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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Gua de insulinoterapia
E. Gmez Lucasa, V. Romero Reya, J.M. lvarez Gutirreza y J.J. Lozano Garcab
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. bHospital General Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Insulina

Actualmente disponemos de tres consensos de distintas sociedades cientficas con recomendaciones para una adecuada insulinizacin. Segn la Sociedad Espaola de Diabetes (SED), cuando la
HbA1c en el momento del diagnstico est entre 6,5-8,5% recomienda empezar con metformina ms
cambios en el estilo de vida, dejando para un segundo paso el aadir un segundo frmaco o insulina, mientras que si la HbA1c es mayor de 8,5% recomienda comenzar con metformina ms insulina.
Segn el documento de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y de la European
Association for the Study of Diabetes ( EASD) hay tres pasos a seguir en la insulinizacin: cambios
en estilo de vida ms metformina; adicin de un segundo frmaco o insulina e iniciar o intensificar
la insulina.
La gua American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology
(AACE/ACE) es la ms conservadora a la hora de ir aadiendo tratamientos, y deja la insulina como
ltima alternativa, recomendando suspender incluso el uso conjunto de sulfonilureas y glinidas
junto con insulina.

- Tratamiento

Keywords:
- Insulin
- Treatment

Abstract
Insulin therapy guide
At the moment we have three different consensus from three different Scientific Societies with
guidelines for insulinization. According to the SED (Spanish Diabetes Society), with HbA1c between
6,5-8,5%, it is recommended to beguin with life style changes + metformine and when not enough
add a second oral drug or insuline. With HbA1c > 8,5% it is recommended to beguin with
metformine + insuline.
According to the ADA (American Diabetes Association) and EASD (European Association for the
Study of Diabetes) consensus, there are three steps to be followed when insulinization: life style
changes, add second oral drug or insuline and beguin with insuline or intensify it.
The AACE/ACE guide (American Association of Clinical Endocrinologists/American College of
Endocrinology) is the most conservative guide when adding oral drugs, using insuline only when
several oral drugs combinations have failured and avoiding the sulfonylureas or glinidas use with
insuline.

Insulinizacin
Las guas y algoritmos para el tratamiento de la diabetes disponibles en la actualidad se han obtenido de dos fuentes:
1. Estudios clnicos realizados para evaluar la eficacia y
seguridad de diferentes tratamientos.
2. Experiencia clnica de expertos.
1096

No hay estudios comparativos de unos tratamientos con

otros, de ah la dificultad para recomendar los diferentes tratamientos. Algunas sociedades cientficas han elaborado consensos con recomendaciones sobre objetivos de control, escalonamiento de los distintos frmacos y adaptacin de
ambos a las caractersticas del paciente. Entre ellos existen
concordancias y discrepancias, tratando cada uno de ellos de

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GUA DE INSULINOTERAPIA

adaptar lo ms posible las evidencias disponibles y las distintas recomendaciones a la situacin de su pas, y siempre teniendo en cuenta que la decisin teraputica definitiva depender en cada momento del mdico, quien deber
individualizar el tratamiento segn las caractersticas del paciente en cuestin.
La insulina es el ms antiguo, ms eficaz y con ms experiencia clnica de los tratamientos hipoglucemiantes disponibles. Con ella se puede obtener cualquier descenso de Hba1c,
no controlada adecuadamente, hasta conseguir el objetivo deseable. No tiene dosis mximas: en el tratamiento de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 pueden requerirse grandes dosis.
Los anlogos, tanto los rpidos como los de accin lenta,
no han demostrado mayor descenso de HbA1c que las insulinas antiguas humanas1,2. La terapia con insulina tiene efectos beneficiosos en el control de los niveles de triglicridos y
colesterol HDL3, pero tambin va asociado a un aumento de
2-4 kg de peso debido a la reduccin o eliminacin de la
glucosuria, as como a un mayor riesgo de hipoglucemia que
es menos frecuente en el tratamiento de la DM tipo 2 que en
la tipo 1. En estudios clnicos en los que el objetivo de HbA1c
a conseguir era inferior al 7% la tasa de hipoglucemias fue de
un 1-3% al ao4,5 frente al 61% al ao con la terapia del
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en la DM
tipo 16. Los anlogos, tanto de accin larga como corta, reducen, no obstante, el riesgo de hipoglucemias5,6.

