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INTRODUCCIN
La hipertensin en el embarazo contina siendo un problema mayor de salud perinatal en todo el
mundo. Es una de las mayores causas de prematurez, mortalidad perinatal y figura adems entre
las primeras causas de muerte materna, tanto en pases industrializados como aquellos en
desarrollo. Su incidencia estadstica oscila entre el 0.1 al 35% 1.
La terminologa empleada para denominar a esta patologa ha sido cambiante. En la actualidad los
trminos ms aceptados son hipertensin inducida por el embarazo, si no est acompaada por
proteinuria, y preeclampsia cuando la proteinuria est presente.
La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistmica de causa desconocida que puede
manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato. La misma
se caracteriza por una respuesta materna, inmunolgica vascular, anormal a la implantacin del
producto de la concepcin, que se manifiesta a travs de una funcin endotelial alterada,
representada por la activacin de la cascada de la coagulacin, y un aumento de la resistencia
vascular perifrica y de la agregacin plaquetaria.
La enfermedad tiene un periodo de evolucin preclnico, antes de las 20 semanas de gestacin, y
un periodo clnico, el cual se presenta en la segunda mitad del embarazo con hipertensin,
proteinuria y otras alteraciones sistmicas. El signo hipertensin es el marcador que define y marca
el pronstico de la enfermedad. El mayor incremento de las cifras tensionales sobre sus niveles
basales es reflejo de un mayor desequilibrio entre las sustancias vasoactivas que la controlan.
Varios factores que pueden ser reconocidos en el interrogatorio y examen fsico en la primera
consulta prenatal incrementan el riesgo de desarrollar preeclampsia: primiparidad, historia familiar o
personal de PE, edad mayor a 35 aos, presencia de anticuerpos antifosfolpidos 2, obesidad, y
embarazo gemelar. La hipertensin previa, la enfermedad renal crnica, la diabetes, las
enfermedades autoinmunes y un periodo intergensico mayor a 10 aos incrementan tambin el
riesgo. No se ha observado un aumento de la incidencia segn la raza; en cambio, la pobreza y la
educacin deficiente se asocian al desarrollo de los casos ms severos, con mayor incidencia de
eclampsia y mortalidad materna y perinatal por la falta de control prenatal.
FISIOPATOLOGA:
El sndrome de preeclampsia-eclampsia se conoce desde hace ms de 100 aos; sin embargo, su
etiologa contina siendo desconocida y su fisiopatologa comienza recin a vislumbrarse.
Segn estudios recientes, se desarrollara a partir de una adaptacin inmunolgica inadecuada de
la madre a los antgenos paternos que derivan de los genes presentes en las clulas fetales
(impriting gentico), los cuales provocan una respuesta inflamatoria exagerada que interfiere con la
implantacin y con el curso normal de la gestacin. En la preeclampsia es difcil establecer la
diferencia entre eventos inmunes, inflamatorios y vasculares dado que clulas del sistema inmune
secretan citoquinas que poseen capacidad de mediar distintas acciones biolgicas, actuando sobre
el endotelio vascular, msculo liso, o la coagulacin.
Normalmente, en el embarazo se observa una vasodilatacin de las arterias espiraladas de hasta
cuatro veces su calibre, lo cual disminuye la resistencia y favorece la perfusin del espacio
intervelloso3. Esto se debe a la segunda invasin trofoblstica que finaliza en la semana 20 - 21 de
la gestacin, la cual destruye la capa musculoelstica vascular de dichas arterias, impidiendo la
accin de los agentes vasopresores sobre la circulacin uteroplacentaria, asegurando as una
correcta perfusin debido al alto flujo con baja resistencia. En contraste, en la preeclampsia esta
segunda invasin trofoblstica se encuentra alterada, por lo que las arterias espiraladas poseen un
calibre disminuido. Esto se debera a una mala diferenciacin del citotrofoblasto, que se traduce en
una mala invasin intersticial y vascular placentaria. Tambin se encontr un desequilibrio entre
factores fibrinolticos e inhibidores, los que generan un efecto antiinvasivo caracterstico de esta
enfermedad. La diferenciacin anormal del citotrofoblasto provoca tambin apoptosis en una
subpoblacin de clulas de la decidua, lo que genera la destruccin precoz de la interfase fetomaterna, y contribuye al comienzo temprano de los sntomas clnicos, debido al gran pasaje de
partculas de membranas de
de
esta
protena
ratas
preadas
induce
hipertensin,
proteinuria
glomeruloendoteliosis .
