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MINISTRIO

MINISTRIO
DA DA
SADE
SADE

DENGUE
DENGUE
diagnstico
diagnsticoee
manejo
manejoclnico
clnico
adulto
adultoe ecriana
criana

4a edio
5a edio

Braslia
Braslia
DF DF
2013
2016

Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis

Dengue
diagnstico e
manejo clnico
adulto e criana

DIS

5 edio

I
IBU O
TR

A
IBID
IT

O
A PR
END

G R AT U

Braslia / DF
2016

2002 Ministrio da Sade.


Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio
No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade
do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 5 edio 2016 Verso eletrnica


Elaborao, edio e distribuio
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria
de Ateno Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis
Esplanada dos Ministrios, Edifcio Sede
Bloco G, 1 andar, sala 156
CEP: 70058-900 Braslia/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: svs@saude.gov.br

Lcia Teresa Cortes da Silveira


Mrcia Ferreira Del Fabrro
Maria do Carmo
Michelle Luiza Cortez Gomin
Paulo Afonso Martins Abati
Rivaldo Venncio da Cunha

Organizao
Carlos F. Campelo de Albuquerque e Melo
Giovanini Evelim Coelho
Livia Carla Vinhal Frutuoso
Rodrigo Fabiano do Carmo Said

Editora responsvel
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e
Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
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Colaborao
Alexandre Sampaio Moura
Carlos Alexandre Brito
Consuelo Silva de Oliveira
Eric Martinez Torres
Gamaliel Gutierrez Castillo
Jaqueline Martins
Joo Bosco Siqueira Junior
Kleber Giovanni Luz
Lenidas Lopes Braga
Lcia Alves Rocha

Produo editorial
Capa e projeto grfico: Ncleo de
Comunicao/SVS
Diagramao: Fred Lobo

Equipe editorial
Normalizao: Daniela Ferreira Barros da Silva
Reviso: Tatiane Souza

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das
Doenas Transmissveis.
Dengue : diagnstico e manejo clnico : adulto e criana [recurso eletrnico] / Ministrio
da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis. 5. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
58 p. : il.
ISBN 978-85-334-2344-2
1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616-022
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0016

Ttulo para indexao


Dengue: diagnosis and clinical handling: Adult and Child

Sumrio
Apresentao | 5
1 Introduo | 6
2 Espectro clnico | 7
2.1 Fase febril | 7
2.2 Fase crtica | 7
2.2.1 Dengue com sinais de alarme | 7
2.2.2 DEngue grave | 8
2.3 Fase de recuperao | 10
2.4 Aspectos clnicos na criana | 11
2.5 Aspectos clnicos na gestante | 11
3 Diagnstico diferencial | 12
4 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 14
4.1 Anamnese | 14
4.2 Exame fsico geral | 14
5 Classificao de risco | 16
6 Estadiamento clnico e conduta | 18
6.1 Grupo A | 18
6.1.1 Caracterizao | 18
6.1.2 Conduta | 18
6.2 Grupo B | 20
6.2.1 Caracterizao | 20
6.2.2 Conduta | 20
6.3 Grupo C | 21
6.3.1 Caracterizao | 21
6.3.2 Conduta | 21
6.4 Grupo D | 23
6.4.1 Caracterizao | 23

6.4.2 Conduta | 24
6.5 Consideraes importantes para os grupos C e D | 26
6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir
correo especfica | 27
6.7 Distrbios de coagulao (cardiopatias de consumo e
plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados | 27
6.8 Comparaes entre choque da dengue e choque sptico | 28
6.9 bito por dengue | 29
6.10 Indicaes para internao hospitalar | 29
6.11 Critrios de alta hospitalar | 30
6.12 Homeopatia | 30
7 Confirmao laboratorial | 31
8 Classificao de caso | 32
8.1 Caso suspeito de dengue | 32
8.2 Caso suspeito de dengue com sinais de alarme | 32
8.3 Caso suspeito de dengue grave | 33
8.4 Caso confirmado | 33
8.5 Caso descartado | 33
Referncias | 34
Bibliografia | 35
Anexos | 38
Anexo A Gestao e dengue | 38
Anexo B Parmetros de frequncia cardaca, respiratria e presso
arterial sistlica em crianas. Clculo do peso em crianas | 40
Anexo C Prova do lao | 42
Anexo D Valores de referncia eritrograma | 43
Anexo E Uso de drogas sintomticas nos casos de dengue | 44
Anexo F Antiplaquetrios em dengue | 45
Anexo G Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas com
dengue | 51
Anexo H Tratamento da hipertenso arterial durante a infeco pelo
vrus da dengue | 56
Anexo I Carto de acompanhamento do paciente com suspeita de
dengue | 58

Apresentao

A Secretaria de Vigilncia em Sade revisou e atualizou o protocolo para


o manejo clnico dos pacientes com dengue durante o ano de 2015. Esse
processo de reviso contou com a participao de um grupo de especialistas e
instituies nacionais e internacionais que incorporaram suas experincias no
aprimoramento desta publicao.
Esta verso do guia enfatiza a nova classificao de dengue, revisa os volumes
de hidratao oral dos grupos A e B; a reposio volmica e o monitoramento
do grupo C e inclui o diagnstico diferencial com as novas arboviroses,
chikungunya e zika, introduzidas no Pas nos ltimos anos.
A situao epidemiolgica da dengue no Pas permanece sendo caracterizada
pelo nmero crescente de casos graves e bitos nos ltimos dez anos, alm dos
novos desafios impostos pela circulao dos vrus da febre de chikungunya e
zika, cujos sintomas so parecidos com os da dengue, e fazem com que o tema
se torne ainda mais importante para a assistncia.
Os pressupostos para o adequado atendimento do paciente com dengue
presentes nas edies anteriores permanecem nesta edio. Com o reforo de que
os bitos por dengue so absolutamente evitveis com a adoo de medidas de
baixa densidade tecnolgica e que sua ocorrncia um indicador de fragilidade
da rede de assistncia e que, portanto, devem ser imediatamente corrigidas.
O Ministrio da Sade, ao disponibilizar a 5 edio do Dengue: diagnstico
e manejo clnico, espera cumprir mais uma etapa do seu papel na estrutura
do Sistema nico de Sade, com a expectativa de que essa iniciativa possa
efetivamente auxiliar os profissionais de sade no atendimento adequado dos
pacientes com dengue e, com isso, impactar na letalidade da doena no Pas.

Secretaria de Vigilncia em Sade


Ministrio da Sade

1 Introduo
A partir de 2014 o Brasil passou a utilizar a nova classificao de dengue.
Esta abordagem enfatiza que a dengue uma doena nica, dinmica e sistmica. Isso significa que a doena pode evoluir para remisso dos sintomas,
ou pode agravar-se exigindo constante reavaliao e observao, para que as
intervenes sejam oportunas e que os bitos no ocorram.
A maior parte dos casos graves ocorre pelo extravasamento plasmtico,
portanto, a observao cuidadosa e o uso racional de lquidos intravenosos so
essenciais; a ressuscitao do choque s requerida em uma pequena parte dos
casos. Outras manifestaes clnicas indicam gravidade, tais como hemorragias
graves e comprometimento grave de rgos.
No entanto, antes que ocorra o agravamento da dengue, alguns sinais de
alarme podem surgir, por meio destes sinais se tem conseguido identificar os
pacientes que podem evoluir para uma forma grave da doena, com a inteno
de prevenir gravidade e reduzir a mortalidade por dengue.
Outra medida importante para evitar a ocorrncia do bito por dengue est
na organizao dos servios de sade, especialmente em situao de epidemia.
A implantao do acolhimento com classificao de risco de vital importncia para que o correto estadiamento oferea tratamento prioritrio e oportuno
para os casos com sinais de alarme e para os casos graves.
Estas diretrizes tambm proporcionam melhor estratificao da gravidade do
paciente, tendo em conta as manifestaes clnicas mais comuns desta doena
(extravasamento de plasma, choque inicial e tardio, hemorragias significativas) e
outras manifestaes que anteriormente eram consideradas incomuns (alteraes
no sistema nervoso central, comprometimento de outros rgos).
O guia apresentado aqui uma ferramenta para lidar com casos de dengue,
desde o nvel primrio em sade at as unidades de maior complexidade com a
principal finalidade de evitar mortes por dengue.

2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus dengue pode ser assintomtica ou sintomtica.
Quando sintomtica, causa uma doena sistmica e dinmica de amplo espectro clnico, variando desde formas oligossintomticas at quadros graves,
podendo evoluir para o bito. Trs fases clnicas podem ocorrer: febril, crtica
e de recuperao.