Cmo iniciar la terapia en la

diabetes mellitus 2 e ir avanzando?
Estos pacientes slo requieren hospitalizacin para iniciar el
tratamiento si existe: cetoacidosis, una situacin hiperosmolar
o muy catablica o imposibilidad de hidratacin oral.
La monoterapia puede ser eficaz al principio, pero la mayora de estos pacientes requerir con el tiempo terapia combinada para el correcto control glucmico.
Los autocontroles de la glucemia son un elemento importante para el ajuste del tratamiento; sin embargo, la necesidad del nmero de autocontroles necesarios no est claro,
y depender del tratamiento utilizado. Slo requerirn de
estos autocontroles los tratamientos que pueden ocasionar
hipoglucemias, tales como la insulina, las sulfonilureas o los
secretagogos.
Para un buen control se requieren niveles preprandiales
de glucemia entre 70 y 130 mg/dl. Si a pesar de un buen
control preprandial se mantiene elevada la HbA1c, habra
que realizar controles postprandiales medidos a los 90-120
minutos tras las comidas, debiendo alcanzarse niveles de glucemia inferiores a 180 mg/dl.

Algoritmo segn la Sociedad

Espaola de Diabetes
Se recomienda seguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes (HbA1c < 6,5%),
siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 aos, presente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares

en el momento del diagnstico o tenga una enfermedad

asociada que haga aconsejable evitar hipoglucemias, en
cuyo caso se recomienda un objetivo control de HbA1c <
7,5% (fig. 1).
En general, se admite que, despus de 10 aos de evolucin, el tratamiento con monoterapia suele ser insuficiente, y
la mayora de los pacientes requerir tratamiento combinado, en muchos casos con insulina.

Escalonamiento teraputico
Tras el inicio del tratamiento es necesario valorar una serie
de aspectos, como el control metablico con la determinacin de HbA1c y con perfiles de glucemia capilar, la tolerancia a las modificaciones realizadas y la evolucin de las complicaciones y enfermedades asociadas. Todo ello se har con
una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase
aguda de ajuste del tratamiento, y al menos hasta la estabilizacin del cuadro. Una vez conseguidos los objetivos, se revisar a todos los pacientes al menos dos veces al ao.
Primer escaln
Pacientes con HbA1c del 6,5 al 8,5%. La Sociedad Espaola de Diabetes (SED) recomienda desde el inicio asociar
metformina de forma concomitante al cambio de estilo de
vida en la mayora de los pacientes7. En todo caso, no es recomendable demorar ms de tres meses la introduccin de
metformina si no se ha conseguido el objetivo control. Para
conseguir una buena tolerancia a este frmaco se aconseja
una titulacin progresiva de la dosis, comenzando con medio
comprimido de 850-1.000 mg inicialmente cada 24 horas
para pasar a los 4-5 das a medio comprimido de 850-1.000
mg cada 12 y as progresivamente, hasta alcanzar una dosis
de 850-1.000 mg cada 12 horas.
En caso de contraindicacin o intolerancia a la metformina se
proponen las siguientes alternativas:
1. Primera alternativa: sulfonilureas. Riesgo importante
de hipoglucemias, aunque este riesgo es distinto segn el
principio activo que se utilice. Utilizar preferentemente gliclazida de liberacin prolongada o glimepirida. Se asocian a
un incremento de 1-3 kg de peso9,10.
2. Segunda alternativa: inhibidores de la dipeptidil-peptidasa tipo 4(DPP-4). Comportan un mnimo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del
paciente11. Hoy da, las principales limitaciones para su uso
son la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo y su elevado precio.
3. Tercera alternativa: glinidas. La opcin en este escaln
es la repaglinida12. La nateglinida debe utilizarse en combinacin13.
4. Cuarta alternativa: tiazolidindionas o glitazonas. Entre
los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso,
la aparicin de edemas, anemia, fracturas e insuficiencia cardiaca en algunos grupos de pacientes14, lo que ha limitado sus
indicaciones.
5. Quinta alternativa: inhibidores de las disacaridasas
(acarbosa y miglitol). Poseen menos potencia que los citados
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Diabetes mellitus tipo 2

