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GUA PRCTICA DE
PROTOCOLOS DE
EXPLORACIN
Y BIOMECNICA
Comisin de Formacin
CONSULTORES
Carolina Alonso Montero
Universidad Miguel Hernndez
Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo
Universidad Complutense de Madrid
Jos Antonio Cervera Marn
Universidad de Mlaga
Pedro Gil Manso
Universidad de A Corua
Javier Hernndez Perdiguero
Universidad Europea de Madrid
Jos M Jurez Jimnez
Universidad de Sevilla
Cecili Macin Romero
Universidad de Valencia
Montserrat Marugn de los Bueis
Universitat de Barcelona
Jos Lus Moreno de la Fuente
Universidad Alfonso X El Sabio
Javier Torralba Estells
Universidad Catlica Valencia
ngel Gonzlez de la Rubia
Asociacin Espaola de Podologa Deportiva
Guillermo Lafuente Sotillos
Sociedad Espaola de Biomecnica y Ortopodologa
NDICE
Prlogo .................................................................................................................................... 9
Presentacin ......................................................................................................................... 11
Exploracin Podolgica ....................................................................................................... 13
1. Historia Clnica ................................................................................................................. 13
2. Exploracin Bsica .......................................................................................................... 13
2.1 Valoracin Articular ........................................................................................... 13
2.2 Valoracin Muscular .......................................................................................... 20
2.3 Valoracin Neurolgica ..................................................................................... 21
2.4 Valoracin en Dinmica .................................................................................... 21
2.5 Estudio Baropodomtrico. Huella Plantar ...................................................... 22
2.6 Pruebas Complementarias ................................................................................ 22
3. Exploracin Especfica ..................................................................................................... 23
3.1 Infantil ................................................................................................................. 23
3.2 Deportista ........................................................................................................... 23
Anexo 1: Exploracin Bsica ............................................................................................... 25
Bibliografa ............................................................................................................................ 32
PRLOGO
Es un placer poder prologar esta Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica en la que el grupo de trabajo ha llegado a un consenso. Es, adems, especialmente satisfactorio el tema por su importancia y actualidad para los podlogos, lo que
es un indicador inequvoco de la consolidacin y avance que ha ido viviendo nuestra
profesin con el paso de los aos.
Los protocolos constituyen un medio de plasmar las directrices o recomendaciones
actualizadas que un grupo de expertos establecen para orientar la labor diaria de los
profesionales. Seguir un protocolo, es garanta de una actuacin profesional, con una
pauta asistencial y teraputica, de acuerdo con el estado de la ciencia mdica y aportan
elementos de certeza, seguridad y confianza ante el profesional.
Esta Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica ha sido redactada
con el objetivo de ayudar a protocolizar los procedimientos y actuaciones exploratorias
con el fin de lograr un diagnstico certero de la patologa podolgica y su aplicacin
teraputica. Se trata de unos Protocolos que pretenden ser sencillos y claros, a la vez
que rigurosos y actualizados, y que debern ser peridicamente sometidos a un proceso
de revisin, que permitan su actualizacin ante las nuevas tecnologas.
La Gua proporciona una visin general de la exploracin biomecnica, no se describen maniobras exploratorias, ya que estn definidas en infinidad de manuales de
exploracin biomecnica, de uso habitual por los profesionales sino que se exponen los
aspectos generales a interpretar junto con los valores de normalidad y algunos aspectos de inters que los autores han considerado importante a tener en cuenta.
Est estructurada en dos bloques. Un primer bloque que consiste en la Exploracin
Biomecnica Bsica, en que se describen aquellos apartados de la exploracin bsicos
a tener en cuenta; y un segundo bloque de Protocolos de Exploracin Especficos para
el nio y el deportista, en el que se remarcan aspectos importantes a tener en cuenta en
estos grupos de pacientes. Se expone adems un anexo final con cuadros resumen de
la exploracin estructurada.
Creemos que este documento ser de ayuda a los profesionales, en los procedimientos exploratorios segn protocolos reglados, aunque el enfoque general del mismo
puede contribuir a que sea tambin, un instrumento de consulta para los estudiantes
universitarios.