En la gestante con preeclampsia existe tambin una falla en conseguir la expansin apropiada del
volumen plasmtico5, as como una sensibilidad aumentada a la angiotensina II. Esto fue descrito
en 1970 por Gant y cols6., quienes adems encontraron que este efecto no se relacionaba con un
incremento de los niveles circulantes de la misma7. Recientemente se describi que este fenmeno
estara ligado a la expresin aumentada del receptor Angiotensina 1 (AT1) y con la produccin de
autoanticuerpos IgG agonistas del receptor AT1, los cuales podran ser el nexo entre la alteracin
de la perfusin placentaria y el sndrome materno de la preeclampsia 8.
Gant y cols., adems encontraron que en este grupo de pacientes el balance entre las
prostaglandinas (vasodilatadoras) y los tromboxanos (vasoconstrictores y agregantes plaquetarios)
se inclina en favor de estos ltimos, contribuyendo tanto al aumento de la presin arterial como a la
activacin de la cascada de la coagulacin.
La sensibilidad aumentada a los agentes presores y la activacin de la cascada de la coagulacin
termina en la alteracin fisiopatolgica fundamental de la preeclampsia: la disminucin de la
perfusin de distintos rganos.
El xido ntrico presente en el endotelio vascular es un potente antioxidante, con propiedades
vasodilatadoras, antiagregante plaquetario, modulador de la apoptosis y de la permeabilidad
hemograma
(especialmente
hematocrito),
recuento
de
plaquetas,
LDH,
en una muestra de orina de 24 horas. En todos los casos de hipertensin gestacional, se deber
solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su deteccin afectar tanto el pronstico como el
tratamiento de la enfermedad11.
En cuanto a la presencia de edemas, los mismos son comunes en los embarazos normales y
menos especficos para el diagnstico de la preeclampsia. Sin embargo, un aumento en el peso
materno por encima de los 500 g. por semana, especialmente si la misma se sostiene en el tiempo,
puede ser un claro indicador de edemas en ausencia de otros hallazgos.
CLASIFICACIN
La clasificacin de la hipertensin en el embarazo contina siendo un problema, debido a que la
causa de la enfermedad es desconocida. Con el objetivo de incluir todos los tipos de hipertensin
que se pueden presentar en el embarazo, la Sociedad Internacional para el estudio de la
Hipertensin en el embarazo (ISSHP)12 ha clasificado a la enfermedad en cuatro grupos, segn
muestra la Tabla 2.
Tabla 2. Clasificacin de la Hipertensin gestacional.
GRUPO A
A1
Hipertensin gestacional
A2
Proteinuria gestacional
A3
B1
Hipertensin crnica
B2
B3
GRUPO C
GRUPO D
D1
Emergencia hipertensiva
D2
Eclampsia
GRUPO B
TA < 160/100
Reposo
Dieta
Dejar de fumar
El diagnstico de hipertensin severa se define con niveles de tensin arterial diastlica iguales o
superiores a 100 mm Hg. y sistlica por encima de 160 mm Hg. Se impone la hospitalizacin
inmediata y el inicio del tratamiento hipotensor, independientemente de si la hipertensin es crnica
o inducida por el embarazo. Si se asocian sntomas como cefalea, epigastralgia, inquietud,
trastornos visuales, nuseas o vmitos, independientemente de las cifras tensionales que presente,
la paciente debe ser considerada hipertensa severa y tratada como tal.
Cuando las cifras tensionales ascienden a 160/100 mms Hg., la embarazada debe ser medicada y
llevada a niveles de 140-150 mms Hg. de sistlica, y 90-100 mms Hg. de diastlica. El descenso
debe efectuarse en forma gradual a lo largo de 1 hora por lo menos. La eleccin del tratamiento
depender de las caractersticas y severidad de la preeclampsia, de la edad de la paciente y del
estado de salud fetal.
Muchas son las drogas que podrn ser utilizadas, desde la tradicional alfa-metildopa hasta los
bloqueantes de los canales de calcio (amlodipina), pasando por beta-bloqueantes y
vasodilatadores de accin directa (hidralazina). En nuestra experiencia, la amlodipina a dosis de
entre 5 - 40 mg/da, demostr ser efectiva sin impacto negativo sobre la madre ni sobre el feto
neonato.