Modiicaciones del estilo de vida

(terapia nutricional y ejercicio)
HbA1c 6,5-8,5%
Si existe intolerancia o
contraindicacin, valorar:
1. SU**
2. iDPP-4***
3. TZD
4. Repaglinida
5. Inhibidores de las
disacaridasas

HbA1c > 8,5%

Asintomtico

Metformina

Hiperglucemia
sintomtica

Insulina + metformina

No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses

No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses

Metformina + SU** o glinidas

iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP-1

No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses

Aadir insulina
basal

Triple terapia
oral

No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses

Metformina + insulinoterapia intensiva

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo 2010 de la Sociedad Espaola de Diabetes sobre el tratamiento farmacolgico

de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
Fig. 1.

*Objetivos de HbA1c: menor de 70 aos, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 aos de evolucin; < 6,5%; mayor de 70 aos, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con ms de 10 aos de evolucin; < 7,5%.
**Gliclazida o glimepirida.
***Sitagliptina.
4SU: sulfonilureas; GLP1: glucagn-likepeptide 1; iDPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa; TZD: tiazolidindionas.

hasta ahora, y aunque en monoterapia no se asocian a hipoglucemias, su mayor limitacin es la intolerancia intestinal
que obliga suspender el tratamiento en un elevado porcentaje
de pacientes. Su mayor beneficio es que parece mejorar signi1098

ficativamente el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM)15..

6. Sexta alternativa: insulina basal. Reservada en este escaln para los pacientes que presenten contraindicaciones
para la utilizacin de frmacos orales.

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GUA DE INSULINOTERAPIA

Pacientes con HbA1c superior a 8,5%. En pacientes con

clnica importante de hiperglucemia (clnica cardinal y/o
prdida de peso) en el momento de manifestarse la enfermedad, suele ser necesario comenzar el tratamiento con
insulina16 sola o asociada con metformina. Tras el control
inicial y la mejora de la gluco y lipotoxicidad, es probable
que desciendan progresivamente las necesidades de insulina, y que en algunos casos pueda mantenerse el control con
frmacos orales, bien en monoterapia o en combinacin.
En pacientes asintomticos es recomendable comenzar con
metformina y, segn la respuesta, asociar un segundo frmaco17.
Segundo escaln
Ser necesario aadir un segundo frmaco en aquellos pacientes en los que no se hayan conseguido los objetivos control o en los que tras un periodo de buen control presenten
un deterioro por la evolucin de su diabetes.
Combinaciones con metformina. Sulfonilureas y glinidas.
La asociacin metformina-sulfonilureas es la ms estudiada y
ha demostrado su eficacia y seguridad16,17, aunque existe la
duda sobre el incremento de la mortalidad en algn subgrupo, apreciado en el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)18, de aquellos pacientes que iniciaban tratamiento con sulfonilureas, y en los que se asociaba en un
segundo escaln metformina.
Los riesgos para el objetivo de control (HbA1c menor de
6,5%) son similares a los observados en monoterapia, por lo
que se mantienen las mismas recomendaciones.
Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sulfonilureas en pacientes con ingestas ms irregulares por su
corto periodo de accin, as como en pacientes alrgicos a las
sulfamidas o, en el caso de la repaglinida, en pacientes que
presenten insuficiencia renal moderada.
Inhibidores de la DPP-4. Presentan ventajas evidentes frente a las sulfonilureas y glinidas: el bajo riesgo de hipoglucemias y su neutralidad en el peso19. Su potencia no parece ser
inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reduccin de
la HbA1c20. Es una buena opcin en aquellos pacientes en los
que sea inasumible la hipoglucemia.
Agonistas del receptor de GLP-1. Son de administracin parenteral. Se ha demostrado que mejoran el control glucmico, sobre todo la glucemia posprandial, y en parte tambin la
glucemia basal. Enlentecen el vaciamiento gstrico, creando
sensacin de saciedad, consiguiendo as una reduccin de
peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes21.
Tambin mejoran algunos de los factores de riesgo vascular22. En Espaa se ha comercializado exenatida. Se administra por va parenteral 2 veces al da (antes de las principales
comidas), con un intervalo de tiempo entre ellas de al menos
6 horas. Se asocia a metformina y/osulfonilureas y a metformina con glitazona, en pacientes con un ndice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2.
Tiazolidindionas. Actan incrementando la sensibilidad a la
insulina por un mecanismo diferente a la metformina, por lo