2.1 Fase febril


A primeira manifestao a febre que tem durao de dois a sete dias, geralmente alta (39C a 40C), de incio abrupto, associada cefaleia, adinamia,
s mialgias, s artralgias e a dor retroorbitria. O exantema est presente em
50% dos casos, predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face,
tronco e membros de forma aditiva, no poupando plantas de ps e palmas de
mos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre.
Anorexia, nuseas e vmitos podem estar presentes. A diarreia est presente
em percentual significativo dos casos, habitualmente no volumosa, cursando
apenas com fezes pastosas numa frequncia de trs a quatro evacuaes por dia,
o que facilita o diagnstico diferencial com gastroenterites de outras causas.
Aps a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente
com melhora do estado geral e retorno do apetite.

2.2 Fase crtica


Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as
formas graves e, por esta razo, medidas diferenciadas de manejo clnico e observao devem ser adotadas imediatamente.
Tem incio com a defervescncia da febre, entre o terceiro e o stimo dia do
incio da doena, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme.

2.2.1 Dengue com sinais de alarme


Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados,
bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistncia mdica
na ocorrncia deles.

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

A maioria dos sinais de alarme resultante do aumento da permeabilidade


vascular, a qual marca o inicio do deterioramento clnico do paciente e sua
possvel evoluo para o choque por extravasamento de plasma.
O quadro a seguir apresenta os Sinais de Alarme.
Sinais de alarme na dengue
a) Dor abdominal intensa (referida ou palpao) e contnua.
b) Vmitos persistentes.
c) Acmulo de lquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericrdico).
d) Hipotenso postural e/ou lipotimia.
e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
f) Sangramento de mucosa.
g) Letargia e/ou irritabilidade.
h) Aumento progressivo do hematcrito.

2.2.2 Dengue grave


As formas graves da doena podem manifestar-se com extravasamento de
plasma, levando ao choque ou acmulo de lquidos com desconforto respiratrio, sangramento grave ou sinais de disfuno orgnica como o corao, os
pulmes, os rins, o fgado e o sistema nervoso central (SNC). O quadro clnico
semelhante ao observado no comprometimento desses rgos por outras causas.
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectveis, em funo da
intensidade do extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos infundidos. O extravasamento plasmtico tambm pode ser percebido pelo aumento
do hematcrito, quanto maior sua elevao maior ser a gravidade, pela reduo dos nveis de albumina e por exames de imagem.
2.2.2.1 Choque

O choque ocorre quando um volume crtico de plasma perdido atravs do


extravasamento, o que geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com
intervalo entre trs a sete dias) de doena, geralmente precedido por sinais de
alarme. O perodo de extravasamento plasmtico e choque leva de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial estar atenta rpida mudana das alteraes
hemodinmicas, conforme Tabela 1.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Tabela 1 Avaliao hemodinmica: sequncia de alteraes hemodinmicas


Parmetros

Choque
ausente

Choque
compensado
(fase inicial)

Choque com
hipotenso
(fase tardia)

Frequncia
cardaca

Normal

Taquicardia

Taquicardia intensa,
com bradicardia no
choque tardio

Extremidades

Temperatura
normal e rosadas

Distais, frias

frias, midas, plidas


ou cianticas

Intensidade do
pulso perifrico

Pulso forte

Pulso fraco e filiforme

Tnue ou ausente

Enchimento
capilar

Normal
(<2 segundos)

Prolongado
(>2 segundos)

Muito prolongado,
pele mosqueada

Presso arterial

Normal para a
idade e presso de
pulso normal para
a idade

Reduo de presso do
pulso (<= 20 mm Hg)

Hipotenso (ver a
seguir). Presso de
pulso <10 mm Hg.
Presso arterial no
detectvel

Ritmo
respiratrio

Normal para
a idade

Taquipneia

Acidose metablica,
hiperpneia ou
respirao de Kussmaul

Diureses

Normal
1,5 a 4 ml/kg/h

Oliguria
< 1,5 ml/kg/h

Oliguria persistente.
< 1,5 ml/kg/h

Fonte: Opas. Dengue Guas de Atencin para Enfermos em la Regin de las Amricas. La Paz, Bolvia, 2010.

Considera-se hipotenso: presso arterial sistlica menor que 90 mmHg ou presso arterial
mdia < de 70 mmHg em adultos, ou uma diminuio da presso arterial sistlica maior que
40 mmHg ou menor que 2 desvio-padro abaixo do intervalo normal para idade. Presso
de pulso <= 20 mm Hg. Em adulto muito significativa a diminuio da PAM associada a
taquicardia. Em crianas ver Anexo B.

O choque na dengue de rpida instalao e tem curta durao. Podendo


levar o paciente ao bito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperao
rpida, aps terapia antichoque apropriada.
O choque prolongado e a consequente hipoperfuso de rgos resulta no
comprometimento progressivo destes, bem como em acidose metablica e
coagulao intravascular disseminada. Isso, por sua vez, pode levar a hemorragias
graves, causando diminuio de hematcrito agravando ainda mais o choque.
Podem ocorrer alteraes cardacas graves (insuficincia cardaca e miocardite), manifestando-se com reduo de frao de ejeo e choque cardiognico.
Sndrome da angstia respiratria, pneumonites e sobrecargas de volume podem ser a causa do desconforto respiratrio.
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

2.2.2.2 Hemorragias grave

Em alguns casos pode ocorrer hemorragia massiva sem choque prolongado


e este sangramento massivo critrio de dengue grave. Este tipo de hemorragia,
quando do aparelho digestivo, mais frequente em pacientes com histrico
de lcera pptica ou gastrites, assim como tambm pode ocorrer devido a
ingesto de cido acetil saliclico (AAS), anti-inflamatrios no esteroides
(Aines) e anticoagulantes.
Estes casos no esto obrigatoriamente associados trombocitopenia
e hemoconcentrao.
2.2.2.3 Disfunes graves de rgos

O grave comprometimento orgnico, como hepatites, encefalites ou miorcardites pode ocorrer sem o concomitante extravasamento plasmtico ou choque.
As miocardites por dengue so expressas principalmente por alteraes do
ritmo cardaco (taquicardias e bradicardias), inverso da onda T e do segmento
ST com disfunes ventriculares (diminuio da frao da ejeo do ventrculo
esquerdo), podendo ter elevao das enzimas cardacas.
Elevao de enzimas hepticas de pequena monta ocorre em at 50%
dos pacientes, podendo nas formas graves evoluir para comprometimento
severo das funes hepticas expressas pelo acrscimo das aminotransferases em 10 vezes o valor mximo normal, associado elevao do valor do
tempo de protrombina.
Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestaes neurolgicas,
como convulses e irritabilidade.
O acometimento grave do sistema nervoso pode ocorrer no perodo febril
ou, mais tardiamente, na convalescena e tem sido relatado com diferentes
formas clnicas: meningite linfomonoctica, encefalite, sndrome de Reye,
polirradiculoneurite, polineuropatias (sndrome de Guillain-Barr) e encefalite.
A insuficincia renal aguda pouco frequente e geralmente cursa com pior
prognstico.

2.3 Fase de recuperao


Nos pacientes que passaram pela fase crtica haver reabsoro gradual do
contedo extravasado com progressiva melhora clnica. importante estar
atento s possveis complicaes relacionadas hiper-hidratao. Nesta fase o

10

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

dbito urinrio se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e


mudanas no eletrocardiograma.
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutneo acompanhado ou no
de prurido generalizado.
Infeces bacterianas podero ser percebidas nesta fase ou ainda no final do
curso clnico. Tais infeces em determinados pacientes podem ter um carter
grave, contribuindo para o bito.

2.4 Aspectos clnicos na criana


A dengue na criana pode ser assintomtica ou apresentar-se como uma
sndrome febril clssica viral, ou com sinais e sintomas inespecficos: adinamia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquidos, vmitos, diarreia ou
fezes amolecidas. Nesses casos os critrios epidemiolgicos ajudam o diagnstico clnico.
Nos menores de 2 anos de idade os sinais e os sintomas de dor podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, prprios da faixa etria.
O incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. O agravamento, em geral, mais
sbito do que ocorre no adulto, em que os sinais de alarme so mais facilmente
detectados.

2.5 Aspectos clnicos na gestante


Gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clnico da dengue. As gestantes necessitam de vigilncia, independente da gravidade, devendo o mdico estar atento aos riscos para me e concepto.
Os riscos para me infectada esto principalmente relacionados ao aumento
de sangramentos de origem obsttrica e s alteraes fisiolgicas da gravidez,
que podem interferir nas manifestaes clnicas da doena.
Para o concepto de me infectada durante a gestao, h risco aumentado de
aborto e baixo peso ao nascer, maiores informaes sobre dengue na gestao
esto no Anexo A.
Gestantes com sangramento, independente do perodo gestacional, devem
ser questionadas quanto presena de febre ou ao histrico de febre nos ltimos sete dias.

Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

11

3 Diagnstico diferencial
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes clnicas:
a) Sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias,
hepatites virais, malria, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses
(oropouche, zika).
b) Sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema
infeccioso, exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa,
parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein, chikungunya,
zika etc.
c) Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose,
malria grave, riquetsioses e prpuras.
d) Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso
heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc.
e) Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por
influenza tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e
choque cardiognico (miocardites).
f) Sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
No atual cenrio epidemiolgico do Brasil, com confirmao de casos
autctones de chikungunya a partir de 2014 e de infeces pelo vrus zika em
2015, algumas particularidades a respeito do diagnstico diferencial entre
dengue e estas doenas merecem destaque e esto descritas a seguir (Tabela 2).

12

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Tabela 2 Diagnstico diferencial: dengue x chikungunya


Manifestao clnica/laboratorial

Dengue

Chikungunya

Intensidade da febre

++

+++

Exantema

+ (D5-D7)

++ (D1-D4)

Mialgia

++

Artralgia

+/-

+++

Dor retrorbital

+++

Sangramentos

++

-/+

Choque

-/+

Plaquetopenia

+++

Leucopenia

+++

++

Linfopenia

++

+++

Neutropenia

+++

Evoluo aps fase aguda

Fadiga

Artralgia crnica

Fonte: (STAPLES et al., 2009 apud BRASIL, 2015, adaptado).


+++=70-100% dos pacientes; ++=40-69%; +=10-39%; +/-=<10%; -=0%.

Tabela 3 Diagnstico diferencial: dengue x zika


Manifestao clnica/laboratorial

Dengue

Zika

Intensidade da febre

++

+/ausente

Exantema

+(D5-D7)

++++ (D2D3)

Mialgia

++

Artralgia

+/-

Dor retrorbital

+++

++

Conjuntivites

-/+

+++

Sangramentos

++

Choque

-/+

Leucopenia/trombocitopenia

+++

Fonte: (STAPLES et al., 2009 apud BRASIL, 2015, adaptado; HALSTEAD et al., 1969 apud INSTITUTE DE VEILLE SANITAIRE, 2014).

Durante os primeiros dias de enfermidade, quando quase impossvel


diferenciar dengue de outras viroses, recomenda-se a adoo de medidas para
manejo clnico de dengue contido neste protocolo, uma vez que esse agravo
apresenta elevado potencial de complicaes e morte quando comparado
zika e chikungunya.
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13

4 Atendimento ao paciente com suspeita de


dengue
4.1 Anamnese
Pesquisar a presena de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior
consulta; pesquisar ainda:
Data de incio da febre e de outros sintomas.
Presena de sinais de alarme (item 2.2).
Alteraes gastrointestinais (nuseas, vmitos, diarreia, gastrite).
Alteraes do estado da conscincia: irritabilidade, sonolncia, letargia,
lipotimias, tontura, convulso e vertigem.
Diurese: frequncia nas ltimas 24 horas, volume e hora da ltima mico.
Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou
histria de viagem recente para reas endmicas de dengue (14 dias
antes do incio dos sintomas).
Condies preexistentes, tais como lactentes menores (29 dias a 6
meses de vida), adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma,
diabetes mellitus, hipertenso etc.

4.2 Exame fsico geral


Valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequncia cardaca, presso arterial, presso de pulso e frequncia respiratria
PAM; avaliar:
O estado de conscincia com a escala de Glasgow.
O estado de hidratao.
O estado hemodinmico: pulso e presso arterial, determinar a presso
arterial mdia e a presso de pulso ou presso diferencial, enchimento
capilar.
Verificar a presena de derrames pleurais, taquipneia, respirao de
Kussmaul.
Pesquisar a presena de dor abdominal, ascite, hepatomegalia.
Investigar a presena de exantema, petquias ou sinal de Herman "mar
vermelho com ilhas brancas".

14

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Buscar manifestaes hemorrgicas espontneas ou provocadas (prova


do lao, que frequentemente negativa em pessoas obesas e durante o
choque).
A partir da anamnese, do exame fsico e dos resultados laboratoriais
(hemograma completo), os mdicos devem ser capazes de responder
as seguintes perguntas:
dengue?
Em que fase (febril/crtica/recuperao) o paciente se encontra?
Tem sinais de alarme?
Qual o estado hemodinmico e de hidratao? Est em choque?
Tem condies preexistentes?
O paciente requer hospitalizao?
Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se
encontra?

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15

5 Classificao de risco
A classificao de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de
espera no servio de sade. Para essa classificao, foram utilizados os critrios
da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento
da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero usados para fazer esse
estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis.
Quadro 1 Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas
Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada
Verde: Grupo B prioridade no-urgente
Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel
Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia-DF, 2009.

O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos


sinais de alarme, do contnuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos
(dinmico e contnuo) e da pronta reposio volmica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria clnica, acompanhada de exame fsico completo a
cada reavaliao do paciente.

16

Dor abdominal intensa (referida ou


palpao) e contnua.
Vmitos persistentes.
Acmulo de lquidos (ascite, derrame
pleural, derrame pericrdico).
Hipotenso postural e/ou lipotimia.
Hepatomegalia maior do que 2 cm
abaixo do rebordo costal.
Sangramento de mucosa.
Letargia e/ou irritabilidade.
Aumento progressivo do hematcrito.

Grupo C

Sinais de alarme presente e


sinais de gravidade ausentes

SIM

Extravasamento grave de plasma,


levando ao choque evidenciado por
taquicardia; extremidades distais frias;
pulso fraco e filiforme; enchimento capilar
lento (>2 segundos); presso arterial
convergente (< 20 mm Hg); taquipneia;
oliguria (< 1,5 ml/kg/h); hipotenso
arterial (fase tardia do choque); cianose
(fase tardia do choque); acumulao de
lquidos com insuficincia respiratria.
Sangramento grave.
Comprometimento grave de rgos.

Grupo D
Dengue grave

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Acompanhamento
Em leito de observao at resultado
de exames e reavaliao clnica

Acompanhamento
Em leito de internao
at estabilizao

Acompanhamento
Em leito de emergncia

17

Fonte: Autoria prpria.

Condies clnicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com hipertenso arterial
ou outras doenas cardiovasculares, diabetes mellitus, Dpoc, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme), doena renal crnica,
doena cido pptica e doenas autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento diferenciado.

Acompanhamento
Ambulatorial

Iniciar hidratao dos pacientes de imediato de acordo com a classificao, enquanto aguarda exames laboratoriais.
Hidratao oral para pacientes do grupo A e B. Hidratao venosa para pacientes dos grupos C e D.

Grupo B
Dengue sem sinais de alarme, com
condio especial, ou com risco
social e com comorbidades

Grupo A

SIM

Dengue sem sinais de alarme, sem


condio especial, sem risco social
e sem comorbidades

NO

Pesquisar sangramento espontneo de pele ou induzido (prova


do lao, condio clnica especial, risco social ou comorbidades)

NO

Tem sinal de alarme ou de gravidade?

Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de durao, e duas ou mais das seguintes manifestaes: nusea, vmitos; exantema;
mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petquias; prova do lao positiva; leucopenia. Tambm pode ser considerado caso suspeito
toda criana com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de durao, e sem foco de infeco aparente.

Suspeita de Dengue

Figura 1 Fluxograma para classificao de risco de dengue


Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

6 Estadiamento clnico e conduta


6.1 Grupo A
6.1.1 Caracterizao
a) Caso suspeito de dengue.
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.

6.1.2 Conduta
Exames laboratoriais complementares a critrio mdico.
Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E.
No utilizar salicilatos ou anti-inflamatrios no esteroides.
Orientar repouso e prescrever dieta e hidratao oral, conforme a seguir:

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Quadro 2 Orientaes para hidratao oral


A hidratao oral dos pacientes com suspeita de dengue deve ser iniciada ainda na
sala de espera enquanto aguardam consulta mdica.
Volume dirio da hidratao oral:

Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no incio com volume
maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco
de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco etc.), utilizando-se os meios mais
adequados idade e aos hbitos do paciente.
Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg,
orientar: 60 ml/kg/dia 4,2 L. Ingerir nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L
de lquidos e distribuir o restante nos outros perodos (2,8 L).