ESQUEMA 2.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
1.- NO FARMACOLGICO
Reposo en cama14
Dieta normosdica15
Suprimir el hbito de fumar
2.- FARMACOLGICO
Si TA aumenta en forma paulatina
Va Oral: Alfametildopa
Amlodipina
Labetalol
Betabloqueantes
Si TA aumenta en forma brusca
Va Parenteral: Labetalol
Hidralazina
Clonidina
Si hay sntomas (independientemente de la TA)
Sulfato de Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia (ver ms adelante)
- Historia
diastlica sobre los valores basales, el hallazgo de proteinuria positiva y la hiperuricemia (> 6
mg/dL). La frecuencia de complicaciones, como el desprendimiento de placenta normoinserta,
tambin vara con el grado de severidad de la afeccin: en hipertensas crnicas moderadas es del
0,45 al 1,9 %, mientras que en las severas alcanza el 9,5 %. El resultado perinatal de las
embarazadas con hipertensin previa de grado moderado es similar al de las embarazadas
normotensas, dependiendo del control obsttrico efectuado 22.
ESQUEMA 3.- SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIN CRNICA
Diagnstico de hipertensin
crnica en embarazada
Control de enf.
materna
Control de vitalidad
TA < 160/110
Tratamiento
no
farmacolgico
Control de TA
domiciliario
fetal
TA 160/110
o paciente sintomtica
se agrega
tratamiento
farmacolgico
(Ver Esquema 4)
El tratamiento con drogas se inicia si la tensin arterial asciende por encima de 160/110 mm Hg de
sistlica y diastlica, respectivamente, de acuerdo con las recomendaciones generales para el
manejo de la hipertensin crnica23.
Cuando la presin arterial media supera los 100 mm Hg, el pronstico empeora; lo mismo acontece
si se sobreimpone una preeclampsia. Ambas situaciones merecen medicacin inmediata.
ESQUEMA 4.- TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON HIPERTENSIN CRNICA
1.- NO FARMACOLGICO
Reposo en cama
Dieta hiposdica
Suprimir el hbito de fumar
2.- FARMACOLGICO
Si TA aumenta en forma paulatina
Va Oral: Betabloqueantes
Amlodipina
Alfametildopa
Si TA aumenta en forma brusca
Va Parenteral: Labetalol
Hidralazina
Clonidina
Si hay sntomas (independientemente de la TA)
Sulfato de Magnesio preventivo de la aparicin de eclampsia (ver Esquema 6)
Conforme con los estudios de Sibai y et al. 33, el uso de drogas antihipertensivas en la hipertensin
moderada no mejora el curso de la enfermedad ni evita que la evolucin a una preeclampsia.
Nosotros compartimos este concepto; en consecuencia, no hay justificativo para el uso sistemtico
de drogas antihipertensivas en la hipertensin crnica moderada, y su empleo quedar a criterio
del mdico tratante.
No hay ninguna droga hasta el momento que haya demostrado ser beneficiosa para mejorar el
curso de la enfermedad o el desarrollo fetal; por lo tanto, su uso depender de la severidad del
cuadro hipertensivo materno.
Debido a la ausencia de efectos indeseables tanto para la madre como para el feto, los
betabloqueantes pueden ser utilizados con igual margen de seguridad que la alfa-metildopa en el
tratamiento de la hipertensin gestacional24. Para nosotros, el atenolol a dosis de entre 50 150
mg/da, es la droga de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensa crnica embarazada,
solo o combinado, cuando es necesario, con bloqueantes de los canales del calcio, como la
amlodipina.
4.- Complicaciones graves:
a) Emergencia hipertensiva
b) Eclampsia
c) Sndrome HELLP.
Tanto la emergencia hipertensiva, como la eclampsia y el sndrome HELLP, constituyen formas
severas de preeclampsia con alta mortalidad materno - fetal.
a) Emergencia hipertensiva
Es el aumento brusco de las cifras tensionales (tensin arterial diastlica > 110 mm Hg; tensin
arterial sistlica > 170 mm Hg; tensin arterial media >125 mm Hg) acompaado de
manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos de irritabilidad del sistema nervioso
central (fotofobia, cefalea intensa), insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia renal (oliguria).
Puede presentarse sola o acompaada de convulsiones (eclampsia).
Complica con mayor frecuencia a las embarazadas con historia previa de hipertensin, y en
especial si se ha sobreimpuesto la preeclampsia. La complicacin ms grave es el accidente
cerebrovascular.
Tabla 5: Drogas utilizadas en la emergencia hipertensiva 25.
