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Indice .......................................................................................................... 1
Introduzione .............................................................................................. 5
Metodo ..................................................................................................... 11
I.
I.2
II.
II.1
Epidemiologia ................................................................................................ 24
II.2
Psicopatologia ................................................................................................ 32
II.2.1
II.2.2
Eziologia ........................................................................................................ 45
II.4
II.4.1
II.4.2
II.4.3
II.5
II.5.1
II.5.2
II.5.3
II.5.4
II.5.5
II.5.6
II.5.7
II.6
II.6.1
III.1.1
III.1.2
III.1.3
Prevalenza ............................................................................................ 75
III.1.4
III.1.5
III.2
III.3
IV.2
IV.3
IV.4
IV.5
V.
V.1.1
V.1.2
V.1.3
V.2
Trattamenti................................................................................................... 115
V.2.1
V.2.2
V.2.3
V.2.4
V.2.5
V.2.6
V.3
V.4
V.4.1
V.5
Introduzione
Che inquietante stranezza quando le madri vacillano.
S. Freud
La nascita di un figlio un periodo intrinseco di significati, sia dal punto di
vista biologico che psicologico e determina, sin dal momento del
concepimento, lo svilupparsi del piccolo universo che andr a costituire il
nuovo nucleo familiare.
In realt, quando nasce un bambino, nasce anche una madre, che necessita
di sostegno e di contenimento affettivo allo stesso modo del piccolo che ha
generato.
La maternit un evento di enorme portata psicoaffettiva nel vissuto di una
donna ed sicuramente il pi radicale cambiamento di ruolo che possa vivere.
Questa esperienza, a volte, pu essere faticosa e pu essere accompagnata da
paure, dubbi, stanchezza che possono portare ad abbassamenti del tono
dellumore.
La salute mentale della gestante , quindi, un elemento di vitale importanza
poich condiziona sia il buon esito della gravidanza, che il successivo
sviluppo psicofisico del nascituro.
Dunque, la fase che segue la nascita di un figlio, , per la donna, un
momento emotivamente molto delicato. Si tratta certamente di unesperienza
1Contando che ancora nel 2005 la psicosi puerperale veniva inquadrata nello spettro della
10
Metodo
Le keywords Risk Factor Postpartum Psychosis; "Epidemiology
Postpartum Psychosis; Bipolar Postpartum Psychosis; Diagnostic
Postpartum Psychosis; Treatment Postpartum Psychosis, Genetic
Postpartum Psychosis; Thyroid Postpartum Psychosis e Autoimmune
Postpartum Psychosis sono state inserite nei motori di ricerca Google
Scholar; Pubmed e ResearchGate.
Alla voce Ricerca Avanzata sono stati selezionati i seguenti criteri di
ricerca, in modo da operare una prima selezione degli articoli dato labnorme
numero che si aggirava nellordine della migliaia:
Gli articoli sono stati poi selezionati sulla base del criterio della pertinenza
e della completezza degli argomenti che verranno via via trattati.
11
Parola chiave
utilizzata
Motori di
ricerca
Risk factor
Postpartum psychosis
Google
Scholar
PubMed
Articoli Articoli
trovati scelti
2
22
ResearchGate
Google
Scholar
Epidemiology
PubMed
Postpartum psychosis
ResearchGate
Google
Scholar
Bipolar Disorder and
PubMed
Postpartum psychosis
2240
107
ResearchGate
Google
Scholar
Diagnostic
PubMed
Pospartum psychosis
ResearchGate
Google
Scholar
Treatment of
PubMed
Postpartum psychosis
69
12
38
18
46
11
43
13
ResearchGate
Google
Scholar
PubMed
72
12
ResearchGate
Google
Scholar
Autoimmune
PubMed
Postpartum psychosis
ResearchGate
Google
Scholar
Genetics Postpartum
PubMed
psychosis
18000
20
Thyroid Postpartum
psychosis
ResearchGate
12
I. Inquadramento e Storia
La letteratura in rete piena di riferimenti storici dei disturbi mentali. La
stesura di questo capitolo nata da unaccurata lettura di documenti rinvenuti
in forma cartacea.
I.1
Premesse storiche
La pi antica documentazione sui disturbi mentali ad insorgenza nel postpartum risale ad Ippocrate (460-377 a.C.), il quale descrisse la febbre
puerperale, che si manifestava con agitazione, delirium e attacchi di
mania, quale conseguenza dellintossicazione cerebrale indotta dal liquido
lochiale dopo il parto (Thurtle, 1995). Nell'XI secolo, Trotula da Salerno, nel
Passionibus mulierum curandarum, successivamente conosciuto come
Trotula Major, descriveva la depressione puerperale come conseguenza di
una gravidanza complicata: se il ventre risulta troppo umido, il cervello
si riempie dacqua fin sopra gli occhi, e di conseguenza questa uscir da essi.
(Boggi Cavallo, 1994). Il dibattito sulle caratteristiche cliniche e leziologia
dei disturbi mentali nel post partum inizi nella meta del XIX secolo.
Nel 1845 lo psichiatra Esquirol ne descrisse quattro forme (demenza, mania,
melanconia, monomania), evidenziando il collegamento temporale con il
parto come peculiarit di alcune forme depressive. nel 1858 che Marc
identifica le psicosi puerperali, pubblicando il suo Trait de la folie des
femmes enceintes. Des nouvelles accouches et des nourrices dallo studio
comparato su 44 donne e suggerisce che le malattie mentali nel post-partum
13
14
puerperale, che si pone in continuit clinica con gli altri disturbi affettivi
menzionati,
in
una
dimensione
di
gravit
sempre
maggiore
di
15
16
17
18
abbattimento,
anedonia,
sentimenti
19
di
colpa,
riduzione
dellappetito,
alterazioni
del
sonno,
riduzione
della
capacita
di
20
21
22
Google Scholar sono stati trovati 2 articoli dei quali ne stato scelto 1.
PubMed sono stati trovati 22 articoli dei quali ne sono stati scelti 8.
ResearchGate sono stati trovati 2240 articoli di cui ne sono stati scelti
8.
PubMed sono stati trovati 107 articoli dei quali ne sono stati scelti 9.
23
Tutti gli articoli selezionati sono stati scelti in base al criterio della
pertinenza e della completezza dellargomento trattato.
Visto che per lo pi tutti, facendo riferimento quasi alle stesse fonti, parlano
di caratteristiche della psicosi allo stesso modo, si sintetizzato il contenuto
dei documenti trovati facendo di volta in volta riferimento alle opere citate o
direttamente ai documenti che possono trovarsi segnati o come riferimento
nella bibliografia o come nota a pi pagina.
La difficolt insita nel periodo postnatale porta molte donne ad essere
vulnerabili allesordio di episodi psicotici e spesso pu portare a tragiche
conseguenze. Studi epidemiologici mostrano che le donne nel periodo
puerperale sono pi vulnerabili a insorgenze di natura psichiatrica( Kendell
et al., 1987; Munk-Olsen, Laursen, Pedersen, Mors, & Mortensen, 2006)2
visto che, dato il calo ormonale conseguente al parto, si possono pi
facilmente avere disturbi nella sfera dellumore.
