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Blessures des membres et du rachis

par projectiles
G. Versier, D. Ollat
Les plaies par projectiles regroupent des lsions pluritissulaires et htroclites. Les agents vulnrants sont
multiples et varis : les armes de poing, les fusils dassaut, les armes de chasse, les mines et les engins
terroristes. Ces blesss ne sont plus le domaine rserv des mdecins militaires mais arrivent de plus en
plus souvent aux portes de nos cits avec le terrorisme et le banditisme. Loin de tous mythes ou
passions , la prise en charge de ces lsions rpond des rgles spcifiques qui doivent tre connues car
parfois diffrentes de la traumatologie habituelle. Le parage est ltape essentielle de la prise en charge
chirurgicale. Il permet de lutter efficacement contre linfection omniprsente. Les lsions vasculaires sont
frquentes, imposant parfois un geste de revascularisation en urgence. La stabilisation osseuse est,
hormis les cas particuliers, effectue par fixateur externe. La fermeture cutane est diffre. La gurison
impose souvent des parages itratifs et des interventions secondaires rparatrices. Malgr tous les progrs
raliss, les squelles sont souvent encore importantes et lamputation en urgence ou secondaire est
encore frquemment de mise.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Chirurgie ; Guerre ; Plaie par projectile ; Plaie par arme feu

Plan
Introduction

Bases tiologiques et pathogniques

Projectiles
Effets des projectiles in vitro
Effets des projectiles sur le corps humain
Examen type dune lsion par projectile
Reconstitution mentale du trajet du projectile
Bilan clinique complet
Bilan complmentaire
Catgorisation

1
1
2
3
3
4
4
4
5

Prise en charge des lsions des membres

Principes thrapeutiques
Lsions du membre suprieur
Lsions du membre infrieur
Lsions du rachis

5
5
6
8
9

Conclusion

Introduction
Domaine thrapeutique longtemps rserv aux chirurgiens
militaires, les lsions par projectiles concernent de nos jours de
plus en plus frquemment les populations civiles. Ces dernires
se retrouvent exposes lors de conflits intercommunautaires
survenant dans des pays politiquement instables ou lors de
violences urbaines dans les grandes mtropoles proies du
banditisme ou du terrorisme. Cest ainsi que tout mdecin
urgentiste ou tout chirurgien peut se trouver confront des
lsions balistiques dans les services durgence ou dans le cadre
de missions humanitaires. La frquence de latteinte des
membres atteint 70 80 % des cas dans les diffrentes sries de
la littrature. Ces lsions par projectiles prsentent des particularits qui doivent tre connues. En effet, on ne doit pas leur
Appareil locomoteur

appliquer systmatiquement les principes thrapeutiques usuels

de la traumatologie non balistique. Ces plaies par projectiles
ncessitent une prise en charge particulire qui dpend la fois
des spcificits de la lsion, et aussi des possibilits techniques
et logistiques offertes par le lieu de prise en charge. Ces lsions
sont souvent pluritissulaires. Si le pronostic vital est rarement
mis en jeu, les squelles fonctionnelles sont frquentes et
importantes. Lischmie menace parfois le membre, imposant la
rparation des axes vasculaires en urgence. Le risque infectieux
est permanent, fruit de la contamination de tissu ncrotique,
ischmique ou attriti, mme si lantibioprophylaxie et le parage
chirurgical ont permis de faire quasiment disparatre la gangrne gazeuse. Toutefois, la prservation de la fonction du
membre nest pas toujours possible et lamputation simpose
encore rgulirement en urgence ou au cours de la chirurgie
secondaire. Face ces lsions, il faut garder lesprit que lon
ne traite pas un type de projectile mais une blessure.

Bases tiologiques
et pathogniques
Projectiles
clats
Ils sont les principaux agents vulnrants retrouvs dans les
conflits modernes. Leur proportion classiquement admise est de
80 % par rapport lensemble des agents vulnrants. Il est aussi
classique de distinguer les clats primaires provenant directement de lengin explosif et les clats secondaires (dbris de
verre, dbris divers, clats osseux...) gnrs par le souffle de
lexplosion ou par les clats primaires. La thorie spare aussi les
clats dancienne et de nouvelle gnration. Les clats de type
ancien sont de grosse taille, irrguliers et tranchants, issus du
morcellement, souvent alatoire, de lengin explosif (obus,

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B
Figure 1.

Diffrents types de mines antipersonnel.

C
Neck = 15 cm

E
Figure 2.

Ptalisation du membre infrieur.

bouteille de gaz...). Les clats de nouvelle gnration proviennent de munitions destines la fragmentation. Leur dispersion
est tudie pour un maximum defficacit. Ils sont de petite
taille, rguliers (fragments de grenade quadrille, billes mtalliques de mine unidirectionnelle), homognes, parfois perfides,
radiotransparents et dj prforms au sein de la munition. Ils
sont projets par un explosif puissant afin de produire un
polycriblage important par son tendue et sa densit.

Mines modernes
Elles appartiennent ce type de munition (Fig. 1). Elles sont
de plus en plus employes dans les conflits rcents malgr une
tentative dinterdiction par un trait international. Ces sousmunitions sont souvent disperses par voie arienne afin de
couvrir de grands espaces. Le but nest pas de tuer mais de
mutiler et de mettre hors de combat le plus grand nombre de
personnes, ralentissant les combattants et saturant les structures
de soins. Des lsions associes par effet de souffle augmentent
la gravit des blessures par rapport aux clats isols. Outre le
polycriblage quasi constant, on observe frquemment de
vritables ptalisations de lextrmit distale des membres
(Fig. 2), quivalant des amputations traumatiques. [1] Les
mines mritent donc en raison de toutes ces spcificits dtre
diffrencies des autres clats.