Crianas (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratao


por via oral. Oferecer 1/3 na forma de soro de reidratao oral (SRO) e o restante
atravs da oferta de gua, sucos e chs. Considerar o volume de lquidos a ser
ingerido conforme recomendao a seguir (baseado na regra de Holliday Segar
acrescido de reposio de possveis perdas de 3%):
- Crianas at 10 kg: 130 ml/kg/dia
- Crianas de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia
- Crianas acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia
Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento considerar a oferta de 1/3 deste volume.
Especificar em receita mdica ou no carto da dengue o volume a ser ingerido.
Manter a hidratao durante todo o perodo febril e por at 24-48 horas aps a
defervescncia da febre.
A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao e sim
administrada de acordo com a aceitao do paciente. O aleitamento materno dever
ser mantido e estimulado.
Fonte: Adaptado de Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue, 2014. Belo Horizonte, 2013.

Orientar o paciente para:


No se automedicar.
Procurar imediatamente o servio de urgncia em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
Agendar o retorno para reavaliao clnica no dia de melhora da febre
(possvel incio da fase crtica); caso no haja defervescncia, retornar
no quinto dia de doena.
Notificar, preencher carto da dengue e liberar o paciente para o
domiclio com orientaes.
Orientar sobre a eliminao de criadouros do Aedes aegypti.
Os exames especficos para confirmao no so necessrios para
conduo clnica. Sua realizao deve ser orientada de acordo com a
situao epidemiolgica.
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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

6.2 Grupo B
6.2.1 Caracterizao
a) Caso suspeito de dengue.
b) Ausncia de sinais de alarme.
c) Com sangramento espontneo de pele (petquias) ou induzido (prova do
lao positiva).
d) Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes menores de 2 anos , gestantes, adultos com idade acima de 65 anos,
hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes
mellitus, doena pulmonar obstrutiva crnica (Dpoc), doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena
renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias e doenas autoimunes).

6.2.2 Conduta
a) Solicitar exames complementares:
Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes.
Colher amostra no momento do atendimento.
Liberar o resultado em at duas horas, ou no mximo quatro horas.
Avaliar a hemoconcentrao (parmetros, Anexo D).
Outros exames devero ser solicitados de acordo com a condio clnica
associada ou a critrio mdico.
b) O paciente deve permanecer em acompanhamento e observao at o
resultado dos exames.
c) Prescrever hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o
resultado dos exames.
d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona conforme Anexo E.
e) Seguir conduta conforme reavaliao clnica e resultados laboratoriais:
Paciente com hematcrito normal:
Tratamento em regime ambulatorial com reavaliao clnica diria.
Agendar o retorno para reclassificao do paciente, com reavaliao
clnica e laboratorial diria, at 48 horas aps a queda da febre ou
imediata, na presena de sinais de alarme.
Orientar o paciente para no se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o servio de urgncia em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Preencher carto da dengue e liberar o paciente para o domiclio


com orientaes.
Orientar sobre a eliminao de criadouros do Aedes aegypti.
Paciente com surgimento de sinais de alarme:
Seguir conduta do grupo C.
f) Notificar o caso.
g) Os Exames especficos para confirmao no so necessrios para conduo clnica. Sua realizao deve ser orientada de acordo com a situao
epidemiolgica.

6.3 Grupo C
6.3.1 Caracterizao
a) Caso suspeito de dengue.
b) Presena de algum sinal de alarme.
Dor abdominal intensa (referida ou palpao) e contnua.
Vmitos persistentes.
Acmulo de lquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericrdico).
Hipotenso postural e/ou lipotmia.
Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
Sangramento de mucosa.
Letargia e/ou irritabilidade.
Aumento progressivo do hematcrito.

6.3.2 Conduta
a) Para os pacientes do grupo C, o mais importante iniciar a reposio
volmica imediata, em qualquer ponto de ateno, independente do nvel de complexidade, inclusive durante eventual transferncia para uma
unidade de referncia, mesmo na ausncia de exames complementares
conforme segue:
Reposio volmica com 10 ml/kg de soro fisiolgico na primeira hora.
Devem permanecer em acompanhamento em leito de internao at estabilizao
mnimo 48 horas.

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b) Realizar exames complementares obrigatrios:


Hemograma completo.
Dosagem de albumina srica e transaminases.
c) Os exames de imagem recomendados so radiografia de trax (PA,
perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame
ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios,
quando comparados radiografia.
d) Outros exames podero ser realizados conforme necessidade: glicemia,
ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
e) Proceder a reavaliao clnica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejvel
1 ml/kg/h) aps uma hora, manter a hidratao de 10 ml/kg/hora, na
segunda hora, at a avaliao do hematcrito que dever ocorrer em duas
horas (aps a etapa de reposio volmica). Sendo o total mximo de
cada fase de expanso 20 ml/kg em duas horas, para garantir administrao gradativa e monitorada.
f) Se no houver melhora do hematcrito ou dos sinais hemodinmicos, repetir a fase de expanso at trs vezes. Seguir a orientao de reavaliao
clnica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) aps uma hora, e de hematcrito
em duas horas (aps concluso de cada etapa).
g) Se houver melhora clnica e laboratorial aps a(s) fase(s) de expanso,
iniciar a fase de manuteno:
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase.
Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiolgico e 2/3
com soro glicosado.
Se no houver melhora clnica e laboratorial conduzir como grupo D.

Pacientes do grupo C precisam de avaliao contnua, se necessrio pela equipe


de Enfermagem. Na presena de qualquer sinal de agravamento ou choque a
reavaliao mdica deve ser imediata.

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

h) Exames para confirmao de dengue so obrigatrios para os pacientes


do grupo C, mas no so essenciais para conduta clnica. Na primeira
coleta de sangue, solicitar realizao destes exames, atentando para a
necessidade de acondicionamento adequado: -20C para realizao da
sorologia (aps o quinto dia) e -70C para realizao do isolamento viral
ou PCR (at o quinto dia de doena).
i) Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E.
j) Notificar o caso.
k) Aps preencher critrios de alta, o retorno para reavaliao clnica e laboratorial segue orientao conforme grupo B.
l) Preencher carto de acompanhamento.
m) Orientar sobre a eliminao de criadouros do Aedes aegypti e sobre a
importncia do retorno para reavaliao clnica.
Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de internao at estabilizao e critrios de alta, por um perodo mnimo de 48 horas.

6.4 Grupo D
6.4.1 Caracterizao
a) Caso suspeito de dengue.
b) Presena de sinais de choque, sangramento grave ou disfuno grave
de rgos.
Sinais de choque
a) Taquicardia.
b) Extremidades distais frias.
c) Pulso fraco e filiforme.
d) Enchimento capilar lento (>2 segundos).
e) Presso arterial convergente (<20 mm Hg).
f) Taquipneia.
g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
h) Hipotenso arterial (fase tardia do choque).
i) Cianose (fase tardia do choque).

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6.4.2 Conduta
Reposio volmica (adultos e crianas):
Iniciar imediatamente fase de expanso rpida parenteral, com soluo salina isotnica: 20 ml/kg em at 20 minutos, em qualquer nvel de complexidade,
inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia, mesmo na ausncia de exames complementares.
Caso necessrio, repetir por at trs vezes, de acordo com avaliao clnica
(ver Tabela 1, item 2 Espectro clnico).
Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Estes
pacientes necessitam ser continuamente monitorados.

Repetir fase de expanso at trs vezes.


Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, retornar para
a fase de expanso do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI at
estabilizao (mnimo 48 horas), e aps estabilizao permanecer em leito de
internao.

a) Realizar exames complementares obrigatrios:


Hemograma completo.
Dosagem de albumina srica e transaminases.
b) Os exames de imagem recomendados so radiografia de trax (PA,
perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame
ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios,
quando comparados radiografia.
c) Outros exames podero ser realizados conforme necessidade: glicemia,
ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
d) Exames para confirmao de dengue so obrigatrios, mas no so essenciais para conduta clnica. Na primeira coleta de sangue, solicitar realizao
destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20C para realizao da sorologia (aps o quinto dia) e -70C para
realizao do isolamento viral ou PCR (at o quinto dia de doena).

