DANO RENAL AGUDO SECUNDARIO A NEFROPATIA COLEMICA, PRESENTACION DE

UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA.

Barba-Ruiz Alejandra, Delgado-Sandoval Christofer, Bautista-Arana Alejandro, JimenezCornejo Monica Consuelo, Soto-Cruz Angela Maria, Chavez-Iiguez Jonathan Samuel y
Garcia-Garcia Guillermo.
Servicio de Nefrologia, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
Hombre de 40 aos que presenta dolor abdominal e Ictericia, refiere que 10 das previos a
su ingreso presenta infeccion de vias respiratorias superiores por lo que consumi 4
tabletas, de venta libre, para aliviar los sntomas, que contenan: paracetamol, cafena,
fenilefrina y clorfenamina, adems de 500mg de metamizol; 7 dias despues, comenz con
ictericia generalizada, coluria y acolia, adems de hiporexia y malestar general. Un da antes
del ingreso, dolor abdominal localizado en mesogastrio, 7/10, tipo clico, sin irradiaciones, el
dolor apareca con la ingesta de alimentos, niega atenuantes. Aumento de la temperatura
corporal no cuantificada. Niega enfermedades cronicas.
Lo relevante en la Exploracin fsica en el servicio de urgencias fue una presin arterial
104/70 mmHg, taquicardia de 103 lpm, taquipnea de 30 rpm, desaturando a 84% (FiO2
21%) y temperatura 37.5C. Estaba orientado, con mal estado de hidratacin, notablemente
ictrico. Campos pulmonares con estertores basales bilaterales, predominio izquierdo, sin
sibilancias, sin cambios en la transmisin de la voz. Abdomen doloroso a la palpacin en
mesogastrio e hipocondrio derecho, sin identificar hepatomegalia ni esplenomegalia, no se
palpan plastrones, sin datos de irritacin peritoneal, no se aprecia lquido intraabdominal.
Su abordaje se oriento hacia enfermedades hepaticas obstructivas sin evidenciar dichas
etiologias en Tomografia simple de abdomen y ultrasonido de higado y vias biliares. Se
realizo Coombs directo que fue negatvo, frotis de sangre periferica sin esquistocitos, niveles
normales de Haptoglobinas, resultados que descartan anemia hemolitica. Las serologias
inmunes se baso en anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de
neutrofilos (ANCA) negativos, serologias virales negativas pata hepatitis C, B y Virus de
Inmunodeficiencia Humana. Antiaglutininas para leptospira fueron negativos.
La biopsia renal ofrecio 14 glomrulos , ninguno con esclerosis, todos de forma difusa

y homognea, muestran capilares de aspecto normal sin irregularidades de la

membrana basal; el mesangio no presenta expansin. El espacio urinario se
conserva. No se observan lesiones proliferativas ni la presencia de
inmunocomplejos. Tbulos: sin atrofia, con citoplasma tumefacto, vacuolado con
prdida difusa del borde en cepilllo, adelgazamiento del epitelio y desprendimiento
de clulas tubulares. De manera focal se identifican cilindros granulares y
pigmentados de hemoglobina o mioglobina e infiltrado inflamatorio focal formado
por linfocitos. Intersticio: Evaluado con tricrmico de Masson, no presenta fibrosis,
nicamente infiltrado inflamatorio formado por linfocitos que no penetra el epitelio
de los tbulos. Vasos: Arteriolas con luces permeables sin vasculitis, trombos ni

fibrosis de la subntima. Inmunofluorescencia directa: IgM, IgA, IgG, C3c y C1q

fueron negativas. (Imagen 1-4)
Se manejo con soluciones cristaloides, sesiones de hemodialisis, antibioticos de amplio
espectro, con adecuada evolucion clinica, mejorando funcion renal y hepatica, se limito la
anemia y referia notble mejoria sintomatica. Se da el alta hospitalaria y acude a consulta
externa de nefrologia con Creatinina serica de 1.9mg/dL por lo que se suspende las sesiones
de hemodialisis.
Diagnostico: DaorenalagudoKDIGO3adquiridoenlacomunidadsecundarioa

