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Desinstitucionalizao

da Sade Mental:
contribuies para estudos avaliativos

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO


Reitor: Nival Nunes de Almeida
Vice-reitor: Ronaldo Martins Lauria
INTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
Diretor: Ruben Araujo de Mattos
Vice-diretora: Jane Araujo Russo

ORGANIZADORES
Roseni Pinheiro
Ana Paula Guljor
Alusio Gomes da Silva Junior
Ruben Araujo de Mattos

LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM SADE


Coordenadora: Roseni Pinheiro
Coordenador adjunto: Ruben Araujo de Mattos
CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA
Presidente: Jane Dutra Sayd
ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
Presidente: Jos da Rocha Carvalheiro

Conselho Editorial
Aluisio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Isabel Brasil Pereira (Fiocruz)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (IMS-UERJ)
Lilian Koifman (UFF)
Madel Therezinha Luz (IMS-UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Roseni Pinheiro (IMS-UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (IMS-UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)

Desinstitucionalizao
da Sade Mental:
contribuies para estudos avaliativos

Srie Cidadania do Cuidado


Editores responsveis: Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos

1 Edio
Editora do Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva
Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar bl. E
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-900
Telefones: (xx-21) 2587-7303 ramais 252 e 308
Fax: (xx-21) 2264-1142
URL:www.lappis.org.br / www.ims.uerj.br/cepesc
Endereo eletrnico: lappis.sus@ims.uerj.br
O CEPESC scio efetivo do Sindicato Nacional dos Editores de Livros (SNEL)

CEPESC IMS/UERJ ABRASCO


Rio de Janeiro
2007

Desinstitucionalizao da Sade Mental: contribuies para estudos avaliativos


Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor, Aluisio Gomes da Silva Junior e Ruben Araujo de Mattos (Orgs.)
1 edio / novembro 2007

SUMRIO

Copyright 2007 dos organizadores

Apresentao ...............................................................................................7
Todos os direitos desta edio reservados aos organizadores

PARTE I - PRESSUPOSTOS TERICOS, TRAJETRIA


METODOLGICA E NOES FUNDANTES

Capa: Mauro Corra Filho


Reviso e preparao de originais: Ana Silvia Gesteira
Editorao eletrnica: Mauro Corra Filho
Superviso editorial: Ana Silvia Gesteira

Esta publicao contou com apoio de CEPESC-IMS/UERJ, que tem resultados de pesquisas realizadas
com auxlio de CNPq e Faperj.
Indexao na base de dados LILACS
Ficha catalogrfica elaborada por UERJ/REDE SIRIUS/CBC

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao da clientela de longa


permanncia institucional: uma proposta avaliativa sobre a relao entre
demanda e oferta de cuidado ....................................................................13
Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior
Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica
e psicopatolgica em direo complexidade no campo da sade
e das polticas pblicas ................................................................................41
Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CB-C
D457

Desinstitucionalizao da sade mental: contribuies para estudos avaliativos /


Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor, Aluisio Gomes, Ruben Arajo de Mattos,
organizadores. Rio de Janeiro : CEPESC: IMS/LAPPIS: ABRASCO, 2007.
284 p. (Srie Sade participativa)

ISBN: 978-8589737-39-5

1. Sade mental Brasil. 2. Poltica de sade mental Brasil. 3. Hospitais


psiquitricos. 4. Pessoal da sade mental e pacientes. de - Brasil. I. Pinheiro, Roseni. II.
Guljor, Ana Paula. III. Silva Junior, Alusio Gomes da. IV. Mattos, Ruben Arajo de,
1957- V. Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva. VI. Instituto de Medicina
Social. Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade. VII.
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva.

CDU 616.89:362.1
Impresso no Brasil
Direitos exclusivos para esta edio dos organizadores. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte
desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem autorizao expressa dos organizadores.

PARTE II APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS


Demandas por cuidado na desinstitucionalizao: concepes e
percepes dos trabalhadores sobre a construo de demanda e
necessidades em sade mental ................................................................65
Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro
Da instituio negada instituio inventada:
a especificidade do processo de desinstitucionalizao
do Hospital Psiquitrico de Jurujuba, em Niteri-RJ ...................................91
ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro
Moradores, internos, clientela de longa permanncia?
Aspectos socioclnicos da clientela na relao
entre demanda e oferta em processo de
desinstitucionalizao em hospital psiquitrico .......................................115
Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

PARTE III - CONTRIBUIES DIALGICAS SOBRE


DESINSTITUCIONALIZAO PARA ESTUDOS
AVALIATIVOS EM SADE MENTAL
Clnica e cotidiano: o CAPS como
dispositivo de desinstitucionalizao ...................................................137
Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado
CAPS: estratgia de produo de cuidado
e de bons encontros ................................................................................155
Silvio Yasui
O cuidador da desinstitucionalizao:
o trabalho poltico das equipes de sade mental
nos servios residenciais teraputicos .....................................................169
Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro
Desinstitucionalizando a formao em
sade mental: uma histria em dois tempos ..........................................189
Paula Cerqueira, Victoria Brant, Claudia Tallemberg, Leila Vianna e Edneia Tayt-Sohn
Martuchelli
Desinstitucionalizao e integralidade: um estudo
do processo da Reforma Psiquitrica no Brasil ..........................................209
Gina Ferreira
Desinstitucionalizao e
integralidade no Serto Cearense .........................................................225
Lus Fernando Tfoli

ANEXOS ......................................................................................................241
SOBRE OS AUTORES ....................................................................................279

APRESENTAO
Desinstitucionalizao em sade mental:
uma proposta avaliativa da relao entre
demanda, oferta e necessidade
ROSENI PINHEIRO
ANA PAULA GULJOR
ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR
RUBEN ARAUJO DE MATTOS

Nesta coletnea o leitor encontrar um conjunto de trabalhos


inditos que busca cumprir um duplo objetivo: apresentar uma proposta avaliativa da desinstitucionalizao em sade mental e oferecer
contribuies dialgicas sobre experincias de implantao de dispositivos desinstitucionalizantes, principalmente os Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS).
Tal proposta nasce no bojo da pesquisa intitulada Necessidades
e prticas na desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia
institucional: avaliao da demanda e adequao da oferta de cuidado 1 fase, que teve incio em 2004, contando com apoio da
UERJ e FAPERJ em diferentes etapas e modalidades de sua atuao.
Constitui um dos subprojetos estruturantes do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS), certificado em 2004 como grupo de pesquisa do CNPq, o qual conta com
apoio da UERJ, CNPq e FAPERJ. A pesquisa foi aprovada no Edital
MS/CNPq/FAPERJ 2004, avaliada e aprovada pelo CEP-IMS-UERJ,
sob o n 13/2005.
O Simpsio sobre necessidades e demandas em sade mental:
uma proposta de prticas avaliativas para a desinstitucionalizao,
realizado no Hospital Psiquitrico de Jurujuba, em Niteri, no dia 20
de setembro de 2007, constituiu encontros auspiciosos, que propiciaram um debate profcuo sobre os resultados da pesquisa, e com essa
devolutiva configurou-se um dos principais produtos da pesquisa.
Em outubro de 2007, obtivemos a aprovao da FAPERJ e, com

Roseni Pinheiro et al.

apoio da UERJ, iniciaremos a segunda fase, com a ampliao das


atividades para outros cinco municpios do Estado do Rio de Janeiro.
Para cumprir os objetivos inicialmente propostos, esta coletnea,
composta por dez textos originais, est dividida em trs partes. Na
primeira, em dois captulos apresentamos os pressupostos tericos, a
trajetria metodolgica e as noes fundantes que pavimentaram o
solo epistemolgico da pesquisa, no qual as prticas cotidianas se
revestem de sentidos. Pinheiro, Guljor e Silva Junior desenvolvem
uma proposta de prtica avaliativa da relao entre demanda, necessidade e oferta de cuidados clientela de longa permanncia
institucional numa unidade hospitalar psiquitrica em Niteri (o
Hospital Psiquitrico de Jurujuba). A proposta inclui a apresentao
de instrumentos de coleta de dados e de monitoramento e avaliao
a serem utilizados pelos dirigentes, pesquisadores e estudantes interessados na temtica. Amarante e Torre apresentam reflexes fundantes
sobre a avaliao em sade mental, com proposies de dimenses
analticas que se relacionam ao diagnstico e psicopatologia do campo da sade e seus efeitos na sade publica.
A segunda parte constitui a apresentao e discusso dos resultados
alcanados. Guljor e Pinheiro propem desdobramentos tericos sobre as categorias demanda e necessidade em sade mental, a partir do
olhar crtico acerca de saberes e prticas dos atores no cotidiano da
instituio que sustentam o cuidado na desinstitucionalizao. Na esteira dessa anlise dos discursos, Souza, Lima e Pinheiro discutem os
sentidos atribudos pelos atores ao processo de desinstitucionalizao,
que conferem especificidade ao Hospital Psiquitrico de Jurujuba, no
municpio de Niteri. Robaina, Guljor e Pinheiro descrevem os aspectos socioclnicos da clientela de longa permanncia, que, a partir de um
estudo transversal, nos oferecem elementos para desdobramentos analticos e crticos da literatura sobre o tema.
Por fim, a terceira parte trata de contribuies dialgicas sobre o
processo de desinstitucionalizao, oferecendo subsdios tericos e
prticos sobre experincias concretas, cujas narrativas propem questes importantes para avaliao. Leal e Delgado discorrem criticamente sobre a clnica, deslindando o cotidiano do CAPS, eleito como
dispositivo privilegiado de desinstitucionalizao. Yasui, numa perspectiva semelhante, situa o CAPS como uma estratgia de produo
8

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Apresentao

de cuidado em sade mental e ressalta os atributos habilitadores de


proporcionar bons encontros teraputicos. Honorato e Pinheiro
propem a categoria trabalho poltico como ferramenta analtica
para refletir sobre o agir no processo de desinstitucionalizao como
materialidade da poltica da Reforma Psiquitrica. Cerqueira e colaboradores problematizam a desinstitucionalizao como um processo
tambm formativo, e Ferreira, assim como Tfoli, realiza o exerccio
intelectual de discutir os nexos constitutivos e constituintes entre o
processo de desinstitucionalizao e integralidade em sade.
Apostamos que a leitura desta coletnea ir auxiliar na construo
de pesquisas avaliativas em sade mental, pois se o objeto
desinstitucionalizao um processo, a avaliao tambm o . Esta se
iniciou a partir da inquietao dos avaliadores-pesquisadores implicados, que perceberam a importncia de explicitar as prticas em curso
nas equipes envolvidas no cuidado em sade mental.
Nesse sentido, analisar os impasses e desafios a serem superados
deve constituir a tnica de toda atividade avaliativa, pois entendemos
que as atividades de julgar e decidir so componentes da responsabilidade coletiva da qual a responsabilidade dos trabalhadores e
gestores sobre a sade das pessoas fundante. Esto todos convidados a compartilhar mais esse encontro promovido pelo LAPPIS,
com apoio da FAPERJ, CNPq e UERJ.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

PARTE I
Pressupostos tericos,
trajetria metodolgica e noes fundantes

Necessidades e prticas na
desinstitucionalizao da clientela de
longa permanncia institucional: uma
proposta de avaliao da relao entre
demanda e oferta de cuidado
ROSENI PINHEIRO
ANA PAULA GULJOR
ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR
Introduo

Nos ltimos anos, a poltica oficial do Ministrio da Sade (MS)


de desativao de leitos psiquitricos e constituio de uma rede
substitutiva com base na ateno psicossocial tem gerado importantes avanos na lgica da assistncia (ruptura com o paradigma
hegemnico do racionalismo positivista/modelo mdico-psicolgico). Se por um lado aponta para um caminho que busca a
desconstruo do manicmio, voltando-se para o cuidado no territrio, por outro essa trajetria traz novos desafios.
Delgado (1999, p. 117) postula, em relao ao cuidado psicossocial,
que um servio s ser possvel se, localizado em um bairro, e
moldurado pelas referncias sociais e culturais daquela comunidade
especfica, puder dar uso prtico ao conceito de territrio.
Complementa: o territrio no (apenas) o bairro de domiclio do
sujeito, mas o conjunto de referncias socioculturais e econmicas que
desenham a moldura de seu cotidiano, de seu projeto de vida, de sua
insero no mundo. Desta forma, o territrio o ponto central na
reorientao das polticas de sade mental e, como conseqncia, se
apresenta como diretriz nas estratgias de desinstitucionalizao.
A reabilitao psicossocial dos usurios de longa permanncia
institucional perpassa intervenes e intersees de vrios campos,
pois a integralidade do cuidado implica, alm da desospitalizao e
da moradia: reconstruo de histrias de vida, rede social, emprego,
lazer entre outras necessidades que se superpem ateno possvel

Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

apenas atravs da reorganizao de servios. Ou seja, a reorientao


do modelo assistencial, com base no marco terico da ateno
psicossocial, aponta para um processo de desinstitucionalizao que
contemple o sujeito em sua existncia-sofrimento (ROTELLI;
LEONARDIS; MAURI, 2001).
A realidade da ateno em sade mental se depara com um importante quantitativo de pessoas internadas em hospitais psiquitricos por perodo maior que um ano, mas que de acordo com seu
perfil clnico-social demandam estratgias de interveno particulares
a cada sujeito. Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so hoje
a principal estratgia na vertente da organizao de servios para
ateno clientela portadora de graves transtornos psquicos. No
entanto, a Reforma Psiquitrica prope a cobertura de uma clientela
diversificada, mesmo no que diz respeito variedade de comprometimentos psquicos e suas origens, sinalizando a possibilidade de
cuidado no espao do territrio.
Desta forma, amplia-se o olhar para contemplar sujeitos que, para
alm do quadro psquico, se depararam com a excluso do hospcio e
seus efeitos na perda da identidade e autonomia. A partir do ano 2000,
no campo das polticas de governo, esse desafio constitui uma nova
etapa, qual seja, estabelecer condies de possibilidade para a
desconstruo dos grandes depsitos humanos ainda existentes no pas.
Embora tenha ocorrido uma reduo de 54,56% dos leitos psiquitricos no pas nos ltimos dez anos,1 pode-se observar que parcela expressiva da populao internada hoje constituda por uma
clientela de longa per manncia. A clientela longamente
institucionalizada herana de dcadas de uma poltica de sade
hospitalocntrica formada por uma massa de moradores de instituies psiquitricas pblicas e privadas, marcada pela misria e
destituda, em sua maioria, de seu poder contratual.2
Desta, uma parcela significativa mantida em grandes instituies
psiquitricas com mais de 400 leitos cadastrados. De acordo com a
Coordenao Geral de Sade Mental do MS, entre 2002 e 2007 houve

aumento dos leitos em instituies cadastradas com quantitativo at 160


leitos (de 24,11% para 43,59% do total de leitos psiquitricos do pas),
o que pode favorecer uma melhor qualidade no cuidado aos pacientes.
De acordo com o mesmo relatrio, quanto menor o nmero de
pacientes nas instituies psiquitricas, maior a disponibilidade dos
profissionais para acompanhar os pacientes. No entanto, apesar da
reduo de 12.551 leitos em hospitais psiquitricos no mesmo perodo, ainda encontramos em agosto de 2007, nas instituies psiquitricas, 38.843 pacientes internados (BRASIL, 2007). De acordo com
a literatura e as previses do MS, de 20 a 30% do quantitativo desses
leitos estariam ocupados por pacientes com tempo maior de um ano
de permanncia. A estruturao da rede de CAPS, com seu crescimento exponencial nos ltimos anos, mesmo sendo considerado o
principal instrumento no cuidado aos portadores de transtornos
mentais, ainda no logrou reverter esse quadro.
De acordo com dados do municpio do Rio de Janeiro, a reduo
do nmero de internaes da clientela assistida pelos CAPS de
ordem superior a 80%, se comparada ao nmero de internaes
anteriores insero desta nesses dispositivos.3 No entanto, preciso
tambm reconhecer que, ao considerarmos o quantitativo de egressos de internaes de longa permanncia regularmente inseridos nos
servios, o nmero ainda reduzido. Ou seja, a poltica de
desinstitucionalizao demanda intervenes para alm da implantao de CAPS. Esse um novo desafio.
A partir do levantamento das condies dos hospitais psiquitricos
no pas, foi possvel estabelecer dados mais concretos acerca da qualidade da assistncia oferecida, alm de uma noo mais fidedigna do
quantitativo de pacientes de longa permanncia institucional. Os dados
do Ministrio da Sade no relatrio de gesto 2003-2006 apontam que
65% dos hospitais psiquitricos apresentam 20% ou mais de pacientes
de longa permanncia no pas. Considera tambm que essa porcentagem possui variaes por regies, destacando que h censos no Rio de
Janeiro que indicam entre 40 e 50% de moradores.4

Em 1996 existiam 72.514 leitos psiquitricos no pas. Em 2006 o Ministrio da Sade


contabilizou um total de 39.567 leitos.
2 De acordo com Kinoshita (1996), o poder contratual o valor atribudo a cada indivduo
dentro do universo social, sendo este o pressuposto para o processo de trocas sociais.

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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Dados do relatrio semestral do Instituto Franco Basaglia (2002).


Categoria utilizada na avaliao do perfil da clientela hospitalizada, relacionada ao contingente daqueles que se encontram internados ininterruptamente h mais de dois anos, a
despeito da agudizao de seus quadros psicopatolgicos (CERQUEIRA et al., 2006, p. 126).

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

15

Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

Entretanto, preciso destacar a importante reduo de leitos


ocorrida nos ltimos dez anos. A partir de dados referidos por Furtado
(2006b) e o Relatrio de Gesto do Ministrio da Sade (2007),
podemos observar a evoluo a seguir:
Tabela 1 Leitos psiquitricos no Sistema nico de Sade (SUS).
Brasil, 1997, 2000, 2003 e 2006
Ano
Leitos psiquitricos
no SUS

1997
71.041

2000
60.868

2003
48.828

2006
39.567

Fonte: Furtado (2006b); Relatrio de gesto 2003-2006,


Ministrio da Sade/Coordenao Geral de Sade Mental.

No que diz respeito ao quantitativo de CAPS e Servios Residenciais


Teraputicos (SRTs), temos alguns questionamentos. notria a ampliao significativa de servios extra-hospitalares de cuidado em sade
mental. No entanto, ao observamos a progresso geomtrica dos CAPS,
no podemos deixar de constatar que a velocidade da implantao de
dispositivos que garantam a efetiva reinsero social da clientela de
longa permanncia institucional ainda se apresenta numericamente
insuficiente para abarcar a dimenso atual do problema da clientela de
longa permanncia. Tal fato tambm corroborado pelo nmero de
servios residenciais teraputicos existentes, comparados ao quantitativo da clientela ainda moradora dos hospitais psiquitricos.
Furtado (2006a) destaca que de 572 CAPS existentes no ano de
2004, apenas 41 acompanhavam egressos de longa internao em
SRTs, ou seja, 6,7% dos mesmos. Vejamos os dados abaixo:
Tabela 2 - Centros de Ateno Psicossocial e Servios Residenciais
Teraputicos. Brasil, 1997, 2000, 2002-2006
Ano
1997
Centros de Ateno 112
Psicossocial
Servios Residenciais Teraputicos

2000
208

2002
424

2003
500

2004
605

2005
738

2006
1011

85

141

265

393

475

Fonte: Relatrio de gesto 2003-2006, Ministrio da


Sade/Coordenao Geral de Sade Mental.

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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Utilizando a definio de Amarante (2003) sobre as quatro dimenses que envolvem o processo da Reforma Psiquitrica, consideramos
que, no mbito jurdico-poltico, paralelamente regulamentao dos
CAPS, tambm foram publicadas as portarias que regulamentam os
SRTs e definem a forma de remunerao de suas aes.5 Mais recentemente foi sancionada, pelo Presidente da Repblica, a lei que institui
o Programa de Volta Pra Casa. A lei n 10.708, de 31 de julho de 2003,
instituiu o auxlio-reabilitao psicossocial para portadores de transtornos mentais egressos de internaes. O auxlio consiste no pagamento
de um valor fixo em reais aos egressos de instituies hospitalares
psiquitricas onde tenham permanecido por um perodo igual ou superior a dois anos na poca da publicao da lei.
Em alguns municpios tambm so encontradas legislaes especficas instituindo auxlios financeiros clientela com vrios anos de
internamento, como no caso do municpio do Rio de Janeiro, com
verbas de reorientao das autorizaes de internaes hospitalares
(AIH) todas vinculadas ao acompanhamento dos contemplados
pelos CAPS. Essas medidas oferecem as bases para o suporte extrahospitalar de uma clientela cujos laos sociais foram marcadamente
comprometidos pelo tempo de institucionalizao.
importante destacar que as condies estruturais por si s no
determinam o sucesso do processo de desinstitucionalizao. Sendo
assim, estamos nos referindo ao conceito de desinstitucionalizao
descrito por Rottelli (2001, p. 29-30):
O processo de desinstitucionalizao torna-se agora reconstruo da
complexidade do objeto. A nfase no mais colocada no processo
de cura mas no projeto de inveno de sade e de reproduo
social do paciente. [...] O problema no a cura (a vida produtiva),
mas a produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao das
formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa.

Neste sentido, aponta-se para a potncia da dimenso tcnicoassistencial e da dimenso cultural da Reforma Psiquitrica citada por
Amarante (2003). Nenhuma das duas pode existir isoladamente na
constituio de um projeto voltado para a desconstruo dos grandes
hospitais psiquitricos que busque a efetiva reinsero social dos
5

Respectivamente, Portarias n MS/106, de 11/02/2000, e MS/1.220, de novembro de 2000.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

sujeitos envolvidos. A referncia articulada dessas dimenses se faz


necessria devido ao risco de reduzirmos desinstitucionalizao ao sentido inicial utilizado pela psiquiatria preventiva norte-americana, cunhado na dcada de 1950 como sinnimo de desospitalizao. Ou
seja, no ampliando as aes em relao ao direito ao trabalho,
moradia ou mesmo ao estabelecimento de laos de solidariedade na
comunidade onde se inserem os portadores de sofrimento psquico.
A articulao dos diversos recursos, em paralelo vontade poltica dos gestores, precisa somar-se ao exerccio de uma clnica comprometida com as diretrizes da Reforma Psiquitrica e a um processo
de transformao cultural dos atores envolvidos, quais sejam, a comunidade/sociedade, os profissionais, os portadores de sofrimento
psquico e suas famlias. O conhecimento e a implementao das
noes e conceitos bsicos da clnica da ateno psicossocial so
determinantes na conduo dessa trajetria. (GULJOR, 2003).
Com isso parece-nos evidente a necessidade de se avaliar os efeitos e repercusses do processo de desinstitucionalizao nos convocando para mais uma tarefa premente, na medida em que os motivos
da morosidade da reduo do quantitativo de pacientes de longa
permanncia poderiam ser mais bem explorados como objeto de
investigao avaliativa. Apesar da reduo de leitos psiquitricos, ainda recorrente a dificuldade dos programas de sade mental para
efetivar a reinsero social dessa clientela.
Diante dessa assertiva, propomos um desenho interdisciplinar
avaliativo capaz de contribuir para a compreenso desses motivos, a
partir do mapeamento do perfil da demanda da clientela de longa
permanncia, ao mesmo tempo em que se busca avaliar a adequao
da oferta de cuidado destinada a respond-la de forma regionalizada.
Tal desenho resulta da finalizao da primeira fase do projeto de
pesquisa intitulado Necessidades e prticas na desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia institucional: avaliao da demanda e adequao da
oferta de cuidado, coordenado pelos autores e que conta com o apoio
da FAPERJ, UERJ e HPJ para sua realizao.6 Vale ressaltar que os
6 A segunda fase do projeto foi aprovada pela agncia de fomento, cujos recursos concedidos
integram o Programa de Auxlio pesquisa 1 da FAPERJ, com previso de incio para
novembro de 2007.

18

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

resultados desta fase vm permitindo pensar tanto do ponto de vista


do planejamento e gesto (implantao de servios, priorizao oramentria, demanda de recursos humanos, etc.), quanto no cotidiano
do cuidado no campo assistencial (processo de trabalho, menu de
atividades, fluxo, vnculo, acolhimento, etc.).
Entendemos que a construo de desenhos interdisciplinares
avaliativos que se propem a analisar as relaes estabelecidas entre
os atores, em suas prticas no cotidiano das instituies de sade
neste caso, uma unidade hospitalar psiquitrica confere os atributos
habilitadores para efetivao da integralidade em sade, aqui definida
como uma ao social resultante da permanente interao democrtica dos atores na relao entre demanda e oferta de cuidados, em
planos distintos de ateno sade, seja no plano individual, seja no
plano sistmico,7 nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam
considerados (PINHEIRO, 2001, p. 65).
Para tanto, apresentamos a seguir o marco lgico desenvolvido e
os desdobramentos terico-prticos construdos, assim como o cotidiano da pesquisa at chegar ao tratamento do material emprico
coletado e s concluses.
O marco lgico da pesquisa

As correntes tradicionais de avaliao tm concentrado seus estudos na descrio da estrutura, do processo e dos resultados das aes
de sade, como componentes isolados, desconsiderando os atores em
suas prticas e concepes no cotidiano das instituies. Tendo como
pano de fundo a discusso da integralidade como diretriz universal na
consolidao da poltica do Estado brasileiro para a sade - o SUS
(PINHEIRO; MATTOS, 2001, 2003, 2004, 2005 e 2006), em especial,
assumindo como eixo na construo de propostas de avaliao de suas
aes (PINHEIRO, 2001; MASCARENHAS, 2003; SILVA JUNIOR
et al., 2003 e 2006; SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004), optouse pela elaborao de uma abordagem terico-metodolgica capaz de
privilegiar o cotidiano e a prtica dos atores envolvidos na gesto e no
cuidado em sade em diferentes campos de atuao.
7

Neste tipo de experincia inclumos, no que diz respeito ao plano sistmico citado pela
autora, as aes no territrio desenvolvidas pela equipe de sade.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

19

Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

Para tanto, delimitamos como objeto para aplicao desta abordagem o processo de desinstitucionalizao numa instituio hospitalar
psiquitrica situada no municpio de Niteri, no Estado do Rio de
Janeiro o Hospital de Jurujuba. Utilizando a prerrogativa
metodolgica inicial do estudo de caso, buscou-se analisar a adequao da oferta de ateno em sade mental s necessidades e demanda
da clientela de longa permanncia nessa instituio, a partir do estudo das prticas dos atores no cotidiano do seu processo de
desinstitucionalizao. Para tanto, assumimos como base terica para
construo do marco lgico o arcabouo de anlise de prticas
avaliativas proposto por Demarteau (2002), composto por trs dimenses principais, quais sejam: a dimenso social, a dimenso estratgica e a dimenso tcnica.
Na dimenso social, a avaliao entendida como uma prtica
social cujo contexto se reveste de importncia fundamental, pois
abarca a prpria constituio da poltica em sua dinmica, na qual as
prticas a serem avaliadas remetem aos elementos constituintes da
prpria poltica de desinstitucionalizao do louco. Isto porque compreendemos que essa poltica apresenta configuraes diferenciadas
sobre as necessidades de ateno sade mental, que so percebidas
pelos atores envolvidos em suas prticas na relao entre oferta (organizao) e demandas (sociedade).
J na dimenso estratgica, a avaliao incide sobre a identificao
dos atores e nos mecanismos adotados na tomada de deciso sobre
a organizao desta oferta, seja no reconhecimento das necessidades
expressas pela clientela, assim como no modo de respond-las. Dessa
forma, as prticas avaliativas, definidas nesta dimenso, tm no campo da gesto/gerncia do programa/poltica avaliado, seu lugar por
excelncia, pois rene aes oriundas de negociaes/pactuaes que
se estabelecem nos processos de trabalho em que os atores se inserem, agem e decidem, e que podem afetar, ou no, a produo dos
cuidados ofertados. Neste sentido, a negociao adquire valor no
processo de desinstitucionalizao, por meio do qual as diretrizes de
gesto, os conhecimentos e prticas dos trabalhadores e as necessidades vocalizadas da clientela passam a ser mediados por avaliadores
externos instituio. Esta perspectiva se aproxima da incluso dos
atores como protagonistas da avaliao e os consensos possveis para
20

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

juzos de valor propostos por Guba e Lincoln (1989), conforme


observado em estudos de avaliao de quarta gerao.
Na dimenso tcnica, as prticas avaliativas tomam como universo
de ao a clnica, na qual os resultados so relacionados e confrontados
com a produo do cuidado, ao mesmo tempo em que se promovem
o encontro e o (des)encontro da oferta de cuidado com a demanda por
ateno sade mental. Nesta dimenso, a construo dos instrumentos e abordagens da pesquisa ps seu foco no cotidiano das prticas
clnicas e suas fundamentaes tericas atribudas pelos profissionais,
confrontando-as com as demandas percebidas e necessidades
identificadas. Alm disso, tratou-se de evidenciar, nos resultados, os
encontros e sobretudo os desencontros dessas prticas com as demandas dos pacientes e a poltica de desinstitucionalizao.
importante frisar que o arcabouo desenvolvido por Demarteau
(2002) permite tanto construir diferentes desenhos avaliativos sobre
as prticas avaliativas utilizadas em diferentes mbitos das instituies, como tambm construir um desenho avaliativo especfico
neste caso, um desenho interdisciplinar sobre o processo de
desinstitucionalizao, numa unidade especfica, em sade mental.
Para elaborar esse desenho, foram construdas perspectivas analticas capazes de apreender o entendimento dos atores no cotidiano
de suas prticas, acerca dos termos demanda, necessidade e oferta,
cujas dimenses aqui propostas pudessem considerar os discursos e
aes desenvolvidas. As perspectivas representadas por diagramas
buscam expressar o movimento de sucessivas aproximaes tericoprticas realizado durante o percurso metodolgico da pesquisa.
PERSPECTIVA 1

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

21

Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

Na perspectiva 1, apresentamos o campo de intersees entre as


categorias analticas selecionadas (necessidade, demanda e oferta),
para as quais os discursos e prticas encontram nas dimenses (poltica, tcnica e gerencial) o solo epistemolgico para produo de
novas formas de avaliao. Estas nunca se encerram nos atos em si,
mas na sua construo coletiva, e podem ser produzidas e apreendidas pelo processo avaliativo em curso neste caso, sobre a
desinstitucionalizao em sade mental.

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

PESPECTIVA 3

Adaptado de Demarteau (2002).

PERSPECTIVA 2

Na perspectiva 2, o foco concentrou-se nas tenses produzidas entre os vetores de necessidades da clientela, as demandas
apresentadas e/ou vocalizadas, e a oferta organizada de servios. Essas tenses so influenciados e sofrem influncia do
contexto local, dos mecanismos de interveno utilizados e dos
resultados obtidos. Dessa forma, possvel perceber que as
dimenses construdas pelas perspectivas 1 e 2 permitem a autoavaliao, na qual as prticas de gesto e de cuidado constituiro
a unidade de juzo de valor que orientam as decises sobre a
poltica a ser efetivada.
22

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Por fim, a perspectiva 3 representa esquematicamente as mltiplas


influncias entre as diversas dimenses de anlise e as prticas que
delas derivam, funcionando como um desenho avaliativo sobre os elementos que a integram e estabelecem sinergia entre discursos e aes.
Nesse sentido, as influncias decorrentes do processo avaliativo
resultariam, justamente, na anlise dos efeitos de sua produo nas
prticas, sobretudo na tomada de decises dos atores na efetivao da
poltica como um todo. Pode-se observar, com essas perspectivas, a
dependncia recproca que existe entre seus elementos, cujos vetores
representados pelas setas vo variar de intensidade de acordo com as
situaes por eles vivenciadas. Os componentes mais gerais, constitutivos
do processo avaliativo quais sejam, o contexto, os mecanismos e os
resultados , ao serem considerados no estudo de caso supracitado,
aponta para necessidade de considerarmos a dupla condio institucional
por elas assumidas. Ou seja, a condio institucional de uma dimenso
poltica ancora-se no campo social, a dimenso estratgica tem no campo
da gesto/gerncia o solo de sua corporificao e a dimenso tcnica
se amplia ao efetivo exerccio da clnica.
Apostamos que a construo desse marco lgico permite elaborar
um plano de anlise especfico, capaz de subsidiar a produo de
desenhos interdisciplinares de avaliao, ao mesmo tempo em que
contribui para deslindar a prpria lgica interna do processo avaliado, nucleando os sentidos atribudos pelos atores em suas prticas no
cotidiano na instituio.
Dessa forma, os desdobramentos tericos foram sendo desenvolvidos durante o percurso da pesquisa, consistindo num manejo
conceitual e metodolgico bastante desafiador e profcuo, que pos-

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

sibilitou aperfeioar as categorias analticas deste estudo (necessidade, demanda e oferta), as quais so mais bem discutidas na segunda
parte desta coletnea (GULJOR; PINHEIRO, 2007; SOUZA; LIMA;
PINHEIRO, 2007; ROBAINA; GULJOR; PINHEIRO, 2007). Isto
porque entendemos que as categorias analticas visam compreenso
das relaes sociais fundamentais e historicamente determinadas,
envolvendo diferentes atores, o que aumenta a capacidade explicativa
das concepes tericas subjacentes, alm de ser um guia terico
norteador da discusso dos resultados alcanados (MYNAIO, 2007)
e subsidiar a proposies de novos desenhos avaliativos.
Ao fim da anlise dos resultados, foi possvel cumprir mais um
objetivo deste estudo: a elaborao de um instrumento de
monitoramento do processo de desinstitucionalizao destinado
avaliao peridica das unidades hospitalares psiquitricas. Esse instrumento se mostrou uma estratgia de acompanhamento das aes
em curso, ao mesmo tempo em que um instrumento de avaliao
e reflexo das equipes e dos gestores na rea da sade mental.
Podemos constatar que os dados gerados com a aplicao desse
instrumento permitiram apreender os elementos constitutivos e constituintes das categorias necessidades e demandas da clientela
analisada, assim como avaliar a oferta organizada para respond-las,
como uma relao sinrgica do prprio processo de
desinstitucionalizao. Com isso, as variveis constitutivas do instrumento ajudaram a construir um mapa das estratgias e tticas
adotadas pelas equipes de profissionais de sade envolvidos com a
desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia. O instrumento ser mais discutido no quarto item deste captulo, que antecede a descrio do cotidiano e o cenrio da pesquisa.
Cotidiano e lugar da pesquisa: percurso metodolgico,
tcnicas e cenrio de investigao

O trabalho de campo da pesquisa foi realizado no perodo de maro


a novembro de 2006, aps a aprovao do projeto e dos instrumentos
de coleta de dados pelo Comit de tica na Pesquisa do Instituto de
Medicina Social da UERJ, registrado sob o nmero 13/2005.
A opo pela pesquisa avaliativa como mtodo de interveno e
reflexo sobre as prticas de desinstitucionalizao se coloca a partir
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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

da escassez de investigaes na rea, e ao fato de indicadores/critrios com comprovada eficcia refletirem a realidade do cuidado em
sade mental no campo da ateno psicossocial, principalmente no
que diz respeito clientela institucionalizada, na trajetria de sada
do hospital para o territrio. A eficcia aqui entendida pela efetiva
utilizao de desenhos avaliativos que sejam porosos s relaes
sociais estabelecidas entre os atores em suas prticas nos processos
de interveno da realidade.
Nesse sentido se construiu o objetivo geral inicial da pesquisa,
qual seja, avaliar o processo de desinstitucionalizao na rede pblica
de sade mental, a partir da demanda por cuidado no Hospital Psiquitrico de Jurujuba adequao da oferta de cuidado na rede
pblica de sade mental. Para aprofund-lo, foram propostos objetivos especficos no que tange a demanda e a oferta de aes.
No que diz respeito demanda, foram realizados os seguintes
procedimentos: a) analisar as demandas por cuidado a partir do levantamento do perfil clnico-social da clientela internada h mais de
um ano; b) levantar as principais causas de longa permanncia
institucional; c) elencar as demandas de suporte territorial da clientela de longa permanncia; e d) analisar e categorizar as diferentes
demandas de suporte necessrias desinstitucionalizao. A exigncia de se observar as caractersticas particulares da clientela estudada
(perfil e demanda) e entrecruz-las com a oferta da rede de cuidado
se fez no sentido de apontar para um processo cujo percurso da
investigao pudesse incluir novos focos de observao e anlise
possivelmente no contemplados na problematizao inicial.
J no que tange oferta, os objetivos especficos consistiram inicialmente em: a) analisar as prticas de gesto e cuidado oferecido pela
rede pblica de sade; b) analisar a adequao do cuidado oferecido
em relao demanda configurada no cumprimento da etapa especfica da pesquisa; e c) analisar o acesso da clientela de longa permanncia ao cuidado oferecido. Cabe ressaltar que, como objeto da anlise
da oferta de cuidado, iremos considerar inicialmente como dispositivos
da rede de cuidado as estratgias de cuidado definidas por Alves e
Guljor (2004): centros de ateno psicossocial, ateno bsica, hospital
geral, moradia, trabalho, lazer/cultura. No decorrer da pesquisa, foi
possvel incluir outros que se configurassem como dispositivos de
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

25

Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

cuidado pertinentes ao objeto deste estudo, e que pudessem ser levantados no momento exploratrio de reconhecimento do campo.
No que concerne s tcnicas utilizadas pela pesquisa, destacamos a
reviso de pronturios, a partir de roteiro especificamente criado para
este fim, por meio do qual se buscou levantar dados referentes a
histria de vida institucional, identificao, laos familiares/afetivos,
caractersticas clnico-psiquitricas, intervenes realizadas e outros. Alm
disso, foi realizada anlise documental, no sentido de reunir informaes sobre projetos e relatrios institucionais da rede de servios, com
vistas a melhor traar o perfil da demanda da clientela institucionalizada.
E, finalmente, realizaram-se entrevistas semi-estruturadas com os profissionais que assistissem clientela internada e os profissionais e
gestores da rede de cuidado extra-hospitalar. O objetivo das entrevistas
foi levantar prticas e concepes referentes ao cuidado oferecido a
esta clientela, a partir do entendimento de cada um sobre esses termos.
A coleta de dados foi realizada em duas etapas, sendo a primeira na
instituio hospitalar e a segunda na rede de suporte territorial de
referncia para esta clientela institucionalizada, a saber, os dispositivos
e recursos utilizados pelo programa de sade mental municipal.
A anlise dos dados tambm se deu em diferentes etapas no desenvolvimento da investigao no campo, influenciando a discusso dos
resultados e sua apresentao. Ou seja, a anlise quantitativa foi a abordagem especfica para apreenso das informaes sobre os pacientes,
levantadas em pronturios e na rede de servios; e a anlise qualitativa
fora utilizada na anlise dos discursos e aes dos atores visando
contextualizao dos sentidos atribudos s demandas apreendidas pela
anlise de documentos e falas dos atores nas entrevistas aplicadas.
A operacionalizao das anlises pode ser resumida em duas etapas:
a primeira etapa da pesquisa utilizou como campo o Hospital Psiquitrico de Jurujuba (HPJ). Essa etapa consistiu na aproximao dos seus
componentes por meio da interlocuo com os atores institucionais e
a circunscrio da populao a ser analisada. Alm disso, durante esta
etapa, uma nova reviso bibliogrfica realizada, principalmente sobre
avaliao e desinstitucionalizao. A clientela-alvo incluiu todos os
pacientes internados na instituio h mais de um ano, utilizando como
marco zero o ms de maro de 2006. Contamos com a participao de
expertises durante o percurso analtico.
26

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

Tambm foram considerados os pacientes transinstitucionalizados


de outros hospitais psiquitricos que contabilizavam no somatrio o
mesmo perodo de internamento. No total foram encontrados 43
pacientes que preenchiam tal critrio. Os dados obtidos foram coletados
atravs das informaes registradas em pronturio e complementados
com informaes fornecidas pelos profissionais das equipes assistentes. Foi utilizado instrumento de coleta de dados (anexo 1) elaborado
pelos pesquisadores submetidos a pr-teste por amostragem.
A segunda etapa da pesquisa constituiu na aplicao de entrevistas semi-estruturadas (anexo 3) com os profissionais dos setores do
hospital que possuam usurios de longa permanncia institucional e
da rede extra-hospitalar (CAPS, SRTs e ambulatrio). Foram selecionados os servios que possuam uma clientela significativa de pacientes com histrico de longa permanncia institucional. Sendo assim,
os profissionais entrevistados exerciam suas funes em dois CAPS
II do municpio, nos servios residenciais teraputicos e no ambulatrio do HPJ. No total foram entrevistados 29 profissionais.
A seleo de profissionais ocorreu por amostragem, em funo
do perodo determinado para durao da pesquisa. Deste modo, foi
selecionado um profissional por categoria existente em cada setor,
tanto no hospital quanto nos CAPS.
Cabe ressaltar que os CAPS so responsveis pelo tratamento da
clientela desinstitucionalizada que retornou para o convvio familiar,
que residem nos servios residenciais teraputicos municipais e tambm por alguns pacientes ainda internados no HPJ. O ambulatrio
do HPJ, devido peculiaridade de sua localizao, acolhe um quantitativo de pacientes ainda internados no albergue e outros com histria de longa permanncia que j residem na comunidade. Alguns
freqentam paralelamente o Centro de Convivncia8 anexo ao hospital, que compe a rede de servios de Niteri.
O material emprico foi tratado a partir da anlise de discurso,
sendo inicialmente realizada uma categorizao temtica para explo8

As Oficinas Integradas so um dispositivo de ateno diria localizado em rea anexa ao


hospital. Este se configura como centro de convivncias onde so realizadas oficinas teraputicas, com uma equipe composta por auxiliares de enfermagem e terapeuta ocupacional (no
h enfermeiro nem psiclogo). Atende clientela referida ao ambulatrio do hospital psiquitrico e tambm aos demais servios ambulatoriais da rede de sade mental de Niteri.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

27

Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

rao das questes a serem consideradas na avaliao. A partir da


foram criadas categorias operatrias que buscaram sistematizar as
noes mais freqentes quanto s prticas de cuidado e gesto, no
que concerne aos sentidos e significados atribudos aos termos demanda, necessidade e oferta.
Da mesma forma, o termo desinstitucionalizao tambm foi considerado como uma categoria de analtica central para a redefinio
de conceitos no mbito da pesquisa. Cabe ressaltar que os profissionais selecionados integravam o setor extra-hospitalar e intrahospitalar da rede pblica de sade mental do municpio de Niteri.
Tal distino se faz necessria, pois partimos do pressuposto de
que as estruturas de servios reconfiguram as percepes dos sujeitos inseridos nesses setores, forjando perspectivas peculiares de
entendimento da realidade que o cercam e, conseqentemente, afetam suas prticas na busca de resolues.
Foram entrevistados 29 profissionais, aps assinatura do termo de
consentimento informado aprovado no CEP-IMS. As entrevistas semiestruturadas seguiram um roteiro diferenciado, de acordo com o
local de insero laborativa. Foram aplicados no total sete roteiros:
1) trabalhadores do Hospital Psiquitrico de Jurujuba; 2) trabalhadores de dois CAPS e um ambulatrio; 3) trabalhadores dos servios
residenciais teraputicos; 4) coordenadores dos setores do HPJ; 5)
coordenadores das unidades extra-hospitalares; 6) diretor do hospital; e 7) coordenador municipal de Sade Mental.
Alm disso, os roteiros foram elaborados com vistas a contemplar
especificidades das falas de cada profissional sobre os aspectos
conceituais da integralidade do cuidado vis--vis o processo de
desinstitucionalizao, sobretudo aqueles aspectos voltados ao cotidiano das prticas utilizadas: percepo sobre os pacientes de longa
permanncia, recursos necessrios reinsero psicossocial da clientela e dificuldades no processo de desinstitucionalizao.
Com essas informaes, foram realizadas entrevistas com os
gestores das unidades extra-hospitalares, do hospital psiquitrico e
do coordenador de Sade Mental municipal, que forneceram subsdios para mapear a rede de servios e o fluxo estabelecido na rede
de ateno. Foi possvel tambm conhecer o perfil dos profissionais inseridos na rede.
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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

Em sntese, podemos destacar as seguintes informaes: a idade


dos profissionais variava entre 28 e 62 anos. Em sua maioria possuam especializao na rea de Sade Mental ou afim. Foi observado
que 20% possuam formao em mestrado e/ou doutorado e 13%
possuam apenas o curso de graduao. Quanto insero profissional, 14 eram da rede extra-hospitalar, 14 da rede intra-hospitalar,
um estava inserido em ambos os espaos (intra e extra-hospitalar) e
um era o coordenador de Sade Mental do municpio.
Cenrio de investigao: Niteri. A configurao da rede

A escolha do campo de pesquisa se deve a caractersticas do municpio proposto e das instituies-alvo. O municpio de Niteri se
localiza na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro e tem uma populao de aproximadamente 500.000 habitantes. Possui uma rede de
sade mental pblica municipal estruturada no marco da Reforma
Psiquitrica, cujo processo foi iniciado nos anos 80. Na dcada de 90
foi criada uma porta de entrada nica para as internaes psiquitricas
municipais, localizada no Hospital Psiquitrico de Jurujuba a qual
permitiu a coordenao de sade mental local exercer o controle das
emisses de Autorizaes de Internao Hospitalar (CARVALHO, 2001).
De acordo com dados do relatrio de gesto anual referente ao
ano de 2005 (CSM, 2006), a rede de sade mental composta por:
dois CAPS II para portadores de transtornos mentais graves, um
CAPS para usurios de lcool e outras drogas (CAPS AD), um CAPS
Infantil (CAPSI), um Centro de Convivncia, seis Ambulatrios de
Sade Mental regionalizados, sendo um localizado no hospital psiquitrico municipal, e dois servios residenciais teraputicos. Alm
destes, o Programa Mdico de Famlia (PMF) realiza atendimentos
em parceria com os servios especializados em sade mental, com
superviso especfica aos mdulos de cada regio.
Ainda na rede extra-hospitalar, encontramos um dispositivo denominado Programa de Acompanhamento Domiciliar, segundo o
qual no mnimo dois profissionais de nvel mdio lotados nos servios de sade mental (CAPS e ambulatrios) realizam a intermediao
dos usurios da rede com o territrio. Operam atravs de visitas
domiciliares e acompanhamentos em aes especficas no cotidiano
do cuidado. Com relao rede hospitalar, o municpio de Niteri
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

possui duas clnicas conveniadas ao SUS, sendo uma para internaes


masculinas, com 80 leitos, e uma para internao de ambos os sexos,
com 120 leitos, e um hospital psiquitrico prprio, com 120 leitos.
Nos dados especficos da clientela de longa permanncia
institucional, os documentos oficiais consultados descrevem a existncia de uma equipe multiprofissional responsvel pela superviso
da rede hospitalar contratada, cujas funes prioritrias esto referidas como auxiliar a alta planejada para os pacientes de longa permanncia institucional e a articulao com o tratamento ps-alta na
rede extra-hospitalar (FMS, 2006).
J no que diz respeito populao-alvo da pesquisa, havia, em
dezembro de 2005, 200 pacientes moradores de hospitais psiquitricos
na cidade, distribudos da seguinte forma: 40 pacientes na clnica
conveniada contratada masculina, 45 pacientes no Hospital Psiquitrico de Jurujuba (dado que no perodo definido como marco da pesquisa contabilizava 43 pessoas) e 115 pacientes na clnica conveniada com
leitos femininos. No perodo de 2004-2005 foram desinstitucionalizados
33 pacientes, e 12 residem em dois SRTs (CSM, 2006).
Com relao populao-alvo da pesquisa, destaca-se a existncia, no municpio, de trs hospitais psiquitricos (2 privados
conveniados e 1 pblico prprio), que constituem a porta de entrada
da rede hospitalar psiquitrica, atravs do servio de recepo integrada (SRI). Desta forma, o recorte deste estudo ser o Hospital
Psiquitrico de Jurujuba, um hospital de 120 leitos psiquitricos
subdivididos em setores de internao de agudos (masculinos e femininos), emergncia e observao (mistos), albergue e enfermaria
de longa permanncia.
Apesar de a diretriz norteadora ser opo para a internao de curta
permanncia e insero no territrio, encontramos uma realidade em
que aproximadamente um tero dos pacientes se encontram internados
h mais de um ano e apresentam diversidade de motivaes de permanncia institucional, alm de estarem localizados em quase todos os
setores da instituio de agudos, de cuidados intensivos (longa permanncia) e de preparo para a reinsero comunitria (albergue).
O Albergue um setor composto de 17 pacientes com perodo
de permanncia maior de um ano. O setor aberto e permite a
circulao dos usurios por espaos externos. Atualmente os mora30

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

dores so atendidos por servios extra-hospitalares. A SILP setor


de longa permanncia - possui 12 moradores, os quais apresentam
comprometimento clnico-psiquitrico mais severo, alm de tempo
de permanncia hospitalar superior a dez anos.
Hospital Psiquitrico de Jurujuba: o campo da pesquisa

O Hospital de Jurujuba (HPJ) localiza-se no bairro de Charitas,


no municpio de Niteri, e foi fundado na dcada de 50 do sculo
passado. J chegou a possuir mais de mil leitos at a dcada de 70.
Com o processo de Reforma Psiquitrica, estes foram reduzidos
progressivamente e hoje h 120 leitos cadastrados. Em suas dependncias se localiza o Servio de Recepo Integrada (SRI) setor de
emergncia psiquitrica com seis leitos de observao que constitui
porta de entrada para as internaes da rede hospitalar prpria e
contratada. Possui equipe multiprofissional e em alguns casos so
realizadas internaes curtas de at 72 horas, em mdia. O HPJ
possui ambulatrio especializado com equipe multiprofissional e conta
com oficinas teraputicas. Em espao anexo externo est localizado
um centro de convivncia, que atende a pacientes desse ambulatrio
e de outros servios da rede.
O hospital subdividido em cinco setores de internamento
enfermaria feminina para internao de pacientes agudos (33 leitos),
enfermaria masculina (29 leitos), setor de internao para usurios de
lcool e outras drogas (12 leitos), albergue atualmente com 17 pacientes e 14 no setor de longa permanncia. Os dois ltimos so
destinados a pacientes moradores e diferenciam-se pela intensidade
do suporte necessrio clientela assistida.
Apesar de a diretriz norteadora do programa de sade mental
coadunar com estratgias que contemplam o cuidado territorial, no
estudo realizado um tero dos pacientes (43 pessoas) se encontrava
internado h mais de um ano. Estes estavam localizados em quase
todos os setores da instituio, a saber: de agudos (masculino e feminino), de cuidados intensivos (longa permanncia) e de preparo
para reinsero comunitria (albergue).
O hospital conta com uma residncia mdica em Psiquiatria e um
curso de especializao em Sade Mental (estgio multiprofissional em
nvel de residncia) em parceria com a Universidade Federal Fluminense,
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

alm de ser campo de estgio de graduao. Sendo assim, caracterizase por ser campo de desenvolvimento de novas prticas de cuidado em
sade mental, alm de ensino voltado para a formao de recursos
humanos para o SUS. No entanto, preserva caractersticas peculiares a
todos os hospitais psiquitricos: a grande clientela institucionalizada
(percentualmente, se comparada ao total de leitos).
As prticas de gesto e cuidado como foco de monitoramento e
avaliao em sade mental: guisa de concluso

Superar as formas fixas e tradicionais de avaliao, caracterizadas


pelo tipo avaliador-centrado, tem sido o desafio a ser superado por
todos aqueles que lutam pela melhoria da qualidade dos cuidados
prestados, de modo a elaborar respostas efetivas s demandas das
pessoas que buscam os servios de sade. A reificao do mtodo,
em detrimento da importncia do objeto, em pesquisas na sade, tem
provocado uma tenso permanente que, no caso da sade, permeia
a falsa dicotomia entre quantitativo e qualitativo, dificultando a proposio de desenhos interdisciplinares avaliativos para sade.
Vale dizer que desde j nos posicionamos como avaliadores-pesquisadores que compartilham da assertiva de Schraiber e Nemes,
com a qual defendem o entendimento de que avaliar os servios de
sade no significa avaliar um procedimento ou uma tcnica isoladamente, reduzindo sua anlise ao impacto de uma interveno mediante a convencional utilizao de categorias clssicas oriundas do
campo da Epidemiologia.
Entendemos que avaliar significa realizar um julgamento sobre
um conjunto complexos e variados de questes, que requer, alm de
um posicionamento crtico do avaliador-pesquisador, uma atitude
compreensiva de entender os processos de transformaes em cursos decorrentes da implantao de novos servios de sade. Mais que
isso, requer um repensar sobre o prprio campo da avaliao, naquilo
que hegemonicamente insistem em nos oferecer. Ou seja, a utilizao
de instrumentais avaliativos que permitam um elevado grau de
comparabilidade e de generalizao, representado por indicadores e
critrios, representados em grande medida pela apologizao das
avaliaes de desempenho que pretensamente buscam sustentar
pactos pouco porosos dinmica do atores envolvidos na relao
32

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

entre demanda e oferta nos servios de sade. Pinheiro (2001), em


uma de suas pesquisas, problematizou a recorrente separao entre as
categorias oferta e demanda, que, ancorada nos conhecimentos da
economia poltica vigente, produz a invisibilidade dos sujeitos em
suas prticas no cotidiano dos servios de sade.
Concordamos com Onoko e Furtado (2006), para quem a novidade representada pelo processo de desinstitucionalizao da assistncia em sade mental faz emergir a necessidade de compreenso
crtica da efetivao da nova poltica de prestao de cuidados. Os
mesmo autores propem uma discusso preliminar sobre possvel
instrumental metodolgico para avaliao dos CAPS e afirmam que
a pesquisa avaliativa no contexto de transformaes e inovaes
institucionais deveriam possibilitar: a) a incluso de diferentes pontos
de vista e valores dos envolvidos com os novos servios; b) viabilizar
e ampliar a utilizao dos resultados da avaliao; c) considerar o
inevitvel carter poltico da pesquisa em geral e da pesquisa avaliativa
em particular; e d) empoderar os grupos envolvidos com os servios
(trabalhadores e usurios), possibilitando que se apropriem dos conhecimentos ligados realizao de um processo avaliativo.
Partindo desses pressupostos, os resultados da pesquisa objeto
desta coletnea propem, de forma preliminar, um desenho
interdisciplinar de pesquisa avaliativa, capaz de incluir os sentidos e
significados atribudos pelos atores em suas prticas no cotidiano,
num processo de desinstitucionalizao especfico qual seja, uma
unidade hospitalar psiquitrica cujo foco central a clientela de
longa permanncia.
urgente a superao de algumas questes da avaliao clssica,
via de regra centrada no avaliador, nos resultados e em suas expresses numricas. A incluso de diversos atores envolvidos com os
servios, a considerao de seus diferentes valores e pontos de vista,
bem como a preocupao com a utilizao dos resultados do processo investigativo nos parecem divisores de gua na constituio de
processos avaliativos participativos.
O conjunto de sentidos atribudos pelos trabalhadores dessa instituio, agr upados por categorias empricas, tais como
intersetorialidade, multiprofissionalidade, articulao, responsabilizao,
singularidade, acolhimento, projeto teraputico e cultura, configuram
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

33

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

elementos constitutivos e constituintes das prticas de gesto e prticas do cuidado, as quais consideramos elementos obrigatrios para
se compreender o entendimento desses trabalhadores sobre as categorias demanda, oferta e necessidade. E, mais do que isso, as prticas
de gesto e de cuidado conferem os atributos habilitadores para
processos avaliativos inclusivos e participativos coerentes com necessria avaliao de polticas inovadoras, como a desinstitucionalizao
na sade mental.
A diversidade e pluralidade de entendimentos acerca das categorias
analticas se intercambiam, se opem e se atravessam quando se comparam a rede intra-hospitalar e extra-hospitalar (anexo 6). No que diz
respeito aos conceitos e noes referidos a desinstitucionalizao e
integralidade, a direo de trabalho ainda no tem um curso coeso,
visto que existem concepes antagnicas em alguns grupos de profissionais. No entanto, podemos sinalizar que est em curso um processo de transformao das prticas de cuidado e gesto, e como tal
permeadas por um contnuo repensar de sua eficcia.
Entendemos que esta pesquisa avaliativa tambm se constitui num
processo, que se iniciou a partir da inquietao de seus avaliadorespesquisadores implicados, que reconhecem a importncia de se
explicitar as prticas em curso nas equipes envolvidas neste trabalho,
assim como analisar os impasses e desafios a serem superados. Constatamos que as necessidades e demandas dessa clientela possuem
uma dependncia recproca, no menos contraditria, com a configurao da oferta de cuidado, que implica transformao da lgica
que permeia o olhar sobre a loucura. Deste modo, ao se propor a
reintegrao social de uma clientela moradora dos hospitais psiquitricos, faz-se mister ampliar o olhar clnico para uma noo de um
saber/fazer em estreita inter-relao da clnica com a poltica.
Ao compreendermos o processo de desinstitucionalizao como
ainda em construo no pas, destacamos que o olhar sobre as prticas e os saberes de algumas experincias so balizadores de uma
direo de trabalho possvel. A mudana do paradigma da psiquiatria
que permitiu transformar o objeto do cuidado da doena no sujeito
em sofrimento tem na desinstitucionalizao sua sntese, ao mesmo
tempo em que estabelece o caos no sentido gramisciano. Deste modo,
necessria uma permanente reflexo sobre as prticas desenvolvi-

das, para se evitar o risco de reproduzir a lgica mortificante do


manicmio, restringindo esse processo a uma simples desospitalizao.
possvel destacar como um dos principais aspectos a precariedade dos recursos infra-estruturais, no que diz respeito s estratgias
de moradias e de consolidao de polticas voltadas seguridade
social (auxlio-reabilitao, por exemplo). Ao mesmo tempo, as
pactuaes intersetoriais, e mesmo as j estabelecidas com a rede de
sade, so insuficientes para abarcar a demanda por cuidado analisada. Ao mesmo tempo, destacamos a importncia de se considerar o
hospital psiquitrico um lugar ainda responsvel pelo acolhimento de
uma populao maior que grande parte dos municpios brasileiros.
Assim, uma poltica de desinstitucionalizao efetiva, apesar da particularidade de cada caso, se inicia por uma interveno digna sobre
as prticas desenvolvidas em seu interior.
No divergimos quanto necessidade de se propor desenhos
avaliativos interdisciplinares, sobretudo aos novos servios que visam
reinsero social do louco. Os CAPS, assim como os SRTs, assumem papel fundamental nos avanos positivos advindos do processo
de desinstitucionalizao em curso no pas. Entretanto, nos parece
necessrio observar, analisar e avaliar os efeitos e repercusses de
unidades hospitalares psiquitricas, tais como o HPJ, que contribuem
de for ma decisiva para consolidao do processo de
desinstitucionalizao da ateno sade mental em sua localidade,
e cujos efeitos e repercusses carecem ser aprofundados.
nesse sentido que propomos esse desenho avaliativo, que culminou com a construo de um Instrumento de Monitoramento do
Processo de Desinstitucionalizao IMPD (anexo 4), que traz como
componentes a serem considerados trs blocos de questes: o primeiro diz respeito aos dados sociodemogrficos do paciente, os quais
permitem um retrato da histria pregressa do usurio e o mapeamento
dos vnculos relacionais. A naturalidade, o estado civil, nvel de escolaridade, a existncia de descendentes ou ascendentes vivos, entre
outros dados, permitem um primeiro contato com as origens dessa
clientela. O reconhecimento de possveis vnculos a serem resgatados
ou aspectos de sua cultura regional, por vezes importantes para a
compreenso de seus valores e posturas, so dados passveis de serem obtidos nesta seo.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

35

Roseni Pinheiro, Ana Paula Guljor e Aluisio Gomes da Silva Junior

O segundo bloco, destinado analise das prticas de cuidado, contm informaes sobre o cuidado implementado e considera questes referentes s aes individuais, como documentao, trabalho,
insero em atividades/tratamento extra-hospitalar etc. Alm deste
aspecto, so analisadas questes referentes autonomia e ao quadro
clnico-psiquitrico da clientela internada. Destacamos que nesta seo observa-se, atravs das atividades desenvolvidas, a importncia
dada pela equipe aos processos de integrao social dos pacientes a
partir dos projetos teraputicos que incluam gerao de renda, atividades executadas na comunidade e priorizao de espaos de exerccio de cidadania e lazer. O quadro clnico e as habilidades de cada
indivduo permitem um balizamento do rol de ofertas mais adequado
ao objetivo do cuidado.
O ltimo bloco se configura nas prticas de gesto e congrega informaes relativas ao funcionamento da equipe de cuidado e a infraestrutura hospitalar. O processo de trabalho e os espaos de discusso e superviso das equipes so considerados fatores relevantes para
a potencializao do cuidado clnico, ou mesmo para a deteco de
situaes-problema e dficits relativos qualificao profissional. Alm
disso, a estrutura de recursos humanos e materiais aponta para o
comprometimento real da gesto com a proposta de
desinstitucionalizao. Desta forma, o instrumento permite uma avaliao episdica do andamento do processo, ao mesmo tempo em
que um acompanhamento deste, quando de sua aplicao sistemtica
em perodos distintos. Como resultado, possvel detectar a evoluo do trabalho em curso e inferir sobre a efetividade do mesmo, no
que diz respeito aos recursos necessrios durante o preparo de sada
institucional. A apresentao e discusso dos resultados encontramse situados na segunda parte desta coletnea.
Por fim, cabe frisar que nas diferentes etapas da pesquisa buscamos
compartilhar idias com o prprio objeto, o HPJ, buscando junto a
seus trabalhadores a validade dialgica da discusso dos dados levantados. A devolutiva da pesquisa foi realizada em 20/09/2007 (anexo
5), quando contamos com a participao de preceptores, docentes,
gestores e trabalhadores, no sentido de incluir, mas sobretudo possibilitar a apropriao do desenho, instrumentos e resultados da pesquisa. Durante o percurso da pesquisa, contamos com a valiosa e perma36

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Necessidades e prticas na desinstitucionalizao ...

nente contribuio de autores-atores desse processo, dentre os quais


destacamos Domingos Svio, Zulmira Hartz e Paulo Amarante.
Ao fim do processo de validao, foi possvel perceber que a
utilizao desse instrumento pode ainda traar um percurso
metodolgico para analisar o processo de trabalho especifico. Mais
que isso, estaramos diante de uma possibilidade de alargamentos dos
horizontes avaliativos caracterizado pela inovao em avaliao no
campo da sade mental, cujas estratgias de cuidado so tidas como
elementos fundamentais no processo de monitoramento da
desinstitucionalizao. Muitas vezes esses elementos, inerentes s aes,
vm sendo tradicionalmente atribudos s questes sociais, em
detrimento da incluso no enfoque clnico. Sendo assim, apontam
para diretrizes de uma ampliao da clnica cujas prticas caminham
pari passu com a gesto.
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40

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Introduo

A avaliao de polticas, programas, projetos e servios pblicos


sociais constitui tarefa de difcil execuo em qualquer contexto
poltico-institucional. atravs da avaliao que os feedbacks, interpretaes e confrontao das contradies do cotidiano podem ser
metamorfoseados em avano e desenvolvimento das equipes de
operadores e gestores.
O processo decisrio em sade depende ao mesmo tempo de
informao, comunicao interativa e avaliao, e se algum destes
elementos no funciona, se torna invivel ou pouco possvel a construo do processo de qualificao, eficincia e eficcia de aes e
produtos por parte dos atores sociais envolvidos. A avaliao em
sade mental sofre ainda mais com problemas ligados a essa trade
do processo decisrio, j que por sua natureza e configurao recente
tende a resistir e escapar aos modelos positivistas de mensurao e
quantificao tradicionais.
Se refletirmos sobre como foram criados os modelos tradicionais
de avaliao psicolgica e psiquitrica, isso nos permitir compreender em que medida esses modelos foram transpostos de forma ampla
para a avaliao de servios, programas, sistemas e polticas de sade
mental. Isto significa que ainda estamos utilizando a herana da
mensurao diagnstica e psicopatolgica, em todos os nveis do
processo operacional, da concepo ou planejamento nas polticas e
servios, incluindo o diagnstico de sade da populao, quanto

Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

sua sanidade ou anormalidade, at as aes de sade mental. Desta


forma, possvel perceber com clareza uma histria dos processos
avaliativos que demonstra a natureza normativa e positivista do campo da avaliao e suas prticas.
Historicamente, as tcnicas de avaliao foram construdas por
meio da avaliao dos indivduos nas diversas cincias humanas atravs de escalas de medio e mtodos de quantificao e categorizao
pouco flexveis, dentro da tradio de controle disciplinar e foco
sobre a doena e o desvio (MARCONDES, 1997). Os testes de
inteligncia, os diagnsticos psicopatolgicos e as avaliaes de desempenho escolar so exemplos do nascimento de tcnicas avaliativas
modernas. Mais recentemente, com o avano na democratizao
da sociedade em diversos pases, h uma tendncia construo de
formas de avaliao mais participativas e inclusivas. No campo da
sade e da sade mental, a relativizao da centralidade do tcnico
ou especialista no processo da avaliao tem sido uma tnica desde
os anos 1960, quando ganham fora os cenrios de Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica em diferentes contextos e atravs de diversas experincias inovadoras realizadas.
As experincias de reforma sanitria e psiquitrica contemporneas tm apontado para a necessidade de repensar o lugar de poder
do especialista como detentor do saber ou tcnica mais apropriada
ou mais correta, abrindo espao para um modo operativo mais
coletivo, atento cultura popular e acessvel participao comunitria. No campo da sade mental, esse movimento vem-se configurando desde as experincias de psicoterapia de grupos, de comunidades teraputicas e psiquiatria institucional do ps-guerra, at
as assemblias de usurios, gesto compartilhada de projeto
teraputico e co-gesto nas estratgias de residencialidade, cooperativas de trabalho e projetos de economia solidria presentes nas
polticas e servios atualmente em curso, em grande parte inspirados nos processos da Psiquiatria Democrtica italiana.
Sendo assim, o maior desafio no que diz respeito avaliao de
polticas e instituies de sade mental focaliza-se nos dilemas e obstculos relacionados transio paradigmtica no campo. O problema
da captura pelo paradigma psiquitrico s se apresenta quando o
tecnicismo domina uma avaliao que se torna tendenciosa e segregadora
42

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

a partir dos moldes psicopatolgicos e discriminatrios das medidas


mdico-psicolgicas e psiquitricas construdas nas teorias cientificistas
da modernidade. Avaliar todas essas novas experincias um desafio
que se apresenta para os trabalhadores do campo da sade mental
dispostos a colocar em anlise as instituies que devem confrontar
para avanar na construo tica das prticas e fazeres. Por isso, questes como o modelo clnico, o uso dos indicadores em sade mental
e o problema do trabalho na reinsero/incluso social so chaves para
discutir o tema da avaliao em sade mental.
As definies tradicionais de avaliao de servios e programas em
sade mental so, geralmente, prximas de Frota, que a define como:
1 - verificao por mtodos epidemiolgicos ou estatsticodemogrficos das necessidades e/ou caractersticas sanitrias da
populao a assistir [...]; 2 - descrio da estrutura organizacional
ou caractersticas administrativas do servio ou programa, [...]; 3
- verificao da efetividade de operao ou funcionamento dos
diversos setores integrantes do programa e, 4 - anlise do impacto
causado pelo programa ou servio sobre a sade da populao
assistida com observaes diretas ou atravs de ndices indiretos
de morbidade convencionados (FROTA apud CARVALHO;
AMARANTE, 1996, p. 76).