Esta Gua Prctica de Protocolos de Exploracin y Biomecnica ha sido elaborada
por un Grupo de Trabajo formado por profesionales expertos en esta materia, junto con
la Comisin de Formacin del Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos y
consensuada con las Escuelas Universitarias y Facultades de Podologa, Sociedad Espaola de Biomecnica y Ortopodologa y Asociacin Espaola de Podologa Deportiva,
que han realizado sus aportaciones cientficas a este documento.
A todos ellos quiero mostrar nuestro agradecimiento por su dedicacin, trabajo y
colaboracin.
Confo en que todo el esfuerzo realizado por los autores se vea recompensado con
la acogida que estos protocolos merecen y que este proyecto sea de utilidad para todos
los podlogos y estudiantes que puedan disponer de ellos.
Virginia Novel i Mart
Presidente Consejo General
Colegios Oficiales de Podlogos
PRESENTACIN
La elaboracin de estos Protocolos de Exploracin y Biomecnica se ha realizado
con el objetivo de que se conviertan en una herramienta de trabajo til que aporte criterios uniformes que faciliten al podlogo la exploracin y valoracin biomecnica de
los pacientes.
Los autores han intentado cumplir con los criterios de claridad, definicin y eficiencia al elaborar estos Protocolos. Por lo que su estructura es ordenada y sencilla en los
mtodos, incluyendo aclaraciones que los autores han considerado importante. Todo
ello permitir mejorar la calidad del trabajo diario.
Con la elaboracin de estos Protocolos se ha querido marcar una metodologa de
trabajo sencilla y til, de rpida consulta, por lo que no se han descritos las tcnicas
exploratorias, ya que stas estn disponibles en infinidad de manuales de exploracin.
Asimismo no se hace referencia a valores patolgicos, ya que somos conscientes
que no se pueden reflejar exactamente el problema concreto de cada uno de nuestros
pacientes en estos protocolos, slo se definen valores de normalidad orientativos que
variarn en base a la bibliografa consultada.
La utilizacin de protocolos de forma sistemtica en las consultas podolgicas consideramos que proporciona una mejora en la calidad asistencial, ya que al unificar criterios y establecer pautas de actuacin, los procedimientos se convierten en un proceso
reproducible, cuantificable y evaluable, lo cual promueve la investigacin en el campo
de la Podologa.
Debido a los constantes progresos cientficos ser necesaria una revisin peridica
de estos protocolos.
Estos Protocolos no pretenden ser una gua rgida que deba seguir el profesional,
sino ms bien una recomendacin a la actuacin del profesional adaptndolo a cada
paciente.
Comisin de Formacin y Educacin
del Consejo General de Colegios Oficiales de Podlogos
11
EXPLORACIN PODOLGICA
En este apartado los autores describirn de una manera prctica la historia clnica
podolgica as como la exploracin biomecnica a realizar en pacientes podolgicos.
1. HISTORIA CLNICA
La historia clnica de acuerdo con la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin, podemos definirla como: el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informacin de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica
de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
El artculo 15 de la Ley 41/2002 citada seala el contenido mnimo de la historia
clnica, de las cuales podemos extraer los siguientes documentos:
a) la anamnesis y la exploracin fsica.
b) la evolucin.
c) los tratamientos podolgicos.
d) la hoja de interconsulta.
e) los informes de exploraciones complementarias.
f) el consentimiento informado.
g) el informe clnico de alta.
Los apartados d), e) y f) se utilizarn cuando proceda.
2. EXPLORACIN BSICA
El paso inicial para la evaluacin clnica y biomecnica debe ser la realizacin de
una correcta y protocolizada exploracin, en la cual debemos realizar adems de una
valoracin sistematizada, especialmente de las extremidades inferiores, pruebas especficas en funcin de las caractersticas propias del paciente o su patologa. Por tanto,
en este apartado describiremos una exploracin bsica, y posteriormente sealaremos
aquellos aspectos especficos que se deben estudiar en funcin de las caractersticas
propias y edad del paciente.