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

e) Acompanhamento em leito de terapia intensiva.


f) No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistncia do
choque, deve-se avaliar:
Se o hematcrito estiver em ascenso, aps a reposio volmica adequada utilizar expansores plasmticos (albumina 0,5-1 g/kg); preparar soluo de albumina a 5% (para cada 100 ml desta soluo, usar
25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar
coloides sintticos, 10 ml/kg/hora.
Se o hematcrito estiver em queda e houver persistncia do choque
investigar hemorragias e avaliar a coagulao.
Na presena de hemorragia, transfundir concentrado de hemcias (10
a 15 ml/kg/dia).
Na presena de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma
fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para
cada 5-10 kg).
Considerar a transfuso de plaquetas nas seguintes condies: sangramento persistente no controlado, depois de corrigidos os fatores de
coagulao e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5
vezes o valor normal.
g) Se o hematcrito estiver em queda com resoluo do choque, ausncia de sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar:
Sinais de desconforto respiratrio, sinais de insuficincia cardaca congestiva e investigar hiperhidratao.
Deve-se tratar com diminuio importante da infuso de lquido, uso
de diurticos e drogas inotrpicas, quando necessrio.
h) A infuso de lquidos deve ser interrompida ou reduzida velocidade
mnima necessria se:
Houver trmino do extravasamento plasmtico;
Normalizao da presso arterial, do pulso e da perfuso perifrica;
Diminuio do hematcrito, na ausncia de sangramento;
Diurese normalizada;
Resoluo dos sintomas abdominais.
i) Notificar o caso.
j) Aps preencher critrios de alta, o retorno para reavaliao clnica e laboratorial segue orientao conforme grupo B.
k) Preencher carto de acompanhamento.
l) Orientar o retorno aps a alta.
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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

6.5 Consideraes importantes para os grupos C e D


Oferecer O2 em todas as situaes de choque (cateter, mscara, Cpap
nasal, ventilao no invasiva, ventilao mecnica), definindo a escolha em funo da tolerncia e da gravidade.
Pacientes dos grupos C e D podem apresentar edema subcutneo generalizado e derrames cavitrios, pela perda capilar, que no significa,
a princpio, hiper-hidratao, e que pode aumentar aps hidratao
satisfatria; o acompanhamento da reposio volmica feita pelo hematcrito, diurese e sinais vitais.
Evitar procedimentos invasivos desnecessrios, toracocentese, paracentese, pericardiocentese; no tratamento do choque compensado
aceitvel catter perifrico de grande calibre; nas formas iniciais de reanimao o acesso venoso deve ser obtido o mais rapidamente possvel.
A via intrassea em crianas pode ser escolha para administrao de
lquidos e medicamentos durante a RCP ou tratamento do choque descompensado, se o acesso vascular no for rapidamente conseguido; no
contexto de parada cardaca ou respiratria, quando no se estabelece a
via area por intubao orotraqueal, por excessivo sangramento de vias
areas, o uso de mscara larngea pode ser uma alternativa.
Monitorao hemodinmica minimamente invasiva, como oximetria
de pulso, desejvel, mas em pacientes graves, descompensados, de
difcil manuseio, os benefcios de monitorao invasiva como PAM,
PVC, Svc02 podem suplantar os riscos.
O choque com disfuno miocrdica pode necessitar de inotrpicos;
tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsoro plasmtica, lembrar que, na primeira fase, necessita reposio hdrica e, na
segunda fase, h restrio hdrica.
Dose das drogas inotrpicas
Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min.
Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min.
Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. Ateno Dose corrigida.

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6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que


podem exigir correo especfica
Em crianas, os distrbios mais frequentes a serem corrigidos so:
Hiponatremia: corrigir aps tratar a desidratao ou choque, quando
sdio (Na) menor que 120 mEq/l ou na presena de sintomas neurolgicos. Usar a frmula de correo de hiponatremia grave:
(130 Na atual) x peso x 0,6 = mEq de NaCl a 3% a repor em ml (1
ml de NaCl a 3% possui 0,51 mEq de Na).
Soluo prtica: 100 ml de NaCl a 3% se faz com 85 ml de gua destilada + 15 ml de NaCl a 20%.
A velocidade de correo varia de 0,5 a 2 mEq/kg/dia ou 1 a 2 ml/kg/h.
Aps correo, dosar sdio srico.
Hipocalemia: corrigir via endovenosa em casos graves e com potssio
srico menor que 2,5 mEq/l. Usar a frmula de correo: 0,2 a 0,4 mEq/
kg/h na concentrao mxima de 4 mEq/100 ml de soluo.
Acidose metablica: deve-se corrigir primeiramente o estado de desidratao ou choque. S administrar bicarbonato em valores abaixo a
10 e ou ph <7,20. Usar a frmula: Bic. Desejado (15 a 22) Bic. Encontrado x 0,4 x P.
Em pacientes adultos com choque que no respondem a duas etapas de expanso e atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose
metablica poder ser minimizada com a infuso de 40 ml de bicarbonato de
sdio 8,4%, durante a terceira tentativa de expanso.

6.7 Distrbios de coagulao (coagulopatias de consumo


e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados
As manifestaes hemorrgicas na dengue so causadas por alteraes vasculares, plaquetopenia e coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas
clnica e laboratorialmente, com prova do lao, TAP, TTPA, plaquetometria,
produto de degradao da fibrina, fibrinognio e D-dmero.
O estado prolongado de hipovolemia est associado com frequncia aos sangramentos importantes. A reposio volmica precoce e adequada um fator
determinante para a preveno de fenmenos hemorrgicos, principalmente
ligados a coagulopatia de consumo.

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6.8 Comparaes entre choque da dengue e choque


sptico
Quadro 3 Comparaes entre choque na dengue e choque sptico
Choque na dengue

Choque sptico

Normo ou hipotermia

Hipertermia

Nvel de conscincia melhor

Nvel de conscincia comprometido

Sndrome de extravasamento vascular


mais insidiosa

Sndrome de extravasamento plasmtico


mais rpida

Predomnio de RVS (choque frio) /


extravasamento vascular
DC
(bradicardia) = dbito cardaco

RVS / extravasamento vascular


RVS
/ sem extravasamento vascular
DC (taquicardia)

Hipotenso PA diferencial convergente


<20 mmHg
Presso de pulso estreita

Hipotenso
Presso de pulso ampla

Lactato

Lactato

CIVD (+ precoce?)

CIVD

Sangramento mais vultoso (VAS)


HT
Plaquetas
Leuccitos

Sangramento
HT
Plaquetas
Leuccitos

Evoluo e recuperao mais rpidas

Evoluo e recuperao mais lentas

No tem diferena de mortalidade


Menor necessidade de ventilao
mecnica (VM) e drogas vasoativas
Menor SIRS

No tem diferena de mortalidade


Maior necessidade de VM e drogas
vasoativas
Maior SIRS

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Fonte: (RANJIT et al., 2007).

Comprometimento hemodinmico varivel

Temporalidade clssica choque


hipovolmico aps defervescncia

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6.9 bito por dengue


considerado bito por dengue, todo paciente que cumpra os critrios da
definio de caso suspeito ou confirmado que morreu como consequncia da
dengue. Quanto a pacientes com dengue e comorbidades que evolurem para
bito durante o curso da doena, a causa bsica do bito dever ser considerada
a dengue.
Choque refratrio grave, coagulao intravascular disseminada (CIVD),
sndrome do desconforto respiratrio do adulto (SDRA), insuficincia heptica,
insuficincia cardaca, encefalite, meningite, sndrome da disfuno mltipla
de rgos (SDMO) podem levar ao bito por dengue.
Ateno especial deve ser dada sndrome hemofagoctica, uma complicao
de falncia multiorgnica, causada por reao hiperimune e progressiva citopenia; o tratamento recomendado inclui imunomodulao (corticoide, imunoglobulina, imunoquimioterapia) e plasmafrese, que so medidas salvadoras.
No entanto, os bitos por dengue so na sua maioria evitveis com a adoo
de medidas de baixa densidade tecnolgica.
As recentes investigaes de bitos realizadas pelo Ministrio da Sade, em
parceria com as secretarias estaduais e municipais de sade evidenciaram que
a ocorrncia dos bitos est relacionada ao no reconhecimento ou valorizao
dos sinais de alarme, procura por mais de um servio de sade sem a conduta
adequada e volume de hidratao inferior ao recomendado. Estes resultados
tambm foram encontrados por outros autores.

6.10 Indicaes para internao hospitalar


a) Presena de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de rgo (grupos C e D).
b) Recusa na ingesto de alimentos e lquidos.
c) Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria,
diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade.
e) Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, uso de dicumarnicos, crise asmtica etc.
f) Outras situaes a critrio clnico.

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6.11 Critrios de alta hospitalar


Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios a seguir:
Estabilizao hemodinmica durante 48 horas.
Ausncia de febre por 48 horas.
Melhora visvel do quadro clnico.
Hematcrito normal e estvel por 24 horas.
Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm.

6.12 Homeopatia
O Ministrio da Sade no recomenda o uso de homeopatia como substitutivo ao tratamento recomendado neste protocolo clnico. Alm disso, seu uso
na forma de preveno da dengue no deve ser indicado.