II.1 Epidemiologia
Estremamente grave, ma molto rara, la condizione depressiva denominata
psicosi post partum o psicosi puerperale. Lincidenza oscilla tra lo 0,1 e lo 0,2
%; lesordio tipico molto precoce e in ogni caso sempre entro le prime
quattro settimane dopo il parto. La psicosi puerperale una dei pi rari
2Op. cit. in Shelley Doucet, Cindy-Lee Dennis, Nicole Letourneau, and Emma Robertson
24
3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109493/pdf/nihms294422.pdf
4DSM-5 Postpartum Psychosis: Updates and Clinical Issues
5 Blackmore ER, Rubinow DR, OConnor TG, et al. Reproductive outcomes and risk of
25
6 Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar
26
27
28
29
sia dal punto di vista statistico sia dal punto di vista clinico per predire un
disturbi nel puerperio.
Larticolo pone in risalto studi precedenti che mettono in relazione la PP
con linfluenza di fattori psicosociali, oltre a quelli fisiologico/genetici
normalmente accertati. Labuso infantile, infatti, stato messo in relazione
allinsorgere di problemi di salute mentale lungo tutto larco di vita come il
caso di psicosi (Op. cit. Janssen et al., 2004; Kennedy, Tripodi, & PettusDavis, 2013; Read, van Os, Morrison, & Ross, 2005; Varese et al., 2012,)
disturbo bipolare (Op. cit. DaruyFilho et al., 2011; Garno et al., 2005) e
depressione postpartum (Op. cit. Leeners, Richter-Appelt, Imthurn, & Rath,
2006; Plaza et al., 2012; Seng et al., 2013).
In relazione allipotesi che labuso infantile possa essere annoverato tra i
fattori di rischio, gli autori hanno pensato di presentare una ricerca su questo
tema. Recenti ricerche suggerivano effettivamente una correlazione tra
linsorgere di PP e abuso infantile (Op. cit. Bendall, Jackson, & Hulbert,
2010; Read et al., 2005; Varese et al., 2012). Attraverso un test statistico, gli
autori hanno trovato che le donne con gravi storie di abuso sono
effettivamente dei soggetti pi a rischio di sperimentare una successiva storia
psicotica nel post partum.
Una sorta di spiegazione del motivo per il quale abusi in tenera et possano
influenzare e portare la donna nel puerperio a sperimentare episodi psicotici,
pu essere trovato nello stereotipo della maternit come esperienza
30
31
32
33
la signora A convinta che quella sua presenza labbia portata fuori dallo
stato in cui si trovava. Non ho avuto la coazione a ferirlo pi dopo quella
sera ... ho solo pensato che qualcosa non andava, e non era altro che una
situazione momentanea. Suo marito sapeva che non era in se la moglie, ma
non ha capito che lei era depressa e psicotica. La signora A non ha ricevuto
trattamento per la sua malattia. Il ventesimo giorno dopo il parto, la signora
A si svegli alle 6:30 del mattino per nutrire B perch piangeva. Il marito e
la figlia la baciarono e la salutarono, il signor A port la loro figlia a scuola
prima di andare a lavorare. Ben presto la signora A si sentita come se
qualcosa avesse preso il sopravvento. Lei descrive uno stato di trance
stordito da confusione: Qualcosa di interno come una forza non era una
voce ma non avevo controllo su me stessa. Non rammento di aver pensato
nullanon avevo sentimenti. accaduto ma io non ero lin quel momento,
non avevo niente nel mio cervello che mi dicesse: NO! Non lo fare!il mio
inconscio era volato via lasciando posto ad altro. Per un istante mise un
asciugamano sopra il naso e la bocca di B , ma si ferm. La forza poi
diventata intensa. Mise una salvietta in bocca a B e lo strangol con un cavo
telefonico. Sentiva che non era collegata alle sue mani. Morto B, lo ha lavato
con un panno, rimosso i resti del suo cordone ombelicale, gli ha cambiato il
pannolino ed uscita dalla stanza. Poi and in bagno, dove fece un tentativo
non riuscito di tagliarsi i polsi.
La signora A fu accusata di omicidio e incarcerata. Aveva due precedenti
episodi di depressione maggiore, tra cui una depressione post-partum dopo
34
A livello psicologico le
35
2009;166:405-408.
18 Wisner KL, Peindl K, Hanusa BH. Symptomatology of affective and psychotic illnesses
related to child bearing. J Affect Disord. 1994;30:77-87.
36
37
Queste
38
39
function. Delusions are deemed bizarre if they are clearly implausible and
not understandable to same-culture peers and do not derive from ordinary
life experiences. An example of a bizarre delusion is the belief that an outside
force has removed his or her internal organs and replaced them with someone
else's organs without leaving any wounds or scars. An example of a non
bizarre delusion is the belief that one is under surveillance by the police,
despite a lack of convincing evidence. Delusions that express a loss of control
over mind or body are generally considered to be bizarre; these include the
belief that one's thoughts have been "removed" by some outside force
{thought withdrawal), that alien thoughts have been put into one's mind
(thought insertion), or that one's body or actions are being acted on or
manipulated by some outside force (delusions of control). The distinction
between a delusion and a strongly held idea is sometimes difficult to make
and depends in part on the degree of conviction with which the belief is held
despite clear or reasonable contradictory evidence regarding its
veracity..(DSM-V pag. 86)
Riassumendo ci sono delle caratteristiche che ne determinano la presenza:
1. Assoluta certezza soggettiva.
2. Non influenzabilit da parte del ragionamento e dellevidenza.
3. Manifesta assurdit del contenuto.
Prescindendo dalle manifestazioni deliranti nelle psicosi in generale
levidenza nel caso della psicosi puerperale pu indurre la paziente ad
40
41
(Attiaet al. 1999; Brockington 1996; Hamiltonet al. 1992 cit in (Spinelli,
2002)). Questi deliri, congiunti ad idee omicide (Wisner et al. 1994)
rappresentano un grave pericolo per il neonato.
Tra i sintomi psicotici postpartum compare il delirio cosiddetto da
omicidio altruistico (che spesso fonda le sue basi su una situazione non
piacevole della madre quale la mancanza di partner, problemi di natura
economica, difficile ambiente sociale) che si accompagna alla convinzione
insensata che la morte possa risparmiare ai propri figli unesistenza colma di
sofferenze. In questa popolazione clinica, quindi, il rischio di infanticidio
diviene elevato seppur confinato allepisodio psicotico (Spinelli, 2002).
II.2.2 Il pensiero disorganizzato, grossolanamente disorganizzato e
comportamento motorio anomalo.
Da pag. 88 del DSM-V per il pensiero disorganizzato si legge:
tipicamente desunto dal singolo discorso. L'individuo pu passare da un
argomento all'altro (per deragliamento o associazioni libere). Le risposte
alle domande possono essere correlate per via trasversa o completamente
indipendenti (tangenzialit). Raramente, il discorso pu essere cos
gravemente disorganizzato che quasi incomprensibile e assomiglia
allafasia ricettiva nella sua disorganizzazione linguistica (incoerenza o
insalata di parole). Siccome discorso leggermente disorganizzato
comune e non specifico, il sintomo deve essere grave abbastanza da alterare
sensibilmente la comunicazione efficace per essere diagnosticato. La gravit
della perdita di valore della comunicazione pu essere difficile da valutare
42
catatonia,
il
pensiero
grossolanamente
disorganizzato
il
43
lassi,
risulta
mal
strutturato,
poco
concludente,
bizzarro,
44
45
19 Jones I, Craddock N. Searching for the puerperal trigger: molecular genetic studies of
46
Jones e al.21 Condussero degli studi sul genoma in famiglie con disturbi
bipolari in cui almeno una donna aveva sofferto di episodi maniacali o
psicotici entro le 6 settimane dopo il parto. Questi trovarono dei marker per
la psicosi segnalati su due cromosomi specifici.