No se describirn todas las maniobras exploratorias, ya que estn descritas en infinidad de manuales de exploracin biomecnica, sino que se expondrn los aspectos
generales a interpretar junto con los valores normales (Anexo 1), as como algunos aspectos de inters que los autores han considerado importante tener en cuenta.
13
ARTICULACIN DE LA CADERA
Evaluacin del Rango de Movimiento
- Flexin: (con la rodilla en flexin y en extensin).
- Extensin: (con la rodilla en extensin).
- Abduccin/ Adduccin: (con la cadera en extensin).
- Rotacin interna / externa: (con la cadera en extensin y en flexin con el paciente sentado).
- La realizacin de estas rotaciones son de especial importancia en los nios, valorando los posibles grados de ante o retroversin femoral.
- Circunduccin (en bipedestacin).
14
ARTICULACIN DE LA RODILLA
Evaluacin del Rango de Movimiento
- Flexin y Extensin.
- Rotacin interna / externa: (con la rodilla flexionada).
Zonas anatmicas de inters.
- Polo inferior y superior de la rtula.
- Tuberosidad anterior de la tibia.
- Zona de insercin de la musculatura de la Pata de Ganso.
- Zona de insercin de la banda iliotibial (tubrculo de Gerdy).
- Ligamentos colaterales.
- Meniscos.
- Cndilos.
- Pliegues posteriores del hueco poplteo.
Observaciones.
En esta articulacin es muy importante tener en cuenta las alteraciones angulares
como genu valgo/varo en el plano frontal as como genu flexus/recurvatum en el plano
sagital.
15
Observaciones.
La importancia de los radios vendr dada por la simetra de posicin y de movimiento cuya asociacin dar lugar a deformidades en el plano sagital y/o transverso. Mencin
especial a la gran diferencia de movimiento del primer y quinto radio respecto de los
radios centrales.
17
18
Relacin Antepi/Retropi.
La determinacin de la posicin neutra de cada pie es el primer paso para establecer
el origen de la patologa podolgica. Todos los autores definen tericamente el pie normal como aquel que presenta una total perpendicularidad entre antepi (plano transverso) y retropi (plano frontal), pero existen mltiples posibilidades de combinacin
de antepi y retropi en inversin, eversin o perpendicularidad.
El reconocimiento y clasificacin de las deformidades congnitas y adquiridas del
pie y pierna es esencial para entender los patrones de compensacin patolgica asociados observados durante la bipedestacin y la dinmica. Por ello es fundamental que
la exploracin clnica incluya una valoracin del pie desde los tres planos cardinales
corporales, lo que permitir realizar una clasificacin triplanar que describa la relacin
antepi-retropi y sus mecanismos de compensacin patolgica.
19
- Prominencia talo-navicular.
- Arco longitudinal medial.
- Abd/Ad antepie.
Los valores de referencia tras la suma de cada una de las variables vendran determinados por la siguiente escala:
Normal: 0 a +5
Pronado: +6 a +9
Altamente pronado: >+10
Supinado: -1 a -4
Altamente supinado: -5 a -12
La exploracin clnica en carga debe realizarse, principalmente, en dos posiciones
diferentes que determinaran cual es la posicin neutra del pie y cual la que adopta ste
al actuar sobre el la fuerza de reaccin del suelo y provocar los mecanismos de compensacin propios de cada individuo. El componente de la AST en estas posiciones vendr
determinado por la relacin angular de la cara posterior del calcneo respecto del suelo.
Adems de estas posiciones hay una serie de test aplicables a la exploracin clnica
clnica::
20
21
22
Nos permitirn en su caso descartar o confirmar el diagnstico emitido en la exploracin, precisar el tamao y la localizacin de la lesin, planificar el tratamiento y
controlar la evolucin de la patologa.
Algunas de ellas se realizan con frecuencia en la propia exploracin biomecnica
para obtener la huella plantar en esttica y dinmica (pedigrafas, fotopodogramas,
escner, exploracin baropodomtrica).
