrle visuel possible),
- passive (vrifie laide dune poutre de contrle en pltre),
- une distance denviron 2 mm des crtes pour faciliter le nettoyage,
- avec des extensions distales qui doivent tre limites la mandibule.

93

Les extensions ne sont permises que dans une certaine mesure et se calculent [25] en
fonction de la position des implants (fig. 68). Dans le cas o les implants postrieurs ne sont
pas inclins, les extensions distales peuvent se calculer de la manire suivante :

10

10

A = la longueur des implants et .

B = la distance entre et la ligne .
C = la distance entre et , et .

A
X

A
X

Fig. 68 Schma de calcul des extensions distales.

Exemple de calcul : si on positionne des implants postrieurs de 10 mm, avec une distance B de 10 mm et une
distance C de 8 mm et on obtiendra une extension possible de 16mm, ni plus ni moins.

94

Les dents prothtiques

On utilise prfrentiellement des dents en cramique pour leur qualit esthtique,
avec la possibilit de maquillage et leur stabilit occlusale (fig. 69). La contre-indication
majeure est le cas pour lequel le transvissage de larmature traverse la dent. A ce moment-l,
on utilisera des dents en rsine. [39] [40] [63]

Fig. 69 Prothse amovible complte implant-porte.

2.2.

Protocole clinique

Le protocole clinique se divise en huit tapes qui permettent de confectionner une

prothse complte mandibualire implanto-porte. [39] [40] [63]

1) La mise en place des piliers prothtiques

On choisit dabord la hauteur verticale des piliers, qui doit permettre in fine daligner
tous les implants la mme hauteur.
On les serre ensuite 35 N/cm laide dune cl dynamomtrique ou dun
micromoteur. Pour information le serrage manuel ne dveloppe quau maximum 17 N/cm.
Il est ncessaire davoir un tel serrage afin de lutter contre limprcision de
repositionnement. Ce vissage est dfinitif, les piliers restant en bouche tout le temps de la
ralisation prothtique. Ils sont enfin coiffs dun capuchon de protection.

95

2) Lempreinte primaire

Tous les matriaux prsentent une variation dimensionnelle. Moins on met de

matriau, moins de il y aura de variations. [39] [40] [63]
En consquence, lobjectif de lempreinte primaire est dobtenir un porte-empreinte
individuel qui contiendra la dose adquate de matriau. En outre, un excs de matriau sera
source derreur pour le praticien lors du positionnement du porte-empreinte du commerce.

Une fois les transferts dempreinte visss une empreinte lalginate avec un porteempreinte du commerce est ralise. Ensuite on visse les analogues aux transferts et on
repositionne chaque couple transfert-analogue dans lempreinte.
Lempreinte est coule et on obtient le modle primaire avec la position des implants.
On confectionne le PEI en mettant en place les transferts dempreintes. Celui-ci doit
tre ajust comme en prothse complte classique mais ajour au niveau des transferts
dempreinte, sans quil y ait la moindre interfrence avec ces derniers.

3) Lempreinte secondaire

Lobjectif est dobtenir un modle sur lequel on ralisera une armature la plus passive
possible.
Deux paramtres rentrent en jeu dans le choix du matriau [70]:
- prcision du matriau pour la reproduction fidle de la position des piliers,
- rigidit pour rsistance la dformation du matriau lors du serrage et de la prise
du pltre de coule
On utilisera prfrentiellement du pltre ou des polythers.

Protocole opratoire:
- mise en place des transferts et protection de leurs vis avec de la vaseline,
- essayage et validation du PEI, puis fermeture des fentres avec une plaque de cire,
- prparation du pltre : temprature de leau = 16-18, poudre ajoute saturation,
spatulation pour obtenir une consistance proche du yaourt battu ,

96

- ralisation du pltre : injection en bouche et enduction dans le porte-empreinte,

- attente la raction de prise exothermique,
- dvissage des vis de manire symtrique (couter le double rebond de la vis),
- mise en place des rpliques et des transferts.