Il disturbo del sonno nella psicosi puerperale un potenziale fattore
eziologico, dato dalla relazione tra gli steroidi gonadici e i ritmi circadiani.
al momento ignoto se linsonnia segue o precede la psicosi. La perdita di
sonno viene vista come evidenza di molteplici cause nel postpartum di donne
particolarmente suscettibili22.
La perdita del sonno sintomatica della dellultima fase della gravidanza e
del primo periodo post partum e solo pochi studi esaminano le relazioni che
coinvolgono il sonno. Karacan et al.23 hanno paragonato 13 donne in stato di
gravidanza con un gruppo di controllo trovando una maggiore regolarit nel
sonno nelle prime fasi della gravidanza con aggravamenti nel prosieguo fino
alla soppressione della quarta fase del sonno e una riduzione della fase REM
nellultimo mese di gravidanza. Questo disturbo nel sonno si aggrava
enormemente nella fase post partum con notevoli fasi di risveglio. Gli autori
hanno notato che questi disturbi comportano una notevole mutazione nello
21 Jones I, Hamshere M, Nangle JM, et al. Bipolar affective puerperal psychosis: genome-
47
stato emozionale nel post partum con particolare riferimento alle primipare
per le quali, se da un lato hanno un notevole miglioramento della fase di sonno
nel periodo di gravidanza anche se hanno precedenti disturbi del sonno latenti,
dallaltro hanno un aggravamento che pu portare a notevoli disturbi di umore
nel post partum e nel caso di precedenti disturbi di natura depressiva-bipolare
allo sviluppo di episodi psicotici24.Altre eziologie riportate recentemente
includono disfunzioni tiroidee autoimmuni e disfunzioni del sistema
immunitario2526. Il ruolo della prolattina, ad esempio resta poco chiaro: alcuni
ricercatori hanno osservato lesistenza di una correlazione con i disturbi post
partum ma daltra parte hanno evidenziato delle notevoli variazioni in
funzione dellallattamento.27
24 Driver HS, Shapiro CM. A longitudinal study of sleep stages in young women during
pregnancy and postpartum. Sleep 1992; 155: 449453. Op. cit. in (Sharma & Mazmanian,
2003, 5(2))
25 Bergink V, Kushner SA, Pop V, et al. Prevalence of autoimmune thyroid dysfunction in
postpartum psychosis. Br J Psychiatry. 2011;198:264-268.
26 Bergink V, Burgerhout KM, Weigelt K, et al. Immune system dysregulation in firstonset
27 [66][68] Op. cit in (Carbonatto, 2006)
48
maniera
completamente
diversa
49
da
soggetto
soggetto.
La
vulnerabili,
meccanismi
patologici
che
coinvolgono
28 (Carbonatto, 2006)
50
disturbi umorali che possono portare alla psicosi nel periodo puerperale
(Caroti, Fonzi , & Bersani, 2007, 42, 6).
Gli steroidi gonadici sembrano essere i responsabili anche dei disturbi di
umore visto il loro interessamento nel sistema limbico. Le donne, che gi
normalmente sono pi sensibili alle variazioni di questi, sono soggetti pi a
rischio per questi tipi di disturbi che, uniti ad altri problemi di natura
psicologica, possono far esordire psicosi o comunque bipolarismo. Il periodo
post partum, caratterizzato proprio dallimprovviso calo di questi ormoni, il
periodo pi delicato e tende ad essere il periodo in cui il benessere psicofisico
avuto durante la gravidanza pone la donna sotto maggiore stress emotivo
(Valentino, Bernardi, Pluchino, & Genazzani, 2006).
II.4.3 Disturbi bipolari
La nascita un evento unico di cambiamenti biologici e costituisce un
incremento di rischio perch la madre venga affetta da malattie mentali. La
psicosi post-partum una malattia severamente debilitante che pu avere
effetti devastanti sulla madre, sul bambino e sulla famiglia e pu essere
considerata una vera e propria emergenza psichiatrica. Ci sono state molte
discussioni sullorigine della psicosi come entit indipendente o come
variante del disturbo bipolare e ora ampiamente noto, attraverso studi
comparativi, attraverso la fenomenologia e il rischio generico, che si tratta
proprio di una variante del disturbo bipolare (Brockington, 2004; 363).
51
Molti studi fenomenologici hanno stabilito una relazione tra la psicosi post
partum e la mania. In uno dei primi studi paragonativi, Brockington29
paragon 58 donne affette da psicosi puerperale con 52 coetanee affette da
psicosi non puerperale. Si trovarono significative differenze tra i due gruppi
in 52 delle 214 variabili psicopatologiche. I sintomi maniacali erano pi
presenti e mostravano caratteri pi acuti nel gruppo delle donne in puerperio.
Gli autori hanno anche trovato una maggiore gravit di confusione e
inconsistenza in questo gruppo. Deliri sistematici, idee persecutorie,
allucinazioni uditive, e isolamento sociale erano meno comuni tra le donne
affette da psicosi puerperale.
Wisner30 paragon donne con psicosi in gravidanza con donne con psicosi
senza gravidanza riscontrando che le prime avevano pi disorganizzazione
cognitiva, comportamento bizzarro e idee omicide mentre i sintomi maniacali
erano presenti maggiormente nel secondo gruppo anche se questo studio
comprendeva tutti i disturbi psicotici e non era specifico per quelli maniacali.
Vediamo con ordine come si possono classificare questi disturbi attraverso
uno studio comparativo tra i disturbi bipolari e le psicosi riguardando un po
quali sono i sintomi e la storia degli studi psicopatologici legati a queste due
malattie mentali.
29 Brockington IF, Cernik KF, Schofield EM, Downing AR,Francis AF, Keelan C.
Puerperal psychosis. Phenomena and diagnosis. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 829833.
30 Wisner KL, Peindl K, Hanusa BH. Symptomatology of affective and psychotic illnesses
related to child bearing. J Affect Disord 1994; 30: 7787.
52
Disturbo Bipolare31
Il disturbo bipolare categorizzato in due gruppi: Bipolare I e bipolare II.
Senza entrare nello specifico della differenziazione tra i due sottotipi, i
sintomi delle persone affette da disturbo bipolare sono stati maniacali e
ipomaniacali legati a periodi di episodi depressivi. Storicamente il disturbo
bipolare colpisce meno dell1% della popolazione anche se recenti studi
mostrano che la percentuale drammaticamente salita al 4% negli ultimi
tempi.32
I disturbi bipolari sono stati studiati peculiarmente negli ultimi 40 anni,
tuttavia si pu osservare in qualche forma una descrizione ai tempi di
Aristotele e Ippocrate tanto che i disturbi bipolari a lungo sono stati inclusi
nelle metamorfosi.