Com a transio paradigmtica pela qual estamos passando, constata-se que so necessrios novos referenciais para as estratgias de
avaliao dos servios de sade mental e ateno psicossocial que
vm sendo construdos como dispositivos ou servios inovadores ou
substitutivos ao modelo psiquitrico tradicional.
Sentido histrico e paradoxo nos modelos de avaliao
do campo da sade mental: tradio e crise paradigmtica

O nascimento da Psicologia e da Psiquiatria e o sanitarismo higienista

Para entender os modelos tradicionais de avaliao, necessrio


refletir sobre os paradigmas da constituio histrica da Sade Pblica e da Psiquiatria, pois atravs dos mesmos que as tcnicas de
avaliao e mensurao tradicionais foram construdas. No caso da
Sade Pblica, fundamental resgatar suas origens como medicina
social, como polcia mdica, ou como medicina moderna com sua
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

43

Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

base anatomopatolgica e bacteriolgica, portanto uma sade pblica com caractersticas organicistas e de controle social disciplinar
(FOUCAULT, 1979a). Por sua vez, no caso da rea da Sade Mental,
buscamos uma anlise do paradigma psiquitrico e suas matrizes
pinelianas, morelianas e krapelinianas, isto , uma Psiquiatria com
caractersticas clnicas e custodiais marcantes, expressas nos princpios do isolamento teraputico, do tratamento moral, nos conceitos
de degenerao e demncia precoce (e mesmo da interpretao
psicolgica bleuleriana da dissociao psquica esquizofrnica) e nas
prticas de tutela associadas ao adestramento e domesticao do
louco e sua loucura. A partir da compreenso da histria desses
paradigmas, procura-se compreender os modelos avaliativos tradicionais que ainda habitam as prticas e reflexes na Reforma Psiquitrica, o que constitui grave problema para o avano do processo de transformao da realidade atual.
A medicina moderna produto de uma srie de eventos histricos que se sobrepem, formando uma concepo nova em relao
ao processo sade-doena. Suas razes se relacionam aos processos
de reorganizao do Estado e dos agregados pr-urbanos da Europa
a partir do sculo XVI e XVII, seguindo at os dias de hoje como
um paradigma presente e poderoso. Em pases como Alemanha, Frana
e Inglaterra, observam-se junto progresso da modernidade, mudanas globais e profundas nas formas de vida. O antropocentrismo
um novo signo sob o qual pode se desdobrar a histria a partir da
modernidade. Acontecimentos como a ecloso da Revoluo Francesa, os novos iderios iluministas e a ascenso burguesa e liberal, a
Revoluo Industrial, que se dissemina rapidamente, produzindo novas
tecnologias e avanos levam a sociedade a constituir-se em realidades
urbanas de forma cada vez mais irreversvel.
A medicina forjada no interior do pensamento cientfico emergente e serve como pea crucial para o prprio desenvolvimento deste
pensamento; um elemento-chave no exerccio do poder nas sociedades
modernas nas quais o poder disciplinar emerge como nova forma de
dominao sobre os corpos (FOUCAULT, 1979 e 1983). Com a Revoluo Industrial, a necessidade de produo e de lucro por parte dos
donos do poder e da riqueza leva os Estados e elites a se preocuparem
com a manuteno do seu enriquecimento e com as ameaas ao poder
44

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

que detm. As cidades que crescem de forma desordenada precisam de


intensas reformas urbanas e sanitrias.
Todos esses modelos influenciaram a constituio e consolidao
de um paradigma mdico moderno, o que se deu por meio de dois
grandes pilares do pensamento mdico, a anatomopatologia e a bacteriologia. A primeira, do final do sculo XVIII e que se desenvolve
no sculo XIX, leva formao da concepo organicista do processo sade-doena, da localizao orgnica ou explicao fisiolgica
como causa, isto , na definio da etiologia orgnica como
determinante no processo sade-doena. A segunda, a bacteriologia,
torna-se a teoria dominante na explicao do adoecimento, consolidando a viso causalista. A medicina moderna recria a idia de doena, atravs dos paradigmas e teorias, mas tambm com tecnologias
institucionais e sociais complexas que tecem a rede social que d
coerncia aos procedimentos mdicos.
Da quarentena durante as epidemias que nasce o hospital como
instituio de cura sob o comando do poder mdico e que, conseqentemente, nasce a clnica como nova forma de ver a doena.
Um novo regime de visibilidade que possibilita novas prticas
discursivas sobre a sade e a doena, onde o hospital a grande
tecnologia institucional que permite esse novo olhar. Atravs dos
sinais e sintomas que o doente apresenta, ao nvel orgnico, medida
que a doena vai-se desenvolvendo, a clnica capaz de diagnosticar,
determinar a causa, bem como o prognstico e a teraputica adequada. Prope-se a ter a capacidade de previsibilidade, de determinao
da causalidade, e de interveno a partir de um diagnstico. Doena
passa a ser sinnimo de anormalidade e distrbio, ao mesmo tempo
em que sade se torna sinnimo de ausncia de doena.
O paradigma psiquitrico, por sua vez, tambm se constitui num
longo processo histrico que remonta aos reformadores da tradio
de Pinel e seu asilo de alienados mentais (AMARANTE; TORRE,
2001; AMARANTE, 1994; DIAS BARROS, 1994). Destacam-se suas
concepes sobre o isolamento do louco como condio do tratamento, retirando o doente de seu meio de relaes, assim como
seu conceito de loucura como erro, julgamento equivocado,
irresponsabilidade, incapacidade e periculosidade, expresso na proposio do tratamento moral que coloca o alienista como o mesDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

45

Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

tre da loucura a dobrar a vontade do louco e sua interpretao


ilusria da realidade, segundo analisa Michel Foucault (1997, p. 49).
Vale ressaltar ainda a tradio de Morel e sua concepo de degenerao mental, em meados do sculo XIX, com sua base para as
teorias racistas e ideais eugnicos que dominaram mais tarde a virada
de sculo na Psiquiatria e na Psicologia, e nas Cincias Humanas em
geral. H ainda a sntese krapeliniana, ou seja, o julgamento cientfico
do desviante atravs da noo de anormalidade. Emil Kraepelin
considerado o pai da clnica psiquitrica, em oposio a Philippe
Pinel, com sua suposta confuso entre medidas punitivas e de precauo social aliadas ao carter teraputico que o mesmo atribua
sua inveno (o asilo de alienados mentais e o tratamento moral).
Finalmente, somam-se a essas tradies do paradigma psiquitrico
clssico o desenvolvimento da cincia psiquitrica na primeira metade
do sculo XX, atravs da eletroconvulsoterapia (ECT) e outras terapias
biolgicas (insulinoterapia, malarioterapia, terapia cardiazlica), das
psicocirurgias, e principalmente da revoluo dos psicofrmacos, isto
, o uso de medicamentos psicotrpicos no tratamento da loucura.
A sobreposio e articulao desses elementos discursivos e
operativos dos paradigmas modernos na Sade Pblica e Sade Mental
permitiu um referencial higienista que infectou a clnica psiquitrica
e psicolgica, que, por sua vez, inspirou os mtodos e processos
avaliativos utilizados at hoje como referncia cientfica e tcnica na
interveno sobre a loucura e o indivduo que rompe com o padro
social de normalidade.
Atravs do higienismo, que surge inicialmente por meio da medicina social, principalmente nos sculos XIX e XX, amparado em ideais
eugnicos e teorias racistas na Psiquiatria e na Psicologia, o modelo
clnico mdico-psicolgico e psiquitrico se torna poderosa arma de
julgamento dos incapazes e anormais. Esse modelo autoriza uma
certa seleo dos inaptos, que passam a ser condenados excluso
social e morte civil, seja por esquecimento e invisibilidade, seja por
confinamento e recluso em instituies asilares.
O higienismo tem como base ainda a transio da famlia medieval para a famlia moderna burguesa, que se d atravs de uma srie
de eventos (DONZELOT, 1980), dentre os quais a mudana na
arquitetura das casas e no espao domstico; a separao capitalista
46

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

entre o espao pblico e o espao privado; os valores de intimidade,


privacidade e posse, que junto com o princpio jurdico e poltico da
propriedade privada organizam os comportamentos sociais e individuais, e so essencialmente burgueses; o novo conceito de infncia
e de proteo criana; os novos costumes morais difundidos nos
tratados de civilidade e na idia de reputao; o segredo sobre a
sexualidade e sobre a morte, e sua ocultao, alm dos novos discursos e prticas do mdico de famlia, poder decisivo na nova norma
familiar que constitui a famlia nuclear burguesa (COSTA, 1979).
Transio paradigmtica e crise dos modelos
de interveno no campo da sade mental

A Medicina e a Psiquiatria nos sculos XIX e XX foram focos


centrais de saber-poder na regulao e controle das populaes no
Capitalismo, tendo portanto um lugar estratgico na sociedade, ditando as normas de sade-doena e de normalidade-anormalidade. Na
medida em que o modelo mdico-psiquitrico se centra na cura da
doena, necessrio conhecer a doena, e isto significa identific-la,
nome-la e classific-la. Se os referenciais de mensurao matemtica
e estatstica foram os pilares dominantes na viso clnica e
epidemiolgica no campo da sade e da sade mental, isto implica
o fato de que a avaliao fundada nesses referenciais apontar sempre para uma tendncia positivista de individualizao e objetividade
nas prticas de sade e sade mental.
O processo de avaliao que tenha como propsito responder s
inovaes no campo da sade mental e ateno psicossocial depende
da possibilidade de ruptura da hegemonia do paradigma dominante
da mensurao tcnica e da objetividade hierarquizante. Os indicadores e medidas adotados para a avaliao de polticas, servios e dispositivos no contexto da desinstitucionalizao inevitavelmente sero
confrontados, cotidianamente, na promoo e assistncia, com uma
necessidade de superao destes lugares historicamente construdos
e com os quais o avaliador ter que lidar. E o novo como questo
complexa essencial para o avano dos processos de reforma psiquitrica. Dito de outro modo, essencial que se realize a avaliao da
inovao concreta em curso no bojo do processo de transformao de
atores sociais, estruturas organizacionais e processos estratgicos de
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

planejamento no campo da sade mental. Os novos servios de


ateno psicossocial que vm sendo construdos enfrentam dilemas
em sua possibilidade de inovao e ruptura com os velhos modelos,
sendo aprisionados em diversas armadilhas, acomodaes e ambigidades, perdendo sua fora inovadora e criativa.
A incapacidade, a impossibilidade ou a ausncia das prticas de
avaliao em servios, instituies e sistemas de sade mental produzem o que Rotelli et al. (1990) denominam de circuito, que resulta
em portas giratrias ou em vrios outros indicativos de reproduo
dos antigos modelos assistenciais e epistemolgicos. Nas experincias em que o hospital psiquitrico no totalmente superado, o tratamento pode-se tornar uma seqncia viciosa de internao-altareinternao que cronifica de maneira ainda mais grave os servios, as
equipes e os usurios. A porta giratria se torna, portanto, um dos
maiores desafios no campo da sade mental e ateno psicossocial
no contexto de Reforma Psiquitrica e o acolhimento da crise pelas
equipes e servios confronta-se com este ponto central.
Conseqentemente, se o foco da Reforma Psiquitrica a produo de subjetividades que resistam modelizao e serializao das
subjetividades capitalsticas (GUATARRI; ROLNIK, 1985), isto nos
conduz a uma consolidao dos processos de avaliao que sejam
sensveis captao dos movimentos de produo de subjetividades
marcadas pela singularidade, pela inovao, pelo escape ao modelo,
pela superao de padres de normalidade, e que sejam criativas e
potencializadoras de novos modos de existncia, sejam elas advindas
de movimentos de usurios, profissionais de sade ou comunidades.
O problema da subjetividade, que sempre se configurou como o
maior problema do mtodo das Cincias Humanas e Sociais, e tambm o grande debate da Psicologia e da Psiquiatria, coloca-se hoje
como possibilidade privilegiada de ser o motor da inovao nos
mtodos e processos avaliativos, caso sejamos capazes de
operacionalizar formas de captar e medir os movimentos desta natureza isto , nos processos de produo de subjetividade.
Os novos servios e novos dispositivos em sade mental exigem
a construo de novos modos de aferir, interpretar, compreender e
avaliar a produo de subjetividades, j que os modelos arcaicos so
insuficientes para dar conta desses novos projetos e objetivos. Nas
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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

cooperativas, empresas sociais, residncias, centros de convivncia,


servios de sade mental e outras estratgias da Reforma Psiquitrica
devem operar modos de avaliao de servios, sistemas e polticas de
sade mental que sejam sensveis s inovaes criadas nestes contextos. Para Carvalho e Amarante (1996, p. 81):
a utilizao dos modelos avaliativos clssicos, que tinham como
parmetro, basicamente, o leito hospitalar ou a consulta ambulatorial
como bases de referncia na construo de indicadores, mostramse pouco adequados para avaliar as aes dos novos servios, que
complexificaram o nvel de suas intervenes e que pretendem tambm servir como base na construo da cidadania dos usurios, no
s construindo uma rede de instituies que possam ajudar na sua
melhoria de vida, mas tambm perceb-los como sujeitos complexos em suas intervenes teraputicas.

O princpio de tratar a pessoa e no a doena, iniciado por Franco Basaglia (2005) ao propor a doena entre parnteses (estratgia
tica e epistemolgica inspirada na suspenso fenomenolgica
husserliana), aponta no sentido da superao da negatividade dos
diagnsticos psicopatolgicos, rompendo com as figuras abstratas do
desvio e do transtorno ou desordem (transtorno mental, mental
disorders). Esta estratgia basagliana no significa, evidentemente, a
negao da experincia da doena, no sentido da existncia de uma
experincia de sofrimento ou diversidade, mas uma superao do
saber psiquitrico em dar conta da experincia subjetiva do sofrimento. A doena entre parnteses , ao mesmo tempo, a denncia social
e poltica da excluso e a ruptura epistemolgica com a psiquiatria
que adotou o modelo das cincias naturais como para pretender
conhecer a subjetividade.
Esta ruptura fundamental faz surgir as histrias reais de vida e as
necessidades concretas dos sujeitos em sua experincia de sofrimento,
que fazem emergir enfim uma nova perspectiva na clnica e na avaliao em sade mental. Seria coerente supor, por extenso, uma clnica
e uma avaliao entre parnteses? Para dar conta deste problema, se faz
necessrio recorrer s noes de transio paradigmtica e de complexidade nas cincias que hoje se tornaram peas-chave no processo de
construo da Reforma Psiquitrica. Com a crise do paradigma moderno e o nascimento de um paradigma emergente, produz-se uma proDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

funda ruptura com as tradies que sustentavam as instituies disciplinares e suas formas de controle (SANTOS, 1995).
O novo paradigma da complexidade nas cincias permite analisar os enfrentamentos contemporneos nas Cincias Humanas e
Sociais de forma especialmente inovadora, especialmente no campo
da Sade Coletiva e da Sade Mental, na medida em que nos aponta para a superao do cientificismo do paradigma psiquitrico. No
lugar do determinismo e do mecanicismo, surge a anlise de sistemas no-lineares e de relaes sistmicas em situao de no-equilbrio, tpicas de sistemas abertos e no-previsveis, sem causalidade
linear. Tanto nas Cincias Exatas como nas Humanas, uma nova
aliana nos lana a vislumbrar novas perspectivas (PRIGOGINE;
STENGERS, 1991). Na autopoiese os organismos deixam de ser
mquinas cibernticas de processamento para se tornarem mquinas autopoiticas, de criao de si prprias e do mundo em que
vivem (MATURANA; VARELA, 1995). E na teoria quntica somos
capazes de pensar em princpios como interdependncia e relatividade espao-temporal, bem como na considerao da posio de
no-neutralidade do observador (CAPRA, 1986).
Enfim, para a avaliao complexa em sade mental, o princpio
da doena entre parnteses sugere que tambm a clnica e a avaliao sejam includas nos parnteses. Busca-se construir um processo de avaliao inspirado em histrias de vida, processos estes
que sejam de superao e auto-sustentabilidade, e no histrias de
doenas e mortificao.
Da avaliao psiquitrica e da mensurao
diagnstica e psicopatolgica avaliao
em sade mental no contexto da Reforma Psiquitrica

Para Rotelli et al. (1990), a desinstitucionalizao um processo


crtico de negao da instituio psiquitrica enquanto ideologia e de
inveno de novas instituies da sade. Isto significa romper com
o hospital psiquitrico ou manicmio como base prtica e com a
Psiquiatria como base epistemolgica para pensar uma instituio
que nunca cessa de se transformar e de enfrentar novas contradies,
eliminando a imagem-objetivo do servio ideal. No h previsibilidade
nem teleologia na transformao histrica operada pelos novos ser50

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

vios nos processos complexos de Reforma Psiquitrica, o que s


possvel quando os tcnicos, gestores e atores sociais diversos conseguem sustentar uma contnua prtica de escapar modelizao.
Esse aspecto compreende um problema para ser considerado desde
a instncia vertical mais central do Estado at a dimenso micropoltica
dos processos cotidianos no caso, os servios e instituies e os
projetos que esto na ponta da operao do sistema de sade mental,
que poderamos designar como os operadores psi. A perspectiva de
que no existem instituies e polticas ideais e universais nos leva a
caminhar na ressignificao dos processos e estratgias de avaliao.
A ausncia de processos de avaliao de polticas, servios e aes
de sade mental pode ser um aspecto grave, na medida em que tais
processos contribuem para que seja evitado o risco da modelizao na
conduo do funcionamento do sistema de sade. Tanto a ausncia
das prticas de avaliao quanto sua idealizao na forma do ideal
prescritivo contribuem fortemente para a cronificao dos sistemas
de sade mental e manuteno do circuito psiquitrico, j que claramente seguem a mesma ordem disciplinar especialstica e tcnica que
marca a formao profissional do campo psi. A biologizao e a
psicologizao produzidas pelas tcnicas profissionais dos operadores como duas formas de individualizao, bem como a desqualificao,
como forma de impedir a autonomia e responsabilidade dos usurios
e equipes, no podem ser avaliadas pelas metodologias epidemiolgicas
e clnicas tradicionais. A crtica individualizao e ao impedimento
da autonomia pertencem a uma outra esfera de funcionamento exterior ao alcance destes referenciais da avaliao nos padres tradicionais, herdados na rea da Sade Mental e Assistncia Psiquitrica.
Todos esses desafios fazem parte das reflexes que orientam uma
nova concepo e a criao de novas metodologias no campo da
avaliao em sade mental. Ao produzir inovaes nesta dimenso da
organizao de polticas e servios, a dimenso da avaliao, deparase com a necessidade de construo de novas abordagens e novos
indicadores capazes de compreender, diagnosticar, analisar e interpretar qualquer processo que queiramos avaliar para alm dos instrumentos ainda comumente utilizados nos sistemas de sade mental.
O cdigo do CID, o diagnstico psicopatolgico, a estatstica e os
indicadores de produtividade ainda dominam o funcionamento das
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Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

instituies de assistncia e formao, os fruns de deciso e os


espaos sociais articulados ao problema da excluso/incluso da loucura e luta pelos direitos humanos e sociais. Decorrem dessas diretrizes o procedimentalismo, o tecnicismo e seus lugares do saber
e do no-saber e a objetificao do louco tutelado, incapaz e irresponsvel. As novas formas avaliativas complexas no s precisam
superar essas heranas, bem como inventar, elaborar outras estratgias que possam nos lanar alm das tcnicas tradicionais.
Avaliao complexa em sade mental: entrando pela toca do coelho

Um primeiro aspecto est na avaliao do prprio processo de


Reforma Psiquitrica, que comumente reduzido dimenso tcnico-assistencial, isto , restrito s transformaes no mbito exclusivo
dos servios, e no como processo social complexo. A noo de processo
remete idia de movimento, que implica inovao e renovao
constante de atores, conceitos e princpios, com algumas dimenses,
simultneas e articuladas entre si.
A dimenso terico-conceitual se refere formao de profissionais e
de atores sociais diversos e construo e desconstruo de conceitos, de teorias, de modos de compreender a loucura e o sofrimento,
rompendo com o modelo de excluso social; a dimenso tcnico-assistencial
aponta para a construo de variadas estratgias assistenciais no campo psicossocial; na dimenso jurdico-poltica, a criao e transformao
da legislao e ao nos fruns de deciso oficiais (governamentais)
e paralelos, isto , mistos (com participao da sociedade e organizaes diversas) e de prticas efetivas de cidadania e solidariedade; e
a dimenso sociocultural, relativa s prticas e ao imaginrio social sobre
a loucura, a diferena e a diversidade.
Uma das questes mais centrais para a avaliao complexa em
sade mental o risco de reduzir a Reforma Psiquitrica dimenso tcnico-assistencial, em que ela se torna um processo tcnico,
administrativo de organizao de servios e recursos humanos e
materiais, perdendo-se a dimenso sociocultural de transformao
do imaginrio social e da relao social com a loucura, o que produz, conseqentemente, efeitos na dimenso jurdico-poltica, que
reduzida a um papel de mudar o sistema de sade mental atravs
das leis e regulamentos.
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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

A partir de Michel Foucault, sabemos que a mudana dos comportamentos numa sociedade se articula s relaes de poder
reproduzidas ou desnaturalizadas e no se apia apenas na ao estatal. Atravs de uma anlise genealgica do dispositivo psiquitrico
e da produo da doena mental (TORRE, 2004), surge o dilema
da mudana cultural sob a forma da mobilizao popular e poltica,
da reivindicao da cidadania e dos direitos, e da construo democrtica da rede de proteo social e da incluso social dos indivduos
que no se enquadram no padro de normalidade do status quo.
A gesto da misria (o modo manicomial asilar) e a gesto dos
riscos (o modo do aggiornamento, segundo Robert Castel (1987), foram
a sustentao das prticas avaliativas tradicionais. Para escapar captura
da avaliao em sade mental pelas velhas configuraes manicomiais
e pelos novos servios abertos que continuam segregando e individualizando, a avaliao complexa em sade mental enfrenta a questo de
que o controle disciplinar, por si s, no capaz de realizar as transformaes imprescindveis de um novo paradigma em sade, um
paradigma complexo. Para alm do controle disciplinar, a mudana
cultural depende da mobilizao comunitria, da aproximao e dilogo com a cultura popular e da revitalizao do territrio, entendido
como lugar das foras sociais e comunitrias capazes de criar redes
solidrias para uma nova relao com a cidade, o espao pblico e o
suporte ao sofrimento mental e excluso do louco e do diferente.
As resistncias e os combates a essas formas manicomiais devem se
dar dentro e fora dos muros dos hospitais, ou melhor, em todos os
espaos-tempos sociais. O que acreditamos poder se dar atravs da
afirmao/ao de um outro regime de afetos, livre de todas as referncias de negativo: a falta, o dipo, a castrao, o significante, o
absoluto, a impossibilidade. (LAVRADOR; MACHADO, 2001, p. 47).

A clnica psiquitrica e tambm a clnica psicolgica so fundadas


sobre o foco na doena mental, sobre a negatividade e a concepo
diagnstica psicopatolgica do sujeito, e o louco carrega estes estigmas de incapacidade, irresponsabilidade, periculosidade, inferioridade, irracionalidade, e a sociedade est formada dentro do paradigma
mdico-psicolgico, e conseqentemente de forma automtica, demandando a medicao infalvel ou a teraputica imediata.
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Muitas vezes, deixamos escapar por entre os dedos essa potncia de


acreditar/agir. possvel construir via contgio, contaminao,
epidemia e no por decreto ou conscientizao outras formas de
lidar com a loucura, acolhendo sua alteridade, abrindo portas em
todos os sentidos e desobstruindo a produo desejante. Desobstruir
a produo desejante e coloc-la em funcionamento pressupe a
desconstruo das prticas-intervenes-discursos reificados, que
pem em funcionamento subjetividades mortificadas e entorpecidas
(LAVRADOR; MACHADO, 2001, p. 47).

Outro aspecto da avaliao complexa atentar para a necessidade


de que as prticas avaliativas sejam contnuas e permanentes, inseridas
no cotidiano do processo laboral, assim como as outras partes da
gesto de sistemas e servios de sade mental, como as do planejamento, assistncia, administrao e formao dos recursos humanos,
e demais aspectos, como a informao para tomada de deciso e o
financiamento, dentre outras necessidades organizativas nas polticas
e instituies do campo da sade mental.
Tem-se registrado no Brasil, a partir do final dos anos 1980, uma
grande quantidade e diversidade de novos servios de sade mental e
ateno psicossocial, como conseqncia de um amplo processo de
transformaes no campo que vem sendo denominado de Reforma
Psiquitrica. Para Carvalho e Amarante (1996, p. 75):
sob esta categoria emprica novo, adotada pelos prprios atores do
processo reformista, vem tendo significado um conjunto de aes
e iniciativas que ocorrem em diversas reas, e simultaneamente, nos
planos terico, tcnico, assistencial, jurdico, poltico e cultural, na
forma de lidar com a loucura e a doena mental.

Esses novos servios de sade mental e ateno psicossocial representam grande parte desse desafio em relao aos processos de
Reforma Psiquitrica e em relao aos processos de avaliao dos
mesmos e das polticas de sade mental.
O trabalho no territrio (AMARANTE; GIOVANELLA, 1994,
p. 145) construdo por meio de redes e suporte social, atravs de
visitas domiciliares, vnculo com familiares, dilogos com a vizinhana e bairro, movimentos sociais, ao cultural; por meio de
intersetorialidade, atravs de trabalho com instituies localizadas nesse
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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

territrio, no sentido de confrontar resistncias e ampliar possibilidades de interveno em relao ao trabalho, lazer, educao, arte,
esporte, dentre outros.
Estamos nos referindo ao processo de construo de autonomias,
emancipao, prticas e exerccios de cidadania em ruptura com o
conceito de doena mental, de alienao, de transtorno mental e
desordem mental como erro, incapacidade, irresponsabilidade etc. O
lidar com o sujeito, no com a doena, atravs do conceito de doena
mental entre parnteses, ou de duplo da doena mental, de Franco
Basaglia (2005), buscando sempre em ltima anlise a transformao
do lugar social da loucura, das relaes entre a sociedade e os sujeitos com experincias de sofrimento. Da o trabalho de base territorial,
as construes de redes intersetoriais, redes sociais, redes de apoio,
e no apenas redes de servios.
A dinmica do servio, com o trabalho de base territorial, pode
ser avaliada por meio de metodologias participativas, relacionadas a
indicadores como o de relao com o territrio (com as foras sociais vivas da comunidade), o de participao nas decises e na organizao do trabalho, e o de satisfao do usurio. Tal tipo de
varivel no pode ser captado pelos indicadores hard tradicionais, que
no so sensveis a esses aspectos, desconsiderados como importantes no tratamento mdico-psicolgico. O servio voltado pra dentro de si prprio no capaz de desenvolver a revitalizao do
territrio. Devemos perguntar no processo de avaliao se o servio
atua no sentido de superar a discriminao, a estigmatizao, para
construir um novo lugar social para a loucura e a diversidade. Assim,
o conceito de territrio e a noo de substitutividade so centrais
para a avaliao em sade mental e levantam algumas questes. O
servio substitui a estrutura tradicional? Ou a complementa, isto ,
funciona como alternativo, no sentido de representar uma opo ao
sistema? A ruptura com o conceito de doena mental, alienao,
transtorno, realizada, e podemos dizer que se trabalha com a doena mental entre parnteses? O que se entende por acolhimento?
Trabalhar com a avaliao complexa em sade mental nos direciona
para a escolha de prticas avaliativas entendidas como processos de
pesquisa-ao, de natureza qualitativa, envolvendo os atores sociais
na pesquisa/avaliao.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

Dentre alguns indicativos, tomando como referncia para construlos, a singularidade do sujeito e sua inter-relao com a cidade,
poderiam constar: o grau de autonomia da vida do sujeito em relao ao servio e sua vida em geral; a intercomunicao do servio
com as diversas instituies, visando construo de rede de relaes para com o sujeito; a possibilidade dos profissionais do servio
estarem exercendo, na prtica, uma interdisciplinaridade que favorea o rompimento com as intervenes rgidas em relao vida
do sujeito. Estes indicativos sugeridos poderiam servir mais como
termmetros de uma instituio que tem como meta a incluso
deste sujeito. (CARVALHO; AMARANTE, 1996, p. 76).

Nesta direo, importante refletir sobre elementos que no


podem ser captados diretamente por metodologias avaliativas que
operam atravs da mensurao quantitativa ou do diagnstico
psicopatolgico, mas que so fundamentais para a avaliao de
qualquer instituio ou servio de sade mental. O cheiro do
hospcio, por exemplo, um indicador relevante para avaliar a
questo do descuido e da cronificao, sinalizando as abordagens
qualitativas e etnogrficas como uma possibilidade de introduzir
na avaliao em sade mental uma certa sensibilidade que tambm se constitui como analisador (no sentido adotado no mbito
da anlise institucional) de uma instituio ou rede de servios
(COIMBRA, 1995).
A ruptura com o paradigma psiquitrico em suas bases
fundantes se traduz nas rupturas com: o mtodo epistmico da
psiquiatria, centrado nas cincias naturais, e o modelo conceitual
de doena como patologia e desordem, e de doena mental enquanto erro, desrazo, periculosidade; com o modelo asilarmanicomial e o isolamento teraputico e com o hospital como
casa de cura; com o modelo teraputico mdico-psicolgico de
cura e de tratamento/normalizao expresso no princpio do tratamento moral alienista; com o modelo especialstico-profissional
dos lugares do saber e do no-saber; e finalmente, com o modelo
de participao/ao social que exclui o usurio das decises,
objetificando-o na captura medicalizante, e que tambm exclui a
sociedade, que se torna passiva e ignorante no enfrentamento dos
dilemas ligados ao campo da sade mental.
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Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

Consideraes finais

A construo democrtica de polticas pblicas de sade e sade


mental no contexto do SUS tem como um dos pilares a avaliao das
polticas, servios e aes de sade, elemento fundamental para o
aprimoramento do sistema e que, historicamente, sempre foi relegado a um segundo plano. Objeto de controvrsias, as prticas avaliativas
so um tanto malditas, na medida em que so concebidas como
instrumentos de punio dos erros e falhas no cumprimento de atribuies, ao invs de serem percebidas como potencializadoras do
enfrentamento das contradies inerentes ao exerccio profissional
num novo modelo assistencial e num novo paradigma de sade.
As discusses no campo da avaliao em sade mental atualmente
tm circulado pela compreenso de sua transio e deslocamento dos
velhos modelos avaliativos ligados matematizao e mensurao
dos comportamentos, recursos humanos e recursos materiais, e
ligados aos indicadores hard, como so chamados em direo a
uma multiplicidade de novas prticas avaliativas inovadoras. Os
modelos avaliativos tradicionais, dentro da tradio positivista das
tcnicas psiquitricas e psicolgicas, de cunho organicista e biologicista,
e da tradio do poder mdico assistencialista e hospitalocntrico,
presentes na constituio da Sade Pblica tradicional e do higienismo
moderno, produzem uma percepo tecnicista e um vis burocratizante
sobre as polticas e servios, a tal ponto que esvaziam a anlise do
potencial criativo inerente s dimenses mais amplas, polticas e
socioculturais, da Reforma Psiquitrica e da luta antimanicomial.
Uma avaliao complexa em sade mental torna-se premente para
sustentar uma anlise micropoltica das prticas e servios que no se
paralise nas velhas variveis, estando cega s transformaes em curso
por incapacidade de capt-las, o que seria possvel graas criao de
novos indicadores e categorias analticas, bem como novas
metodologias avaliativas.
de fundamental importncia discutir as configuraes da avaliao tradicional do campo psi sobre a subjetividade (Psiquiatria,
Medicina e Psicologia) que se constituiu pelos testes, mensuraes,
diagnsticos de personalidade, dentre outros, para discutir a avaliao de servios, sistemas e polticas de Sade Mental, criticando
esse velho paradigma mdico-psicolgico focado no indivduo,
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

buscando sua superao. Os dilemas e impossibilidades produzidos


por tais modelos tradicionais, desde seu nascimento at hoje, demandam uma reformulao, no obstante suas discutveis qualidades teraputicas ou conceituais.
Ainda mais primordial talvez seja inserir esta discusso no contexto atual de aprofundamento da transio demogrfica e
epidemiolgica da sociedade miditica e globalizada, que agrava a
crise dos modelos clssicos em sua resolutividade dos problemas
sobre os quais operam e intervm, crise que comea na biomedicina
no ps-guerra. Uma confirmao disto a escolha do tema do ano
de 2007 para o Dia Mundial da Sade (sade pblica internacional
e enfrentamento de epidemias num mundo globalizado), denunciando a necessidade de os pases repensarem seus sistemas de sade
num mbito internacional e articulado.
Desta forma, a avaliao em sade mental pode atualizar no campo da Reforma Psiquitrica e da luta antimanicomial, a transio
paradigmtica em curso na produo de conhecimento e nas decises polticas conduzidas pelos atores sociais e instituies nas sociedades atuais, atentando para as questes prioritrias que se colocam.
Em primeiro lugar, lutar contra a naturalizao das prticas e conceitos em novos servios e contextos que reeditem velhas frmulas e
prescries, normatizando o saber e a prtica profissional em sade
mental, de modo a esvaziar seu potencial criativo e reduzi-lo a mera
tcnica ou ao do poder pblico estatal. Para tal, a direo tica na
avaliao de servios, sistemas e polticas de sade mental pode ser
pensada como a do enfrentamento crtico dos dilemas, no sentido de
desnaturalizar as concepes estigmatizantes, segregadoras e
antidemocrticas que venham a fortalecer a excluso social ou a
tecnificao e cronicizao dos servios e aes de sade.
Em segundo lugar, para que a avaliao em sade mental se torne
uma prtica constante, e que faa parte da cultura dos servios de
sade, fundamental atentar para a necessidade de lutar contra a
rotatividade de profissionais e contratos temporrios, caso se deseje
promover polticas sustentveis com resultados mais amplos e duradouros. Os espaos de reflexo e discusso criados no vnculo entre
as instituies de sade e comunidades sofrem profundamente com
o carrossel de instabilidade nos servios pblicos de sade e assis58

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Avaliao em sade mental: da mensurao diagnstica...

tncia social. Estando alerta para esses problemas, talvez possamos


buscar a construo de polticas e sistemas de sade mental abertos
e substitutivos que sejam realmente produtores de cidadania, e que
incluam a avaliao das prticas e aes como parte do cotidiano de
interveno e de formao:
Em resumo, a proposta que ora procuramos desenvolver volta-se
para uma definio e aplicao de mecanismos de avaliao que no
sejam um conjunto de normas ou de indicadores rgidos e universais, mas sim de referncias e indicativos, constituindo-se em um
processo regular de exerccio e construo da interveno do pesquisador na realidade (CARVALHO; AMARANTE, 1996, p. 82).

As reunies com equipes e usurios da instituio, bem como


assemblias de usurios, as pesquisas qualitativas do tipo etnogrficoetnolgico, os processos avaliativos com a participao dos atores
sociais, de tipo pesquisa-ao, pesquisa social de avaliao/interveno, as metodologias de grupo focal e grupo de discusso, e os
projetos de construo de metodologias integradas com abordagem
multifacetada, complexa, so exemplos de orientaes e tendncias
que o campo da avaliao vem demonstrando progressivamente no
bojo das transformaes maiores das polticas pblicas de sade mental
em contexto de Reforma Psiquitrica atualmente.
Cabe aos atores sociais e instituies a produo de novas formas
de gesto e avaliao dos servios, sistemas e polticas em curso, caso
contrrio, estaremos sob o risco do refluxo da contra-reforma conservadora e a volta dos velhos indicadores de mensurao normativa
e medio diagnstica e psicopatolgica que capturaram os processos
transformadores at o presente. A mudana na avaliao, ao promover a visualizao de um novo cenrio, pode nos impulsionar a consolidar prticas ticas e democrticas, fazendo justia luta que desde
o movimento dos trabalhadores em sade mental, h mais de trs
dcadas, vem sendo construda e implementada, fruto de conquistas
democrticas na transformao da sociedade brasileira.
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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

61

Paulo Duarte de Carvalho Amarante e Eduardo Henrique Guimares Torre

PARTE II
Apresentao e discusso dos resultados

62

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na


desinstitucionalizao: concepes e
percepes dos trabalhadores sobre a
construo de demanda e necessidades em
sade mental
ANA PAULA GULJOR
ROSENI PINHEIRO

Ao nos propormos a discutir cuidado no processo de


desinstitucionalizao, optamos por fazer um recorte voltado para a
clientela longamente institucionalizada, numa perspectiva de
aprofundamento dos nexos constituintes da ateno integral em sade mental. Neste caminho, abordar a questo da demanda e sua
relao com as necessidades de sade se apresenta como estratgia
terico-metodolgica de captura das percepes dos atores envolvidos na oferta do cuidado, em suas prticas no cotidiano das instituies de sade. A anlise dos resultados da pesquisa, que tem na
primeira parte desta coletnea seus pressupostos e noes fundantes,
visa a discutir o conceito de demanda em sade numa perspectiva
avaliativa, por meio da qual busca articular seus elementos constitutivos
com as noes particulares daquilo que os atores entendem por
demanda, cuidado e necessidades em sade mais especificamente,
no campo da sade mental.
Nesse sentido, partimos da assertiva de Mattos (2004, p. 130), que
aponta para o direito de o sujeito ter acesso ao cuidado de que
necessite. Deste modo, passamos a nos questionar: quais seriam as
necessidades de cuidado da clientela aqui abordada? De que forma
aferi-la, se no pela construo coletiva de uma certa noo do que
preciso, que perpassa necessariamente o olhar do outro? Como
interpretar uma demanda muitas vezes influenciada pelo estigma da
loucura que por sculos garantiu a manuteno de uma noo
hegemnica de excluso e incapacidade? Ou mesmo considerar, luz

Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

do direito do usurio, uma voz expressa nem sempre pela linguagem


verbal de seu autor? Essas questes nortearam o incio do percurso
deste captulo e abrem caminho para a discusso sobre uma forma
de avaliao em sade mental capaz de contemplar a integralidade
como eixo orientador dos saberes e prticas de cuidado oferecido ao
paciente portador de transtorno mental.
Na esteira da discusso, outro aspecto explorado diz respeito ao
processo de desinstitucionalizao, j discutido em artigos anteriores
(AMARANTE; GULJOR, 2005; GULJOR; PINHEIRO; SILVA
JUNIOR, 2006), cuja exigncia tico-poltica da Reforma Psiquitrica
aponta para a reconstruo da demanda no corpo social. Adotamos a
caracterizao deste como um processo social complexo1, no qual, em ltima instncia, se busca a construo de um novo valor social que
permita reinserir portadores de transtornos mentais na sociedade. Deste
modo, o foco de interveno no se restringe a aes tcnicas ou, no
campo poltico, a uma reorganizao de servios. A desconstruo e a
reconstruo de saberes e prticas preconizados no conceito de
desinstitucionalizao aqui adotado apontam para uma reorientao de
valores, ou seja, para a busca de uma transformao tica da sociedade
que subsidie prticas solidrias voltadas para a incluso social.
nesse sentido, da transformao das prticas, que o objeto desta
pesquisa prope uma leitura sobre a desinstitucionalizao a partir da
anlise das prticas ofertadas no interior de um hospital psiquitrico
pblico municipal no Estado do Rio de Janeiro. Mais do que isso,
busca entender de que forma essas prticas se justificam enquanto
adequadas s demandas e necessidades da clientela de longa permanncia institucional (tempo de internao hospitalar superior a um
ano) como estratgias de reinsero na comunidade. Nessa leitura, o
conceito de cuidado nos parece nucleador de sentidos, significados
e vozes para apreenso do entendimento dos atores acerca dos
termos desinstitucionalizao, demanda e necessidade em sade mental
(PINHEIRO; GUIZARDI, 2005).
Partimos do pressuposto de que o paciente de longa permanncia
opera um paradoxo no conceito de cuidado. Enquanto, por um lado,
se entende a instituio / institucionalizao como produtora de
1

Ver mais sobre o tema em AMARANTE e GULJOR (2005) e AMARANTE (1996).

66

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

sujeitos passivos e excludos do direito a escolhas sobre sua prpria


existncia, sendo a sada da instituio de asilamento o primeiro
passo do que denominamos desinstitucionalizao, por outro buscamos, em sua reinsero no territrio, estabelecer novas redes que
em ltima instncia poderamos denominar de novas
institucionalidades. O termo foi adotado a partir da compreenso
de que o universo das redes sociais se configura por instituies que
permitem sua sustentabilidade. Ao mesmo tempo, o termo
institucionalidade nos permite um afastamento da conotao de
negatividade pressuposta no termo institucionalizao.
Essas noes aparentemente divergentes apenas ratificam a importncia de se aprofundar aspectos da micropoltica que envolve
o tema. Apesar de uma slida discusso terica nas ltimas dcadas, na desinstitucionalizao em sua vertente das prticas, podemos observar a abertura de inmeras perspectivas de abordagens,
em que o cotidiano do cuidado reposiciona antigas certezas e
impe novas dvidas. (DELGADO, 2006; VIDAL; GULJOR, 2006;
MILAGRES, 2003).
Desta forma, ao abarcar o desafio desta discusso, desenvolvemos
uma pesquisa de abordagem qualitativa na qual foi utilizado o mtodo
de entrevista semi-estruturada, com profissionais do Programa de Sade
Mental do municpio de Niteri. Estes, em sua totalidade, no processo
de trabalho cotidiano, estavam envolvidos no acompanhamento de
pacientes recm-sados de internaes prolongadas e/ou internados
por mais de um ano em hospitais psiquitricos. No dia-a-dia dos servios de sade mental onde se inserem, esses profissionais vivenciam
as demandas dos usurios e de suas famlias, que muitas vezes no
refletem as diretrizes concebidas pelo programa de desinstitucionalizao
como adequadas s necessidades dessa clientela. As solicitaes de
internaes permanentes, a referncia aos usurios como incapazes de
gerir suas prprias histrias, ou mesmo o desejo de parcela da populao longamente institucionalizada de permanecer no hospital, so
questes que atravessam o trabalho a ser desenvolvido. Assim, novas
pactuaes precisam ser construdas, e o investimento na reinsero
territorial da clientela, seja em servios residenciais teraputicos ou no
retorno famlia, exige uma escuta atenta s dificuldades que se apresentam para os usurios e sua articulao com a possibilidade de suDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

67

Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

porte oferecida pelos servios considerando-se os recursos humanos,


tcnicos ou de infra-estrutura fsica.
Para a discusso proposta neste captulo, consideramos o resultado da anlise do material supracitado, qual seja, o discurso dos profissionais envolvidos com o cuidado da clientela de longa permanncia no municpio de Niteri-RJ, atravs das questes levantadas por
estes sobre suas prticas e os projetos desenvolvidos com os usurios
de longa permanncia do Hospital Psiquitrico de Jurujuba.
A demanda e suas inflexes no caso da
clientela institucionalizada em sade mental

Ao considerarmos as prticas de cuidado em sade desenvolvidas


em grupos especficos da populao, possvel observar uma diversidade de respostas (institucionais) e demandas que so construdas
a partir de determinado contexto social e histrico. Tais demandas
refletem algumas formas de produo que retratam uma sociedade
com feies neoliberais cujos saberes e prticas na sade so cientificamente respaldados.
De acordo com Luz (2006, p. 31), na verdade, a sade associada
na cultura presente, de dominncia da ordem mdico-social, doena
e sua ateno portanto, demanda por remdios e cuidado. Desta
forma, podemos dizer que a noo que embasa a demanda que aqui
definimos como tradicional a lgica da biomedicina. Nesta, a possibilidade de interveno sobre a doena se reflete numa resposta pautada na oferta de servios e procedimentos curativos, ou seja, na assistncia mdica. Em outras palavras, na ordem social atual, a
cientificidade sobre a qual se pautam as noes de sade e doena
aponta para uma resposta reducionista, ao no considerar os demais
aspectos da existncia como determinantes na busca pela melhoria das
condies de vida, j que seu alvo est direcionado cura da doena
e no ao sujeito. A mesma autora, em suas anlises, corrobora nossa
afirmao, quando ressalta: Enquanto a demanda por sade for socialmente construda em funo da doena e do seu combate ou preveno, acreditamos ser impossvel aceder a uma demanda efetiva por
sade, no sentido positivo e propositivo do termo (LUZ, 2006, p. 31).
Destacamos que, no campo da sade mental, a partir do movimento da Reforma Psiquitrica, vem-se operando uma transforma68

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

o no apenas das concepes de sade-doena mas uma efetiva


ruptura com o paradigma hegemnico na psiquiatria tradicional. Deste
modo, apontamos para a mudana do objeto de interveno, que no
mais reconhecido como a doena, passando a ser considerado o
sujeito em seu sofrimento.2 Na perspectiva da construo de uma
demanda pautada nesse referencial, podemos destacar que, para alm
do adoecimento fsico, o sofrimento passa a ser compreendido como
uma teia complexa de questes subjetivas e tambm objetivadas por
aspectos que dizem respeito histria de vida do sujeito e a suas
condies de existncia. a partir desta inflexo que podemos alianar
uma discusso terica do referencial psi reformista com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS).
Para orientar este dilogo, circunscrevemos a noo de integralidade,
como nexo constituinte das novas prticas propostas pela Reforma
Psiquitrica e um dos preceitos fundamentais do SUS. A integralidade,
entendida como um termo polissmico e polifnico (PINHEIRO;
GUIZARDI, 2004) nos fornece ferramentas para compreender os nexos
constituintes da construo da demanda em sade mental para a clientela de longa permanncia institucional. Desta forma, retomamos a
questo levantada no incio deste texto, onde buscamos compreender
de que forma o paciente internado por longos anos numa instituio
psiquitrica tem expressado suas demandas e de que modo so respondidas (ou no). Alm disso, poderamos, a partir desta compreenso,
pensar este aspecto na perspectiva do direito sade, quando observamos os objetivos da Reforma Psiquitrica.
Ao qualificar a demanda como uma construo social, pautada
principalmente nas reivindicaes dos usurios ao sistema de sade,
iniciamos por incluir na categoria usurio todos os atores envolvidos nesse contexto os prprios pacientes, suas famlias e os profissionais que cuidam dos mesmos. De certa forma, o entrecruzamento
de vrias concepes o olhar tcnico e a vivncia da experincia de
sofrimento trazida pelo olhar leigo estrutura uma nova configurao das demandas dessa clientela. Podemos dizer que no convvio
2

Optamos por enfatizar que esta afirmativa no se refere a uma negao da existncia dos
transtornos mentais. No entanto, a viso aqui destacada que as aes de cuidado passam
a considerar o sujeito com todas as questes que permeiam seu modo de andar a vida.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

69

Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

dirio dos servios com a clientela egressa de longa permanncia


institucional alm daqueles ainda internados, as equipes so perpassadas pelas questes trazidas pelos usurios, com suas dificuldades de
estabelecer trocas sociais, alm de recursos de infra-estrutura que
culminam por vezes na solicitao de resposta para a qual nem sempre os recursos preexistentes so suficientes.
Por um lado, a concepo hegemnica do processo sade-doena
nos aponta para a busca de tecnologias voltadas para a interveno na
doena, com prescries de medicamentos e procedimentos afins. De
outro, o referencial da desinstitucionalizao reorienta o foco de interveno para o sujeito em sofrimento, sendo a noo de cuidado a
ferramenta de trabalho cotidiano. Assim, as respostas necessrias so
uma construo do coletivo das situaes que no dizem respeito
estritamente clnica, mas s necessidades de sade entendidas como
todos os recursos necessrios para potencializar as condies de existncia digna dos sujeitos portadores de transtornos mentais. Podemos
qualificar tal interveno como a prtica de uma ampliao da clnica.
Nesse sentido, observamos a configurao de uma ruptura com a
lgica dos procedimentos curativos, ao no consider-los como nico objetivo do tratamento. Ou seja, incorpora um processo de
acompanhamento contnuo (no-normalizador) que considera o
desejo do outro o sujeito em sofrimento. Assim, as questes do
cotidiano dos usurios e suas famlias so inseridas no contexto da
construo da demanda e incidem sobre o olhar das equipes profissionais, configurando novas leituras das necessidades. A efetiva incorporao da voz dos usurios no se d a partir de uma
homogeneidade de discursos, mas de pactuaes e consensos que
advm de uma certa permeabilidade das noes de saber-poder at
ento colocadas pela psiquiatria tradicional.
Durante a anlise do material coletado na pesquisa foi possvel
observar, sobretudo nas falas dos profissionais dos CAPS, ambulatrios e do hospital psiquitrico pblico, a coexistncia de diferentes
vises sobre a demanda, chegando a formular um paradoxo no que
concerne s concepes e prticas de cuidado. Por vezes se destaca
uma noo ampliada de cuidado que rompe com a concepo
biomdica da assistncia, ao mesmo tempo em que tambm se apresentam noes que posicionam o hospital como possuidor de con70

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

dies para responder a todas as necessidades do sujeito, como podemos verificar nas falas a seguir:
Essa equipe que trabalha aqui comigo comea a se inquietar muito
com isso: os pacientes deitados, a inrcia isso nos inquieta a todos
e a a gente comea a pensar num bazar fora, pensar em uma
cantina fora em que os pacientes possam estar elaborando produtos. Quer dizer, isso preparar profissionais para o mercado de
trabalho. (Profissional I extra-hospitalar).
A paciente X, alm de no ter um suporte familiar que possa acolhla, que possa sustentar sua presena em casa [...] Em casa ela no
tem os recursos que ela tem aqui, que so necessrios. Ela est
internada h tanto tempo porque [...] por conta do quadro dela
mesmo. (Profissional II - hospital psiquitrico).

Na fala do profissional da rede extra-hospitalar, podemos perceber sua referncia percepo da equipe de cuidado sobre a dinmica dos usurios na unidade. Chama a ateno a interpretao dada ao
que denomina inrcia dos pacientes, ou seja, a dificuldade destes
em estabelecer trocas sociais na unidade de sade mental. Ao mesmo
tempo em que nesta afirmao se coloca o olhar atento a esse sujeito,
a estratgia apresentada pela equipe como interveno a ser adotada
nos aponta para uma concepo de cuidado que supera a interveno
na patologia. Ao invs de solues voltadas para tecnologias
medicamentosas (p. ex., introduo de frmacos atpicos com efeitos
sobre a sintomatologia negativa), sinaliza-se para um empoderamento
dos sujeitos no sentido de seu valor social, ou melhor, a insero na
vida laborativa como possibilidade de potencializar desejos e assim
romper com a passividade a que esto submetidos.
Ao mesmo tempo, na anlise da fala do outro profissional do
hospital, observamos que o mesmo se refere ao hospital como local
potente de suprir todos os recursos necessrios que a casa e a famlia
do usurio em questo no so capazes de oferecer. possvel considerar nesse enunciado uma outra concepo de cuidado, qual seja,
uma instituio que lhe prov recursos. No h referncia incluso
do sujeito como pr-ativo em seu processo. Apesar de ressaltar a
precariedade de seu contexto scio-afetivo, no consegue relacionlo ao motivo de permanncia prolongada na instituio, atribuindo
doena sua principal causa.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

71

Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

Outra situao encontrada nas falas dos profissionais, principalmente na rede extra-hospitalar, diz respeito ao entendimento dos
familiares sobre seus pacientes egressos de longas internaes ou
ainda internados. Os trechos a seguir referem-se disponibilidade de
acolhimento e s demandas endereadas ao sistema de sade por
familiares de usurios:
A famlia extremamente resistente a lev-lo para casa, ento, provavelmente, o projeto dele que ele possa ir para uma residncia
teraputica.
Foi bastante difcil, no s com a famlia, mas com a comunidade.
Eles falavam para a gente assim: Mas voc no est vendo que ela
sozinha?; Ele maluco! Como que ela vai cuidar dele? Isso
um absurdo!; O governo no pode fazer isso! direito dele
ficar internado!.

Apesar dos avanos nas discusses de usurios e familiares, atravs


de encontros especficos, e da progressiva interveno nos meios de
comunicao de massa, no sentido da incluso da diferena, esta ainda
no uma posio homognea na sociedade. A demanda endereada
ao sistema de sade, aqui representada no depoimento de profissionais
da rede de sade mental, ainda aponta para o entendimento de muitas
famlias sobre o portador de transtornos mentais como um peso e sem
condies de convvio social, sendo a internao a alternativa mais
eficaz. Deste modo, retomamos a noo de incapacidade e periculosidade
atribuda ao louco na lgica da psiquiatria tradicional.3
Na primeira fala pode-se observar o profissional manifestando
sua desesperana no reposicionamento familiar e apontando uma
soluo institucional com as residncias teraputicas. J o segundo
depoimento mais radical, ao trazer superfcie o extremo do estigma da loucura. Entretanto, em ambos, a demanda parece representar
uma defesa pela assuno do poder pblico do cuidado desses usurios com estratgias distintas. Na primeira fala h uma referncia
direta ao dispositivo territorial como estratgia de cuidado, enquanto
que na segunda a manuteno num dispositivo de internamento a
nica alternativa referida.
3

Ver mais sobre o tema em Castel (1991).

72

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

Nas falas subseqentes, apresentamos a demanda expressa pelos


profissionais de um servio extra-hospitalar, no sentido de uma singularidade do cuidado. Sinalizam as formas concebidas como adequadas para a clientela de longa permanncia, onde se observa a
incluso do sujeito e seus desejos na construo dos projetos.
Para alguns mais importante que eu esteja no consultrio, para
outros importante que eu esteja indo padaria com eles, para
outros importante que eu esteja muito prximo da famlia ou da
comunidade. Por isso que o projeto teraputico to particular.
(Profissional III).
Imagina, ele passou a vida inteira dentro de Paracambi sem saber
quando que era o dia do ms, ainda mais se era aniversrio dele ou
no, mas ele pediu: Estou fazendo 50 anos, queria uma festa. E
a a famlia veio, teve bolo, trouxe coisas para ele. (Profissional IV).
Uns precisam de um atendimento psicoterpico regular, outros no
demandam isso, mas de repente precisam estar aqui numa assemblia para falar, para participar. (Profissional V).