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7 Confirmao laboratorial
Mtodos indicados:
a) Sorologia Mtodo Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
Deve ser solicitada a partir do sexto dia do incio dos sintomas.
b) Deteco de antgenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoqumica. Devem ser solicitados at o quinto dia do incio dos sintomas.
Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para
sorologia IgM deve ser realizada para confirmao ou descarte.
Figura 2 Evoluo clnica e laboratorial da dengue

Choque
Sangramento

Fonte: World Health Organization WHO (2009), com adaptaes.

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8 Classificao de caso
A classificao retrospectiva e, para sua realizao, devem ser reunidas
todas as informaes clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas do paciente,
conforme descrito a seguir.

8.1 Caso suspeito de dengue


Pessoa que viva em rea onde se registram casos de dengue, ou que tenha
viajado nos ltimos 14 dias para rea com ocorrncia de transmisso de dengue
(ou presena de Ae. aegypti). Deve apresentar febre, usualmente entre dois e
sete dias, e duas ou mais das seguintes manifestaes:
Nusea, vmitos.
Exantema.
Mialgias, artralgia.
Cefaleia, dor retro-orbital.
Petquias.
Prova do lao positiva.
Leucopenia.
Tambm pode ser considerado caso suspeito toda criana proveniente de
(ou residente em) rea com transmisso de dengue, com quadro febril agudo,
usualmente entre dois e sete dias, e sem foco de infeco aparente.

8.2 Caso suspeito de dengue com sinais de alarme


todo caso de dengue que, no perodo de defervescncia da febre, apresenta
um ou mais dos seguintes sinais de alarme:
Dor abdominal intensa e contnua, ou dor a palpao do abdome.
Vmitos persistentes.
Acumulao de lquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericrdico).
Sangramento de mucosa.
Letargia ou irritabilidade.
Hipotenso postural e/ou lipotimia.
Hepatomegalia maior do que 2 cm.
Aumento progressivo do hematcrito.

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

8.3 Caso suspeito de dengue grave


todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos resultados a seguir.
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por
taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual
ou maior a 3 segundos, pulso dbil ou indetectvel, presso diferencial
convergente 20 mmHg; hipotenso arterial em fase tardia, acumulao de lquidos com insuficincia respiratria.
Sangramento grave, segundo a avaliao do mdico (exemplos: hematmese,
melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central).
Comprometimento grave de rgos, tais como: dano heptico importante (AST/ALT>1.000), sistema nervoso central (alterao da cons
cincia), corao (miocardite) ou outros rgos.

8.4 Confirmado
todo caso suspeito de dengue confirmado laboratorialmente (sorologia
IgM, NS1teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquimica).
No curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita por meio de critrio clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter
confirmao laboratorial.
Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratrio
(sorologia IgM, NS1 teste rpido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoqumica). Na impossibilidade de realizao de confirmao laboratorial
especfica, considerar confirmao por vnculo epidemiolgico com um caso
confirmado laboratorialmente.

8.5 Caso descartado


Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critrios a seguir:
Diagnstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar
se as amostras foram coletadas no perodo adequado.
Tenha diagnstico laboratorial de outra entidade clnica.
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigaes clnica e epidemiolgica so compatveis com outras doenas.

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33

Referncias
BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Sade. Protocolo para
atendimento aos pacientes com suspeita de dengue 2014. 2013.
Disponvel em: <http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?ev
ento=portlet&pIdPlc=ecpTaxonomiaMenuPortal&app=saude&lang=pt_
BR&pg=5571&tax=16020>. Acesso em: 8 jun. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Diretrizes nacionais para
preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia, 2009. (Srie A.
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37

ANEXOS
Anexo A Gestao e dengue
O comportamento fisiopatolgico da dengue na gravidez igual para gestantes e no gestantes. Com relao ao binmio materno-fetal, como ocorre
transmisso vertical, h o risco de abortamento no primeiro trimestre e de trabalho de parto prematuro, quando adquirida no ltimo trimestre. Existe tambm uma incidncia maior de baixo peso ao nascer em mulheres que tiveram
dengue durante a gravidez.
Quanto mais prximo ao parto a paciente for infectada, maior ser a chance
de o recm-nato apresentar quadro de infeco por dengue. Com relao me,
pode ocorrer hemorragia tanto no abortamento, no parto ou no ps-parto,
O sangramento pode ocorrer tanto no parto normal quanto no parto cesreo, neste ltimo as complicaes so mais graves e a indicao da cesariana
deve ser bastante criteriosa.
A gestao traz ao organismo materno algumas modificaes fisiolgicas
que o adaptam ao ciclo gestacional, que devem ser lembradas:
Aumento do volume sanguneo total em aproximadamente 40%.
Aumento da frequncia cardaca (FC) e do dbito cardaco (DC)
(DC = FC x Volume sistlico).
Queda do hematcrito por hemodiluio, apesar do aumento do
volume eritrocitrio.
Queda da resistncia vascular perifrica e da presso sangunea.
Hipoproteinemia por albuminemia.
Leucocitose (16 a 18.000 mm) sem interferncia na resposta a infeces.
Aumento dos fatores de coagulao.
Quando ocorrer o extravasamento plasmtico na grvida, suas manifestaes, tais como taquicardia, hipotenso postural e hemoconcentrao, sero
percebidas numa fase mais tardia uma vez que podem ser confundidas com as
alteraes fisiolgicas da gravidez.
A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver
indicao de reposio volmica dever receber volume igual quele prescrito
aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clnico. Durante a reposio volmica deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratao.
38

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

A realizao de exames complementares deve seguir a mesma orientao


para os demais pacientes. Os exames de raios-X podem ser realizados a critrio
clnico e no so contraindicados na gestao. A ultrassonografia abdominal
pode auxiliar na avaliao de lquido livre na cavidade.
Lembrar que o aumento do volume uterino, a partir da 20 semana de gestao, leva compresso da veia cava. Toda gestante, quando deitada, deve ficar
em decbito lateral, preferencialmente esquerdo.
O diagnstico diferencial de dengue na gestao, principalmente nos casos
de dengue grave, deve incluir pr-eclampsia, sndrome HELLP e sepse, lembrando que eles no s podem mimetizar seu quadro clnico, como podem
tambm estar concomitantemente presentes.
Na eventualidade de parada cardiorrespiratria durante a gravidez com
mais de 20 semanas de idade gestacional, a reanimao cardiopulmonar (RCP)
deve ser realizada com o deslocamento do tero para a esquerda, para descompresso da veia cava inferior. Considerar a realizao de cesrea depois de 4 a 5
minutos de RCP, se no houver reverso da parada, com a finalidade principal
de aliviar os efeitos da compresso do tero sobre a veia cava. De acordo com a
viabilidade do feto, poder haver tambm a possibilidade de sua sobrevida. O
melhor tratamento para o feto o adequado tratamento materno.

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Anexo B Parmetros de frequncia cardaca,


respiratria e presso arterial sistlica em crianas.
Clculo do peso em crianas
Quadro 1 Frequncia cardaca por faixa etria
Idade

FC acordado

Mdia

FC dormindo

0-2 m

85-205

140

80-160

3-23 m

100-190

130

75-160

2-10 a

60-140

80

60-90

>10 a

60-100

75

50-90

Fonte: AAP-AHA. Suporte Avanado de Vida em Pediatria, 2003.

Quadro 2 Tamanho da bolsa de ltex do manguito, segundo a faixa etria


Faixa de idade

Bolsa do manguito (cm)

0-1 m

3 cm

2-23 m

5 cm

2-4 a

7 cm

5-10 a

12 cm

> 10 a

18 cm

Fonte: Behrman, R.E.; Kliegman, H.B.J. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ed., W.B. Saunders Co., 2000.

Quadro 3 Presso arterial sistlica, de acordo com a idade


Idade

Presso sistlica (mmHg)

Presso diastlica

Recm-nascido

60-70

20-60

Lactente

87-105

53-66

Pr-escolar

95-105

53-66

Escolar

97-112

57-71

Fonte: Adaptado de Jyh, J.H.; Nbrega, R.F.; Souza, R.L. (coord). Atualizaes em Terapia Intensiva Peditrica. Sociedade
de Pediatria de So Paulo, 2007.

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Quando no for possvel aferir o peso em crianas, utilizar a frmula


aproximada:
> Lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5
> Crianas de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5
Fonte: Pediatric Advanced Life Support. 1997; Murahovschi, J. 2003.

Valores normais da frequncia respiratria:


<2 meses = at 60 rpm
2 meses 1 ano = at 50 rpm
1-5 anos = at 40 rpm
5-8 anos = at 30 rpm
Adultos = 12 a 20 rpm
Fonte: Ministrio da Sade. Manual de ateno integrada s doenas prevalentes da infncia. 2003.