Il disturbo bipolare una malattia mentale debilitante, inarrestabile, che ha
un alto rate di mortalit; cronico, episodico e di natura psichiatrica. Alcune
caratteristiche omnicomprensive sono periodi acuti di mania e depressione e
episodi misti; altri sono disturbi nelle emozioni, nella cognizione, nella
percezione e nel comportamento. Tra i due tipi di disturbi la differenza
fondamentale sta nella presenza o nellassenza di episodi pienamente
maniacali: nel bipolare I gli episodi maniacali completi si alternano a quelli
31 Argomenti per queste discussioni sono stati presi da database online utilizzando
53
54
55
56
Allora si ha uno spettro positivo. Tutti e tre i criteri di cui sopra devono
essere soddisfatti. Un risultato positivo dovrebbe essere seguito da una
valutazione medica completa per lo spettro del disturbo bipolare.
Questo strumento stato sviluppato da un comitato specialistico di vari
componenti di diverse universit sparse nel mondo.
57
Psychological Medicine University of Wales College of Medicine - Heath Park Cardiff CF14
4XNUnited Kingdom Email: craddockn@cardiff.ac.uk
58
59
60
https://pdbp.ninds.nih.gov/assets/crfs/Hamilton%20Depression%20Rating%20Scale%20(
HDRS).pdf
39 MADRS - Montgomery-Asberg Depression Rating Scale.Scala psichiatrica utilizzata
per la valutazione della depressione. La MADRS, per espressa dichiarazione degli autori,
valuta principalmente i fattori di cambiamento nel corso della malattia. La scala composta
dai 10 elementi - individuati fra i 17 elementi della Comprehensive Psychopathological
Rating Scale, una scala di valutazione della psicopatologia generale - che sono strettamente
legati al cambiamento globale dei sintomi. Ciascun elemento valutato con con punteggi da
0 a 6 (0 = assenza del sintomo; 6 = massima gravit).
40http://www.calmclinic.com/anxiety/zung-self-rating-scale
61
41 Cardno, A.G., Marshall, E.J., Coid, B., et al., 1999. Heritability estimates for psychotic
disorders: the Maudsley twin psychosis series. Arch Gen Psychiatry 56:162168.
62
pi
ampie
includono
le
manifestazioni
sintomatiche
della
63
64
65
cambiano
repentinamente. Questa
variazione
ormonale
66
67
III.
PubMed sono stati trovati 38 articoli di cui ne sono stati scelti 18;
68
Tutti gli articoli selezionati sono stati scelti in base al criterio della
pertinenza e della completezza dellargomento preso in esame.
Sebbene la relazione tra la nascita e le malattie mentali sia sotto oggetto di
studio da centinaia di anni, lo status nosologico della malattia ancora oggi
molto dibattuto tanto che, a dispetto del nome che resta per ragioni storiche,
la psicosi puerperale non ha un suo inquadramento diagnostico prestabilito.
Alcuni studiosi hanno tentato, negli anni, di inquadrare la psicosi puerperale
come una delle forme di psicosi o di integrarlo nelle schizofrenie (Robertson
& Lyons, 2003 ), altri di trattare la PP come disturbo a se stante. Le ricerche
pi accreditate ad oggi inquadrano la PP come un disturbo con diagnostica
nel quadro del disturbo bipolare anche se il quadro diagnostico rimane
complesso e non facilmente inquadrabile.
Questo capitolo analizzer, quindi, quali sono le motivazioni che hanno
spinto gli studiosi ad un certo inquadramento della PP, considerando, in
letteratura, un arco temporale che va dal 2000 a 2015.
Il DSM-5 definisce disturbi psicotici come anomalie in uno o pi dei cinque
domini: deliri, allucinazioni, pensiero disorganizzato, grossolanamente
disorganizzato o comportamenti motori anormali e sintomi negativi. L'attuale
nosologia psichiatrica non riconosce la psicosi post-partum come un disturbo
particolare distinto dalle altre psicosi. Il DSM-IV-TR ha permesso ai medici
69
sistema
di
classificazione
psichiatrico
anglosassone,
ICD-10
70
43 Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, Koorengevel KM, Steegers EA, Kushner SA.
Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry 2012;
169: 609-15.
44 Di Florio A, Forty L, Gordon-Smith K, Heron J, Jones L, Craddock N, e.a. Perinatal
episodes across the mood disorder spectrum. Jama Psychiatry 2013; 70: 168-75.
45 Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar
disorder: a review. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1284-92
71
72
73
74
75
nelle prime 24-48 ore dopo il parto e si manifesta fino a 4-6 settimane dopo
la nascita.
III.1.4 Valutazione e diagnosi
Nel rivedere la letteratura per la valutazione e la diagnosi per il BPD e la PP
si trovano altre accordanze: entrambe vengono diagnosticate usando il DSMV e ICD-10 (F.53). In realt la PP specificata solo allinterno del range di
bipolarismo in quanto non ha una propria categoria diagnostica. Inoltre il
questionario per la determinazione dei disturbi dellumore (MDQ), viene
adoperato sia per la valutazione del BPD (Thase, 2005; Baldassano, 2005)e
sia per la PP (Sit e al., 2006) e non sembrano esserci altri strumenti realizzati
sia per il disturbo bipolare che per la psicosi puerperale.
III.1.5 Letteratura pro e contro la diagnosi differenziale
Nel rivedere la letteratura per il BPD e la PP si notano diverse scuole di
pensiero a riguardo la collocazione della PP come disturbo a se stante. Alcuni
sostengono fermamente che che sia una malattia a se stante una cosa
smentita tanto tempo fa (Brockington,2004, p. 303) mentre altri
lamentano ambiguit e mancanza di chiarezza per quanto riguarda la PP.
Limportanza di queste tesi sta nel fatto che non si sa se inquadrare la PP nello
spettro della PP o in quello pi generale del BPD in maniera da avere un
approccio sicuro al trattamento della malattia. Se la malattia associata a
BPD la prognosi su tutta la vita, mentre quando la malattia associata con
PP il chiaro qualificatore puerperale porta ad un trattamento limitato nel
tempo accoppiato con una prognosi pi positiva. Per questa ragione bisogna
76
effettuare una giusta diagnosi per capire se il disturbo che si sta analizzando
nello spettro PP o in quello BPD con cui si pu confondere facilmente visto
che in molti casi la PP levidenza di un disturbo BPD pregresso.
PP come componente del BPD: Un gran numero di ricercatori hanno
presentato dei lavori che mostrano che la PP una manifestazione del BPD.
Alcuni articoli hanno espresso definitive affermazioni in merito alla
inclusione di PP all'interno BPD mentre altri erano meno chiari, e ancora altri
hanno ammesso che la fisiopatologia del BPD dopo il parto non inclusiva
(Curtis , 2005). Sharma and Mazmanian (2003) hanno condotto studi sul
legame potenziale tra la perdita di sonno e la psicosi puerperale. Allinterno
di questi studi hanno trovato un legame potenziale tra una variabile e la PP ed
stato trovato che la maggioranza delle evidenze presenti nella PP sono casi
di BPD. Non sono disponibili ulteriori chiarimenti sulla natura dello studio e
cos non chiaro se era un tentativo di trovare una relazione tra perdita di
sonno e PP o tra perdita di sonno e BPD. Robertson et al. (2005) hanno
stabilito nel loro studio sul rischio di recidiva di incidenza, che vi una
diversificazione tra disturbi puerperali e non puerperali e che, anche se ci sono
grandi variazioni nelle definizioni, la maggior parte dei casi di PP sono in
realt presentazioni di BPD. Anche il titolo dellarticolo che riguarda questi
fuorviante in quanto individua il disturbo affettivo bipolare come psicosi
puerperale senza differenziazioni. I risultati dello studio per sostengono
questa mancanza di differenziazione in quanto gli scienziati non riportano
77
alcuna differenza tra tasso di recidiva di donne con psicosi puerperale e donne
con psicosi non puerperale per i parti successivi.