Balles
Elles sont les projectiles issus de larmement individuel de
poing ou dpaule. Leur proportion est peu importante par
rapport aux clats dans les conflits classiques. Leur frquence
reste importante dans les combats de rue et autres gurillas...
Ces projectiles sont classs selon leur poids, leur calibre, leur
structure interne (blinde ou non, pleine ou creuse, explosive {)
et leur vitesse initiale. Il est classique de distinguer les projectiles
darmes de poing de faible vitesse et de calibre important, et les
armes dpaule de petit calibre (5,56 mm) haute vitesse. Les
armes dpaule de chasse reprsentent une catgorie particulire
parfois utilise lors des violences urbaines, source de polycriblage (chevrotine).

Figure 3. Trajet du projectile in vitro.

A. Projectile basse vlocit sans bascule.
B. Projectile haute vlocit avec fragmentation.
C. Projectile non blind avec champignonnage .
D. Projectile haute vlocit nayant pas fragment.
E. Polycriblage par plombs de chasse.

Effets des projectiles in vitro

(Fig. 3)

Objet de passions et de mythes infonds, [2] ltude de la

balistique a parfois dbouch sur des gestes thrapeutiques
inadquats. Il faut donc demble bannir certaines thories :
celle du projectile strilis par la chaleur du canon du fusil... ;
celle de londe de choc dlabrante des projectiles haute
vlocit qui imposait un parage carcinologique ... Cest ainsi
que, bass sur ces dogmes infonds, des parages de plaie ont pu
tre soit insuffisants, soit au contraire trop extensifs.
Le trajet et le comportement du projectile au sein des tissus
dpendent de nombreux paramtres. Si les caractristiques des
balles (forme, poids, structure, vitesse initiale) sont connues,
elles sont trs alatoires pour les clats. Lautre paramtre
prendre en compte est le comportement mcanique des projectiles et leur effet physique au sein des tissus traverss.
De faon thorique, un projectile possde un trajet dentre
rectiligne appel neck. Son freinage par dstabilisation ou
fragmentation libre une nergie variable qui produit une cavit
par cutting, par stretching et par blast. Cette cavit comporte une
partie dfinitive faite dattrition tissulaire et une partie temporaire, dbordant la premire, inconstante et variable, rsultant
de laugmentation des pressions. Cette cavitation temporaire est
directement fonction de la dformation du projectile qui libre
alors son nergie et non pas de la mythique onde de choc. Il
faut donc, sur le plan nergtique, distinguer les projectiles
basse vlocit et ceux haute vlocit. La haute vitesse permet
de propulser de faon stable de petits projectiles instables au
dpart de par leur composition, librant limpact lors du
freinage une trs importante nergie cintique (E = 1/2 mv2).
Appareil locomoteur

Blessures des membres et du rachis par projectiles 14-032-A-10

Figure 4.

Polycriblage des membres infrieurs.

Les projectiles basse vlocit se retrouvent plutt dans les

armes de poing, donnant des trajets tissulaires relativement
rectilignes et filiformes. Afin daugmenter leur pouvoir vulnrant, la structure de ces projectiles peut tre rendue dformable
lors de limpact par diffrents procds : pointe creuse, extrmit
moins dure et non blinde, etc. Ceci provoque le champignonnage de la balle, qui augmente son diamtre et la ralentit
brutalement. Elle transfre alors beaucoup dnergie de faon
brutale et provoque une cavitation. Il est noter que ces
projectiles sont surtout utiliss pour la chasse ou par les forces
de police. La convention de La Haye interdit leur usage pour les
conflits arms car ils ne sont pas blinds.
Les projectiles haute vlocit sont surtout utiliss dans les
armes dpaule de guerre. Ces projectiles sont blinds. Cependant, ils ne donnent pas de trajets rectilignes filiformes du fait
de leur instabilit (effet recherch lors de leur fabrication).
Lorsquils rencontrent un obstacle dur, en particulier los, leur
vitesse chute brutalement. Ils basculent, voire se fragmentent. [3]
Ceci est lorigine dune cavitation permanente et une importante cavitation temporaire par libration brutale de leur
nergie.
Les projectiles utiliss pour la chasse sont soit des plombs
de chasse de taille variable provoquant un polycriblage (Fig. 4)
plus ou moins profond, soit des projectiles haute vitesse dots
dune forte capacit de fragmentation. Ces munitions provoquent des blessures complexes avec de grandes cavits dattrition tissulaire.

Effets des projectiles sur le corps humain

(Fig. 5)
Le corps humain est htrogne, mosaque de tissus, la
grande diffrence des matriaux servant aux tudes in vitro qui
sont homognes (paraffine, Plastilline). Tous les tissus nont
pas des comportements similaires. Les muscles, les aponvroses,
la peau, les vaisseaux ne ragissent pas de faon identique. En
fonction de leur souplesse, ils peuvent se dformer partiellement
et absorber une partie de lnergie du projectile. La fuite des
nerfs ou des vaisseaux devant le projectile est un mythe. Les os
sont les structures les plus dures et les plus rigides que peuvent
rencontrer un projectile. Leur souplesse est nulle et toute
lnergie traumatique est brutalement transfre los qui peut
tre littralement pulvris, et trs frquemment dvascularis.
Lors de cette rencontre, los va provoquer une dstabilisation du
projectile, voire une fragmentation lorigine de nombreux
clats secondaires osseux et mtalliques.
Cavitation et fragmentation sont donc les deux grandes
consquences de lhtrognit du corps humain. En effet, un
projectile blind instable haute vitesse se dstabilise, voire se
fragmente au contact dun os malgr son caractre blind. Si les
tissus traverss ne comportent pas de structures dstabilisatrices
(tel que los) et que leur paisseur est infrieure au neck
thorique du projectile, ce dernier peut ressortir avant davoir
eu le temps de basculer ou de se fragmenter. Il a alors effectu
un trajet filiforme identique un projectile basse vitesse,
stable et non dformable.
Appareil locomoteur

D
Figure 5. Trajet du projectile selon sa dstabilisation.
A. Projectile avec bascule prcoce sans neck.
B. Projectile avec fragmentation prcoce.
C. Projectile avec trajet linaire sans dstabilisation.
D. Projectile avec fragmentation prcoce provoque par la dstabilisation
due la rencontre de los.