Nefropatiaporcilindrostubularespigmentadosdebidosabilirrubina.
Paraclnicos
Biometra hemtica control (1): Hb 5.3, Hto 13.9, Plt 293, Leu 29.2, Neu 22, Linf 6.8
Biometra hemtica control (2): Hb 4.6, Hto12.8, Plt 334, Leu 27.4, Neu 21.9, Linf 5.3
Laboratoriales externos (20.12.15): Hb 12.3, Hto 33.9, VCM 94, HCM 34, Plt 97, Leu 7.7,
Cr. 1.4, urea 31, BT 2.2, BD 0.7, FA 19, AST 289, ALT 41, DHL 4092.
Ultrasonido de hgado y vas biliares: hgado con ecogenicidad adecuada, patrn de
superficie adecuado, sin dilatacin de vas biliares intra ni extrahepticas, vescula sin litos en
su interior.

Paraclnicos durante su estancia Intrahospitalaria.

FECHA
HB
g/dl

25/12
4.68

26/12
5.52

26/12
8.49

27/12
8.44

29/12
7.89

30/12
-

31/12
7.39

01/1
7.42

03/1
7.40

05/1
-

07/1
7.96

08/1
6.70

HCTO
%

12.8

18.5

24.7

24.7

26.06

24.2

21.8

21.7

23.25

20.1

PLT miles/l

334

284

278

232

143.3

146.8

172

196

196

226

LEUCOS
miles/l

27.40

9.60

12.90

16.79

7.30

6.12

4.90

4.85

6.75

4.58

GLUCOSA
mg/dl

101

104

82

92

110

157

161

49

UREA mg/dl

186.70

294.20

267.60

421

342

213.30

191.60

374

CR mg/dl
ALB. g/dl
ALT
U/L

2.30
83

2.30
72

20.92
-

17.39
-

13.27
2.70
-

12.34
2.70
89

19.76
-

AST
U/L

77

48

38

FOSF.ALC
U/L

38

35

36

DESH. LAC.
U/L

3222

2387

552

TP
TPT
PCR mg/dl

12.3
24.1
-

106.4

12.7
27.5
-

Coombs
directo

negativo

Haptoglobinas

12

Biopsia renal

Imagen 1.

Imagen 2.

Imagen 3.

Imagen 4.

1) Masson:Cilindrosdepigmentodetipomioglobina.
2) Jones.Tbulosdistalesconcilindrosdepigmentodetipomioglobina.Vasossin
trombosvasculitis,sintrombos.
3) Jones.Tbulosdistalesconcilindrosdepigmentodetipomioglobina.
4) Jones.Glomerulossinesclerosisnilesionesproliferativas.Cilindrosdepigmento

radiografa porttil de trax con infiltrado en lbulo medio derecho y derrame pleural izquierdo, catter yugular derecho para hemodilisis.

tomografa simple de abdomen con hgado sin datos de masas, dilatacin, litiasis ni hepatomegalia. Bazo normal

Tomografa simple de trax con infiltrado reticular en pice del pulmn derecho.

TAC simple de torax con derrame pleural bilateral, mas predominante en el derecho.

DISCUSION
El dao renal agudo es una complicacin comn y grave en los
pacientes con hepatopatas; entre las diferentes etiologas, la
relacionadas a hiperbilirrubinemia, se han explorado poco y por lo
tanto su conocimiento es escaso; para algunos autores ha sido
olvidada en la literatura medica reciente a pesar de su potencial
frecuencia (1) .
Estudios

experimentales

fundamentan

los

mecanismos

fisiopatolgicos. En un modelo murino, Fickert et al, lig el conducto

biliar comn, 3 das posteriores observ lesin epitelial tubular renal,
a 7 das, dilatacin y oclusin progresiva parcial de los tbulos

distales y colectores, una superficie renal irregular de coloracin

verduzca, as como un tamao y peso reducido. Seguido por
sobreexpresin de citocinas proinflamatorias, con nefritis intersticial
progresiva y una consecuente fibrosis tubulointersticial. Refuerza la
hiptesis sobre la lesin renal colestsica, en la cual la acumulacin
y la consecuente excesiva eliminacin urinaria de cidos biliares
potencialmente txicos es el principal mecanismo lesivo (2). Odell et
al, en ratas ictricas homocigotas noto acumulacin de bilirrubinas en
la papila renal (3). Por otra parte existen pocos estudios que han
documentado

los

efectos

sobre

hiperbilirrubinemia en humanos.