In uno studio sullolanzapina come misura preventiva per PP, Sharma,
Smith, e Mazmanian (2006) affermano che PP generalmente considerato
BPD . In realt, essi ulteriormente affermano che il PP un episodio innescato
di BPD o una ricaduta di BPD dopo il parto.
Uno studio sulle relazioni tra PP e tempo di travaglio e di parto effettuato
da Sharma e altri (2004), present informazioni conflittuali in relazione alla
differenziazione tra PP e BPD. Mentre nel titolo dellarticolo ci si riferisce a
PP, larticolo stesso stabilisce che c una crescente evidenza a supporto della
relazione tra PP e BPD sebbene lungo tutto larco della scrittura dellarticolo
non si fornisce chiaramente una comprensione sulleffettiva esistenza della
PP come entit a se stante mentre gli studi mostrano una relazione esistente
tra PP e le variabili.
Brockington (2004) ha recensito un articolo sui disturbi psichiatrici postpartum, che ha inizio con l'ammissione che la psicosi puerperale ha
incuriosito i medici per molti anni. Brockington (2004) afferma,
coraggiosamente, che non vi alcuna evidenza di esistenza della psicosi
puerperale e che la sua esistenza stata concretamente smentita.
Uno studio condotto, nello specifico per la malattia psichiatrica del
postpartum, ha identificato legami tra la diagnosi iniziale di PP e disordini
psichiatrici cronici (Sayin e al., 2005). Fondamentalmente la psicosi
78
79
storia psichica precedente, sono labili rispetto ai numerosi casi che mostrano
che una storia con disturbo bipolare conclamato aumenta il rischio. La
difficolt di definizione della psicosi puerperale risiede anche nel fatto che
difficilmente, vista la natura stessa del disturbo, si ha una ammissione da parte
delle pazienti o dei loro partner di manifestazioni abnormi a livello psichico. 46
Blackmore et al. (2006) hanno condotto uno studio che lega le variabili
ostetriche con la psicosi puerperale bipolare affettiva. Sebbene il titolo
includa un riferimento al BPD, questa inclusione riferita esclusivamente al
fatto che una storia familiare di BPD aumenta la suscettibilit alla PP. Lo
studio resta congruente con la visione che la PP sia un disturbo a se stante.In
uno studio sulle relazioni tra il sonno e il disturbo dellumore perinatale, Ross
e al. (2005) hanno stabilito che non tutte le occorrenze di PP sono
manifestazioni di BPD: Molte donne che esperimentano la psicosi
postpartum hanno col tempo mostrato di avere una malattia coerente con il
BPD (p. 253). Sebbene con questo che hanno scritto Ross e i suoi colleghi
ritengono ci sia una associazione tra PP e BPD, nella realt nel prosieguo
dellarticolo stabiliscono che non tutti i casi di PP sono manifestazione del
BPD ma solo alcuni.
Robertson e altri (2000) condussero degli studi sulla possibilit di recidiva
su donne che avevano sofferto di psicosi puerperale: Sembrerebbe
46Ian Jones, Prabha S Chandra, Paola Dazzan, Louise M Howard Bipolar disorder,
affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Perinatal
mental health 2 pag. 1789 e sgg.
80
81
82
83
IV.
84
Google Scholar sono stati trovati 1800 articoli di cui sono stati scelti
20;
Tutti gli articoli selezionati sono stati scelti sulla base del criterio della
completezza e della pertinenza con la tematica esaminata.
IV.1 La teoria del calo degli steroidi sessuali
interessante osservare che donne che mostrano psicosi puerperali, per la
maggior parte, non hanno storie precedenti di disturbi bipolari ma che,
tuttavia, in seguito ad un episodio di psicosi puerperale, alcune donne
cominciano ad avere esperienza di disturbi bipolari non puerperali cosicch
si pu dire che la PP lesordio di un disturbi di umore di tipo bipolare.
Lassunzione generale che dopo una iniziale psicosi affettiva postpartum,
una donna ha il 40-80% di possibilit di sviluppare un disturbo bipolare non
puerperale47. Il maggiore interesse clinico determinare i fattori di rischio
che portano alla conversione al disturbo bipolare dopo un primo episodio di
psicosi affettiva nel periodo puerperale. Quindi, comprendere leziologia
47 Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar
85
Scand. 2001;104(5):323-31.
49 Wieck A, Kumar R, Hirst AD, Marks MN, Campbell IC, Checkley SA. Increased
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88
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89
90
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76 Alder EM, Cook A, Davidson D, West C, Bancroft J. Hormones, mood and sexuality in
lactating women. Br J Psychiatry. 1986; 148:74-9.
91
biologici
sono
stati
esplorati
pi
approfonditamente.
77 Neumann ID. Brain oxytocin: a key regulator of emotional and social behaviours in both
92
sconosciuta,
la
ragione
dellesordio
del
disturbo
bipolare
80 Chaudron LH, Pies RW. The relationship between postpartum psychosis and bipolar
93
analyses of genome-wide association data sets: evidence for multiple common risk alleles for
schizophrenia and bipolar disorder and for overlap in genetic risk. Mol Psychiatry.
2009;14(3):252-60.
84 Padmos RC, Hillegers MH, Knijff EM, Vonk R, Bouvy A, Staal FJ, et al. A
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86 Drexhage RC, Hoogenboezem TH, Versnel MA, Berghout A, Nolen WA, Drexhage
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87 Drexhage RC, van der Heul-Nieuwenhuijsen L, Padmos RC, van Beveren N, Cohen D,
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88 Eaton WW, Pedersen MG, Nielsen PR, Mortensen PB. Autoimmune diseases, bipolar
disorder, and non-affective psychosis. Bipolar Disord. 2010; 12(6):638-46.
94
89 Carney CP, Jones LE. Medical comorbidity in women and men with bipolar disorders:
95
Tale vulnerabilit determinata sia dalla genetica che dai fattori di rischio
ambientale.
Infatti numerosi studi hanno riportato elevati livelli di citocinesi
infiammatori nel siero, nel plasma e nel fluido cerebrospinale di pazienti con
disturbi maggiori dellumore94. Nel disturbo bipolare, c una evidenza per la
crescita di citochina attraverso tutte le fasi della malattia sebbene una acuta
esacerbazione appare essere un particolare periodo sensibile nel dimostrare
accentuazione di questo stato pro infiammatorio. Al contrario, relativamente
pochi sono gli studi che hanno esaminato i marcatori immunitari durante la
depressione bipolare, per cui i risultati vanno parzialmente sovrapposti con
quelli osservati durante la mania, ma con sostanziale inconsistenza tra i
diversi studi95. In particolare, la normalizzazione della attivazione
immunitaria si osserva a cavallo della remissione clinica di episodi bipolari96.