Ceci doit faire relativiser limportance de ces notions balistiques. Dune part, les tudes thoriques ont t effectues sur des
matriaux inertes et homognes qui ne traduisent quimparfaitement la ralit du corps humain, structure composite et
mcaniquement htrogne. Dautre part, le comportement
thorique dun projectile (longueur du neck, caractristiques de
cavitation) est trs dpendant des structures rencontres. Essayer
de prvoir de faon thorique les lsions tissulaires en fonction
dun projectile est donc trs alatoire...
Cest donc aid de ces notions gnrales de balistique [4] que
le chirurgien doit prendre en charge chaque lsion selon ses
caractristiques propres, recueillies lors de lexamen clinique, et
non pas en fonction du type du projectile suspect et dventuelles lsions thoriques. Il convient de traiter une lsion et
non un projectile.

Examen type dune lsion par projectile

Examen des orifices
Il constitue la premire tape. Le bless doit tre entirement
dvtu et toutes les faces des membres doivent tre inspectes,
sans oublier les plis de flexion et autres points de sortie
distance potentiellement masqus par des poils ou cheveux, ou
situs lintrieur dun orifice naturel. On recherche lorifice
dentre du projectile, classiquement petit (Fig. 6), et son
ventuel orifice de sortie, habituellement plus large. On doit
rechercher systmatiquement une autre localisation qui est
frquente (polycriblage). On constate souvent latteinte du
thorax associe celle du membre suprieur, latteinte du rachis
cervical et du plexus brachial pour la ceinture scapulaire, et
latteinte du pelvis associe latteinte du bassin ou de la
hanche. Un orifice de grande taille peut avoir t provoqu soit
par une arme de chasse courte distance, soit par un projectile
haute vlocit dj dstabilis par un lment extrieur. Si
lorifice de sortie est de diamtre important, la cavitation est

14-032-A-10 Blessures des membres et du rachis par projectiles

Reconstitution mentale du trajet

du projectile
Cest ltape suivante. Elle permet dtablir des hypothses
lsionnelles, notamment de suspecter latteinte de structures
osseuses, source de dstabilisation du projectile, et latteinte
dorganes vitaux. Labsence dorifice de sortie complique
immdiatement le raisonnement. Lamputation traumatique
reprsente une entit particulire.

Bilan clinique complet

Figure 6. Orifice dentre cutan punctiforme.

certaine. En revanche, un orifice de sortie punctiforme ne

renseigne pas sur une cavitation interne potentielle. On note le
nombre et la dimension des orifices dentre, orientant soit vers
un polycriblage, soit sur des impacts isols. Si le diamtre de
lorifice le permet, lexploration au doigt est utile pour sonder
le trajet. Tout stylet ou autre instrument est interdit sous peine
deffectuer de faux trajets. Les plaies sont souvent souilles de
faon importante par des dbris telluriques, vestimentaires ou
autres entrans par le projectile. Lanalyse de lcoulement par
les orifices est importante, permettant souvent de certifier
lexistence de certaines lsions (fragment osseux, sang en jet,
urine, selles...). Aux membres, on utilise pour hirarchiser la
gravit de ces blessures soit la classification de Cauchoix
(francophone), soit celle de Gustilo (internationale)
(Encadrs 1 et 2). Il existe galement la classification du Comit
international de la Croix Rouge (CICR) EXCFVM. [5]

Il comporte un examen locorgional du membre concern

par la blessure, avec examen vasculaire et nerveux. On recherche une ischmie complte ou relative et une paralysie sensitivomotrice. Ces examens ne diffrent pas de ceux de la
traumatologie habituelle. Cet article traite essentiellement des
lsions des membres, mais leur atteinte est rarement isole. Le
polycriblage est frquent, lorigine de localisations lsionnelles
multiples. Lexamen doit donc ensuite tre gnral afin de ne
pas omettre dautres blessures. Des lsions associes provoques
par le souffle dune explosion (blast) doivent tre recherches en
examinant les tympans (de la simple hypermie jusqu la
rupture). Le blast par des ruptures alvolaires pulmonaires peut
rapidement mettre en jeu le pronostic vital. Les brlures sont
aussi des lsions associes frquentes qui alourdissent la prise en
charge. La chute des paramtres gnraux doit faire rechercher
une lsion dorgane associe menaant le pronostic vital.

Bilan complmentaire
Il comporte des radiographies qui montrent les foyers de
fractures mais aussi les projectiles radio-opaques. Certains sont
radiotransparents (clats de mines antipersonnel en plastique,
bourre des cartouches de chasse...). La prsence dair sur les

Encadr 1

Classification de Cauchoix et Duparc

Type I : ouverture punctiforme, plaie peu tendue, sans dcollement ni contusion, dont la suture se fait sans tension.
Type II : lsion cutane qui prsente un risque lev de ncrose secondaire aprs suture (suture sous tension, lambeaux et
dcollements vitalit incertaine).
Type III : perte de substance cutane prtibiale non suturable en regard ou proximit du foyer de fracture.

