Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
EL PACIENTE TERMINAL
TCNICA
Existen dos modalidades de administracin de frmacos por va subcutnea: en forma de
bolos mediante palomilla (que puede dejarse insertada para evitar el dolor de las inyecciones
repetidas) o en infusin continua mediante aparatos de infusin de los que existen diversos tipos,
desde sencillos dispositivos de fcil manipulacin en domicilio, hasta sofisticados ordenadores de
uso exclusivamente hospitalario.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE ADMINISTRACIN EN BOLOS Y PERFUSIN
CONTINUA
BOLOS
Mantenimiento sencillo
No precisa personal adiestrado
Mayor libertad y autonoma del paciente
Permite la confidencialidad
Mayor efecto en el dolor agudo
Efecto irregular y discontinuo de los frmacos
Apto para pequeos volmenes
Mayor nmero de manipulaciones
Bajo coste
PERFUSIN CONTINUA
Mantenimiento complejo
Requiere personal adiestrado
Menor autonoma del paciente
Menor efecto en el dolor agudo
Efecto continuo, analgesia uniforme
Permite grandes volmenes
Evita manipulaciones
Coste muy elevado
INFUSIN EN BOLOS
En atencin primaria la tcnica que ms comnmente vamos a utiliza es la administracin en
bolos mediante la insercin de una palomilla de pequeo calibre en el tejido celular subcutneo.
1.Requisitos previos: integridad de la piel, conformidad del paciente y/o familiares, comodidad
del paciente (ambiente relajado y tranquilo). Es importante explicar al paciente as como a
su familia y cuidadores, tanto la tcnica como la medicacin que se va a administrar.
2.Material necesario: palomilla de pequeo calibre (23 G), alargadera, suero fisiolgico (para
purgar el sistema), apsito transparente para fijar la palomilla y la medicacin a utilizar.
3.Procedimiento: se conecta la alargadera a la palomilla. Previa limpieza de la zona, la palomilla
se inserta en el tejido subcutneo pellizcando un pliegue y atravesando la dermis y la
epidermis con un ngulo de 45. Se fija a la piel mediante un apsito estril, preferiblemente
transparente (que permite una mejor vigilancia y detectar precozmente una posible
exteriorizacin u otra complicacin). A la primera dosis de frmaco hay que aadir 0.6 ml
de suero fisiolgico, que es la cantidad necesaria para purgar el sistema.
Easypump Braum
Accufusers grifols
LUGARES DE PUNCIN
Se procurar elegir una regin que permita la movilidad del paciente. Para ello, las ms
recomendables son las regiones torcica (pectoral, infraclavicular, espalda), abdominal, brazos
(deltoides, bceps) y muslo (cudriceps). Conviene tener en cuenta las cantidades a infundir. Para
grandes volmenes es recomendable utilizar la parte lateral del abdomen, la espalda y el muslo. Los
brazos y, sobre todo, la regin pectoral resultan muy adecuados para pequeos volmenes.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Independientemente del material utilizado (palomilla metlica o tefln), la duracin media
oscila en 5-7 das. Se proceder al cambio en el sitio de puncin si aparecen signos de irritacin
local u otras complicaciones. La causa que ms frecuentemente motiva dicho cambio es la salida de
la aguja.
Es recomendable el control diario por los familiares, a los que se entrenar previamente en
cuanto a los cuidados que deben tener (evitar acodamientos de la alargadera, vigilar la aparicin de
signos de irritacin local o de salida accidental de la palomilla, etc.). La utilizacin de apsitos
transparentes facilita esta labor. Puede dejarse una palomilla de reserva por si la primera quedara
inutilizada.
Con un control adecuado, se han llegado a emplear durante largos perodos de tiempo, sin
complicaciones. Se han publicado casos en los que se ha mantenido el tratamiento en el domicilio
durante casi dos aos.
COMPLICACIONES
En general, la incidencia de complicaciones es muy baja, en torno al 2-3%. Lo ms frecuente
es la irritacin local (enrojecimiento, dolor, hematoma e induracin), que suceden en,
aproximadamente, un 8-13% de pacientes y se resuelve cambiando el sitio de inyeccin. Segn
algunos autores, parece que se presenta con ms frecuencia con las palomillas metlicas que con las
de tefln. stas, en cambio, parece que se exteriorizan con ms frecuencia que las primeras. La
exteriorizacin es la complicacin que ms veces motiva el recambio.
La infeccin de la zona y el absceso cutneo son muy poco frecuentes (0,5-1%). An ms
raras son las hemorragias por lesin de algn vaso. Ninguna de estas situaciones suele revestir
gravedad.
Tampoco se han observado diferencias en cuanto a tolerancia y efectos secundarios de los
frmacos respecto de otras vas de administracin.
6
Fenobarbital
Clonacepan
Calcitonina
Granisetrn
Hioscina
Levopromacina
Midazoln
Ondasentrn
Diclofenaco
Eritropoyetina
Dexametasona
Haloperidol
Insulina
Meperidina
Metoclopramida
Tramadol
Furosemida
Torasemida
Las dosis se suministrarn cada 4 h, aunque, con idea de respetar el sueo, se pueden doblar
las dosis nocturnas:
Si no haba recibido previamente opiodes: 0,5 mg/kg/24 h.
Si reciba morfina oral: se administrar un 30-50% de la dosis administrada durante las
ltimas 24 h.
Si haba recibido morfina parenteral: se administrar la misma dosis.
Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del 50% de las dosis previas hasta conseguir
la analgesia adecuada (no existe techo analgsico para la morfina). Dichos incrementos debern
espaciarse un mnimo de 48 h. Con el tiempo se va desarrollando el fenmeno de tolerancia, con lo
que los pacientes podrn requerir mayor cantidad de morfina para conseguir el mismo efecto
analgsico. La tolerancia se observa siempre al inicio del tratamiento, pero, despus de algunas
semanas de adaptacin, las dosis se estabilizan, pudiendo, en general, mantener la misma dosis
durante bastante tiempo.
En la disnea terminal se aumenta la dosis en un 10-20%. Si el paciente no estaba en
tratamiento previo con morfina, se administran entre 5-15 mg/4 h. En caso de crisis, se suministra
una sexta parte de la dosis total.
HALOPERIDOL
Haloperidol EsteveR: 5 mg, ampollas de 1 ml.
Se utiliza como sedante (muy til en casos de agitacin) y antiemtico de accin central. Es
el medicamento de eleccin para tratar vmitos inducidos por morfina y por alteraciones
metablicas (uremia, hipercalcemia). Las dosis medias empleadas oscilan entre 0,5-2 mg/8 h
(mximo: 15 mg/da). Por su larga vida media se puede administrar en dosis nica nocturna.
HIOSCINA
BuscapinaR: 20 mg, ampollas de 1ml.
Tiene efecto antisecretor, antiespasmdico y antiemtico, siendo muy til en el tratamiento de
los estertores pre mortem, a dosis de 20 mg/8 h. tambin se utiliza en casos de espasmo vesical (1020 mg/8 h).
MIDAZOLAM
DormicumR: 5 mg, ampollas de 5 ml y 15 mg, ampollas de 3ml.
Es la benzodiacepina de eleccin para la va subcutnea, ya que, a diferencia del diacepam, es
hidrosoluble y, por lo tanto, no precipita. Aunque es de uso hospitalario, est disponible en la
mayora de las unidades de soporte domiciliario.
Resulta particularmente til en la fase agnica como tratamiento de la inquietud y la disnea
terminal. La dosis oscila entre 1-5 mg/4-6 h por su vida media ultra corta (o suministrado en
infusin continua).
Como anticonvulsivante puede administrarse 10 mg por va subcutnea y, posteriormente,
cada hora si persiste la crisis.
METOCLOPRAMIDA
PrimperanR: 10 mg, ampollas de 2 ml y 100 mg, ampollas de 20 ml.
Se utiliza en el tratamiento de las nuseas y vmitos de los pacientes terminales. Por su accin
perifrica sobre los receptores dopaminrgicos, es de eleccin en la distensin gstrica y
obstruccin intestinal perifrica. Puede tambin usarse profilcticamente cuando se inicia un
tratamiento con opiceos (aunque en este caso son de eleccin los antiemticos de accin central,
como el haloperidol).
8
administrar puede ser muy variable, siendo en la mayora de los casos entre 500 y 1.500 cc
diarios.
Adems de los efectos secundarios generales (irritacin local, infeccin del lugar de
puncin), se puede producir la formacin de un tercer espacio o edematizacin de los tejidos.
Estos efectos son poco frecuentes y se solucionan fcilmente con la suspensin de la infusin, o
el cambio en el lugar de puncin.
En conclusin, la utilizacin de la va subcutnea para la rehidratacin del paciente en
situacin terminal, es una buena opcin debido a su comodidad y escasez de efectos
secundarios.
SNTOMAS MS FRECUENTES Y TRATAMIENTO HABITUAL
11
12
Puntos clave
La atencin primaria domiciliaria resulta el medio idneo para el tratamiento y cuidado de los pacientes en situacin
avanzada y terminal, susceptibles de recibir cuidados paliativos.
Cuando la va oral se vuelve impracticable (un 30-40% de pacientes terminales) la va alternativa de eleccin es la
subcutnea.
Las causas que ms frecuentemente motivan su utilizacin son: disfagia, nuseas y vmitos persistentes, situacin
agnica e intolerancia a opioides por otras vas.
Es una va sencilla, segura, poo agresiva, de fcil manejo por los propios pacientes y/o cuidadores (no precisa
personal entrenado), que permite un buen control de los sntomas, preservando la autonoma y mejorando la calidad
de vida de los pacientes.
La incidencia de complicaciones es escasa (2-3%) y de poca importancia, siendo las ms frecuentes la irritacin local
y la exteriorizacin de la palomilla, que se resuelven cambiando el lugar de puncin. La intolerancia psicolgica y
la claudicacin familiar pueden condicionar la retirada (menos del 1%).
En atencin primaria, la tcnica ms comnmente utilizada es la administracin en bolos mediante palomilla de
pequeo calibre insertada en tejido celular subcutneo. El uso de infusores est limitado por su mayor coste,
dificultad de seguimiento y merma de la autonoma del paciente.
Deben utilizarse frmacos hidrosolubles por su mejor absorcin en el tejido subcutneo y su bajo poder irritante, con
menor riesgo de acumulacin y precipitacin.
Permite la utilizacin de la mayora de los frmacos que se precisan para el control de los sntomas ms frecuentes en
pacientes terminales: cloruro mrfico, haloperidol, hioscina, midazolam, dexametasona, etc.
Al permitir la permanencia en su entorno habitual, proporciona comodidad y bienestar, tanto al paciente como a su
familia, a la vez que supone un considerable ahorro de recursos para el sistema sanitario.
Es, por tanto, una tcnica de alta rentabilidad y eficiencia que permite proporcionar al paciente una asistencia integral
en el domicilio hasta el fallecimiento.
BIBLIOGRAFA
13