Le citochine sono molecole relativamente grandi, e solo un sottoinsieme
in grado di entrare facilmente nel cervello attraverso la barriera ematoencefalica. Tuttavia, sono stati scoperti diversi percorsi attraverso cui le
94 Liu Y, Ho RC, Mak A. Interleukin (IL)-6, tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha) and
96
97 Beumer W DR, Pont-Lezica L, Gibney SM, Doorduin J, Klein HC, Steiner J, Connor
TJ, Harkin A, Versnel MA, Drexhage HA. The immune theory of psychiatric diseases: The
activation of microglia and circulating monocytes. submitted. 2012.
98 Dantzer R. Cytokine, sickness behavior, and depression. Neurol Clin. 2006;24(3):44160.
97
98
100 Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, et al.
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101 Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J
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99
Sorprendentemente,
la
psicosi
post-partum
III-
100
et al. Blood mononuclear cell gene expression signature of postpartum depression. Mol
Psychiatry. 2010;15(1):93-100, 2.
101
102
della risposta dei linfociti T. la cosa certa che questo disturbo se non ben
diagnosticato pu portare a tristi evidenze. La normativa per la prevenzione
dei rischi, lidentificazione, le cure sono argomenti che verranno trattati nello
specifico in altro capitolo.
.
103
Google Scholar sono stati trovati 11 articoli di cui ne sono stati scelti
8.
PubMed sono stati trovati 43 articoli di cui ne sono stati scelti 13;
Tutti gli articoli selezionati sono stati scelti sulla base del criterio della
completezza e della pertinenza dellargomento trattato.
104
105
clinico (Essali, Alabed, Guul, & Essali, 2013). Essali et al. hanno effettuato
delle ricerche sulla metodologia ed hanno collezionato i report in una tabella
specifica in cui vengono riportati i tipi di studi, il numero dei partecipanti con
la relativa storia psichiatrica, lintervento in prevenzione adottato e i risultati
ottenuti. Gli autori concludono che le terapie mediche non sono affidate ad
un quadro clinico ben definito; il loro report non fornisce risposte definitive
e terapie appropriate per la prevenzione e la cura delle psicosi puerperali e
giustificano latteggiamento sfiduciato sia delle pazienti e dei parenti che si
trovano a non poter avere la giusta cura e sia delle autorit politiche che non
hanno alcuna possibilit di avere dei quadri esatti del disturbo per mettere
appunto delle strategie di salvaguardia e delle misure legali appropriate.
La psicosi puerperale richiede interventi sia medici che psicologici che
psichiatrici oltre ad assistenze articolate a seconda della sintomatologia.
Lalto rischio di suicidio, la negligenza nella cura del bambino che pu
culminare nellinfanticidio, fa s che si richieda ospedalizzazione per il
disturbo. Tra le prime cose che bisogna fare avere una accurata analisi
internistica per escludere una qualsiasi eziologia organica (tiroiditi, sindrome
di Sheehans, infezione da HIV, stati di intossicazione da uso di droghe,
disordini autoimmuni correlati alla gravidanza, tumori cerebrali). A seconda
del quadro clinico variano le terapie farmacologiche. A questo punto chiaro
che una diagnosi differenziale importante per determinare esattamente il
tipo di disturbo ed intervenire opportunamente (Sit, Rothschild, & Wisner,
2006, 15(4)). Ci sono dei case report che riportano diagnosi sbagliate con
106
confusione della psicosi post partum con un disturbi del ciclo dellurea107,
con encefalite paraneoplastica108, citrullinemia di tipo 1109, ipoparatiroidismo
primario110. Una ulteriore diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata
per leclampsia, i disturbi metabolici, le deficienze vitaminiche e le psicosi
indotte dalle droghe oltre a quelle gi accennate111.
Una volta differenziata la diagnosi la terapia immediata che si esegue nella
maggior parte dei casi quella farmacologica in ospedalizzazione.
Per la depressione con sintomi psicotici, lassociazione di un antidepressivo
serotoninergico con un neurolettico classico come laloperidolo o un
antipsicotico atipico come lolanzapina, appare in grado di controllare i
sintomi psicotici e quelli depressivi. Quando la terapia farmacologica non
funziona o se la sintomatologia sembra diventare ingravescente, si preferisce
la terapia elettroconvulsiva che sembra essere un rimedio efficace in grado di
determinare la completa guarigione in 6-8 sedute. Sebbene la terapia con
antidepressivi sembra avere effetto per le pazienti che presentano episodi
psicotici accompagnati ai sintomi depressivi, si dovrebbe usare cautela nel
107
112 Sichel DA. Psychiatric Issues in the post-partum period. Current in affective Illness
1992;11:5-12.
113 Lichtenberg P, Navon R, Wertman E, Dasberg H, Lerer B. Post-partum psychosis in
adult GM2 gangliosidosis. A case report. Br J Psychiatry. 1988;153:387-9.
114 Silbermann RM, Beenen F, de Jong H. Clinical treatment of post-partum delirium with
perfenazine and lithium carbonate. Psychiatr Clin (Basel). 1975;8(6):314-26.
108
115 Doucet S, Jones I, Letourneau N, Dennis CL, Blackmore ER. Interventions for the
prevention and treatment of postpartum psychosis: a systematic review. Arch Womens Ment
Health. 2010.
109
temporali
legati
alla
sintomatologia
specifica
(anche
se
110
116 Stewart DE. Prophylactic lithium in postpartum affective psychosis. J Nerv Ment Dis.
1988; 176:485489.
117 Stewart DE, Klompenhouwer JL, Kendell RE, van Hulst AM.Prophylactic lithium in
puerperal psychosis. The experience of three centres. Br J Psychiatry. 1991;158:393397.
118 Austin MP. Puerperal affective psychosis: is there a case for lithium prophylaxis? Br J
Psychiatry. 1992; 161:692694.
111
6 (75%) ebbero recidiva. Bisogna inoltre notare che 3 di queste donne erano
quelle studiate da Stewart nel 1991. In un altro studio retrospettivo condotto
in America su donne che incontravano i criteri del DSM-3 per il disturbo
bipolare, 14 di 27 donne furono trattate con una combinazione di stabilizzatori
dellumore mentre le altre non ricevettero alcun trattamento. Sui risultati
ottenuti qui, i due report che si deciso di prendere in esame danno risultati
diversi sebbene la ricerca sia la stessa (Cohen 1995119): mentre Essali riporta
che delle 14 donne nessuna ebbe recidiva, Doucet riporta pi correttamente
che comunque ci fu una recidiva in quanto 1 (7%) ebbe recidiva sulla
instabilit affettiva nei 3 mesi successivi al parto, mentre 8 (62%) delle donne
che non avevano avuto alcun trattamento ebbero una recidiva. Questo poteva
dimostrare la validit del litio come coadiuvante terapico per i disturbi
psicotici nel puerperio. Ad avvalorare questa tesi vi uno studio effettuato in
Olanda su 16 donne (van Gent and Verhoeven 1992120). Le pazienti non
furono tutte trattate allo stesso modo: 8 ebbero la profilassi al litio, 2 ricevette
la profilassi alla carbamazepina, 1 quella allaloperidolo mentre 5 rifiutarono
ogni trattamento. Nei 3 mesi successivi al parto, 3 (27%) delle 11 donne che
erano state trattate col litio, carbamazepina o aloperidolo ebbero recidiva per
manie o psicosi mentre ben 3 delle 5 donne che non avevano ricevuto
trattamento mostrarono recidiva.