Encadr 2

Classification de Gustilo

Type I : ouverture cutane infrieure 1 cm. Gnralement, louverture se fait de lintrieur vers lextrieur. Il existe une petite
lsion des parties molles. La fracture est souvent simple, transverse ou oblique courte avec petite comminution.
Type II : ouverture suprieure 1 cm sans dlabrement important, ni perte de substance, ni avulsion. Il existe une lgre
comminution et une contamination modre.
Type III : dlabrement cutanomusculaire, lsion vasculonerveuse, contamination bactrienne majeure :
C III A : la couverture du foyer de fracture par les parties molles est convenable malgr la dilacration extensive. Il existe une
comminution importante de la fracture sans tenir compte de la taille de la plaie ;
C III B : la fracture ouverte est associe une lsion extensive ou une perte de substance des parties molles avec stripping du
prioste et exposition de los avec contamination massive et comminution trs importante due au traumatisme haute nergie.
Aprs parage et lavage, los reste expos et il est ncessaire de recourir un lambeau de voisinage ou un lambeau libre pour le
recouvrir ;
C III C : la fracture ouverte est associe une lsion artrielle qui ncessite une rparation, mis part le degr important des dgts
des parties molles.

Appareil locomoteur

Blessures des membres et du rachis par projectiles 14-032-A-10

clichs ne signifie pas toujours une infection anarobie (Clostridium perfringens) car lair peut provenir directement de la
pntration du projectile. Le bilan initial peut ncessiter des
explorations artrielles en cas dischmie. Cependant, les signes
dischmie sont en gnral vidents et le diagnostic dischmie
est fait lors de lexamen clinique initial. Lartriographie est
surtout utile pour valuer les lsions et prciser la thrapeutique.
Ds ce stade du bilan, le chirurgien peut tre confront une
situation de pnurie de moyens lorsquil exerce en situation
prcaire (mission humanitaire, conflits arms...). Il ne doit
compter alors que sur son examen clinique dcrit
prcdemment...

Catgorisation
Elle apparat au terme de lexamen du bless afin de pouvoir
organiser une filire de soins. Dans le cadre du banditisme, il
sagit le plus souvent de blesss isols, mais parfois un afflux
massif peut arriver, dpassant rapidement la structure de soins
en moyens humains ou matriels. Ceci se rencontre plutt lors
de crises majeures tels que des conflits arms, gurillas ou
attentats terroristes. Afin de pouvoir prendre en charge dune
faon la plus efficace possible le maximum de blesss, un
systme de catgorisation est indispensable. Il doit tre simple,
reproductible et rapide. Il est donc ncessaire de connatre les
classifications utilises [6] par les divers services de sant des
armes (OTAN ou franais par exemple) ou le CICR.

Prise en charge des lsions

des membres
Principes thrapeutiques
Ramassage
Cest la premire tape du traitement. Il ne diffre pas de la
prise en charge dun fracas ouvert de membre classique . Le
bless est examin selon les rgles nonces prcdemment et
catgoris si besoin. La plaie expose par dcoupe des vtements
est recouverte par un pansement strile pos directement ou
aprs une dsinfection sommaire, compressif si la plaie est
hmorragique. Un garrot peut tre soit pos en attente la
racine du membre, soit serr au plus prs de la lsion si
lhmorragie nest pas jugule par une compression, avec lheure
de pose marque sur le bless. Le membre est immobilis par un
moyen de contention externe provisoire. Antalgie et antibiothrapie peuvent tre dbutes ds ce stade selon le degr de
mdicalisation des secours. La sroprophylaxie antittanique est
effectue au moindre doute.

Parage chirurgical
Il est fondamental. Cest une succession dtapes obissant
des rgles prcises et admises. [7] Le parage, geste souvent
insuffisamment considr par les chirurgiens, ne doit pas tre
nglig et se rvle tre un exercice plus dlicat quil ny parat.
On procde plan par plan, de la superficie vers la profondeur : la peau et le tissu cellulograisseux sous-cutan mortifi
sont exciss jusquen zone saine et vascularise aprs un lavage
et un brossage abondants pralables. Les aponvroses musculaires dchires sont dbrides et celles qui sont intactes doivent
tre incises pour prvenir un syndrome de loge. Les hmostases
sont faites chemin faisant. Les tendons sont pars avec conomie et leurs moignons fixs pour viter leur rtraction. Les
sections nerveuses sont repres et fixes par un fil, la topographie lsionnelle tant repre par un clip mtallique ; en effet,
leur rparation est diffre car elle serait voue lchec en
urgence dans ce milieu potentiellement septique. Nanmoins,
une rparation primaire tendineuse ou nerveuse immdiate peut
tre envisage pour des plaies simples, traites prcocement. Les
corps trangers, les dbris telluriques et les souillures diverses
sont enlevs mticuleusement. Le muscle, vritable milieu de
culture potentiel, est excis selon la rgle des quatre C (pas
de contraction, coloration, capacit de saignement, consistance
Appareil locomoteur

chair de poisson ). Ainsi, on fait la part du vivant par la

contraction sous la pince dissquer, la contraction sous le
bistouri lectrique, la non-dcoloration par leau oxygne, le
saignement sous le bistouri froid. Seuls les fragments osseux
libres, dvitaliss, non pdiculs, sont retirs. Lirrigation est
abondante au srum tide, sans pression excessive pour ne pas
crer de faux trajets. En cas de contamination massive, les
dispositifs de lavage hydropuls pression rgule sont utiles.
Laction mcanique et leffet de dilution des germes sont des
plus importants car leffet de rduction temporaire du nombre
de bactries par application simple dun antiseptique est
insuffisant. Leau oxygne est efficace, mais son utilisation
dans les larges plaies des parties molles (fesse, cuisse) doit tre
rduite du fait du risque dembolie gazeuse. La qualit du parage
initial influence notablement le rsultat final long terme.

Fermeture diffre des plaies

Cest un dogme incontournable afin dviter denfermer le
loup dans la bergerie . Le drainage doit tre large et peut se
faire par divers moyens (lames, crins, drains {). Un pansement
absorbant pais et tanche assure une couverture provisoire. Les
vaisseaux et les nerfs doivent tre recouverts par rapprochement
des tissus environnants. La fermeture cutane se fait vers le
cinquime jour environ. Dventuels parages itratifs sont
effectus au pralable en fonction de lvolution locale (ncrose
et surinfection). Le rexamen prcoce du pansement
24-48 heures est en effet capital pour dpister une infection
active, voire une gangrne gazeuse (crpitation neigeuse ), et
valuer la persistance dventuels tissus mortifis conduisant
un parage secondaire.