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Anexo C Prova do lao


A prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo
paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo.
A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente apenas se
previamente negativa.
Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS +
PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160, 160/2=80;
ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg.
Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos
adultos e trs minutos em crianas.
Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao e contar o nmero
de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver 20 ou mais
petquias em adultos e 10 ou mais em crianas; ateno para o surgimento de
possveis petquias em todo o antebrao, dorso das mos e nos dedos.
Se a prova do lao apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para
adultos e crianas, ela pode ser interrompida.
A prova do lao frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Anexo D Valores de referncia eritrograma


Eritrograma: valores de Referncia (mdia 2 desvios padres);
eritrcitos: M/L; hemoglobina: g/dL; hematcrito: % VCM*: fL.
Sangue
do cordo

1 dia

3 dia

15 dias

Eritrcitos

5,1 1,0

5,61,0

5,51,0

5,20,8

Hemoglobina

16,83,5

18,83,5

17,53,5

17,03,0

Hematcrito

5410

5810

5610

528

VCM

1065

1036

1026

986

Idade

3 meses

6 meses

1-2 anos

5 anos

Idade

Eritrcitos

4,50,5

4,60,5

4,60,5

4,60,5

Hemoglobina

11,51,5

11,31,5

11,81,2

12,31,2

Hematcrito

374

354

364

374

VCM

826

766

786

806

Idade

10 anos

adultos** M

adultos**F

>70 anos**
MeF

Eritrcitos

4,60,5

5,30,8

Hemoglobina

13,21,5

15,32,5

Hematcrito

404

467

VCM

877

899

899

899

4,70,7

4,60,7

13,62,0

13,52,5

426

416

Fonte: Fallace, Renato. Hemograma: manual de interpretao. 4 ed. Porto Alegre, 2003.
*VCM: entre um e 15 anos, pode ser estimado pela formula 76 + (0,8 x idade).
**Adultos caucasides; 5% abaixo em negros.

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Anexo E Uso de drogas sintomticas nos casos


de dengue
Dipirona sdica
Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima
para peso e idade, ver estimativa de peso em crianas, Anexo B). Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas); soluo oral: 50 mg/ml; supositrio
peditrico: 300 mg por unidade; soluo injetvel: 500 mg/ml; comprimidos: 500 mg por unidade.
Paracetamol
Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) at de 6/6
horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima
para peso e idade): gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas); comprimidos:
500 a 750 mg por unidade.
No utilizar doses maiores que a recomendada anteriormente, considerando que doses elevadas so hepatotxicas.
Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar,
nos adultos, a associao de paracetamol (500 mg) e fosfato de codena (7,5
mg) at de 6/6 horas.
Os salicilatos, como o AAS, so contraindicados e no devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os anti-inflamatrios no
hormonais (cetoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida e outros) e as
drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados.

44

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Anexo F Antiplaquetrios em dengue


Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras Ncleo de
Bioestatstica e Bioinformtica
Uso de antiagregantes plaquetrios e antitrombticos
em pacientes adultos com dengue
Protocolo
Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira
& Marisa Santos
10/10/2011
1 Antiagregantes plaquetrios
A administrao de antiagregantes plaquetrios em pacientes com dengue,
mormente cido acetilsaliclico (AAS) e clopidogrel, permanece controverso.
Deve-se esse fato ao receio de complicaes hemorrgicas nos indivduos com
reduo do nmero total de plaquetas no sangue. No entanto, h situaes em
que o risco de complicaes trombticas sobrepuja o risco de sangramento,
mesmo nos pacientes com dengue e trombocitopenia. Por conseguinte, h de
se determinar aqueles em que a manuteno dessas drogas se faz necessria.
a) Pacientes em uso de AAS e clopidogrel
Pacientes submetidos a recente angioplastia coronariana com implante de
stent (um ms para stent convencional e seis meses para stent farmacolgico),
em uso de AAS e clopidogrel devem, se possvel, manter os antiagregantes
durante infeco pelo vrus da dengue. No caso de a plaquetometria situarse acima do patamar de 50x109/L, no haver necessidade de admisso e a
contagem de plaquetas ser avaliada diariamente, conforme protocolo da
dengue para o grupo B. Pacientes que tenham o nmero de plaquetas situado
entre 30x109/L e 50x109/L devero ser admitidos em leitos de observao, com
controle dirio da contagem de plaquetas. Por fim, indivduos com contagem
plaquetria abaixo de 30x109/L tero suspenso o clopidogrel e sero admitidos
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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

em leitos de observao at elevao do nmero de plaquetas para valores


acima de 50x109/L, momento em que tero seus antiagregantes prescritos
como outrora.
Em casos de sangramentos, estar indicada transfuso de plaquetas, alm
das medidas especficas para cessao da hemorragia.
b) Pacientes em uso de AAS
Os pacientes submetidos angioplastia coronria com implante de stents
farmacolgicos em perodo superior a seis meses ou stents convencionais h
mais de um ms, assim como aqueles em profilaxia secundria de doena
arterial coronria ou cerebrovascular, devero utilizar apenas AAS, desde que o
nmero de plaquetas aferido seja superior a 30x109/L. No caso de s-lo inferior,
dever-se- suspender o antiagregante plaquetrio e admiti-lo para observao
at que o nmero de plaquetas seja superior a 50x109/L. Indivduos com
plaquetometria entre 30x109/L e 50x109/L devero ser monitorados em leitos
de observao. As figuras 1 e 2 resumem as condutas descritas anteriormente.

46

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Figura 1

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Figura 2

2 Uso de warfarina sdica


A complicao principal inerente ao uso de anticoagulante oral, em especial a warfarina sdica, o sangramento em diversos graus. Consideram-se
como principais determinantes para complicaes hemorrgicas a intensidade
do efeito anticoagulante medido com aferio intermitente do tempo de atividade de pr-trombina (TAP) , caractersticas inerentes do paciente e uso
concomitante de medicaes ou condies que interfiram com a hemostasia.
Pacientes com dengue e trombocitopenia, quando em uso anticoagulante oral, tm risco aumentado de sangramento, dado que h alteraes
em etapas distintas da coagulao sangunea (hemostase primria e secundria, respectivamente). Todavia, h situaes em que o uso da warfarina
sdica imprescindvel, antecipando-se o risco trombtico da doena de
base. Enumerando-se as principais afeces onde o risco trombtico tem
primazia sobre a probabilidade de sangramento, tem-se: portadores de
48

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

prteses cardacas metlicas, fibrilao atrial com alto risco de fenmenos


tromboemblicos, embolia pulmonar e sndromes tromboflicas. A manuteno da anticoagulao faz-se necessria, salvo situaes distintas. Pacientes
com plaquetometria acima de 50x109/L devem realizar dosagem ambulatorial
do TAP e do nmero de plaquetas. No caso de contagem situada entre 30x109/L
e 50x109/L, indica-se a internao para substituio do anticoagulante oral para
heparina venosa no fracionada, assim que o TAP atinja nveis subteraputicos.
Como regra geral, pode-se iniciar a heparina quando o TAP se situar com INR
abaixo de 2.0. Se a contagem de plaquetas for inferior a 30x109/L, h necessidade de suspenso da warfarina e admisso para acompanhamento da coagulao,
com medidas dirias de TAP e contagem de plaquetas. A princpio, no se deve
reverter a anticoagulao, salvo sangramento. A Figura 3 resume as condutas
adotadas anteriormente descritas.
Figura 3

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49

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

3 Suspenso dos antiagregantes e anticoagulantes


Na condio de moderado e grave sangramento, as medicaes antiagregantes e anticoagulantes devem ser suspensas como parte da sua abordagem.
No caso do AAS e do clopidogrel, indica-se transfuso de plaquetas na dose de
uma unidade para cada 10 quilos de peso. s pacientes em uso de warfarina
com sangramento grave deve-se administrar plasma fresco congelado, na dose
de 15 ml/kg, at que o INR esteja inferior a 1.5, e vitamina K, na dose de 10 mg
via oral, se possvel, ou endovenosa.

50

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Anexo G Hidratao venosa em pacientes


adultos cardiopatas com dengue
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras
Ncleo de Bioestatstica e Bioinformtica
Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas
com dengue
Protocolo
Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira &
Marisa Santos
10/10/2011
Ressucitao volmica e dengue
Devem-se considerar inicialmente os possveis problemas associados s comorbidades. No caso especfico da insuficincia cardaca congestiva, alm da
classe funcional em que se encontra o paciente, acompanham-se, no transcorrer da hidratao, os seguintes parmetros fisiolgicos: presso arterial, dbito
urinrio, perfuso perifrica e presena de congesto pulmonar, conforme descritos na Figura 1.