Otras son utilizadas en el diagnstico de ciertas patologas, o bien para la realizacin de tcnicas teraputicas podolgicas.
Las ms frecuentes utilizadas:
- Radiografas y Fluoroscopio: pruebas para descartar alteraciones en la estructura sea y articular. Utilizaremos principalmente las proyecciones especficas del
pie, extremidad inferior, telemetras y osciliogramas.
- Gammagrafa sea: se utiliza para valorar la actividad metablica anormal en el
hueso. Se puede realizar en: ostetis, osteomielitis, consolidacin del callo seo,
fracturas por estrs, tumoraciones seas, metstasis seas, osteocondritis. Para
valorar osteomielitis, osteoartritis, ostetis en estadio agudo, es recomendable
una gammagrafa con leucocitos marcados.
- Resonancia magntica: prueba de eleccin para valorar partes blandas, lesiones
musculares, tendinosas seas y articulares que son difciles de visualizar en una
radiografa, se utiliza tambin para diagnstico de osteomielitis, osteocondrtis.
- Tomografa axial computerizada (TAC): mediante cortes en los tres planos y actualmente con reconstrucciones tridimensionales nos permite valorar alteraciones seas y condrales.
- Ecografas: para valorar partes blandas y articulares. Se puede usar como gua o
para monitorizar las infiltraciones tendinosas o intraarticulares.
- Densitometra sea: nos permitir valorar o diferenciar entre hueso sano, osteopenia y osteoporosis.
- Doppler y Eco-doppler: para valorar el flujo vascular de la extremidad inferior y
realizar ndice tobillo brazo.
- Electromiografa: imprescindible para hacer un diagnstico cuantificado de neuropatas, hipotonas inespecficas, etc. Valora la conduccin nerviosa en un msculo, grupo muscular o extremidad.
3. EXPLORACIN ESPECFICA
3.1 EXPLORACIN INFANTIL
Adems de la realizacin de la exploracin podolgica bsica descrita anteriormente, es necesario reflejar en la anamnesis los siguientes datos: peso de recin nacido,
edad de inicio de la deambulacin, edad de control de esfnteres.
Hay que tener en cuenta los periodos de cambios que estn presentes durante el
crecimiento para diferenciar los procesos fisiolgicos de los patolgicos. Tambin ser
importante diferenciar si la morfologa del pie se corresponde a una alteracin estructurada o flexible, y en este caso valorar si se debe a una laxitud patolgica o a un proceso
de maduracin de las estructuras.
En la valoracin en dinmica es necesario prestar atencin a los casos en los que la
deambulacin se realiza de puntillas o talones, as como la valoracin del desgaste de
la suela y la posible deformacin del calzado.
En edad infantil se recomiendan visitas de control con mayor frecuencia, independientemente del uso de tratamiento ortopodolgico.
23
24
ANEXO 1
EXPLORACIN BSICA
Valoracin Articular
En decbito Supino
CADERA
V.N
130-140
90
Extensin
10-30
30-50
20-30
80
20
Rotacin interna*
30-45
Rotacin externa*
40-60
Flexin
V.N
120-150
Extensin
5-10
10/25
ngulo Q
10-15
MOVILIDAD TOBILLO
V.N
10-15
> 20
45
Art. SUBTALAR
V.N
Inversin
30-35
Eversin
15-20
Art. MEDIOTARSIANA
Eje longitudinal
V.N
Inversin
6-8
Eversin
RADIOS MEDIOS
Rango de movimiento:
Prcticamente fijos por su
fuerte anclaje proximal
Extensin / Flexin dorsal
Flexin plantar