Antibiothrapie
Elle est systmatique. Elle est indispensable mais ne dispense
pas du parage chirurgical. Elle doit tre la plus prcoce possible
et large spectre. Le groupe des pnicillines est le plus employ,
associ au mtronidazole. Lrythromycine en cas dallergie ou
ladjonction daminoglycoside en cas de contamination majeure
sont galement proposes, ainsi que la pipracilline pour son
action sur Pseudomonas aeruginosa. La dure est variable selon les
protocoles, mais en gnral infrieure 5 jours.

Immobilisation
Elle est ncessaire mme en dehors de toute fracture, amliore
lantalgie et lutte contre linfection. Divers types dattelles
(gonflables, pltres ou autres) sont utilisables, en vitant les
formes circulaires potentiellement compressives. Le fixateur
externe peut galement permettre la cicatrisation des parties
molles lses, tout particulirement autour du pied et de la
cheville.

Fixation des fractures

Elle est quasi exclusivement extrafocale. Le fixateur externe,
quel que soit son type, est le moyen dostosynthse privilgier. [8] Des broches de type Kirschner intrafocales ou des vis
isoles peuvent tre associes de faon complmentaire pour
stabiliser par exemple des fragments instables de grande taille.
Dune faon gnrale, lostosynthse intrafocale (plaque visse,
enclouage centromdullaire) est formellement dconseille car
ce corps tranger majore considrablement le risque de sepsis
local en favorisant lencapsulation des bactries sur limplant
(Slime). Des nuances doivent cependant tre faites : en effet,
lostosynthse intrafocale est parfois utilise pour des cas
spcifiques : balle faible vitesse, plaies peu souilles sans
attrition tissulaire, vues prcocement, sapparentant des
fractures ouvertes de stade I ou II. Si lenclouage est choisi, il
doit tre ralis sans alsage. [9] Lapparition de nouveaux
matriels dostosynthse ractualise lindication des plaques. Ce
sont les plaques avec vis verrouillables prise monocorticale,
vritable fixation interne avec un abord minimaliste, qui
respectent mieux la biologie locale de los plutt que les plaques
traditionnelles.

14-032-A-10 Blessures des membres et du rachis par projectiles

Figure 7. Fracture comminutive de

lextrmit suprieure de la tte humrale.

Exceptions
Elles confirment la rgle. En effet, il peut tre tentant de
droger aux principes exposs prcdemment, issus de lexprience des champs de bataille et de la chirurgie exerce en
situation prcaire. Lquipe chirurgicale exerant au sein dune
structure hospitalire moderne, bien quipe, recevant un bless
isol et de faon prcoce, peut tre influence par ses pratiques
habituelles de traumatologie usuelle. La fermeture primaire
aprs le parage sur des drains aspiratifs ou lenclouage centromdullaire pour des fractures ouvertes punctiformes en sont des
exemples. Tout est thoriquement possible, mais seule lexprience du chirurgien peut dire si la souillure est trop importante
pour interdire la fermeture initiale et la fixation intrafocale. Il
vaut donc mieux pour un chirurgien peu expriment,
confront des lsions dvaluation difficile, appliquer des
principes srs et valids plutt que de risquer un sepsis majeur.

Abstention thrapeutique
Elle a t propose et valide [10] pour de petites plaies
superficielles atteignant les tissus mous, infrieures 1 ou 2 cm,
sans hmatome important, sans contamination bactrienne
majeure, loin dun organe majeur et distance des articulations.
La prise en charge consiste en une antibiothrapie prcoce
poursuivie 4 jours et en un nettoyage superficiel. Le respect de
ces rgles a montr un faible taux de surinfection secondaire.

Couverture cutane
Ce nest pas un problme immdiat car la fermeture cutane
est diffre. La gestion du recouvrement peut se poser lors de la
chirurgie secondaire, partir du cinquime jour. Les articulations et les vaisseaux ne doivent pas tre exposs lair libre et
une couverture transitoire de ces lments par rapprochement
des parties molles en fin de parage peut parfois suffire. Il est rare
dtre contraint en urgence utiliser des lambeaux. Lutilisation
de lambeaux en urgence expose deux grandes complications :
lemprisonnement de linfection et lutilisation de lambeaux
locorgionaux reposant sur des axes vasculaires potentiellement
lss et donc peu fiables. Des lambeaux prlevs distance
peuvent tre utiliss pour viter ces cueils, associs un parage
extensif pour limiter le sepsis secondaire. Ceci peut sembler trop
agressif et alatoire en condition dexercice prcaire.

Revascularisation
Elle simpose parfois devant un membre en ischmie. Les
projectiles provoquent en effet souvent des plaies des axes
vasculaires, parfois tages en cas de polycriblage. Toutes les
formes lsionnelles sont envisageables : de la simple plaie
latrale la perte de substance importante. Les lsions isoles de
lintima sont galement possibles, notamment lors des lsions
par blast. Les sutures directes sont rarement possibles et un
greffon est souvent ncessaire, le plus souvent de type veineux
saphne invers. [11] Lutilisation de greffons synthtiques
(polyttrafluorothylne) est en thorie possible aprs parage.
Leur taux de surinfection est nanmoins nettement suprieur et
fait donc prfrer les greffons veineux. En cas datteinte osseuse,
la stabilisation du squelette est un pralable indispensable avant
toute suture vasculaire. Nanmoins, lorsque le temps dischmie
est dpass, la pose dun shunt provisoire de type carotidien
peut tre employe avant la pose du fixateur externe. [12] Le
pontage peut tre soit anatomique, soit extra-anatomique, ce
dernier tant prfr en cas dattrition tissulaire importante, ce
qui permet de placer les sutures vasculaires dans un milieu
moins septique et de meilleure trophicit. Le dlai maximal de
6 8 heures dischmie avant revascularisation est une notion
admise. Lefficacit du lavage vasculaire du membre afin de
prvenir un syndrome de revascularisation na pas fait la preuve
de son efficacit. Les aponvrotomies sont systmatiques afin de
prvenir tout syndrome des loges aprs revascularisation
(syndrome de Cormier et Legrain). Lischmie peut se rvler
secondairement, tout comme les faux anvrismes ou les fistules
artrioveineuses dvelopps partir de lsions non traites, do
limportance dexamens cliniques rpts dans le temps.