119 Cohen LS, Sichel DA, Robertson LM, Heckscher E,Rosenbaum JF. Postpartum
112
121 Wisner KL, Hanusa BH, Peindl KS, Perel JM. Prevention of postpartum episodes in
113
124 Sichel DA, Cohen LS, Robertson LM, Ruttenberg A,Rosenbaum JF. Prophylactic
114
115
3 sessione di ECT delle 6 previste e quindi questi studi forniscono indizi sul
benefico uso dellECT nel trattamento della PP.
V.2.2 Stabilizzatori dellumore
Gli effetti del litio nel trattamento della PP sono stati esaminati da 3 studi.
Un caso in studio su una donna israeliana ha dato una risposta positiva al litio
nei 10 giorni dallinizio del trattamento e si avuto il recupero della paziente
entro un mese (Lichtenberg et al. 1988130). Uno studio prospettico mette a
paragone il trattamento con litio combinato con perfenazina con quello a pi
trattamenti con antipsicotici (Silbermann et al.1975131). Il gruppo con
trattamento al litio si liberava dei sintomi in 7-15 giorni con una inferiore
probabilit di recidiva e tempi di recupero sensibilmente pi veloci con una
media sulle 12 settimane rispetto alle 20 dellaltro. In un caso in studio, due
donne con storie di disturbi bipolari sfociati in PP trattate una con litio e
tioridazina e laltra con litio e cloropromazina hanno recuperato in 17 giorni
(Targum et al. 1979132).
V.2.3 Antipsicotici
Gli effetti degli antipsicotici nel trattamento della PP sono stati esaminati in
4 studi. Murray (1990) ebbe successo nel trattamento su due donne con
116
133 Marshall S, Nursing care study (1981) Puerperal psychosis: with a lot of help from her
117
136 Atkinson S, Atkinson T (1983) Puerperal psychosis: a personal experience. Health Visit
56:1719
137 Huang MC, Wang YB, Chan CH (2008) Estrogen-progesterone combination for
treatment-refractory post-partum mania. Psychiatry Clin Neurosci 62:126
138 Steiner M, Latz A, Blum I, Atsmon A, Wijsenbeek H (1973) Propranolol versus
chlorpromazine in the treatment of psychoses associated with childbearing. Psychiatr Neurol
Neurochir 76:421426
118
1981 su una singola donna che risult curata dal propanololo nonostante
avesse sempre risposto negativamente a tutti gli altri tipi di cura.
V.2.6 Terapie familiari per la PP
Uno studio svedese condotto da Engqvist (Engqvist & Nilsson, 2012) ha
messo in evidenza come il trattamento con collaborazione della famiglia
possa portare benefici nel recupero delle pazienti.
Tutti i dottori intervistati sottolineano limportanza della famiglia come
risorsa da utilizzare durante lospedalizzazione. A tal fine, molti di loro
cercano di persuadere i partner e i parenti pi stretti a collaborare col
personale medico per il recupero delle pazienti. I dottori pongono laccento
soprattutto sulla preparazione dei parenti prossimi a quelli che sono i sintomi
e il decorso del disturbo cos da avere un recupero in tempi pi rapidi.
Quando le donne sono ammesse al dipartimento psichiatrico, il compito dei
medici quindi quello di informare e formare la famiglia. Il primo avviso che
i medici fanno ai partner quello di ripetere dentro di loro, quando vedono
comportamenti inusuali o atteggiamenti aggressivi nei loro riguardi, che
quello che sta accadendo deriva dal disturbo di cui le donne stanno soffrendo.
Uno dei dottori descrive il suo modo di coinvolgere la famiglia: Ci che ho
scoperto da subito dice che molto importante porre particolare
attenzione al marito. Parlando con lui e dandogli il suo compito, sono sicuro
che egli si senta pi partecipe e cos posso spiegare cosa sia la malattia e
quali problemi comporta e che quindi non deve far caso a quello che la
119
paziente asserisce in quei momenti perch non sono dipendenti dalla propria
volont e che quindi il fatto che sostenga, magari, che lui non il padre del
bambino non corrisponde al vero, solo la malattia! In talune occasioni
questo, infatti, capita cos rapidamente e frequentemente che essi non
capiscono cosa realmente stia accadendo..
I medici spiegano ai familiari che la psicosi porta al completo distacco dalla
realt e che ci che le pazienti vedono, odono e dicono non sono relazionati
al mondo reale ma alle loro illusioni e ai loro deliri, normali per la psicosi
puerperale.
I medici sentono di vitale importanza ridurre il senso di colpevolezza
familiare cos da incrementare la loro risposta alla malattia e la loro
comprensione dei sintomi. Il coinvolgimento avviene anche rassicurando i
parenti della buona prognosi della PP cos da ridurre il peso sulla famiglia
circa i problemi di cui la paziente sta soffrendo. Quando il medico e il
personale infermieristico accettavano la famiglia come parte integrante del
team per il recupero delle pazienti, anche i membri della famiglia si sentivano
a loro volta accettati. Questo coinvolgimento, in pratica, elimina la sensazione
di inadeguatezza dei partner che cos diventano un valido supporto sia nel
periodo di ricovero e sia nella fase di recupero a casa. Coinvolgere la famiglia
fa in modo che pi facilmente la paziente assuma gli antipsicotici o si
sottoponga alle altre cure mediche senza opporsi eccessivamente. Il sostegno
familiare, in collaborazione con quello medico, importante in quanto
consente di ridurre i tempi di ricovero e di facilitare la ripresa delle normali
120
attivit e inoltre incute un senso di sicurezza nel ritorno in ospedale nel caso
di recidiva. Spesso le pazienti sono poche collaborative e quindi, se a turno i
familiari aiutano la donna ad accettare maggiormente le cure, molte delle
problematiche relative al ricovero vengono risolte in breve tempo e diventa
pi facile la volont di partecipazione delle pazienti stesse.
Qualora la famiglia non accetti o non comprenda a fondo le decisioni nelle
cure molto difficile implementare un trattamento valido e quindi si deve far
prevalere la volont del medico. Ci contribuisce ad accrescere lansia nelle
pazienti.
E importante preparare la famiglia al futuro infondendo in essa un senso di
speranza, gioia e incoraggiamento per gli eventi che seguiranno. E compito
del medico informare il partner che, a dispetto dei sintomi visibili al
momento, la donna in futuro recuperer tutte le sue funzionalit mentali e sar
in grado di prendersi cura del bambino nel migliore dei modi e sar capace di
gestire la famiglia come merita. Il lavoro col partner serve anche a prepararlo
per eventuali future gravidanze, visto che uno dei maggiori fattori di rischio
per la PP sono proprio le storie precedenti di psicosi sebbene ci sia unalta
incidenza, nella letteratura, delle primipare. La cosa infatti potrebbe essere
dovuta al fatto che magari per esperienze precedenti di buona prognosi, i
parenti e la donna stessa sappiano reagire meglio ai sintomi della PP.