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51

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Figura 1

52

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Definiremos reduo da perfuso perifrica como presena de pulso rpido


e fino, frialdade das extremidades, sudorese fria, reduo do enchimento
capilar em mais de dois segundos e, em casos mais graves, alterao do nvel
de conscincia.
Congesto pulmonar pode ser avaliada como presena de dispneia (dificuldade de respirar caracterizada por respirao rpida e curta), ortopneia
(dificuldade de respirao quando o paciente se encontra deitado) e uso de
musculatura respiratria acessria, juntamente com estertores pulmonares crepitantes ao exame fsico. Infiltrado pulmonar (intersticial ou alveolar) e linhas
de Kerley so visualizados na telerradiografia de trax.
A presso arterial deve, se possvel, ser avaliada a cada uma a quatro horas,
conforme a gravidade do paciente. Para fins prticos, consideramos hipotenso
arterial como presso arterial sistlica menor que 100 mmHg, medida no
esfigmomanmetro.
O dbito urinrio pode ser mensurado a cada quatro a seis horas e o valor
total indexado por hora e pelo peso ideal. Pacientes considerados crticos, quer
pela dengue (hematcrito em queda, choque), quer pelo grave comprometimento da doena de base (insuficincia respiratria, edema agudo de pulmo),
devem ter cateter vesical de demora e aferio horria da diurese.
O protocolo de hidratao e ressuscitao volmica so resumidos na Figura
2. Entenda-se inicialmente que h diferenas entre ressuscitao volmica e
hidratao, sendo o primeiro definido como administrao rpida de volume
(cristaloide ou coloide), em perodo de tempo que varia de 30 a 60 minutos, e
o segundo como administrao de volume predeterminado, em perodo de 12
a 24 horas, aqui definindo como manuteno.
Figura 2
Hipotenso Normotenso
Oligria

Amina vasoativa / Volume*

Ressucitao volmica

Dbito urinrio normal

Ressuscitao volmica

Manuteno

Hipoperfuso perifrica

Amina vasoativa / Volume

Ressuscitao volmica

Perfuso perifrica normal

Ressuscitao volmica

Manuteno

Congesto pulmonar

Amina vasoativa

Diurtico

*Na dependncia da presena ou no de congesto pulmonar

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Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

A ressuscitao volmica em pacientes cardiopatas deve ser individualizada


com a classe funcional em que se encontra (Figura 3).
Figura 3

Os estgios de insuficincia cardaca


da New York Heart Association (NYHA)
1 Classe I (assintomtico): Sem limitaes para atividade fsica. Atividade usual no
causa fadiga inapropriada, palpitao ou dispneia.
2 Classe II (leve): Limitao discreta das atividades. Confortvel em repouso, mas
atividade fsica usual resulta em fadiga, palpitaes ou dispneia.
3 Classe III (moderada): Limitao marcante da atividade fsica. Confortvel em
repouso, mas atividade mais leve que a usual gera fadiga, palpitaes e dispneia.
4 Classe IV (grave): Incapaz de fazer qualquer atividade fsica sem desconforto.
Sintomas de insuficincia cardaca no repouso. Quando iniciada qualquer atividade
fsica agrava o desconforto.

Os pacientes em classe funcional I devem ser hidratados conforme descrito no


protocolo de dengue. Aqueles em classe funcional IV sero internados em unidades de terapia intensiva e manuseados como pacientes crticos. Dessa forma,
estas orientaes se aplicam a pacientes cardiopatas em classe funcional II e III.
Nos indivduos cardiopatas com necessidade de ressuscitao volmica,
conforme Figura 2, ser administrado soro fisiolgico a 0,9% ou ringer simples
na dose de 10 ml/kg de peso ideal em 30 minutos, repetindo-se esta etapa at
trs vezes, sob rigorosa observao clnica. Pacientes oligricos sem congesto
pulmonar e pacientes com hipoperfuso perifrica representam a principal indicao de expanso volmica.
Na condio de hipotenso e congesto pulmonar e na presena de hipoperfuso perifrica especialmente com presso sistlica inferior a 100 mmHg ,
assim como em pacientes oligricos hipotensos e congestos, utilizam-se aminas vasoativas, conforme Figura 4.

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Figura 4
Amina

Dose

Efeito

Dopamina

10 a 20 mcg/kg/min

Vasoconstrico generalizada

Dobutamina

2,5 a 20 mcg/kg/min

Inotrpico e cronotrpico
positivo e vasodilatador

Adrenalina

0,01 a 0,3 mcg/kg/min

Inotrpico e cronotrpico positivo

Noradrenalina

0,01 a 0,5 mcg/kg/min

Potente vasoconstrictor e
leve inotrpico positivo

De nota, h de se considerar que, no caso especfico da adrenalina e noradrenalina, faz-se necessria obteno de acesso venoso profundo, dado que estas
no podem ser administradas em quaisquer acessos perifricos.
Pacientes hipotensos, congestos com prvia disfuno cardaca ventricular
esquerda, em que se queira utilizar dobutamina, no geral, tambm se beneficiaro de dopamina, ou noradrenalina.
As doses das aminas da Figura 4 so individualizadas e devem objetivar normalizao da diurese e presso arterial sistlica superior a 100 mmHg.
Os pacientes com perfuso perifrica reduzida e hipotenso arterial devem
receber ressuscitao volmica juntamente com dopamina ou noradrenalina,
com intuito de evitar congesto e hiper-hidratao.
A hidratao de manuteno consiste na restaurao progressiva da volemia
e iniciada aps a melhora do dbito urinrio e presso arterial. A dose se situa
entre 15 a 25 ml/kg de soluo fisiolgica a 0,9% ou ringer simples, a cada 12
horas, atentando-se para sinais de congesto pulmonar.

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Anexo H Tratamento da hipertenso arterial


durante a infeco pelo vrus da dengue
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras
Ncleo de Bioestatstica e Bioinformtica
Tratamento da hipertenso arterial durante infeco
pelo vrus da dengue
Protocolo
Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira
& Marisa Santos
10/10/2011
A hipertenso arterial uma das mais prevalentes condies cardiovasculares no Brasil. Como consequncia, pode-se inferir que grande porcentagem de
pacientes com dengue, no transcorrer de epidemias, encontrar-se-o em tratamento com medicamentos anti-hipertensivos.
Os pacientes com dengue sem sinais de choque devem adequar a medicao, especialmente durante o perodo crtico de hemoconcentrao e extravasamento vascular. A seguir, listamos as principais classes de drogas empregadas
nos pacientes hipertensos:
Classe de drogas Exemplos
Betabloqueadores

Propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol

Drogas de ao central

Clonidina, Alfametildopa

Vasodilatadores

Hidralazina

Diurticos

Hidroclorotiazida, furosemida,
espironolactona

Inibidores de enzima
conversora de angiotensina

Captopril, lisinopil, fusinopril

Bloqueadores de receptor de
angiotensina

Losartan, ibesartan, candesartan

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Inicialmente deve-se ter em mente que pacientes hipertensos podem desenvolver sinais de choque com nveis pressricos mais elevados. Faz-se necessrio, em tal caso, atentar-se para outros sinais de gravidade, a exemplo da
reduo da perfuso perifrica e oligria. Ainda, reduo de 40% em relao
aos nveis pressricos pregressos pode significar hipotenso arterial. Nessas
situaes, as medicaes hipotensoras devem prontamente ser suspensas
pacientes classificados como dengue grave com importante extravasamento
plasmtico pelo manual do Ministrio da Sade.
Os pacientes com dengue sem sinais de alerta e cifras pressricas normais
devem manter as medicaes habituais, com ateno especial aos betabloqueadores e clonidina, cuja retirada pode associar-se crise hipertensiva de rebote.
Na condio de desidratao e hipovolemia, necessitando de ressuscitao venosa, mormente indivduos com sinais de alerta, deve-se suspender a
princpio os diurticos e vasodilatadores durante o perodo em que o paciente
estiver internado em observao. Mais uma vez h de se ponderar acerca do
risco de suspenso das medicaes betabloqueadoras e a clonidina, pelo risco
de hipertenso rebote.

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Anexo I Carto de acompanhamento do


paciente com suspeita de dengue

Diminuio repentina da febre

Diminuio do volume da urina

Dor muito forte e contnua

Tontura quando muda de posio

Vmitos frequentes

Dificuldade de respirar

Sangramento de nariz e boca

Agitao ou muita sonolncia

Hemorragias importantes

Suor frio

na barriga

(deita / senta / levanta)

Comorbidade ou risco social ou condio clnica especial?


( ) sim ( ) no

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