Amputation
Elle reste un geste pratiqu de faon courante, de frquence
stable dans les statistiques. [13] Les fracas avec attrition tissulaire
majeure, notamment rencontrs dans les pieds de mines , ne
relvent pas de la chirurgie conservatrice. En urgence, le parage
se limite au moignon damputation traumatique quil convient
de laisser ouvert sur des lames de drainage, mme si certains [14]
ont propos la fermeture primaire en urgence. Il convient de
faire les mmes rserves que prcdemment, cela ne pouvant
concerner que de rares cas bien prcis vus tt, peu souills et
peu dlabrs. On laisse donc, en gnral, un moignon traumatique le plus distal possible et secondairement, distance des
phnomnes septiques, le niveau dfinitif et la confection dun
moignon appareillable sont raliss. Compte tenu des insuffisances des appareillages du membre suprieur, les amputations
sont limites aux indications de ncessit (rgularisation, afflux
massif de blesss) et de sauvetage (gangrne, lsions vitales
associes).

Lsions du membre suprieur

paule
Cest la rgion charnire du membre suprieur. Elle reste
relativement expose mme chez les militaires, malgr les
nouveaux gilets protecteurs qui possdent des expansions
latrales. Le thorax voire le cou ou laxe rachidien sont des
atteintes associes frquentes, aggravant le pronostic vital. Un
fracas osseux glnohumral (Fig. 7) est par selon les principes
dj noncs. Les masses musculaires importantes permettent de
recouvrir les lments nobles. Limmobilisation coude au corps
est souvent suffisante mais, en cas de destruction importante,
lexofixation est le meilleur moyen pour limiter les douleurs et
faciliter les soins. Difficiles positionner, les fiches du fixateur
externe prennent appui dans lpine de lomoplate en arrire et
dans la diaphyse humrale au niveau du V deltodien en bas.
Il faut penser aux trajets des nerfs radial et circonflexe afin de
les viter. Si les surfaces articulaires sont conservables, des
broches temporaires peuvent maintenir des fragments libres. En
milieu hospitalier, en cas de plaie articulaire simple, larthroscopie peut tre utilise pour extraire un corps tranger intraarticulaire et procder au lavage abondant. [15] Lorsque
larticulation nest pas conservable, larthrodse secondaire
permet de garder un membre suprieur fonctionnel, en particulier grce larticulation scapulothoracique. Le taux de pseudarthrose reste lev quelle que soit la technique chirurgicale
utilise (20 %). Larthroplastie secondaire est parfois possible. [16]
Elle permet daugmenter la mobilit mais napporte pas toujours
lindolence. La mise en place dune prothse seffectue
distance du traumatisme afin de limiter le rveil septique qui
reste frquent, ce qui limite donc les indications darthroplastie.
Latteinte de lartre axillaire peut mettre en jeu la vie du bless
par hmorragie ou ischmie. Elle peut tre aussi mconnue car le
Appareil locomoteur

Blessures des membres et du rachis par projectiles 14-032-A-10

Figure 9.
A. Blessure par plombs de chasse.
B. Fixation externe et amputation du cinquime rayon (chec de la
revascularisation).

proximit de los, notamment le nerf radial en externe et les

vaisseaux en interne. Latteinte de lartre humrale, que ce soit
en aval ou en amont de lartre humrale profonde, provoque
souvent une ischmie du membre.

Coude
Cest une articulation superficielle faiblement protge par les
masses musculaires. La stabilisation externe est habituellement
humrocubitale. Les trois axes vasculaires peuvent tre lss et
ncessiter un geste de revascularisation. La couverture par un
lambeau est rapidement ncessaire en cas dexposition osseuse.
La raideur et linstabilit sont les deux grandes complications
moyen terme des fracas sigeant dans cette localisation.
Figure 8.
A. Blessure par plombs de chasse sur la face latrale du bras.
B. Radiographie du mme bras.
C. Mme patient aprs parages multiples, stabilisation osseuse et couverture cutane par greffe.

rseau anastomotique est riche, notamment par les branches

acromiothoraciques. La conservation des pouls aprs une lsion
importante sur laxe axillaire impose son exploration au moindre
doute. Bien que la ligature artrielle ne conduise pas toujours
lamputation, lusage systmatique de la revascularisation a permis
de passer dun taux damputation de 43 % durant la Seconde
Guerre mondiale 1,5 % durant la guerre du Vit-Nam. [17]

Diaphyse humrale
Cest une structure souvent expose (Fig. 8). Los trs cortical
peut tre le sige dune comminution importante. Les fiches de
fixation externe doivent tre poses dans les zones de Green ne
risquant pas de blesser les lments vasculonerveux qui sigent
Appareil locomoteur

Avant-bras
Il comporte de nombreuses structures nobles rendant le
traitement complexe. Le syndrome des loges est frquent. La
prsence de deux axes artriels augmente les possibilits de
rparation vasculaire. En cas damputation, un moignon dau
moins 10 cm est ncessaire pour un appareillage.