Parece-nos que esses depoimentos demonstram uma flexibilidade


das aes implementadas e a preocupao com o posicionamento do
sujeito em relao ao seu processo de cuidado. Apesar das diferentes
linguagens que podemos imaginar como forma de expresso de cada
um dos pacientes, os depoimentos dos tcnicos se orientam no sentido de perceber nos interstcios uma escuta possvel. Em geral, essas
demandas se encontram localizadas nas aes do cotidiano, nas situaes vivenciadas como corriqueiras a todos ns. Podemos analisar
essas falas como um sinalizador do lcus primeiro de interveno do
processo de desinstitucionalizao, qual seja, a vida comum, o dia-adia onde se colocam as trocas, as disputas, a potncia de vida de cada
um. E sendo assim, cada demanda nica e particular. No coletivo
de uma clientela massificada por um mesmo modus operandi que a
produziu, o singular se d na possibilidade de construo de projetos
teraputicos individualizados.
Estas falas referem-se aos pacientes de longa permanncia
institucional (ainda internados no hospital psiquitrico ou j reinseridos
na comunidade) em acompanhamento por profissionais da rede de
sade mental. possvel perceber que as noes sobre a demanda
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

73

Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

no se apresentam de forma homognea. Observamos, na anlise do


material coletado (documentos, anotaes de campo e entrevistas), a
existncia de uma inflexo no processo de cuidado que redunda
numa ampliao de sua noo para um conjunto de prticas pautadas
na integralidade. Aqui em seu cunho polifnico, pela interseco de
vrios saberes, como diria Foucault, os saberes das pessoas
(FOUCAULT, 2000), cuja genealogia constitui os indcios de um
percurso teraputico sempre em construo.
Outro dado relevante observado em nossa anlise diz respeito
singularizao referida do acompanhamento e o espao da escuta
do usurio com referncia considerao de sua voz (em suas
diferentes formas de expresso, tais como nas assemblias, nas
demandas especficas por determinadas atividades), como parte do
processo de cuidado. Embora se observe, ao mesmo tempo, surgem afirmaes que enaltecem a importncia do uso das tecnologias
tradicionais da psiquiatria.
Resgatamos, aqui, que na lgica aqui desenhada, o hospital ocupa
papel central no cuidado, lugar de eleio para o tratamento dos
transtornos mentais, sendo a ele destinado o poder de controle e
tratamento da loucura. Assim, as tcnicas biolgicas so compreendidas como o nico recurso, j que o corpo doente (neste caso, a
mente) o alvo da interveno. Por sua vez, as demandas do sujeito
no so priorizadas, pois sua a doena o acomete e esse corpo necessita ser reparado4. No incomum observar nos relatos do
posicionamento familiar acerca da demanda do paciente portador de
transtorno mental essa viso como dominante. Entretanto, mesmo
no olhar de alguns profissionais, ainda se encontra a reproduo de
uma resposta pautada na doena como enfoque principal.
Entendemos que a anlise da demanda, no que concerne s
concepes dos trabalhadores na relao entre a oferta e a necessidade na ateno sade mental, assim como os contextos
scio-politco-culturais e histricos que se inserem percursos,
podem subsidiar a construo de projetos teraputicos integra4

Referimo-nos aqui discusso realizada por Alves (2001), que contrape o conceito de
direito noo de reparo, que exclui o sujeito e sua demanda em detrimento de um saber
tcnico sobre as necessidades concretas do doente.

74

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

dos, alm de nos apontar os principais desafios a serem transpostos do processo de desinstitucionalizao. Retomando a noo de processo social complexo referido no incio deste captulo, podemos afirmar que sua efetivao apenas se far possvel
com o exerccio de uma clnica ampliada que se institua atravs
de uma prtica interdisciplinar, ao mesmo tempo em que se
configure uma ao intersetorial. A coexistncia de concepes
distintas explicitadas nas falas dos trabalhadores nos indica a
importncia do trabalho da equipe de sade mental, no sentido
de implementar as estratgias que abarquem dimenses outras
que no apenas a tcnico-assistencial.5.
Deste modo, destacamos que a compreenso do processo de
desinstitucionalizao no enfoque da anlise da demanda e adequao da oferta, temtica desta pesquisa, se pauta na anlise das prticas
e saberes em curso nos dispositivos de sade mental, no que diz
respeito a suas estratgias de cuidado para os pacientes
institucionalizados. Assim, a demanda expressa considerada elemento analisador das necessidades percebidas pelas equipes, para
que a efetiva incluso social possa lograr sua efetivao.
Cuidado integral sade na desinstitucionalizao:
construindo uma matriz analtica
para avaliao da relao demanda-necessidades-oferta
na ateno hospitalizada em sade mental

Com a discusso dos dados foi possvel definir sete categorias


empricas que agregam concepes balizadoras das prticas de cuidado ofertado clientela de longa permanncia. Tais concepes resultaram na construo de uma matriz analtica que agrupam os sentidos, significados e aes concernentes ao conjunto de prticas que
consideramos prioritrias para a desinstitucionalizao. Esse agrupamento se circunscreve em dois campos especficos de prticas, quais
sejam: a gesto e a clnica, cujos modos de operao se ancoram nos
universos da macropoltica e micropoltica.
5

De acordo com AMARANTE (2003), a Reforma Psiquitrica constitui um processo que


abarca quatro dimenses, a saber: terico-conceitual, tcnico-assistencial, jurdico-poltica e
sociocultural.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

75

Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

Observemos a matriz abaixo:


Matriz analtica para avaliao das prticas de desinstitucionalizao
CATEGORIAS

Articulao com a
rede de sade

Intersetorialidade

Infra-estrutura

Qualificao
profissional

Cuidado
(acolhimento /
singularidade,
acompanhamento,
projeto teraputico,
vnculo)

Prticas integrais

Participao

76

MACROPOLTICA / GESTO
CAPS como referncia.
Projeto teraputico e
compartilhamento dos casos entre as
equipes de sade mental.
Articulao com PMF.
Ampliar o acesso aos dispositivos da
rede de sade (exames, hospitais gerais,
odontologia, cirurgias catarata etc.).
Interveno na cultura.
Assessoria jurdica.
Construo de parcerias.
Efetivao de projetos ligados ao
trabalho e educao.
Frum de Sade Mental.
Investimento financeiro.
Ampliao das equipes de
desinstitucionalizao.
Ampliao de dispositivos de moradia.
Ambulatrios ampliados (c/ oficinas e
interveno territorial).
Mudana do olhar dos profissionais.
Qualificao para o trabalho com longa
permanncia.
Educao permanente das equipes.

Acolhimento imediato no CAPS com


freqncia intensiva em agudizaes.
Programa de cuidados intensivos para
pacientes com maior dependncia.

Ampliao do convvio social.


Projetos de gerao de renda.
Auxlio financeiro.
Apoio matricial.

Construo coletiva de projetos.


Associao de familiares e usurios.

MICROPOLTICA / CUIDADO

Prtica de intercmbio do tcnico de


referncia com o local de internao.
Equipe de superviso da rede privada
contratada.

Utilizao de recursos da comunidade.


Construo de laos sociais.

Garantia da distribuio de medicamentos.


Referncia de suporte para internao
hospitalar.

Reunio de equipe.
Ateno multiprofissional / interdisciplinar.
Sensibilizao dos profissionais.
Projetos teraputicos flexveis e
individualizados.
Reavaliaes permanentes dos projetos
teraputicos tcnicos de referncia.
Preparo e acompanhamento familiar.
Proximidade nas questes do cotidiano.
Singularizao do atendimento.
Resgate das histrias de vida.
Perodo de preparo de sada.
Acompanhamento domiciliar.
Atividades de lazer extra-hospitalar.
Cuidados especficos para portadores de
deficincia fsica.
Recursos de cidadania (documentao).
Atividades culturais na comunidade.
Espaos de fala e escuta dos usurios.
Singularizao dos espaos de moradia.
Assemblia de usurios.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

A primeira categoria a ser formulada foi a articulao com a rede


de servios de sade. Nesta formulao pode-se observar uma interface
entre a gesto e a clnica cotidiana. O acompanhamento dos casos de
longa permanncia, na perspectiva dos profissionais envolvidos em tal
estratgia, demanda o compartilhamento do processo de cuidado. Desta
forma, no apenas a gesto necessita garantir uma interlocuo entre
os servios de sade mental do programa ambulatrios, CAPS, hospital
psiquitrico municipal e clnicas conveniadas mas tambm imprimir
uma direo comum do processo de desinstitucionalizao. As referncias estruturao de projetos teraputicos perpassa um trabalho conjunto entre as equipes extra e intra-hospitalar, de forma a permitir um
preparo da clientela a partir da vinculao com o servio de referncia
ainda durante o tempo de internao.
Na discusso dos resultados obtidos na pesquisa observou-se que,
apesar das dificuldades de infra-estrutura (transporte e profissionais
disponveis), e tambm dos impasses na pactuao de certas estratgias (pois nem sempre as equipes possuem uma mesma avaliao do
sujeito em tratamento), as equipes do Programa de Sade Mental
possuem uma direo de trabalho coletivo, e a prtica do acompanhamento da clientela por equipes de dois ou mais servios tem-se
apresentado como uma estratgia frutfera de acompanhamento contnuo. Isto pode ser observado quando se analisa a existncia de
parcerias com outros programas, tais como as equipes do Programa
Mdico de Famlia (PMF),6 que vm desenvolvendo um trabalho
integrador, de intercmbio entre equipe e unidades de sade mental.
Um dos desdobramentos dessa parceria incide sobre os pacientes
que so acompanhados de forma sistemtica com visitas domiciliares, administrao de medicamentos e suporte das famlias, ao mesmo tempo em que freqentam o ambulatrio ou o CAPS. Nas entrevistas realizadas, foi possvel perceber que os profissionais reconhecem a articulao com o PMF como de grande importncia para
6

No municpio de Niteri, as equipes do Programa Mdico de Famlia iniciaram o trabalho


em 1992. So estruturadas nos moldes do programa cubano, com equipe constituda por
mdico generalista e auxiliar de enfermagem, que oferecem cobertura de sade a uma clientela adscrita no territrio de referncia. Possuem superviso de especialidades que incluem
profissionais supervisores da rea de Sade Mental que trabalham em parceria com as unidades de sade mental da rede municipal.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

77

Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

o acompanhamento de uma clientela com graves comprometimentos


psquicos e relacionam a existncia de um profissional de referncia
nas unidades, cuja funo cuidar da interlocuo com o PMF.
De outro lado, os dispositivos de cuidado so referidos como um
impasse ao processo de desinstitucionalizao, principalmente em relao ao acesso clnica mdica e aos exames de mdia e alta complexidades. Neste sentido, observamos a freqente meno acerca do
despreparo dos profissionais de sade em lidar com a clientela com
comprometimentos psquicos, o que culminava no estabelecimento de
uma barreira para a realizao de procedimentos de tratamento e/ou
de investigao diagnstica. Deste modo, apontamos para realizao de
um trabalho de pactuao entre unidade hospitalar e rede de servios,
de forma global, para garantir a insero da clientela de longa permanncia institucional nos diversos servios necessrios ao tratamento
das co-morbidades clnicas. O perfil de co-morbidades observado na
clientela investigada explicita a prevalncia de quadros como diabetes,
hipertenso, catarata, agravos odontolgicos, entre outros que superam
sua incidncia na populao em geral, o que determina uma estratgia
especfica de suporte na rea (ROBAINA et al., 2007).
Assim, ao pensarmos os atributos da organizao de servios, a
questo da infra-estrutura marcada pela ampliao de recursos
materiais e humanos. A equipe de desinstitucionalizao, definida
como aquela cujos profissionais se dedicam ao acompanhamento
estreito da clientela institucionalizada, reconhecida como ainda
insuficiente para abarcar a demanda existente. Da mesma forma, o
quantitativo de dispositivos residenciais compreendido no apenas
como uma necessidade, mas como um impasse para o processo.
J no campo das estratgias no cotidiano, a necessidade de uma
retaguarda institucional de leitos aponta para o que se observa na
literatura, que, ao se consolidar a incluso do sujeito institucionalizado
no meio social, ainda surgem dificuldades no campo do manejo
clnico que por vezes culminam na internao e desta forma necessrio um suporte qualitativo nessa rea, para evitar novas internaes
de longa permanncia. O Programa de Sade Mental de Niteri no
possui um Centro de Ateno Diria com leitos de acolhimento
(CAPS III), sendo a observao do servio de emergncia do hospital psiquitrico de Jurujuba utilizada para tal finalidade.
78

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

Da mesma forma, o suporte medicamentoso apontado como uma


das necessidades fundamentais percebidas como parte do sucesso da
incluso social. A discusso de uma poltica de medicamentos adequada
se apresenta como uma exigncia permanente entre os trabalhadores. O
sentido dessa demanda no est colocado como a soluo para o processo em curso, mas como parte da continuidade do acompanhamento
dessa clientela, j que permite a estabilizao dos episdios agudos,
alm da incorporao de medicamentos mais efetivos no controle da
sintomatologia de casos mais graves os antipsicticos atpicos.
Como j descrito, as polticas de sade so encaradas como
demandantes de atributos como a intersetorialidade, as prticas integrais e a participao. Deste modo, destacamos nesta anlise, como
atributos referentes gesto da ateno em sade mental, a elaborao de projetos ligados educao e ao trabalho. A questo da
gerao de renda se apresenta como um desafio para as equipes, seja
no que diz respeito ao auxlio financeiro, atravs de recursos da
seguridade social, seja por projetos de bolsa de trabalho que permitam um reposicionamento do papel social da clientela. A insero
nas escolas formais ou a criao de projetos especficos de nivelamento
educacional so reconhecidas como necessidades prementes para a
clientela desinstitucionalizada, dada a precariedade de acesso no
perodo anterior institucionalizao.
Outros aspectos mais especficos, como a assessoria jurdica e a
documentao oficial, so tambm citadas como instrumentos necessrios no cotidiano do trabalho de desinstitucionalizao, e em geral
constituem demandas pouco priorizadas pela gesto. No entanto, observou-se um esforo pela articulao com setores extra-sade, como
Secretaria de Direitos Humanos e de Assistncia Social, na busca de
maior agilidade nesse processo. Foi freqente, sobretudo no discurso
dos profissionais dos setores de longa permanncia institucional (Albergue e SILP no HPJ7), a preocupao com a obteno de registro
civil (RG) e Cadastro de Pessoa Fsica (CPF) como determinantes para
7

O Albergue um setor composto de 19 pacientes com perodo de permanncia maior de


um ano. O setor aberto e permite a circulao dos usurios por espaos externos. Atualmente os moradores so atendidos por servios extra-hospitalares. A SILP (setor de longa
permanncia) possui 12 moradores que apresentam comprometimento clnico-psiquitrico
mais severo, alm de tempo de permanncia hospitalar superior a dez anos.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

79

Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

o acesso aos demais recursos de seguridade social que permitam aumentar as chances de incluso da clientela na comunidade.
Ainda em relao aos atributos das polticas pblicas, foram citadas como importantes no cotidiano do cuidado a utilizao dos recursos da comunidade e a construo de laos sociais como forma
de construo da desinstitucionalizao. Estes no ficaram restritos
ao perodo ps-desospitalizao, mas so destacados como suporte
ao processo de preparo de sada. Em algumas falas assumiam uma
conotao macropoltica de interveno na cultura da sociedade,
associados realizao de atividades que envolviam a comunidade do
entorno dos dispositivos de tratamento e moradia. Assim, as atividades de lazer promovidas pelo poder pblico para a populao em
geral (ginstica nas praas, esporte no estdio de futebol da cidade,
entre outras opes) ou eventos organizados pelo Programa de Sade Mental (comemorao do dia 18 de maio, exposies permanentes etc.) tambm so elencadas no rol de estratgias de aproximao
da sociedade com o universo da loucura voltadas para a ruptura com
os estigmas historicamente construdos.
A categoria participao incluiu de forma mais marcada uma abordagem do universo da macropoltica e da micropltica, j que envolve a criao de espaos pblicos de interveno dos usurios e
sua ingerncia sobre o cotidiano de seu projeto teraputico e dos
servios. A criao de associao de usurios e familiares se caracteriza por tal intencionalidade, qual seja, a interferncia na formulao de polticas e a priorizao de investimentos, alm de um
poder de fiscalizao da execuo do trabalho. Ao mesmo tempo,
o dia-a-dia dos servios necessita contemplar espaos de escuta e
fala dos usurios institucionalizados, sendo as assemblias8 compreendidas como uma estratgia positiva para que suas vozes possam
ser ouvidas, mesmo que a expresso seja atravs de uma linguagem
no-convencional. Essa participao referida tambm como sendo possvel atravs da singularizao dos espaos de moradia, no
8

Denominamos assemblias as atividades realizadas com grupos de usurios, cujo objetivo


acolher suas demandas e discutir os encaminhamentos possveis de serem implementados.
Estas acontecem regularmente, apesar de poderem variar a periodicidade. O que se destaca
nesse espao a intencionalidade de dar voz ao usurio, considerando efetivamente sua
forma de expressar suas reivindicaes.

80

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

apenas nas casas mas nos setores de longa permanncia, estes passando a uma caracterizao como lugar de moradia e demandando
a desconstruo do aspecto padronizado do ambiente hospitalar. O
resgate atravs da ambincia institucional a identidade de cada sujeito
poderia ocorrer pela diferenciao dos espaos individuais, da posse de roupas prprias e no-coletivas ou uniformes, guardados em
armrios privativos. A permisso para bens de uso pessoal, que vo
desde produtos de higiene e beleza a aparelhos eletro-eletrnicos
etc., compreendida como uma prtica desejvel.
Por fim, ao discutirmos os atributos da boa prtica dos profissionais
de sade, so observados aspectos referentes aos valores do cotidiano
do cuidado nos dispositivos e a qualificao profissional. Na categoria cuidado, o acolhimento com caractersticas de ser a qualquer tempo
e a intensidade so referidos como pontos importantes a serem incorporados pela gesto. Destaca-se a disponibilidade de acolhimento
integral sem restringi-lo a aspectos da psicopatologia. Sendo assim,
referncia constante o suporte para a famlia do paciente com vistas
ao resgate do convvio afetivo e ao aprendizado do manejo de situaes de crise com ajuda da equipe profissional. Esse aspecto est
diretamente relacionado com a estratgia de visitas domiciliares, entendidas como parte do projeto teraputico de acompanhamento
familiar e no apenas como intervenes pontuais.
De forma geral, o acompanhamento da clientela de longa permanncia institucional nas entrevistas analisadas compreende a
singularizao do atendimento. Este tem como instrumento de trabalho o resgate das histrias de vida e a proximidade das situaes
do cotidiano, como as relaes sociais, o cuidado pessoal, o manejo
de questes como dinheiro, roupas, alimentos, convvio com a vizinhana. Tal proximidade reflete a concepo das equipes envolvidas
com o processo de desinstitucionalizao, em que as intervenes, j
apontadas como estratgia de gesto, so estreitamente dependentes
das articulaes da clnica molecular na qual o cotidiano o lcus da
ao. Uma estratgia de operacionalizao no campo da micropoltica,
do acompanhamento contnuo a utilizao da funo tcnica de
referncia. Esta, desempenhada por um profissional da equipe de
cuidado no restrita a determinada categoria profissional se
configura na referncia do usurio no servio de sade mental. A ele
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

cabe acompanhar o cotidiano do tratamento do paciente e conheclo em todos os aspectos envolvidos. Cabe ao tcnico de referncia
no apenas a interveno direta, mas uma articulao de todo o
trabalho clnico, de forma que o mesmo mantenha um encadeamento
permanente. a partir desse profissional que a proximidade pode ser
estabelecida e novas condutas traadas.
No conjunto de sentido caracterizado como boa prtica dos profissionais de sade tambm aparece a questo da qualificao profissional
para o processo de desinstitucionalizao. A desconstruo de estigmas
e conceitos no se restringe ao universo da sociedade e suas instituies,
mas precisa ser focado na equipe multiprofissional. O que se compreende como trabalho em equipe permeado pela lgica da
interdisciplinaridade, na qual se constri um saber coletivo, fruto da
interao entre os diversos saberes e prticas, determinando um novo
modus operandi. Deste modo, a sensibilizao dos profissionais envolvidos citada como um aspecto a ser considerado. A formao profissional universitria ainda se mantm distante da realidade do processo
e assim o aprendizado se d no dia-a-dia dos dispositivos do programa
de sade mental. A educao permanente uma vertente a ser trabalhada, ao mesmo tempo que se buscam estratgias de educao formal
como cursos de especializao e de residncia mdica ou multiprofissional
que possam operar rupturas com as prticas tradicionais do tratamento
em sade mental. Em ltima instncia, podemos sinalizar para uma
reorientao no sentido das diretrizes da Reforma Psiquitrica. Os espaos de reunio de equipe regulares (semanais) so considerados lugares privilegiados na construo de saberes atravs da reflexo do processo de trabalho e discusso dos casos em acompanhamento.
Nesse sentido, a matriz analtica aqui apresentada configura uma
proposta de sistematizao das estratgias de interveno e dos valores a serem considerados no processo de trabalho com a clientela
de longa permanncia institucional. Desta forma, buscamos circunscrever um rol de necessidades consideradas prioritrias para abarcar
a complexidade deste processo, quais sejam: a intersetorialidade, infraestrutura, qualificao profissional, articulao com a rede de sade,
o cuidado, prticas integrais e a participao.
Podemos dizer que o manejo das sete categorias empricas configura sua potncia como matrizes constituintes do processo de
82

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

desinstitucionalizao. De modo geral, todas as categorias diziam


respeito a uma ampliao da clnica pautada num olhar sobre o sujeito em sofrimento que envolvia tanto a noo de integralidade do
cuidado comoa integralidade na ateno. Assim, realizamos uma reflexo sobre os trs conjuntos de sentidos da integralidade apontados por Mattos (2001). Os atributos desejveis das polticas de sade
destacados pelo autor aqui se relacionam com as noes de
intersetorialidade, participao e prticas integrais. Ao apontarmos os
atributos da organizao de servios de sade, fazemos meno
infra-estrutura e articulao com a rede de sade; e o que diz
respeito boa prtica dos profissionais de sade se articula com o
cuidado e a qualificao profissional.
Deste modo, esta matriz analtica para avaliao uma contribuio concreta de melhor apropriao e apreenso de prticas e valores
indispensveis para o exerccio eficaz da desinstitucionalizao, sem
ter, contudo, a pretenso de construir modelos prescritivos. Ao contrrio, estamos voltados para a apreenso do que poderia ser qualificado como inovador na experincia pesquisada.
Como definir as necessidades de sade no
processo de desinstitucionalizao?
O desafio da mudana de paradigma guisa de concluso

Para discutir a questo das necessidades em sade mental, partimos do pressuposto de que a clnica que buscamos est orientada
por conceitos ampliados de cuidado, a saber: o acolhimento, o vnculo, a reconstruo de histrias de vidas, a construo de redes e a
interveno no territrio. Esses pressupostos nos apontam para uma
lgica em que o sujeito em sofrimento o objeto do cuidado, deslocando a doena do locus exclusivo da assistncia. Nesta perspectiva,
para alm de aes voltadas para a medicalizao e seu impacto na
psicopatologia, importante ter em vista todas as questes que envolvem o portador de transtornos mentais e sua vida de relaes.
Sendo assim, o mapeamento do que compreendido como necessidade no se restringe aos aspectos reducionistas da biomedicina.
Pois, se por um lado este traz contribuies fundamentais como os
avanos da tecnologia teraputico-medicamentosa, por outro pode
trazer a iluso onipotente de ser esta a nica soluo para a questo
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

do sofrimento psquico. Ao considerarmos sobretudo o processo de


desinstitucionalizao, as necessidades que o permeiam se encontram
imbricadas numa teia complexa.
Tal complexidade se coloca como campo frtil para a anlise das
necessidades dos sujeitos envolvidos na relao entre demanda e
oferta de cuidado na ateno sade mental. Esta afirmao se
baseia na compreenso de que a noo de necessidade precisa ser
abordada a partir do que chamaremos de inter-relao sujeito em
sofrimento/tcnico/sociedade onde ambos os primeiros esto inseridos no arsenal histrico-cultural do ltimo. Por sua vez, o saber
tcnico tambm no est isento de um contedo da ordem do
humano que coloca para cada profissional uma determinada viso de
mundo e, conseqentemente, condiciona seus pareceres sobre o que
seria a real demanda dessa clientela. Assim, sinalizamos que o contexto histrico social exerce influncia determinante na construo
dos saberes aceitos e respaldados por uma sociedade, ao mesmo
tempo em que tambm fundamentam os pedidos/demandas dos
usurios por acesso a tecnologias reconhecidas por estes saberes.
Como base conceitual da definio de necessidades, destacamos
a formulao de Pinheiro e colaboradores (2005), segundo a qual as
necessidades so compreendidas como nexos constituintes das prticas de integralidade. Afirmam que:
As necessidades de sade requerem a capacidade de escuta, de respeito diversidade humana, cultural, social e de compreenso da
sade e da doena, assim como oportunidades de construo de
propostas de caminhos para mudanas da clnica. (PINHEIRO et
al., 2005, p. 26).

Esta discusso, conforme j referido, implica uma posio compartilhada (usurio/tcnico), j que a concepo de necessidades
est permeada pela demanda expressa na linguagem dos usurios.
O conhecimento tcnico-cientfico que subsidia os profissionais na
anlise das necessidades de cada paciente se imbrica, pela escuta
qualificada, do que trazido pelo encontro que se estabelece atravs
da relao dos tcnicos com os usurios e familiares. Em outras
palavras, o coletivo, na sua diversidade, produz uma reconfigurao
da compreenso do que necessrio.
84

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

Alm desses dois aspectos, ao falarmos do objeto da interveno,


ou melhor, o ator sobre o qual e para o qual tais formulaes so
construdas no contexto da sade mental, surgem pontos que merecem uma discusso mais detalhada.
A taxonomia das necessidades apontada por Ceclio e Matsumoto
(2006, p. 40) permite uma reflexo mais profunda acerca dos aspectos
multifacetados que envolvem o cuidado, objetivo final desta anlise.
Esses autores subdividem as necessidades em quatro grupos que englobam diferentes instncias de interveno, a saber: 1) necessidades de
boas condies de vida; 2) garantia de acesso a todas as tecnologias que
melhorem e prolonguem a vida; 3) necessidade de ter vnculo com um
profissional ou equipe (sujeito em relao); 4) necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do andar a vida (construo do sujeito).
Desta forma, apresentamos uma categoria operacional que abrange
aspectos objetivos e subjetivos do sujeito em dimenses, que inclui a
macroestrutura social ao mesmo tempo que o universo particular do
sujeito. Na literatura especfica do campo da sade mental, encontramos uma noo de necessidades9 como descrita por Saraceno (1999),
segundo a qual preciso levar em conta que os aspectos da
microestrutura o nvel da afetividade, da continuidade o real
vnculo cliente/profissional (gasto de tempo, energia, afetividade etc.)
que se tem nessa relao. Ao mesmo tempo, a construo de um novo
lugar social para a loucura inevitavelmente associada s redes sociais.
De acordo com Delgado (1999, p. 119), as redes so sociais,
culturais, simblicas, mercantis, raciais, espaciais e temporais; so
tambm projees da subjetividade. So talvez objetivveis numa
nova dmarche clnica, que tome o territrio como uma singularidade.
Esses aspectos colocam sobre a mesa a diversidade de enfoques a
serem abarcados no processo de desinstitucionalizao. Considerando o universo do cuidado individual nas unidades de sade, nos
aspectos ligados s polticas pblicas e mudanas na cultura da sociedade, a leitura das necessidades a priori exige das equipes a superao dos especialismos das corporaes.
9 As afirmaes desses autores no se referem explicitamente ao termo necessidades, mas se
inserem num contexto em que apontam para a direo do trabalho no cuidado em sade mental.
Deste modo, a leitura destas enquanto necessidades uma aferio das autoras deste artigo.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

A tentativa de circunscrever um rol de necessidades neste campo se coloca, ento, como orientao de um caminho a ser percorrido. No nos arriscaremos a descrever modelos ideais, mas a destacar instrumentos tericos e prticos que nos permitam refletir
sobre a construo de uma forma de cuidar voltada para a emancipao do sujeito em sofrimento, ou melhor, na real incluso social
da clientela institucionalizada. Entretanto, ainda permanece a segunda questo que levantamos como fundamental no incio deste
tpico. Como se estabelece a incluso da voz do portador de transtornos mentais, neste caso, de longa permanncia institucional na
construo dessas demandas?
Se considerarmos o usurio em geral, podemos iniciar dissertando sobre o discurso qualificado com o qual ele se vem apresentando
atravs dos espaos de participao popular. Deste modo, ao considerar as demandas endereadas atravs dos dispositivos de controle
social, apesar de ainda fonte de grandes embates, j podemos analisla como inserida no processo de construo de um rol de necessidades objetivadas ativamente. Mas o que dizer da clientela longamente
institucionalizada e com um precrio poder de trocas sociais gerado
pelo isolamento de anos a fio em instituies, e em sua maioria com
graves comprometimentos psquicos?
claro que poderamos destacar os movimentos de usurios e
familiares, mas mesmo estes em geral contemplam a voz dos que
conseguiram romper com os anos de dependncia institucional.
Ressaltamos, assim, o aspecto mais complexo do processo de
desinstitucionalizao, no que poderamos dispor enquanto anlise da
demanda. A expresso das necessidades seguramente envolve vozes cujo
contedo nem sempre se faz ouvir pela sociedade ou mesmo portavozes que expressam sua concepo do real. Estas consideraes nos
apontam para reflexes nas quais todo processo de elaborao da
noo de necessidade da clientela de longa permanncia institucional
construdo a partir da interao do usurio e familiares com os
profissionais responsveis pelo cuidado e por conseqncia da influncia exercida sobre cada um, dos preceitos de determinada sociedade em dado momento histrico.
A equipe de cuidado composta de diversas categorias profissionais cujos saberes so to diversificados quanto as prticas que
86

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Demandas por cuidado na desinstitucionalizao

desenvolvem. Sendo assim, a construo de uma noo de necessidades de uma clientela por anos reclusa em hospital psiquitrico
assumir conotaes to diversas quanto as possibilidades de
pactuaes do conjunto de atores envolvidos no processo de
desinstitucionalizao. A questo do direito do usurio cumprir funo
organizadora na estruturao de novos sentidos desse cuidado.
No podemos falar de necessidades sem considerar que estas
esto voltadas para a produo de vida, para a potencializao do
sujeito, de seu modo de andar a vida. Assim, a participao do usurio se coloca a partir de uma transformao no modo de a sociedade conviver com o diferente. A compreenso de suas nuanas s
possvel atravs da aproximao com sua realidade cotidiana, da
desconstruo dos estigmas de incapacidade. Por fim, de se estabelecer uma nova tica solidria em essncia em que o outro
(louco) tem o que dizer sobre si e no apenas descrito de forma
padronizada por uma cincia que o percebe como um conjunto de
sinais e sintomas que seguem inexoravelmente um curso nico.
Ao longo deste captulo, buscamos estabelecer conexes entre os
eixos constituintes do processo de desinstitucionalizao e as necessidades da clientela de longa permanncia institucional, atravs de
um estudo de caso. A tentativa de detalhamento desse processo surgiu
da percepo da importncia da explicitao das prticas em curso
nas equipes envolvidas neste trabalho e suas anlises de impasses e
desafios a serem superados.
As necessidades e demandas dessa clientela so determinantes na
estruturao da oferta de cuidado e na transformao da lgica que
permeia o olhar sobre a loucura. Deste modo, ao se propor a reintegrao social de uma clientela moradora dos hospitais psiquitricos, se
faz mister ampliar o olhar clnico para uma noo de um saber/fazer
em estreita inter-relao da clnica com a poltica. Ao compreender o
processo de desinstitucionalizao como ainda em construo no pas,
destacamos que o olhar sobre as prticas e os saberes de algumas
experincias so balizadores de uma certa direo de trabalho possvel.
A mudana do paradigma da psiquiatria que possibilitou uma transformao do objeto do cuidado da doena para o sujeito em sofrimento
tem na desinstitucionalizao sua sntese, ao mesmo tempo que estabelece o caos no sentido gramsciano. Deste modo, necessrio haver
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Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

uma permanente reflexo sobre as prticas desenvolvidas, para se evitar o risco de reproduzir a lgica mortificante do manicmio e restringir esse processo a uma simples desospitalizao.
Ao mesmo tempo, destacamos a importncia de considerar o
hospital psiquitrico como um lugar ainda responsvel pelo acolhimento de uma populao maior que grande parte dos municpios
brasileiros, e assim uma poltica de desinstitucionalizao efetiva, apesar
da particularidade de cada caso, se inicia por uma interveno digna
sobre as prticas desenvolvidas em seu interior.
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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Da instituio negada instituio


inventada: a especificidade do processo
de desinstitucionalizao do Hospital
Psiquitrico de Jurujuba, em Niteri-RJ
NDREA CARDOSO DE SOUZA
ALAN TEIXEIRA LIMA
ROSENI PINHEIRO

As transformaes advindas com a Reforma Psiquitrica, tanto


em mbito local quanto nacional, so notrias. Grande parte delas
se concentrou na diminuio de leitos em instituies manicomiais,
na criao de servios, tais como: os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS), Servios Residenciais Teraputicos (SRTs) e leitos psiquitricos em hospitais gerais (BRASIL, 2002) Nesse processo, a presena dos hospitais psiquitricos, identificados como estruturas
obsoletas com alta taxa de permanncia dos usurios, baixa
resolutividade e uso abusivo de medicamentos, foi atrelada aos danos
causados clientela com transtornos mentais (SADIGURSKY;
TAVARES, 1998), sendo considerados como a maior e a mais
violenta expanso da excluso; sonegao e mortificao das subjetividades (AMARANTE, 1995, p. 491).
As relaes produzidas no modo asilar podem ser comparadas
manuteno de imensos jardins de bonsais, onde todos compartilham
um pacto de que no se pode crescer (VALENTINI, 2001, p. 11).
Dessa forma, a situao da maioria dos internados em hospitais psiquitricos pode ser comparada dos bonsais: A misria relacional a
pouca terra; o ambiente controlado, mnimo, miservel concebido para
o impedimento do desenvolvimento das razes que compem a identidade de cada um dos internados (VALENTINI, 2001, p. 12).
Rotelli (1994) afirma estar no manicmio a raiz do saber psiquitrico, e caso a relao entre tratamento e custdia dentro do hospital psiquitrico no seja abolida, se continuar a produzir

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

internaes perptuas, confinamentos, perda de subjetividades, etc.


A desinstitucionalizao um conceito bsico no mbito da reforma psiquitrica e seu processo se constitui ao mesmo tempo como
um conjunto de estratgias no campo da macro e da micropoltica
(AMARANTE; GULJOR, 2005, p. 69). Seu objetivo principal
poder transformar as relaes de poder entre instituio e sujeitos
(usurios, profissionais, gestores), permitindo a (re)constituio de
sujeitos que sofrem. Apresenta-se como um processo crtico e prtico para a reorientao de todos os elementos constitutivos da
instituio (ROTELLI et al., 2001).
Amarante (1996) atribuiu trs sentidos ao processo de
desinstitucionalizao: desospitalizao, desassistncia e desconstruo.
De acordo com autor, esse conceito sofre uma metamorfose com
esses trs sentidos.
O primeiro sentido est relacionado desospitalizao, que tem
sua origem na psiquiatria preventiva comunitria norte-americana,
com princpios de prevenir internaes e retorno dos pacientes
institucionalizados para a comunidade. Dessa forma, houve uma
diminuio de leitos e da permanncia hospitalar, levando ao aumento das altas e criao de novos servios psiquitricos. A
desinstitucionalizao, neste caso, est voltada para a reduo de custos
da assistncia, no colocando o hospital psiquitrico em questo, o
que aumenta a demanda hospitalar, ampliando o territrio da psiquiatria para o mal-estar social. Sua prioridade a preveno e a promoo da sade mental, o que vislumbra uma ausncia de doenas
mentais na sociedade. Trata-se de uma referncia muito forte no
campo da Reforma Psiquitrica mundial. A desinstitucionalizao pode,
ento, apresentar-se como uma construo relativa, e justificar a
existncia do manicmio (ALVERGA; DIMENSTEIN, 2006).
De acordo com Amarante e Guljor (2005, p. 65):
Os norte-americanos denominaram de desinstitucionalizao uma
poltica que congregava um conjunto razovel de medidas de carter administrativo que visava ora a diminuir as internaes em hospitais psiquitricos, ora a acelerar as altas hospitalares.

Isso acarreta altas apressadas, sem suporte assistencial e social aos


egressos e falta de assistncia aos novos pacientes.
92

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

A desinstitucionalizao praticada como desospitalizao produziu o abandono de parcelas relevantes da populao psiquitrica e
uma transinstitucionalizao (ROTELLI, 2001), ou seja, transferncia
de pacientes institucionalizados de um hospital psiquitrico para outro.
O processo de desospitalizao se constituiu, sobretudo, como um
programa de racionalizao financeira e administrativa, sinnimo de
reduo de leitos hospitalares e uma das primeiras operaes conseqentes da crise fiscal. Portanto, no nos parece possvel reduzir o
conceito de desinstitucionalizao a um sinnimo de desospitalizao.
Torna-se necessrio ampliar as aes em relao ao direito moradia,
ao trabalho ou mesmo ao estabelecimento de laos de solidariedade
na comunidade onde se insere o louco.
Outro sentido atribudo o da desassistncia, ou seja, abandono,
descuido e desamparo aos pacientes, com envio dos mesmos para fora
do hospital sem uma possibilidade de cuidado familiar e comunitrio,
o que torna necessrio manter a estrutura hospitalar. Neste tipo de
processo, os hospitais psiquitricos se mantm e os servios comunitrios funcionam em carter alternativo, e no como substitutivos ao
manicmio. Parte relevante da populao psiquitrica acaba abandonada, desassistida, inserida na lgica do revolving-door fenmeno da porta
giratria, no qual as internaes diminuem sua durao mas tm sua
freqncia elevada devido inexistncia de uma rede de cuidados
territorial (ROTELLI, 2001; LOVISI, 2000). Estas poderiam ser consideradas prticas de descuidado da clientela psiquitrica.
O terceiro sentido est atrelado idia de desconstruo, inspirada na tradio basagliana, que a considera como um processo terico-prtico (e vice-versa) que ocorre a partir da instituio psiquitrica, de forma a questionar o conceito de doena mental, a funo
dos tcnicos, da cincia psiquitrica e, principalmente, do hospital
psiquitrico. Uma desconstruo da lgica manicomial atravs de
transformaes na dinmica de poder entre o louco e o restante da
sociedade, que toma como base a cidadania do doente mental.
Abordar a desinstitucionalizao implica discutir a cristalizao
das prticas adotadas no campo da Sade Mental e, conseqentemente, problematizar de forma permanente os inmeros desafios do
cotidiano. Mas afinal de contas, desinstitucionalizar o qu? O hospital, as prticas cotidianas, os profissionais, os usurios, a loucura?
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

93

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

Seria este um processo de desmontagem de conhecimentos e de


aparatos constitudos para dar conta da loucura?
Entendemos que a desinstitucionalizao , sobretudo, um processo tico que introduz novos sujeitos de direitos e novos direitos
para os sujeitos (AMARANTE, 1995, p. 494). A fim de garantir que
o sujeito seja considerado em sua existncia e em suas condies
concretas de vida, torna-se necessrio desconstruir os conceitos e
prticas psiquitricas tradicionais e superar o modelo arcaico, centrado
no conceito de doena como falta e erro, centrado no tratamento
como entidade isolada (AMARANTE, 1995, p. 493), e focar-se na
existncia-sofrimento dos pacientes e sua relao com o corpo social
(ROTELLI, 2001, p. 90). Isso significa abolir espaos de violncia e
mortificao, em troca de sociabilidade e subjetividade (ROTELLI et
al., 2001; AMARANTE, 1995; BIRMAN, 1992).
No Brasil, o movimento de Reforma Psiquitrica foi fortemente
influenciado pelo movimento italiano, um marco de referncia para
uma fase de transio do paradigma psiquitrico moderno
(AMARANTE, 1996). A Itlia foi o primeiro pas a criar uma lei
abolindo a internao em hospital psiquitrico, por meio da adoo
de tecnologias de cuidado, nascidas a partir da desmontagem das
estruturas manicomiais e da reconverso dos recursos materiais e
humanos existentes, para novas prticas de cuidar em sade mental
(ROTELLI et al., 2001). Esse movimento se iniciou com crticas ao
paradigma racionalista problema-soluo, tradicionalmente aplicado
Psiquiatria. A cidadania do louco foi tomada como bandeira de luta
social. Esta influncia permanece em muitos processos de
desinstitucionalizao em curso, atualmente, no Brasil. De acordo
com Rotelli e colaboradores:
A desinstitucionalizao um trabalho prtico de transformao que,
a comear pelo manicmio, desmonta a soluo institucional existente para desmontar (e remontar) o problema. Concretamente se transformam os modos nos quais as pessoas so tratadas (ou no tratadas)
para transformar o seu sofrimento (ROTELLI et al., 2001, p. 29).

O cuidado universal e integral em discusso na Reforma Psiquitrica se prope a ofertar cuidados a uma clientela diversificada, no
que diz respeito variedade de comprometimentos psquicos, suas
94

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

origens e precariedades dos vnculos familiares, sociais e financeiros


mantidos com os portadores de transtornos mentais. Desta forma,
amplia-se o olhar para alm do sofrimento per se, para contemplar
uma gama de sujeitos. Estes, para alm dos danos acarretados pelo
quadro psquico, se depararam com a deteriorao imposta pela excluso massificante do hospcio e seus efeitos na deteriorao da
identidade (GOFFMAN, 1982). Na ateno em sade mental no
Brasil possvel, ainda hoje, nos depararmos com um importante
quantitativo de pessoas internadas em hospitais psiquitricos, por um
perodo superior a um ano (BRASIL, 2006). Essas pessoas demandam estratgias de interveno singulares, em que se considera cada
sujeito e seu perfil clnico-social. Ento, estabelecer condies para
a desconstruo dos grandes depsitos humanos ainda existentes no
pas constitui um novo desafio.
Os CAPS se apresentam como a principal estratgia na vertente
da organizao de servios para ateno clientela portadora de
graves transtornos psquicos (BRASIL, 2004). Nos ltimos anos, a
poltica oficial do Ministrio da Sade de desativao de leitos psiquitricos e constituio de uma rede substitutiva, com base na ateno psicossocial, tem gerado importantes avanos no que concerne
lgica da assistncia (ruptura com o paradigma hegemnico do
racionalismo positivista, modelo mdico-psicolgico) (BRASIL 2007).
Entretanto, se por um lado aponta para um caminho que busca a
desconstruo do manicmio voltando-se para o cuidado no territrio, por outro essa trajetria nos traz novos desafios. Ou seja, a
poltica de desinstitucionalizao demanda intervenes para alm da
implantao de CAPS e SRTs.
Em relao rede assistencial, a atual Poltica Nacional de Sade
Mental visa a reduzir progressivamente os leitos psiquitricos, qualificar e expandir a rede extra-hospitalar (CAPS, SRTs e Unidades
Psiquitricas em Hospital Geral), incluir as aes de sade mental na
ateno bsica, implantar o Programa de Volta para Casa (PVC) e
promover o direito dos usurios e familiares, incentivando a participao no cuidado (BRASIL, 2007).
Como podemos observar na tabela 1, h um evidente direcionamento
de recursos da sade mental em direo expanso dos servios comunitrios como forma de substituir os leitos psiquitricos (BRASIL, 2006).
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

95

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

Tabela 1 Proporo de gastos do Programa de Sade Mental no SUS destinados aos


hospitais psiquitricos e aos servios extra-hospitalares. Brasil, 1997, 2001 a 2006
Proporo de gastos
1997 2001 2002 2003 2004 2005 2006*
% Gastos Hospitalares
93,14 79,54 75,18 67,33 63,14 55,47 48,67
% Gastos Extra-hospitalares
6,86 20,46 24,82 32,67 36,86 44,53 51,33
Total
100
100
100 100
100 100
100
FONTE: DATASUS/Coordenao Geral de Sade Mental
* Todos os dados de 2006 so estimativas, com base em informaes coletadas at outubro/06.
Inclui custeio dos CAPS e SRTs, Incentivos financeiros (CAPS, SRTs, Incluso Social pelo
Trabalho, Qualificao dos CAPS), alm dos procedimentos ambulatoriais, medicamentos,
hospitais-dia, convnios e o PVC.

De acordo com o Atlas Mundial de Sade Mental (WHO, 2001), a


mdia mundial de leitos por mil habitantes de cerca de 0,4/1.000.
Hoje a relao de leitos no Brasil encontra-se dentro dos padres
internacionais, sendo de 0,37 leitos psiquitricos por mil habitantes
(BRASIL, 2006). No entanto, essa distribuio desigual entre os
estados da Federao. A Regio Sudeste tem a maior relao entre
leitos psiquitricos e a populao, e o Estado do Rio de Janeiro o
que possui maior nmero de leitos por habitantes, uma relao de 0,5
leitos por mil habitantes (BRASIL, 2006).
Grfico 1 - Leitos em hospitais psiquitricos do SUS
por mil habitantes de cada UF*. Brasil, 2006

Fonte: Coordenao de Sade Mental / IBGE, populao 2005.


* Os Estados do AP, RO e RR no possuem hospitais psiquitricos.

96

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

O alto nmero de leitos psiquitricos no Rio de Janeiro no


significa que o processo de reforma no Estado no esteja voltado
para a reduo das internaes psiquitricas. O estado tem uma
antiga e peculiar ligao com as instituies psiquitricas, e segundo Carvalho, Fagundes e Frota (2004), o Rio de Janeiro inaugura a
histria brasileira do marco da fuso entre o saber psiquitrico e o
lugar hospitalocntrico de tratamento, protagonizando dois movimentos distintos no mbito da sade mental. Inaugurou o primeiro
hospcio brasileiro, o Hospcio Nacional dos Alienados, denominado mais tarde como Centro Psiquitrico Pedro II, alm da criao
de outros grandes hospitais, como a Colnia Juliano Moreira e o
Hospital Phillipe Pinel. Esses grandes espaos de asilamento foram, na poca, referncia para tratamento dos transtornos mentais
no mbito nacional. As tecnologias adotadas para o tratamento
eram a excluso e segregao dos doentes mentais, afastando as
diferenas e os diferentes do convvio social. Sendo assim, o Estado do Rio de Janeiro detinha o maior nmero de hospitais
psiquitricos pblicos do pas.
Alm dessas unidades hospitalares, o Governo Federal expandiu
a rede de unidades de internao psiquitricas, com a compra de
servios hospitalares privados, principalmente nas dcadas de 60 e
70. A partir dos anos 80, o Estado do Rio de Janeiro deflagrou um
movimento de ruptura com o aparato manicomial, de forma a conter
a indstria da loucura, criando servios diferenciados, ainda que no
interior dos hospitais, mas que levavam em considerao a singularidade das pessoas. A partir da dcada de 90, esse movimento se
intensificou, havendo expressiva reduo de leitos e aumento
exponencial dos servios territoriais. Hoje, com as transformaes
advindas a partir da implantao do Sistema nico de Sade, por
meio da descentralizao, a gesto dessas instituies est sob responsabilidade dos gestores municipais de sade. Cabe a eles organizar a demanda e a rede de cuidados em sade mental no seu
territrio, onde esto includos os hospitais psiquitricos ainda
existentes (BRASIL, 2002).
Niteri uma das cidades onde a gesto municipal em sade tem
a responsabilidade de organizar a demanda e a rede de sade mental,
pois em seu territrio existem trs hospitais psiquitricos. De acordo
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

97

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

com a Coordenao de Sade Mental de Niteri (2006), o processo


de reforma psiquitrica se intensificou nos ltimos anos, com a expanso e qualificao da rede territorial e a desinstitucionalizao da
clientela internada.
A rede municipal de sade mental de Niteri possui dois CAPS
II, um CAPSad (para Usurios de lcool e Drogas), um CAPSi
(Infanto-juvenil), seis ambulatrios regionalizados de sade mental,
dois SRTs, um hospital psiquitrico municipal - Hospital Psiquitrico
de Jurujuba (HPJ) e dois hospitais contratados (Casa de Sade Alfredo
Neves e Casa de Sade Niteri), alm do Programa Mdico de Famlia (PMF), que tambm realiza atendimento em sade mental (CSM,
2006). Essa rede se mantm em constante transformao no sentido
da formao profissional e qualificao da equipe, na medida em que
prioriza o campo de estgio para alunos de diferentes categorias
profissionais, tanto na graduao quanto na ps-graduao, desenvolvendo tambm a pesquisa e a extenso.
Alguns dados demonstram que houve reduo expressiva na
procura de atendimentos no Servio de Recepo e Intercorrncia
num intervalo de quatro anos. No ano de 2001, 8.040 pessoas
foram atendidas. J em 2005 essa procura foi de 5.840. Frente a
isso consideramos que esteja havendo um fortalecimento da rede
territorial, oferecendo resolutividade em situaes de quadro agudo de adoecimento. Outro dado considerado relevante a reduo do nmero de internaes psiquitricas na rede municipal: em
2001, o nmero de internaes foi de 1.388; em 2005 houve
1.111 internaes, evidenciando uma reduo de cerca de 12% no
total de internaes.
Um outro dado significante a sada de 33 usurios moradores
dos hospitais psiquitricos, que atualmente se encontram inseridos e
acompanhados nos dispositivos territoriais. Contudo, no municpio
h, aproximadamente, 200 pacientes morando nos trs hospitais psiquitricos, nmero que corresponde a 62% dos leitos psiquitricos
municipais. A existncia desses moradores um fato importante que
deve ser objeto de reflexo e prioridade de ao (CSM, 2006).
Nesse sentido, com o intuito de refletirmos sobre a existncia desses moradores em instituies psiquitricas e o processo

98

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

de desinstitucionalizao em curso, buscamos, na pesquisa apresentada no primeiro capitulo desta coletnea, considerar a clientela institucionalizada h mais de um ano internada, aqueles que
estiveram internados pelo mesmo perodo em qualquer hospital
psiquitrico, e outros que freqentaram CAPS ou ambulatrio
desde o ano de 2005. Inicialmente nos interessamos em conhecer os conceitos e noes atribudas pelos profissionais ao processo de desinstitucionalizao, a partir do cotidiano dos atores
em suas prticas na rede de servios psiquitricos de Niteri.
Analisando as falas dos 28 profissionais de sade mental, tanto
da assistncia quanto da gesto de diversos servios da rede
municipal, ficou evidente a importncia poltica, institucional e
social do HPJ no processo de desinstitucionalizao. Vejamos
algumas de nossas apreenses.
Desinstitucionalizao: desconstruo, estratgia ou paradigma?

O HPJ foi fundado na dcada de 1950, e vinte anos aps j


possua mais de mil leitos (GULJOR et al., 2006). Possui atualmente 120 leitos, e desde outubro de 1995 a porta de entrada
municipal para internaes psiquitricas em Niteri (CARVALHO,
2001). Em fevereiro de 2006, havia 40 pacientes internados por
longa permanncia institucional ou transinstitucionalizados, isto
, vindos de outros hospitais psiquitricos. O detalhamento da
operacionalizao da pesquisa encontra-se na primeira parte desta
coletnea.
No conjunto dos depoimentos fornecidos pelos trabalhadores
e gestores, analisamos elementos que apontam para entendimentos distintos acerca do processo de desinstitucionalizao, os quais
nos levaram a questionar: que mudanas poderiam ser desejadas,
ou no? Como a desinstitucionalizao est sendo produzida no
cotidiano do HPJ? As categorias analticas construdas a partir
das falas dos profissionais foram assim nomeadas: desconstruo,
estratgia e paradigma, as quais nuclearam sentidos que apontam
para a especificidade dessa instituio no conjunto de reformas
implementadas no pas, conforme quadro a seguir:

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

Da instituio negada instituio inventada

Noes da desinstitucionalizao na rede de sade mental de Niteri


Desconstruo

Desconstruo de
prticas tradicionais

Reposicionamento do
sujeito, possibilitando a
construo de sujeitos
pr-ativos.

Substituio do aparato
hospitalar por prticas
inseridas no territrio
Criao de servios
como CAPS, SRTs,
Centros de convivncia

Estratgia

Desinstitucionalizao
como intencionalidade
do tratamento

Desospitalizao

Estabelecimento de
trocas sociais

Insero em SRTs

Insero no territrio

Promover autonomia
dos usurios

Resgate de cidadania

Trabalho cotidiano

Transinstitucionalizao

Paradigma

Criao de outras
institucionalidades

Desinstitucionalizao
como processo

Oferecer outras
possibilidades de vida
para os usurios

Poltica pblica

Processo de
vinculao vida

Rupturas com
concepes e
preconceitos sobre a
loucura

a) Desinstitucionalizao como desconstruo

Frente ao que foi evidenciado pelas falas dos profissionais, a


desinstitucionalizao se relaciona noo de desconstruo, o que
no significa destruio, mas desmontagem da lgica manicomial.
Essa relao est atrelada ao apresentado por Amarante (1996), que
considera a mesma como um processo de desconstruo da lgica
manicomial, atravs de transformaes na dinmica de poder entre
o louco e o restante da sociedade, tomando como base a cidadania
do doente mental.
Amarante (2003, p. 53) aponta quatro dimenses da Reforma Psiquitrica (dimenso terico-conceitual, tcnico-assistencial, jurdicopoltica e dimenso sociocultural). Observamos que uma das noes
trabalhadas como desconstruo aproxima-se com a ltima dimenso,
pois so desenvolvidas um conjunto de prticas, na perspectiva de
100

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

transformao do imaginrio social acerca da loucura, vislumbrando


um outro lugar para a loucura e para o sujeito em sofrimento psquico
na sociedade. Constatamos que as aes desenvolvidas no HPJ esto
relacionadas desconstruo de prticas tradicionais de assistncia,
antes centradas no saber tcnico, hierarquizadas, centradas no saber
mdico, tendo como foco de interveno o processo psicopatolgico,
desqualificando o sofrimento e a voz dos sujeitos. Essas noes visam
atualmente ao reposicionamento do sujeito, trabalhando para a construo de sujeitos pr-ativos, portadores de direitos, alm de promoverem prticas que possibilitem a substituio do aparato hospitalar
por aes que permitam maior insero no territrio.
Observamos a existncia de uma crena de que, com essas aes,
seria possvel promover transformaes no imaginrio social acerca da
loucura, promovendo a desconstruo concreta de uma cultura manicomial
que permeia nossa sociedade. No entanto, devido insuficincia da rede,
tm-se um movimento diferente do desejado: volta-se para dentro do
espao hospitalar, pois no espao do fora no se encontram relaes e
suportes necessrios manuteno da vida. As pessoas mantm-se no
hospital devido no-disponibilidade de casas para morar, de dinheiro,
de relaes de apoio e suporte para se manter fora do espao hospitalar,
o que torna a vida fora do eixo hospitalar insustentvel. Apesar disso,
constatou-se uma mudana na funo do hospital, valorizando sujeitos
e prticas em curso, no sentido da desinstitucionalizao, uma vez que
esse processo no mbito da Sade Coletiva pode favorecer uma transformao na perspectiva estratgica das inter-relaes das disciplinas,
conhecimentos e atuaes profissionais.
b) Desinstitucionalizao como estratgia:

A desinstitucionalizao considerada uma estratgia quando a


equipe e gestores utilizam os recursos disponveis tanto da rede intra
quanto da extra-hospitalar, para garantir a cidadania e o cuidado dos
sujeitos portadores de sofrimento psquico, tais como trabalho
intersetorial, insero dos pacientes nos CAPS e SRTs, entre outros.
possvel observar movimentos dos profissionais no sentido de
produzir prticas que conduzam construo e consolidao de
uma rede de cuidados em sade mental comunitria, no que concerne
configurao de inovaes no modo de cuidar por meio da adoo
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

101

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

de prticas capazes de valorizar o sujeito em sofrimento, seja na


criao de espaos coletivos de discusso, como assemblias e
compartilhamento de responsabilidades pelos casos, seja na adoo
de projetos teraputicos singulares, entre outros.
Algumas estratgias adotadas para o avano do processo de
desinstitucionalizao nos parecem estar atreladas a um trabalho
cotidiano intensivo de exerccio de cidadania, ao desenvolvimento de
aes que promovam maiores gradientes de autonomia dos usurios,
s atividades que possibilitem maior circulao, trnsito dessa clientela pela cidade, na tentativa de construo de outros percursos e
outros territrios de vida para essas pessoas, garantindo ampliao
dos espaos de trocas sociais e adotando a desinstitucionalizao
como intencionalidade do tratamento.
Com o avano do processo de desinstitucionalizao em Niteri,
com a reconfigurao das demandas e necessidades colocadas e da
construo de novos sujeitos, paralelamente insuficincia da rede
social para acolher os usurios dos servios de sade mental, constatou-se que, em muitas situaes, esses usurios no tm pra onde
ir, no possuem outra moradia que no o hospital psiquitrico
assim, deve-se considerar que o futuro de muitos usurios, por ora,
ainda o hospital psiquitrico. Alm disso, observa-se a produo de
prticas que levam a uma outra forma de institucionalizao, na medida
em que se busca (re)construir os laos sociais. Esta forma, a qual
denominamos de uma nova institucionalizao, se apresenta com
uma intencionalidade de produzir cuidado como direo do trabalho.
Observa-se tambm que emerge um modo de transinstitucionalizao
sem abandono, sem descaso ou falta de cuidado. Diferente daquela
que decompe, que abandona e pela qual no se responsabiliza.
Assim sendo, as estratgias de desinstitucionalizao presentes na
Reforma Psiquitrica vm produzindo uma transio paradigmtica
(COSTA-ROSA, 2001), balizando os processos e a produo de um
trabalho cuidador que estabelece acolhimento, vnculo, escuta e compromisso tico-poltico.
c) Desinstitucionalizao como paradigma

Para discutir esta categoria, optamos por adotar a noo de


paradigma, apontado por Kuhn (2000) como um conceito-chave para
102

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

pensar o ncleo expressivo do entendimento dos profissionais acerca


do processo de desinstitucionalizao em curso no HPJ. Pensar a
desinstitucionalizao como paradigma significa relacion-la a um
conjunto de solues de problemas concretos, uma realizao cientfica concreta que fornece os instrumentos conceituais e instrumentais para a soluo de problemas, que no nosso caso a
institucionalizao do portador de sofrimento psquico. Nesse sentido, a desinstitucionalizao seria uma concepo de mundo que
pressupe o modo de ver o louco na sociedade e a prestao de
cuidados, englobando um conjunto de teorias, instrumentos e conceitos (MARQUES, 2007).
No atual contexto de Reforma Psiquitrica, o velho modelo asilar
no mais domina, mas o novo modo ainda no predomina. Yasui
(2006) considera que a Psiquiatria passa por um momento de transio
paradigmtica, e a desinstitucionalizao funcionaria como o novo
paradigma que busca substituir velhos pressupostos, valores, objetivos,
crenas, expectativas e teorias que fundamentavam a tradicional prtica
excludente, totalizante e produtora de bonsais (VALENTINI, 2001).
Observamos na implementao desse processo que as transformaes institucionais esto sendo produzidas no interior da instituio
hospitalar, a partir de dentro, trabalhando com aquilo que j existe e
buscando transformaes no nvel micro e macro da poltica de
reorientao da ateno em sade mental. Transformando demandas,
necessidades, sujeitos enfim, a vida que est para alm da instituio.
Na rede de sade mental de Niteri, tm-se trabalhado na perspectiva
de garantir que o usurio se torne um cidado de plenos direitos,
mudando-se a natureza da ateno em sade mental. Trabalha-se para
a restituio de recursos e condies materiais, sociais e culturais que
tornem possvel o difcil exerccio de cidadania e de sua subjetividade,
ainda que dentro ou a partir de uma instituio hospitalar.
Nesse sentido, poderamos considerar a experincia no HPJ como
inovadora, pois, de acordo com Tanaka (2002, p. 39), a idia de
inovao traz em si um carter de ruptura com o j estabelecido. A
noo de cuidado tem permeado as prticas desenvolvidas no cotidiano do trabalho, adotando-se uma perspectiva de cidadania que
no seja apenas uma forma de ofertar cuidado em sade a uma
populao que se v constantemente violentada em seus direitos, mas
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

103

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

que busca incorporar a solidariedade como princpio, meio e fim de


uma poltica social (BARROS; PINHEIRO, 2007, p. 125).
O processo de desinstitucionalizao desenvolvido no HPJ: inovaes?