que se utilizan frecuentemente en asociacin23,24. La indicacin sera para aquellos pacientes con un buen control de la
glucemia prandial y elevacin de la glucemia basal, que no se
corrige totalmente con la metformina. Los efectos secundarios son similares a los de cada frmaco por separado, por lo
que se mantienen las mismas limitaciones que en monoterapia.
Insulina basal. La asociacin de insulina basal a metformina
es una buena opcin teraputica, con seguridad y eficacia
aprobadas25-27. Indicada preferentemente en aquellos pacientes con un buen control prandial, pero con una HbA1c por
encima del objetivo.
Inhibidores de las disacaridasas. Su asociacin con metformina es segura, ya que no se van a producir hipoglucemias,
pero su eficacia es muy limitada, con descensos de la HbA1c
que difcilmente superan el 0,5%28 y con una gran intolerancia digestiva, por lo que no se recomienda como alternativa
a un segundo frmaco en este escaln teraputico.
Tercer escaln
Combinaciones con insulina. En pacientes tratados con 2
frmacos, con mal control metablico, el siguiente paso teraputico es la insulinizacin. Exceptuando los casos de resistencia a la insulinizacin, no existen ventajas para retrasar
la introduccin de la insulina en el rgimen teraputico tras
el fracaso de una terapia combinada doble. El beneficio a
largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente
a la insulinizacin son inciertos.
La mayora de los pacientes habrn recibido tratamiento
con combinaciones de metformina con secretagogos. En
este caso, se proceder a la asociacin de una insulina basal.
Esta pauta puede conseguir un periodo de buen control no
excesivamente prolongado, segn los resultados del estudio
4T (Treating- To-Target in Type 2 diabetes)29, por lo que la
mayora de los pacientes requerirn una pauta intensificada
de insulina en un periodo de unos 3 aos, en cuyo caso se
aconseja mantener el tratamiento con metformina asociada
a la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiabtico oral.
Combinaciones sin insulina. Dentro de las distintas y vlidas asociaciones de agentes orales, la asociacin de metformina,
sulfonilurea y glitazona es la ms estudiada y utilizada en la
prctica clnica. Es pues, la ms recomendada en la mayora
de los casos de pacientes con DM tipo 2 y mal control con
terapia dual30-32.
En pacientes ancianos33, la asociacin de metformina, repaglinida y glitazona puede ser ms segura. En aquellos pacientes con limitaciones para el uso de las glitazonas, las alternativas ms razonables seran metformina ms sulfonilureas
ms DPP-434 o metformina ms repaglinida ms DPP-458.
Cuarto escaln
En cuanto a la posibilidad de una cudruple terapia, entramos ms en el campo de la investigacin que en el de la
prctica clnica.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Diabetes mellitus tipo 2

Nivel 1. Terapias bien validadas

Metformina + estilo de vida

+ insulina basal

Metformina + estilo de vida

+ insulinizacin intensiva

Al diagnstico:
estilo vida +
metformina**
Metformina + estilo de vida
+ sulfonilurea*

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Nivel 2. Terapias menos validadas

Metformina + estilo de vida

+ pioglitazona

Metformina + estilo de vida

+ pioglitazona + sulfonilurea

Metformina + estilo de vida

+ agonista GLP-1

Metformina + estilo de vida

+ insulina basal

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 segn la American Diabetes

Association/European Association for the Study of Diabetes 2009.

Fig. 2.

*Otra sulfonilurea diferente a glibenclamida o clorpropamida.

**Pacientes sintomticos con prdida de peso o cetonuria deben insulinizarse inicialmente.
Determinar HbA1c cada tres meses, hasta que sea < 7%, posteriormente cada 6 meses.
Adaptada de Belcher G, et al9.

Algoritmo segn el documento de

consenso de la American Diabetes
Association de 2009 y de la European
Association for the Study of Diabetes
El objetivo es conseguir niveles de HbA1c inferiores al 7% y
hacer los cambios necesarios en dosis y tratamientos lo ms
rpido posible para lograr el objetivo (fig. 2).
1100

Muchas evidencias sugieren que el tratamiento inicial

agresivo, sobre todo con insulina, en pacientes con DM recin diagnosticados para normalizar glucemias rpidamente,
repercute en una mejor evolucin posterior y una menor necesidad de tratamiento36.
Los inhibidores de la DPP-4, las glinidas y los inhibidores de la alfa-glucosidasa no estn incluidos en este protocolo, bien por poca experiencia clnica, por elevado precio o
por su capacidad de disminuir la glucosa igual o inferior a
otros tratamientos.