Traitement de lempreinte :
La coule se fait en deux temps : lempreinte, puis le socle afin de contrler les
variations dimensionnelles de la prise du pltre.

Validation du modle par rapport la bouche du patient :

Une armature dessai ou poutre de contrle en pltre (Snow White) est
fabrique et sera transvisse sur les piliers implantaires (fig. 70). Cette armature prsentera
des zones de fractures prfrentielles (fig. 71), pour guider la fracture entre les implants. [39]
[40] [63]

Fig. 70 et 71 Poutre de contrle en pltre. Les flches indiquent les zones de fractures
prfrentielles

On effectue les contrles suivants en bouche [39] [40] [63] :

- contrle visuel : on met en place la poutre et on regarde lajustement
(discrimination de lil humain = 60 ),
- test des serrages opposs : on serre un ct de larmature et on regarde le
ct oppos puis on inverse,

97

- test de fracture : on serre toutes les vis de manire non excessive (10-12
N/cm) et on contrle la fracture de la poutre

Si on observe une fracture il faut : 1 - recoller (colle cyanoacrylate)

2 - injecter du silicone light au niveau du
transfert pour renregistrer les tissus mous
3 raliser une sur-empreinte au silicone putty
avec PEI fenestr pour obtenir un modle de
travail.
Ceci permet dobtenir une solidarisation des piliers avec une empreinte et de
sassurer de la validit de la position des implants. Tout autre essayage est alors superflu.

4) Locclusion et lesthtique

Les objectifs de cette tape sont la programmation de larticulateur, le montage des

dents et la validation de ce dernier.
Pour cela on enregistre dabord la position du maxillaire avec un arc facial de
transfert. Puis on enregistre la position de la mandibule grce aux maquettes docclusion.
Enfin on utilise une axiographie simplifie pour dterminer la pente condylienne.
Une fois larticulateur programm, on effectue le montage des dents aprs avoir
dfini le schma occlusal.

5) Ralisation de larmature

Il est primordial dutiliser une cl de repositionnement du montage des dents. Cela

permet de vrifier que larmature ninterfrera pas avec le talon des dents artificielles.
Ensuite les armatures peuvent tre ralises selon deux procds : ralisation avec une me
en rsine calcinable ou par usinage ( all in one ).

98

6) Validation de larmature

On lessaye sur le modle ainsi quen bouche, en vrifiant son adaptation. On doit
objectiver la passivit de larmature. On ne peut vrifier que ce qui est acceptable :
-

1983 : 10 m (Branemark)
1985 : 30 m (Klineberg et Murray)
1991 : 150 m (Jemt), qui fait rfrence actuellement

Mthode :
1- Vision directe sur le modle et en bouche
2- Pression digitale alterne sur le modle et en bouche
3- Serrage oppos sur le modle et en bouche

Si on diagnostique une imprcision, il faut faire un test de rsistance au vissage. Mais

comment mesurer lajustement 150 m prs ?

On utilise deux vis pour effectuer cette mesure :

1- Une vis, la vis n1, est serre et provoque le soulvement de larmature.
2- Une autre vis, la vis n2, est dabord serre lgrement jusquau contact du
plateau. Puis dans un deuxime temps, elle est serre au maximum.

Le pas de vis tant talonn, si on fait plus dun demi-tour entre les deux temps de
serrage de la vis n2 cest que lerreur est suprieure 150 m et donc ce nest pas
acceptable pour la ralisation de ces prothses. Un trait au feutre sur le tournevis nous
aidera quantifier la rotation de celui-ci. [39] [40] [63]

99

7) Transfert et finitions

On ralise le transfert du prcdent montage de dents sur larmature. Puis on

procde la polymrisation et aux quilibrations (fig. 72).
quilibration \ Type de
prothse

Prothse complte fixe

Prothse complte amovible

Relation Centre

Contacts uniformment
rpartis (linguals)

Contacts uniformment
rpartis (linguals)

Propulsion

Guidage antrieur et
dsocclusion postrieur

Gnralement quilibre

Latralit

Guidage canin

Gnralement quilibre

Fig. 72 Equilibration en fonction du type de prothse

8) Insertions et maintenance
Il existe une tolrance biologique par adaptation progressive de lordre de 100 275 (Corr
1996, Jemt 1996, Mickaels 1997), par consquent, lors de la mise en place de la prothse, le
serrage se fait de manire progressive :
-

J-0 : serrage lger et obturation des puits avec du Cavit

J+15 : serrage plus important

J+42 (6 semaines) : serrage avec la cl dynamomtrique 35 N/cm et obturation
des puits en protgeant le pas de vis avec de la gutta condense et du composite.