Experincias radicais na transformao da assistncia em sade


mental foram desenvolvidas, sobretudo no norte da Itlia, em cidades
como Gorizia e Trieste, o hospital psiquitrico enquanto espao
mortificador do eu (GOFFMAN, 2001) e de tutela do louco foi negado e superado (BASAGLIA, 2005). Uma sociedade sem manicmios, que permitiu a insero da loucura na cidade, pde ser construda.
A experincia no campo da sade mental no Brasil tem conseguido, aos poucos, reverter o quadro do no-cuidado nas instituies
psiquitricas; neste caso, a experincia niteroiense tem demonstrado
que o hospital psiquitrico tem grande responsabilidade na mudana
da ateno em sade mental municipal. O que antes era visto como
lugar zero de trocas sociais o hospital (KINOSHITA, 2001), vem
sendo modificado por meio de uma poltica de cuidado ao louco que
tem acontecido dentro do hospital psiquitrico, visando sada dos
usurios, reduo de leitos, tratamento intensivo fora do espao
hospitalar e principalmente a mudana de mentalidade que aponta
para uma desconstruo do estigma da loucura (GOFFMAN, 2001)
junto populao.
A experincia de Niteri mais uma entre tantas outras que do
ao movimento de Reforma Psiquitrica brasileira o ttulo de movimento original. Originalidade esta que marcada pela forma como
se integra no discurso civil e na conscincia social a trama de atuaes que um projeto comunitrio deve incluir, e pela inveno de
novas formas de atendimento, com base na participao dos diversos
agentes sociais (DESVIAT, 1999; GONDIM, 2001).
A forma como a desinstitucionalizao vem sendo desenvolvida
no municpio faz parte do processo de reforma psiquitrica na busca
da construo de uma rede integrada de ateno em sade mental
que possibilite cuidar em liberdade. Apesar de se tratar de um hospital psiquitrico, busca-se desenvolver prticas voltadas para o rompimento do desejo de manicmio que atravessa todo o tecido
social e que funciona como fora motriz que o alimenta (ALVERGA;
DIMENSTEIN, 2006). De acordo com Rotelli et al. (2001), o obje104

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

tivo principal da desinstitucionalizao poder transformar as relaes de poder entre instituio e os sujeitos (usurios, profissionais,
gestores etc.). Poderamos dizer que o processo no HPJ vai ao encontro do avano desse processo, face s mudanas percebidas no
processo de trabalho e usurios, trabalhando-se na perspectiva de
construo de sujeitos pr-ativos, reconstruindo o direito da palavra,
atravs de assemblias, o direito de sair para um acompanhamento
nos servios substitutivos, por meio da participao em atividades
desenvolvidas junto comunidade local etc.
Identificamos a necessidade de se criar espaos que permitam
produzir relaes e interlocuo entre os profissionais (superviso
clnica, reunio de equipe etc.) e entre os usurios e os profissionais
(fruns coletivos de discusso etc.). Constatamos, tambm, uma
preocupao na restituio dos direitos civis dos usurios (garantindo-lhes a busca pela documentao e de um espao, de fato, na
vida; alm de considerar a importncia do estabelecimento de intercmbios sociais). Para tanto, torna-se necessrio criar possibilidades de gerao de renda para que esses usurios possam manter-se
fora do espao hospitalar, ou ainda, que no interior do hospital
possa ter assegurado maior gradiente de trocas sociais. O trabalho
considerado no mais uma terapia, mas um direito, condio
bsica para que se possa estar efetivamente no mundo das relaes.
No entanto, percebemos que a possibilidade de projetos de gerao
de renda para os usurios dos servios de sade mental ainda
uma proposta incipiente, que enfrenta muitas dificuldades para sua
efetiva implementao.
O avano do processo de desinstitucionalizao no HPJ pode ser
observado no aspecto de valorizao do outro como uma pessoa que
sofre, e no perpetuando prticas de privao da vida e do sofrimento. O cuidar, em Jurujuba, faz parte de um processo amplo, definido
como processo de desinstitucionalizao social: onde preciso produzir um olhar que abandona o modo de ver prprio da razo, abrir
uma via de acesso a escuta qualificada da desrazo, e considerar
outras rotas possveis que possam no apenas lutar contra sujeio
fundante da sociedade (ALVERGA; DIMENSTEIN, 2006, p. 303).
Outra evidncia do desenvolvimento do processo em curso no
HPJ a noo de responsabilizao que permeia as prticas de seus
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

105

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

profissionais, a de tomar como encargo o cuidar do outro, evitando assim o abandono do usurio a si mesmo, atravessando o cotidiano das prticas. Inova-se ao no produzir o abandono, na medida
em que o novo processo de trabalho prima pela adoo de prticas
de cuidado, seguindo, na maioria das vezes, um percurso lento e
cotidiano em busca da restituio da subjetividade dos usurios. Fato
evidenciado pela realizao de assemblias (onde se discutem temas
relacionados ao dia-a-dia da instituio), pela implementao de projetos teraputicos singulares, por meio de um cuidado que se faz
prximo das pessoas, dentre outros.
Observa-se, ento, que a desmontagem do aparato manicomial
condio mpar para o processo de desinstitucionalizao, pode ser
feita de outras formas que no simplesmente a derrubada dos muros
que separam, que cercam a diferena, no caso o louco, a loucura,
do restante da sociedade.
Apesar de o hospital ter ocupado lugar de segregao e excluso
na trajetria da Psiquiatria, o HPJ est funcionando para os novos institucionalizados como um espao acolhedor, de convivncia
e de vida. No propomos com isso ir contra a Poltica Nacional de
Sade Mental, que privilegia o CAPS como servio central na ateno ao portador de transtorno mental, mas reconhecermos, nessa
experincia, um espao de cuidado que tem propiciado prticas
desinstitucionalizantes. O que se v atualmente no HPJ so sujeitos
reposicionados, exercendo sua cidadania e vivendo de forma singular, ainda que no interior de uma unidade hospitalar. Poderamos
denominar o processo implementado como sendo uma prtica responsvel, visto que a desinstitucionalizao no HPJ considera o perfil
de sua clientela, sendo objeto de reflexo para a tomada de decises,
implantao e servios e planejamento de aes.
As prticas desenvolvidas no HPJ esto promovendo novas
institucionalizaes, porm com a adoo de prticas distintas das
caractersticas totalizantes que uma instituio pode ter, como apontado por Goffman (2001). Poderamos arriscar a dizer que o Hospital
Psiquitrico de Jurujuba estaria fazendo uso da potencialidade
instituinte que uma instituio pode ter (LOURAU, 2004), atravs de
novos processos que promovam o rompimento com a cristalizao
de prticas segregadoras e excludentes.
106

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

O processo de desinstitucionalizao no qual o HPJ est inserido


tem preocupao constante com a construo de um novo processo
civilizatrio, capaz de construir uma nova democracia, uma sociedade
na qual os loucos ocupem o lugar de cidados de direito. Apresenta
como uma de suas caractersticas a crtica comprometida com a realidade, essencialmente marcada por processos de excluso regidos por
regras tradicionais que quase sempre so utilizadas para garantir a
excluso do louco e o silenciamento da loucura (SIMONATTO, 1998).
Para tanto, propomos um conjunto de atributos inerentes ao processo que confere especificidade ao caso HPJ, que pode nos auxiliar
na realizao de avaliaes das prticas e do monitoramento das
aes desinstitucionalizantes.
Atributos inerentes ao processo de desinstitucionalizao
na rede de sade mental de Niteri
Poltica

Intersetorialidade

Investimento pblico

Parcerias nogovernamentais

Gesto

Integralidade das
aes

Investimento
profissional

Rede de servios
estruturada

Cuidado

Acolhimento

Incluso pelo trabalho

Proximidade com o
outro

Singularidade no
atendimento

Compreendendo as novas prticas como um processo social complexo que aponta para a necessidade de conexes cotidianas com a
sociedade, elencamos alguns atributos necessrios, sem os quais no
poderamos identificar o mesmo como sendo desinstitucionalizao.
Para a implementao dessas aes, faz-se necessrio ampliar
possibilidades de insero nas redes sociais, deslocar o lugar do sujeito institucionalizado para um de sujeito em pleno exerccio de
cidadania. preciso investir com proximidade e cuidado, atentando
para a singularidade das pessoas.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

107

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

A partir das noes de desinstitucionalizao identificadas, percebemos que alguns atributos foram considerados inerentes ao processo. Optamos por elenc-los a partir de trs dimenses, as quais consideramos de acordo com as diretrizes do movimento de Reforma
Psiquitrica, quais sejam: dimenso poltica, dimenso gesto/gerencial
e dimenso cuidado.
As transformaes institucionais esto sendo produzidas no interior da prpria instituio psiquitrica, trabalhando-se com aquilo
que j existe, buscando transformaes no nvel micro da poltica de
reorientao da ateno em sade mental. Trabalha-se na perspectiva
de garantir que o usurio se torne um cidado de plenos direitos,
mudando-se a natureza da ateno em sade mental, restituindo recursos e condies materiais, sociais e culturais que tornem possvel
o difcil exerccio de cidadania e de subjetividades ainda que dentro
ou a partir de uma instituio hospitalar.
O avano do processo de desinstitucionalizao em Niteri, a
partir da dcada de 90, a reconfigurao das demandas e necessidades colocadas e da construo de novos sujeitos em paralelo
insuficincia da rede social para acolher essa clientela, colocam
o HPJ numa situao estratgica dentro do processo de
desinstitucionalizao. A clientela que atualmente habita o hospital diferenciada daquela antes tutelada no interior das instituies, na maioria das situaes abandonada ao descaso. Atualmente, os usurios so pessoas portadoras de direitos, com projetos
teraputicos singulares, com ateno qualificada e que, em muitas
situaes, no tm pra onde ir, no tm outra moradia que no o
hospital psiquitrico.
Por outro lado, observa-se a produo de prticas que levam a
outra institucionalizao, na medida em que se tenta (re)construir os
laos sociais perdidos durante os longos perodos de internao. A
nova institucionalizao se faz com intencionalidade de produzir
cuidado como direo do trabalho. Observa-se que ainda que haja
uma transinstitucionalizao (passagem de uma instituio tutelar para
outra; de hospital para hospital, de abrigo para hospital, ou vice-versa
etc.), esta se faz sem abandono, sem descaso ou falta de cuidado,
tendo ocorrido no HPJ de maneira cuidadosa, singular, diferente
daquela que decompe, que abandona e pela qual no se responsa108

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

biliza. Foi possvel constatar nesta pesquisa que houve um percurso


de esvaziamento da funo do hospital como instituio total,
valorizando sujeitos e prticas em curso, no sentido da transformao da ateno em sade mental.
No entanto, inmeros impasses esto relacionados ao avano do
processo de desinstitucionalizao. Para melhor compreenso, estes
tambm foram agregados s categorias dimenso poltica, gesto e clnica,
possibilitando visualiz-los nos nveis que acontecem e favorecendo,
assim, o processo de interveno.
Os impasses identificados foram distribudos em trs categorias
formuladas a partir da noo de que tanto a poltica quanto a gesto
e a clnica permeiam o processo de desinstitucionalizao. Evidenciou-se uma interdependncia dos impasses nos trs mbitos, apontando para a necessidade de uma interveno simultnea.
Impasses para a efetivao do processo de desinstitucionalizao em Niteri
Poltica

Ausncia de suporte
social

Estigma social

Incluso social

Intersetorialidade

Mercado de trabalho

Recursos financeiros

Gesto

Clnicas conveniadas

Dificuldade da equipe
para prescindir dos
pacientes de longa
permanncia
institucional

Dificuldade dos CAPS


para receberem a
clientela de longa
permanncia
institucional
Qualificao
profissional
Transinstitucionalizao

Clnica

Ausncia de laos
sociais

Condio clnica do
sujeito

Cuidados intensivos

Dependncia do
hospital

Precariedade de
vnculos familiares

Promoo de espaos
de interao

Rotinas hospitalares

Sada do hospital

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

109

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

Muitos dos impasses atribudos desinstitucionalizao se confundem tanto com os atributos quanto com as prprias noes atreladas ao processo em curso. Esta questo nos remete a uma reflexo
a respeito da complexidade do termo, pois, ao compreendermos
como uma estratgia de combate excluso social, esta nos apresenta
inmeros e distintos desafios sua efetiva implementao.
Esse processo apresenta inmeras dificuldades para sua consolidao, dentre os quais podemos mencionar a difcil misso dos
CAPS de se consolidarem como organizadores da rede, pensar
projetos singulares para a clientela institucionalizada, a formao de
profissionais condizentes com os princpios do SUS e da Reforma
Psiquitrica, a centralidade do hospital na rede de servios, a incluso das aes de sade mental na esfera da ateno bsica, o estabelecimento e a garantia de um atendimento diferenciado e qualificado na rede de ambulatrios regionalizados e as prprias dificuldades intrnsecas gesto de processos inovadores, como o caso da
sade mental. Outro desafio, segundo Birman (1992), reside em se
construir outro lugar social para a loucura, tomando como base a
cidadania do doente mental. Portanto, o fechamento do asilo no
garante a desinstitucionalizao.
Deixemos claro que no defendemos aqui a manuteno das instituies manicomiais. Esse um processo que necessita ser responsvel e construdo no concreto, no cotidiano das prticas. Contudo,
entre os vrios desafios para a materializao desse novo modo de
ateno em sade mental est a necessidade de consolidao e ampliao de uma rede de ateno de base comunitria e territorial,
promotora da reintegrao social e da cidadania.
Consideraes finais

O discurso dos profissionais, tanto da rede substitutiva quanto da


hospitalar em sade mental, demonstra entendimentos distintos sobre o processo de desinstitucionalizao, apontando para uma noo
de cuidado ainda centralizada na instituio hospitalar. As estratgias
intersetoriais e comunitrias acontecem pontualmente, sinalizando para
uma oferta ainda dependente do perfil de cada profissional ou setor
do servio de sade mental e de forma pouco clara na orientao
multiprofissional do trabalho.
110

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Da instituio negada instituio inventada

A oferta prioritria de cuidado refere-se ao setor sade de forma


restrita, e os recursos estruturais do municpio podem limitar o acesso das pessoas ao cuidado integral em sade mental. Podemos observar que a Poltica Nacional de Sade Mental tem proposto uma
mudana significativa na reorientao da prtica assistencial, inclusive
de ordem financeira. Essas transformaes devem ser acompanhadas, tendo como um dos focos prioritrios de ateno, as pessoas
internadas por longos perodos em instituies psiquitricas o que
constitui um dos maiores impasses para o avano do processo da
desinstitucionalizao. Dentre as estratgias de enfrentamento desses
impasses, est a implantao de dispositivos delineados pelo Ministrio da Sade na ltima dcada, destinados a essa clientela: os CAPS,
os SRTs, o Programa de Volta pra Casa, Cooperativas de Trabalho,
Centros de Convivncia, entre outros.
Cabe ressaltar que, para se pensar o processo de
desinstitucionalizao, necessrio relacionar os servios de sade
mental com o contexto, cultura e a poltica municipal, pois sem essa
relao impossvel pensarmos nas transformaes necessrias ao
processo. Compete instigar as relaes entre sade, justia, assistncia social, cultura, num trabalho de transformao das noes de
cuidado para a existncia-sofrimento do usurio, possibilitando um
trabalho concreto de mudanas culturais e sociais. Para a
implementao de prticas de desinstitucionalizantes, torna-se necessrio ampliar alguns aspectos conceituais e prticos que no esto
restritos ao campo da sade mental, na tentativa de garantir a incluso do louco, das diferenas e do diferente na sociedade um dos
grandes desafios desse processo.
Podemos concluir, neste estudo, que a reorientao das prticas
com base na ateno psicossocial aponta para um processo de
desinstitucionalizao ainda em construo, tanto em relao aos recursos materiais quanto na consolidao de um arcabouo terico-conceitual
consistente. No entanto, a no-distino entre desinstitucionalizao e
desospitalizao corrobora a criao de impasses nas ofertas de cuidado na rede pblica municipal de sade mental.
Evidenciou-se tambm que a prtica modifica, ampliando ou reduzindo por vezes as noes e conceitos do processo de
desinstitucionalizao. As transformaes produzidas atravs de gesDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

111

ndrea Cardoso de Souza, Alan Teixeira Lima e Roseni Pinheiro

tos elementares, no processo de desinstitucionalizao, influenciam


as relaes de poder entre instituio e sujeitos, reforando a idia de
que desinstitucionalizao sobretudo um trabalho teraputico, voltado para a reconstruo das pessoas, enquanto pessoas que sofrem,
como sujeitos. No entanto, esse processo demanda uma gama de
intervenes concretas e subjetivas, da ordem da clnica, do planejamento e gesto e tambm na cultura da sociedade.
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114

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Moradores, internos, clientela de longa


permanncia? Aspectos socioclnicos da
clientela na relao entre demanda e
oferta na desinstitucionalizao em
hospital psiquitrico
JAQUELINE RODRIGUES ROBAINA
ANA PAULA GULJOR
ROSENI PINHEIRO

Este captulo tem o objetivo de descrever o perfil sociodemogrfico


da clientela hospitalizada, h mais de um ano, em um hospital psiquitrico. No Brasil, apesar da reduo de 54,56% dos leitos psiquitricos no pas nos ltimos dez anos (BRASIL/MS, 2006), observa-se
que grande parte da populao internada constituda por uma clientela de longa permanncia institucional (internao psiquitrica por
perodo maior de um ano). Furtado (2006a) destaca que em torno de
30% dos leitos hospitalares em psiquiatria so ocupados por este
perfil de pacientes. A desinstitucionalizao, nesta perspectiva,
adotada como meta prioritria da atual poltica pblica de sade
mental, implicando novas prticas de cuidado e gesto da ateno,
pautadas na complexidade das necessidades desta populao que se
mantm margem da convivncia social.
Podemos apontar uma gama de experincias de reinsero
psicossocial por meio de dispositivos de moradia assistida, centros de
ateno psicossocial e principalmente ao observarmos as intervenes voltadas para a desinstitucionalizao da clientela de grandes
hospitais psiquitricos. Contudo, o monitoramento e avaliao na
rea de Sade Mental ainda um processo em aprimoramento. Fazse necessrio criar indicadores clnicos, epidemiolgicos, sociais e de
organizao dos servios nesta rea para uma efetiva anlise dos
desdobramentos dos processos em curso.
Estudos realizados apontam para a existncia de um quantitativo
significativo de hospitais psiquitricos de grande porte cuja clientela

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

apresenta quadros clnicos e perfis socioeconmicos diferenciados,


tendo em comum a longa permanncia institucional (CERQUEIRA
et al., 2006, FURTADO, 2006, BRASIL/MS, 2007). Desta forma,
uma aproximao com o cotidiano das prticas em curso nos programas de sade mental e as peculiaridades de cada contexto auxilia os
profissionais e gestores no aprimoramento e planejamento das aes
voltadas para o cuidado dessa clientela, qual seja, sua reinsero social.
Buscamos estabelecer nesta fase da pesquisa o perfil clnico,
psicossocial e socioeconmico da clientela institucionalizada no
Hospital Psiquitrico de Jurujuba, em Niteri-RJ (HPJ), com o objetivo de auxiliar na construo de novas estratgias e dispositivos
adequados complexidade da demanda da clientela.
Desenho de estudo

Esta etapa da pesquisa, destinada avaliao dor perfil da clientela,


foi composta por um estudo descritivo, transversal, cuja populaoalvo foi composta pelos pacientes do HPJ ou transinstitucionalizados
de outros hospitais psiquitricos com tempo de internao hospitalar
igual ou superior a um ano.
Os dados foram obtidos mediante fontes secundrias de informao prioritariamente os pronturios dos internados de longa permanncia. A ilegibilidade ou ausncia de registros nos pronturios
pesquisados, ocorridas com certa regularidade, foram uma limitao
superada em parte com informaes complementares fornecidas pelos
profissionais das equipes assistentes.
A populao internada era composta inicialmente por 43 pacientes, e durante a anlise dos dados foi excludo um indivduo, cujo
pronturio possua somente as informaes de nome e data de nascimento. Durante a fase de anlise de dados, ocorreram bitos de
trs internos (2 homens e 1 mulher) e duas pacientes foram inseridas
nos servios residenciais teraputicos.
Foi elaborado um instrumento de coleta de dados, posteriormente submetido a pr-teste por amostragem. O instrumento, compreendendo um questionrio com perguntas abertas e fechadas, composto de 36 itens divididos em quatro categorias, a saber:
 Dados de identificao com perguntas sobre nome, data de
nascimento, sexo e a confiabilidade dessas informaes.
116

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

Dados socioeconmicos com perguntas sobre o local de moradia poca da internao, se o paciente possua residncia fixa,
que tipo de residncia e a documentao que possua. Havia ainda
questes sobre a atividade laborativa exercida pelos pacientes
poca da internao, a ocupao exercida poca da pesquisa, se
recebia algum rendimento e qual o tipo de rendimento. Tambm
foi realizado um levantamento sobre vnculos familiares, se o
paciente possua familiar vivo, qual familiar, se poderia contar
com algum familiar e com quem.
 Dados sociais, dados clnicos com perguntas referentes ao(s)
motivo(s) da permanncia na internao, qual o diagnstico inicial, o atual e se possui algum diagnstico clnico associado. Se o
paciente faz algum tratamento medicamentoso e qual, sobre o
tempo de internao e tempo de evoluo da doena psiquitrica,
o nmero de internaes anteriores, projetos teraputicos em curso,
atividade teraputica que freqenta e se possui perspectiva de alta
e em quanto tempo.
 Dados sobre a rede extra-hospitalar com perguntas relacionadas ao local de tratamento anterior internao no HPJ, se
realizava tratamento extra-hospitalar durante a internao e se os
realiza poca da pesquisa.
A coleta de dados foi conduzida por pesquisadores devidamente
treinados, e realizada entre dezembro de 2005 e fevereiro de 2006.
Os dados obtidos foram armazenados, organizados e analisados no
software Stata 8, e a confeco de grficos e tabelas realizada em
Excel. O cruzamento dos dados se deu em duas etapas: na primeira,
realizou-se anlise univariada das variveis quantitativas; na segunda
etapa, foi realizada anlise bivariada, de varivel selecionada. As variveis abertas foram consolidadas, agrupadas e descritas em sua freqncia absoluta e relativa.


Anlise dos dados sociais

A populao de pacientes com tempo de internao hospitalar igual


ou superior a um ano no HPJ composta de 25 pacientes do sexo
feminino (59,5%) e 17 do sexo masculino (40,5%). A predominncia
feminina na populao de internos semelhante encontrada por
Keusen e Lima (1994) no censo realizado na Colnia Juliano Moreira
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

117

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

(57%), mas difere dos achados de Silva et al. (1999), que descrevem o
perfil dos pacientes internados em 20 hospitais psiquitricos da cidade
do Rio de Janeiro, cuja prevalncia foi de 66,0% de homens, e do
trabalho realizado por Gomes et al. (2002) na Casa de Sade Dr. Eiras,
em Paracambi-RJ, com predomnio masculino de 53,4%.
Os pacientes eram distribudos entre os quatro setores de
internamento do hospital, sendo trs (7,1%) na enfermaria para
internao de pacientes agudos femininos (SIAF), quatro (9,5%) na
enfermaria para internao de pacientes agudos masculinos (SIM), 14
(33,3%) no setor de longa permanncia (SILP) e 21 (50%) no albergue (ALB). Os internos que necessitavam de cuidados intensivos e
que permaneciam no setor de longa permanncia (SILP) eram 12
mulheres (85,7%) e dois homens (14,3%); e no albergue (ALB), onde
os pacientes so preparados para a reinsero na comunidade, a distribuio era de 10 mulheres (47,6%) e 11 homens (52,4%).
A idade da populao de internados variou de 24 a 81 anos.
Grande parte desse universo se encontrava ainda numa faixa etria
produtiva, com mais de 31 e menos de 60 anos (32 pacientes, o que
representou 76,2% da populao). A distribuio da populao masculina se concentrou na faixa etria entre 31 a 50 anos de idade
(58,8%); j a populao feminina encontrava-se distribuda ao longo
das faixas etrias duas pacientes (8%) com menos de 30 anos, oito
(32%) com idade entre 31 e 50 anos, nove (36%) entre 51 a 60 anos
e seis (24%) com mais de 60 anos de idade. No que diz respeito
populao masculina, principalmente, podemos destacar que sua
concentrao na faixa etria produtiva aponta para uma maior dificuldade de insero dos mesmos em programas sociais governamentais,
que em geral se concentram nas faixas limtrofes (idosos, crianas e
adolescentes). Ao mesmo tempo, apontamos para a importncia de
estratgias de gerao de renda que lhes permitam ter acesso a bens
necessrios ao cotidiano da vida em sociedade.
Um aspecto importante a ser ressaltado foi a confiabilidade dos
dados de identificao dos pacientes, ou seja, seus nomes e datas de
nascimento, cujas anotaes foram realizadas poca da internao,
de acordo com informaes fornecidas pelo prprio paciente ou por
informante. Do total de pacientes internados, 26 indivduos (62%)
tinham anotado corretamente em seus pronturios seus nomes completos. Dentre os 16 pacientes restantes, 14 (33,3%) tinham registra118

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

do em seus pronturios um nome provvel, ou seja, os funcionrios


no sabiam responder se esses eram seus nomes reais e no possuam
documentao que comprovassem, e dois internos eram conhecidos
por codinomes cunhados pela equipe poca da internao, apontando para uma necessidade de busca ativa para compor a histria
anterior do indivduo. Quando comparados homens e mulheres cujos
nomes eram tidos como provveis, notamos que a prevalncia de
dados faltosos composta quase que na sua totalidade por mulheres
(11 e 3 homens) e para os codinomes, um homem e uma mulher.
Se o nome, que marca de individualidade do sujeito, desconhecido em 38% dos pacientes, podemos esperar que a confiabilidade
dos dados sobre a data de nascimento dos mesmos tambm tenha
tido os mesmos problemas. Do universo dos pacientes, apenas 22
(52,4%) possuam algum documento que comprovasse a data de
nascimento do indivduo. Os 20 internos restantes (47,6%) estavam
divididos em: data de nascimento provvel (12), suposta (5) e ignorada ou no informada (3). Novamente observamos o predomnio
das mulheres (70%) entre os que no possuem uma data de nascimento conhecida (num total de 14 mulheres, sendo que 8 possuam
datas de nascimento provveis, 3 supostas e 3 ignoradas).
Essa diferena entre os sexos pode ter uma possvel explicao na
posio historicamente ocupada pelas mulheres que habitualmente se
dedicavam s atividades do lar sem que houvesse a necessidade de
tirar documentos prprios, j que era comum a utilizao de documentos paternos ou do marido, enquanto que para os homens era
obrigatrio apresentar documentos, ao menos poca do alistamento
militar. Alm deste aspecto, a certido de nascimento e/ou o registro
civil demarcam o passaporte de acesso aos recursos pblicos, desde
a realizao de exames, insero em programas educacionais, at a
insero em auxlios financeiros especficos, como a bolsa do programa De Volta Para Casa (BRASIL/MS, 2003).
Sobre a vida dos pacientes poca da entrada na internao, 30
(71,4%) pacientes possuam moradia e menos de 29% no possuam
moradia. Quanto ao tipo de moradia, 16 (38,1%) moravam com a famlia, nove (21,4%) possuam casa prpria, cinco (12%) moravam em fundaes ou instituies, cinco (12%) eram moradores de rua, um (2,4%)
paciente morava em casa de amigo e sobre seis (14,3%) pacientes no
havia informaes sobre o local de moradia poca da internao.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

119

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

Tabela 1. Caractersticas sociodemogrficas dos pacientes do Hospital


Psiquitrico de Jurujuba, por sexo. Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)
Total
%

Masculino
n
%

Feminino
n
%

Idade
24 - 30 anos
31 - 50 anos
51 - 60 anos
mais de 60 anos

0
10
5
2

2
8
9
6

8
32
36
24

2
4,76
18 42,86
14 33,33
8 19,05

Setor
Albergue
SIAF
SILP
SIM

11
0
2
4

64,71
11,76
23,53

10
3
12
0

40
12
48

21
50
3
7,14
14 33,33
4
9,52

Moradia
Possua
No possua

13
4

76,47
23,53

17
8

68
32

30 71,43
12 28,57

Renda
Tem
No tem

6
11

35,29
64,71

8
17

32
68

14 33,33
28 66,67

Familiares
Possui
No possui
No informado

13
4
0

76,47
23,53

17
7
1

68
28
4

30 71,43
11 26,19
1
2,38

6
11

35,29
64,71

6
17
2

24
68
8

12 28,57
28 66,67
2
4,76

Documentos
Possui
No possui
No informado

12
2
3

70,59
11,76
17,65

11
7
7

44
28
28

23 54,76
9 21,43
10 23,81

Atividade laborativa
Possua
No possua
No informado

12
5
0

70,59
29,41

15
9
1

60
36
4

27 64,29
14 33,33
1
2,38

Varivel

Conta com os familiares


Sim
No
No informado

120

58,82
29,41
11,76

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Faltou informao sobre o local de moradia de origem no pronturio de seis dos internos e o grupo restante dos pacientes era composto
em sua totalidade por moradores do Estado do Rio de Janeiro. Dentre
os que possuam informaes sobre local de moradia, a maioria era
moradora de Niteri (23 pacientes ou 54,8%). Dos 13 pacientes restantes, cinco (12%) eram moradores de So Gonalo, um em Itabora, um
em Itaocara (municpios vizinhos a Niteri), trs (7,1%) residiam no
municpio do Rio de Janeiro, dois (4,8%) eram moradores de Duque de
Caxias e um (2,4%) de Nova Iguau (municpios da Baixada Fluminense).
No que tange documentao formal, 23 pacientes (54,8%)
possuam documentos formais, nove (21,4%) no possuam documentos e sobre dez (23,8%) no havia informao nos pronturios.
Sobre o tipo de documento apresentado, 19 (82,6%) possuam carteira de identidade (RG); um (4,3%), CPF; um, carteira de trabalho;
e dois (8,7%), certido de nascimento. Novamente destacamos a
maior prevalncia de mulheres dentre os pacientes que no possuam
documentos (7 mulheres ou 77,8%) quando comparadas aos homens, e elas tambm eram maioria (7 pacientes ou 70%) quando
observada a falta de registros nos pronturios em relao aos homens. Essa precariedade de documentao implica um impasse no
processo de desinstitucionalizao, pois necessrio possuir registro
civil para se ter o acesso aos recursos da seguridade social. Em ltima
anlise, a situao se coloca como impedimento para sua
sustentabilidade fora do ambiente hospitalar, seja no mbito econmico (benefcio de prestao continuada, bolsa-desinstitucionalizao)
ou dos recursos de sade (exames, medicaes especiais etc.) e sociais (escola, passe-livre, entre outros).
Utilizou-se a poca de internao como referncia na investigao
sobre a atividade laborativa do paciente ou seja, se ele trabalhava
ou no. A distribuio encontrada ficou assim composta: 27 pacientes trabalhavam poca da internao (64,3%), 14 no trabalhavam
(33,3%) e sobre um no havia informao no pronturio (2,4%).
Quando realizada a estratificao por sexo, os homens, na sua maioria, trabalhavam (12 internos ou 70,6%), enquanto cinco (29,4%)
no exerciam trabalho remunerado. Entre as mulheres, 15 (60%)
exerciam alguma atividade laborativa poca da internao, enquanto
nove (36%) no trabalhavam e para uma no havia informao (4%).
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

121

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

Sobre a atividade realizada poca da internao, existiu predomnio em ambos os sexos de atividades do setor de servios ou informal.
Mais uma vez observamos a inexistncia de dados nos pronturios de
16 (28,07%) pacientes. Dentre os que possuam essa informao, 50%
dos homens possuam algum tipo de qualificao profissional
(industririo, auxiliar de enfermagem, militar, mecnico de automveis,
bacharel de turismo, etc. grfico 1); entre as mulheres, 58,8% exerciam atividades ligadas ao lar (bab, domstica, lavadeira e cozinheira)
e 17,6% haviam exercido atividades com alguma qualificao profissional (contabilista, industriria, professora, comerciante) (grfico 2).
Quanto ocupao atual, nenhum paciente se encontrava trabalhando
quando realizada a coleta de dados. Sendo assim, o perodo de
internamento pode ser considerado fator de ruptura no exerccio de
atividades laborativas, gerando um afastamento definitivo do mercado
de trabalho e dificultando sua reinsero na sociedade.

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

Grfico 2. Distribuio do tipo de atividade laborativa exercida pelas


mulheres antes da internao no Hospital Psiquitrico de Jurujuba.
Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)

Grfico 1. Distribuio do tipo de atividade laborativa exercida


pelos homens antes da internao no Hospital Psiquitrico de Jurujuba.
Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)

Somente 14 (33,3%) dos internos de longa permanncia recebiam


algum tipo de rendimento poca da pesquisa. Esses rendimentos
eram provenientes de aposentadorias por invalidez ou no, CAPEMI,
benefcio de prestao continuada - BPC ou penso familiar. Dentre os
28 pacientes que no recebiam rendimento (66,7% dos internados), 11
eram homens e 17 eram mulheres (39,3% e 60,7% respectivamente).
Quando estratificados por setor de internao, os pacientes que
recebiam rendimento poca da pesquisa eram na sua maioria pacientes do albergue (10, correspondendo a 71,4%), e somente quatro
pacientes estavam distribudos nos outros trs setores de internao
do hospital. A distribuio dos que no recebiam rendimento poca da pesquisa era: 11 internos (39,3%) no albergue, 12 (42,9%) no
setor de longa permanncia, trs (10,7%) na enfermaria masculina e
duas (7,1%) na enfermaria feminina.
122

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

123

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

Uma realidade que se apresenta em nossa populao o fato de ela


se encontrar ainda numa faixa etria produtiva, sem ter sido inserida no
mercado de trabalho formal e com o agravante de muitos no possurem documentao. Esse fator, conseqentemente, faz com que no
sejam contemplados com auxlios previdencirios, o que dificulta a
desistitucionalizao desses pacientes. Desse modo, aponta-nos para a
necessidade de criao de mecanismos de gerao de renda e de qualificao profissional, j que a mo-de-obra desqualificada era predominante, sobretudo entre as mulheres da nossa amostra.
Outro dado importante diz respeito aos vnculos familiares desses
pacientes poca de realizao da pesquisa. De acordo com os dados
obtidos, 30 pacientes (71,43%) tinham algum familiar vivo, 11 (26,19%)
no tinham familiar vivo e sobre um paciente (2,38%) no havia
informao. Quando observamos os dados estratificados por sexo,
encontramos que no masculino 13 (76,47%) possuam famlia e quatro
(23,53%) no possuam famlia conhecida. Entre os internos do sexo
feminino, 17 (68%) possuam famlia, sete (28%) no possuam famlia e uma (4%) no possua informao sobre vnculos familiares.
Apesar de alguns pacientes possurem familiar vivo na poca em
que a pesquisa foi conduzida, isso no quer dizer que eles poderiam
contar com esses familiares caso fosse necessrio. Assim, quando
observamos os dados obtidos como resposta pergunta Conta com
sua famlia?, somente 12 pacientes (28,57%) podiam contar com os
familiares em caso de necessidade e todos os familiares relacionados
nessa pergunta eram parentes de primeiro grau (me, pai, irmo,
filhos). No podiam contar com a famlia 28 pacientes (66,67%), dos
quais 26 sem vnculos familiares e dois com amigos, e para dois
internos (4,76%) no havia informaes disponveis. Entre os homens, seis (35,29%) contavam com a famlia e 11 (64,71%) no
podiam contar com ela. Entre as mulheres, seis (24%) contavam com
a famlia, 17 (68%) no podiam contar com ela e em dois pronturios
no havia informaes disponveis (8%).
O esmaecimento dos vnculos familiares e a situao da moradia
j descrita acima (2/3 possuam moradia) circunscrevem de forma
importante o impacto da institucionalizao na vida de relaes dessa
clientela. Da mesma forma, apontam como parte determinante do
acompanhamento dos portadores de transtornos mentais a centralidade
124

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

do trabalho com a rede socioafetiva existente poca da internao,


pois o afastamento imposto pelos longos anos de internamento pode
ser considerado um dos principais fatores do abandono desses usurios aos cuidados exclusivos das instituies asilares.
Anlise dos dados clnicos

Cada paciente apresentava em seu pronturio um ou mais motivos utilizados para justificar a longa permanncia institucional, sendo
que, para 34 pacientes, o prejuzo do suporte sociofamiliar foi referido como um dos motivos; 30 internados tiveram comprometimento clnico psicopatolgico; 15, comprometimento da autonomia; trs,
a transinstitucionalizao; trs, a institucionalizao; um, a dificuldade de adeso ao tratamento; e em dois registros no havia meno
aos motivos (grfico 3).
Esses fatores esto inter-relacionados, no ocorrendo de forma
isolada, o que pode ser observado na anlise dos dados. Deste modo,
podemos apontar para justaposies de demandas e para a necessidade de oferta diversificada de aes e prticas de cuidado.
Grfico 3. Motivo de internao dos pacientes do Hospital Psiquitrico de
Jurujuba, por sexo. Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

125

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

A coexistncia de mais de um diagnstico psiquitrico por sujeito


faz parte de 45,2% da nossa amostra. Tiveram dois diagnsticos
descritos em seu pronturio nove (21,4%) pacientes; trs internos
(7,1%) tiveram trs diagnsticos psiquitricos associados; um paciente (2,4%), quatro diagnsticos; e seis (14,3%) no possuam informaes disponveis.
Os diagnsticos que os psiquiatras do hospital haviam atribudo
aos internos na poca da internao, de acordo com os critrios da
CID-X, foram: 40 pacientes apresentavam esquizofrenia, oito pacientes transtorno mental orgnico, trs pacientes retardo mental, dois
com transtorno de humor, um transtorno de personalidade e seis no
possuam informaes (grfico 4).

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

foram os outros diagnsticos referidos nos registros dos pacientes, e


em um pronturio no havia essa informao (grfico 5).
A esquizofrenia o principal quadro apresentado pelos pacientes
internados de longa permanncia.
Grfico 5. Diagnstico atual dos pacientes do Hospital Psiquitrico de
Jurujuba, por sexo. Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)

Grfico 4. Diagnstico poca de internao dos pacientes do Hospital


Psiquitrico de Jurujuba, por sexo. Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)

Os diagnsticos que contavam nos pronturios dos internos como


diagnsticos atuais, de acordo com a CID-X, eram principalmente a
esquizofrenia (para 34 pacientes) e o transtorno mental orgnico (em
10 sujeitos). O retardo mental, o transtorno de humor, o transtorno
mental e comportamental devido ao uso de substncias psicoativas
126

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Apenas um paciente no fazia uso de psicotrpicos durante a realizao da pesquisa e 41 pacientes eram responsveis pelo uso de 138
substncias utilizadas diariamente, alm dos que so utilizados para os
tratamentos clnicos. Observamos, na amostra, o uso concomitante de
mais de uma substncia psicotrpica entre a quase totalidade dos internados: somente dois pacientes utilizavam apenas um medicamento;
cinco tomavam dois medicamentos; 17 tomavam trs tipos de medicamentos; 12 tomavam quatro medicamentos diferentes; trs tomavam
cinco; e dois tomavam seis tipos diferentes de medicamento.
O uso de mltiplas drogas est associado a prognsticos de m
evoluo na esquizofrenia (BANDEIRA et al., 2005). Alm disso, a
concomitncia de psicofrmacos potencializa os riscos de co-morbidades
clnicas, como obesidade, diabetes, entre outras patologias possveis de
serem desencadeadas como efeitos colaterais de certos frmacos.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

127

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

Tabela 2. Psicofrmacos utilizados entre os pacientes internos de longa


permanncia do Hospital Psiquitrico de Jurujuba, por sexo.
Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)
Total

Varivel
N

ESTAB. DE HUMOR/
ANTICONVULSIVANTE
cido valprico
Carbamazepina

3
14

17,65
82,35

ANTICONVULSIVANTE
Fenobarbital
Fenitoina

8
2

80,0
20,0

ESTABILIZADOR DE HUMOR
Ltio

100,0

ANTICOLINRGICO
Biperideno

100,0

ANTIHISTAMNICO
Prometazina

15

100,0

BENZODIAZEPNICO
Diazepam
Nitrazepan
Clomazepam
Flunitrazepan

16
2
1
1

80,0
10,0
5,0
5,0

ATP
Risperidona
Olanzapina
Clorpromzina
Tioridazina
Haloperidol
Haloperidol decanoato
Penfluridol
Levomepromazina
Periciazina
Periciazina gotas

1
1
19
3
18
5
5
6
2
4

1,56
1,56
29,69
4,69
28,13
7,81
7,81
9,38
3,13
6,25

ANTIDEPRESSIVOS
Imipramina

100,0

VITAMINA K
Tiamina

100,0

128

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

17

12,32

10

7,25

2,90

3,62

15

10,87

20

14,49

64

46,38

0,72

1,45

Alm do diagnstico psiquitrico, alguns pacientes tambm sofriam


com outras doenas clnicas associadas. Entre os diagnosticados, 19
(42,2%) apresentavam pelo menos um diagnstico associado; 21 (50%),
nenhum diagnstico; e em dois (4,8%) pronturios no havia informao. Dentre os 19 pacientes com pelo menos um diagnstico clnico
associado, dez estavam com hipertenso arterial sistmica; sete, com
diabetes; quatro, epilepsia; dois, catarata; um com doenas sistema
respiratrio; um, sintomas respiratrios inespecficos; um, sfilis terciria;
um, doena gastrointestinal; um, sintoma gastointestinal inespecfico;
um apresentava fratura do fmur; e um, escara de decbito.
O cuidado clnico uma questo importante que faz parte das
dificuldades do programa apontadas pelos profissionais do HPJ. O
acesso rede de sade geral para essa clientela permeado por
importantes obstculos. Esses dados apontam tambm para a necessidade da presena de mdicos clnicos no corpo de funcionrios do
hospital e de uma adequao da rede para a realizao de exames
complementares para o atendimento de pacientes internos de longa
permanncia. A partir de 2007, parte dos pacientes internados de
longa permanncia do HPJ, especificamente do albergue, passaram a
fazer tratamento clnico e psiquitrico em unidades extra-hospitalares
(ambulatrio ou nos CAPs) da regio.
O tratamento clnico medicamentoso faz parte da rotina diria de
24 pacientes (57,1%). Fazem uso de algum tipo de medicamento para
tratamento das doenas clnicas 17 mulheres (68%) e sete homens
(41,2%). Quando observamos o total de pacientes, estratificado por
sexo, que utilizam medicamentos para tratamento clnico, 29,2% so
homens e 70,8% so mulheres. Entre os medicamentos utilizados,
dois pacientes faziam uso de hipoglicemiantes; nove utilizavam antihipertensivos; trs, diurticos; cinco, broncodilatadores; quatro,
antidisppticos; cinco, complexos vitamnicos minerais; um,
antiosportico; trs, anticonvulsivos; um, muciltico; dois, analgsicos; um, cicatrizante tpico; um, antitrombtico e um anticonstipante.
Grande foi a amplitude do tempo de internao entre os pacientes de longa permanncia do HPJ, variando de 19 a 372 meses. Os
pacientes com at trs anos de internao eram nove (21,43% da
amostra); cinco (11,9%) pacientes encontravam-se internados de trs
a seis anos; dez pacientes (23,81%), de seis a 11 anos; dois pacientes
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

129

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

(4,76%), de 11 a 16 anos; trs (7,14%) estavam internados de 16 a


21 anos; e 13 pacientes (30,95%) tinham de 21 a 31 anos de internao.
No sexo feminino chamaram ateno dois grandes grupos de
internos: 12 (48%) com tempo de internao de at 11 anos e o
outro tinha de 21 a 31 anos de internao (11 pacientes ou 44% das
mulheres). O ltimo grupo nos aponta para uma herana do modelo
assistencial hospitalocntrico que caracterizou a instituio at o incio da dcada de 80. Nesse grupo se concentram os pacientes com
maior grau de dependncia institucional, o que nos faz reconhecer a
necessidade de cuidados mais intensivos e constitui um desafio na
construo de estratgias de cuidado no eixo territorial.
Em contraponto, entre os homens, a maior parcela de internos (6
ou 35,29%) estavam internados h at trs anos e mais de dois teros
tinha at 11 anos de tempo de internao. Denominamos de novos
institucionalizados os sujeitos que, por outros fatores ligados
precariedade do suporte social, a uma ausncia dos vnculos e ao
acesso aos bens da seguridade social, acabam retornando ao hospital.
Tabela 3. Tempo de internao, tempo de evoluo, nmero de internaes no
HPJ e anteriores ao HPJ dos pacientes do Hospital Psiquitrico de Jurujuba,
por sexo. Niteri, Rio de Janeiro, Brasil (2005/2006)
Total
%

Masculino
n
%

Feminino
n
%

Tempo de internao
At 3 anos
De 3 a 6 anos
De 6 a 11 anos
De 11 a 16 anos
De 16 a 21 anos
De 21 a 31 anos

6
2
4
1
2
2

35,29
11,76
23,53
5,88
11,76
11,76

3
3
6
1
1
11

12,0
12,0
24,0
4,0
4,0
44,0

9
5
10
2
3
13

21,43
11,90
23,81
4,76
71,14
30,95

Tempo de evoluo da doena


De 6 a 11 anos
De 11 a 16 anos
De 16 a 21 anos
De 21 a 31 anos
De 31 a 41 anos
Mais de 41 anos
Ignorados

0
3
1
4
5
0
4

17,65
5,88
23,53
29,41
23,53

1
1
1
5
8
3
6

4,0
4,0
4,0
20,0
32,0
12,0
24,0

1
4
2
9
13
3
10

2,38
9,52
4,76
21,43
30,95
7,14
23,81

Varivel

130

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Nmero de internaes no HPJ


1a3
4 a 10
11 a 15
16 a 20
Inmeras
No informados

5
3
1
1
0
7

29,41
17,65
5,88
5,88
41,17

9
4
3
0
2
7

36,0
16,0
12,0
8,0
28,0

14
7
4
1
2
14

33,33
16,67
9,52
2,38
4,76
13,33

Nmero de internaes
anteriores ao HPJ
1a3
4 a 10
11 a 15
16 a 20
Mais de 21
Nenhuma
Inmeras
No informados

3
1
2
1
1
1
5
3

17,65
5,88
11,76
5,88
5,88
5,88
29,41
17,64

3
7
0
0
0
3
9
3

12,0
28,0
12,0
36,0
12,0

6
8
2
1
1
4
14
6

14,29
19,05
4,76
2,38
2,38
9,52
33,33
14,28

Sobre o tempo de evoluo da doena de cada paciente, mais uma


vez nos deparamos com grande nmero de pronturios sem informao (10 no total, perfazendo 23,81% dos nossos pacientes). Sobre a
distribuio dos pacientes, um (2,38%), de seis a 11 anos; quatro (9,52%),
de 11 a 16 anos; dois (4,76%), de 16 a 21 anos; nove (21,43%), de 21
a 31 anos; 13 (30,95%), de 31 a 41 anos; e trs (7,14%) apresentavam
mais de 41 anos de evoluo da doena psiquitrica.
Entre o sexo feminino, quase todo o grupo (16 mulheres ou 64%)
tinha mais de 21 anos de tempo de evoluo da doena, assim distribudos: cinco (20%), de 21 a 31 anos; oito (32%), de 31 a 41 anos;
trs (12%), acima de 41 anos de tempo de evoluo da doena; e seis
pacientes (24%) no possuam informaes em seus pronturios.
No sexo masculino, observamos uma distribuio mais aleatria
entre as categorias: trs (17,65%), de 11 a 16 anos; um (5,88%), de
16 a 21 anos; quatro (23,53%), de 21 a 31 anos; cinco (29,41%), de
31 a 41 anos; e estavam sem informaes quatro pacientes (23,53%).
Rede extra-hospitalar

Faziam tratamento na rede extra-hospitalar 40 pacientes, sendo 23 em


ambulatrios de sade mental, dez em CAPS e sete em hospitais clnicos.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

131

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

Quanto quantidade de internaes anteriores ao HPJ, seis (14,3%)


tiveram de uma a trs internaes anteriores; oito (19%), de quatro
a 10; dois (4,8%), 11 a 15; um (2,4%), 16 a 20; um (2,4%), mais de
21; quatro (9,5%), nenhuma; 14 (33,3%), inmeras; sobre seis (14,3%),
no informado ou ignorado.
Sobre a quantidade de internaes no HPJ, 15 (35,7%), de uma
a trs internaes anteriores; sete (16,7%), de quatro a 10; quatro
(9,5%), 11 a 15; um (2,4%), 16 a 20; dois (4,8%), inmeras; e sobre
13 (31%), no informado ou ignorado.
Os dois dados referentes s quantidades de internao de cada
paciente nos remetem ao processo conhecido como revolving door (porta
giratria), que tambm um dos fatores que levam ao esmaecimento
dos vnculos. Esse movimento constante de construo e reconstruo
ocorre at que num momento esses sujeitos perdem o lugar para onde
voltar ou desistem de investir na criao de novos laos.
Concluso

Uma caracterstica marcante da pesquisa em curso foi a percepo


da precarizao dos vnculos sociais e afetivos da populao estudada, os quais, associados a aspectos do quadro psquico desses sujeitos, se configuraram como os principais motivos para a manuteno
do longo perodo de internao.
A clientela do HPJ no possui vnculo familiar efetivo, apesar de
grande parte possuir familiar vivo (principalmente parentes de primeiro grau) e terem morado em casa de familiares antes da internao,
mas isso no se reflete numa relao efetiva com esses familiares.
Podemos pensar na discusso de uma noo de cuidado, de doena,
que vem de uma cultura hegemnica de hospitais psiquitricos onde
a nica forma era excluir o sujeito. Ao ser internado, tinha seu percurso selado, no havendo outra possibilidade de tratamento ou de
insero na comunidade. Ressaltamos, no entanto, que esta viso
ainda muito presente na cultura dos familiares em relao a seus
doentes psiquitricos.
O quantitativo de reinternaes no perodo anterior ao atual
constitui um dos aspectos que sinalizam a insuficincia da rede de
sade mental para oferecer dispositivos de cuidado que pudessem
garantir a manuteno desses pacientes fora do espao hospitalar
132

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Moradores, internos, clientela de longa permanncia?...

fator apontado pela Organizao Mundial da Sade como um dos


determinantes do processo de institucionalizao.
A faixa etria produtiva dos pacientes nos remete necessidade de
maior suporte social voltado para a construo de estratgias de gerao
de renda e qualificao dos internos. No se trata somente da obteno
de um suporte financeiro, mas de resgatar o seu papel social, ou seja,
a posio ocupada na famlia e na comunidade, algo que coloque o
sujeito pr-ativo, que ele seja visto como algum que produza.
Com o advento do capitalismo, concepo que veio com a Revoluo Industrial, o sujeito passou a ser o que ele produz. Na Grcia
antiga, o cio era valorizado. O sujeito que tinha uma posio social
era aquele que vivia para pensar. Num determinado momento isso
mudou, e passou-se considerar o desemprego e a misria formas de
remisso do pecado, ou seja, seu destino. Com a burguesia ascendente, o trabalho passou a ser uma virtude e, automaticamente, lugar da
produo no imaginrio do valor do sujeito enquanto carter. O
vagabundo era um anormal, um desviante, e no mais considerado
de forma romntica. O louco se colocou como um paradoxo. Ele
precisava de uma ordem mdica para coloc-lo no lugar do incapaz.
A reabilitao psicossocial dos usurios de longa permanncia
institucional deve perpassar interseces de vrios campos, saberes
e prticas, apontando para uma compreenso aprofundada do conceito de integralidade em sade. Para alm do cuidado, a incluso
social desses sujeitos pressupe ter trabalho, casa e lazer, permitindo assim reconstruir sua rede social. Para tanto, torna-se necessrio
ultrapassar os espaos institucionais, no se restringindo apenas
reorganizao de servios. Considerar as dimenses contidas no
processo de desinstitucionalizao significa ampliar o escopo de
intervenes para alm do setor sade, adotando prticas que
viabilizem o resgate dos direitos bsicos de cidadania dos pacientes
de longa permanncia institucional.
Referncias
ALMEIDA, L. M.; COUTINHO, E. S. F.; PEPE, V. L. E. Consumo de
psicofrmacos em uma regio administrativa do Rio de Janeiro: a Ilha do Governador Cad. Sade Pblica, v. 10, n. 1, jan./mar.1994.
BANDEIRA, M. et al. Factors associated with low quality of life in schizophrenia.
Cad. Sade Pblica, v. 21, n. 5, p. 1.338-1.340, Oct 2005.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

133

Jaqueline Rodrigues Robaina, Ana Paula Guljor e Roseni Pinheiro

BRASIL. Ministrio da Sade. De Volta para Casa: Manual do Programa. Braslia:


Ministrio da Sade, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Geral de Sade Mental/DAPE/SAS/
MS. Sade Mental no SUS: Informativo da Sade Mental, ano V, n. 24, .nov./dez. 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade Mental
no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de
Gesto 2003-2006. Ministrio da Sade: Braslia, Janeiro, 2007.
CERQUEIRA, M. P. et al. Notas sobre Servios Residenciais Teraputicos e processos de desinstitucionalizao em uma gesto estadual. Cadernos do IPUB, Rio de
Janeiro, v. XII, n. 22: p. 121-127, 2006.
COORDENAO DE SADE MENTAL. Relatrio de Gesto 2005 do Programa de
Sade Mental. Niteri: Fundao Municipal de Sade, maio 2006. Mimeo.
FURTADO, J. P. A ampliao dos Servios Residenciais Teraputicos no Brasil: o que
dizem alguns autores. Cadernos do IPUB, Rio de Janeiro, v. XII, n. 22, p. 39-51, 2006b.
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GASTAL, F. L. et al. Doena mental, mulheres e transformao social: um perfil
evolutivo institucional de 1931 a 2000. Revista de Psiquiatria RS, v. 28, n. 3, p. 245254, set/dez. 2006.
GOMES, M. P. C. et al. Censo dos pacientes internados em uma instituio asilar
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GULJOR, A. P.; PINHEIRO, R.; SILVA JR., A. G. Necessidades e prticas na
desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia institucional: notas sobre a
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Jurujuba, Niteri-RJ. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Gesto em redes:
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2006. p. 113-134.
KEUSEN, A. L.; LIMA, L. A. Perfil da clientela de um asilo: Colnia Juliano
Moreira. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, n. 43, p. 281-283, 1994.
SILVA, J. P. L.; COUTINHO, E. S. F.; AMARANTE, P. D. Perfil demogrfico e
socioeconmico da populao de internos dos hospitais psiquitricos da cidade do
Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, n. 3, p. 505-511, jul-set. 1999.

134

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

PARTE III
Contribuies dialgicas sobre
desinstitucionalizao para estudos
avaliativos em sade mental

Clnica e cotidiano: o CAPS como


dispositivo de desinstitucionalizao
EROTILDES MARIA LEAL
PEDRO GABRIEL GODINHO DELGADO

Os centros de ateno psicossocial CAPS so servios que j


possuem alguma histria. Vinte anos se passaram desde a criao do
primeiro CAPS Luiz da Rocha Cerqueira localizado na Rua Itapeva,
bem no centro de So Paulo.
Dispositivo estratgico da atual poltica pblica de assistncia
sade mental, esses ser vios tm como desafio central a
desinstitucionalizao. Vinte anos de histria trouxeram muitas dvidas e alguns importantes ensinamentos sobre o cuidado a ser desenvolvido para se alcanar este propsito.
Dentre os ensinamentos destacaramos um, fundamental para a
discusso apresentada aqui: o CAPS deve ser entendido tambm e
principalmente como um modo de operar o cuidado e no como um
mero estabelecimento de sade. O modo caps de operar o cuidado,
ou seja, essa outra lgica de ateno, no algo abstrato, impalpvel.
Trata-se de um conjunto heterogneo de discursos, instituies, estruturas arquitetnicas, medidas administrativas, grades das tarefas dos
profissionais, grades das atividades realizadas no cotidiano dos servios, enunciados cientficos, proposies filosficas, morais e filantrpicas; e da ligao que se estabelece entre tais elementos.1
Um CAPS s se tornar instrumento capaz de produzir uma
relao e um lugar social diferentes para a experincia da loucura e
1

Essa definio de CAPS como uma estratgia, uma lgica de operar o cuidado, toma como
referncia a noo de dispositivo proposta por Foucault em Microfsica do poder (1989, p. 244).

Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado

para aquele que a experiencia se, no seu dia-a-dia, no seu cotidiano,


inventar um outro modo de funcionar, de se organizar e de se articular com a cidade. Esse servio comunitrio, para se tornar ferramenta da desinstitucionalizao, necessitar de marcas muito especficas o que apresentamos aqui como pressuposto. O caminho
percorrido j nos indicou que tais marcas, constitutivas do dia-a-dia,
sustentam-se sobre um trip a rede, a clnica e o cotidiano do
CAPS. Sem a considerao de cada um deles, indispensveis para a
sustentao da estratgia caps de cuidado, o servio CAPS no ser
instrumento eficaz da desinstitucionalizao.
Existem hoje no Brasil aproximadamente 40.000 pessoas internadas e estima-se que 60% delas ainda dependem do hospital ou vivem
nele.2 Agenciar sua sada para a vida em comunidade deve ser uma
das tarefas primordiais dos CAPS. No incio desta dcada,3 esse
processo ganhou fora com vrias aes governamentais. Pacientes
com grave comprometimento mental e histria de internao comearam a sair dos hospitais para viver na comunidade, quer em residncias teraputicas, ou com suas prprias famlias, com famlias
substitutivas, ou ainda em penses e/ou repblicas.
O cuidado cotidiano a essas pessoas na comunidade no tem sido
simples. Os desafios so inmeros. A sada de um indivduo de uma
longa internao requer um intenso trabalho de agenciamento no
territrio, que vai desde o acompanhamento dos familiares, caso estes
existam, at a aquisio de direitos sociais que garantam sua sobrevivncia fora da instituio hospitalar. Se este paciente no tem famlia, sustentar a sua vida na cidade muitas vezes requer a construo
de redes alternativas de cuidado e suporte na comunidade,
freqentemente tecidas junto com familiares de outros pacientes e
mesmo usurios.
2

Ver dados em Brasil/MS (2007).


No ano 2000, duas portarias governamentais normatizaram as residncias teraputicas, dispositivo essencial para o processo de desinstitucionalizao de pessoas que viviam nos hospitais
psiquitricos (Portarias n 102/00 e 1.220/00) e, em 2003, marcando a desinstitucionalizao
como poltica de Estado, foi aprovada a Lei n 10.708, que criou o Programa de Volta para Casa.
Ocorreu tambm um crescimento significativo dos Centros de Ateno Psicossocial. Em 2002
existiam 85 residncias teraputicas em todo o territrio nacional. Em quatro anos o nmero
quintuplicou: em dezembro de 2006 existiam 475 residncias e 2.519 pessoas eram beneficirias
do Programa de Volta pra Casa (BRASIL/MS, 2007).
3

138

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalizao

Esses desafios, ligados principalmente necessidade de criao de


rede de suporte e acolhimento, de extrema complexidade, para essas
pessoas, tornaram-se to evidentes nessa curta histria de 20 anos
que desviaram nossa ateno dos outros elementos do trip a
clnica e o cotidiano do CAPS. Por isso, neste artigo, a discusso
estar centrada nestes dois ltimos, o que s se justifica
metodologicamente, j que os trs elementos encontram-se intrinsecamente articulados. Antes, entretanto, retomaremos resumidamente
os sentidos atribudos desinstitucionalizao, categoria de crucial
importncia para o campo da ateno psicossocial.4 O propsito
explicitar quais aspectos desse complexo processo serviro, aqui, de
baliza para o debate sobre a clnica e o cotidiano do CAPS.
Desinstitucionalizao: breve discusso dos seus sentidos mais comuns

Brevssimo levantamento identifica no campo da ateno


psicossocial dois grandes sentidos atribudos a esta categoria:
a) agenciamento de sada de pessoas com transtornos mentais graves
dos hospitais psiquitricos para a comunidade, garantindo seu
cuidado na cidade;
b) enfrentamento da alienao a que estamos sujeitos em nossa vida
cotidiana, que pode ser promovida pelo manicmio, e tambm
por outras instituies com caractersticas totais.5
As duas acepes indicam a complexidade deste processo e se
complementam. Nenhuma delas, entretanto, toma como questo
central o fato de que no estamos falando de pessoas quaisquer, mas
de um grupo especial: pessoas que tm transtornos mentais graves.
Se estamos interessados em nos ocupar especificamente dessas pessoas, ser necessrio pr em evidncia o modo singular como elas
constituram sua relao consigo e com o mundo.
Tais modos, preciso destacar, no caracterizam apenas experincias anmalas6 de constituio de si e de relao com o mundo. So
experincias anmalas para as quais a dimenso patolgica, ao
4

Sobre desinstitucionalizao, ver Basaglia (2005a, 2005b e 2005c) e Rotelli (1990a e 1990b).
Como sugerido por Goffman (1974).
6 A palavra anmala est sendo utilizada aqui como uma categoria descritiva, que indica o que
diferente da mdia, mas que no necessariamente atribui a esta diferena um valor negativo.
Apropriamo-nos aqui da discusso feita por Canguilhem em O normal e o patolgico (1982).
5

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

139

Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado

comprometer o desempenho normativo do indivduo em sua relao


com o meio e restringir os limites de sua autonomia,7 se imps. Esses
indivduos tm comprometida a sua capacidade de adequao s
exigncias do meio porque tiveram reduzida sua capacidade de criar
novas normas para sua relao com o ambiente. Perderam parcial ou
totalmente a possibilidade de influir sobre o ambiente e modific-lo,
segundo suas aspiraes e formas de vida.8
A compreenso de que a dimenso patolgica sempre a expresso de uma dificuldade de dupla face dificuldade de adequar-se ao
meio, cuja causa a dificuldade de criar novas normas para a relao
com o ambiente, capazes de modific-lo imprescindvel para a
ateno psicossocial. Permite no s a tematizao da especificidade
desse campo, mas o livra de permanecer enredado em definies e
prticas restritivas. Quando a ateno psicossocial toma a sade
como mera adaptao do sujeito ao meio e predetermina os objetivos a alcanar, adota uma orientao puramente normativa que se
faz a partir de abordagens de fora da pessoa, desconhecendo a
particularidade desses indivduos.
Muito freqentemente os saberes e prticas que informam e conformam a ateno psicossocial no reconhecem que esses indivduos
tm modos particulares de constituir sua relao consigo e com o
mundo, e que tais formas singulares de existncia se tornaram patolgicas, no porque so diferentes, mas porque tiveram comprometida sua capacidade de criar novas normas em sua relao com o meio.
Ignorar isso aumenta o risco de privilegiarmos aspectos funcionais da
reabilitao, para impor a esses sujeitos modelos de ser e estar no
mundo que desconhecem seus modos particulares de existncia.
Quando se privilegiam abordagens que no dialogam com tais
experincias particulares de ser e estar no mundo, o projeto de adaptao acaba por exigir dessas pessoas um outro processo de alienao
que desconsiderem e corrijam tais experincias particulares
operao passvel de ser identificada, sem grandes dificuldades, como
uma nova forma de institucionalizao. Por isso, neste artigo, ao discutirmos a clnica e o cotidiano do CAPS como elementos imprescin7
8

Sobre a noo de autonomia na Reforma Psiquitrica, ver Leal (2001 e 2006).