Main
Organe hautement fonctionnel, elle doit tre pare avec
mesure et conomie, afin de ne pas trop exposer de structure
noble sous-jacente. La chirurgie rparatrice est diffre,
distance de toute infection active. Le principe des rparations de
la main tout en un temps nest pas applicable dans ce cadre.
Louverture du canal carpien et des aponvroses musculaires est
effectue au moindre doute pour viter toute compression
secondaire, en particulier aprs lsions explosives (blast). La
fixation externe permet dimmobiliser le carpe, fixant le radius
au deuxime mtacarpien en utilisant des fiches ou broches de
taille adapte au niveau des rayons digitaux (Fig. 9). La chirurgie

14-032-A-10 Blessures des membres et du rachis par projectiles

Figure 11.

Fracture de lextrmit distale du fmur.

terminal. Lattrition des importantes masses musculaires et leur

contamination massive runissent les conditions idales dun
sepsis grave, volontiers par germes anarobies. Le parage ne
comporte pas de particularit, mais limmobilisation par attelle
pelvipdieuse est difficile. La fixation externe, entre le bassin
(crte iliaque, ou mieux entre lpine iliaque antrosuprieure et
antro-infrieure) et le fmur, permet de stabiliser la hanche.
Latteinte du nerf sciatique est trs pjorative, dautant que les
rsultats de la chirurgie nerveuse y sont dcevants. Elle pose le
problme des troubles de la sensibilit plantaire et des transferts
palliatifs non ralisables. Les vaisseaux, superficiels et antrieurs,
sont vulnrables. Leur atteinte ncessite souvent un contrle
damont par un abord abdominal sous-pritonal. La destruction de larticulation coxofmorale peut tre traite secondairement, selon le capital osseux restant, par une rsection
arthroplastique avec coaptation iliotrochantrienne, ou
distance par une arthrodse voire une arthroplastie. Aux mises
en garde septiques dj nonces se rajoute le problme de la
stabilit de limplant prothtique lorsque le capital musculaire,
notamment fessier aprs parage, est insuffisant.

Fmur

Figure 10.
A. Fracture comminutive par balle de lextrmit suprieure du fmur.
B. Fracture stabilise par fixateur externe.

de rimplantation digitale est rarement possible en urgence,

dautant que les lsions par blast sont souvent associes et
provoquent des atteintes vasculaires souvent tendues. La
conservation dun doigt banque est possible en vue dune
utilisation secondaire. Quant la couverture cutane, elle est
plutt confie aux lambeaux (locaux ou pdiculiss iliaques type
Mac Gregor) qu la cicatrisation dirige, source dadhrences.

Lsions du membre infrieur

Hanche (Fig. 10)
Cette articulation profonde, encadre par les vaisseaux
fmoraux en avant et le nerf sciatique en arrire, est entoure
dimportantes masses musculaires (muscles fessiers). Son accs
chirurgical est difficile. Elle pose des problmes thrapeutiques
particuliers. [18] Ces plaies sintgrent dans les complexes plaies
abdomino-pelvi-fessires, avec des tableaux polymorphes
pouvant associer ou non une grosse fesse hmorragique, un
fracas coxofmoral, une atteinte prinale, pelvienne ou
abdominale hautement septique par latteinte du tube digestif

Cest un os rsistant, galement entour dpaisses masses

musculaires. La rencontre avec un projectile haute vlocit
provoque souvent un foyer trs comminutif. Limportance des
muscles a lavantage de permettre de recouvrir los, mme aprs
un parage important. En revanche, la transfixion des muscles
par les fiches de fixateur externe est source dadhrences
musculaires ultrieures. Il est recommand, cet effet, de placer
les fiches sur le ct latral du fmur, le genou tant flchi. Si
lartre fmorale profonde peut tre lie, lartre fmorale
superficielle requiert un geste de revascularisation en cas
datteinte.

Genou (Fig. 11)

Cest une articulation superficielle trs expose sa face
antrieure. En arrire, lartre poplite est frquemment lse du
fait de sa proximit avec la face postrieure du squelette. Son
interruption est synonyme damputation secondaire dans 75 %
des cas et impose donc un geste de revascularisation en urgence.
Le taux damputation reste encore de 5 % malgr les progrs de
la chirurgie vasculaire. [19] La couverture secondaire de cette
articulation fait souvent appel aux lambeaux musculaires de
proximit. Larthroplastie peut aussi tre utilise ici, avec
notamment les prothses contraintes qui suppriment le problme de linstabilit rencontre lors des grands defects ostomusculaires. Nanmoins, on rencontre de frquents problmes
en termes de voies dabord et de ncrose cutane. En cas de
doute sur la pntration articulaire, larthroscopie est une aide
prcieuse pour faire un bilan articulaire lors des polycriblages
(petits clats ou plombs de chasse) de cette rgion et raliser un
lavage.
Appareil locomoteur

Blessures des membres et du rachis par projectiles 14-032-A-10

bateau, plancher de vhicule) au pied, induisant des atteintes

squelettiques svres et multiples dans une enveloppe cutane
intacte.

Lsions du rachis
Frquence
Elle est faible, environ 5 % des blessures de guerre. Ceci
contraste avec leur gravit importante. Ces lsions aboutissent
souvent des dficits neurologiques dfinitifs. Par ailleurs, les
lsions associes sont souvent au premier plan, avec engagement du pronostic vital. La rpartition des lsions montre une
prdominance de la rgion dorsale. [20] On retrouve souvent une
atteinte pulmonaire associe en rgion dorsale, une atteinte des
voies arodigestives en rgion cervicale et latteinte de gros
vaisseaux ou viscres en rgion lombaire. Le mcanisme lsionnel nest pas spcifique, soit direct par le projectile, soit indirect
par des clats osseux secondaires ou par phnomne de
cavitation.

Prise en charge initiale

Figure 12.
A. Amputation traumatique de lavant-pied par mine.
B. Amputation traumatique du pied par mine antipersonnel.