DROGA
MECANISMO
DE ACCIN
DOSIS DE ATAQUE
DOSIS DE
MANTENIMIENTO
LABETALOL 26
HIDRALAZINA
relajacin
5 mg bolo IV lento, Dosis de ataque con la que
directa
del duplicando la dosis cada 20 se obtuvo respuesta IM
min hasta lograr disminuir la cada 6 hs.
msculo liso
TA (dosis
arteriolar
mxima 40 mg)
CLONIDINA27
Agonista
0.25 mg en bolo IV lento
0,75 mg diluidos en 500 mI
de solucin dextrosada al 5
sntoma fue hallado por Villanueva Egan y col como el factor pronstico independiente ms
importante para el desarrollo del sndrome HELLP 33. Adems se incluyen debilidad, fatiga, nuseas
y vmitos, alteraciones visuales, cefalea, manifestaciones hemorrgicas, ictericia, dolor en hombro
y cuello (generalmente asociado con hemorragia subcapsular heptica), encefalopata y edema
pulmonar. Otras formas raras de presentacin son la hemiparesia, la hemorragia intracraneal y el
sndrome de leucoencefalopata posterior reversible34.
En el laboratorio, la hemlisis es un hallazgo caracterstico, se acompaa de aumento de la
bilirrubina, aumento de LDH, y la presencia de esquistocitos en frotis de sangre perifrica. El
consumo plaquetario se traduce en trombocitopenia. Es de destacar que la anemia hemoltica
microangioptica y la trombocitopenia preceden a la alteracin del fibringeno o a la coagulacin
intravascular diseminada.
El aumento de las enzimas hepticas TGO TGP representan el dao del hepatocito. Para
identificar a las pacientes con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, el laboratorio es muy til.
Una LDH mayor a 1400UI/L, TGO > 150 UI/L, TGP > 100UI/L, cido rico >7.8mg/dL, creatinina
srica >1mg/dL, y proteinuria cualitativa 4+ son los puntos ms importantes a tener en cuenta,
siendo los tres primeros los de mayor valor predictivo 35. Entre los diagnsticos diferenciales ms
relevantes, podemos incluir:
- Hgado graso agudo del embarazo,
- Colestasis intraheptica del embarazo,
- Sndrome urmico hemoltico,
- Hiperemesis gravdica,
- Prpura trombocitopnica trombtica.
Una vez diagnosticado el cuadro, se requiere hospitalizacin inmediata y derivacin de la madre a
un centro de alta complejidad que cuente tanto con una Unidad de Cuidados Intensivos maternos
como neonatales. El objetivo primario ser prolongar el embarazo hasta
lograr la viabilidad
neonatal sin incrementar el riesgo materno, teniendo en cuenta que el tratamiento de eleccin es el
parto. La va de eleccin depender de los antecedentes obsttricos maternos (multiparidad), la
condicin del crvix, si los resultados de laboratorio y la clnica de la paciente permanecen estables
(plaquetas > 100.000/ul), y la condicin fetal (peso adecuado para la edad gestacional, doppler
normal).
Slo podr contemplarse un manejo expectante si no hay progresin de la enfermedad, laboratorio
compatible con CID, compromiso de la salud fetal, y si existe posibilidad de seguimiento en Unidad
de Cuidados Intensivos.
En general, el cuadro de laboratorio de las pacientes con sndrome HELLP contina empeorando
entre las 24 y 48 horas postparto, y a partir de entonces comienzan a recuperarse y logran la
estabilizacin alrededor del sexto a sptimo da postparto.
Entre los tratamientos propuestos estn los agentes inmunosupresores (corticosteroides, altas
dosis de inmunoglobulina endovenosa), las infusiones de plasma fresco congelado y la
plasmafresis con plasma fresco congelado.
En cuanto al uso de corticoides, no existe evidencia suficiente que demuestre que el empleo de los
mismos disminuya la morbimortalidad materna y perinatal en el Sindrome HELLP. Sin embargo,
Matchaba y cols., encontraron que su indicacin se relacionaba con aumento del nmero de
plaquetas 24 - 48 hs. posteriores a su uso, disminucin de la hemlisis y LDH a las 36 horas,
disminucin de las enzimas hepticas (ms tardo), disminucin del tiempo de internacin materno,
aumento del nmero de horas al parto y mayor peso fetal al nacer 36.
En cuanto a las dosis a emplear, nosotros recomendamos que si el recuento de plaquetas es
menor a 20.000/L o hay alteraciones del SNC, se debern administrar 4 dosis de 20 mg IV de
Dexametasona cada 6 hs. Si el recuento de plaquetas es mayor a 20.000/L y sin alteraciones del
SNC, se administrarn 2 dosis de 10 mg IV cada 6 hs de Dexametasona y 2 dosis adicionales de 6
mg IV cada 6 hs.