RADIOS 1 y 5
Rango de movimiento
26
V.N
05-1 cm
05-1 cm
05 cm
05 cm
ART. METATARSOFALNGICA
del primer dedo
V.N
Extensin
65- 70
Flexin
40-45
Varo subastragalino
Valgo subastragalino
Neutro
Posicin mxima mediotarsiana
Inversin antepie
Eversin antepie
Paralelismo antepie-retropie
RODILLA
SI
D
NO
SI
NO
- Genus varo
- Genus valgo
- Genus flexus
- Genus recurvatum
- Rtulas convergentes
- Rtulas divergentes
I
TIBIA
SI
D
NO
SI
NO
- Vara
- Valga
- Torsin tibial interna
- Torsin tibial externa
En Bipedestacin
I
CINTURA ESCAPULAR
SI
27
D
NO
SI
NO
- Elevada
- Descendida
I
PELVIS
SI
D
NO
SI
NO
- Adelantada
- Retrasada
- Elevada
- Descendida
I
PLIEGUES GLUTEOS
SI
- Elevados
- Descendidos
D
NO
SI
NO
PLIEGUES POPLTEOS
SI
D
NO
SI
NO
- Elevados
- Descendidos
AST en carga
Los valores de referencia tras la suma de cada una de las variables vendran determinados por la siguiente escala:
Normal: 0 a +5
Pronado: +6 a +9
Altamente pronado: >+10
Supinado: -1 a -4
Altamente supinado: -5 a -12
Valoracin Muscular
Escala de Daniels
(5) Movimiento con resistencia mxima
(4) Movimiento con resistencia parcial
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MUSCULATURA INTRNSECA
1. Lumbricales
2. Interseos
3. Cuadrado plantar.
4. Flexor corto del 1er dedo
5. Flexor corto de los dedos
6. Extensor corto del primer dedo
7. Extensor corto de los dedos
8. Abductor del 1er dedo
9. Adductor del 1er dedo
10. Abductor del quinto dedo
I
TEST de ISQUIOTIBIALES
POSITIVO
NEGATIVO
POSITIVO
NEGATIVO
Valoracin Neurolgica
Niveles de respuesta refleja
29
Valoracin en dinmica
Estudio de la marcha
Fase contacto
30
Fase Balanceo
P. Contacto
Choque de Taln
Larteral
Larteral
Neutro
Neutro
Interno
Interno
Pronacin
Ninguna
Ninguna
Normal
Normal
Excesiva
Excesiva
P. Contacto
Choque de Taln
Larteral
Larteral
Neutro
Neutro
Interno
Interno
Pronacin
Ninguna
Ninguna
Normal
Normal
Excesiva
Excesiva
P. Medio Apoyo
Pronacin
Pronacin
Supinacin
Supinacin normal
Alcanza
P. Medio Apoyo
Pronacin
Pronacin
Supinacin
Supinacin normal
Alcanza
P. Propulsivo
Pronacin
Pronacin
Supinacin
Supinacin normal
Antepi
Antepi estable
Despegue
P. Propulsivo
Pronacin
Pronacin
Supinacin
Supinacin normal
Antepi
Antepi estable
Despegue
Estudio Baropodomtrico
Grfico de
Fuerzas verticales
2 picos y 1 valle
2
22 picos sin valle
Irregular
Irregular
2 picos y 1 valle
2
22 picos sin valle
Irregular
Irregular
Contacto de taln
Lateral
Lateral
Central
Central
Medial
Medial
Lateral
Lateral
Central
Central
Medial
Medial
Carga de antepi
Lateral a Medial
Lateral
Plantgrada
Plantgrada
Lateral a Medial
Lateral
Plantgrada
Plantgrada
Lnea de progresin
del Pie
Recta
Recta
Aduccin
Aduccin
Abduccin
Abduccin
Recta
Recta
Aduccin
Aduccin
Abduccin
Abduccin
Desplazamiento
del centro de presiones
Externo
Externo
Central
Central
Medial
Medial
Externo
Externo
Central
Central
Medial
Medial
Huella plantar
Normal
Normal
Valgo
Valgo
Plano
Plano
Cavo
Cavo
Varo
Varo
Normal
Normal
Valgo
Valgo
Plano
Plano
Cavo
Cavo
Varo
Varo
Observaciones
Pruebas Complementarias
NOTA: Los valores expuestos de normalidad son orientativos, pudiendo variar segn los diferentes
autores consultados.
31
BIBLIOGRAFA
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