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GUA DE INSULINOTERAPIA

Diabetes mellitus tipo 2

Empezar con insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna, o por la maana:
10 UI o 0,2 UI/kg

GC diaria: aumentar 2 UI cada tres das hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);
aumentar 4 UI cada tres das si GB > 180 mg/dl

Si hipoglucemia o GA < 70 mg/dl,

reducir dosis nocturna 4 UI
o 10% si dosis > 60 UI

HbA1c 7% en 2-3 meses

No

Continuar la pauta
HbA1c cada tres meses

Si GB est en rango objetivo, GC antes

comida, cena y al acostarse aadir
2. inyeccin
4 UI y ajustar 2 UI cada tres das

GC antes comida,
aadir insulina rpida
en el desayuno

GC antes cena,
aadir NPH en el
desayuno o IR en la
comida

GC acostarse,
aadir IR en la
cena

No
HbA1c 7% en 2-3 meses
S
Si preprandiales elevadas, aadir otra inyeccin.
Si HbA1csigue elevada, hacer GC posprandiales y ajustar la IR
hasta objetivo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes con diabetes tipo 2
(American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes 2008).
Fig. 3.

*La cifra de Hba1c > 7% es orientativa, debe individualizarse en funcin de la edad, la esperanza d vida y la comorbilidad.
GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular.
Adaptada de Nathan DM, et al46.

Paso 1
Cambios de estilo de vida y metformina.

Paso 2
Adicin de una sulfonilurea o insulina si en 2-3 meses no se ha
conseguido el objetivo con el primer escaln37. Ser el nivel de
HbA1c mayor de 8,5% o los sntomas de hiperglucemia los
que nos determinarn la eleccin de la insulina en este segundo escaln, a pesar de que puede haber respuesta a antidiabticos orales incluso cuando exista clnica de hiperglucemia62.
Iniciar tratamiento con insulina basal (accin larga o NPH).

Paso 3
Iniciar o intensificar la insulina (fig. 3). Al iniciar un tratamiento con insulina deber suspenderse la administracin de

secretagogos (sulfonilureas o glinidas): no deben usarse de

forma sinrgica.
Actualmente no se prefiere la adicin de un tercer frmaco a pesar de un HbA1c inferior al 8%, ya que no es ms
eficaz y es ms costoso que iniciar o intensificar el tratamiento con insulina63.
La intensificacin de la terapia con insulina consiste en
administrar insulina rpida antes de las comidas con elevacin postprandial.

Alternativas menos vlidas

Si la hipoglucemia es un problema, por ejemplo en determinados trabajos, se puede considerar la adicin de exenatida o
pioglitazona. Rosiglitazona no est recomendada y, de hecho,
se ha suspendido su comercializacin. Tambin es una opcin el uso de exenatide si la HbA1c es inferior al 8% y la
prdida de peso es un objetivo importante.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Consideraciones especiales
Si nos encontramos con un paciente con una diabetes muy
descontrolada, (glucosa en plasma en ayunas mayor de 250
mg/dl, otros controles de glucemias superiores a 300 mg/dl,
HbA1c mayor de 10% o clnica de prdida de peso, poliuria
y polidispsia, el tratamiento de eleccin es la insulina. Los
pacientes con estas caractersticas sern diagnosticados como
diabticos tipo 1 y otros como diabticos tipo 2 con deficiencia intensa de insulina. Tras el control inicial de los sntomas
y de los niveles de glucosa, se puede iniciar un tratamiento
con antidiabticos orales, e incluso suspender la insulina si el
paciente lo prefiere.