Sobre a noo de normal e patolgico, ver Canguilhem (1982), Serpa Jr. (2003) e Bezerra (2006).

140

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalizao

dveis para a tematizao do processo da desinstitucionalizao, vamos


faz-lo com foco nos aspectos que podem singularizar os desafios de
tal processo para esta clientela especfica, e no naqueles mais prximos do desafio da desinstitucionalizao para outros grupos sociais.
O exame do processo da desinstitucionalizao a partir deste foco
poder, ainda, nos ajudar a compreender melhor um fenmeno recente que temos percebido nos CAPS: semelhantes aos pacientes que
viveram em hospitais psiquitricos por longos perodos, temos encontrado pessoas que, embora no tenham passado por internaes
longas ou sequer tenham sido internadas, apresentam um cotidiano
aparentemente pobre, vazio, opaco e sem sentido, mesmo estando
sob tratamento em servios territoriais. Isto to surpreendente que
no raro suscita a pergunta: esto os CAPS repetindo o asilo?9
Muitos daqueles que tratamos nos servios comunitrios, tenham
tido histrias de internao psiquitrica ou no, apresentam um modo
de relao com o mundo e com o outro aparentemente vazio e
empobrecido, parecendo repetir as marcas de excluso promovidas
pela vida asilar.10 Enfrentar essa dimenso da institucionalizao
um desafio complexo e os elementos para compreend-lo no podem ser reducionistas. Se tomarmos como pressuposto que o CAPS
um servio comunitrio, aberto, que no opera o cuidado a partir
idia de que o adoecimento do sujeito diz respeito exclusivamente ao
seu organismo capaz de repetir integralmente os manicmios, por
que lutamos tanto para acabar com eles?
O pressuposto de que os servios territoriais podem repetir integralmente estruturas asilares dificulta, como uma nuvem, a viso do
que temos frente. O desafio atual talvez seja mais bem compreendido
se nos ocuparmos em conhecer e descrever a clnica, o cuidado desenvolvido ali e o espao onde os pacientes adotam modos de vida que,
olhados com uma lente de pouca acuidade, parece alienado, pobre e
vazio. Este lugar, que se realiza sempre no tempo presente, o que
9

Sobre este debate, ver Lancetti (2006) e Rodrigues (2007).


O impacto da vida asilar sobre a subjetividade, a goffmannizao dos sujeitos, estar
presente tambm nos CAPS? parece ser a pergunta que se faz. Os dispositivos institucionais
de cronificao (DELGADO, 1991) se reproduzem nos novos servios da Reforma? Certamente no. Mas, como possibilidade, sim. A resposta est no que se faz em cada um desses
lugares: isto , na clnica.

10

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

141

Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado

chamamos aqui de cotidiano11 e ser a categoria que, articulada idia


de clnica, utilizaremos para refletir sobre o dia-a-dia dos servios.
A clnica dos CAPS

A noo de clnica discutida aqui tem recebido algumas nomeaes: clnica ampliada, clnica da ateno psicossocial, e clnica
da reforma.12 A associao de uma outra palavra ao vocbulo clnica
indica, sem que maiores reflexes se faam necessrias, que no se
trata de qualquer clnica, mas de um conjunto particular de princpios
e preceitos13 que definem uma prtica particular de cuidado, um
certo modo de conhecer e conceber o homem e seu sofrimento. De
imediato vale destacar que, sob essa perspectiva, o sujeito no se
define exclusivamente por sua singularidade. As variaes do modo
hegemnico de descrever sua subjetividade na modernidade a partir
do corpo biolgico ou psicolgico tornam-se insuficientes. Impese a necessidade de levar em conta uma definio de sujeito que o
considere como expresso da relao humano-social.
Embora esse desafio definir o sujeito considerando-o enquanto
uma expresso da relao humano-social possa ser tomado como
uma caracterstica central do campo da Reforma Psiquitrica, a forma
de enfrent-lo tem sido bastante diversa, se considerarmos os vrios
atores existentes no campo.14 Todavia, a despeito dessas significativas
diferenas, h caractersticas que so comuns ao que cada um dos
diversos atores nomeia como clnica. O que, ento, de modo geral,
tem-se entendido como clnica?
Considerando os textos que tratam do tema, possvel afirmar
que essa clnica diz respeito a um cuidado que fruto da relao do
servio com a comunidade e com o sofrimento psquico apresentado
11 Sobre a discusso da importncia da noo do cotidiano no campo da assistncia em sade
mental, ver Goldberg (1998).
12 A palavra reforma refere-se aqui Reforma Psiquitrica brasileira ver Delgado (2001 e
2007). Em vrios textos do campo observamos que freqentemente a expresso clnica da
reforma aparece como sinnimo destas outras expresses: clnica do cotidiano, clnica da
ateno psicossocial, clnica ampliada. Tentaremos, ao longo do texto, indicar o que sustenta tais aproximaes.
13 Sobre a noo de clnica enquanto conjunto de princpios e preceitos que definem uma
prtica de cuidado e um modo de conhecer o homem, ver Foucault (1980).
14 A esse respeito, ver Leal (1999 e 2000).

142

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalizao

pelo paciente. No por acaso que tal relao ganha lugar central
nesta perspectiva clnica. Afinal, da relao que se estabelece entre
o sofrimento psquico apresentado pelo paciente, o servio e a comunidade, que se produz a interveno. Ou seja, o cuidado que
poder, ou no, promover mudana na evoluo do adoecimento
mental construdo a partir da articulao complexa que se estabelece entre esses elementos. essa relao que definir, tambm,
o lugar dos pacientes, dos profissionais e dos familiares/comunidade na promoo do cuidado. O que , ento, posto em evidncia
quando se fala dessa clnica?
Dois aspectos, dentre outros, ganham relevncia quando essa idia
de clnica adotada: a vivncia de cuidado e a experincia da loucura.
Nesta perspectiva, importa sobremaneira o que se passa entre a equipe de cuidado e o paciente. Observa-se ainda que perde potncia
uma idia de clnica como referida essncia da doena, ou seja, algo
que diria respeito particularmente a uma evoluo natural da enfermidade mental. O que o sujeito experiencia em seu adoecimento
por exemplo, essa aparente desconexo do mundo e s vezes de si
prprio no diz apenas da sua doena e de seus sintomas, mas de
um modo de relao consigo e com o outro. O reconhecimento
desta configurao como algo que diz tambm destes sujeitos exigir
que as pistas para enfrentar os problemas que dela decorrem devero
partir desta experincia e no de fora destas pessoas, dando destaque
tambm ao que ele vivencia como cuidado.
Essa perspectiva exigir que se abandone por completo a possibilidade de definir a clnica como algo dissociado do servio, e da
forma de organizao do cuidado. A realidade, o contexto do paciente, o dia-a-dia do servio e o seu contexto tornam-se elementos
considerados relevantes para a evoluo do quadro.
Essa idia de clnica, por se constituir a partir da articulao
desses elementos, convoca para o seu corpo de princpios e preceitos
duas noes que no so originariamente do campo do cuidado, as
noes de territrio e de rede. Tais noes realizam algumas funes
importantes: 1o) introduzem na dimenso da clnica conceitos que
so do campo do social, da poltica, no sentido da plis, daquilo que
se refere cidade; 2o) ao provocarem esse dilogo, apontam para o
paradigma da reinsero social, ou seja, tornam tarefa nobre do cuiDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado

dado agenciar a insero social, considerando que importante garantir a coexistncia de diferentes modos de conceber a loucura e o
tratamento. Mas de que lugar, de que espao social estamos falando quando trazemos para o campo da clnica, a partir das noes de
rede e territrio, a dimenso do poltico?
A noo de territrio refere-se ao campo de abrangncia do servio, ao lugar de vida e relaes sociais do usurio, e ao lugar de
recursos onde, em geral, o usurio tem baixo ou nenhum poder de
troca15. A introduo da noo de territrio no conjunto de princpios e preceitos que define essa clnica desloca algumas importantes
questes. O cuidado deixa de dizer respeito apenas doena e passa
a dizer respeito tambm ao sujeito que sofre e ao modo de sofrer que
constri a partir da sua relao com o social. As aes de cuidado
passam a acontecer onde o sujeito vive. Por ltimo, percebemos a
articulao de dois conceitos que em geral operam separados, o
conceito de indivduo e de sociedade. H entre eles uma relao de
imanncia e no de oposio.
A noo de rede, assim como a de territrio, deve ser igualmente
tomada em sua dimenso poltica, social e afetiva. De fato, as redes
so as linhas que preenchem o territrio. Por isso, devem ser pensadas como fluxos permanentes que se articulam e desarticulam. Essas
duas noes redefinem a idia de clnica. Introduzem a possibilidade
da construo de um campo de conhecimento sobre o homem que
no o dissocia da sociedade que o constitui. Fica incorporada, assim,
a sua dimenso poltica.
Feita a discusso do que se tem compreendido como clnica,
estamos habilitados a iniciar o debate sobre o cotidiano do CAPS.
O cotidiano do CAPS

A idia de cotidiano16 no est sendo adotada aqui como o topo


estvel e homogneo da vida social, como a esfera privada da ao
submersa num modus operandi mecnico e repetitivo, aqum do mundo
social, mas como espao mesmo de vida. Ou seja, a instncia onde
15 Para uma discusso mais abrangente de territrio, sugerimos a leitura de Santos
(1994,1998,1999).
16 Sobre esta noo de cotidiano, ver Crespi (1983 apud GOLDBERG, 1998, p. 189).

144

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalizao

ocorre o entrelaamento ou a coliso das estruturas socioculturais mais


ou menos instveis e enraizadas com o indeterminado da dimenso
subjetiva. O cotidiano o mundo de vida, o lugar de existncia de
todos ns. nico lugar possvel de existncia para todos ns, lugar de
vida feito de heterogeneidade de atividades, espaos e movimentos
modulados pela especificidade dos interesses de seus protagonistas. O
cotidiano seria, ento, no s o contexto que nos determina, mas, ao
mesmo tempo, o texto, a obra que construmos na nossa vida.
O propsito de fazer do CAPS um dispositivo da desinstitucionalizao
exigir, assim, a considerao do cotidiano. A partir da tematizao deste
lugar onde a vida acontece, acessaremos tanto a vida institucional e o
cuidado ali oferecido, quanto a experincia desses sujeitos nas redes que
os constituem e das quais eles se valem para sustentar sua existncia.
No que diz respeito vida institucional e ao cuidado oferecido no
CAPS, preciso assegurar que o cotidiano do servio no seja rgido
a ponto de traduzir tudo o que o paciente vive ali e fora dali apenas
como feixe de sintomas. O cotidiano do CAPS precisa ser aberto o
suficiente para considerar o cotidiano do paciente como um modo
de vida, uma forma de existir e estar no mundo, obra construda a
cada tempo de sua existncia, por mais que parea vazia de sentido.
E como o CAPS poderia fazer isso? Como considerar que aquilo
que o paciente expressa cotidianamente no servio no o oco de
uma histria prvia e que, da mesma forma que ns o encontramos
com tudo que nos marcou nas nossas vidas e na nossa formao, ele
certamente nos encontra do mesmo modo? Como desenhar intervenes que no trataro a histria vivida pelo paciente nem como
mero sintoma a ser ultrapassado, nem como destino a ser cumprido,
mas que, partindo dela, tero o propsito de facilitar a sua reescritura?
Para responder a essas perguntas, utilizaremos o exemplo de uma
situao clnica.
Desinstitucionalizao: a clnica e o
cotidiano do CAPS a partir de um fragmento clnico

Luzia uma mulher com longa histria psiquitrica. Nos ltimos


dez anos, fez tratamento num hospital psiquitrico, onde freqentemente
se reinterna. Quando tem alta, faz acompanhamento ambulatorial no
mesmo hospital. Tem uma relao estabelecida com o mdico que a
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

145

Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado

acompanha, mas recorrentemente deixa de tomar a medio. Esses


recursos de cuidado foram incapazes de produzir mudana na sua
histria. Por isso foi encaminhada recentemente ao CAPS.
Seu pronturio hospitalar indica piora significativa ao longo do
tempo. Os relatos do incio do seu adoecimento sugeriam maior organizao, conseguia falar de sua vida. Posteriormente foi-se desorganizando. Nas ltimas anotaes, nada mais alm do seu comportamento
bizarro era relatado. Ao chegar ao CAPS, seu discurso era muito delirante e no-estruturado. Como se tornou, ao longo desses anos, uma
pessoa muito violenta ameaa e agride fisicamente as pessoas
sabia-se cada vez menos dela. O comportamento violento tornou-se o
nico indicador de quem ela era. Isso se passou assim no apenas no
hospital onde se tratava, mas tambm no lugar onde vive. Numa das
ltimas vezes em que foi internada, estava nua na frente de uma cabine
da polcia e nem eles fizeram nada, comentou um profissional.
A forma como essa paciente desenha o seu cotidiano esta: o
mnimo de troca que tinha com a cidade se operava, na grande maioria
das vezes, mediada pelo papel de louca perigosa, pelo grito, pela violncia. Em geral ia num crescendo de ameaas e violncias at chegar
a um nvel insuportvel. Ento era violentamente internada: bombeiros, conteno, etc. Esse o modo como Luzia vivia: sua violncia era
o seu nico modo de expresso no mundo, um modo que, por suas
caractersticas, produzia cada vez mais seu distanciamento dos outros,
e sua presena na cidade s era percebida nesses episdios difceis.
Quando Luzia chegou ao CAPS, tivemos dificuldade de dialogar
com seu cotidiano. Achvamos que ela devia se adequar ao cotidiano
do servio, embora no falssemos disso claramente. O CAPS tendia
a repetir nas relaes que estabelecia com ela o mesmo padro de
relao que apresentava com a cidade a sua violncia tinha tambm
a o poder de nos capturar e de se fazer o principal recurso de linguagem. Estvamos, neste caso, o que pode parecer paradoxal, totalmente
imersos e merc do cotidiano que ela pde inventar ao longo desses
anos: tnhamos muito medo dela, medo legtimo porque ela de fato se
tornou uma pessoa violenta e agressiva; e como todos, fomos tentados
a fazer vista grossa aos atos de violncia que foram aparecendo na
relao que estabeleceu conosco e a ignorar as ameaas dirias. Provavelmente, se segussemos assim teramos que muito em breve intern146

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalizao

la sem, a sim, a menor possibilidade de atribuir a esse ato um sentido


novo, que com ela, diminusse seu isolamento.
O que pode ser destacado dessa situao clnica, no sentido de
nos auxiliar a compreender a importncia da clnica e do cotidiano
do CAPS no processo de desinstitucionalizao? Todos ns, no nosso
espao de vida, ou seja, no nosso cotidiano, oscilamos entre movimentos de conexo maior com o mundo, com o outro, em que nos
sentimos parte de uma totalidade, e movimentos de afastamento, em
que, para sustentarmos nossa individualidade, nossa singularidade,
colocamos esse mundo em parnteses, nos desconectamos dele.
Os pacientes graves tm grande dificuldade de realizar em seu
cotidiano esse movimento pendular. preciso que a nossa interveno favorea esse movimento. No caso de Luzia, por exemplo, h
uma experincia muito visvel de no-pertencimento ao espao social
e de uma quase total invisibilidade, s ultrapassada quando os episdios de violncia acontecem, e s vezes nem assim.
Como poderia o CAPS intervir nisso, sem fazer da eliminao
desse comportamento a questo central de sua tarefa? Como o
CAPS poderia tomar esse comportamento como uma linguagem
que tem a inteno de transmitir algo da experincia dessa pessoa?
Como tomar seu comportamento como algo que ao mesmo tempo
em que a conecta com seu espao de vida, e que por isso precisa
ser considerado, constitui-se num modo de dizer que necessita ter
seu vocabulrio enriquecido?
Para fazer isso, o CAPS no pode considerar que o tratamento do
sujeito se limita ao espao fsico do servio. preciso acompanhlo e conhec-lo no territrio, nos lugares da cidade que percorre e
habita. preciso que a equipe reconhea tambm o que Luzia produz na sua relao com o espao social, no interstcio de sua agitao
e violncia. Obviamente fazer isso difcil e ser impossvel se toda
a nossa agenda diria e a forma de organizao do trabalho da equipe
estiverem fechadas, sem que o tempo para o encontro com o modo
de vida do outro esteja previsto. Tambm no ser possvel fazer isso
se as aes de reabilitao forem separadas das de tratamento. Se
acharmos que a reabilitao, a insero em projetos de trabalho, de
lazer etc., so atividades para se realizarem quando o paciente estiver
melhor, adequado ao meio, ou exercendo sua existncia do modo
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

147

Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado

como ns achamos que deve ser. No caso de Luzia, por exemplo,


no seria difcil sermos levados pela idia de que a medicao, para
fins de controle da violncia, seria o recurso primeiro e prioritrio,
ficando tudo mais para um segundo tempo, quando tal sintoma j
estivesse sob total controle.
Para ter essa idia de cotidiano como algo que deve operar o
cuidado que oferecemos nos CAPS, o cardpio de atividades e
recursos teraputicos deve ser variado e aberto. A vida cotidiana dos
pacientes, o modo como desenham sua existncia no servio e fora
dele devem ser a baliza para indicar o recurso a ser privilegiado.
Classicamente reconhecidos como do campo do cuidado, os atendimentos individuais mdicos, psicolgicos etc., atendimentos
grupais mdicos, psicoterpicos, visitas domiciliares, administrao
de medicao etc. no precisaro ser ofertados a todos e quaisquer
pacientes. Do mesmo modo, as atividades que envolvem aes da
vida cotidiana lazer, trabalho etc. no precisam ser permanentes
e mantidas perenemente.
Tais atividades num CAPS podem ser definidas com a participao do coletivo de pacientes, mas podem tambm ter incio a partir
do interesse particular de um paciente. O mais importante que
essas atividades sejam oferecidas como ferramentas capazes de abrir
possibilidades de promover a conexo do paciente com o servio e
a partir da com o territrio, com a cidade.
As atividades que envolvem aes da vida cotidiana podem ser
desenvolvidas pelo profissional que tiver interesse ou por aquele que,
a partir do vnculo, estiver indicado para realiz-lo. No faz sentido
que tais atividades tais como oficinas teraputicas tenham todas
as mesmas regras de funcionamento. O propsito de qualquer uma
delas deve ser promover um lugar onde o sujeito com transtorno
mental grave possa, atravs da atividade, ter uma outra experincia de
ligao com o mundo, diferente em qualidade daquela que vivencia.
Esta experincia de conexo com o ambiente se deve contrapor
experincia de isolamento que muito freqentemente relatada por
eles como experincia de excluso.
Aqueles que tentaram entender o processo de adoecimento grave
a partir do que esses sujeitos vivenciam, e no a partir da pura
observao, nomearam este afastamento do mundo como autismo,
148

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalizao

ou perda da evidncia natural da realidade, perda do senso comum etc.17 Por defini-la como um modo particular de conexo, que
se d exatamente por este afastamento, por esta perda de evidncia
natural da realidade ou por esta perda do senso comum, esses autores
nos estimulam a pensar que o que deve caber ao tratamento no
corrigir ortopedicamente este modo de estar ligado ao mundo que se
estabelece exatamente pelo afastamento, mas ajud-los a valoriz-los
e a viv-los de modo positivo.
Ellen Corin (1988, 1992, 2002 e 2003) uma das autoras que
contemporaneamente muito nos tem auxiliado a entender o que significaria isso. Em investigaes recentes, realizadas com pacientes
esquizofrnicos, a autora, aps examinar as estratgias bsicas utilizadas por essas pessoas para reorganizar suas experincias de si e de
mundo, e tentar entender a dinmica e fundamento dessas estratgias,
chegou a algumas concluses bastante interessantes. Por exemplo, tm
menos recadas e se reinternam menos os pacientes menos referidos ao
cotidiano das instituies psiquitricas. Essas pessoas, em sua quase
totalidade, conseguiram de algum modo encontrar no espao social um
lugar tolerante o suficiente para acolher seu modo de estar no mundo.
Tais lugares, em geral, so espaos tambm marginais porque no
operam com as mesmas exigncias performticas a que estamos
usualmente submetidos. O relato de bem-estar e a avaliao de melhora
da perspectiva de quem vive o adoecimento mental grave no esto,
deste modo, necessariamente na dependncia da eliminao de sintomas considerados graves por quem cuida, tais como delrios, alucinaes ou isolamento. Em geral o reconhecimento de melhora se
d quando, a despeito da irredutibilidade de tais sintomas, eles foram
experienciados de outra forma. Em geral essas pessoas conseguiram
achar lugares que de algum modo acolheram essas experincias,
ajudando-os, por causa desse acolhimento, a ressignific-las.
Esses dados sugerem no s que as intervenes nos servios
comunitrios devem-se abrir para o territrio, como fazem pensar
que as atividades que ofertamos nos servios tanto no podem ter
17 Sobre as categorias autismo, perda da evidncia natural da realidade e perda do senso
comum, ver Blankenburg (1971), Stanghellini (2000, 2002 e 2004), Minkowisk (1923 e 1933)
e Binswanger (1945).

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado

todas as mesmas regras de funcionamento, como precisam elas mesmas


constiturem espaos de liberdade capazes de acolher a idiossincrasia
dessas pessoas e operar a partir delas. S assim esses espaos no iro
reproduzir a atitude, comum no meio social, de intolerncia a esses
modos marginais de existir. Para isso fundamental que as atividades
oferecidas no servio no se esgotem em si mesmas.
O que possibilitar s atividades realizadas no CAPS se oferecerem como ferramenta de ressignificao das difceis experincias desses
sujeitos tambm o fato de elas prprias se articularem, de algum
modo, na trama do territrio. Se a noo de territrio tomada como
uma idia viva, processual, dinmica, que deve atravessar o prprio
CAPS, torna-se possvel apostar que as atividades realizadas dentro do
CAPS ganham sentido porque esto articuladas com a vida fora do
CAPS. A dicotomia dentro/fora fica relativizada. Seguindo nessa perspectiva, ser possvel at tematizar a questo da nova
institucionalizao promovida pelos CAPS, expressa muito
freqentemente na discusso sobre o que devamos produzir na vida
desses sujeitos instrumentaliz-los a ir para a vida ou seguir
com eles para sempre.
Uma das conseqncias do abandono dessa oposio a possibilidade de transformao da expectativa que se tem em relao aos
efeitos do cuidado sobre os pacientes graves. No almejar a restituio de um padro de normalidade idealizada transforma os efeitos
do cuidado num objetivo no-esttico, mas sempre processual. Deste
modo, caso alguma transformao se opere na vida de um paciente
grave a partir do tratamento, poder-se-ia pensar que essa pessoa
pudesse necessitar de outro padro de cuidado, quer no CAPS ou em
outro servio de cuidado em sade mental da comunidade.
Obviamente que para isso ser possvel sem que se desconsidere
a importncia que tem para esses pacientes o vnculo com o servio
e com os profissionais que os tratam preciso que pensemos essas
instituies funcionando em rede. Rede, neste caso, dever ser tomada como um conceito que implica ligao, articulao viva entre as
instituies, processo no qual ao longo do tempo se produzem encontros e se operam separaes, mas principalmente se d movimento. Isso significaria a possibilidade de rearticulao de encontros
permanentes entre os vrios atores em cena.
150

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalizao

Sob esse cenrio de redes em movimento, um paciente referenciado


para outra instituio, num processo em que o CAPS transfere para
a outra instituio no apenas o paciente, mas realiza um trabalho de
transferncia tambm de algo desse vnculo que foi construdo com
o servio, pode novamente procurar o CAPS se cuidados mais intensivos se fizerem novamente necessrios.
Ressignifica-se, a partir dessa compreenso, at mesmo a idia de
alta. A despeito da sada do paciente do servio, permanece uma
idia de responsabilidade sobre a evoluo do seu transtorno, o que
de modo algum significa que o paciente deva ficar para o resto da
vida no servio. importante ressaltar que no a magnitude do
sintoma que define o servio que dever ter responsabilidade pelo
cuidado, num dado momento da vida do paciente. Ser, sim, a complexidade dos cuidados necessitados naquela situao; e essa complexidade se define a partir de um conjunto de aspectos em que a
magnitude do sintoma apenas mais um desses elementos.
Identificados assim, a partir da considerao deste fragmento clnico, alguns elementos que sustentam nossa proposio de que a
clnica e o coditiano de CAPS so elementos fundamentais para
operar o processo de desinstitucionalizao, um ltimo aspecto merece ser destacado. A dificuldade de adeso ao tratamento problema comum em pessoas com transtornos mentais graves que
freqentemente so acusadas de resistirem ao tratamento que lhes
oferecido deixa de ser compreendida a partir da considerao
exclusiva do feixe sintomtico apresentado pelo paciente.
Os argumentos aqui propostos passam a exigir uma permanente observao, para a compreenso desse fenmeno, do cotidiano
do servio e do desenho do cuidado ali desenvolvido. Em tais
casos, o CAPS dever ser posto em questo junto com o paciente.
A tematizao do encontro que se operou entre o servio seu
cotidiano e sua clnica e o paciente sua forma de ser e estar
no mundo nos permitir suportar a tese da responsabilidade
pelo tratamento dessas pessoas nos territrios em que vivem e
nos ajudar a manter sob questo o postulado de abandono de
tratamento (pelo paciente), porque insuficiente para refletir a
complexidade das situaes que ns, trabalhadores e pacientes,
experimentamos.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

151

Erotildes Maria Leal e Pedro Gabriel Godinho Delgado

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Introduo

O presente trabalho apresenta algumas reflexes sobre a Reforma


Psiquitrica como processo social complexo e sobre a atual mudana
da assistncia na sade mental, que tem o Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS) como principal eixo. Pretende-se apontar para
alguns aspectos que caracterizam a diversidade e a amplitude desse
processo e destacar que o CAPS no apenas um servio, mas uma
estratgia para a mudana do modelo assistencial e para a produo
de cuidado e bons encontros.
CAPS: estratgia de produo de cuidados

A Reforma Psiquitrica um amplo e diversificado movimento de


transformao da assistncia em sade mental, com conseqncias e
repercusses que a caracterizam, segundo Amarante (2003; 2005), como
um processo social complexo. A palavra processo nos remete a algo
em permanente movimento, sem um fim predeterminado, nem objetivo ltimo ou timo. Para o dicionrio Houaiss (2001), significa ao
continuada, realizao contnua e prolongada de alguma atividade.
Assim a Reforma Psiquitrica que vem produzindo uma diversidade de aes iniciadas ao final dos anos 70, com crticas ao manicmio e ao totalitarismo das instituies psiquitricas. Nos anos 80,
afirmou-se como movimento social, articulando usurios e familiares
e inventando novas instituies e novas formas de produzir o cuidado em sade mental. Consolidou-se, nos anos 90 e neste incio do
154

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Silvio Yasui

sculo XXI, como uma poltica pblica nacional. um processo


social, pois no se restringe apenas ao subsetor da sade mental, mas
amplia-se, implica e estabelece alianas com outros segmentos da
sociedade, colocando em cena muitos e diferentes atores sociais com
proposies e interesses que entram em conflito, exigem negociao,
superao, mudana. E processo social complexo, pois:
se configura na e pela articulao de vrias dimenses que so simultneas e inter-relacionadas, que envolvem movimentos, atores,
conflitos e uma tal transcendncia do objeto de conhecimento que
nenhum mtodo cognitivo ou teoria podem captar e compreender
em sua complexidade e totalidade (AMARANTE, 2003, p. 49).

Embora a palavra reforma no contemple a amplitude deste


processo, podendo ser associada a mudanas meramente superficiais,
ou mudanas para no mudar, um conceito consagrado que guarda
estreita e profunda ligao histrica com o movimento da Reforma
Sanitria. Em comum, ideais e utopias, problemas e dilemas, contradies e desafios. Damaso, a propsito das limitaes do termo reforma, afirma:
Em que pese a sua ameaa reformista, o conceito de Reforma
Sanitria tem, todavia, um sentido forte: trata-se de conceber e
fazer da sade o fundamento revolucionrio de uma transformao
setorial, com ressonncias estruturais sobre o conjunto da sociedade (DMASO, 1995, p. 73).

Nesta perspectiva, ao superar a idia de um reformismo simplista,


restrito a uma mudana tcnica ou administrativa, os diferentes segmentos desse amplo movimento buscam construir uma conceituao
forte1 da Reforma Psiquitrica, colocando-a no sentido de uma transformao que impacta e ressoa na sociedade. Ela , essencialmente, um
processo que se vai constituindo em estreita vinculao com seu tempo histrico, com seus atores, nos territrios e locais em que est
inserida. Caracteriza-se como uma radical ruptura com o modelo
hegemnico de produo de saberes que fundamentam e autorizam o
1

O termo forte tambm utilizado por Rotelli (2001) para definir um servio inteiramente
substitutivo internao, que responde complexidade das necessidades dos usurios, antes
absorvidas pelo asilo psiquitrico.

156

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

CAPS: estratgia de produo de cuidado e de bons encontros

saber/fazer psiquitrico baseados no isolamento, na tutela, na


disciplinarizao e que tm no manicmio uma de suas expresses,
mas no a nica. Modelo que ainda permeia a prtica dos profissionais
de sade e que, mesmo nos chamados novos servios, podem reproduzir a mesma lgica que leva excluso e violncia institucional.
H um grande desafio epistmico: desconstruir o conceito de
doena mental; reconstruir a complexidade deste nosso objeto, que
o existir humano e construir um novo paradigma cientfico, tico
e poltico. Desafio compartilhado tambm pela sade como campo
geral. O movimento da Reforma Sanitria e o Sistema nico de
Sade (SUS) apontam para a mudana do modelo assistencial baseado na racionalidade mdica hegemnica, centrado na doena e na
ateno individual, hospitalocntrica e com grande nfase nos procedimentos e instrumentos tcnicos. Essa transformao implica a
construo de um novo paradigma que considera a sade como resultante do processo de produo social (LUZ, 2004; PAIM;
ALMEIDA FILHO, 1998; MENDES, 2006). Como conseqncia, as
aes deslocam seu foco da doena para a promoo da sade e da
qualidade da vida, para a criao de novas estratgias de cuidados
que incluem a subjetividade e as necessidades coletivas, para a articulao de uma rede intersetorial, visando incluso social e a uma
crescente autonomia dos usurios.
Para a Reforma Psiquitrica, essa mudana, essa ruptura, nasce da
inveno de saberes e fazeres que constroem um novo modo de
cuidar do sofrimento psquico. Sua concretizao se d em novos
servios constitudos por coletivos de profissionais que se responsabilizam pelo acesso e pela demanda de sade mental de seu territrio,
acolhendo e produzindo aes diversificadas de cuidado de sade e
de incluso, tecendo uma ampla rede social.
De outra parte, temos um processo social complexo encarnado e
concretizado pelo protagonismo de seus atores que, imersos e implicados profundamente com seu tempo histrico, ampliaram o campo
da Reforma Psiquitrica, fazendo dela tambm uma luta poltica para
uma transformao social, em estreita vinculao com a Reforma
Sanitria. Parafraseando Srgio Arouca, a Reforma Psiquitrica, assim
como a Reforma Sanitria, um projeto civilizatrio. Projeto que
implica, na afirmao de princpios e valores que tensionam cotidiDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

157

Silvio Yasui

anamente as relaes sociais produtoras de desigualdades, de


heteronomias, de injustia, de uma quase barbrie. um processo
que aponta para a construo de um novo lugar social para a loucura
(BIRMAN, 1992), por meio da transformao do seu imaginrio
social e de suas relaes com a sociedade.
Desta forma, construir uma conceituao forte da Reforma Psiquitrica implica no confundi-la com uma transformao nos servios de sade mental, ou seja, uma modificao na organizao
institucional das formas de cuidado ou dos processos de trabalho.
Ela muito mais ampla e complexa. Trata-se do estabelecimento de
uma estratgia de cuidados que envolve o reconhecimento do territrio com seus recursos; a assuno da responsabilidade sobre a
demanda desse territrio; implica estabelecer diferentes formas de
acolhimento ao sofrer e demanda que se apresentar; a criao de
projetos de cuidado e de uma diversidade de modos de cuidado
articuladas em rede a esse territrio. Refere-se ousadia de inventar
um novo modo de cuidar do sofrimento humano, por meio da criao de espaos de produo de relaes sociais pautadas por princpios e valores que buscam reinventar a sociedade, constituindo um
novo lugar para o louco. Isto implica transformar as mentalidades, os
hbitos e costumes cotidianos intolerantes em relao ao diferente,
buscando constituir uma tica de respeito diferena.
O principal instrumento de implementao da Poltica Nacional
de Sade Mental definido pela portaria do Ministrio da Sade n
336/02, que o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), deve, portanto, ser entendido como uma estratgia de transformao da assistncia que se concretiza na organizao de uma ampla rede de cuidados em sade mental, e no se limita ou se esgota na sua implantao como um servio de sade.
A palavra estratgia, que pode ser definida como a arte de aplicar com eficcia os recursos de que se dispe ou de explorar as
condies favorveis de que porventura se desfrute, visando ao
alcance de determinados objetivos (HOUAISS, 2001), descreve
precisamente um dos aspectos mais importantes da proposta de
mudana do modelo assistencial que se est a construir no campo
da sade mental. Em um lugar, em um tempo, com diferentes
atores e com os recursos disponveis, aplica-se a melhor maneira de
158

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

CAPS: estratgia de produo de cuidado e de bons encontros

combinar esses elementos para provocar, proporcionar, produzir ou


construir um processo de transformao.
O CAPS um lugar de produo de cuidados, de produo de
subjetividades mais autnomas, de espaos sociais de convivncia,
sociabilidade, solidariedade e incluso social. Lugar para articular o
particular, o singular do mundo de cada usurio, com a multiplicidade,
com a diversidade de possibilidades de invenes teraputicas. E isso
implica desenvolver, a cada demanda que se apresenta, a cada usurio
que recorre ao servio, uma complexidade de aes que contemplem
distintas dimenses do existir.
A construo dessas aes um grande desafio. Inicia-se com a
semeadura de um vnculo no momento crtico de aproximao do
usurio ao servio, de sua recepo, do acolhimento e da escuta de seu
mundo, seu modo de viver e de seu entorno (famlia, trabalho, amigos).
A relao de um usurio com o servio no se d a priori. Vnculos
iniciais so frgeis e demandam uma ateno e um cuidado especial.
Um descuido, uma desateno qualquer, eles se rompem, se quebram.
Durante esse processo, desenha-se e explicita-se uma proposta de
um conjunto de aes pactuadas entre diferentes atores: o usurio,
seu familiar, integrantes da equipe e profissionais de outros servios
ativados a partir da necessidade do usurio. Pacto que pressupe uma
negociao que envolve a organizao de uma nova rotina, definio
de quais aes participar, assuno de responsabilidades e
compartilhamento de tarefas entre os diferentes atores. Negociao
que envolve, tambm, interesses nem sempre convergentes ou
conciliveis: por vezes a famlia quer internar; ou o local de trabalho
quer demitir o usurio, ou a escola no o aceita mais. Quase sempre,
existem divergncias entre os integrantes da equipe sobre a melhor
conduta e o melhor projeto; em outras ocasies, temos resistncia do
usurio em comparecer ao servio ou s atividades propostas.
O CAPS meio, caminho, no fim. a possibilidade da tessitura,
da trama, de um cuidado que no se faz em apenas um lugar, mas
tecido numa ampla rede de alianas que inclui diferentes segmentos
sociais, diversos servios, distintos atores e cuidadores. A equipe de
sade mental pode ser pensada como a mo que urde, mas jamais
ser a trama. Tecer esta rede de alianas em torno do cuidado uma
das dimenses essenciais do nosso processo de trabalho.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

159

Silvio Yasui

Cuidar: a essncia do nosso cotidiano

O cuidar a essncia de nosso trabalho cotidiano. Somos profissionais produtores de atos de cuidados. Porm, ao longo de mais de
dois sculos, a racionalidade que sustentou e legitimou o cuidar na
psiquiatria criou instituies da violncia. No houve cuidar, mas produo de silncio, negligncia, indiferena. A desqualificao social do
louco estabeleceu prticas sociais, mais ou menos legitimadas pela cincia. Uma proposta como a da Reforma Psiquitrica, que representa
uma ruptura com essa racionalidade mdica, deve tambm se apresentar com a construo de um cuidar que se distancie dos crimes da paz
cometidos em nome da razo (BASAGLIA, 1977).
Em artigo sobre o cuidado e a integralidade, Mattos (2004) se
utiliza de uma analogia muito prxima ao que estamos aqui a trabalhar.
Parafrasendo a proposio uma cincia prudente para uma vida decente, de Boaventura Souza Santos, prope no ttulo um cuidado
para prudente para uma vida decente. Reflete sobre a prudncia que
se deve ter ao utilizar o conhecimento para a produo do cuidado: o
que caracteriza melhor o cuidado sua contribuio para uma vida
decente, e no a sua cientificidade (MATTOS, 2004, p. 121).
Mais do que uma essncia do trabalho na sade, o cuidado uma
dimenso da vida humana que se efetiva no encontro. Nesta mesma
perspectiva, podemos encontrar contribuies do telogo Leonardo
Boff, para quem
cuidar mais que um ato; uma atitude. Portanto abrange mais do
que um momento de ateno, de zelo e de desvelo. Representa uma
atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de
envolvimento afetivo com o outro (BOFF, 2002, p. 33).

A filologia da palavra cuidado deriva do latim coera, usada num


contexto de relaes de amor e amizade, expressando a atitude de
cuidado, desvelo, preocupao e inquietao pela pessoa amada ou
por um objeto de estimao.
Outros derivam cuidado de cogitare-cogitatus [...]. O sentido [...] o
mesmo de cura: cogitar, pensar, colocar ateno, mostrar interesse,
revelar uma atitude de desvelo e de preocupao. O cuidado somente surge quando a existncia de algum tem importncia para
mim. Passo ento a dedicar-me a ele; disponho-me a participar de
seu destino, de suas buscas, de seus sofrimentos e de seus sucessos,
enfim, de sua vida (BOFF, 2002, p. 91).

160

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

CAPS: estratgia de produo de cuidado e de bons encontros

Podemos encontrar condensados, nessas citaes, elementos que


me parecem centrais para nos aproximarmos dessa essncia de nosso
cotidiano que a produo dos atos de cuidado. O cuidado uma
condio que a possibilita, produz, mantm, preserva a vida humana,
que frgil, fugaz. uma atitude que se d sempre na relao entre
seres. Cuidar no pode ser apenas executar aes que visem a tratar
a doena que se instala em indivduo. Ou seja, o cuidador no
somente um tcnico especializado que executa um conjunto de aes
tcnicas. O sujeito no se reduz a uma doena ou a uma leso que
lhe causa sofrimento. Cuidar nos remete a um posicionamento comprometido e implicado em relao ao outro.
Neste sentido, nos aproximamos muito da afirmao de Basaglia
(2005), de que necessrio colocar a doena mental entre parnteses
para que possamos enxergar o sujeito. Ver e ouvir aquele que tem
uma histria de vida pessoal, marcada por condies sociais, econmicas e culturais de um dado tempo e lugar. No apenas a doena
mental que deve ser colocada entre parnteses, mas a doena naquilo
que induz e tem como conseqncias olhares e prticas reducionistas
(ROZEMBERG; MINAYO, 2001).
Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir
sobre ele. Para cuidar h que se considerar e construir projetos; h
que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma
que o sujeito quer opor dissoluo, inerte e amorfa, de sua presena
no mundo. Ento foroso saber qual o projeto de felicidade que
est ali em questo, no ato assistencial, mediato ou imediato. A atitude
cuidadora precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e intervenes no campo da sade (AYRES, 2001, p. 71).

Cuidar significa pensar numa atitude de ocupao, preocupao,


responsabilizao e envolvimento com o outro. Para olhar e ouvir o
outro, preciso reconhec-lo como algum que represente para mim
mais do que um mero objeto de interveno. Preciso reconhec-lo
como um sujeito, no como uma entidade, um objeto, uma doena.
Isto representa uma ruptura epistemolgica de grande importncia.
Significa romper com uma racionalidade mdica que instrumentaliza
saberes e prticas hegemnicos, centrados na doena, de carter
hospitalocntrico, excessivamente farmacolgico e de orientao
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

161

Silvio Yasui

biologizante. Ruptura2 que inaugura uma relao diferente entre o


sujeito que sofre e o cuidador que toma o existir humano em sua
complexidade. As estratgias de interveno da decorrentes se ampliam para a construo de projetos marcados pela diversidade. Cuidar
montar, tecer, projetos de vida. uma relao.
Merhy & Franco (2003) definem o trabalho em sade como
relacional, pois depende do trabalho vivo em ato, ou seja, trabalho
no momento em que este produzido. Chamam a ateno para
caractersticas das relaes produzidas por esse ato:
Estas relaes podem ser, de um lado, sumrias e burocrticas, onde
a assistncia se produz centrada no ato prescritivo, compondo um
modelo que tem, na sua natureza o saber mdico hegemnico,
produtor de procedimentos. Por outro lado, estas podem se dar
como relaes intercessoras estabelecidas no trabalho em ato, realizado no cuidado sade (MERHY; FRANCO, 2003, p. 318).

Merhy (2002) define intercessores em aluso a Deleuze e Guattari,


e utiliza o termo para designar o que se produz nas relaes entre
sujeitos, no espao de suas intersees, que um produto que
existe para os dois em ato e no tem existncia sem o momento
da relao em processo, e na qual os inter se colocam como
instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao
outro (MERHY, 2002, p. 51).

A proposta de ruptura com a racionalidade mdica que deveria


estar presente no cotidiano dos novos servios encontra ainda muitas
dificuldades para se efetivar. Tenho acompanhado o trabalho de muitos
CAPS, em diferentes regies do pas e, mais de perto, em muitos
municpios no interior do Estado de So Paulo, que corroboram o
alerta para as relaes burocrticas.
Com muito mais freqncia do que gostaramos, o que vemos
uma organizao dos processos de trabalho que ainda se norteia pelo
modelo hegemnico da racionalidade mdica, centrada nos fenmenos patolgicos e no ato prescritivo. A presena do psiquiatra e seus
2

Ruptura com o modelo e as prticas hegemnicas no significa desprezar o conhecimento


produzido e acumulado. Pelo contrrio, trata-se aqui de retom-lo, de agenci-lo a uma
perspectiva diferente que relativiza sua importncia como nica verdade e o coloca em
articulao com outros saberes e fazeres.

162

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

CAPS: estratgia de produo de cuidado e de bons encontros

atos determinam a dinmica e a estratgia teraputica, via de regra,


medicamentosa. As discusses de caso em equipe, quando existem,
geralmente ocorrem sem a presena daquele profissional e tendem a
reduzir o sofrimento psquico ao quadro patolgico. A utilizao de
outras aes no muda a lgica do modelo: a oficina teraputica, por
exemplo, transforma-se no em um campo relacional de trabalho
vivo, de encontro, de criao, mas mera reproduo de tcnicas muitas
vezes de carter moralizante e de controle que transformam a
potencialidade criativa em trabalho repetitivo, sem sentido, burocrtico. Reproduz-se a utilizao das ferramentas conceituais das prticas hegemnicas: isolamento (ainda que num servio aparentemente
aberto); discursos tcnicos que calam o paciente (monlogo da razo
sobre a loucura); a doena suplantando a complexidade da vida; e
medicalizao como estratgia teraputica central.
Para romper essas relaes burocrticas, necessrio ousar, inventar, correr riscos. A produo de novas relaes e a construo de
projetos de vida mais autnomos no se d em lugares com relaes
mediadas pelo medo, na mesmice, na mediocridade. Entenda-se
medocre aqui como de qualidade mdia, modesto, sem expresso ou
originalidade, pouco capaz, sem qualquer talento que, de modo geral,
fica aqum. Ou seja, servios absolutamente comuns, que reproduzem as mesmas prticas que podemos nomear de manicomiais.
Pelo contrrio, produzir cuidado atravs do encontro de subjetividades, na perspectiva da uma ruptura epistemolgica com as prticas hegemnicas, significa coragem e ousadia para correr riscos,
abrir-se para a potencialidade produtiva do encontro; do bom encontro, como nos fala Espinosa. Produo de afetos como sentimento
amoroso, mas tambm como instigao, mudana.
CAPS: um lugar para bons encontros

No tenho a pretenso de detalhar a filosofia de Espinosa, mas


gostaria de assinalar alguns pontos que merecem ateno, pois provocam uma reflexo sobre o nosso cotidiano como produtor de
atos de cuidado.
Na filosofia de Espinosa, tudo na natureza participa de uma ordem
comum de encontros e os seres podem ser definidos pelo seu poder
de afetar e de serem afetados por outros seres. Trata-se sempre de
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

163

Silvio Yasui

um encontro de corpos e, tambm, de idias, que podem ser considerados bons ou maus. Um bom encontro como um alimento, ou um
ser amado, que se compe com o nosso corpo e aumenta nossa potncia de existir, de agir e pensar. Um mau encontro , ao contrrio,
aquele que em um corpo ou uma idia no se compe com meu corpo
e com minhas idias, deixando-me, por isso, mais fraco. O mau encontro como a ingesto de um veneno, ou a relao com um inimigo:
ele decompe parcial ou totalmente os elementos que esto sob a
relao caracterstica que constitui nosso ser existente e diminui ou
destri nossa potncia de existir, agir e pensar.
A esta potncia que se fortalece ou enfraquece com os encontros,
a este poder de afetar ou ser afetado, que produz um movimento
interno do corpo e o nexo das idias na alma constituem uma essncia que Espinosa denomina conatus. Conatus o esforo para perseverar na existncia, poder para vencer os obstculos exteriores a essa
existncia, poder para expandir-se e realizar-se plenamente.
Podemos dizer que a alegria aumenta nossa potncia de agir, e a
tristeza a diminui. E o conatus o esforo para experimentar alegria,
ampliar a potncia de agir, imaginar e encontrar o que causa de
alegria, o que mantm e favorece esta causa: mas tambm esforo
para exorcizar a tristeza, imaginar e encontrar o que destri a causa de
tristeza. [...]. O conatus , pois, esforo para aumentar nossa potncia de
agir ou experimentar paixes alegres (DELEUZE, 2002, p. 106-107).

Toda a potncia ato, ativa, e em ato (DELEUZE, 2002, p.


103). Na perspectiva que estou a trabalhar aqui, parece-me que o ato
de cuidar ser sempre uma busca para produzir bons encontros.
Tudo o que vive precisa ser alimentado. Assim o cuidado, a essncia
da vida humana, precisa tambm ser continuamente alimentado. As
ressonncias do cuidado so sua manifestao concreta nas vrias
vertebraes da existncia e, ao mesmo tempo, seu alimento indispensvel. O cuidado vive do amor primal, da ternura, da carcia, da compaixo, da convivialidade, da medida justa em todas as coisas. Sem
cuidado, o ser humano [...] definha e morre. (BOFF, 2002, p. 190).

E de qual alimento falamos? O ato de cuidar deve ser uma produo regida pela alegria, pela beleza, pela poesia. So os afetos alegres
que produzem os bons encontros, que produzem potencialidade, que
164

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

CAPS: estratgia de produo de cuidado e de bons encontros

produz vida. Olhar e ouvir desde esse lugar do cuidado, daquele que
investe seu afeto e sua ateno para produzir efeitos, para potencializar
a autonomia, apresenta s vezes resultados surpreendentes.
Certa ocasio conheci um paciente, morador de um grande hospital psiquitrico por mais de 40 anos, que era tido como mudo.
Convidado a participar de atividades de oficinas expressivas e de
grupos, comeou, lenta e discretamente, a balbuciar alguns sons. Aps
algum tempo, os sons j se transformavam em vogais, slabas. Mais
um tempo, em palavras, pequenas frases. E, milagre, o mudinho
falou! A concluso bvia: submetido a um cotidiano de violncia
institucional que lhe tirou tudo o que era mais importante de sua
vida, no lhe restou outra sada para preservar o pouco de sanidade
que lhe restava a no ser silenciar. J ouvi histrias semelhantes a esta
se repetirem em muitos servios de sade mental. No h milagre,
apenas um bom encontro que produz efeitos, que faz a diferena na
vida das pessoas que tomamos o encargo de cuidar.
Falar sobre cuidado falar de uma produo de atos, regidos pela
alegria e pela beleza, que produzem bons encontros, potencializando
a vida. Parafraseando o poeta, o cuidado, assim como a vida, a arte
do encontro, embora haja tanto desencontro pela vida.
Para finalizar estes apontamentos, destaco que Boff, na citao
acima, se refere medida justa do cuidado. No apenas as estratgias
do modelo hegemnico podem provocar problemas, mas tambm o
excesso de cuidado pode sufocar, produzir dependncia. O cuidado
no pode exceder certo limite, correndo o risco de se tornar
assistencialismo. E isto se torna especialmente importante se considerarmos que pensamos o CAPS no s como um servio, mas
como uma produo de atos de cuidado que se faz em rede, numa
diversidade de aes executadas para alm das fronteiras do servio,
integradas e em articulao outras instituies e servios.
Isto pressupe um olhar para alm da doena. Um olhar sobre
as necessidades das pessoas que demandam o servio. Entender a
sade como uma produo social e agir sobre esses determinantes
significa romper limites assistenciais, ousar e ir alm. Mas, ao mesmo
tempo, atentar para um tnue limite alm do qual corremos o risco
de criar uma estratgia que pode ter a pretenso de totalizar e controlar a vida do indivduo.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

165

Silvio Yasui

CAPS: estratgia de produo de cuidado e de bons encontros

MERHY, E.E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.

O sonho de uma psiquiatria preventiva era o de se infiltrar na


trama cotidiana da sociedade e localizar a doena e o doente antes
mesmo de sua emergncia. O justo limite aquele que escorrega no
fino gelo entre produzir autonomia ou dependncia, cuidar ou tutelar. Entre produo da liberdade ou a reproduo da servido.

PAIM, J. S.; ALMEIDA FILHO, N. Sade coletiva: uma nova sade pblica ou
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166

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

167

O cuidador da desinstitucionalizao:
o trabalho poltico no cotidiano das
equipes de sade mental nos servios
residenciais teraputicos

CARLOS EDUARDO DE MORAES HONORATO


ROSENI PINHEIRO

Este captulo visa a refletir sobre o cuidado em sade mental, a


partir das aes executadas pela equipe de profissionais de sade
mental envolvidos em um processo de desinstitucionalizao. Considerando o trabalho junto ao objeto de cuidado, o portador de transtorno mental grave, ressaltamos aquelas aes que visam a estimular
a reflexo e a capacidade de pensar dos usurios, como estratgia
para a reinsero social dos mesmos.
Tomaremos como base o trabalho de uma equipe de sade mental
nos servios residenciais teraputicos (SRTs) no municpio de Carmo,
situado na Regio Serrana do Estado do Rio de Janeiro. Estes dispositivos de sade constituem uma etapa no processo de
desinstitucionalizao do Hospital Estadual Teixeira Brando, um
hospital psiquitrico do tipo colnia agrcola, fundado na dcada de
40 do sculo passado. Em 2003, a unidade foi descredenciada do
sistema SUS pelo PNASH- Psiquiatria, cabendo ao gestor estadual
proceder a sua extino e municipalizao dos recursos tcnicos e
financeiros. Com o trabalho clnico, parte dos pacientes retornou ao
convvio familiar, e o restante (cerca de 150) foi alocada em servios
residenciais teraputicos, a partir de dezembro de 2005.
Em 2006, realizamos uma pesquisa qualitativa junto equipe
profissional responsvel pela assistncia aos moradores, observando
durante trs meses, por dois dias consecutivos a cada semana, o

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

trabalho tcnico que era realizado.1 Esta investigao deu origem


dissertao de mestrado em Sade Coletiva (HONORATO, 2007),
na qual apresentamos uma cartografia daquele momento do trabalho de desinstitucionalizao. Vale dizer, tomando a reinsero social
como tarefa para o profissional de sade mental e identificando,
nas relaes dos profissionais entre si, com os moradores e com
membros da sociedade civil, elementos implicados nos processos
de trabalho. Foi possvel identificar, ento, um certo repertrio de
aes que os tcnicos realizam no trabalho de desinstitucionalizao.
Entretanto, se essas aes apontam recorrncia e regularidade em
determinados temas como o uso do dinheiro, a apropriao do
espao de moradia, os hbitos civilizatrios, por exemplo sua
execuo nunca repetio, mas recriao, transformao da tarefa
que decorre das interaes interpessoais.
Para tanto, apoiamo-nos nos conceitos da ergonomia de inspirao francesa (MUNIZ, 2000; BRITO, 2004; TELLEZ, 2004, entre
outros) e da ergologia (SCHWARTZ, 2004), em suas abordagens aos
processos de trabalho, o que nos permitiu perceber cada atividade
como evento singular, na qual o profissional cria e transforma a
tarefa (transformando-se a si prprio, tambm, no processo), diante
daquilo que se coloca como facilitao ou como resistncia no territrio onde o trabalho se d.
O territrio , ento, espao de relacionamento, de encontro com
o outro, que concretiza o mundo das diversidades e potencialidades. A
interao entre o profissional e portador de transtorno mental ento
pautada por um trabalho que visa a reintegrar ao espao social e reverter um modelo de excluso historicamente construdo. No se trata,
entretanto, de um trabalho de modelagem, de adaptao. A Reforma
Psiquitrica Brasileira tem por objetivo tambm uma transformao
social, a mudana de um estatuto social que sustentava o modelo
manicomial. preciso garantir que, em sua diferena, o louco mantenha sua presena no mundo social, no mundo dos homens.
O pensamento de Hannah Arendt (1991) permitiu uma aproximao com esse trabalho cotidiano da equipe de profissionais de sade
1

A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Medicina Social
da UERJ, em 16/08/2006.

170

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

O cuidador da desinstitucionalizao:...

mental como um trabalho poltico (HONORATO, 2007). O termo


poltica refere-se aqui forma de relacionamento entre os cidados
da polis grega, onde, iguais entre si, dispunham, atravs do convencimento recproco, sobre os assuntos relativos ao bem comum. Isto
pressupe um espao pblico, caracterizado pela multiplicidade e
pela pluralidade. A poltica a arte da convivncia entre os homens,
da construo e manuteno de um mundo comum. Este conviver se
apia em debates, em negociaes.
O trabalho dos profissionais no se limita, portanto, relao
com o morador, mas inclui o seu territrio de circulao, territrio
afetivo, social e cultural. Da, tambm, no poder nunca esgotar-se
num saber especfico, ou num nico profissional. Por definio, requer a formao de uma rede, de uma equipe, cujos saberes se
transversalizem (GUATTARI, 1987) no exerccio do cuidado.
Focalizaremos aqui um aspecto do trabalho dos profissionais junto aos moradores. Algo sobre o uso do pensamento por tcnicos e
moradores. Pois desinstitucionalizar, reintegrar o louco que h anos
sobrevivia atrs dos muros do hospital psiquitrico algo que requer
pacincia e delicadeza.
Segundo a OPAS/OMS (ALMEIDA; GONZLEZ, 2005), os
programas residenciais tm como objetivo a melhora da funcionalidade pessoal e social e a permanncia na comunidade de portadores
de transtorno psictico. Isto se d atravs da recuperao, estabelecimento ou manuteno de uma casa prpria, da proviso de alojamento com nveis distintos de superviso e apoio, e de um programa
individualizado de cobertura das necessidades cotidianas, em coordenao com os servios de sade mental. A agncia enfatiza que o
principal objetivo das residncias a vida independente do usurio
e o estmulo de sua autonomia pessoal e social. Para tanto, sua participao ativa essencial, devendo-se evitar esquemas paternalistas
ou excessivamente institucionais.
Em nosso pas, tm-se procurado falar de uma especificidade do
trabalho em sade mental a partir de uma proposta de Reforma
Psiquitrica, entendendo-a como a reconstruo de um modelo de
assistncia que se baseava na excluso social do louco, historicamente
determinada na medicalizao da loucura perpetrada pela psiquiatria
(TYKANORI, 1996; DELGADO, 1992; TENRIO, 2001, entre
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

171

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

outros). A clnica da ateno psicossocial, portanto, deve guiar-se por


esta funo complexa, de executar um conjunto de aes que aumentem a circulao social e evitem o isolamento do portador de transtorno mental. A abrangncia da tarefa logo aponta para a necessidade
de uma rede de cuidados, que garanta o exerccio da cidadania.
O trabalho de desinstitucionalizao destaca esta luta contra o
estigma social: a desconstruo do estatuto mdico-jurdico do louco, o resgate de cidadania com ampliao de direitos, a coresponsabilizao e a participao comunitria. Valores da Reforma
Psiquitrica que preciso fazer valer; que, dimensionados na tarefa,
configuram uma especificidade: a interveno no espao social.
Considerar este vis poltico da Reforma Psiquitrica pens-la em
sua integralidade, pensar um cuidado que envolve produo de autonomia e o estabelecimento de uma nova posio social.
Leal (1999) nos fala de uma tendncia presente no campo da
ateno psicossocial, que a de, mesmo quando pretendemos abordar a clnica da Reforma, nos tornarmos prescritivos, utilizando os
jarges oficiais sem efetivamente descrevermos ou refletirmos sobre
a forma como se d a clnica, seus impasses e contradies. Diz ela:
Esboamos um conjunto de idias que temos tentado fazer nortear
a construo deste cuidado que reputamos como o mais adequado.
Empenhamo-nos a cada dia para alcan-lo. Todavia, negligenciamos que tais princpios tm carter prescritivo e que toda prescrio
indica uma escolha tica. Passamos a naturaliz-los, utilizando-os
como descrio do nosso fazer. Deste modo, reduzimos sobremaneira as possibilidades de efetivamente conhecer o que estamos
produzindo. Os discursos produzidos sobre o cuidado desenvolvido nestes servios exprimem muito freqentemente uma certa noo
de tranqilidade e calmaria que em nada corresponde experincia
vivida nos CAPS que conheo, ou daqueles de que fao ou j fiz
parte. Nestes espaos, o que de fato experimentamos sempre
muita inquietao, muita tenso, muita discordncia sobre o que
fazer e como devemos fazer o dia-a-dia (LEAL, 1999, p. 48-49).

Em sua dissertao de mestrado, Lobo (2004) analisou 30 servios residenciais teraputicos do Estado do Rio de Janeiro durante o
ano de 2003, procurando identificar, em questionrios respondidos
pelos gestores, as caractersticas dos moradores e as principais dificuldades para a implantao e manuteno daqueles dispositivos. As
172

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

O cuidador da desinstitucionalizao:...

dificuldades apontadas pelos gestores para a implantao e gesto


referiam-se em grande parte aos aspectos financeiros, como o aluguel
dos imveis ou os trmites burocrticos para a implantao e o
cadastramento dos servios.
J as dificuldades para o funcionamento e a manuteno diferiam
significativamente, pois estavam relacionadas a dificuldades da equipe tcnica. Destacamos as duas de maior freqncia: 1) sustentar a
tenso entre tutela e cuidado (em sua dimenso tica, poltica e clnica) diante do mandato institucional de resposta total aps o asilo
55,17%; 2) construo de demanda no trabalho com pessoas
institucionalizadas e com insuficiente investimento clnico das equipes dos hospitais 55,17%.
O trabalho em sade mental: o binmio autonomia-tutela

O trabalho tcnico que executado pela equipe est pautado por


uma noo abrangente de cuidado, em que a questo da autonomia
difunde-se do autocuidado ao exerccio dos direitos de cidadania no
espao social.
Analisando as premissas que delimitam o conceito de cuidado em
sade mental, Alves e Guljor (2006) remetem ao conceito de liberdade, em oposio ao isolamento do sujeito de seu meio, para observao e tratamento.
Ao lanar mo do conceito de liberdade, imediatamente nos reportamos ao respeito s diferenas e esse cuidado implica investir na
capacidade do sujeito para operar suas prprias escolhas, seu potencial de estabelecer suas prprias normatizaes pautada em sua histria e de forma singularizada (ALVES; GULJOR, 2006, p. 227).

O profissional, assim, adquire mais propriamente as funes de


um agenciador que visa emergncia de um outro: ele espera que
o sujeito se coloque, que ele fale por si.
Na dimenso tutelar clssica, h apenas um sujeito, que responde
pelo outro nas demandas sociais. Isto pressupe que o tutelado se
encontra incapacitado a falar por si, no mundo comum dos homens.
Sua palavra desconsiderada. Em sua dissertao de mestrado, Silva
(2004) mostra como o trabalho da Reforma Psiquitrica, se por um
lado pretende opor-se ao sentido tutelar que tinha a ordem psiquiDESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

173

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

trica (subtraindo direitos e o estatuto de sujeito), por outro mantmse tutelar como modo de regulao social, presente, para o autor, na
nfase que a noo de responsabilidade (seja de usurios, profissionais, familiares ou da comunidade) foi adquirindo no discurso e na
prtica da ateno psicossocial.
A idia geral a de que a dimenso tutelar das atividades de administrao pblica no se expressa exclusivamente atravs da atividade pericial de interdio civil ou penal dos loucos, mas tambm da
prpria prtica da ateno psicossocial, no mbito da qual ocorrem
processos de responsabilizao dos atores sociais envolvidos no
cuidado em sade mental (SILVA, 2004, p. 2).