Elle doit respecter, comme pour tout traumatis du rachis,

lalignement tte-cou-tronc lors des manuvres de mobilisation.
Ces manuvres sont indispensables pour examiner le dos du
bless et rechercher tous les orifices lsionnels. On recherche par
lexamen clinique limportance de latteinte neurologique et son
caractre incomplet ou non (Brown-Squard). La plaie est
toujours contamine. Le saignement est souvent abondant,
notamment par lsion du rseau veineux rachidien qui est trs
dvelopp. Les atteintes vitales (hmorragiques, respiratoires,
abdominales) peuvent prdominer.

Jambe

Bilan radiologique

Elle se caractrise par sa richesse vasculaire (trois axes) et son

squelette superficiel. Durant la Seconde Guerre mondiale, un
taux damputation de 14 % tait observ aprs ligature dune
seule artre de jambe contre un taux de 65 % aprs ligature
concomitante des artres tibiales antrieures et postrieures. La
revascularisation est indique lorsquil existe un syndrome
ischmique svre, contemporain habituellement dune occlusion des trois axes de jambe. La couverture du foyer ncessite
souvent un geste de couverture par lambeau, en particulier la
face interne. La fixation du squelette seffectue le plus souvent
par fixateur, mais lenclouage est possible avec les rserves dj
mises. Lvolution des fracas par projectile vers la pseudarthrose, septique jusqu preuve du contraire, est quasiment la
rgle, et relve dun traitement codifi qui a pour but dasscher
et de recouvrir le foyer fracturaire stabilis par fixateur, afin de
permettre ou de relancer la consolidation par greffe osseuse
(greffe in situ, ou intertibio-pronire, ou transfert osseux).

Il value latteinte osseuse et son caractre instable ou non,

comme en traumatologie conventionnelle. Le scanner a une
place prpondrante, notamment pour apprcier le contenant et
le contenu du canal rachidien. Limagerie par rsonance
magntique, en labsence dclats mtalliques, renseigne
galement sur ldme et les hmatomes centromdullaires
associs.

Cheville et pied
Ce sont des articulations trs frquemment atteintes (Fig. 12)
car mal protges et souvent exposes, notamment aux mines
antipersonnel. Les lsions sont souvent trs contamines,
associant un fracas osseux avec une perte de substance cutane
tendue. Leffet traumatique provoque une vritable ptalisation du pied et les lsions de blast associes sont constantes.
Le parage aboutit souvent des rsections plus importantes que
prvu initialement. Lamputation reste pour ces lsions encore
souvent la seule possibilit. Tant que le niveau se situe sous le
genou, lappareillage restaure une fonction acceptable. La
stabilisation par fixateur externe utilise un montage en triangulation, prenant tibia, calcanum et mtatarse. Le polycriblage
pose aussi le problme de la pntration articulaire et du risque
darthrite torpide. Une entit non rare est le pied de mine ferm
o lnergie de la dflagration est transmise par le sol (pont de
Appareil locomoteur

Traitement
Il consiste tout dabord en un parage des tissus mous. Laxe
neurologique est dcomprim par ablation des esquilles osseuses, voire laminectomie complmentaire. La dure-mre, aprs
parage conomique, est referme directement ou par patch, si
possible non prothtique comme de laponvrose (fascia lata)
par exemple. Lhmostase est effectue au pralable pour viter
un hmatome compressif. La stabilisation, fonction de latteinte
osseuse, se fait soit de faon orthopdique par corset ou triers,
soit de faon chirurgicale avec instrumentation rachidienne. En
cas dinstabilit rachidienne, elle vite laggravation des lsions
neurologiques ou une dviation en cal vicieux. La pose de
matriel en foyer contamin expose cependant laggravation
ou la prennisation du sepsis.

Aprs la phase aigu

Une fois la phase aigu passe, latteinte neurologique ne
rgresse que trs rarement. Il se pose alors le problme de la
stabilisation dfinitive du rachis (arthrodse) et parfois de
fistules chroniques de liquide cphalorachidien.

Conclusion
La prise en charge des lsions par projectiles est malheureusement de plus en plus frquente. Les caractres spcifiques de

14-032-A-10 Blessures des membres et du rachis par projectiles

ces blessures doivent donc tre connus de tous les chirurgiens !

Traumatisme pluritissulaire, la plaie balistique ncessite souvent
une prise en charge en urgence, la fois orthopdique et
vasculaire. Le parage prcoce et rigoureux associ lantibiothrapie a quasiment radiqu la gangrne gazeuse. Le pronostic
vital est rarement mis en jeu, en dehors des plaies des racines
et des confins. La prise en charge initiale est relativement
standardise, obissant des rgles dfinies et valides, mais
dpend galement du degr dquipement de la structure
hospitalire et de lafflux de blesss soigner. La chirurgie
secondaire cherche en premier lieu radiquer les processus
infectieux ostoarticulaires, ce qui autorise la restitution de la
continuit osseuse, puis limiter les frquentes squelles
fonctionnelles par la chirurgie nerveuse et les transferts musculaires. Les possibilits modernes de lorthopdie (arthroplastie,
arthroscopie, ostosynthses modernes ) ne doivent pas tre
systmatiquement rcuses, mais leurs indications doivent tre
judicieusement peses car elles peuvent tre la source potentielle
de complications graves dont le rveil infectieux secondaire.
Lexprience est un outil prcieux pour le chirurgien prenant en
charge ces lsions par projectiles nobissant aucun schma
prtabli. Nanmoins, le praticien inexpriment doit viter des
erreurs grossires en respectant les rgles nonces prcdemment.

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G. Versier, Professeur agrg du Val de Grce, chef de service (gilbert.versier@libertysurf.fr).

D. Ollat, Assistant des Hpitaux des Armes.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologie, Hpital dinstruction des Armes Bgin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Versier G, Ollat D. Blessures des membres et du rachis par projectiles. EMC (Elsevier SAS, Paris), Appareil
locomoteur, 14-032-A-10, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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