la

funcin

renal

de

la

Desde 1930 se observ que los

pacientes con ictericia obstructiva son propensos a dao renal, con

marcada hipouricemia, como resultado la excrecin urinaria de
bilirrubina y sales biliares, ocasionado acumulacin de bilirrubina en
la mitocondria donde disminuye la actividad ATPasa, tambin influye
en la respuesta y la regulacin hemodinmica como respuesta
alterada a la angiotensina II y catecolaminas, junto con aumento de
natriuresis y reduccin del flujo renal. Niveles de bilirrubina >20 mg/dl,
excede la capacidad de unin de la albumina a la bilirrubina
ocasionando acumulacin en la mitocondria y citotoxicidad tubular.
Provocando lesiones funcionales tubulares hasta necrosis tubular
aguda en conjunto con cilindros de bilirrubina intratubulares, un
inconveniente es que la mayora de las biopsias reportadas en la
literatura son obtenidas de autopsias de pacientes con ictrica (4).

Martinez et al, demostr en 105 pacientes con ictericia obstructiva

que el incremento en los productos de peroxidacin lipdica, mayores
niveles de bilirrubinas totales y la deplecin de la actividad de la
superxido dismutasa sangunea, fueron relacionadas a disfuncin
renal (5). Como prueba de disfunciones tubulares por bilirrubinas,
Bairaktari et al, demostr en 35 pacientes con ictericia a expensas de
bilirrubina conjugada, ricosuria y fosfaturia, debida a una tubulopatia
proximal reversible que imitaba el sndrome de Fanconi con
glucosuria (6) . v Sitprija et al, incluy 15 pacientes con ictericia
obstructiva debido a colangiocarcinoma con niveles de bilirrubina de
8-40 mg/dl, sin evidencia clnica de falla renal o cardiaca, demostr
que no se presentan cambios en la funcin renal en pacientes con
ictericia leve, pero los pacientes con bilirrubina > 26mg/dl presentaron
disfuncin renal (7).

Slambprouck et al, realizo un estudio

clinicopatolgico en 44 sujetos (nicamente 3 biopsias renales) de

pacientes ictricos, identifico que los pigmentos biliares provocan
dao renal obstructivo e inflamatorio, idntico al la nefropata por
mieloma o por mioglobina (8). En conclusin, la afectacin renal por
hiperbilirrubinemia es frecuente y subvalorada, es potencialmente
daina cuando es mayor a 20mg/dL, los mecanismos de lesin son
de aspecto inflamatorio, citotxico y obstructivo, hasta ahora
desconocemos el abordaje teraputico mas apropiado, motivo por el
cual proponemos ampliar nuestro conocimiento clnico con la
presentacin de este caso.

BIBLIOGRAFIA:
1.

van Slambrouck C, Salem F, Meehan S, Chang A. Bile cast nephropathy is a common pathologic finding for kidney injury
associated with severe liver dysfunction . Kidney International (2013) 84, 192197

2.

Fickert. P, Krones. E, Pollheimer. M, Thueringer. A, Moustafa. T, Silbert. D, Yang. M, Jaeschke. H. Bile acids trigger cholemic
nephropathy in common bile-duct-ligated mice. Hepatology, 2013.

3.

Odell. G, Bolen. J, Poland. R, Cukier. J. Protection from bilirrubin nephropathy in jaundiced gunn rats. Gastroenterology, 1974.

4.

Betjes. M, Bajema. I. The pathology of jaundice-related renal insufficiency: cholemic nephrosis revisited. J Nephrol, 2006.

5.

Martnez. D, Reyes. M, Ruiz. J, Gomez. M. Oxidative stress influence on renal dysfunction in patients with obstructive jaundice: A
case and control prospective study. Redox Biology, Elsevier, 2015.

6.

Bairaktari. E, Liamis. G, Tsolas. O, Elisaf. M. Partially reversible renal tubular damage in patients with obstructive jaundice.
Hepatology, June 2001.

7.

v Sitprija. V, Kashemsant. U, Sriratanaban. A. Renal function in obstructive jaundice in man: Cholangiocarcinoma mode. Kidney
international, 1990.

8.

van Slambrouck C, Salem F, Meehan S, Chang A. Bile cast nephropathy is a common pathologic finding for kidney injury
associated with severe liver dysfunction . Kidney International (2013) 84, 192197