Delgado (1997) aponta que o diferencial da Reforma Psiquitrica


Brasileira est no paradoxo de lutar pela autonomia de pessoas tuteladas. Em sua discusso sobre prticas tutelares, Diaz (2001) define que
o papel tutelar do profissional de sade mental construir ativamente
condies para que o louco estabelea trocas sociais de valor.
J Tenrio (2001) aponta que ateno integral, cidadania, territrio, responsabilidade so conceitos norteadores da atividade clnica dos profissionais, cujo trabalho oscila entre tutela e cuidado,
autonomia e escuta.
Tykanori (1996, p. 58) descreve esta funo especfica da equipe
de sade mental como a tarefa de aumentar o poder contratual do
louco. Segundo o autor, o estatuto de doente mental anula este
poder contratual (o valor atribudo a cada indivduo dentro do
campo social, e que medeia as trocas no interior do universo social). Como conseqncia, os bens dos loucos tornam-se suspeitos,
suas mensagens so percebidas como incompreensveis, e seus afetos so desnaturalizados.
O papel da equipe , de tal perspectiva, construir e mediar a
efetivao de projetos prticos, atravs de sua delegao social, emprestando-lhes seu poder contratual. O que se coloca em jogo so
as relaes de poder que se estabelecem e a posio que o profissional de sade mental ocupa na relao com o louco e a sociedade.
Ora, a relao profissional-usurio no raro se caracteriza pela dependncia, que est presente em qualquer relao pedaggica, ou de
cuidado. No , assim, em muitos momentos, horizontalizada.
174

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

O cuidador da desinstitucionalizao:...

Merhy (2005) pensa a tutela do cuidado como uma tutela outorgada, a qual pode constituir-se como uma tutela castradora ou como
uma tutela libertadora, que produza autonomia.
A tutela autonomizadora no seu modo de agenciar uma libertao
a partir de si, aparentemente em um movimento paradoxal, no qual
da dependncia procura-se gerar liberao, para no se tornar um
mero projeto autocentrado, tem que caminhar com a produo
do processo liberador coetaneamente com a do processo pblico
do estabelecimento de responsabilizaes, que se referem ao momento das mquinas desejantes estarem implicadas com outras, em
possveis processos cooperativos e contratualizados ao estilo das
relaes socais, que so tico-politicamente constitudas, como contratos. E que, de um certo modo refere-se a processos relacionais
eu e tu, ou ns e os outros (MERHY, 2005, p. 4-5).

Desta forma, a responsabilizao pode ser pensada como possibilidade produtiva. Como Merhy, pensamos que qualquer que seja o
nvel de comprometimento que o morador possua, necessrio reconhecer, ali, uma outra vida, cuja normatividade indica a
potencialidade para a mudana. O cuidado em sade , a nosso ver,
mesmo em situaes de dependncia intensa (e talvez por isso mesmo) um fazer sempre dialogado. H um pouco do conceito de me
suficientemente boa, de Winnicott (1978), a me que, para possibilitar o
crescimento do filho, no pode ser totalmente boa, pois preciso
deix-lo um pouco em falta, o que o levar ao movimento transformador da realidade. A regulagem da maternagem, entretanto, depender do vnculo estabelecido, e requer ateno e sensibilidade.
O outro de quem cuidamos vida que se impe, a ns e ao mundo,
mundo social, como cidado, como um ser que porta direitos e deveres. Pensamos que essa tica imponha a qualquer trabalho em sade o
vis poltico que, no caso do louco, a reforma psiquitrica de tradio
basagliana visa a recuperar. Para usar um exemplo no campo da arte,
citamos o filme de Pedro Almodvar, Fale com ela2. Como ali, o exerccio do cuidado numa dimenso relacional, dimenso de negociao,
pode operar milagres. Como quando, em nossa pesquisa nas residn2 Filme do diretor espanhol Pedro Almodvar, Habla con Ella, no qual um enfermeiro cuida
de uma mulher em coma.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

175

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

cias teraputicas de Carmo, observamos uma moa, neuropata grave,


algumas semanas aps mudana para a residncia, numa relao de
dilogo com a equipe de cuidadores e tcnicos. Comunicao muda, da
parte dela, mas plena de sentidos e mtuos entendimentos. No trabalho em sade, a entrada para a autonomia se d pelo fazer poltico que
existe na comunicao entre dois seres livres, embora um deles seja o
cuidador, e o outro, o que cuidado. Isto quer dizer que a relao de
cuidado, o trabalho, sempre negociada.
Pensamento e autonomia: o trabalho como dilogo entre saber e fazer

Considerando as atividades polticas, entendemos ser o exerccio


do pensamento o que possibilita a circulao pelo mundo social. A
conquista de uma maior autonomia em um processo de
desinstitucionalizao requer a mobilizao da capacidade de pensar,
a fim de que ele possa falar por si nas interaes sociais.
No falamos de um pensamento ligado ao conhecimento, ou
mesmo o pensamento filosfico clssico, que buscava a verdade
no isolamento, mas algo que Arendt (2004) identifica como prfilosfico mesmo, na medida em que se institui para o sujeito
quando ele estabelece uma conscincia de si, que se traduz pelo
dilogo consigo mesmo, dilogo no qual me observo e examino
minhas aes e palavras.
Estaria a a base de toda tica que no se apia em verdades
exteriores ao homem, supra-sensoriais e absolutas, como, no mito
platnico da caverna, as idias que o filsofo contempla, ao afastarse do convvio humano. Tampouco as promessas de castigos ou
felicidades eternas numa vida aps a morte das religies crists. Nem
mesmo um sistema de leis escritas pode fornecer as medidas para o
agir humano, pois que so tambm mutveis.
Trata-se ento de formular uma tica que est centrada no homem
e, em ltima instncia, na relao que ele estabelece consigo mesmo.
Quando penso sobre mim, um dilogo se estabelece. Este mim pensado como um outro; ento, mesmo quando me retiro do mundo para
dentro de mim, a pluralidade me alcana. Esta a inverso que Arendt
introduz na mxima socrtica melhor ficar em desacordo com todo
o mundo do que, sendo um s, estar em desacordo comigo mesmo.
Ento, s para os outros apareo como um.
176

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

O cuidador da desinstitucionalizao:...

Arendt (1993) busca em Scrates a natureza deste pensamento que


questiona as palavras e os conceitos, para entend-los, nunca para
afirmar sobre eles verdades definitivas. Nem mesmo acerca do bem ou
do mal. Como uma pura potncia, ela utiliza a metfora do vento, para
significar um movimento que tudo arrasta, que tudo pode desfazer.
Scrates chamava a dialtica platnica de maiutica, a arte da parteira,
onde, atravs de perguntas simples, desconstrua os conceitos para
buscar extrair, de uma mera doxa (opinio), uma mera verdade, a verdade de cada um. Em Arendt (2004), o pensamento socrtico est
ligado ao, prxis: seja Scrates o moscardo que atia e irrita, seja
a arraia-eltrica que paralisa na medida em que paralisada, seja como
parteira, que depura o que ruim para permitir a expresso. Para
Scrates, a maiutica era uma atividade poltica, baseada na igualdade,
que buscava a discusso, e no uma verdade final, e a palavra falada
nada mais do que a expresso mundana do pensamento.
Se esse pensamento no pode garantir o estabelecimento de verdades finais, se potencialmente, todas as idias podem ser provisrias
ou circunstanciais, onde buscar este norte tico?
Como diz Arendt (2004), na Antigidade todas as virtudes eram
virtudes polticas. Assim, pensar o bem ou o mal encontra sentido
na perspectiva de um bem comum, de uma vida coletiva que se
impe como condio de existncia a cada um de ns. em nome
de um mundo humano que nos dado, onde a vida de cada um
vivida, entre muitos. A convivncia entre os homens , portanto, o
que se coloca como necessidade para o ser individual. E luz
deste mundo humano e plural que cada uma de nossas aes
pensada e realizada. Mundo da polis, onde as aes de sade
implementam um cuidado voltado ao outro, um cuidado que
dialogado com cada um, a cada momento.
Esta noo de bem, agathos, no tem nada a ver com bondade,
mas com ser bom para algo, til (chrsimon), e portanto instvel,
acidental, mutvel.
O trabalho em sade mental, principalmente num processo de
desinstitucionalizao, situado na interao do louco com a sociedade civil, , antes de tudo, em nosso entendimento, a incluso do
louco no mundo coletivo. A desinstitucionalizao s tem sentido
num mundo pblico. O que se faz atravs de atividades polticas, no
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

177

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

mbito da fala e do discurso humano, em processos de negociaes


e argumentaes. Preferimos no falar em embotamento, mas numa
paralisia do pensamento, nos portadores de transtorno mental
institucionalizados. O cuidador estimula a fala e o pensamento do
morador, ele o estimula a pensar suas atitudes e motivaes, a colocar-se para o mundo, com sua singularidade.
Cuidado e cuidador: reflexo e pensamento no trabalho cotidiano de
desinstitucionalizao

Partimos do trabalho de um cuidador, um rapaz de nvel mdio


de escolaridade e que no passara por qualquer curso de formao
ao iniciar suas atividades. Em entrevista, ele diz que sua tarefa
recuperar a vida das pessoas (entrevista, 04/10/2006) que se encontravam internadas no hospital psiquitrico. Como o cuidador
recupera, no cotidiano?
Acontece de vrias formas. s vezes num simples fato de voc
fazer com que ele chegue perto e te pea alguma coisa, ele j t
aprendendo alguma coisa. Eu acho que a pessoa quando, por exemplo, tem uma barba por fazer ou quando quer alguma coisa, a gente
tem que pegar e estimular a pessoa a pedir, a pessoa tem que ter
noo de que ela tem um problema, mas que aquele problema no
o fim do mundo, problemas todo mundo tem. Ento eu induzo
eles a conversar, a se comunicar, a se expor, a dizer o que esto
pensando, o que esto sentindo (dirio de campo, 04/10/2006, apud
HONORATO, 2007).

O cuidador estimula, induz o morador comunicao, e a oportunidade para isto se d na necessidade de resolver problemas; questes
que a vida nos coloca, desafios e obstculos que devemos enfrentar.
A gente vai fazendo no decorrer do dia. Igual o seu F., um morador
que muito quieto, muito fechado, ele s chega perto da gente quando quer caf e quando quer cigarro. Ento quando ele chega perto da
gente, em vez da gente chegar e dar o cigarro a ele, a gente fala: Que
que o senhor quer, seu F? gua? No. Suco? No. Ento? Quero
cigarro. Desta forma a gente t induzindo ele. Porque todos os
cuidadores sabem que o cigarro que ele quer, mas se a gente chegar
e der o cigarro, ele nunca vai abrir a boca pra falar uma coisa com a
gente. Ele tem que botar na cabea que ele tem que falar, que ele tem
que se expor (dirio de campo, 04/10/, apud HONORATO, 2007).

178

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

O cuidador da desinstitucionalizao:...

A ao individualizada, e ao de dificultar, de desnaturalizar


o institudo do corpo. Colocar em movimento o pensamento inerte.
E falar para o outro, pedir ajuda, estabelecer contato e vincular.
Pensar abordar o mundo para modific-lo. Para Freud (1980), o
pensamento tem originalmente esta funo, a de um processo secundrio que adia uma satisfao para poder realiz-la. Da a preocupao de no responder, de questionar, de problematizar com o morador. Vejamos dois exemplos simples e cotidianos.
A tcnica de referncia fuma com eles na varanda. No fim, joga a
guimba no cho. C. se precipita para peg-la, ela o interrompe: C.,
no tem necessidade!. Ele pra, desvia para outro lugar da varanda
(dirio de campo, 17/08/2006, apud HONORATO, 2007).

A tcnica est atenta para o comportamento asilar dos moradores:


pegar guimba no cho e fumar. Ela o testa e reprime, mas a ao de
reprimir, que de incio nos parece totalmente cognitiva, da forma
como enunciada: No tem necessidade!, estimula-o a retomar o
estmulo o desejo de fumar e reendere-lo, i.e., procurar cigarros
de outras maneiras pedindo, por exemplo. Mesmo morador, agora
com o cuidador:
O cuidador vem sede procurar ajuda e conversa com os coordenadores. Entra o morador G., anunciado pelo motorista que diz que ele
no queria mais permanecer no txi. G. atravessa a sala, dirige-se
diretamente ao cuidador, que pergunta: Mas voc no quis vir antes.... O morador pede um cigarro e o cuidador insiste: No me
diga que voc veio s para fumar... D-lhe um cigarro, mas diz que
no tem fsforos. Ele fica com o cigarro na mo e olha cada um dos
presentes (dirio de campo, 14/09/2006, apud HONORATO, 2007).

O cuidador estranha a mudana de atitude do morador, questionando-o a respeito dela. Ele entende, mas verbaliza sobre ela, forando o morador tambm a explicar-se a si mesmo. Ele no naturaliza
o comportamento do morador, inscreve-o numa ordem de sentido,
em um dilogo.
Vemos nesses exemplos os tcnicos em sua atividade socrtica de
moscardo, a provocar os moradores, forando-os a pensar sobre si
mesmos, a refletir sobre aquilo que os move e tentar ampliar suas
possibilidades de atuao. O cuidador ensina o exerccio de cidadania,
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

179

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

de participao na polis. O cuidador estimula o morador a debater, a


julgar e avaliar. Atividades do pensamento, um pensamento dialogado.
A capacidade (e o recurso) ao estranhamento uma ferramenta
valorizada do trabalho em sade mental. Trata-se de uma atitude de
ateno e questionamento de idias e modos de agir que por vezes
se apresentam como verdades, como relaes naturais.
Para intervir junto ao morador, preciso que tambm a equipe
possa pensar e descobrir suas potencialidades: A supervisora ressalta
que, em se tratando do humano, o importante a postura do no
saber. Muitas vezes aquele que opera melhor na clnica aquele que
no sabe (dirio de campo, 20/07/2006, apud HONORATO, 2007).
A supervisora destaca a vantagem do desconhecimento: quem no
sabe e est interessado, engajado num trabalho clnico, est aberto
discusso e reflexo sobre o cuidado prestado.
Em sesso clnica, a tcnica de referncia mostra como o
estranhamento prolonga os limites de interveno da equipe, no caso
de um morador do ncleo rural que costumava permanecer dias
sumido no mato.
Um tempo depois da implantao do trabalho das residncias teraputicas, este morador passou a permanecer mais na vizinhana da casa,
ou a retornar noite para dormir. A tcnica estranha a melhora
atribuda pelos cuidadores como insuficiente, pois ele continuava comendo com os cachorros, e avidamente. Tomou ento como meta
que ele se sentasse mesa para comer, propondo a toda equipe esta
tarefa. Ela no se dirigia diretamente ao morador, pois na poca ele
sequer a olhava. Hoje ele lhe estende a mo para cumprimentar. Mo
suja, que ela recusa, dizendo que gostaria muito de as apertar, caso
estivessem mais limpas, estimulando-o indiretamente a lav-las e tomar
banho (dirio de campo, 30/08/2006, apud HONORATO, 2007).

Vemos como, em sua prtica, a tcnica de referncia prope um


questionamento de condutas produzidas ou mantidas no contexto
manicomial. Na colnia psiquitrica, o conceito de melhora, no sentido
de uma normalizao, difere daquele que proposto numa ao de
desinstitucionalizao. No territrio do HETB, muito mais limitado o
horizonte de possibilidades para o interno conhecido por um codinome
que foi ali gerado, e que remete a uma coisificao. Esperar que ele pare
de desaparecer no mato e retornar sujo e doente, quase confundido
180

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

O cuidador da desinstitucionalizao:...

com os elementos vegetais, animais ou minerais, em meio aos quais ele


parece se perder, j pedir muito? A tcnica de referncia adverte que
pode haver um passo mais, que preciso tentar que ele d.
Perplexa diante do que v e experimenta, a tcnica no conhece as
respostas, mas, como a arraia-eltrica socrtica, tenta contagiar os outros
membros da equipe com sua perplexidade. Problematizar tomar algo
como objeto de investigao. disparar sobre um evento o processo
de pensamento. Estranhar constituir um evento, um objeto.
Toda a conduo tcnica se realiza a partir de construes, da
problematizao ao planejamento da interveno. No processo de
desinstitucionalizao, os passos so definidos um a um na discusso
dos projetos teraputicos individuais.
A problematizao permite formular hipteses causais e possibilidades de interveno. A clnica procede atravs destas operaes de
anlise e buscas de sentido.
Em sesso clnica, a tcnica de referncia M. apresenta o genograma
do morador de modo a contextualizar, para a equipe de cuidadores,
as limitaes do morador. Ela enche o quadro verde de crculos
com quatro geraes da rvore genealgica do morador, para que
todos compreendam a doena dele, j que os cuidadores me dizem
que eu passo muito a mo pela cabea dele (dirio de campo, 13/
09/2006, apud HONORATO, 2007).

Em seu mandato tutelar, a tcnica de referncia avalia as possibilidades do morador; toma como questo para a discusso a dificuldade de relacionamento da equipe com o morador, e expe o
genograma para que a equipe perceba todo o peso do estigma que
o determina como doente, para conseguir que a equipe se distancie
dos sentimentos negativos que ele pode gerar, como o trabalho
depurativo da parteira, recolocando-o no lugar de objeto de cuidado.
O manejo das crises j tende ntida e explicitamente ao
questionamento causal. Nos processos teraputicos, as recadas so
freqentes, e sua abordagem implica sempre uma avaliao de motivaes e uma busca de determinantes.
Sesso clnica. O morador apresenta uma regresso do processo.
Volta a ficar sujo e a passar os dias pelo cho, indiferente aos estmulos dos cuidadores. A recada atribuda pela equipe responsvel pela residncia como reao sada de uma cuidadora, e tam-

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

181

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

bm a uma certa rigidez usada para que ele tomasse banho. A tcnica de referncia prope que a equipe use a seguinte estratgia:
indag-lo sobre o que havia acontecido. Observaram tambm que
ele fazia as refeies em outra casa. Parecia que ele gostava da
cuidadora que trabalhava l. A regra do ncleo, de que eles s
podem comer em suas casas, foi flexibilizada, para aproveitar a
transferncia positiva com a cuidadora (dirio de campo, 30/08/
2006, apud HONORATO, 2007).

Se, em uma inspirao psicanaltica, a crise interpretada como


um sintoma que responde aos sentimentos gerados pela perda afetiva,
esta hiptese no tomada como verdade absoluta ou a resposta
final, provocando ainda uma reflexo sobre o trabalho realizado e
oportunidade para a aprendizagem e reviso dos projetos teraputicos.
No plano institucional, esta postura gera debate e a regra flexibilizada,
pois est subordinada ao processo clnico.
A crise a no conformidade, o desvio de um caminho esperado. Da seu carter de analisador do processo. Ela coloca em xeque
as implicaes e desestabiliza os sentidos. Compreender a crise
procurar contextualiz-la, e inscrev-la num processo histrico, que
seguir pela constituio de novos sentidos. A mudana no comportamento do morador indica, talvez, um sofrimento, cujo sentido
ininteligvel para a equipe. Esta, ento, pensa por si, mas seu cuidado
precisa de elementos sobre os quais arriscar-se, precisa de alguma
resposta, para prosseguir. A equipe pensa e busca uma empatia para
compreender o morador, mas insiste em question-lo, para no perder de vista o outro. Assim, empreende uma tutela atenta ao outro,
sem desinvestir de sua aposta na insero poltica do morador.
O trabalho do cuidador acompanhar e intervir nas relaes
que o morador estabelece, na diversidade das situaes possveis.
Da sua viso de que suas aes no seguem uma agenda, um
planejamento detalhado.
A nica coisa que a gente sabe ao certo na residncia teraputica
quando tem mdico, quando tem alguma atividade que eles freqentam em algum dia da semana. O resto a gente vai vendo de
acordo com o que vai acontecendo na residncia, se tem alguma
oportunidade de voc conversar um assunto mais aprofundado com
um sobre alguma coisa. Igual tem muitos l que falam muito em ir
embora, a a gente pergunta: mas quer ir embora pra onde? Aonde

182

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

O cuidador da desinstitucionalizao:...

voc morava? A voc pode descobrir alguma coisa. At ento um


assunto que se voc for pra perguntar pra eles, diretamente, eles
falam ah no sei, no lembram onde moravam, mas em uma hora
ele fala que quer ir embora, ou quer alguma coisa, ou um nome, um
negcio que seja diferente naquele momento, pra gente, pode ter
sentido, mas pra muitas pessoas pode parecer parania da doena
deles, o que s vezes uma coisa verdadeira que ele t falando [...].
No tem muito como planejar no, tem que ver s na hora mesmo
que voc vai procurar tomar a deciso pelo menos eu fao assim
tomar a deciso mais correta (entrevista com cuidador, 04/10/
2006, apud HONORATO, 2007).

A tarefa no tem aes planejadas outras que as do cotidiano.


no cotidiano da vida social que eles constroem o projeto teraputico:
ir ao dentista, fazer compras. Ali o cuidador exerce sua atividade.
Mas ele toma o seu objeto a srio, como um enigma.
preciso ateno e um senso de oportunidade para fazer com
que este enigma se revele, ou para conseguir uma certa resposta do
morador. A convivncia com o morador engendra um certo saber,
um certo grau de generalizaes, de macetes, mas estes sero sempre singularizados e abertos aos atravessamentos.
Com relao ao J., se ele tiver muito quieto, no estiver perto, no
estiver falando... Tem que dar um tempo, deixar ele dar a volta dele
porque ele no t muito bem, alguma coisa aporrinhou ele e no
adianta perguntar a ele na hora porque ele no vai falar. Ele s fala
depois. O D., se estiver gritando muito, pode chegar perto dele,
conversar com ele, pedir pra ele parar de gritar... mas tem horas que
no vai dar certo... A gente no sabe se vai dar certo ou no, muitas
vezes a gente chuta... o H., se ele comear a falar muito, se a pessoa
ficar falando com ele pr ele parar, mais ele vai falar... Agora, se a
pessoa deixar ele quieto, a falao dele vai durar cinco minutos s
e vai parar. S tem que tomar cuidado porque quando ele comea
a falar muito ele sai pra rua. A ele comea a bater na casa dos
vizinhos pra reclamar, comea a querer bater em cachorro... Ento,
tem que deixar ele falando, ir l fora, encostar o porto, fechar o
porto. A pode deixar ele falar que ele no sai no... Mas se o
porto estiver aberto, ele sai. Porque, na realidade, quando ele fica
agitado, no aquela agitao agressiva, igual os outros ficam, igual
o M. ficou daquela vez. Ele fica s gritando, xingando, falando
palavro... Ento, se a gente fica em cima dele: pra, pra, ento, eu
acho que ele, na cabea dele, ele acha que a gente est querendo

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

183

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

mandar nele, entendeu? A, de certa forma, pra mostrar que a gente


no manda nele ele fica gritando mais ainda. A gente pega, deixa
isso pra l, ele grita um pouquinho, depois vai e pra (entrevista
com cuidador, 04/10/2006, apud HONORATO, 2007).

O cuidador destaca a pacincia para esperar o momento certo de


agir, o que sempre arriscado. Ele inclui o risco que lidar com o
incerto do outro. As peculiaridades de cada um exigem que o cuidador
desenvolva o exerccio da tolerncia, da espera. O imprevisvel potencial dos encontros faz com que no haja uma linha reta para a
execuo da tarefa de desinstitucionalizar. A tarefa se realiza no
cotidiano e atravs dos erros e acertos, no dia-a dia- do processo. A
execuo processual: queremos que ele tome banho, que ele tenha
uma vida melhor, mas no sabemos se conseguiremos, porque dependemos do outro e no fim s o outro pode julgar nossa interveno. Esse outro o morador, o objeto de trabalho. Faz-se porque se
acredita que seja melhor assim. A vida melhor um julgamento
nosso, mas a vida, ao final, do usurio. A autonomia que o profissional persegue no predeterminada, no um modelo de autonomia. Respeitando o silncio e at o mau humor do morador, ele
enxerga ali uma autonomia de vontade, que ele, claro, busca entender e transformar, desejando um morador mais cordato e socivel,
mas j existe ali, naquela tutela, uma pluralidade de singularidades
que o cuidador integra.
A convivncia a situao social por excelncia, estabelece vnculos e agencia os relacionamentos. O isolamento social e afetivo
descrito como um sintoma psiquitrico classicamente caracterstico em muitos transtornos mentais. No asilo psiquitrico, onde a
superpopulao nivela os internos s categorias nosolgicas ou
comportamentais, onde os dispositivos so rotinas unificadoras (os
horrios bem demarcados para as atividades) e a oferta de atividades individualizadas insuficiente, as relaes so embrutecidas.
Neste cenrio, s a submisso a um sistema qualquer de regalias, ou
a resistncia ativa ordem manicomial possibilitam a singularizao,
gerando, no primeiro caso, o estabelecimento de relaes perversas
ou individualistas, e no segundo, a fria dos procedimentos do
aparato psiquitrico.

184

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

O cuidador da desinstitucionalizao:...

Conviver em um servio residencial teraputico com poucos


moradores, mais ou menos escolhidos, implica outras negociaes no
tecido social que ali se forma.
Em reunio na residncia, os cuidadores comentam sobre como
esto passando cada um dos moradores. De S., contam de como ele
quando apronta alguma e repreendido, faz igual criana, vai
para a cama e fica l quietinho, depois vem e pergunta: por que
voc falou assim comigo?. Durante a reunio, este morador circula
bastante entre ns. um negro alto e magro, com os lbios e os
dedos queimados de cigarros, lbios onde h sempre um meio sorriso.
Ele segue atrs de C. (outro morador). Eles passam o dia inteiro
um atrs do outro, os cuidadores comentam. A tcnica de referncia volta a falar que, embora possuam menos autonomia, estes moradores se importam mais uns com os outros do que os que moram
em uma outra residncia sob sua responsabilidade. Contam como S.
fica lembrando ao cuidador, quando algum deles est internado no
hospital: Tem que pegar o fulano em tal lugar! Que C. costuma
se jogar, quando deita, fazendo grande barulho. Ele racha as
paredes da casa, batendo com suas costas quando se apia para
sentar-se no cho. Pois S. muitas vezes sai de seu quarto e pergunta:
Voc caiu?. Contam que V., outro morador, mal humorado
muitas vezes, mas ajuda C. a calar as sandlias, quando eles vo sair
(dirio de campo, 17/08/2006, apud HONORATO, 2007).

O saber-fazer do cuidador na desinstitucionalizao: o trabalho ticopoltico para integralidade em sade mental. guisa de concluso

Entendemos que a formao de uma coletividade implique o


desejo de uma vida comum, na qual cada um possa se expressar em
sua diferena. Em seu trabalho tutelar, o profissional coloca em
movimento os moradores entre si e com a sociedade civil, fazendoos interagir. Sua interveno maior ou menor, conforme haja necessidade de uma mediao. A reinsero social se d a partir de
microcosmos, entre os moradores e tcnicos da residncia teraputica, no bairro, na cidade.
Pensando sobre a integralidade das aes de sade, Gomes et al.
(2007) diferenciam entre valores morais e valores ticos. Os primeiros seriam aqueles formulados por imperativos, em que as aes
pretendem o cumprimento de regras preestabelecidas, e os valores
ticos seriam aqueles onde se coloca em jogo...
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

185

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

... uma certa preocupao com as conseqncias de nossas aes no


mundo, uma postura afirmativa diante das questes com as quais
nos deparamos. Essa tica expressa sempre por um contexto histrico-poltico, e revela a forma como nos relacionamos e criamos
o mundo, e ainda, o valor que atribumos a nossas aes e suas
conseqncias sobre os outros (GOMES et al., 2007, p. 23-24).

Neste sentido, dizer que o trabalho pautado por uma tica significa que essa atitude tica construda cotidianamente, que, assim
como o conhecimento, ela no existe como idia independente da
experincia. exatamente na experincia, no encontro com o outro, na
considerao desse encontro, que um fazer constitudo. Portanto,
a abertura ao outro que possibilita o estabelecimento de uma tica.
Todo trabalho em sade , por esta perspectiva, um fazer coletivo.
A reinsero social um processo coletivo no qual a participao do
portador de transtorno mental s pode ser definida por ele mesmo.
Refletindo sobre a categoria do cuidado na sade, Ayres (2003)
postula uma articulao entre as prticas assistenciais e a vida. Para
isto, importa para as opes cotidianas dos profissionais considerar
o ato assistencial sempre como proposta, a ser dialogada com o
outro e, portanto, visto no mbito dos projetos de vida e de felicidade dos sujeitos de quem cuidamos. O trabalho de
desinstitucionalizao comea por interrogar esses projetos, plantando-os num mundo humano. Incessantemente pensando e fazendo
pensar, pois nada est, nunca, definitivamente dado. Ento sempre
pensar, para caminhar.
Referncias

O cuidador da desinstitucionalizao:...

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186

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

187

Carlos Eduardo de Moraes Honorato e Roseni Pinheiro

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Desinstitucionalizando a formao em
sade mental: uma histria em dois tempos
PAULA CERQUEIRA
VICTORIA BRANT
CLAUDIA TALLEMBERG
LEILA VIANNA
EDNEIA TAYT-SOHN MARTUCHELLI

WINNICOTT, D. W. Da Pediatria Psicanlise: textos escolhidos. Rio de Janeiro:


Francisco Alves, 1978.

Introduo ou o tempo dos estranhamentos

A histria, fio que conduz s reflexes deste ensaio, inicia-se em


2001 com alguns estranhamentos e vrias questes. O cenrio era o
antigo Hospital Estadual Psiquitrico Teixeira Brando; a ao, uma
visita tcnica da Assessoria de Sade Mental do Estado do Rio de
Janeiro. Naquela manh de quarta-feira comeava o processo de
desinstitucionalizao da engenhoca manicomial. Para alm dos imensos pavilhes e jardins que ofuscavam os olhos, pela beleza e tradio
da arquitetura colonial, estavam l os habitantes daquele lugar: pacientes, psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais, farmacuticos,
terapeutas ocupacionais, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, clnicos gerais, fonoaudilogos, dentistas, mdicos sanitaristas, administradores, auxiliares de limpeza e funcionrios administrativos.
Ao todo, cerca de 680 pessoas circulavam e habitavam aquele
espao microcosmo, buclico, mas que encerrava uma estrutura e
modos de funcionar panpticas.1 No hospital essa lgica se aplicava
por meio dos muros concretos mas tambm daqueles invisibilizados,
instituindo lugares fsicos mas, sobretudo, sociais e restringindo os
espaos de circulao de todos.
1 Segundo Foucault (1979), a arquitetura e os modos de circulao panpticos se constituiriam como uma diablica pea de maquinaria, um microcosmo idealizado da sociedade do
sculo XIX, na qual as prticas disciplinares eram institucionalizadas nas prises, nas escolas,
nos hospitais, nos asilos e nas formas de operar o cuidado aos doentes, produzindo uma
sujeio total por meio de mecanismos de vigilncia e esquadrinhamento dos espaos.

188

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Paula Cerqueira et al.

O primeiro estranhamento se deu quando percebemos que grande


parte dos integrantes daquela instituio de sade eram funcionrios e
no pacientes 400 funcionrios para 280 pacientes. Isto sem contar
com os funcionrios que, ao longo dos anos, foram fixando moradia
e habitando o local em residncias, no-teraputicas, no interior do
hospital, para onde levaram suas famlias. Na ocasio, eram 18 casas.
Nesse cenrio se produziu um segundo estranhamento com relao ao aspecto e conservao das residncias dos funcionrios. Apresentavam-se como espaos acolhedores, bem cuidados, que coexistiam paradoxalmente com a degradao dos pavilhes e enfermarias
midos, ftidos, nos quais os pacientes deveriam ser cuidados.
Outro estranhamento tambm se produziu aps algumas horas
da visita tcnica: tratava-se de uma apatia generalizada por parte
dos profissionais que operavam o cuidado. Essa apatia era denunciada pelos seguintes enunciados: este mais um paciente crnico; conduta mantida (chegava e ser repetida durante meses);
fora de possibilidade teraputica e tratamento de manuteno.
A rotinizao dos procedimentos e a padronizao nos modos de
se operar o cuidado instalavam uma verdadeira banalizao do horror,
cuja potncia analisadora2 despontava por meio da naturalizao
dos contrastes, da impossibilidade de afetao e de estranhamentos.
Tal situao exigia indagar sobre os processos de produo daquele
contexto e das foras em jogo, uma ao que no poderia ser
explicada com julgamentos ou categoriais morais, ou mesmo com
um arcabouo conceitual facilmente evocvel, mas igualmente
engessado e indutor daquilo que Rolnik denominou como sndrome
de padronizao subjetiva. Isto , quanto maior a desorientao, maior
a vulnerabilidade a se deixar pelo amparo que as centrais de distribuio de sentido e valor oferecem (ROLNIK, 1989). Ali no havia
2

Segundo Rodrigues (1992, p. 42), o analisador um acontecimento ou movimento social que


vem ao nosso encontro, de forma abrupta, convergindo e fomentando uma srie de foras at
ento dispersas; contudo, realiza a anlise por si mesma, acelerando a intensidade e o movimento das relaes, das foras em jogo, tal qual um catalisador qumico. Ainda nesta vertente da
Anlise Institucional, tomamos Baremblitt (1992, p. 152), que aponta dois tipos de analisadores
os espontneos e os analisadores artificiais ou construdos que funcionariam como dispositivos no sentido de explicitar os conflitos, podendo estes serem instrumentalizados, utilizandose de diversos recursos, tais como artsticos, dramticos etc. Diz respeito a qualquer montagem
que vise a explicitar os jogos de foras de determinado contexto.

190

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

dvidas, questes, muito menos experimentaes; s queixas e


lamentaes, que arrastavam a todos.
Para entender aquele cenrio devastado e rido, no qual a vida h
muito foi suspendida em um tempo qualquer, era preciso no ter
pressa e reconhecer que ao que ali comeava era de responsabilidade de muitos e por muito tempo.
Como, em qual momento, a dimenso cuidadora da assistncia foi
perdida? Como era possvel um estabelecimento de sade com 400
funcionrios e 280 pacientes, uma relao de quase dois tcnicos para
cada paciente, se revelar to desumana? Quais os motivos que levaram um profissional de sade a trabalhar numa racionalidade linear,
monotematicamente centrada? Por que a crena de que um sujeito
sob seus cuidados se reduz a um tratamento de manuteno, a uma
pessoa fora de possibilidades teraputicas? Por que a crena de que
o diagnstico auto-explicativo, que revela a verdade do sujeito
porque revela a patologia, a entidade (como o prprio nome diz)
mrbida? Por que ele separado do indivduo doente?
O indivduo, o sujeito, ali era reduzido a um objeto meramente
quantificvel, soma correspondente de seus sintomas. Logo, o
tratamento prescrito era sempre possvel de ser generalizado a muitos
dos internos, padronizando as aes e os projetos teraputicos.
Naquele espao asilar operava-se o retorno velha mxima: para
um conjunto de sinais e sintomas, um determinado diagnstico,
uma determinada interveno teraputica, que por sua vez determina o destino do sujeito e as formas de andar a vida: produz-se,
assim, uma verdade.
As produes de verdade que sustentam parte dos processos de
trabalho ali encontrados no se iniciaram no Hospital Teixeira Brando,
mas foram construdas ao longo do tempo, fundadas, como nos diz
Madel Luz:
no descolamento epistemolgico e clnico da medicina moderna, de uma arte de curar indivduos doentes para uma disciplina das
doenas. [...] ao longo da poca clssica, a prtica clnica vai-se
transformando, com a reorganizao dos hospitais como espao
clnico, numa cincia das entidades patolgicas. A patologia que ,
num primeiro momento, auxiliar da clnica das doenas, converterse- em patologia clnica, tendo sobre a prtica clnica a liderana da
teoria, e o privilgio da cincia sobre a arte (LUZ, 1988, p. 83-86).

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

191

Paula Cerqueira et al.

Mesmo de posse de alguns nortes tericos, que iluminavam esses


tratamentos centrados em procedimentos, ainda cabia o
questionamento sobre o trabalho vivo em ato, como nos diz Merhy
(2000), daqueles profissionais que l estavam. Como era possvel que
um profissional da rea da sade tratasse de algum ainda vivo, no
reconhecendo e por isso mesmo, muitas vezes, destruindo qualquer
possibilidade de manifestao de vida daquelas pessoas? No havia
desconforto, no havia estranhamento. Havia certezas que foram
construdas ao longo das trajetrias profissionais desses tcnicos.
Era preciso encontrar o fio dessa trajetria. J naquele momento
foi possvel perceber que construir as respostas para todas essas
questes era tarefa de muitos daqueles que ali estavam e dos que
ainda vo chegar. Assim, que todos ns, pacientes, profissionais,
estudantes, professores, gestores temos a ver com isso.
A multiplicidade de atores e aes evoca a imagem de que um
processo de desinstitucionalizao, minimamente responsvel e eticamente exitoso, nos aproxima de alguns conceitos que tanto Espinoza
quanto Deleuze nos ofertaram em suas produes. Ou seja, a imagem de que nos processos de desinstitucionalizao sejam disparados
encontros que afetem nossas capacidades de pensar, agir e sentir, e
que operem de modo rizomtico,3 transdisciplinar4 e em mltiplas
dimenses (DELEUZE, 2002; DELEUZE; GUATARRI, 1995).
verdade inquestionvel que a assistncia de sade mental no
Brasil, desde o incio da dcada de 90, do sculo passado, passa por
uma transformao de seu modelo, com ampliao significativa de sua
rede de ateno psicossocial, extra-hospitalar, de base comunitria. Mas
3 Deleuze e Guatari (1995) capturam a metfora vegetal de rizoma, indicando-a como conceito problemtico no campo da filosofia, e aperfeioando-o em 1980 no texto Mil Plats.
Esse conceito se ope ao modelo de conhecimento arborescente e unificado do pensamento,
problematizando o sistema rvore-raiz, propondo um outro, baseado num certo espraiamento do pensamento, baseado na multiplicidade.
4 uma clnica transdisciplinar deve imediatamente se afastar de qualquer identificao a uma
nova tcnica [...]. A noo de transdisciplinaridade subverte o eixo de sustentao dos campos
epistemolgicos, graas ao efeito de desestabilizao tanto da dicotomia sujeito/objeto quanto da unidade das disciplinas e dos especialismos. [...] A clnica transdisciplinar se formaria
como um sistema aberto, onde o analista no apenas criaria intercessores, elementos de
passagem de um territrio a outro, mas onde ele prprio seria um intercessor. Produzindo
agenciamentos, misturando vozes, as enunciaes, agora sem sujeito, nasceriam da polifonia
dos regimes de signos que se atravessam (BENEVIDES; PASSOS, 2000, p. 8).

192

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

tambm verdade que formao dos profissionais que atuam no campo ainda maciamente centrada na reificao da tcnica, dos procedimentos e na reduo do tratamento remisso dos sintomas. A
operao clnica, que est em jogo para se pensar a interveno teraputica para nossos pacientes, se centra muitas vezes na eliminao da
complexidade. Tratar, cuidar so sinnimos de conhecer por intermdio da separao, da classificao, para depois determinar relaes sistemticas entre o que se separa. Assim, o rigor cientfico afere-se pelo
rigor das medies (LUZ, 1988). O que no quantificvel cientificamente irrelevante; talvez resida aqui parte da justificativa daquilo
que pode ser chamado de furor dos check-lists sintomticos.
Ao olhar o ensino e os processos de formao, verificamos ainda
muitos aspectos similares a cronificao, a rotinizao, a
institucionalizao , encontrados nos locais de assistncia e de gesto. Esse debate no pode ser enfrentado somente no campo da
sade mental. Ele indica uma tomada de responsabilidade pblica
que fala das equipes de sade mental, das equipes de sade, das
instituies de ensino e da sociedade em geral.
O inegvel avano da poltica de sade mental, a implantao de
sua potente rede de assistncia com o funcionamento do mais de mil
centros de ateno psicossocial (CAPS), dos servios residenciais
teraputicos (SRTs), das emergncias psiquitricas em hospitais gerais,
entre outros dispositivos no significa que toda essa rede opera na
lgica da responsabilizao do cuidado e da humanizao da assistncia em defesa da vida. Muitos servios extra-hospitalares ainda funcionam mantendo a mesma lgica asilar, centrada no procedimento, na
remisso do sintoma, na reduo do sujeito doena, nas mltiplas
formas de excluso encontradas nos hospitais psiquitricos. Seguindo
a mesma direo, tambm podemos reconhecer esse panorama em
outras aes e programas de sade por exemplo, nos Programas de
Sade da Famlia, de Agentes Comunitrios em sade, no atendimento
s emergncias, enfim, na assistncia em geral.
Portanto, o desafio de desinstitucionalizar as aes de sade de
todos, do controle social, das instncias de gesto, das instituies formadoras, da rede de assistncia, dos movimentos estudantis e das 14
profisses da rea da sade. nesse contexto que se insere o segundo
tempo deste ensaio, ou seja, o encontro da assistncia com a formao.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

193

Paula Cerqueira et al.

Partilhamos com Ceccim e Feuerwerker a idia de que a formao


dos profissionais de sade deve ser pensada como um projeto no
qual so indissociveis as aes de ensino, assistncia e produo do
conhecimento.
formao dos profissionais de sade como um projeto educativo
que extrapola a educao para o domnio tcnico-cientfico da profisso e se estende pelos aspectos estruturantes de relaes e de
prticas em todos os componentes de interesse ou relevncia social
que contribuam elevao da qualidade de sade da populao,
tanto no enfrentamento dos aspectos epidemiolgicos do processo
sade-doena, quanto nos aspectos de organizao da gesto setorial
e estruturao do cuidado sade. A formao dos profissionais
de sade tem permanecido alheia organizao da gesto setorial
e ao debate crtico sobre os sistemas de estruturao do cuidado,
mostrando-se absolutamente impermevel ao controle social sobre
o setor, fundante do modelo oficial de sade brasileiro. As instituies formadoras tm perpetuado modelos essencialmente conservadores, centrados em aparelhos e sistemas orgnicos e tecnologias
altamente especializadas, dependentes de procedimentos e equipamentos de apoio diagnstico e teraputico (CECCIM;
FEUERWERKER , 2004, p. 2).

Por isso precisamos nos voltar para nossas instituies de ensino


e inclu-las com vigor na agenda de ativao de processos de mudana desses coletivos. Parte dessa agenda pode ser vista nas discusses
da III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao
na Sade (CNGTES-MS/CNS, 2006).5 A conferncia explicitou, de
forma inequvoca, uma srie de desafios, entre os quais aqueles situados no campo da Educao, e que se mostram evidentes no exato
momento em que o egresso dos cursos de graduao d incio s
atividades profissionais no contexto do Sistema nico de Sade (SUS).
Formao contextualizada, ampliao da capacidade de cuidado,
humanizao das prticas, capacidade de refletir e transformar a realidade so elementos considerados essenciais no perfil esperado para
5 Realizada em Braslia, em maro de 2006, a III Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho
e da Educao na Sade (CNGTES-MS/CNS), reuniu mais de 1.100 representantes de trabalhadores, usurios e gestores da sade que definiram algumas prioridades conforme
proposies aprovadas nas pr-conferncias organizadas em 2.205 municpios de todos os
estados e que foram consolidadas no Documento Referncia da III CNGTES, entre as
quais destacamos a adequao dos currculos da rea de sade realidade brasileira.

194

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

os profissionais de sade, o que torna indispensvel o progresso das


instituies formadoras na implementao das Diretrizes Curriculares
Nacionais na rea da sade.
Nessa direo, na agenda nacional observam-se diversificadas
iniciativas que buscam confluir esforos para superar os desafios
relativos a esses dois campos sade e educao.6 Pode-se afirmar
que a formao para o SUS e a educao permanente dos trabalhadores da rede representam importantes aes, necessidades essenciais, para a melhoria das condies de sade da populao.
Apesar de vrios esforos, a gerao de conhecimento no campo da Sade e a formao de seus profissionais ainda so consideradas atividades isoladas. Por um lado, as prticas educativas raramente privilegiam um enfoque que possibilite aos grupos de estudantes e profissionais a oportunidade de vivenciar ativamente a
aprendizagem como construo de conhecimento, por meio da
reflexo sobre suas prprias experincias e a participao ativa em
estudos, investigaes e foros de debate (ROSHKE; BRITO, 2002).
Por outro, a disseminao de novos conhecimentos cientficos est
pouco orientada para a prtica profissional, havendo, inclusive, um
longo perodo de defasagem entre sua produo e difuso, e sua
integrao prtica dos servios de sade. fundamental, portanto, que sejamos capazes de vencer os atuais desafios do processo
de educao permanente na rea da Sade.
Foi nesse contexto que o segundo tempo desta histria iniciou
seus trabalhos, produzindo o encontro da assistncia, da gesto e do
ensino. Aps o fechamento do hospital, em 2005, foi construdo um
6 A mais recente dessas iniciativas foi o curso de Especializao em Ativao de Processos de
Mudana na Formao Superior de Profissionais de Sade, realizado pelo Departamento de
Gesto da Educao na Sade (DEGES/SGTES/MS), a Escola Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ) e a Rede Unida. O curso, de mbito nacional, proporcionou
oportunidades significativas de reflexo sobre o processo de aprendizagem em sade, a dinmica das instituies formadoras e sobre as prticas de sade, com o objetivo de ampliar as
possibilidades de interveno transformadora dos participantes em suas instituies de origem.
Como resultado, esto sendo desenvolvidas experincias inovadoras no mbito da atuao docente
e da organizao dos cursos de graduao na rea da Sade. A UFRJ e a UNIFESO se fizeram
presentes nessa iniciativa, com um nmero expressivo de profissionais docentes e tcnicos de
nvel superior de diversas unidades acadmicas, exercendo as funes de tutoria e de ativadores
de mudanas, o que permitiu uma aproximao de vrias instituies de ensino e de servio,
e sinalizou possibilidades de outros desdobramentos e novas parcerias.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

195

Paula Cerqueira et al.

projeto de estgio interinstitucional, multi-referencial, de seguimento


do processo de desinstitucionalizao, na modalidade de acompanhamento teraputico.
O segundo tempo em ao: sobre redes,
malhas e laos interinstitucionais
O projeto, seus encontros, conceitos e uma virtude

Como j foi dito, o embrio da idia foi gestado durante o processo de desinstitucionalizao do Hospital Teixeira Brando, quando, no incio da interveno, a tarefa primeira era reorientar a assistncia psiquitrica. Nessa etapa, o trabalho ali realizado pelos seus
funcionrios operava de forma excludente, fragmentada e algumas
vezes desumanizada, perversa, com uma rgida posio de resistncia
a qualquer tipo de movimento.
Quando os atos de cuidados e institucionais eram colocados em
anlise, no raro os pacientes institucionalizados por mais de 30 anos
respondiam s intervenes com muito mais facilidade do que os
profissionais responsveis pelo seu cuidado.
Esta situao ilustra vrios momentos nos quais em ato foi
possvel perceber o quanto o saber e o fazer estavam atrelados, tanto nas aes dos profissionais como na tarefa de cuidado
na instituio.
Naquele incio da ao, houve a entrada por meio de concurso
pblico de novos profissionais no hospital. Mas a forma de operar
o cuidado daqueles profissionais, em sua maioria jovens e recmsados dos bancos da universidade, revelava tambm como a academia refora prticas fragmentadas e excludentes, prticas concebidas
e realizadas numa lgica biologicista, que no inclui outras lgicas de
anlise possveis para se entender a realidade local, tal como a lgica
institucional. Assim, mais uma vez a importncia da formao, da
prtica no servio e da gesto caminharem de forma inseparvel
destaca-se como um imperativo tico.
Com o fechamento do hospital e a montagem de um complexo
aparato assistencial extra-hospitalar - um Centro de Ateno
Psicossocial - CAPSII, vinte e sete Servios Residenciais Teraputicos
- SRTs ,um ambulatrio, um centro de convivncia, trs leitos de
ateno integral em hospital geral essa rede se afirmou como um
196

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

campo privilegiado de formao em sade mental. Alm disso, a


prpria ao de desinstitucionalizao, em curso, apontava a necessidade do enfrentamento de algumas situaes clnicas inadiveis.
Existiam ainda muitas dificuldades relacionadas ao cuidado dos
moradores das residncias que era preciso superar. Foi com base em
todas as questes apresentadas que o projeto de estgio foi construdo
como disparador de intervenes e problematizaes nesse campo
de prticas, gesto e formao.
Esse estgio rene a gesto (Assessoria Estadual de Sade Mental
da Secretaria do Estado do Rio de Janeiro), o ensino (UFRJ e
UNIFESO),7 a assistncia (Programa de Sade Mental do municpio
de Carmo) e se d no modelo de acompanhamento teraputico. Conta,
atualmente, com oito alunos, sendo cinco de graduao de Medicina
(UNIFESO) e trs da graduao de Psicologia (UFRJ). Sua finalidade
proporcionar aos estudantes uma imerso no campo das polticas
pblicas de sade mental, no SUS, por meio de vivncias clnicoinstitucionais e pela oferta uma experincia de estgio interinstitucional
e multiprofissional na rede pblica de sade do Municpio de Carmo,
na Regio Serrana do estado do Rio de Janeiro.
O projeto sustenta-se conceitualmente nas reflexes e contribuies de alguns autores que, ao longo de suas vidas, com suas produes de conhecimento, reconheceram a indissociabilidade da ao
e da produo do conhecimento. Um dos efeitos dessa
indissociabilidade surgiu, em sua dimenso analisadora, em uma das
supervises. Os estagirios propuseram iniciar a produo cientfica
sobre sua prtica com base na construo de um instrumento cujo
objetivo era avaliar o impacto dos dispositivos de cuidado na cidade
de Carmo e, especialmente, o grau de conhecimento da populao
sobre a rede de sade mental. A primeira questo colocada foi: por
que no falar do impacto do acompanhamento teraputico e da rede
com base no prprio cenrio de prticas e nas experimentaes no
cotidiano com cada paciente? A questo colocou em xeque as
7

A Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), por meio do Departamento de Psiquiatria


e Medicina legal da Faculdade de Medicina e do Laboratrio de Currculo e Ensino do Ncleo
de Tecnologia Educacional para a Sade (LCE-NUTES), e o Centro Universitrio Serra dos
rgos (UNIFESO), por meio da Pr-Reitoria de Graduao, do Centro de Centro de Cincias da Sade e da Coordenao do Curso de Graduao em Medicina.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

197

Paula Cerqueira et al.

dicotomias entre produo cientfica e produo de conhecimento.


Foi possvel debater e compreender que aquele campo experimental
o que era discutido e experimentado no cotidiano se constitua,
tambm, como produo legtima de conhecimento.
A obra de Paulo Freire e, mais recentemente, os trabalhos de
Merhy, Fagundes e Fres-Burnham, transmitem a defesa de que o
que se aprende tem relao com o local, com a interao entre as
pessoas e com o momento (MERHY, 1997, 1998, 2000, 2004, 2005;
FAGUNDES; FRES-BURNHAM, 2005). Os autores afirmam a
existncia de outros espaos para o processo de formao para alm
da escola. Reconhecem vrias dimenses espao-temporais, subjetivas e mltiplas aprendizagens que acontecem em cada um desses
espaos. Por isso, ativar e sustentar movimentos de mudana na
formao requer o exerccio de deslocamentos subjetivos, de disparar
processos de problematizao e ressignificao no mundo do trabalho, esteja ele na instituio de ensino, de assistncia ou de gesto
(MERHY, 2004 e 2005). Implica em olhar para as tramas e significados das redes em movimento no interior das instituies, cartograflas, identificar as produes de sentidos que se encontram em ao
sobre o tratar, o cuidar, o ensinar e o gerir sobre sentidos dos processos coletivos em ato. No h algo que se ensine, uma tcnica, um
procedimento, muito menos um manual de como ativar esses processos; h uma transmisso em ao, processos, redes de afeco.
Novamente este ensaio se aproxima da idia de afeco espinoziana.
Essa aproximao se justifica pelo fato de que toda experincia de
ensino e de assistncia uma experincia com as afeces da existncia, ou com isso que se produz a partir de nossa posio no
mundo, como corpo em encontro com outros corpos que assim se
afetam de modo alegre ou triste (DELEUZE, 2002). Este projeto se
sustenta na defesa de que no h ativao de processos coletivos na
gesto, no ensino ou na assistncia sem encontros que potencializam
a vida, ampliando nossos processos cognitivos, afetivos e sensoriais.
Esto includos aqui os que produzem desconforto, rudos, os
mobilizadores, os problemticos, todos os encontros que revelam a
vida em sua tensa produo. Afinal, mudar significa se colocar em
movimento, disparando redes de problematizao no/do tempo(s) e
espao(s), individuais e coletivos (CERQUEIRA-GOMES, 2006).
198

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

Quando a construo da proposta de estgio foi iniciada, o conjunto de instituies envolvidas partilhou o entendimento que o estgio
deveria ser investido, no s concreta, mas subjetivamente, na idia
de uma viagem. Uma viagem que chamasse a todos para o exterior,
uma viagem conectiva que construsse laos com o mundo das coisas, das pessoas, e que simultaneamente, durante sua trajetria, possibilitasse um olhar para dentro de cada um dos viajantes. Um olhar
provocador que disparasse questes sobre como nos apresentamos
neste mundo e como nos ofertamos para o trabalho.
Trabalhou-se com o entendimento de que todos os envolvidos
estudantes, supervisores, a rede em geral no produzem aes,
trabalhos, estudos, externos ao ato de estar no mundo, forma como,
por exemplo, o trabalho organizado, a vida organizada. A ao de
ensino, assistncia, formao e gesto simultaneamente um processo individual e coletivo.
A noo de coletivo aqui operada como um espao mltiplo,
que para ser potente precisa se abrir incluso das diferenas, dos
diferentes e das tenses. No possvel ativar processos de mudana querendo se fazer do coletivo um uma unidade, uma
homogeneidade. Coletivos devem sustentar o mltiplo, aquilo que
escapa, que resiste. No h mudana sem resistncia e onde h
resistncia h muito trabalho.
Assim, pode-se dizer que este projeto foi construdo por muitos,
ao longo do tempo, com base em algumas ferramentas-funes. A
idia que essas ferramentas auxiliem os estudantes a operar no
interior dessas lgicas institucionais, tornando-as sonoras, e trazendo
para o espao pblico o debate sobre estratgias que sustentem projetos polticos que atuem em defesa da vida (MERHY, 1998).
Sobre a estratgia metodolgica

A estratgia metodolgica utilizada, o acompanhamento teraputico,


consiste numa prtica que se insere para alm do espao estrito dos
estabelecimentos de sade. Amplia os espaos de produo da vida
instaurando outros territrios e, em sua radicalidade, problematiza a
loucura na sua condio de existncia doente. Produz outros modos
de existncia e territrios reais de vida no doentes. O espao de
atuao do acompanhante teraputico da ordem do entre: sade
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

199

Paula Cerqueira et al.

e doena, cidade e estabelecimento de cuidado, indivduo e famlia,


clnica e poltica. Realiza-se com o acompanhamento teraputico,
uma clnica sem muros na qual o lugar do cuidado se configura a
cada incurso pelo espao da cidade (PALOMBINI, 2004).
Mapeia-se um novo lugar para a experincia clnica com o paciente,
o que impe a transversalizao do intrapsquico e do social. Os estudantes experimentam as ferramentas conceituais propostas nos modos
de atuao e no prprio cenrio de prticas. Por exemplo, a
multiprofissionalidade e a transdisciplinaridade so operadas por meio
do trabalho de duplas formadas por estagirios de Medicina e de
Psicologia, acompanhando cada paciente indicado pelo Programa de
Sade Mental de Carmo que necessita de cuidados mais intensivos.
Nesse encontro, diferentes saberes se transversalizam8 na construo de uma rede de produo de sade, operando com a lgica da
integralidade: para alm do plano dos especialismos e saberes institudos. O acompanhamento teraputico, em sua movimentao por
diversas paisagens, modifica, intervm, afeta e afetado, constituindo
uma itinerncia. Assim, esta modalidade de estgio constitui-se como
estgio-interveno:
O acompanhante teraputico nota intrigado que chamou sua prtica
de interveno. Se este termo o incomoda, por trazer no contexto da
poltica o rano de uma ingerncia autoritria na vida alheia, o termo
interpretao que ele teria usado em seu lugar, traz um rano que o
incomoda muito mais, desta vez no contexto da clnica-prtica de
substituir vivncias por significaes, alm do mais estabelecidas a
priori. Neste sentido lhe parece interessante manter o termo interveno, pois alm de enfatizar a idia de que a interpretao um ato
e no s discursivo , ele chama a ateno para a natureza experimental desse ato essencial em seu trabalho. Sua tarefa consiste em tentar
tecer junto com o louco que acompanhado redes para as quais seus
investimentos faam sentido. A experimentao consiste em fisgar no
contexto problemtico que se delineia ao longo das errncias do acom8

Guattari (1981) oferece o conceito de transversalidade como forma de problematizao das


relaes de poder, subvertendo-o, a partir do conceito de transferncia, onde as relaes se
dariam por delegao hierarquiazada. A transversalidade estaria em oposio a uma verticalidade
e a uma horizontalidade no processo de construo e organizao do conhecimento. Nesta
direo coloca em anlise o papel do professor e do supervisor, bem como o do aluno,
renunciando gide da verticalizao e horizontalizao, possibilitando encontros, devires e
criao de conceitos.

200

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

panhamento elementos que possam eventualmente funcionar como


componentes dessas redes, identificar focos suscetveis de fazer a
existncia do louco bifurcar em novas direes, de modo que territrios de vida possam vir a ganhar consistncia. (ROLNIK, 1997, p. 91).

Merhy, em seus estudos sobre os processos de trabalho em sade,


nos indica que a produo do cuidado deve ser o objetivo principal
de todo aquele que trabalha na rea de Sade, independentemente da
especialidade ou especificidade de sua profisso. O caso do Sr. Joo,
morador de um SRT, ilustra a afirmao acima. Durante uma situao de crise precisou ser internado no hospital psiquitrico por trs
meses. Aps a alta, a equipe que acompanhava o servio residencial
teraputico, ainda muito mobilizada pelas agresses produzidas por
Joo, demandava sua transferncia para outra moradia. Foi possvel,
com o estgio de acompanhamento teraputico, trabalhar em detalhes toda a situao que levou internao de Joo, desconstruindo
a naturalizao da crise e das agresses como algo inerente sua
patologia. Novos problemas se tornaram visveis, a clnica e a gesto
da casa surgem, ento, como os principais problemas. Desloca-se o
foco do morador-problema para os processos de trabalho e para
a atuao clnica dos profissionais que se apresentavam em crise.
A incluso dos estudantes nesse cenrio de prticas tem-se mostrado, at o momento, como potente ferramenta de ampliao do conhecimento, por meio de uma prtica de cuidado transversal, inclusiva e
tica, prtica esta que apresenta resultados significativos na assistncia
prestada populao. visvel no s a construo de direes de
tratamentos singulares, antes impensados, sobretudo para os casos mais
graves, como tambm o impacto efetivo na reduo do nmero de
internaes psiquitricas e na qualidade do servio prestado.
O estgio como um encontro com os coletivos: a funo dispositivo

Se possvel marcar um significante prevalente nesse encontro


o da diversidade; se igualmente possvel extrair um princpio,
este o do exerccio da tolerncia das diferenas. Nesses encontros
preciso, como j foi dito aqui, reconhecer a pluralidade. Discutir
e buscar as matrizes tericas, os conceitos que se apresentam, nos
ajuda a colocar em anlise os eixos da gesto, da clnica e do

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

201

Paula Cerqueira et al.

ensino, de forma que novas e potentes conexes possam ser


estabelecidas em prol da construo de um projeto coletivo. Conexes em rede no qual o exerccio de aproximar esses eixos necessariamente convoca cada um do coletivo a refletir sobre seus processos de trabalho e, conseqentemente, sobre o lugar que cada um
ocupa na arena pblica.
Para explicar esse movimento, foi tomado emprestado o conceito
foucaultiano de dispositivo como aquilo que engendra movimento
produzindo novos sentidos e significaes no cotidiano. O dispositivo se apresenta como um conjunto heterogneo que engloba discursos, instituies, organizaes arquitetnicas, leis, enunciados cientficos, proposies filosficas, morais. Os ditos e o no ditos so
seus elementos constitutivos, assim como a rede tecida com e entre
esses elementos (FOUCAULT, 1986). O efeito do dispositivo ento experimentado, no s na forma de se discutir e problematizar as
histrias clnicas dos pacientes, mas sobretudo na forma e modo de
conduzir a superviso como dispositivo, no qual os encaminhamentos
e impasses se do no plano do coletivo.
O estgio operando a funo mudana

preciso se interrogar sobre a mudana? Qual o objetivo da


mudana? De que mudana se fala aqui: daquela que coloca o sujeito
no centro da cena da arena pblica! Com que inteno? A de ocupar
um lugar de defesa da vida, de ampliao e de responsabilizao na
produo de cuidado e na produo de conhecimento nessa arena.
Tomar esta posio impe algumas conseqncias, entre as quais a
defesa de que haja potncia do e no movimento de mudana.
Sustentar essa potncia significa trabalhar numa direo que aponte
para dois vetores, duas dimenses, em tempo real: a espacial e a
prpria dimenso temporal.
Espacial porque necessrio que esse movimento, ao se produzir,
construa e conecte laos afetivos, sociais, culturais, subjetivos,
territorializando e desterritorializando campos de prticas e saberes
que circulam entre os atores que se ocupam, por exemplo, dos diferentes equipamentos sociais. Esses deslocamentos espaciais, esses
encontros no territrio desenham, qualificam mltiplas trajetrias ao
mesmo tempo singular e coletiva.
202

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

Temporal, porque deve produzir e sustentar ritmos e intensidades


diferentes. preciso garantir, na linha do tempo desses encontros, a
pintura, os desenhos de diversas formas e paisagens, com muitos
matizes. Se assim , isto nos coloca tambm em contato com a
complexidade do tempo. Porque a construo deste mltiplo ao
mesmo tempo urgente, posto ser inadivel, mas igualmente lenta,
com a demora necessria construo de uma malha de cuidados
contnua, ininterrupta, plural, equnime, fraterna e solidria.
O estgio produzindo a funo do cuidado

Tomar o ensino e o ato da assistncia como sinnimos de construo de planos de cuidado, h de se reconhecer os vrios mapas de
cuidado que so produzidos e se colocam em disputa na arena pblica
entre profissionais, professores, alunos, usurios, famlias, instituies.
Trabalhar reconhecendo que esses planos de cuidado, muitas vezes em
disputa, falam e reconhecem a existncia de muitos saberes sobre os
sujeitos: o saber tradicional, o saber cientfico, o saber legitimado, o
senso comum. Esse reconhecimento abre espao para contratualizar e
criar espaos intercessores, espaos estes que, ao se ocuparem de todos
os personagens protagonistas dos planos de cuidados, geram novos
espaos movidos por uma tomada de responsabilidade partilhada. A
idia que o reconhecimento do cuidado, como um territrio mltiplo
que fala de vrias conformaes, recuse o atual modelo tecnoassistencial
profissional-centrado. O trabalho em sade um trabalho vivo em ato
dependente (MERHY, 2000 e 2002). Reconhecer as existncias dos
distintos planos de cuidado, colocar em cena esses saberes como opes
tecnolgicas, permite pensar estratgias de cuidados para alm do campo
sanitrio stricto sensu, ampliando as aes em sade a servio do usurio
e de seu problema (MERHY, 2000, 2004 e 2005).
nos modelos tecnoassistenciais predominantes hoje na sade, no
Brasil, as relaes entre usurios de servios de sade e trabalhadores sobre o processo de adoecimento so produzidas com base em
espaos intercessores preenchidos pela voz do trabalhador e pela
mudez do usurio. (MERHY, 1988, p. 12).