Non sempre semplice instaurare un rapporto di fiducia coi parenti delle
pazienti. Qualche volta le famiglie si oppongono alle cure che sono state
121
122
che fare con nostro figlio. Sapete com straziante per lanima ascoltare la
donna che ami pi di chiunque altro in questo mondo dire che lei non vuole
stare con te e con il suo neonato?. Questa solo una delle dichiarazioni dei
partner alla scoperta dei disturbi della donna che ama. Il senso di
frustrazione di non riuscire a spiegarsi se sia frutto di qualche disturbo o se
sia connaturato nella donna il non accettare di essere una madre, allontana gli
uomini dalla realt tragica della donna che non sa come reagire alla
condizione psichica che sta passando. Hanno poche informazioni e ancor
meno le ricevono dal personale medico ed quindi probabile che si rivolgano
ad internet per trovare quelle risposte che non riescono ad ottenere. Questo
il periodo pi tragico, come loro stessi asseriscono, credono che ci sia stata
una mancata comunicazione di complicazioni legate al parto durante i mesi
di gravidanza quando niente faceva presagire il disturbo e spesso reagiscono
con pianto di disperazione ad una condizione inaspettata.
Il sentimento di inadeguatezza spesso pu diventare sentimento avverso e
trasformarsi in odio e in commiserazione in cui si sentono colpevoli della
situazione. Non so cosa ho fatto mai di sbagliato per trovarmi in questa
situazione! Odio questa casa!. Alla situazione, gi complicata, i partner
aggiungono lincapacit di prendersi cura del neonato visto e tendono a voler
tornare il pi tardi possibile alle loro abitazioni. Gli uomini sperimentano la
sensazione di esclusione, non accettano la mancanza di sentimenti della
madre verso il bambino e i continui ricorsi a pensieri di suicidio.
123
124
125
126
127
128
129
130
modo comunque, fatta eccezione per un solo caso descritto, le madri non
accettavano di buon grado la nascita.
Sei degli infermieri hanno anche evidenziato un atteggiamento aggressivo
delle pazienti nei riguardi del personale medico. Le pazienti gridavano e
lanciavano oggetti contro il personale e non di rado questo comportamento
anomalo era accompagnato da altri, come il girare nude per la struttura
ospedaliera. Era aggressiva, e sempre pronta ad aggredirci, mostrava
paura e confusione per tutto il periodo voleva che non ci avvicinassimo a
lei, era sempre pronta ad attaccarci quando le eravamo vicini ma cera
una sorta di paura che mostrava, paura per qualcosa di inspiegabile.
Sei infermieri descrivono cambi di personalit quando le pazienti si sono
ammalate. I partner e i parenti stretti riferivano di un cambio completo della
personalit della paziente e gli infermieri hanno riscontrato anche timori, nei
partner delle pazienti, che la situazione potesse volgersi al peggio
allimprovviso e si chiedevano cosa stesse accadendo.
Quattro infermieri hanno usato la parola caos per descrivere il
comportamento fuori controllo e non aggressivo delle loro pazienti. Il caos
era relativo allintensa paura, al disorientamento, allansia che alcune donne
esprimono congiuntamente allincoscienza del parto. Quattro infermiere
hanno notato anche una strana quiete nelle loro pazienti e queste hanno
descritto questa quiete come un periodo di profonda paranoia e alterazioni da
panico che facevano maturare lideazione di suicidio.
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139 Graneheim UH & Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing research:
concepts procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24,
105112
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delle audiocassette per avere una conoscenza diretta di quanto e come stato
detto per poi trascrivere i dati per intero. Nel discorso sono state individuate
le frasi pertinenti allindagine e poi hanno organizzato i dati in temi a seconda
di quelli che emergevano dalla codifica. Il discernimento dei dati stato
effettuato fino a che non fosse chiara tutta lesperienza degli infermieri in
materia di cura della PP. I dati raccolti servono poi ad identificare quale
pratica viene utilizzata dal personale infermieristico, grazie allausilio della
loro esperienza e conoscenza, per prendersi cura delle pazienti.
Per creare una relazione tra personale infermieristico e pazienti, gli
infermieri dicono che importante stare a diretto contatto col paziente, stare
seduti nelle loro vicinanze, avere contatti fisici contornandole con abbracci
affinch possano sentire, sia fisicamente che sentimentalmente, la vicinanza
degli infermieri. La presenza psicologica e il mostrare interesse verso le
pazienti fa in modo che queste diano la massima attenzione alle cure anche
nei periodi di silenzio. Stabilire contatti emozionali aiuta pi facilmente il
recupero e sono di vitale importanza per aiutare anche il lavoro del personale.
Una delle tecniche che si utilizza rendere il rapporto pi personale
utilizzando lo stesso personale infermieristico sia per le cure farmacologiche
e sia per la distribuzione dei cibi e per la cura della stanza. La presenza
dellinfermiere aiuta poi nella conversazione con i dottori perch si crea quel
rapporto empatico che favorisce lassimilazione psicologica del personale.
Formare una sorta di complicit, aiuta nelliter terapeutico in quanto la
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lomert per vergogna anche dei componenti familiari che comporta una
difficolt per la cura dei sintomi e per la prevenzione di eventi drammatici.
Altre difficolt insite in un probabile programma di recupero delle donne con
PP relativa ai problemi di esposizione al farmaco da parte dei neonati. Se il
calcolo del rischio pu essere effettuato opportunamente dal personale
medico questo non pu essere obbligato dal punto di vista normativo.
138
VI.
Conclusioni
139
cliniche non si adattano agli attuali criteri diagnostici. Le donne che soffrono
di PP non sempre presentano le caratteristiche tipiche del disturbo bipolare
(episodio maniacale, episodio misto) o un disturbo psicotico. Le pazienti
affette da PP mostrano una preminenza di deliri incongrui dellumore in
assenza di criteri simili alla schizofrenia. 3) La stragrande maggioranza delle
pazienti sperimenta una remissione completa dei sintomi nel raggio di 3 mesi
dopo il parto, in seguito al trattamento.
Anche allinterno del sistema sanitario, la discussione su questo tema stata
insufficiente. Contrariamente alle molteplici campagne di sensibilizzazione e
di ricerca a favore della Depressione post-partum, la PP resta ancora una
malattia poco esplorata e studiata. Lo scopo di questa revisione della
letteratura stato quello di guardare la PP per quanto riguarda i sintomi, le
cause, i fattori di rischio e le principali risorse terapeutiche disponibili. Questa
Review esamina la prevalenza e i sintomi della PP, quali sono le cause
biologiche che sono considerate responsabili di PP e i fattori di rischio che
aumentano la vulnerabilit delle donne di manifestare il disturbo. Viene anche
analizzata lesperienza della malattia attraverso gli occhi delle donne e dei
loro parenti stretti. Le conclusioni indicano chiaramente che la PP colpisce
drammaticamente lintera famiglia, anche se la donna recupera generalmente
in modo piuttosto rapido grazie alla diagnosi precoce e allattuazione del
trattamento. Sebbene siano gi disponibili degli specifici piani terapeutici,
fondamentale migliorare la cura specialmente per quanto riguarda lo
screening e lapplicazione delle opzioni di trattamento.
140
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