Enfin les contrles se font : - 7 jours

- 1 mois
- 6 semaines
- 1 an
- puis tous les ans, sauf complication ventuelle

NB : Chez les patients atteints de bruxsime, une gouttire est systmatiquement prvue lors de la ralisation
dune telle thrapeutique. De plus, on peut dans cette situation clinique particulire augmenter le nombre
dimplants.

100

Conclusion
Face un patient dent total, le diagnostic est vident et les solutions
thrapeutiques multiples. Le choix de notre traitement sera la rsultante de lanalyse des
attentes du patient et de notre observation clinique. Celle-ci reste en effet capitale :
lorsquelle est matrise, elle cessera dtre un exercice acadmique et fastidieux et sera
rapide dans son dveloppement et fructueuse dans ses apports.
La somme des connaissances actuelles acquise autour des traitements implantaires
est considrable sur les plans biologique et technique. Depuis 2002, le consensus de Mc Gill
impose au praticien dclairer ses patients sur les intrts formidables que reprsentent ces
options thrapeutiques dans le cadre de la rhabilitation de ldent total mandibulaire.
Ainsi la prothse amovible complte mandibulaire complment de rtention implantaire
est considre comme le traitement conforme ltat actuel des donnes acquises de la
science. Il est le standard thrapeutique auquel les patients dents totaux doivent pouvoir
prtendre.
Devant ltat des dmographies actuelle et future, il est fondamental aujourdhui de
considrer limplantologie chez le patient dent total comme le meilleur outil disponible
pour lutter contre la rsorption osseuse de larcade mandibulaire rhabilite, mais aussi
contre celle de larcade maxillaire antagoniste. Ces considrations cliniques mettent ainsi en
avant la ncessit de matriser les diffrentes techniques dempreinte secondaire spcifiques
aux solutions thrapeutiques envisageables : prothses amovibles compltes complment
de rtention implantaire et prothses compltes fixes implanto-portes.
Enfin, il peut sembler intressant de mettre en relation les modalits techniques de
nos empreintes et les protocoles de ralisation et de conception assistes par ordinateur,
tant le dveloppement de ces principes prend de lampleur dans le cadre de la mise en
uvre de nos travaux prothtiques.

101

Annexe

102

Muscle Platysma, daprs P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine

Muscles mylo-hyodien et digastrique, daprs P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine

103

Muscles mylo-hyodien, gnio-hyodien et gnio-glosse, daprs P. Kamina Prcis danatomie

clinque T.2 d Maloine

104

Muscle buccinateur, daprs P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine

Muscle masster, daprs P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine

105

La langue, daprs P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine

La langue, daprs P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine

106

Les forces de rtention, sustentation et de stabilisation et les forces contre

lesquelles elles luttent, daprs Jaudoin P., Millet C., Mifsud S. Empreinte en prothse
amovible complte, Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Odontologie : 23-325-C-10, Elsevier
Masson 2006.