Essa afirmao autoriza a extenso dessa relao para a dinmica


entre professor e estudante nas instituies de ensino em sade.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

203

Paula Cerqueira et al.

Deve-se fazer a defesa da interseco partilhada. Seguir provocando


a construo de espaos de interseco partilhada nos cenrios da
universidade, da gesto e das prticas, surge como um desafio potente para os que operam nesses coletivos.
O estgio produzindo a rede, a funo conectiva

Construir e sustentar encontros conectivos, no s como uma


caracterstica pessoal como epistemolgica, o desafio de fazer
rede, de preencher os espaos com relaes, criando os laos
possveis a cada um. Vincular, fazer conexes, implica estabelecer
redes de conversaes entre aqueles que demandam o cuidado e
aqueles que agenciam e/ou potencializam o cuidado. Implica em
reconhecer nesse encontro um conjunto de aes que se orienta
para a busca de ganhos cada vez maiores de contratualizao e
autonomia dos usurios perante seus modos de andar a vida. Significa, tambm, ampliar as conexes do olhar, afetar e se deixar
afetar pelas mltiplas formas de existncia dos sujeitos. , em
ltima instncia, reconhecer o outro enquanto um sujeito e, como
tal, reconhecer que est nele, na sua narrativa, no seu corpo, na
sua posio na vida o eixo para a construo dos planos de cuidado partilhados, de processos de ensino ampliados, de coletivos
responsveis e implicados. Verifica-se aqui novamente a tenso
constitutiva do trabalho em coletivos; preciso reconhecer essa
tenso no para dilu-la, mas para sustent-la. No interior desses
espaos existem sujeitos em ao com suas mltiplas produes
individuais e coletivas.

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

institucional e, por conseqncia, maior ou menor probabilidade de


se reverem os pactos e contratos estabelecidos. Em ltima instncia,
significa identificar a maior ou menor probabilidade de reconhecer a
parte que cada um tem na produo do cotidiano do servio e das
instituies. Assim, o acesso deixa de ser problema de recepo, de
construo de fluxos, de diagramas, e se torna objeto da prtica de
todas as equipes das instituies de ensino, de sade, e de todos os
coletivos institucionais que operam no campo pblico.
O estgio produzindo a virtude da militncia

Esta virtude convoca todos ao trabalho. A construo de coletivos para ativao de mudanas necessariamente so multiprotagonistas
centrados. A responsabilidade de construo desses espaos de
todos, rigorosamente de todos os atores, estejam eles circulando ou
fixados nesses espaos. O exerccio dessa virtude, no entanto, deve
reconhecer as aes de transformao, por mnimas que sejam.
Paulo Freire sustentou ao longo de sua vida a virtude da militncia.
Dizia ele que ela mantm a utopia, que faz a defesa de uma pedagogia dos sonhos possveis. Sonho, crena de que possvel seguir com
nosso trabalho, como agentes e atores pblicos, cada um ocupando
seus distintos lugares na arena pblica, ampliando o acesso, qualificando o cuidado, construindo uma assistncia humana e produzindo
conhecimento de uma forma interessada, tica e digna para a nossa
populao. Diz ele:
sonhar no apenas um ato poltico necessrio, mas tambm uma
conotao da forma histrico-social de estar sendo de mulheres e
homens. Faz parte da natureza humana que, dentro da histria, se acha
em permanente processo de tornar-se [...]. No h mudana sem sonho como no h sonho sem esperana! (FREIRE, 1992, p. 91-92).

O estgio produzindo a funo acesso

Essa funo trabalhada na sua radicalidade. Quem faz o acesso


seno o conjunto dos processos de trabalho de um determinado
local? O estudo de como o local toma para si o tema do acesso
sempre revela certa organizao social, que muitas vezes pode ser
sinnimo de distncia, estranhamento, imobilismo. Entender como a
equipe e a clientela circulam no local, como os alunos, os professores
circulam nos espaos de produo do conhecimento, de assistncia,
como esses espaos revelam ou no as diferenas entre as pessoas,
pode indicar maior ou menor grau de movimento, de flexibilidade
204

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Quando o estgio foi pensado para operar esses processos nos


coletivos da rede municipal de Carmo, houve uma aposta na criao
de espaos intercessores9 partilhados sustentando a indissociabilidade
9

Intercesso no no sentido de convergncia, mas ao contrrio, daquilo que diverge, produz


desvios, interferncias, tal como Deleuze (1998) define o conceito de intercessor como a
possibilidade de desvio que cria.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

205

Paula Cerqueira et al.

Desinstitucionalizando a formao em sade mental:...

entre ensino, assistncia, produo do conhecimento e gesto. A


aposta foi produzir um movimento entre os estudantes, os pacientes,
as equipes e a rede de permanente experimentao e criao. Assim,
provocar todos, da forma que possvel para cada, o exerccio dessas
posies, radicalmente desinstitucionalizantes, tem sido uma tarefa
precpua desse projeto.

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206

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

207

Desinstitucionalizao e integralidade:
um estudo do processo da Reforma
Psiquitrica no Brasil
GINA FERREIRA

O presente artigo tem sua origem no projeto de tese, ainda em


elaborao, para o doutoramento em Psicologia Social da Universidade de Barcelona. No entanto, importante que as reflexes que
apontam a integralidade e a desinstitucionalizao no processo da
reforma da assistncia psiquitrica no Brasil sejam compartilhadas
com outros ao longo do caminho.
Para isso necessrio analisar a Reforma Psiquitrica no Brasil
desde 1986, ocasio de implementao do Sistema nico de Sade
(doravante SUS), at os dias atuais. Partir do princpio de que tal
reforma percorreu um longo trajeto junto reformulao das polticas pblicas de sade, considerando a integralidade como princpio
de valores ticos, ao se opor viso dicotmica nas prticas de
interveno das enfermidades. Esses valores constituram as bases
para a reorientao da assistncia psiquitrica, construindo as prticas
de desinstitucionalizao como pensamento fundamental para reverso do modelo assistencial baseado no hospital psiquitrico.
Antecedentes da Reforma Psiquitrica

Poderamos dizer que a Reforma Psiquitrica iniciou seu percurso


na dcada de 70, durante a ditadura militar, poca em que a
medicalizao era o modelo bsico de interveno. O poder
centralizador do hospital psiquitrico e o elevado ndice de internaes
passaram a ser consideradas as causas estruturais das condies desumanas a que eram submetidos os pacientes psiquitricos. A forte

Gina Ferreira

recesso, derivada da poltica econmica que obedecia a grupos de


presso internacionais, tinha como conseqncia a precariedade do
trabalho, a acelerada baixa da renda familiar e o ndice alarmante de
misria absoluta, o que exigia maior ateno da sade. Paralelamente,
percebia-se a falta de recursos, especialmente no aparato dos servios
sanitrios, onde havia ainda o clientelismo na esfera pblica, o investimento da rede privada favorecendo o desmonte da coisa pblica
e o pouco interesse do Poder Legislativo em valorizar as polticas
sociais. Todos esses so fatores que contriburam para a ineficcia e
a no-resoluo dos servios, como comenta Merhy (1997, p. 125):
Inumerveis so os exemplos que apresentam a desumanizao dos
servios com relao clientela, a falta de compromisso dos trabalhadores de sade com o sofrimento dos usurios; a baixa capacidade resolutiva das aes de sade; a intensa desigualdade na ateno dos diferentes extratos econmico-sociais e o privilgio dos
cidados que podem pagar preos altos por servios, no acesso ao
melhor que se tem no setor.

Na tentativa de responder s presses sociais que se intensificam,


o governo criou, com a Lei Federal n 6.229, de 17 de julho de 1975,
o Sistema Nacional de Sade. A nova lei definia a responsabilidade
da sade de forma dicotomizada, na qual delegava ao Ministrio da
Sade as prticas de sade pblica, e ao da Previdncia e Assistncia
Social a assistncia mdica, destinando a este ltimo a regulao da
distribuio de recursos. Essa dicotomia expressava o pensamento de
gestores da sade que privilegiava a assistncia mdica em lugar da
sade pblica o curativo em lugar do preventivo.
Deste modo, criou-se um sistema de prticas de sade fragmentria sem viso de integralidade e sem que respondessem demanda
real da populao. Cabe acrescentar que a integralidade em sade estabelece uma ruptura com a hegemonia do pensamento cartesiano
dicotmico do problema-soluo/enfermidade-cura. Segundo aponta
Arajo (2001, p. 44), ao referir-se origem da integralidade:
Suas origens remontam s discusses sobre o ensino mdico nos
Estados Unidos. Em linhas gerais, a medicina integral criticava o fato
de os mdicos adotarem diante de seus pacientes uma atitude cada
vez mais fragmentria. Inseridos num sistema que privilegiava as especialidades mdicas, construdas em torno de diversos aparelhos ou

210

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade: um estudo...

sistemas antomo-fisiolgicos, os mdicos tendiam a recortar analiticamente seus pacientes, atentando to-somente para os aspectos ligados ao funcionamento do sistema ou aparelho no qual se especializaram. Isto significava ao mesmo tempo a impossibilidade de apreender
as necessidades mais abrangentes de seus pacientes. Alm de fragmentria, aquela atitude freqentemente adotada por mdicos era
vista como reducionista, pois o conhecimento mdico nas diversas
especialidades ressaltava as dimenses exclusivamente biolgicas, em
detrimento das consideraes psicolgicas e sociais.

Nesse contexto se configurava a crise do setor sade, com graves


conseqncias para a sade mental. O hospital psiquitrico passa a
ser a resposta de intolerncia social com aqueles que no podem
administrar sua enfermidade por meios prprios, ou seja, a populao de maior precariedade econmica e social. Nestes casos, o diagnstico muitas vezes apenas a grande oportunidade para legitimar
a excluso social. Neste sentido, nos revela Snchez (1999, p. 69):
Ao segregar o outro como distinto e estranho (outsider), a excluso
moral se constitui num processo marginal bsico tanto para construir
os problemas sociais como para impedir sua soluo social.
O incio da Reforma paralelo s necessidades de mudanas no
panorama econmico, poltico e cultural do pas. Ocorreu, pois, no
contexto de reivindicaes de mudanas polticas concretas e se desenvolveu no campo da luta dos movimentos sociais, na conjuno da
sociedade civil e do Estado, ante o fortalecimento da sociedade civil
que Gramsci chamou de a hegemonia poltica e cultural de um grupo
cultural sobre toda a sociedade, como contedo tico do Estado
(citado por BOBBIO, 1999, p. 56). Portanto, pode-se dizer que a
Reforma segue passo a passo o processo de redemocratizao do pas.
O sistema de financiamento do setor sanitrio na dcada de 70
revelava a estrutura perversa da gesto administrativa e a
irresponsabilidade do Estado frente proteo social. Percebe-se a
retrao do papel do Estado em relao proteo social de toda a
populao, o que visvel na proposta de uma ordem poltica baseada na desigualdade e na excluso de direitos como o acesso distribuio da riqueza e aos bens pblicos.
Crescia a inconformidade social com o sistema de sade. Em
1971, o Instituto Nacional de Previdncia Social (INAMPS) gas-

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

211

Gina Ferreira

tava 95% do fundo de sade mental com 269 hospitais da rede


privada. A partir da, tornam-se inadiveis as discusses que permitiriam a reorganizao do setor, que passa a entender as prticas de sade como prticas sociais articuladas segundo fatores
econmicos, polticos e ideolgicos.
Com essa preocupao, em 1976 criado o CEBES (Centro de
Estudos Brasileiro de Sade), organizado por sanitaristas e intelectuais que, atravs do meio acadmico, comeam a manifestar o iderio
da Reforma Sanitria. Nesse perodo, tcnicos mais visionrios da
sade, influenciados pelo modelo de psiquiatria comunitria americana, comearam a propor mudanas no modelo assistencial. Este,
assim, passa do modelo clssico, de ateno doena j constituda,
ao preventivista, implicando a criao de alternativas extra-hospitalares como as oficinas teraputicas, hospitais-dia, programas de ateno primria, entre outros.1 No entanto, essa proposta no cumpriu
seu objetivo, porque se centrou exclusivamente na ampliao da rede
ambulatorial, sendo pouco significativa a reduo das internaes.
Em 1975, verificava-se que 13% das consultas resultavam em
internaes, enquanto a Organizao Mundial da Sade estimava o
limite em 3%. Outro fato relevante que tampouco se evitavam a
cronificao e o hospitalismo, j que em 1980 a porcentagem de
reinternaes chegava a 65% (SANTOS, 1994).
Em 1986, organizava-se a VIII Conferncia Nacional da Sade. A
inteno era promover a sade, tomando por base a melhoria da
qualidade de vida atravs de vrios fatores como educao, moradia,
alimentao, bem como o direito liberdade e cabendo ao Estado o
papel de facilitador dessas condies reivindicando-se a criao do
SUS, com a separao do Ministrio da Sade da Previdncia Social.
Esse sistema estabelece as diretrizes que permitiro construir as bases
necessrias de uma reforma sanitria e psiquitrica, gerando, de maneira
1 O preventivismo, sob inspirao dos princpios de Psiquiatria de G. Caplan, em 1960,
apresenta trs ordens prioritrias: 1) aquelas destinadas a reduzir (e no curar), numa comunidade, os transtornos mentais, promovendo a sanidade mental dos grupos sociais (preveno primria); 2) aquelas cujo objetivo encurtar a durao dos transtornos mentais, identificando-os e tratando-os precocemente (preveno secundria); e 3) aquelas cuja finalidade
minimizar a deteriorao que resulta dos transtornos mentais (preveno terciria)
(LANCETTI, 1989 apud AMARANTE 1992, p. 105).

212

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade: um estudo...

objetiva, a reformulao do setor de sade com propostas efetivas de


redefinio das polticas sociais. O lema defendido a sade como um
direito de todos e so adotados os seguintes princpios bsicos:
a) universalidade, que permite populao o acesso, sem restries, aos servios e aes de sade;
b) descentralizao do sistema e hierarquizao das unidades de
ateno sade, o que propicia a fragmentao de responsabilidade entre nveis de governo, alm de romper com a concepo
de territrios burocrticos das instncias federativas; Esta incorpora o projeto de servios locais de sade (SILOS)2 como proposta de distritalizao, no qual as aes so planificadas de acordo com a realidade sanitria de cada regio.
c) participao e controle da populao na reorganizao do
servio.
So criadas instncias de controle colegiadas com a funo de se
sobrepor ordem burocrtica, criando uma cultura de participao
dos setores populares, para a qual necessrio o conhecimento do
direito social (FERNANDES, 1996). Esse princpio aponta claramente a qualidade de uma democracia participativa: as decises se
democratizam quando os usurios de sade tm acesso s informaes e direito a expressar suas opinies em defesa do interesse coletivo, tornando-se sujeitos ativos na construo de polticas sociais,
sobretudo as de sade.
Com a aprovao de um conjunto de leis referentes sade na
Assemblia Constituinte de 1988, foi possvel caracterizar a sade
como direito universal. A Lei Federal n 8.080 criou os SUS, estabelecendo uma poltica para o setor privado que obedecesse s normas
do poder pblico.
A criao do SUS propiciou mecanismos de financiamento que
ofereceram incentivos para a adeso dos municpios ao SUS; o que
se deu proporcionalmente: em 1993, 26% haviam se habilitado; em
1996, chegava-se a 72% e em 2000 tnhamos a quase totalidade,
98,96%. (COTA; SILVA; RIBEIRO, 1999, apud PERISSINOTO;
FUCKS, 2002).
2

Preconizado pela Organizao Panamericana da Sade (OPAS), na dcada de 1970, e de


acordo com o modelo sanitrio italiano.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

213

Gina Ferreira

A VIII Conferncia Nacional de Sade uma resposta ausncia


de polticas sociais no pas voltada sade com efeitos na poltica de
sade mental. O impacto dessa conferncia tem sua raiz na participao de integrantes de vrios setores e segmentos sociais, ampliando os
espaos de participao e incluindo, na agenda do Estado, propostas
que remodelaram o campo social. Isto significa que o fundamento
tcnico e ideolgico na construo de novas formas de polticas pblicas ressaltava a importncia da conjuno Estado/sociedade.
Reforma Psiquitrica / Movimentos Sociais:
proposta sociopoltica para a desinstitucionalizao

Antes de prosseguir, oportuno aclarar as bases sociais sobre as


quais se desenvolveu a Reforma Psiquitrica. No final dos anos 70
e incio dos 80, com o declive da ditadura militar, o pas passa por
transformaes importantes no campo poltico e social, apresentadas
por vrios fatores que vo construindo o trajeto da democracia. Os
movimentos sociais emergem da multiplicidade de representaes de
novos atores legitimados: mulheres, camponeses, indgenas, negros,
sem tetos e outros. Assim, as minorias discriminadas reclamam aspectos relativos discriminao de gnero, raa e etnia, ecologia,
violncia e direitos humanos, reivindicando do Estado condies
para o desempenho de sua cidadania.
Outro fator de suma importncia a formao de bases sindicais
que conquistam, como mediadores, o poder de negociao para a
regulao das relaes de trabalho, havendo sido at ento de mbito
exclusivo do Estado. Nesse momento se concretiza outro fator reconhecido: a consolidao de um partido de representao de foras
sindicais e populares, o Partido dos Trabalhadores (fundado em 1980).
Seguindo esses acontecimentos, podemos apresentar como ltimo fator a Constituio de 1988, principalmente como aspecto de relevncia
para a dinmica do processo democrtico, onde se reconhecem os
direitos sociais e civis. Assim, o novo texto legal traduz uma exigncia
de participao na gesto da coisa pblica, levando a possibilidade de
construo compartilhada e negociada na legalidade capaz de conciliar
democracia e cidadania (TELLES; PAOLI, 2000, p. 109).
Nesse cenrio podemos elucidar o campo em que ocorreu a vitria da VIII Conferncia Nacional de Sade. Considera-se que esta
214

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade: um estudo...

teve relevncia na hora de estabelecer as bases da I Conferncia


Nacional de Sade Mental, realizada em 1987: apresentam-se denncias sobre a violncia e os maus-tratos a que esto expostos os internos dos hospitais psiquitricos; exige-se a Reforma Psiquitrica e
surgem propostas que implicam o reverso do modelo hospitalocntrico
custodial, atravs da diminuio de leitos.
A partir dessas duas conferncias e da criao do SUS, vm luz
fatos importantes para a histria da Reforma Psiquitrica: a interveno na Casa de Sade Anchieta, por parte do governo local, em 1989,
na cidade de Santos, promovida por denncias de maus-tratos, como
apresenta Chioro citado por Guljor (2003, p. 17):
superpopulao, com taxas de ocupao de 210%. Para 214 leitos
havia 580 pacientes, disputas dos pacientes por camas, com a presena de leito-cho, eletrochoques e conteno fsica punitivas;
existncia de celas fortes sem luz, sem sanitrios e com orifcios de
abertura para dar a alimentao.

Santos foi um dos primeiros municpios a aderir ao SUS, e em


1989 props a interveno em funo de denncias de maus-tratos.
Uma comisso de reorientao da assistncia foi criada, construindo
uma rede alternativa de ateno at que se pde fechar o hospital.
Em 1990, a Organizao Panamericana da Sade promove a
Conferncia Regional para a reestruturao da assistncia psiquitrica na Amrica Latina, da qual resultou a Declarao de Caracas,
em que se destaca:
A reviso crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital
psiquitrico na prestao de servios; a preservao da dignidade
pessoal e os direitos humanos e civis nos recursos oferecidos; a
oferta de servios que garantissem a manuteno do paciente no
meio comunitrio; a internao, quando fosse necessrio, num hospital geral (OPAS, 1992).

Em decorrncia disso, novas diretrizes so estabelecidas e o Ministrio da Sade cria aes como:
1. mudar o financiamento da rea de Sade Mental na Tabela de
Procedimentos do Sistema nico de Sade;
2. constituir um conselho permanente composto por coordenadores
/ assessores estaduais de Sade Mental para gerir articuladamente
o processo de mudana;
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

215

Gina Ferreira

3. pactuar com a sociedade o processo de mudana, convocando a


Conferncia Nacional de Sade Mental;
4. assessorar o Parlamento com vistas a alterar a legislao psiquitrica;
5. incrementar as relaes de intercmbio internacional, assessorados
pela OPAS e OMS (ALVES, 1996, p. 3).
Apesar de j delineada como um movimento que reivindica
mudanas na poltica de sade, s em 1992 a Reforma Psiquitrica
ganha caractersticas mais definidas no campo sociopoltico. Isto se
faz evidente durante a II Conferncia, quando h grande representao dos usurios de servios em sade mental questionando o
saber psiquitrico e o dispositivo tecnicista frente a uma realidade
que s eles conhecem e pedindo o fim do manicmio, atravs da
criao de equipamentos e recursos no-manicomiais, tais como:
centro de ateno diria, residncias teraputicas e cooperativas de
trabalho na rede pblica de assistncia sade.
A participao dos usurios, constituda como base organizada e
integrada em diversos movimentos sociais, corretamente descrita
por Desviat (1999, p. 143):
O total de participantes profissionais, polticos, associaes de
usurios e familiares de pacientes e de movimentos sociais da
rea de Sade Mental vindos de todos os cantos deste imenso
pas havia sido superior a 1.500 pessoas. Muitos partiram sem
mais delongas, j que os motoristas dos nibus estavam cansados
da longa espera e temiam o retorno que poderia durar at 35
horas. Mas aqueles momentos de jbilo puseram fim ao encontro e inauguraram um caminho de esperana, de participao
democrtica no futuro da ateno psiquitrica brasileira e talvez
da Amrica Latina.

inquestionvel que nesse cenrio gerado um instrumento de


transformaes importantes para a construo efetiva da Reforma
Psiquitrica. Nessa conferncia se caracteriza a participao dos pacientes e de seus familiares, reconhecidos como integrantes da sociedade
civil e exigindo junto ao poder pblico o fim da prtica assistencial
fragmentria e excludente, como uma reviso de prticas, valores e
discursos que apontam um conceito de cidadania, tal como conceituado por Marshal (citado por VICHERAT, 2001): a conquista de direi216

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade: um estudo...

tos liberdade (direitos civis), de participao na vida pblica (direitos polticos) e melhor qualidade de vida (direitos sociais).
Entende-se a Reforma Psiquitrica como uma prtica democrtica, uma vez que a democracia se constri quando se ampliam os
canais de participao e se distribuem as foras entre classes e sociedade civil em favor do bem comum, dotando o poltico de significado. Portanto, a Reforma Psiquitrica se torna democrtica ao definir
como campo de atuao o espao pblico, atribuindo-se uma categoria poltica e social, principalmente por levar o coletivo discusso
sobre os conflitos de sua cotidianidade.
O movimento da Reforma Psiquitrica assume assim, a partir de
1992, o desafio para expressar a tica em todos os domnios da
vida, um desafio para a construo de uma democracia real que tem
na participao (interesse, valores e opinies) a fora do coletivo
como instrumento de referncia nas diversas instncias que compem o pblico.
Embora a fora desses coletivos construa o contexto ideolgico da Reforma Psiquitrica, h que reconhecer tambm aqui a
influncia de outras implicaes que redimensionam o campo
poltico e motivam as mudanas na poltica de sade mental: o
meio acadmico passa inserir o louco num novo modelo social.
Isto porque j a partir da dcada de 70, houve uma grande
renovao na maneira de fazer cincia (CARDOSO, 1994, p. 85),
a academia passa a valorizar a investigao qualitativa, encontrando nos movimentos alternativos um novo campo para a tcnica
de observao participante, construindo uma cincia social critica;
a visita ao Brasil de personalidades importantes como Laing,
Basaglia, Goffman e Foucault, denunciando o manicmio como
instrumento de excluso propiciaram, alm disso, um novo olhar
sobre a assistncia psiquitrica, o que gerou um ambiente favorvel produo intelectual a respeito de experincias procedentes
de fora. Por ltimo, a importncia no intercmbio de profissionais
brasileiros e italianos, que traze a experincia da Psiquiatria Democrtica na Itlia, a formulao da Lei n 180, que exigia o fim
dos manicmios e a construo de novos dispositivos teraputicos
com nfase na insero social dos pacientes, o que permite
visualizar a desconstruo do manicmio.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

217

Gina Ferreira

Considera-se como processo estratgico para o desmonte da cultura institucional a desinstitucionalizao, sintetizada por Rotelli (2001,
p. 29) como o seguinte processo:
um trabalho prtico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a soluo institucional existente para desmontar (e
remontar) o problema [...] a terapia no mais entendida como a
perseguio da soluo-cura, mais como um conjunto complexo, e
tambm cotidiano e elementar das estratgias indiretas e imediatas
que enfrentam o problema em questo atravs de um percurso
crtico sobre os modos de ser do prprio tratamento.

Resgatando aqui as propostas de reformulao assistencial apresentadas na II Conferncia Nacional de Sade Mental, sucedem-se
trs momentos importantes da Reforma Psiquitrica, nas quais as
prticas de desinstitucionalizao so relevantes na construo de
uma nova assistncia:
1 - A fragmentao de grandes hospitais pblicos em unidades
autnomas com pluralidade de ofertas teraputicas

No Rio de Janeiro, os velhos pavilhes dos trs grandes hospitais


federais (Colnia Juliano Moreira, Centro Psiquitrico Pedro II e
Hospital Philippe Pinel) transformam-se em centros comunitrios,
hospitais-dia, clubes de lazer etc. Como conseqncia, presta-se melhor
qualidade assistncia e se efetua menor demanda de internao.
2 - Implantao de servios que substituem os manicmios

As instituies psiquitricas de longa permanncia so instituies autoritrias que exercem controle sobre os pacientes a servio
de uma estrutura organizativa do hospital. Uma enfermaria psiquitrica possui uma espcie de fora centrpeta. Nela o paciente perde
os laos com o mundo. O leito psiquitrico a expresso desse
centro no qual se deposita a vida que lhe parece morta. No h
espao afetivo. Essa ausncia de vida leva ao vazio, outorga imobilidade afetiva, levado por um autoritarismo disciplinador / mecnico
(VANDERLEI, 2002) e, nessa perspectiva, o princpio fundamental
para a lgica da Reforma Psiquitrica restabelecer o conceito de
autonomia visvel nas prticas democrticas ou seja, pessoas livres,
com iguais ofertas de oportunidades que estimulem a gesto de suas
prprias vidas.
218

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade: um estudo...

Surgem unidades de servios extra-hospitalares, com investimento


em aes de sociabilidade e de desenvolvimento de potencialidades.
Desse modo, implantada uma rede de Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) como servio de ateno diria, com oferta de ateno
ambulatorial e expresso criativa. Desta forma, a psiquiatria abandona
a objetivao racionalizadora da medicao como nico instrumento
do tratamento. Os novos servios apresentam uma clara distino da
assistncia prestada no hospital psiquitrico. Alm das oficinas, surgem
as cooperativas sociais, como construo real de oferta de trabalho
para pessoas com desvantagens sociais, para quem o mercado no
facilita oportunidades (AMARANTE, 1997). Isto significa a
desinstitucionalizao de prticas hospitalares voltando a ateno para
o resgate de cidadania, englobando um olhar tico, tcnico e poltico.
Com a finalidade de responder s demandas sociais, os novos
servios passam a incorporar aes mais complexas. Cabe mencionar
aqui o projeto desenvolvido em 1996 pela Prefeitura de Angra dos
Reis/RJ, o De Volta para Casa, que teve como objetivo trazer de
volta comunidade pessoas com longa internao, consideradas crnicas pela psiquiatria. Traz-las de volta a Angra seria muito fcil:
bastava localizar os familiares, suspender as guias de internao e
busc-las. Mas no era essa a questo. Tratava-se de desenvolver algo
de mais profundo: devolver a elas a curiosidade e a paixo pela vida,
preparando a cidade para receb-las.
O paradeiro dos familiares era procurado, e atravs de levantamento das condies socioeconmicas e emocionais, oferecia-se
suporte para que a famlia resgatasse seus vnculos afetivos com esses
pacientes, propiciando seu retorno comunidade de origem. Paralelamente, incentivava-se a populao a debater com a equipe de sade
mental, atravs de eventos que eram realizados em praa pblica,
trazendo questes a respeito da loucura e a melhor forma de
compreend-la, alm de participar de conselhos e fruns de sade.
3 - A preocupao com a questo de moradia
leva criao de residncias teraputicas

O primeiro momento, embora trazendo modificaes e tcnicas


humanizadoras, no suplantou a lgica manicomial no suplantou
a distncia da sociedade e da cultura que impe a seus pacientes. O
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

219

Gina Ferreira

hospital psiquitrico, mesmo humanizado, excludente e mantm


ainda caractersticas de uma instituio total.
No segundo momento, a ruptura mais clara. Os novos servios
se distinguem radicalmente da ateno prestada nos hospitais psiquitricos. Os CAPS, como dispositivos de bairros, situados dentro
do percurso cotidiano de seus pacientes, exigem a instituio de uma
nova prtica baseada na noo de integralidade e desinstitucionalizao.
Dessa forma, antigas prticas hospitalares, como as oficinas teraputicas, ganham novos significados. O prprio lazer passa a ser questionado, deixando de ser simplesmente atividade para preencher o
tempo, como nos antigos hospitais psiquitricos, passando a ser visto
como uma instncia social na promoo da qualidade de vida.
Com relao ao terceiro momento, a fragmentao dos hospitais
federais e a criao dos CAPS mostraram que a questo da moradia
um dos motivos principais da ocupao dos hospitais psiquitricos.
Faz-se necessrio mostrar sociedade civil e ao Estado que muitos
pacientes internados em hospitais psiquitricos poderiam viver em
pequenas moradias, conviver em harmonia com a vizinhana, a um
custo menor para o governo. Nascem dessa forma as residncias
teraputicas em vrios estados. Em fevereiro de 2000, o Governo
Federal cria a Portaria n 106, instituindo as residncias teraputicas
com o objetivo de reformular o modelo de assistncia em sade
mental, dando relevo insero social do paciente.
A organizao dos servios no-manicomiais, sobretudo as residncias teraputicas, supe uma vivncia desafiante na reconstruo
da assistncia psiquitrica e seu planejamento. a construo da
noo de territrio, que deve ser entendida como recurso teraputico,
como referncia na construo de relaes sociais. Como afirma o
gegrafo Milton Santos (1991, p. 18):
um espao em permanente construo, produto de uma dinmica
social: um conjunto indissocivel em que participam, de um lado,
certos adereos de objetos geogrficos, objetos naturais e objetos
sociais e, de outro, a vida que os leva e os anima, ou seja, a sociedade em movimento.

O conceito de Santos valoriza o territrio como espao de articulao entre atores e processos sociais. Assim nasce um novo con-

220

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade: um estudo...

ceito em sade mental, enfatizando o territrio como instrumento de


reabilitao. Entende-se que as aes tcnicas/polticas exercidas
durante o processo de desinstitucionalizao devem envolver a participao da comunidade, serem utilizadas como canais de interlocuo,
implicando participao popular na organizao de novos servios,
participao de profissionais e usurios-pacientes em conselhos de
sade, associao de moradores etc.
A Reforma Psiquitrica exige que as residncias teraputicas se
desenvolvam atravs de atividades que permitam maior trnsito dos
moradores pela cidade. Dessa forma, a comunidade e a cidade se
tornam protagonistas do processo de reabilitao e de construo da
rede social como caracterstica importante na mudana da vida cotidiana dos pacientes. Neste sentido, Pinheiro (2001, p. 65) aponta que:
Por cotidianidade se entende o locus onde se expressam no somente as experincias de vida, a perspectiva individual que o termo
pode conter, mas contextos de relaes distintas que envolvem tanto
as pessoas, como a coletividade e as instituies em espaos e tempos determinados.

Deste modo se estabelecem mudanas, se tece uma rede de relaes e se cria uma osmose entre o dentro e o fora da casa. Esta relao
de aproximao constante entre pessoas (usurios, vizinhos, profissionais) e espaos vividos como algo de ordem natural da existncia
permite que as crises tpicas de transtornos psquicos sejam mais
toleradas, identificando-se outra maneira de cuidar sem interromper
o fluxo com a vida.
Em dezembro de 2001, foi realizada a III Conferncia Nacional
de Sade Mental, sobre o tema Cuidar sim. Excluir no!, com
1.500 participantes. Essa conferncia potencializou politicamente os
agentes da Reforma. No se aprovou nenhuma recomendao que
no fosse coerente com a nova lei antimanicomial e se constatou que
tampouco ocorreu a abertura de novos hospitais psiquitricos (ALVES;
VALENTIN, 2003). Aparece claramente o vnculo entre sade mental com os processos sociais e a gesto global da sade pblica.
Dessa forma, servios que mantm contato direto com a populao so capazes de multiplicar atores para intensificar aes comunitrias e propiciar a mudana de valores sociais para a transforma-

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

221

Gina Ferreira

Desinstitucionalizao e integralidade: um estudo...

DESVIAT, M. A Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro. Fiocruz, 1999.

o da cultura. A Reforma reconhece a cultura como o modo de vida


de um povo, suas instituies, seus cdigos de linguagens, suas estruturas de poder, no somente suas prticas culturais como substrato
de uma poltica cultural de consumo. A transformao dos valores
institudos est, sobretudo, na ruptura da cultura excludente baseada
no modelo manicomial hegemnico. Ao construir os novos servios
com a populao, a nova concepo de assistncia no s deve
desestabilizar os significados culturais dominantes, seno fazer da
Reforma um movimento social que estabelece uma relao entre
cultura e poltica, entre cidadania e o paradigma da integralidade
como construo democrtica.
importante destacar que, apesar das incertezas quanto
sustentabilidade plena da Reforma Psiquitrica viabilizada como transformao cultural e poltica, todas as dvidas se entrecruzam e convergem para uma verdade: o caminho percorrido pela Reforma
irreversvel e aponta uma nova ordem para a reconstruo de identidades polticas e sociais.

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222

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

223

Desinstitucionalizao e
integralidade no Serto Cearense
LUS FERNANDO TFOLI

Apresentao

A histria que aqui vem a ser contada aconteceu. E no foi no


tempo em que os bichos falavam embora ela fale de gente que foi
tratada como bicho. Este texto, embora no seja um cordel, tambm no
exatamente uma anlise acadmica exaustiva, e muito menos uma
avaliao rigorosa de um modelo. Antes, trata-se mesmo da contao de
um caso, ocorrido no Serto do Cear, na cidade de Sobral. No entanto,
seu desenrolar ser ponderado por algumas consideraes que envolvero elementos do princpio da integralidade, seja como imagem-objetivo da Reforma Sanitria brasileira (MATTOS, 2001), seja como um
dilogo entre cotidiano, oferta e demanda em sade (PINHEIRO, 2001).
Territrio Sobral

Sobral um municpio de mdio porte do noroeste cearense.


Com uma populao estimada de cerca de 175 mil habitantes em
2006, e uma rea de 2.123 km2 (IBGE, 2006) localizada numa paisagem semi-rida, a sede do municpio um plo econmico e sanitrio de uma regio de cerca de 1,5 milho de habitantes. Sobral
uma importante referncia cultural no imaginrio cearense. A sensao de pertena ao seu universo recebe inclusive uma nominao
mpar, conhecida como sobralidade (FREITAS, 2000). A manifestao
da sobralidade se traduz por certa noo de diferenciao e um
peculiar gosto por inovaes, caractersticas que so freqentemente
tratadas de forma jocosa por cearenses de outras cidades.

Lus Fernando Tfoli

A Reforma Sanitria de Sobral, embora extremamente tardia, foi


implementada de forma radical a partir de 1997, focada principalmente em deslocar os cuidados da tradicional assistncia hospitalar
prestada pela Santa Casa de Misericrdia local, um grande hospital
regional, para o foco territorial e o trinmio promoo-prevenoassistncia, atravs da implementao da Estratgia Sade da Famlia
ESF (ANDRADE et al., 2004).
Quanto sade mental, o municpio no acompanhou a velocidade
das mudanas que ocorreram na ateno primria sade.1 No entanto, quando elas aconteceram, foi diante de um evento dramtico e que
veio a ter, posteriormente, repercusses de magnitude internacional.
O caso Damio Ximenes Lopes

No dia 4 de outubro de 1999, Damio Ximenes Lopes, portador


de transtorno mental severo e persistente, morreu nas dependncias
da Casa de Repouso Guararapes, hospital psiquitrico particular
conveniado ao SUS, situado em Sobral, e que atendia a toda sua
macrorregio. poca, no havia qualquer outro recurso para o
tratamento especializado em sade mental nos municpios prximos,
a no ser o hospital Guararapes. Mesmo no municpio de Sobral,
onde um discreto ambulatrio de sade mental j funcionava como
a semente de um CAPS desde 1998, o nico recurso para situaes
de crise eram os leitos da Casa de Repouso.
As circunstncias da morte de Damio at hoje, passados quase
oito anos do ocorrido, no foram esclarecidas, e nem os seus responsveis punidos (DUTRA, 2007). Os sinais de maus-tratos fsicos em
seu corpo, e o entendimento de que o caso no estava sendo adequadamente acompanhado pelo sistema judicirio, levaram sua famlia a
uma procura insistente de recursos para obter alguma reparao. Foram
contactados, entre outros, militantes da luta antimanicomial e dos
direitos humanos, a Assemblia Legislativa do Estado do Cear e o
sistema de sade do municpio.
Embora j houvesse claros indcios de que os 50 leitos psiquitricos do hospital Guararapes no prestavam assistncia adequada
1 No se faz neste texto oposio entre os termos ateno primria sade e ateno
bsica sade, que sero aqui, por conveno, tratados como sinnimos.

226

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade no Serto Cearense

antes do incidente, circunstncias polticas dificultaram que medidas


mais radicais fossem tomadas, e a resposta denncia da morte de
Damio por parte da Secretaria da Sade de Sobral foi inicialmente
morosa. Porm, conforme a presso da sociedade organizada aumentou, uma sindicncia da Comisso Municipal de Controle e Avaliao
foi instaurada, e da em diante as mudanas aconteceram com
celeridade. O relatrio final da comisso sindicante recomendou a
interveno municipal do hospcio, o que ocorreu em maro de 2000.
Aps alguns meses dessa interveno, o poder sanitrio local decidiu
descredenciar a Casa de Repouso do SUS em 10 de julho do mesmo
ano (PEREIRA; ANDRADE, 2001).
Paralelamente s conseqncias dessa morte na transformao do
sistema de sade mental municipal, a famlia de Damio encaminhou
uma denncia Comisso Interamericana de Direitos Humanos da
Organizao dos Estados Americanos (OEA), que decidiu levar o caso
para a Corte Interamericana de Direitos Humanos (CIDH), e o pas
tornou-se ru (OEA, 2002). O julgamento ocorreu no final do ano de
2005, e a sentena foi proferida em agosto de 2006 (CIDH, 2006).
Nela, o Brasil foi condenado pela violao de quatro artigos da Conveno Americana de Direitos Humanos: os artigos 4 (direito vida)
e 5 (direito integridade fsica), pelo fato de o Guararapes ser, ao
momento da morte de Damio, agente do Estado brasileiro; e os
artigos 8 (direito a garantias judiciais) e 25 (direito proteo judicial), pela morosidade da responsabilidade judicial do caso (OEA, 1969).
De volta a Sobral, Moura-F (2005), num texto comemorativo das
mudanas que l aconteceram, compara o acontecido no caso Damio
a um mito grego da cidade de Delfos, cujos avaros habitantes provocaram a morte da menina Crila, que se suicidara aps estes lhe
terem negado comida. Depois de ser castigada atravs de uma peste,
a cidade recebeu a orientao do orculo de Apolo: deveria purgar
sua culpa publicamente, num festival anual em homenagem vtima
inocente de sua insensatez coletiva. Em Sobral, a purgao do crime
cometido, que foi o da indiferena diante dos maus-tratos da Casa de
Repouso Guararapes, foi a substituio do hospcio, primeiro fisicamente, e depois paulatinamente, no imaginrio dos cidados, por
uma rede de cuidados, a Rede de Ateno Integral Sade Mental
de Sobral, ou RAISM.
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

227

Lus Fernando Tfoli

Rede de Ateno Integral Sade Mental

Quando o hospital Guararapes foi fechado, ele era responsvel


pela internao psiquitrica de uma vasta rea do Estado do Cear.
A alternativa substitutiva precisaria dar conta de um total quase 60
municpios. Nas circunstncias do fechamento do manicmio, a opo
escolhida para os casos com indicao de internao psiquitrica foi
o uso de leitos em hospital geral. Assim, foram criados uma unidade
de internao psiquitrica com 15 leitos (UIP) e leitos adicionais de
sade mental na Clnica Mdica, em um hospital particular conveniado
ao SUS, tendo uma equipe de mdicos e enfermeiros mantida pela
Secretaria Municipal de Sade (PEREIRA; ANDRADE, 2001).
Ao longo de sete anos de funcionamento, e tendo j passado por
uma profunda reforma para adaptar-se s especificidades da sade
mental, as internaes psiquitricas que ocorrem na UIP de Sobral
tm apresentado uma mdia de permanncia em torno de sete a oito
dias (BRASIL, 2007). Este tempo curto de internao, que buscado
para que o paciente possa estar o mais rapidamente possvel de volta
ao contato com sua comunidade, no significa necessariamente uma
reinternao precoce: houve, entre 1999 e 2004, uma queda significativa no nmero total de dias gastos em internao psiquitrica por
habitante na macrorregio de Sobral (TFOLI, 2006), e as internaes
de curta durao no estiveram estatisticamente associadas
reinternao precoce (SOUZA et al., 2004).
Quando do fechamento da Casa de Repouso, havia moradores que
no puderam ser reintegrados s suas famlias, mesmo com grande
dedicao da equipe de sade mental constituda no municpio. Assim,
para um grupo de usurios de autonomia muito prejudicada, foi criada
uma residncia teraputica, o Lar Renascer, a primeira do NorteNordeste, na qual alguns conseguiram, ao longo dos anos, viver com
suas famlias ou para habitaes individuais no-supervisionadas.
No campo da assistncia aos transtornos mentais moderados a
severos, os cuidados vm sendo realizados em Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS). Estes incluem um CAPS Geral (CAPS-G), que
veio a receber o nome de CAPS Damio Ximenes Lopes, e, a partir
de 2002, um CAPS voltado para usurios e dependentes de lcool e
outras drogas (CAPS-AD Maria do Socorro Victor). Inicialmente, a
equipe da RAISM se defrontou, particularmente no CAPS-G, com
228

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade no Serto Cearense

um tipo de demanda muito freqente em reas onde a assistncia


ambulatorial em sade mental previamente deficitria ou inexistente.
Apesar de a posio do Ministrio da Sade recomendar que as
pessoas a serem atendidas nos CAPS portem, preferencialmente,
transtornos mentais severos e persistentes e que esse tipo de servio foi criado para ser substitutivo s internaes em hospitais
psiquitricos (BRASIL, 2004, p. 15 e 13), tem sido mais a regra do
que a exceo que tais centros tenham que se equilibrar tambm com
uma grande demanda de portadores de transtornos mentais que so
tipicamente atendidos em ambulatrios de sade mental em especial se levarmos em considerao que os CAPS tm sido mais rapidamente implantados nas cidades de mdio e pequeno portes.
preciso notar, entretanto, que uma tradio autctone em ateno psicossocial veio se desenvolvendo no interior do Cear, e que
inclui o primeiro CAPS do Norte-Nordeste, o de Iguatu, fundado
em 1991, quatro anos depois do primeiro CAPS do Brasil, e o inovador CAPS Quixad, criado em 1993 (SAMPAIO; SANTOS, 2001).
Neste modelo cearense, nascido adaptado a municpios menores, o
CAPS no to somente voltado aos importantes cuidados intensivos que previnam internao psiquitrica e promovam a (re)habilitao
psicossocial de pacientes portadores de transtornos mentais de baixa
autonomia, mas tambm responsvel tanto por portadores de transtornos mentais de gravidade intermediria (como psicticos de razovel autonomia ou ansiosos e deprimidos de maior gravidade), quanto pelos transtornos mentais comuns, atravs de sua interface com a
rede bsica. Assim so mantidos, no mesmo servio, cuidados de
baixa intensidade para clientes que demandam ateno menos freqente, paralelamente a oficinas teraputicas, atividades de ambincia
e promoo da cidadania para clientes cujo cuidado precisa ser mais
complexo. Tudo isto acontece no sentido de tornar o CAPS um
espao vivo de sade mental onde transitem graus variados de sofrimento psquico, e desta forma reduzir o estigma (SAMPAIO; BARROSO, 1995), ao mesmo tempo que se evita a indesejvel
ambulatorizao (ALVES; GULJOR, 2004).
Assim, logo que o CAPS foi estruturado em Sobral, um vasto
nmero de pessoas com transtornos mentais comuns passou a ser
referenciado ao servio, encaminhado pelas equipes de sade da
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

229

Lus Fernando Tfoli

famlia. Entretanto, mesmo optando por uma maior flexibilidade em


relao ao modelo de CAPS das grandes metrpoles, e no restringindo sua clientela interna somente clnica da psicose e reabilitao
psicossocial (GOLDBERG, 2001), muitos casos que, pela menor
complexidade, mereceriam receber cuidados na ateno bsica, comearam progressivamente a lotar as agendas do CAPS-G de Sobral.
Integrao da sade mental aos cuidados primrios

A soluo para os casos de menor complexidade no CAPS-G


comeou a se apresentar antes mesmo de o CAPS ter sido criado.
Como j mencionado, uma notvel reforma da ateno sade se
iniciara em Sobral antes do fechamento da Casa de Repouso. No
tempo em que o CAPS-G teve que se estabelecer, j havia cobertura
territorial de 100% pela ESF, e sade do municpio respirava sade
da famlia. Desde muito cedo na histria da RAISM, a psiquiatria
comeou a visitar algumas unidades de sade da famlia (USF) para
orientar e capacitar equipes de sade da famlia sobre sade mental
e sobre o manejo dos transtornos mentais de perfil tpico de atendimento nesse ambiente (PEREIRA et al., 2001).
Seguindo a vocao prescrita tanto pela orientao de funcionamento de CAPS sob uma perspectiva cearense (SAMPAIO; BARROSO, 1995), quanto ministerial (BRASIL, 2004, p. 31 e 77-84), a equipe da RAISM e aqui vale mencionar que se trata dos mesmos
profissionais que tambm trabalham nos CAPS e, em alguns casos,
tambm na UIP comeou a progressivamente se deslocar para a
realizao de um tipo de apoio que se chamou, num primeiro momento, de preceptoria de psiquiatria, voltada para a formao de residentes multiprofissionais (mdicos ou no) em Sade da Famlia
(SUCUPIRA; PEREIRA, 2004). Mais recentemente, tem-se
convencionado nomear esse tipo de atividade pelo termo utilizado
na literatura brasileira em Sade Coletiva: apoio matricial (CAMPOS,
1999; CAMPOS; DOMITTI, 2007). Vale aqui mencionar que o apoio
matricial em Sobral no se limita sade mental, mas tambm inclui,
por exemplo, a sade infantil e a sade da mulher, com a visita de
especialistas em pediatria e ginecologia s USF.
Com a resposta progressivamente positiva das equipes de sade
da famlia frente ao apoio matricial de sade mental no municpio, a
230

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade no Serto Cearense

ida de psiquiatras ateno primria se intensificou, at que, em


agosto de 2004, decidiu-se realizar todas as triagens da sade mental
na sede do municpio e nos distritos maiores nas prprias USF. Os
casos, que antes eram referenciados pelas equipes de sade da famlia
para acolhimento e classificao de risco na estrutura fsica do CAPS,
passaram a ser triados no prprio ambiente da Sade da Famlia
(TFOLI et al., 2005). Com o tempo, outros profissionais da equipe
de sade mental foram-se aliando aos psiquiatras nas visitas s unidades, justificando o nome apoio matricial em sade mental, e no
somente o conceito mais restrito de preceptoria de psiquiatria, que
era voltado mais intensamente para a assistncia mdica. O principal
recurso no qual esta ao se apia a consulta conjunta, atravs da
qual se proporciona ateno, triagem de risco e um ambiente de
educao permanente, onde vrios profissionais tm a oportunidade
de aprender, ao mesmo tempo que cuidam2. H evidncias internacionais favorveis a esse modelo (BOWER; SIBBALD, 2005).
No formato atual, o apoio matricial de Sobral difere do de alguns
lugares do pas, em especial do que realizado em Campinas. Na
cidade paulista, equipes especficas de sade mental, compostas na
maioria por profissionais no-mdicos, realizam aes pedaggicas,
mas tambm atendem diretamente a usurios principalmente em
grupos, embora no exclusivamente (FIGUEIREDO, 2006).
No caso sobralense h, na verdade, um duplo matriciamento. Um
deles o realizado pela equipe da sade mental, cujo foco principal
no transtorno mental. O outro, semelhante ao que realizado pelo
matriciamento de Campinas, o campo de atuao dos profissionais
da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia, que se tornou
mais coordenado desde que foi reorganizado em 2005, no modelo
dos ncleos de sade integral, seguindo a orientao de um projeto de
portaria ministerial que no chegou a ser publicada (BRASIL, 2005).
Especificamente na modalidade de sade mental desses ncleos,
psiclogos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais vinculam-se
diretamente a certo nmero de equipes de sade da famlia, circulan2

Alguns cuidados precisam ser tomados, obviamente, como o consentimento explcito do


usurio em ser atendido por um grupo, discusses realizadas sem a presena de clientes e
orientaes sobre a importncia do sigilo o que pode ser especialmente importante no
mbito quase domstico da ESF.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

231

Lus Fernando Tfoli

do em vrias unidades, trazendo apoio pedaggico e tambm atendendo a grupos de usurios e, mais excepcionalmente e em carter
temporrio, indivduos. A noo principal a de que o vnculo dos
residentes dos ncleos principalmente no territrio com a ESF,
voltada para a promoo da sade mental (mas tambm para a ateno e preveno a agravos menores), enquanto a ao matricial da
RAISM mantm foco no sofrimento psquico e no transtorno mental. Vale ainda a importante meno de que acontecem vrios grupos
de terapia comunitria no municpio (GUIMARES, 2006; TORQUATO
et al., 2006), o que prov, junto com outras atividades tpicas da ESF,
como atividades fsicas e grupos operativos, alternativas nomedicamentosas de cuidados e promoo em sade mental.
Des-hierarquizao e sade mental

Uma das caractersticas que mais salta aos olhos de quem v a


equipe de sade mental de Sobral trabalhar o fato de que difcil
determinar onde cada profissional lotado. Existe uma grande
probabilidade de que determinado trabalhador e em especial, os
psiquiatras esteja atuando em mais de um campo de ateno, e em
mais de um servio. Em geral, nas discusses de caso e nas reunies
semanais do servio, assuntos de esferas diferentes de cuidados so
abordados, desde o hospital geral at a insero da ESF na comunidade, passando pela defesa de direitos, situaes domsticas na residncia teraputica e o financiamento.
Embora no existam ainda estudos de avaliao sistemticos da
RAISM, possvel que a avaliao externa conferida pelas recentes
premiaes da rede sirva como um indicativo de boa prtica3. Uma
das razes possveis para que possamos considerar a experincia da
RAISM como digna de nota justamente o fato de ela suplantar de
3

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Sade Mental, na Categoria Clnica em 2005 (http://www.premiodeinclusaosocial.com.br/
Vencedores_2005_Clinica.aspx; acesso em 10 ago. 2007); e Prmio Sade!, na Categoria
Sade Mental, em 2006 (http://saude.abril.com.br/premiosaude/2006/vencedores.shtml,
acesso em 10 ago. 2007). As instituies que promoveram esses prmios foram o Ministrio
da Sade, a indstria farmacutica com o apoio da Associao Brasileira de Psiquiatria, e um
rgo da imprensa, respectivamente.

232

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade no Serto Cearense

forma notvel a clssica viso preventivista e hierrquica dos nveis


de ateno sade mental (ALVES; GULJOR, 2004).
Assim como, em teoria, o usurio no abandona os cuidados
primrios quando referenciado para campos de ateno de maior
complexidade, deve haver espao para a incluso de componentes da
sade mental incluindo transtorno mental, sofrimento psquico e
mesmo a experincia subjetiva comum em todos os mbitos de
ateno e preveno. Sobral, embora sem atingi-lo na totalidade,
procura se espelhar e funcionar dentro desse ideal, que regido pela
gide da integralidade.
Na observao da experincia de Sobral sugere-se aqui um
ponto a ser avaliado futuramente de forma mais sistemtica , transitar entre as esferas de cuidado parece trazer ao profissional de
sade mental, aps uma breve insegurana inicial, uma sensao de
maior conforto e satisfao do que o trabalho fixo num nico servio. Se considerarmos a integralidade como uma ao social que
resulta da interao democrtica entre os atores no cotidiano de suas
prticas na oferta do cuidado de sade, nos diferentes nveis de
ateno do sistema (PINHEIRO, 2003), lcito vislumbrar que esse
princpio pode ter uma insuspeitada verve teraputica.
Outra caracterstica da rede de cuidados de sade mental sobralense
a responsabilidade territorial, herdada basicamente atravs de boas
tradies da ESF. Porm, no existem mini-equipes regionalizadas
nos CAPS de Sobral. A equipe de sade mental uma s para todas
as reas, com a exceo dos apoiadores matriciais, que se territorializam
mas somente quando vo s USF, e no nos atendimentos realizados em outros servios. O territrio da sade mental toda Sobral.
Aparentemente, o atual porte do municpio tem permitido que isso
no impea a boa ateno. Porm lcito indagar se aconteceria o
mesmo com um CAPS responsvel pelo mesmo nmero de habitantes, mas dentro da complexidade de uma metrpole brasileira.
Pode-se perguntar se o gosto pela novidade caracterstico da
sobralidade facilitou o processo de desenvolvimento da RAISM (ou
mesmo da ESF) em Sobral. possvel que sim, pois a parcela formadora de opinio da cidade tem aceitado positivamente a chegada de
inovaes no mbito das polticas pblicas talvez da mesma maneira
que h cem anos aguardava com ansiedade novas mercadorias vindas
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

233

Lus Fernando Tfoli

do exterior atravs do vizinho porto do Camocim (FREITAS, 2000).


No entanto, no se pode negar, no caso especfico dos profissionais de
sade de Sobral, que exista uma dedicao e um grau de conhecimento
do SUS que no comum, em especial nas cidades maiores. No mbito
da sade mental, houve a conquista desta parcela da populao que
antes cruzava a calada para no passar em frente ao CAPS-G, e agora
procura seu auxlio. Da excluso da Casa de Repouso, que ficava do
outro lado do Rio Acara, o mbito da sade mental migrou no s
para um belo casaro de rea central, mas tambm, e principalmente,
para um lugar na vida da cidade.
Vale mencionar que, evidentemente, a maneira pela qual a RAISM
faz transitar a sade mental nos sistemas locais est longe de ser perfeita, e obviamente submetida a algum grau de fragmentao, em
especial no tocante promoo de sade. Porm, acreditamos que
atravs da experincia sobralense pode-se reconhecer uma configurao de servios permeada pela integralidade prtica (MATTOS, 2004),
ao mesmo tempo em que se percebe a complexa teia de interaes da
integralidade tambm como um ideal (PINHEIRO; LUZ, 2003). Assim, diante da experincia da RAISM, lana-se uma hiptese que se
deseja ver testada em outros lugares do Brasil: uma equipe de sade mental
que funcione numa lgica que transcenda a hierarquizao dos nveis de ateno
sade, estando consciente das diferentes esferas de complexidade na ateno sade,
mantenha em foco que responsvel pela sade mental de todos os habitantes de
seu territrio adscrito, e esteja preparada para aprender, tem maiores chances de
praticar um cuidado que se aproxima da prtica da integralidade, que , ao mesmo
tempo, mais satisfatrio para quem o oferece e para quem ele destinado.
Sade mental e integralidade: to longe, to perto

desnecessrio reafirmar aqui a histria e a importncia do


movimento conhecido como Reforma Psiquitrica brasileira (ALVES;
GULJOR, 2004; SAMPAIO; SANTOS, 2001). Nos anos recentes,
esse movimento parece ter descoberto como novo universo a ateno bsica, numa interao que, no dizer de Antonio Lancetti (2006),
pode turbinar o ambiente potencialmente burocrtico dos CAPS.
A vivncia de turbinao talvez a melhor descrio para a sensao do profissional de sade mental que descobre a ateno primria. Entretanto, um ou dois alertas so aqui necessrios.
234

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desinstitucionalizao e integralidade no Serto Cearense

J conhecemos (de ouvir falar ou mesmo de testemunhar) os riscos


habituais pelos quais os novos dispositivos substitutivos esto eternamente sujeitos, e que tm a ver com a tendncia humana de deslocar
do modo de ser do cuidado para a aridez mecnica do modo de ser do
trabalho. Diz Leonardo Boff: A lgica do ser-no-mundo no modo de
trabalho configura o situar-se sobre as coisas para domin-las e coloclas a servio dos interesses pessoais e coletivos4 (BOFF, 1999, p. 94).
Esse movimento insidioso a fonte de toda sujeio das pessoas e das
coisas, que so instrumentalizadas e transformadas em meios de obteno de um fim. Evidentemente, esse processo se d de forma muito
mais radical no ambiente do manicmio. Mas ele pode se manifestar de
formas sutis nos CAPS e tambm nas USF do cotidiano. um desafio
da sade em geral saber lidar, como diz Ayres (2004), com projetos de
vida, construes de identidade, confiana e responsabilidade.
Assim, mover o foco pura e simplesmente do mbito tradicional
da sade mental para a comunidade, atravs da ESF, tambm no
configura uma resposta definitiva. necessrio compreender como
interagem as pessoas dentro da realidade de cada servio e cada comunidade. mister entender que h demandas do horizonte bsico da
ateno (alis, antes complexas do que bsicas), que muitas vezes os
trabalhadores de sade mental no vem, antes de chegar a conhecer
melhor a USF, devido a seus vieses reabilitatrios de formao.
Pode-se dizer, por um lado, que a sade mental tem caractersticas
que a aproximam do mundo da integralidade real: nela se costuma
trabalhar intensiva e obrigatoriamente com a interdisciplinaridade e a
intersetorialidade (ALVES, 2001). Por outro, ela se tem voltado h
tanto tempo para o horizonte da patologia que, mesmo que se afirmar discursivamente que todo problema de sade tambm e
sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre
produo de sade (BRASIL, 2004, p. 79), difcil desviar o olhar
das modalidades de preveno terciria (ou seja, de reabilitao5) e
contemplar a demanda dita ambulatorial em sade mental. O que
se dir, ento, do usurio que sofre e faz sofrer cotidianamente com
4

Grifo no original.
Obviamente, no se discutem a relevncia da reabilitao psicossocial e a necessidade do
desenvolvimento contnuo de novos saberes neste mbito. O que se critica aqui fincar-se
a tratar da rvore, sem conhecer o florestal.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

235

Lus Fernando Tfoli

o seu baticum fora de ritmo no corao, e que superlota os servios de cuidados primrios (GUREJE et al., 1997)?
Sim, a incorporao da sade mental na ESF pode ser a fronteira
final da Reforma Psiquitrica brasileira (ALVES, 2001). Sim, os
agentes comunitrios de sade so capazes de operar prodgios nos
cuidados a pacientes com enfermidades mentais severas (LANCETTI,
2006). Sim, existe uma evoluo paralela na histria das duas Reformas, a Sanitria e a Psiquitrica (SAMPAIO; BARROSO, 2001), e
ambas se direcionam no sentido da integralidade. Mas, para uma
mudana mtua que ao mesmo tempo revolucione e se sustente,
preciso haver, literalmente, cuidado.
E o cuidado se move. O espao do manicmio o da Casa de
Repouso. L onde nada acontece. A verdadeira desinstitucionalizao
precisa estar pautada por uma clnica que transite e supere o ideal
estanque de hierarquizao. O signo o da teia, o da rede de proteo que ao mesmo tempo une e d sustento para quem perder o
passo na travessia da corda bamba. A histria da peleja da Rede de
Cuidados tome ela o nome RAISM ou outro, esteja ela onde estiver
com a Casa de Repouso no terminou, nem em Sobral, em nem
em qualquer lugar. Talvez nunca termine e esta uma histria que
nos chama participao.
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DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

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Lus Fernando Tfoli

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III Conferncia Nacional de Sade Mental - Caderno de Textos. Braslia, 2001.
PINHEIRO, R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios
de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In: PINHEIRO, R.;
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SAMPAIO, J. J. C.; SANTOS, W. G. S. A experincia dos centros de ateno
psicossocial e o movimento brasileiro de reforma psiquitrica. In: PITTA, A. M. F.
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em unidade psiquitrica de hospital geral. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 26, p. 27,
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municpios do Estado do Cear nos anos de 1999 e 2004. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 28, p. S19, 2006. Pster apresentado no XXIV Congresso Brasileiro de
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TFOLI, L. F. et al. Estudo caso-controle de dois modelos de triagem em sade
mental segundo seu local de realizao: ateno secundria versus ateno primria.
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TORQUATO, G. L. et al. Terapia comunitria em Sobral: aspectos histricos, avanos e perspectivas. Anais do VIII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e XI Congresso
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238

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

ANEXOS

Anexos

ANEXO 1
Roteiro de Coleta de Dados
ROTEIRO DE COLETA DE DADOS / PERFIL DOS INTERNADOS
1 - IDENTIFICACO

Nome: .......................................................................................................................
Data de Nascimento: ......./......../............ Idade:.........anos Sexo: (F/M):......
2 - DADOS SOCIAIS

Possui residncia?(S/N).........................
Que tipo de residncia?.......................................................................................
Local de moradia:................................................................................................
Estado:.........................................................
Cidade:.........................................................
Bairro:..........................................................
Possui documentos: (S/N):..............................
Quais:.................................................................................................................
J exerceu atividade laborativa? (S/N):........................................................................
Qual (is):........................................................................................................................
Possui ocupao atualmente? (S/N): ........................................................................
Qual?.............................................................................................................................
Possui algum rendimento? (S/N):.........................................................................
Que tipo de rendimento: ..............................................................................................
Possui famlia (S/N):............Quem? ............................................................................
Conta com a famlia? (S/N)..........................................................................................
Com quem conta?.........................................................................................................
3 - DADOS CLNICOS

Motivo de permanncia na internao / descrito no pronturio:


.............................................................................................................................................
Diagnstico inicial (SRI) - CID X
.............................................................................................................................................
Diagnsticos clnicos associados
.............................................................................................................................................