Algoritmo segn la American

Association of Clinical Endocrinologist/
American College of Endocrinology
Es la nica gua que sigue el modelo de la medicina basada
en pruebas. Se puede considerar esta gua como ms conservadora a la hora de ir aadiendo tratamientos (fig. 4).
En esta gua se plantean algoritmos variados con mltiples opciones de tratamiento cuando fracasa el primer escaln teraputico. Los inhibidores de la DPP-4 se encuentran
preferentemente incluidos en terapia de asociacin dual y en
triple terapia, con lo que su posicin aventaja a las glitazonas
y a las SU.
Incluso como primer escaln en el tratamiento de la DM
tipo 2, se considera el uso de los inhibidores de la DPP-4,
bien en monoterapia cuando la HbA1c est entre 6,5-7,5%,
o bien asociado a metformina cuando la HbA1c est entre
7,6-9%, o bien en triple terapia, asociado a metformina y SU
cuando la HbA1c es mayor del 9% en pacientes asintomticos y que no estuvieran con tratamiento hipoglucemiante
previo.
En lo que a insulinizacin se refiere, existe una diferencia
importante con las guas de la American Diabetes Association
(ADA) y la European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Este consenso americano asume que los anlogos,
tanto lentos como rpidos, son ms seguros que las insulinas
humanas clsicas, y propone siempre el uso de los anlogos
por poseer un perfil de accin ms parecido a la secrecin
fisiolgica.
Los tipos de insulinizacin son: a) slo basal (glargina o
detemir), b) mezclas fijas: 2 veces al da, en desayuno y cena,
c) basal + bolus en cada comida y d) slo anlogos rpidos.

HbA1c entre 6,5-7,5%

Monoterapia
Con HbA1c entre 6,5-7,5% se considera el inicio de monoterapia, bien con metformina, o con glitazonas (primera opcin como alternativa a la metformina), inhibidores de la
DPP-4 o inhibidores de la alfa-glucosidasa.
1102

Doble terapia
Si a los 3 meses con monoterapia no se ha conseguido el
objetivo, se pasa a la doble terapia aadiendo a la metformina:
1. Como primera opcin el mimtico de la incretina GLP
1: es eficaz y adems conlleva una disminucin de peso. Como
principales inconvenientes se encuentra el que es un tratamiento inyectado y los efectos adversos gastrointestinales.
2. Como segunda opcin se considera el aadir inhibidores de la DPP-4: es seguro y muy eficaz en el control de la
glucemia postprandial.
3. Tercera opcin: aadir glinidas.
4. Cuarta opcin: aadir SU.
No es recomendable la combinacin de metformina con
glitazonas por el aumento de efectos secundarios.
Triple terapia
Aadir glitazonas, glinidas o SU, por este orden, debido al
riesgo de hipoglucemias.
Insulinizacin. Si se inicia, se recomienda suspender SU y
glinidas. Si los controles postprandiales son elevados se recomienda el uso de anlogos rpidos o mezclas prefijadas. El
uso de glitazonas no se recomienda por un aumento de peso,
retencin de lquidos y aumento del riesgo de ICC. Hay que
mantener la metformina al insulinizar.
Desde hace unos meses se admite la asociacin de sitagliptina con insulina (nico inhibidor de la DPP-4 con esta
indicacin actualmente).
Insulina basal. Glargina o detemir por ausencia de pico y
menor riesgo de hipoglucemia.
Iniciar con dosis de 10 unidades por la noche (a la hora
de acostarse) e ir ajustando cada 3 das hasta el control de
glucemia en ayunas.
Glucemias posprandiales no controladas. Premezclas: dos
veces al da, requiere un estilo de vida ms regular y tiene
ms riesgo de hipoglucemia; basal + bolos: es ms eficaz que
las mezclas fijas y aporta ms flexibilidad, pero son 4 pinchazos al da, se recomienda comenzar con 5 unidades antes de
la comida e ir subiendo de 2 en 2 unidades cada 3 das hasta
conseguir el control de postprandiales y bomba de insulina:
aporta mayor flexibilidad a las comidas, ejercicio, etc.
HbA1c entre 7,6-9%
Del mismo modo, con valores de HbA1c entre 7,6-9%, recomienda iniciar doble terapia para ir avanzando a la triple y
finalmente a la introduccin de insulina si se precisa. La forma de insulinizar es similar a la del grupo anterior.
HbA1c mayor del 9%
Con valores de HbA1c mayores del 9% slo si hay sntomas
cardinales se recomienda empezar de entrada con insulina
aadida o no a otros frmacos segn el caso, mientras que si
el paciente est asintomtico a pesar del valor de HbA1c se
admite como primera opcin la triple terapia.
Si existe glucotoxicidad sobre la clula beta pancretica
est indicada insulina inicial para evitar el efecto deletreo de