107

Tables des illustrations

108

Figure

Source

n1
n2
n3

P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine

P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine
J. Lejoyeux Prothse complte T.1 examen clinique, matriaux et techniques
dempreintes, 2me ditions.
J. Lejoyeux Prothse complte T.1 examen clinique, matriaux et techniques
dempreintes, 2me ditions.
P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine
P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine
P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine
P. Kamina Prcis danatomie clinque T.2 d Maloine
M. Pompignoli Prothse complte clinique et laboratoire, 4me dition, T.1 et T.2 runis.
M. Pompignoli Prothse complte clinique et laboratoire, 4me dition, T.1 et T.2 runis.
M. Pompignoli Prothse complte clinique et laboratoire, 4me dition, T.1 et T.2 runis.
M. Pompignoli Prothse complte clinique et laboratoire, 4me dition, T.1 et T.2 runis.
Dessin de lauteur issu du cours de DCEO2 de prothse complte
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
www.ceka.be
www.ceka.be
www.ceka.be
C. RIGNON-BRET Attachements et prothses compltes supra-radiculaires et supraimplantaires, d CdP 2008
C. RIGNON-BRET Attachements et prothses compltes supra-radiculaires et supraimplantaires, d CdP 2008
C. RIGNON-BRET Attachements et prothses compltes supra-radiculaires et supraimplantaires, d CdP 2008
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
J. Lejoyeux Prothse complte T.1 examen clinique, matriaux et techniques
dempreintes, 2me ditions.
UCLA Department of Linguistics, Los Angeles, California
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Confrence du Dr P. MARIANI DUFCO Toulouse, Universit Paul Sabatier Toulouse III, 2012
Survey of prosthodontic impression procedures for complete dentures in general dental
practice in the United Kingdom. T. Paul Hyde, J. Fraser McCord J Prosthet Dent
1999;81:295-9
J.Pogeant, L. Raynaldy, R. Hobeilah Lempreinte primaire en prothse amovible complte :
facteurs incontournable de russite, Cahier de synthse clinique et thrapeutique 2012, Facult
de chirurgie dentaire de Toulouse.
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3

n4
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n69
n70
n71
n72

Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3

Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
M. Pompignoli Prothse complte clinique et laboratoire, 4me dition, T.1 et T.2 runis.
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
C. RIGNON-BRET Attachements et prothses compltes supra-radiculaires et supraimplantaires, d CdP 2008
C. RIGNON-BRET Attachements et prothses compltes supra-radiculaires et supraimplantaires, d CdP 2008
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
P. Mariani, Prothses totales complment de rtention implantaire : lempreinte
dissocie, Synergie prothtique Juin 2001 vol. 3, n3 pp 229-240
P. Mariani, Prothses totales complment de rtention implantaire : lempreinte
dissocie, Synergie prothtique Juin 2001 vol. 3, n3 pp 229-240
Source du DUPAC, Universit Paul Sabatier, Toulouse 3
P. Mariani, Prothses totales complment de rtention implantaire : lempreinte
dissocie, Synergie prothtique Juin 2001 vol. 3, n3 pp 229-240
P. Mariani, Prothses totales complment de rtention implantaire : lempreinte
dissocie, Synergie prothtique Juin 2001 vol. 3, n3 pp 229-240
P. Mariani, Prothses totales complment de rtention implantaire : lempreinte
dissocie, Synergie prothtique Juin 2001 vol. 3, n3 pp 229-240
P. Mariani, Prothses totales complment de rtention implantaire : lempreinte
dissocie, Synergie prothtique Juin 2001 vol. 3, n3 pp 229-240
P. Mariani, Prothses totales complment de rtention implantaire : lempreinte
dissocie, Synergie prothtique Juin 2001 vol. 3, n3 pp 229-240
Dessin de lauteur, issu de la confrence du Dr. P. Mariani DUFCO Toulouse, Universit
Paul Sabatier Toulouse III, 2012
Dessin de lauteur, issu de la confrence du Dr. P. Mariani DUFCO Toulouse, Universit
Paul Sabatier Toulouse III, 2012
Confrence du Dr P. MARIANI DUFCO Toulouse, Universit Paul Sabatier Toulouse III, 2012
Confrence du Dr P. MARIANI DUFCO Toulouse, Universit Paul Sabatier Toulouse III, 2012
Compte rendu de la journe ACIO du 02 dcembre 2010 Prothses : Limplantologie au
service du quotidien, avec Pr Paul Mariani
Confrence du Dr P. MARIANI DUFCO Toulouse, Universit Paul Sabatier Toulouse III, 2012

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