Los agentes antitrombticos, como la aspirina en baja dosis, el dipiridamol, la heparina, la
antitrombina, las infusiones de prostaciclina y los inhibidores de la tromboxano sintetasa, tendran
justificado su uso en el tratamiento de la coagulopata y el dao endotelial. Sin embargo, en dos
trabajos publicados sobre el uso de heparina en el tratamiento del Sndrome HELLP, no se
demostr que sta reduzca el nmero de complicaciones maternas. Por el contrario, se
presentaron mayor nmero de complicaciones hemorrgicas en el grupo tratado con heparina 37,38.
Las complicaciones maternas graves incluyen la insuficiencia renal aguda, la rotura heptica y la
coagulacin intravascular diseminada.
En cuanto al pronstico materno a largo plazo, no hay prevencin, no afecta la funcin renal a largo
plazo, existe mayor riesgo para todas las formas de preeclampsia en futuras gestas
(aproximadamente en el 20%), con una recurrencia del sndrome que asciende al 19%. Adems
existe mayor riesgo de nacimientos de pretrmino, RCIU, desprendimiento de placenta y muerte
fetal.
En conclusin, el sndrome HELLP es una complicacin grave del cuadro preeclmptico, mxima
expresin del sndrome; slo pensando en su probable existencia podremos arribar al diagnstico e
instituir un tratamiento temprano con el objeto de disminuir la alta morbimortalidad materno-fetoneonatal que lleva asociada.
FINALIZACIN DE LA GESTACIN
Es por todos conocido que el mejor tratamiento de la preeclampsia es el parto, ya que, finalizada la
gestacin, disminuye dramticamente el riesgo de vida para la madre (Tabla 4).
Tabla 4: INDICACIONES DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
- Enfermedad materna severa por clnica y/o laboratorio
- Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico
- Complicaciones fetales (restriccin de crecimiento intrauterino, alteraciones de la flujometra
Doppler)
- Emergencia hipertensiva iterativa
- Eclampsia
Pero el xito del tratamiento ser completo si logramos, adems, una buena sobrevida perinatal. Se
tratar de alcanzar el trmino de la gestacin en los casos moderados (> 37 semanas) y a medida
que aumente la severidad, la interrupcin ser anticipada, evitando en lo posible la inmadurez fetal,
excepto en situaciones extremas que pongan en riesgo la vida de la madre (Esquema 5).
Las 34 semanas de gestacin suele ser un buen punto final para obtener una correcta sobrevida
perinatal, aunque es lgico que cuanto ms podamos prolongar la gestacin, tanto ms beneficioso
ser para el neonato. El problema se nos plantea cuando nos encontramos frente a un cuadro
severo antes de las 34 semanas de gestacin, o sea, con un feto inmaduro. Contemporizar, segn
el caso clnico en particular, es la conducta ms acertada, tratando de obtener una buena sobrevida
perinatal sin aumentar la morbilidad materna.
En situaciones de severa gravedad, la interrupcin del embarazo debe acompaar al tratamiento
mdico intensivo, ya sea de la madre o del recin nacido.
PREVENCIN
El origen de la preeclampsia contina siendo un misterio, por lo cual no se puede prevenir lo que no
se conoce. Sin embargo, podemos actuar tratando de modificar el curso de la enfermedad ya
instaurada, o vigilando estrictamente a las pacientes con factores de riesgo. Las modificaciones en
el estilo de vida, incluyendo el reposo y la disminucin del stress, la restriccin de la ingesta diaria
de sodio en las pacientes con HTA crnica, y la indicacin de cido acetilsaliclico, son
intervenciones que han demostrado ser eficaces. La indicacin de suplementos con calcio con el
fin de disminuir el riesgo de preeclampsia slo se justifica en comunidades con dficit en su aporte
dietario39, 40.
En cuanto al uso de AAS, podemos citar dos estudios muy recientes que se destacan: una revisin
sistemtica llevada a cabo por la Cochrane 41, y un metaanlisis realizado por el PARIS (Perinatal
Antiplatelet Review of Internacional Studies) Collaboration Group 42. En la revisin sistemtica
elaborada por la Cochrane, se incluyeron cuarenta y dos estudios clnicos aleatorizados en los
Restriccin de crecimiento intrauterino severo con o sin preeclampsia antes de las 32 semanas (en
embarazos anteriores)