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GUA DE INSULINOTERAPIA

Diabetes mellitus tipo 2

Modiicacin de los estilos de vida

HbA1c 6,5-7,5%**

HbA1c 7,6-9%

HbA1c > 9%
Naive

Doble terapia8

Monoterapia

Sntomas
Met

TZD2 DPP-41

AGI3

Doble terapia

Glinidinas o SU4,5

*** 2-3 meses

Triple terapia8
Met +

GLP1 o DPP-41
TZD2
Glinidina o SU5

TZD

GLP1 o DPP-41

Met +

Colesevelam
AGI3

No sntomas

GLP1 o DPP-41-10 o TZD2

Met +

Tratados

*** 2-3 meses

Insulina
otros
frmacos6

GLP1 o DPP-41 SU7

Met +

TZD2 + SU7
GLP1 o DPP-41 TZD2

GLP1 o DPP-41 o TZD2

Met +

Insulina
otros
frmacos6

GLP1 o DPP-41 + SU7

TZD2 + SU7
*** 2-3 meses

Triple terapia8

*** 2-3 meses

Insulina
otros frmacos6

Met + TZD2
GLP1 o
DPP41 + Glinidina o SU4,7
*** 2-3 meses
Insulina otros frmacos6

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo segn la American Association of Clinical Endocrinologist/American College of

Endocrinology
Fig. 4.

*Puede no ser apropiado para todos los pacientes. **En pacientes con diabetes y HbA1c < 6,5%, el tratamiento farmacolgico puede ser considerado. ***Si no se alcanza el objetivo de HbA1c.
1
DDP si tanto la glucemia basal como GGP estn elevadas o GLP1 si GPP est elevada. 2TZD si existe sndrome metablico y/o esteatohepatitis no alcohlica. 3Inhibidor de las alfa glucosidasas
si existe una GPP elevada. 4Glinidas si GPP elevada o SU si aumenta la glucemia basal. 5Se recomiendan bajas dosis de secretagogos. 6Secretagogos en dosis discontinuas con multidosis de
insulina o puede usarse paramlintida (no comercializada en Espaa) con insulina prandial. 7Disminuir la dosis de secretagogo 5096 cuando se aaden GLP1 o DPP-4. 8Si HbA1c < 8,5%, la
combinacin de tratamientos que pueda producir hipoglucemia debe utilizarse con precaucin. 9.Si HbA1c > 8,5, en pacientes con terapia la insulina debera ser considerada. 10GLP1 no est
aprobado en terapia inicial de combinacin.
AGI: inhibidor de la alfa glucosidasa; DPP-4: inhibidor de la DPP-4; GLP1: pptido similar al glucagn tipo 1; GPP: glucemia posprandial; HbA1c: hemoglobina glucosilada; Met: metformina; SU:
sulfonilureas; TZD: glitazonas.
Adaptada de https://www.aace.com/publications/guidelines/

la glucotoxicidad y lipotoxicidad sobre la capacidad secretora

de la clula beta. Una buena opcin sera la insulina inicial
para bajar la HbA1c a 7,5% e iniciar entonces doble terapia,
con reduccin de dosis de insulina, hasta llegar a la eliminacin de la insulina y mantener la doble o triple terapia.

La hipoglucemia sera el efecto clnico negativo en trminos

de mortalidad, morbilidad, adherencia al tratamiento y calidad
de vida64. Segn los ensayos cnicos (ACCORD, ADVANCE y
VADT)40-44 un control intensivo de la glucemia se asocia a 3-4
veces ms riesgo de hipoglucemia.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Segn el estudio ACCORD, la hipoglucemia se asoci

a un exceso de mortalidad tanto en el grupo del tratamiento intensivo como el convencional43-44. El riesgo es mayor
en la edad avanzada, con mayor tiempo de evolucin de
la DM, comorbilidades y mayor tiempo de tratamiento con
insulina.
La insulina es el frmaco que ms riesgo tiene de todos
en producir hipoglucemias. Aunque en DM tipo 2 produce
slo una tercera parte de las que ocasiona en la DM tipo 145.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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