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

241

Anexos

Anexos

Faz tratamento clnico medicamentoso? Qual?


.............................................................................................................................................
Tempo de internao (dias):
.............................................................................................................................................
Tempo de evoluo da doena (em anos do primeiro surto):
.............................................................................................................................................
Faz uso de medicamentos? (S/N): Quais?
.............................................................................................................................................
Nmero de internaes anteriores:
.............................................................................................................................................
Projeto teraputico em curso:
.............................................................................................................................................
Atividades teraputicas que freqenta?
.............................................................................................................................................
Possui perspectiva de alta hospitalar? Em quanto tempo?
.............................................................................................................................................
4 - REDE HOSPITALAR

Possui local de tratamento anterior internao? (S/N): ..............................


Qual?.............................................................................................................................
Possui local de tratamento extra hospitalar durante a internao? (S/N):.........
Freqenta o tratamento extra hospitalar atualmente (no mnimo
quinzenal)?...........

242

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

ANEXO 2
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Instituto de Medicina Social
Rua So Francisco Xavier, 524 / 7 andar / Blocos D e E - Maracan
CEP: 20559.900 - Rio de Janeiro - RJ - BRASIL
TELS: 55-21-587-73 03/587-7540/587-7422/587-7572/284-8249
FAX: 55-21-264-1142
http://www.ims.uerj.br

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


Eu, _____________________________________________________,
R.G: ______________, declaro, por meio deste termo, que concordei em
ser entrevistado(a) na pesquisa de campo referente a pesquisa intitulado(a)
NECESSIDADES E PRTICAS NA DESINSTITUCIONALIZAO
DA CLIENTELA DE LONGA PERMANNCIA INSTITUCIONAL:
AVALIAO DA DEMANDA E ADEQUAO DA OFERTA DE
CUIDADO desenvolvida pelo Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Fui informado(a), ainda, de
que a pesquisa coordenada por Roseni Pinheiro, a quem poderei consultar a qualquer momento que julgar necessrio atravs do telefone n 21
25877540 ou e-mail lappis.sus@ims.uerj.br.
Afirmo que aceitei participar por minha prpria vontade, sem receber
qualquer incentivo financeiro e com a finalidade exclusiva de colaborar para
o sucesso da pesquisa. Fui informado(a) dos objetivos estritamente acadmicos do estudo, que, em linhas gerais Avaliar o processo de
desinstitucionalizao na rede pblica de sade mental, a partir da relao
demanda do cuidado no Hospital Psiquitrico de Jurujuba adequao da
oferta de cuidado na rede pblica de sade mental.
Fui tambm esclarecido(a) de que os usos das informaes por mim
oferecidas esto submetidos s normas ticas destinadas pesquisa envolvendo seres humanos, da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP)
do Conselho Nacional de Sade, do Ministrio da Sade.
Minha colaborao se far de forma annima, por meio de entrevista
semi-estruturada e realizao de grupo focal, a ser gravada a partir da assinatura desta autorizao. O acesso e a anlise dos dados coletados se faro
apenas pelo(a) pesquisador(a) e/ou seu(s) orientador(es) / coordenador(es).
DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

243

Anexos

Anexos

Estou ciente de que, caso eu tenha dvida ou me sinta prejudicado(a),


poderei contatar o(a) pesquisador(a) responsvel [ou seus orientadores], ou
ainda o Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da
UERJ (CEP-IMS), situado na Rua So Francisco Xavier, 524 - sala 7.003D, Maracan, Rio de Janeiro (RJ), CEP 20559-900, telefone (x-21) 25877303 ramal 248 ou 232 e fax (x-21) 2264-1142.
A pesquisador a principal da pesquisa me ofertou uma cpia assinada
deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendaes da Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP).
Fui ainda informado(a) de que posso me retirar desse(a) estudo / pesquisa / programa a qualquer momento, sem prejuzo para meu acompanhamento ou sofrer quaisquer sanes ou constrangimentos

ANEXO 3
ROTEIROS DE ENTREVISTAS
Roteiro de entrevista profissionais da unidade
de internao: coordenador do setor
Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:

Rio de Janeiro, ____ de _________________ de _____


Assinatura do(a) participante: ____________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a): ____________________________

1- Quantos pacientes so atendidos em regime de internao no setor que


coordena?
2- Quantos profissionais possui no setor/ Quais categorias? (contabilizar
todos os nveis)
3- Quantos pacientes possuem tempo de permanncia ininterrupta maior
que 01 ano?(inclui os transferidos com tempo de permanncia inferior
a 30 dias em sua residncia)
4- Quais os recursos disponveis em seu setor para atividades teraputicas?
5- Quais os recursos utilizados por estes pacientes que possuem tempo de
permanncia ininterrupta maior que 01 ano em seu projeto
teraputico?(internos ao setor e externos da rede pblica e tb social)
6- O que vc entende por trabalho de porta de sada? H este tipo de
trabalho no setor? Em que consiste o preparo de sada? H diferena
para os de permanncia maior de 01 ano?
7- Possui pacientes que tiveram alta nos ltimos dois anos aps mais de
01 ano de internao?

244

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

245

Anexos

Anexos

8- Quais os recursos que utilizou da rede de sade mental extra hospitalar?


9- Houve pacientes que permaneceram internados por mais de 01 ano e
depois reinternaram aps a alta? Por que?
10- O que voc compreende por desinstitucionalizao?
11- O que voc compreende por Integralidade?
12- Como voc insere a noo de integralidade no que diz respeito a prtica
utilizada no cuidado aos pacientes?
13- Quais os principais conceitos utilizados no cuidado aos pacientes em
seu setor? Explique.
14- Quais os recursos que julga necessrio para a reinsero territorial
destes pacientes?
15- Em sua opinio, quais so os principais obstculos para a reinsero
destes pacientes?

Roteiro de entrevista - profissionais dos setores hospitalares

Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
1- De onde foram encaminhados, para o hospital, os pacientes que hoje
so de longa permanncia neste setor?
2- O que voc considera ter sido o motivo da vinda deste paciente para
este setor?
3- Quantos pacientes possuem tempo de permanncia ininterrupta maior
que 01 ano so acompanhados no setor?(inclui os transferidos com
tempo de permanncia inferior a 30 dias em sua residncia)
4- Quantos pacientes voc acompanha em seu setor?Acompanha algum
paciente no setor com tempo de permanncia maior que 01 ano?
5- Existem profissionais de referncia individuais para cada interno? H
diferena para os de permanncia maior de 01 ano?
6- Com so elaborados os projetos teraputicos? Em que consistem? H
diferena para os de permanncia maior de 01 ano?
7- Quais os recursos teraputicos disponveis em seu setor?
8- Voc utiliza recursos extra-hospitalares no cuidado aos pacientes internados? Quais? H diferena para os de permanncia maior de 01 ano?
9- Quais os principais referenciais tericos utilizados em sua prtica?
Explique.

246

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

247

Anexos

Anexos

10- O que voc compreende por Integralidade?


11-Como voc insere a noo de integralidade na prtica utilizada no cuidado aos pacientes?

Roteiro de entrevista - coordenador de Sade Mental

13- Quais os recursos necessrios em sua opinio para a reinsero dos


usurios que acompanha no setor?

Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:

14- Quais as principais dificuldades no processo de reinsero dos pacientes


com tempo de permanncia maior de 01 ano acompanhados no setor?

1- Caracterize a rede de sade mental municipal Recursos humanos, rede


de servios, organizao de servios.

12- O que voc compreende como desinstitucionalizao?

2- Como vc entende a desinstitucionalizao?


3- O que vc entende por integralidade? Como se insere a integralidade
neste tipo de cuidado?
4- Quais os principais conceitos utilizados no planejamento das aes e
implementao das prticas desinstitucionalizantes (voltadas para pessoas com tempo de internao igual ou superior a 01 ano)?
5- Quais os projetos de desinstitucionalizao em curso no municpio (voltadas para pessoas com tempo de internao igual ou superior a 01 ano)?
6- Quais as perspectivas de aes a ser implementadas no mbito da
desinstitucionalizao (voltadas para pessoas com tempo de internao
igual ou superior a 01 ano)?
7- Quais os critrios adotados para insero dos pacientes no processo de
deinstitucionalizao?
8- Quantos pacientes esto inseridos neste processo em seu municpio?
9- Onde esto internados estes pacientes?

248

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

249

Anexos

Anexos

10- Quais os recursos disponveis na rede pblica de sade mental? E de


outros setores incluindo os no governamentais?

Roteiro de entrevista - coordenador da unidade/setor extra-hospitalar

11- Quantos pacientes j foram reinseridos no territrio tendo em vista o


processo em curso?

Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:

12- Em sua opinio, quais as principais necessidades para a efetiva


implementao do processo de desinstitucionalizao em seu municpio?
13- Em sua opinio, quais as principais dificuldades encontradas na implantao do processo de desinstitucionalizao?

1- Quantos pacientes, que possuem histria de um perodo de internao


superior a 01 ano, so atendidos na unidade que coordena? E o total
de pacientes atendidos em sua unidade?
2- Quantos profissionais possui na unidade/ Quais categorias?
3- Como o processo de cuidado em sua unidade (menu de atividades
da admisso ao acompanhamento contnuo)?
4- Quais os recursos disponveis em sua unidade para atividades teraputicas? H diferena para os de permanncia maior de 01 ano?
5- Utiliza outros recursos da rede de sade mental? E de outros setores
governamentais ou sociais? Especifique.
6- Quais os recursos utilizados no projeto teraputico dos pacientes que
possuem histria de um perodo de internao superior a 01 ano?
7- Existe trabalho de preparo de sada junto a rede hospitalar dos pacientes que possuem histria de um perodo de internao superior a
01 ano? Quais?
8- A unidade est inserida em algum processo de desinstitucionalizao
municipal? Como?
9- Quantos pacientes atendidos em sua unidade, que possuem histria de
um perodo de internao superior a 01 ano, que retornaram para o

250

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

251

Anexos

Anexos

regime de internao aps o trabalho de reinsero territorial? Qual(is)


o(s) motivo(s)?
10- Quais os recursos que julga necessrio para a reinsero territorial dos
pacientes que possuem histria de um perodo de internao superior
a 01 ano?

Roteiro de entrevista - profissionais da rede pblica


de sade mental extra-hospitalar

11- Em sua opinio, quais os principais obstculos para a reinsero dos


pacientes que possuem histria de um perodo de internao superior
a 01 ano?

Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:

12- O que voc compreende por desinstitucionalizao?

1- Quantos pacientes voc atende na unidade?

13- O que vc entende por integralidade? Como voc insere a noo de


integralidade no que diz respeito prtica utilizada no cuidado aos
pacientes?

2- Quantos pacientes atendidos por voc possuem histria de internao


de longa permanncia (maior que 01 ano)?

14- Quais os principais conceitos utilizados no cuidado aos pacientes em


sua unidade? Explique.

3- Quantos pacientes atendidos por voc, que possuem histria de um perodo


de internao superior a 01 ano, retornaram para o regime de internao
aps o trabalho de reinsero territorial? Qual(is) os motivos?
4- Quais os recursos utilizados por voc no projeto teraputico dos pacientes que possuem histria de um perodo de internao superior a 01
ano? Em que consistem?
5- Como o processo de cuidado em sua unidade (menu de atividades
da admisso ao acompanhamento contnuo)?
6- Quais os recursos disponveis em sua unidade para atividades teraputicas?
7- Utiliza outros recursos da rede de sade mental? E de outros setores
governamentais ou sociais?Especifique.
8- Voc participa de algum trabalho de preparo de sada junto a rede
hospitalar de pacientes internados por um perodo maior ou igual a
01ano? Qual(is)?

252

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

253

Anexos

Anexos

9- Voc faz parte de algum trabalho de desinstitucionalizao em sua


unidade? Como?
10- Quais os recursos que julga necessrio para a reinsero territorial destes pacientes que possuem histria de um perodo de internao superior a 01 ano?
11- Em sua opinio, quais os principais obstculos para a reinsero dos
pacientes que possuem histria de um perodo de internao superior
a 01 ano?

Roteiro de entrevista - coordenador SRTs

Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
1- O que voc compreende por desinstitucionalizao?

12- O que voc compreende por desinstitucionalizao?


13- O que vc entende por Integralidade? Como voc insere a noo de
integralidade no que diz respeito prtica utilizada no cuidado aos
pacientes?
14- Quais os principais conceitos utilizados por voc no cuidado aos
pacientes?Explique.

2- O que vc entende por integralidade? Como voc insere a noo de


integralidade no que diz respeito a prtica utilizada no cuidado aos
pacientes?
3- Quantos dispositivos residenciais existem no municpio? H quanto
tempo?
4- Qual a demanda global de SRTs? um dado oficial?
5- Quantos pacientes so atendidos nas residncias teraputicas?
6- Qual a mdia de tempo de internao dos pacientes acompanhados?
7- Quais os recursos disponveis para estes dispositivos e suas atividades?
(RH, material, infra estrutura fsica etc).
8- Quantos profissionais possui neste trabalho/ Quais categorias?
(contabilizar todos os nveis).
9- Quais os recursos utilizados pelos residentes em seu projeto teraputico?
(governamentais e sociais)
10- Qual o trabalho realizado pela equipe tcnica com os residentes aps
a insero?

254

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

255

Anexos

Anexos

11- Como se d a relao casa X tratamento?


12- Quais os principais conceitos utilizados no cuidado aos pacientes?
Explique.
13- Existem casos de retorno para internao? Quais os motivos?
14- Quais os recursos que utilizou da rede de sade mental extra hospitalar?
15- Quais os recursos que julga necessrio para a reinsero territorial
destes pacientes?
16- Em sua opinio, quais so os principais obstculos para a reinsero
destes pacientes?

Roteiro de entrevista - diretor da unidade de internao

Nome:
Categoria profissional:
Ano de graduao profissional:
Especializaes:
Sexo:
Idade:
1- Caracterize a rede de sade mental municipal e o papel do Hospital
Psiquitrico na mesma.
2- Quantos leitos possui o HPJ e qual a porcentagem de pacientes de
longa permanncia (tempo de internao igual ou superior a 01 ano de
internao)?
3- Como voc entende a desinstitucionalizao?
4- O que voc entende por integralidade? Como se insere a integralidade
neste tipo de cuidado?
5- Quais os principais conceitos utilizados no planejamento das aes e
implementao das prticas desinstitucionalizantes na sua gesto neste
hospital (voltadas para pessoas com tempo de internao igual ou superior a 01 ano)?
6- Quais os projetos de desinstitucionalizao em curso no HPJ (voltadas
para pessoas com tempo de internao igual ou superior a 01 ano)?
7- Quais as perspectivas de aes a ser implementadas no mbito da
desinstitucionalizao (voltadas para pessoas com tempo de internao
igual ou superior a 01 ano)?
8- Quais os critrios adotados para insero dos pacientes no processo de
desinstitucionalizao?

256

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

257

Anexos

Anexos

9- Quantos pacientes esto inseridos neste processo no HPJ?


10- Quais os recursos disponveis na rede pblica de sade mental? E de
outros setores incluindo os no governamentais?
11- Quantos pacientes j foram reinseridos no territrio tendo em vista o
processo em curso?
12- Em sua opinio, quais as principais necessidades para a efetiva
implementao do processo de desinstitucionalizao no HPJ?
13- Em sua opinio, quais as principais dificuldades encontradas na implantao do processo de desinstitucionalizao?

ANEXO 4
Instrumento de Monitoramento do
Processo de Desinstitucionalizao IMPD
Hospital: ____________________________________________________
Data de aplicao do questionrio: ____/____/_______
I Identificao

1) Nome: ___________________________________________________
2) N. do pronturio: ____________
3) Sexo: (

) 1. Feminino

2. Masculino

4) Data de nascimento: ____/____/_______

II Dados scio-demogrficos do usurio

5)
1.
2.
3.
4.
5.

Cor de pele (
Branco
Pardo
Preto
Amarelo
Indgena

6) Naturalidade (
)
1. Rio de Janeiro
2. Sudeste (exceto RJ)
3. Nordeste
4. Sul
5. Norte
6. Centro-oeste
7. Estrangeiro
99. Sem informao
258

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

259

Anexos

Anexos

7) Municpio de origem: _________________________________________


8) Escolaridade (
)
1. Analfabeto
2. Ensino Fundamental Incompleto
3. Ensino Fundamental Completo
4. Ensino Mdio Incompleto
5. Ensino Mdio Completo
6. Ensino Superior Incompleto
7. Ensino Superior Completo
8. Ps-graduao Incompleta
9. Ps-graduao Completa
99. Sem informao
9) Estuda atualmente (

Possui vnculos sociais e afetivos? (


) 1. Sim
Se sim, quais?
(
) familiares (
) amigos
Quem? ________________________

2. No

Trabalha atualmente? (
) 1. Sim
2. No
Se sim, (
) rede formal
(
) informal

) 1. Sim

1. Sim

2. No
(
) outros

Est inserido em atividades comunitrias? (


) 1. Sim
Quais? (
) escola (
) cursos (
) outros

2. No

10) Situao Conjugal


1. Solteiro
2. Unio Consensual
3. Casado
4. Separado
5. Divorciado
6. Vivo
7. Namorando
8. Outros: __________________________
99. Sem informao
10) Tem filhos? (
Quantos? ________

4. Carteira de Trabalho Profissional (CTPS)


5. Ttulo de eleitor
6. Outros: ____________________

2. No

3. Sem informao

Participa de atividades extra-hospitalares em sade mental?


(
) 1. Sim
2. No
Se sim, quais? (
)
1. Ambulatrio
2. Centro de Ateno Psicossocial
3. Hospital-dia
4. Cooperativa de sade mental
5. Trabalho protegido
6. Oficinas teraputicas
7. Centro de convivncia
8. Outros: ___________________________________________________
Participa de atividades de lazer no espao extra-hospitalar?
(
) 1. Sim
2. No
Quais? ______________________________________________________
Utiliza servios de sade da rede pblica? (
) 1. Sim
2. No
Quais? ______________________________________________________

III Prticas de cuidado

Possui documentao oficial original? (


Se sim, quais? (
)
1. Certido de nascimento/casamento
2. Identidade (RG)
3. Cadastro de Pessoa Fsica (CPF)

260

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

1. Sim

2. No

Possui rendimento?
(
) 1. Sim
2. No
qual? ________________________________________________________
Data da internao atual desde: _____/_____/_________

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

261

Anexos

Anexos

Usurio realiza auto-cuidado?


Qual? (
)
1. Alimentao
2. Higiene pessoal
3. Vesturio

1. Sim

2. No

Usurio realiza operaes com dinheiro? (

1. Sim

Possui orientao espacial? (

2. No

No ltimo ano, apresenta sintomas deficitrios? ( ) 1. Sim 2. No


Quais? (
)
1. Retraimento social
2. Embotamento afetivo
3. Outros: ___________________________________________________
2. No
IV Prticas de gesto

Possui orientao temporal? (

1. Sim
)

1. Sim

2. No

Est inserido em atividade de gerao de renda? ( ) 1. Sim 2. No


Qual? _______________________________________________________
Possui outras intercorrncias clnicas? (
) 1. Sim
2. No
Quais? (
)
1. Diabetes
2. Hipertenso Arterial
3. Doena Sexualmente Transmissvel
4. AIDS
5. Outras: __________________________________________________
No ltimo ano, apresentou distrbio de comportamento? (
) 1. Sim
2. No
Quais? (
)
1. Agressividade
2. Comportamento inadequado
3. Atos impulsivos
4. Outros: ___________________________________________________
No ltimo ano, apresenta sintomatologia produtiva? ( ) 1. Sim 2. No
Quais? (
)
1. Delrio
2. Alucinao
3. Maneirismo
4. Outros: ___________________________________________________

262

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Usurio possui tcnico de referncia? (

A equipe possui discusso coletiva de casos?

1. Sim
(

Usurio possui projeto teraputico individualizado? (

2. No
1. Sim

2. No

) 1. Sim

2. No

Se sim, o projeto teraputico descrito foi implementado?


(
) 1. Sim
2. No
3. Parcialmente
A equipe desenvolve atividades com outros servios territoriais?
(
) 1. Sim
2. No
Quais atividades? ______________________________________________
Quais servios? ________________________________________________
A equipe desenvolve aes no territrio extra-hospitalar? ( ) 1. Sim 2. No
Quais ? ______________________________________________________
O servio desenvolve educao permanente para os profissionais?
(
) 1. Sim
2. No
Quais? _____________________________________________________
O servio possui superviso clnica? (

1. Sim

2. No

A equipe intervm no mbito familiar? (


) 1. Sim
2. No
De que forma? ________________________________________________
O servio desenvolve projeto de acompanhamento domiciliar?
(
) 1. Sim
2. No
Qual profissional que acompanha? ________________________________

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

263

Anexos

Anexos

Nmero de leitos: ____________

ANEXO 5

Nmero de usurios internados h mais de 1 ano: ______________


Nmero de usurios internados de longa permanncia (mais de 1 ano) com
alta no ltimo ano: ___________
Nmero de reinternaes de usurios de longa permanncia (mais de 1
ano) que tiveram alta*: ___________________________

Devolutiva da pesquisa
instituio do estudo

* Este item s dever ser preenchido da segunda aplicao deste instrumento.

SIMPSIO SOBRE NECESSIDADES E DEMANDAS EM SADE MENTAL: UMA


PROPOSTA DE PRTICAS QUALITATIVAS PARA A DESINSTITUCIONALIZAO

Quantitativo de profissionais por categoria profissional:


(
) Psiquiatra.
(
) Enfermeiro.
(
) Psiclogo.
(
) Assistente Social.
(
) Terapeuta Ocupacional.
(
) Nutricionista.
(
) Musicoterapeuta.
(
) Outros profissionais de ensino superior.
Quais? ______________________________________________________
(
) Tcnico de enfermagem
(
) Outros profissionais de ensino mdio.
Quais? ______________________________________________________
(
) Auxiliar de enfermagem
(
) Outros profissionais de ensino fundamental.
Quais? ______________________________________________________

O Laboratrio de Pesquisa e Prticas sobre Integralidade em Sade


convida para o Simpsio Necessidades e Demandas em Sade Mental: uma proposta de prticas avaliativas para a desinstitucionalizao.
No contexto atual de Reforma Psiquitrica a desinstitucionalizao se
constitui no principal desafio para profissionais, usurios e gestores. A
expanso dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) refletiu-se em um
aumento do acesso da clientela portadora de transtornos mentais a um
cuidado voltado para o sujeito em sofrimento.
Entretanto, apesar da reduo progressiva dos leitos psiquitricos no
Brasil ainda nos deparamos com uma clientela de longa permanncia
institucional (internada h mais de 1 ano) em nmero significativo. Deste
modo, o LAPPIS tem buscado aprofundar a discusso no campo da Sade
Mental atravs de pesquisas que buscam estabelecer a relao integralidade
e desinstitucionalizao.
A promoo de espaos de interlocuo entre os atores do processo de
desinstitucionalizao um dos objetivos deste simpsio.

O municpio possui instituies que possibilitam recursos para o usurio?


(
) 1. Sim
2. No
Quais?
1. Passe livre
2. Bolsa-auxlio
3. Programa de trabalho
4. Outros: ___________________________________________________

20 de Setembro Hospital Psiquitrico de Jurujuba (HPJ)

264

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

8h30min-9h30min Abertura
Lilian Koifman - Instituto de Sade da Comunidade -UFF
Sdio Werdes Machado - Pr-Reitor de Extenso/UFF
Ruben Araujo de Mattos - Diretor do Instituto de Medicina Social-UERJ
Eduardo de Carvalho Rocha - Diretor do HP Jurujuba/FMS-Niteri
Maritelma Vieira dos Santos Coordenadora de Sade Mental de Niteri
Luiz Roberto Tenrio - Presidente da Fundao Municipal de Sade de Niteri

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

265

Anexos

Anexos

9h30min-12h30min Clientela de longa permanncia institucional.


Uma proposta de pesquisa.
Sandra Fonseca (Coordenadora) Chefe da diviso de ensino HPJ
Roseni Pinheiro - Coordenadora do LAPPIS/IMS/UERJ
Jaqueline Rodrigues Robaina - Pesquisadora do LAPPIS/IMS/UERJ
Naiara Castellar - Equipe de superviso hospitalar FMS/Niteri
13h30min-15h Perspectivas de cuidado na desinstitucionalizao:
necessidade, demanda e oferta.
ndrea Cardoso de Souza (coordenadora) EEAAC -UFF/pesquisadora
associada do LAPPIS-IMS/UERJ
Ana Paula Guljor - Coordenadora da residncia mdica em psiquiatria
FMS-Niteri /UFF e pesquisadora do LAPPIS-IMS/UERJ
Suely Azevedo Diretora Tcnica HPJ
Adriana Cerdeira Coordenadora do Setor Albergue HPJ
15h-17h Os desafios da construo de um processo de avaliao e
monitoramento em Sade Mental
Ana Paula Guljor (Coordenadora) - Coordenadora da residncia mdica em
psiquiatria FMS Niteri /UFF e pesquisadora do LAPPIS-IMS/UERJ
Domingos Svio do N. Alves IFB e pesquisador associado do
LAPPIS-IMS/UERJ
Alusio Gomes da Silva Jr. ISC-UFF e pesquisador associado do
LAPPIS-IMS/UERJ
Roseni Pinheiro coordenadora do LAPPIS-IMS/UERJ

Comisso organizadora

Alan Teixeira Lima, Alusio Gomes da Silva Jr, Ana Paula Guljor,
ndrea Cardoso de Souza, Ariadne Marra, Jaqueline Rodrigues Robaina,
Roseni Pinheiro
Informaes: Hospital Psiquitrico de Jurujuba - Diviso de Ensino e Pesquisa
Tel. 2610-8028 Secretria: Tania Dias

266

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

ANEXO 6
Mapa de prticas (sentidos) por
categorias analticas (demanda, oferta e
necessidade), organizado segundo
categorias temticas e empricas1 nas redes
extra e intra-hopitalar Niteri - 2006
Rede Extra-hospitalar
Prticas de Gesto
Demanda

Oferta

Necessidade

Articulao
Acompanhamento
compartilhado dos casos
com as instituies/
servios de internao
Demanda por articulao
com a rede de sade mental
Demanda por maior acesso
aos pacientes internados
nas clnicas conveniadas
Maior integrao dos
profissionais intra-servio e
intra-rede
Realizao de permanente
contato com o meio
externo para evitar a
institucionalizao do
tratamento ambulatorial

Articulao
Agendamento/insero dos
pacientes no tratamento
ambulatorial ainda durante a
internao
Articulao com a rede de
sade (PMF, lcool e drogas,
criana e adolescente) com
profissionais de referncia na
equipe
Articulao com a rede extrahospitalar
Articulao com a unidade de
internao em sade mental
Articulao com o Programa
Mdico de Famlia
Articulao com unidades de
sade da rede

Articulao
Insero no CAPS durante
o perodo de internao
Acompanhamento na rede
extra Sade Mental
Relao do servio extra
hospitalar com o setor de
internao como
fundamental
Manuteno do vnculo do
paciente internado com o
servio extra hospitalar de
referncia
Manuteno do
acompanhamento do
paciente pela equipe E.H.
durante a internao

As categorias temticas e empricas foram sendo mapeadas de acordo com os sentidos


atribudos pelos entrevistados (profissionais de sade), segundo o espao-cotidiano que ocupavam (rede extra-hospitalar e intra-hospitalar). O agrupamento das categorias em prticas de
gesto e de cuidado um recurso de sistematizao do tratamento do material emprico
coletado, sendo orientado pelo marco lgico proposto pela pesquisa. Ver capitulo 2, parte I,
desta coletnea.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

267

Anexos

Anexos

Intersetorialidade
Demanda por acesso
educao
Demanda por atividades
extra-CAPS (extra-instituio)
Expanso para fora do servio
IntersetorialidadeParcerias
com outras secretarias
Multiprofissionalidade
Demanda dos tcnicos por
ateno no restrita ao
atendimento mdico
Infra-estrutura
Ampliao do nmero de
profissionais
Ampliao dos recursos
Demanda para a implantao
de CAPS III no municpio
Demanda por leito de
observao (visando diminuir
o nmero de internaes)
Demanda por servios extrahospitalares e territoriais
(CAPS, moradias, etc.)
Melhor estruturao dos
servios e da rede
Recursos humanos
Recursos materiais (viatura)
Suporte medicamentoso
Singularidade
Demanda dos tcnicos por
atendimento singularizado
Demanda por trabalhos
singularizados de porta de
sada
Responsabilizao
Aumento da
potencialidade das aes
do CAPS
Aumento de cobertura/
ampliao do escopo das
aes
Demanda por compartilhar
os casos com toda a equipe
Implicao profissional

268

Frum de sade mental


criana e adolescente
intersetorial
Interlocuo com a
comunidade
Interlocuo do servio
extra-hospital, ambulatorial,
com CAPS AD e
enfermaria de AD
Superviso de sade mental
especfica para o PMF

Acolhimento
Avaliao/recepo
processual

Intersetorialidade
Intersetorialidade (educao,
ao social)

Projeto teraputico
Elaborao coletiva do PTI
em reunio de equipe

Multiprofissionalidade
Equipe multiprofissional
Recepo multiprofissional
(em dupla)

Singularidade
Acolhimento imediato com
freqncia intensiva em
casos agudos e/ou graves
Ateno diferenciada na
recepo para os casos de
maior gravidade, prevenir
reinternaes

Infra-estrutura
Acompanhante domiciliar
Equipe de superviso
hospitalar
Suporte farmacolgico
(fornecimento de
medicao)
Singularidade
Acolhimento diferenciado
para receber os diferentes
tipos de encaminhamento
Acompanhamento
singularizado
Responsabilizao
Atendimento de casos graves
Discusso de casos clnicos
Discusso dos casos com a
equipe de assessoria de sade
mental do Estado do RJ
Referncia compartilhada
Reunio de equipe semanal
Tcnico de referncia

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Multiprofissionalidade
Avaliao/ recepo inicial
por equipe no mdica
Responsabilizao
Discusso dos casos em
reunio de equipe

Acompanhamento
Trabalho anterior para
insero dos pacientes de
longa permanncia
Proximidade (presencial)
da equipe de cuidado com
os pacientes de longa
permanncia em tratamento
Continente institucional
como necessrio durante
certo tempo do trabalho de
sada do hospital;
Intersetorialidade
Parcerias intersetoriais
Efetivao de projetos
ligados ao trabalho e a
Educao
Articulaes
interinstitucionais

Rediscusso contnua de
casos voltada para evitar a
institucionalizao
Responsabilizao coletiva
pelo usurio
Acolhimento
Demanda dos tcnicos por
acompanhamento intensivo
do usurio
Qualidade da recepo
(acolhimento) ofertada ao
usurio
Recepo imediata/
acolhimento sem
agendamento prvio
Servio de porta de entrada
Acompanhamento
Demanda de
acompanhamento familiar
Qualificao profissional
Demanda dos tcnicos por
maior qualificao dos
profissionais das clnicas
conveniadas
Demanda por atividades que
proporcionem maior
qualificao profissional
Qualificao profissional
para trabalho com a longa
permanncia
Transformao da
compreenso do profissional
Projetos teraputicos
Projetos teraputicos
singularizados
Interveno na cultura
Interveno na sociedade
Produzir diferenas na cultura
Atividade de gerao de
renda
Abertura do mercado de
trabalho para essa clientela

Acolhimento
Atendimento de primeira vez
Grupo de recepo
Recepo diria
Servio de porta de entrada e
triagem para outras unidades
Acompanhamento
Acompanhamento do
paciente durante a
internao (para equipe
extra-hospitalar de
referncia)
Acompanhamento
domiciliar
Acompanhamento durante o
perodo de internao
Acompanhamento familiar
Acompanhamento individual
(Assistente Social)
Atendimento psiquitrico
Consulta mdica
Grupo de famlia
Projetos teraputicos
Atividades em grupo
Atividades extra-servio
Projeto teraputico
Interveno na cultura
Atividade de cultura
Atividade de gerao de
renda
Atividades de gerao de renda
Prticas integrais
Ambulatrio diferenciado
(oferecendo oficinas)
Apoio matricial
Atividade de lazer
Atividades de cultura e lazer
(futebol, teatro, jornal,
costura, leitura, atividades
expressivas, culinria)
Flexibilidade das aes
Prticas solidrias

Gerao de renda
Gerao de renda e ampliao
do mercado de trabalho (para
consolidar insero social)
Conquistar espaos na
sociedade atravs da
produo de mercadorias
competitivas para o mercado
Infra-estrutura
Ampliao de recursos
SRTs, medicamentos, renda
Suporte infra-estrutural (ex.
carro)
Macropoltica
Qualificao dos
investimentos a partir do
reconhecimento pelo poder
municipal das necessidades
da clientela de longa
permanncia;
Impossibilidade de parceria
com clnica conveniada
Interveno na cultura
Ocupao de espaos
sociais extra-CAPS
Recursos de seguridade e
cidadania
Recursos para a famlia
Multidisciplinaridade
Construo de prtica
interdisciplinar
Qualificao profissional
Clareza do papel de sua
categoria profissional no
trabalho de equipe
Responsabilizao
Prtica de intercmbio do
tcnico de referncia com o
processo de internao
manter a equipe informada
para discusso

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

269

Anexos

Anexos

Recursos de seguridade
e cidadania
Preocupao com a
questo social

Demanda dos tcnicos por


atividades intersetoriais
fora do espao do CAPS
(como, por exemplo, com
esporte)

Macropoltica
Equipe de referncia para
superviso hospitalar de
clnicas conveniadas

Prticas integrais
Ampliar a possibilidade de
tratamento das doenas
associadas (diabetes,
hipertenso)
Desenvolvimento de
prticas integrais

Multiprofissionalidade
Ateno multiprofissional
intensiva
Singularidade
Demanda dos tcnicos por
um suporte diferenciado
para os moradores de
reas de risco
Projeto de insero
gradual no CAPS
Projeto teraputico
singular
Projetos teraputicos em
permanente avaliao

Macropoltica
Demanda por polticas
pblicas voltadas para a
desinstitucionalizao
Divulgao do trabalho do
CAPS
Organizao da rede

Prticas de Cuidado
Demanda

Oferta

Necessidade

Articulao
Articulao com a rede de
sade mental
Demanda dos tcnicos
por articulao com a
comunidade

Articulao
Articulao com o
PMFArticulao com
outras unidades de sade
mental
Articulao com outros
profissionais do servio/
rede
Articulao com unidade
bsica de sade (tratamento para hipertenso,
diabetes)
Utilizao dos recursos da
comunidade (padaria)

Acompanhamento
Cuidado com a imagem
corporal e auto-cuidado
atravs de estratgias
ligadas as atividades
cotidianas (ex. esporte no
Caio Martins)
Proximidade dos tcnicos
durante os perodos que
os LP freqentam os
espaos de convivncia
Maior proximidade dos
tcnicos nos espaos de
convvio
Necessidade de proximidade nas questes do
cotidiano
Acompanhamento
cotidiano (familiar e da
comunidade)
Acompanhamento
processual do cotidiano

Participao
Demanda dos tcnicos
por maior participao dos
usurios no processo de
construo/elaborao das
atividades/projetos
teraputicos
Demanda dos tcnicos
por maior participao e
envolvimento dos
familiares no tratamento
Intersetorialidade
Demanda dos tcnicos
pela construo de prticas
intersetoriais

270

Participao
Assemblia (organizao
do dia-a-dia do CAPS)
Intersetorialidade
Intersetorialidade

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Acolhimento
Estratgias para fortalecimento de vnculos
Acompanhamento
Visitadores domiciliares
como profissionais
estratgicos na
desinstitucionalizao
Projetos teraputicos
CAPS como lugar de
passagem
CAPS como lugar de
referncia
Interveno na cultura
Demanda por
desconstruo de estigmas
e preconceitos em relao
loucura
Atividade de gerao de
renda
Projetos de gerao de
renda

Singularidade
Acompanhamento individual
Acompanhamento
singularizado
No padronizao do
cuidado aos usurios de
longa permanncia egressos
Projeto teraputico
diferenciado para clientela
egressa de hospital
psiquitrico e para
moradores de residncias
teraputicas
Responsabilizao
Acompanhamento do
tcnico de referncia
Co-responsabilizao pela
clientela
Acolhimento
Atendimento de demanda
espontnea
Oficinas (carpintaria,
sabonete, culinria, etc.)
Oficinas (sabonete, pintura,
desenho contos, culinria,
projeto biblioteca)
Oficinas de terapia
ocupacional
Servio de recepo
integrada
Acompanhamento
Acompanhamento
domiciliar (visitador/
acompanhante domiciliar)
Atendimento coletivo
Atendimento individual
Atendimento mdico,
psicolgico e de terapia
ocupacional
Grupo do bom dia
(participao de usurios,
familiares e tcnicos)
Grupos / Oficinas
(assemblia, grupo de
msica, sexualidade, bom

Projeto teraputico
Designao de um
profissional a quem o
paciente se referencie e
conhea profundamente
seu tratamentoInsero
em espaos de convivncia mais que nas oficinas
(sobre os pacientes de
LP)
Realizao de trabalho
processual
Projeto teraputico
singularizado aps grupo
de recepo
Singularidade
Projetos teraputicos
flexveis e singularizados
Flexibilidade das formas
de insero no servio
extra hospitalar
Rediscusso continuada
das estratgias teraputicas
Interveno na cultura
Resgate de hbitos e
tradies sociais
Acolhimento
Escuta apurada, qualificada
Prticas integrais
Instrumentos que
possibilitem poder de
trocas (p.ex. R$)
Flexibilidade para avaliar
transferncia para outro
dispositivo ou insero de
outros recursos no PTI
Acompanhamento familiar
Preparo da famlia como
primeira interveno a ser
desencadeada no retorno
ao lar de pac. de longa
permanncia

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

271

Anexos

Anexos

Prticas integrais
CAPS como possibilidade
de maior convivncia/
convvio social

dia, fuxico, alfabetizao,


oficina da palavra, esporte
e de expresso)
Grupos teraputicos
(famlia, para neurticos)
Visita domiciliar

Participao
Estratgias teraputicas
pactuadas com os
usurios
Articulao
CAPS como referncia

Interveno na cultura
Interlocuo com a
comunidade
Atividade de gerao de
renda
Atividade de gerao de
renda
Prticas integrais
Atividade de lazer
Atividades extra-CAPS
(esporte, visita a museus)
Projeto de lazer nos finais
de semana

Prticas de Gesto
Participao
Demanda por maior
sociabilidade
Acompanhamento
Acompanhante hospitalar
devido a dificuldades de
manuteno do tratamento
na residncia
Demanda da equipe por
acompanhamento
ambulatorial, por acompanhamento no CAPS
Projetos teraputicos
Demanda da equipe pela
sada, retorno do usurio
ao convvio familiar

272

Oferta
Articulao
Articulao com a rede de
sade mental de Niteri
Articulao com o CAPS
Articulao com unidades
extra-hospitalares
Parcerias com PMF, CAPS,
UFF e servios de
odontologia
Participao
Associao de familiares e
de usurios
Intersetorialidade
Intersetorialidade/
articulao com a

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Defensoria, Ministrio
Pblico e Detran
Parcerias com os recursos
sociais da comunidade
(projeto de horta)

Atividade de gerao de
renda
Demanda do paciente por
retorno ao trabalho /
atividade laborativa

Infra estrutura
Albergue (origem dos
pacientes) Jurujuba antigo
Moradia assistida (extrahospitalar)
Unidade de lcool e drogas
(internao)
Unidade de longa
permanncia

Recursos de seguridade
e cidadania
Demanda da equipe:
maior suporte financeiro
dos usurios
Demanda dos tcnicos
por maior suporte social

Rede Intra-hospitalar

Demanda

Demanda da equipe:
insero/vinculao do
usurio no CAPS
Demanda da equipe: resgate
dos vnculos familiares
Demanda dos tcnicos por
maior autonomia dos
usurios (saber andar na
rua sozinho, por ex.)

Necessidade
Acolhimento
Acolhimento das famlias
de pacientes de primeira
internao
Estreitamento de laos
familiares durante a
internao
Acompanhamento
Fortalecimento dos
vnculos pac./servio,
pac/profissional
Recursos de seguridade
e cidadania
Documentao

Funo hospital/
internao
Busca por internao
proveniente de instituies
pblicas (polcia, bombeiro)
Demanda por internao
devido interrupo da
medicao e problemas no
convvio familiar
Demanda da equipe por
suporte familiar
Demanda da famlia por
internao
Demanda de internao
definida pela emergncia
Demanda de internao
pela fundao Leo XIII
Demanda maior de
internao por casos de
psicose
Demanda para internao
atravs de bombeiro

Multiprofissionalidade
Acompanhamento clnico
multiprofissional

Responsabilizao
Reunio de equipe
Tcnico de referncia
Acolhimento
Atendimento de emergncia / Porta de entrada
Referncia para internao
Acompanhamento
Acompanhamento
domiciliar
Atendimento coletivo (AT)
Atendimento individual
Internaes prolongadas
em enfermaria de agudos
Oficinas teraputicas
Visitas domiciliares para
famlia
Qualificao profissional
Seminrio / Sensibilizao
de profissionais para as
prticas de
desinstitucionalizao
(moradia)

Intersetorialidade
Articulao com o
Ministrio Pblico
Busca de recursos fora do
hospital que no sejam da
sade estritamente
Construo de laos fora
do hospital
Macropoltica
Ampliao de verbas para
a sade
Melhor gerenciamento dos
recursos financeiros
Responsabilizao
Reflexo sobre o trabalho
executado
Cuidados intensivos
Construo coletiva de
projetos
Co-responsabilizao de
casos entre a equipe
Reavaliao de projetos
Maior investimento na
autonomia; autonomia
Compartilhamento de casos
Qualificao profissional
Maior qualificao
profissional
Singularidade
Maior conhecimento da
histria dos pacientes
Produo de subjetividades, de desejos
Potencializao da
autonomia
Conhecimento da histria
de vida dos pacientes
Espao diferenciado para
acolhimento de pacientes
em crise e os de longa
permanncia
Passagem de casos no
burocrticas e no restritas
aos encaminhamentos

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

273

Anexos

Anexos

Demanda para
internao de outros
setores do hospital
(albergue, ambulatrio)
Demanda por conteno de agressividade e
agitao nas ruas
Demanda por
abrigamento de pessoas
em situao de rua
Demanda por
abrigamento por
instituio pblica
Demanda por internao
devido a conflitos
familiares e com a
vizinhana
Demanda por internao
devido a dificuldades de
adeso ao tratamento
extra-hospitalar
Demanda por internao
em situao de crise
Encaminhamento de
abrigos

Projetos teraputicos
Projeto teraputico
Interveno na cultura
Articulao com
atividades culturais
Atividade de gerao
de renda
Atividade de gerao de
renda
Prticas integrais
Desenvolvimento de
atividades extrahospitalares (baile)
Passeios
Macropoltica
Ambulatrio
regionalizado
Equipe de
desinstitucionalizao

Projetos teraputicos
Implantao de projetos
teraputicos reais
Reavaliao permanentes
dos projetos teraputicos
Projeto teraputico
singularizado
Tcnico de referncia para
todos os usurios
Projetos teraputicos que
contemplem a sada dos
pacientes do hospital
Reavaliao de projetos
teraputicos
Articulao
Interlocuo com o CAPS
Articulao com a rede
Interveno na cultura
Reduo do estigma da sociedade em relao a loucura
Transformao social para
melhor convivncia com as
diferenas
Realizao de atividades
extra-hospitalares
Infra-estrutura
Construo de portas de sada
Construo de um espao
possvel fora do hospital
Acesso a medicao de
ltima gerao
Local para acolhimento de
pacientes sem referncia de
moradia
Residncias teraputicas
Prticas integrais
Ampliao do cuidado para
alm da assistncia
estritamente por mdicos
Maior aproximao com a
famlia
Contato com a famlia
Macropoltica
Reconhecimento do hospital
como lugar transitrio
Maior apoio poltico

274

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Prticas de Cuidado
Demanda
Infra estrutura
Demanda dos tcnicos
por ampliao dos
recursos teraputicos
externos
Singularidade
Demanda por cuidados
especficos para portadores de deficincia fsica
Demanda por cuidados
intensivos (suporte clnico)
e por cuidados individualizados (cadeirantes)
Acompanhamento
Demanda do paciente por
manuteno das relaes
afetivas intra-setor
hospitalar
Demanda dos tcnicos
por acompanhamento
familiar
Demanda dos tcnicos
por maior orientao/
habilitao da famlia em
lidar com a doena
Demanda dos tcnicos:
melhores condies de
relacionamento familiar
Projetos teraputicos
Demanda da equipe por
maior autonomia do
usurio (sair, ir ao bar,
por exemplo)
Demanda da equipe por
resgate dos vnculos
familiares
Demanda do usurio em
usar as residncias
teraputicas como lugar
de passagem
Potencializar o relacionamento familiar

Oferta

Necessidade

Articulao
Acompanhamento na rede
de sade mental extrahospitalar durante o
perodo de internao
Articulao com a rede
clnico-hospitalar
Articulao com demais
servios de sade
Articulao com o CAPS
Atividade extra-hospitalar
(para utilizao da rede de
sade)Interlocuo /
articulao / parcerias com
a comunidade
Interlocuo com a rede
de sade mental

Acompanhamento
Manuteno de vnculo
familiar
Acompanhamento das
famlias
Perodo de preparo para a
sada para as SRTs

Intersetorialidade
Articulao com o projeto
viva idoso
Articulao com projetos
sociais
Articulao intersetorial
(recursos da comunidade)
Parcerias com a universidade
Multiprofissionalidade
Acompanhamento
multiprofissional
Equipe multiprofissional
Infra estrutura
Acompanhante teraputico
Oferta medicamentosa /
Suporte farmacolgico
Singularidade
Acompanhamento
singularizado
Projetos singularizados

Acolhimento
Manuteno de vnculos
com os profissionais
Cuidados intensivos
Intensificao do cuidado
(presena de cuidador na
moradia)
Vinculao
Convivncia
Conhecimento das
histrias de vida
Espao onde os usurios
possam falar e serem
ouvidos
Mudana no olhar de
profissionais no sentido
de investirem no processo
de sada dos usurios
Articulao
Vinculao com servios
territoriais
Interlocuo com a
equipe do CAPS
Articulao com o CAPS
Projeto teraputico e
compartilhamento dos
casos entre as equipes
Articulao das equipes
hospital/CAPS
Interveno na cultura
Realizao de atividades
extra-hospitalares
Ampliao dos espaos de
circulao dos paciente

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

275

Anexos

Anexos

Recursos de seguridade
e cidadania
Demanda da equipe por
recursos de cidadania
(documentao/
identificao social)
Demanda dos tcnicos
por maior suporte
familiar e social
Demanda dos tcnicos:
suporte financeiro para a
famlia (ex. de volta pra
casa)
Prticas integrais
Demanda da equipe pelo
aumento de participao
dos usurios nos espaos
extra-hospitalares (espao
de lazer, de convivncia)
Demanda do paciente por
circular em outros espaos
que no os da internao
Demanda por atendimentos
especficos/especiais em
sade (ginecologia, etc.)
Demanda por suporte
clnico na rede de sade
municipal
Tratamento odontolgico
Funo hospital/
internao
Demanda por internao
por reagudizao do
quadro/gravidade

Responsabilizao
Circulao de informaes
Reunio de equipe
Tcnico de referncia
Acompanhamento
Acompanhamento
domiciliar
Acompanhamento
individual
Atendimento familiar
Atendimento familiar em
grupo
Atendimento individual
Atendimento mdico e
psicolgico (individual)
Atendimento psicoterpico
Atividades de
musicoterapia
Atividades dirias (grupos
e oficinas)
Grupo de famlia
Grupos teraputicos (bom
dia e bate papo)
Oficina de sexualidade
Oficinas
Oficinas de vdeo
Visitas domiciliares
Projetos teraputicos
Setor de portas abertas
Interveno na cultura
Projeto para implantao
de atividades cultural/lazer
durante o fim de semana
Teatro
Atividade de gerao de
renda
Atividade de gerao de
renda
Prticas integrais
Aes extra-hospitalares
Atividade de lazer
Atividade de passeio (idas
a museu, praia)

276

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Desmistificao da
loucura
Interveno na comunidade
Transformao social
quanto a viso sobre a
loucura
Interveno na cultura
Ocupao de espaos

Atividades externas
(cultura e lazer)
Oficina de mosaico,
natao, jardinagem
(atividades extra-hospitalares)
Priorizao de atividades
extra-hospitalares

Prticas integrais
Proporcionar a reintegrao social dos pacientes
Estabelecimento de
contato com familiares e
vizinhana
Apoio familiar
Trabalho com a famlia
Construo de laos sociais
Construo de lugar social
Interveno familiar
Estabelecimento de
relaes fora do hospital
Ampliao do convvio
social dos pacientes
Insero social
Estabelecimento de laos
com os familiares
Fortalecimento de laos
sociais
Ressocializao da clientela
Reinsero social
Suporte familiar
Investimento no trabalho
familiar
Insero social
Atividades de lazer/
passeio fora do hospital
Estmulo ao convvio
social entre os usurios

Macro poltica
Ambulatrios ampliados

Projeto teraputico
Insero em oficinas
teraputicas
Estratgias de interveno
no espao domiciliar
Projeto teraputico
singularizado

Funo hospital/
internao
Articulao difcil com o
PMF

Projetos de atividades de
vida diria
Convivncia
Reformulao de projetos
teraputicos
Autonomia
Intersetorialidade
Articulao com os
outros setores da sade
Maior contato com a
comunidade
Atividades externas
Responsabilizao
Compartilhamento de
casos entre a equipe
Infra estrutura
Moradia
Maior suporte da rede
ambulatorial (reforo de
RH e infra-estrutura)
Moradia assistida
Ampliao da equipe para
desenvolver atividades
extra-hospitalares
Ampliao de recursos
financeiros para a famlia
manter o paciente no
domiclio
Ampliao da rede de
sade mental
Ampliao de RH na rede
ambulatorial
Ampliao do nmero de
CAPS
SRTs
Recursos financeiros
Ampliao da equipe
Qualificao das equipes
Recursos da seguridade
e cidadania
Receber auxlio financeiro
(De volta pra Casa)

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

277

Anexos

Intersetorialidade
Ampliao dos recursos
da rede
Construo de parcerias
(com a famlia ou
comunidade)
Assessoria Jurdica
Singularidade
Acompanhamento
singularizado; Resgate da
histria dos pacientes
Autonomia
Encaminhamentos no
burocrticos
Acompanhamento
diferenciado
Singularizao no
atendimento
Singularizao dos espaos
de moradia que reflitam o
usurio residente
Possibilidade de retorno
para a famlia ou ida para
SRT como oferecimento
possvel ao usurio
Multiprofissionalidade
Trabalho integrado da
equipe
Multidisciplinaridade
Trabalho em equipe
Reunio de equipe
Gerao de renda
Projetos de gerao de
renda

SOBRE OS AUTORES

ALAN TEIXEIRA LIMA


Psiclogo, especialista em Sade da Famlia nos moldes de Residncia pela ENSP/
FIOCRUZ, aluno do Mestrado em Sade Pblica da ENSP/FIOCRUZ. Endereo eletrnico:
alan.lima@ensp.fiocruz.br.
ALUISIO GOMES DA SILVA JUNIOR
Mdico, professor adjunto no Instituto de Sade da Comunidade da UFF (Niteri-RJ),
pesquisador do Lupa-Sade/UFF. Endereo eletrnico: agsilvaj@uninet.com.br.
ANA PAULA GULJOR
Psiquiatra, mestre em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ; coordenadora da Residncia Mdica
em Psiquiatria da FMS/NITERI-UFF; pesquisadora do LAPPIS. Endereo eletrnico:
anapaulaguljor@gmail.com.
NDREA CARDOSO DE SOUZA
Enfermeira, mestre em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ, professora na Escola de
Enfermagem da UFF. Endereo eletrnico: andriacz@ig.com.br.
CARLOS EDUARDO DE MORAES HONORATO
Mdico psiquiatra, mestre em Sade Coletiva pelo IMS/UERJ; mdico psiquiatra da Assessoria
de Sade Mental da SESDEC-RJ. Endereo eletrnico: caduhonorato@uol.com.br

278

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Sobre os autores

CLAUDIA TALLEMBERG
Mestre em Psicologia pela UFF; supervisora do Estgio Multiprofissional Docente Assistencial/
Acompanhamento Teraputico na rede municipal de Carmo e membro da Assessoria de Sade
Mental da Secretaria de Sade e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro; supervisora clnicoinstitucional do Caps Linda Batista. Endereo eletrnico: claudia.tallemberg@gmail.com.
EDNEIA TAYT-SOHN MARTUCHELLI
Mdica; especialista em Sade Pblica; mestre em Educao; professora titular dos cursos
de Medicina, Enfermagem e Fisioterapia do UNIFESO; diretora do Centro de Cincias da
Sade da UNIFESO; coordenadora do PR-SADE-UNIFESO; diretora de Sade Coletiva da
Secretaria de Sade de Terespolis-RJ; especialista em Ativao de Processos de Mudana
na Formao Superior de Profissionais de Sade DEGES / SGTES / MS / ENSP / FIOCRUZ /
Rede Unida. Endereo eletrnico. edtsm@terra.com.br.
EDUARDO HENRIQUE GUIMARES TORRE
Psiclogo; especialista em Sade Mental; mestre em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ.
Endereo eletrnico: laps@ensp.fiocruz.br.
EROTILDES MARIA LEAL
Mestre em Sade Coletiva pelo IMS/UER; doutora em Psiquiatria e Sade Mental pelo IPUB/
UFRJ; pesquisadora do Laboratrio de Psicopatologia e Subjetividade (IPUB/UFRJ); supervisora
de CAPS do Municpio do Rio de Janeiro. Endereo eletrnico: eroleal@uol.com.br.
GINA FERREIRA
Psicloga; doutoranda em Psicologia Social pela Universidade de Barcelona; subgerente de
Ateno Psicossocial do IMAS Nise da Silveira RJ. Endereo eletrnico:
gina.ferreira@terra.com.br.
JAQUELINE RODRIGUES ROBAINA
Psicloga, mestre e doutoranda em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ, rea de concentrao em
Epidemiologia. Endereo eletrnico: jrobaina@ims.uerj.br.
LEILA VIANNA
Psicloga; especialista em Psiquiatria Social pela ENSP/FIOCRUZ; especialista em Ativao de
Processos de Mudana na Formao Superior de Profissionais de Sade DEGES / SGTES / MS
/ ENSP / FIOCRUZ / Rede Unida; supervisora do Estgio Multiprofissional Docente Assistencial/

280

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

Sobre os autores

Acompanhamento Teraputico na rede municipal de Carmo e membro da Assessoria de


Sade Mental da Secretaria de Sade e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro. Endereo
eletrnico: lviannareis@gmail.com.
LUS FERNANDO TFOLI
Psiquiatra; professor adjunto na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear,
Campus Sobral; apoiador institucional (supervisor) da Rede de Ateno Integral Sade
Mental de Sobral. Endereo eletrnico: luisfernandotofoli@gmail.com.
PAULA CERQUEIRA
Professora no IPUB/LCE-NUTES/UFRJ; pesquisadora do CNPq; especialista em Ativao de
Processos de Mudana na Formao Superior de Profissionais de Sade DEGES / SGTES /
MS / ENSP / FIOCRUZ / Rede Unida; coordenadora de Sade Mental do Estado do Rio de
Janeiro de 2000 a 2003. Endereo eletrnico: paulacerqueiraufrj@gmail.com.
PAULO DUARTE DE CARVALHO AMARANTE
Psiquiatra; doutor em Sade Pblica; professor titular e coordenador do Laboratrio de
Estudos em Pesquisas em Sade Mental (LAPS) da ENSP/FIOCRUZ. Endereo eletrnico:
pauloamarante@ensp.fiocruz.br.
PEDRO GABRIEL GODINHO DELGADO
Mestre em Psiquiatria pela UFRJ; doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de So
Paulo; professor na Faculdade de Medicina da UFRJ; coordenador de Sade Mental do
Ministrio da Sade. Endereo eletrnico: pgabriel@ipub.ufrj.br.
ROSENI PINHEIRO
Enfermeira; sanitarista; doutora em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ; professora adjunta no
Departamento de Planejamento e Administrao de Sade, IMS-UERJ; lder de pesquisa do
Grupo CNPq LAPPIS e coordenadora do projeto Integralidade: saberes e prticas no cotidiano
das instituies de sade. Endereo eletrnico: rosenisaude@uol.com.br.
RUBEN ARAUJO DE MATTOS
Mdico, doutor em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ; professor adjunto no Departamento de
Planejamento e Administrao de Sade, IMS-UERJ; coordenador adjunto do LAPPIS.
Endereo eletrnico: rubenm@uol.com.br.

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL

281

Sobre os autores

SILVIO YASUI
Psiclogo, doutor em Sade Pblica pela ENSP-FIOCRUZ; professor no curso de Psicologia
da UNESP- Assis-SP; coordenador do grupo de pesquisa Sade Mental e Sade Coletiva
credenciado junto ao CNPq. Endereo eletrnico: syasui@assis.unesp.br.
VICTORIA BRANT
Professora np Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (NUTES/UFRJ); pesquisadora CNPq. victorianutes@gmail.com.

282

DESINSTITUCIONALIZAO DA SADE MENTAL