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E 5-0060

Glucopptidos
S. Henard, C. Rabaud
Los dos glucopptidos disponibles en medicina clnica (la vancomicina y la teicoplanina) actan sobre las
bacterias grampositivas, como los estalococos resistentes a la meticilina o los enterococos resistentes a
las aminopenicilinas. Tambin se pueden emplear para tratar las infecciones graves con cocos grampositivos en pacientes alrgicos a las betalactaminas. La aparicin y la diseminacin de cepas resistentes a los
glucopptidos nos recuerdan que es absolutamente necesario utilizarlos con buen criterio. La vancomicina
es el glucopptido de eleccin para un tratamiento en el hospital; sin embargo, la teicoplanina, gracias a
la posibilidad de utilizarla por va intramuscular, presenta ventajas importantes, incluso en el plano farmacoeconmico, especialmente para continuar el tratamiento de forma ambulatoria. Los glucopptidos
todava hoy se consideran el tratamiento de entrada de las infecciones graves por cocos grampositivos
multirresistentes; no obstante, existen nuevas clases de antibiticos que presentan cualidades indiscutibles: facilidad de administracin para las oxazolidinonas (linezolid), que se pueden administrar por
va oral; menos toxicidad nefrolgica y mayor velocidad bactericida (pero ausencia de difusin en tejido
pulmonar para los lipopptidos: daptomicina), y semivida muy larga de algunos lipoglucopptidos. Sin
embargo, por el momento sus indicaciones son limitadas.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Glucopptidos; Vancomicina; Teicoplanina; S. aureus; Estalococos coagulasa-negativos;


Enterococos

Plan

Origen y propiedades sicoqumicas

Caractersticas farmacocinticas

Farmacodinmica, modo de accin, espectro antibacteriano,


mecanismos de resistencia
Modo de accin
Espectro antibacteriano
Mecanismos de resistencia

2
2
2
2

Indicaciones clnicas

Posologa, modalidades de administracin y seguimiento

Tolerabilidad

Farmacoeconoma

Conclusin

 Origen y propiedades
sicoqumicas
La vancomicina se descubri en 1956. La produce naturalmente
Streptomyces orientalis, microorganismo aislado en un barro que
proviene de la jungla de Borneo. La teicoplanina, identicada
en 1978, se produce por fermentacin de una cepa de actinomiceto: Actinoplanes teichomyceticus. Se conocen muchos otros
EMC - Tratado de medicina
Volume 16 > n 2 > junio 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)61925-4

glucopptidos no disponibles en medicina humana, como la avoparcina, que se utiliz mucho en medicina veterinaria hasta que
se prohibi en 1996 porque se relacion con la aparicin de resistencias a los glucopptidos.
Hay que destacar que, entre los nuevos tratamientos activos
sobre los cocos grampositivos resistentes, existe una nueva clase
de antibiticos derivada de los glucopptidos, los lipopptidos,
cuyo nico representante es la daptomicina.
Los glucopptidos son molculas complejas con peso molecular elevado y estn dotados de propiedades sicoqumicas
particulares.

 Caractersticas
farmacocinticas
Los glucopptidos se administran por va parenteral y no se
absorben por va oral.
Su difusin es buena en las serosas (pleura, pericardio y peritoneo). En los huesos y el pulmn es mediana. En el lquido
cefalorraqudeo (LCR) es nula cuando las meninges estn sanas.
Sin embargo, la vancomicina puede atravesar la barrera hematoenceflica segn un mecanismo saturable cuando las meninges
estn inamadas.
La eliminacin de los glucopptidos es renal, sin metabolizacin previa. Existe una gran variabilidad interindividual con
respecto a las concentraciones plasmticas y a la semivida, que es

E 5-0060  Glucopptidos

Cuadro 2.
Actividad bacteriana comparada de los glucopptidos.

Cuadro 1.
Caractersticas comparadas de los glucopptidos.
Vancomicina

Teicoplanina

Absorcin digestiva

Despreciable

Despreciable

Unin a las protenas

10-55%

>90%

Semivida

6 horas

70 horas

Aclaramiento
renal/aclaramiento de la
creatinina
Va i.v. directa

70%

10%

Perfusin

Va i.m.

Va s.c.

Posible

Posologa habitual

30 mg/kg/da

6 mg/kg cada
12 horas (5
inyecciones
sucesivas),
luego
6 mg/kg/da

i.v.: intravenosa; i.m.: intramuscular; s.c.: subcutnea.

de alrededor de 3-9 horas para la vancomicina y de 40-100 horas


para la teicoplanina. En pacientes con insuciencia renal, la duracin de vida est muy aumentada y hay que adaptar las posologas
en funcin de las concentraciones sricas. Los glucopptidos son
poco o nada dializables.
Las principales caractersticas farmacocinticas de los glucopptidos se presentan en el Cuadro 1.

 Farmacodinmica, modo de
accin, espectro antibacteriano,
mecanismos de resistencia
Los glucopptidos se consideran antibiticos cuyas modalidades de accin bactericida dependen del tiempo. La clasicacin
Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) de la vancomicina es
J01XA01 y la de la teicoplanina, J01XA02.

Modo de accin [1, 2]


En las bacterias grampositivas, los glucopptidos actan a nivel
del peptidoglucano de la pared bacteriana. Bloquean la sntesis
del peptidoglucano y del crecimiento bacteriano. Esta actividad
bactericida es lenta, a diferencia de la de las betalactaminas. Los
glucopptidos son inactivos sobre las bacterias gramnegativas,
cuya pared es pobre en peptidoglucano.

Espectro antibacteriano
La mayor parte de las bacterias grampositivas son sensibles a los
glucopptidos con concentraciones mnimas inhibitorias (CMI)
generalmente inferiores o iguales a 4g/ml (Cuadro 2). Prcticamente todas las cepas de S. aureus son sensibles a la vancomicina,
tanto las sensibles como las resistentes a la meticilina. Aparte de
S. hemolyticus, que con frecuencia es resistente, la gran mayora
de las cepas de estalococos coagulasa-negativos son sensibles
a la vancomicina, tanto las sensibles como las resistentes a la
meticilina. Todas las cepas de neumococos que se han probado,
incluyendo las resistentes a la penicilina, los estreptococos de los
grupos A, B, C y G, as como la gran mayora de las cepas de
Streptococcus viridans y Streptococcus bovis, son sensibles. En Francia, por ejemplo, la mayor parte de los enterococos (E. faecalis
y faecium) son sensibles a los glucopptidos. La vancomicina es
activa contra los difteroides, como Corynebacterium jeikelum, Listeria monocytogenes, Rhodococcus equi, Clostridium sp., Peptococcus
sp., Propionibacterium sp. y Borrelia burgdorferi. Slo la mitad de las

Bacterias
grampositivas
S. aureus sensible a la
meticilina
S. aureus resistente a la
meticilina
Estalococo
coagulasa-negativo
sensible a la meticilina
Estalococo
coagulasa-negativo
resistente a la meticilina
Estreptococos
Enterococos

CMI90 (mg/l)
Vancomicina

Teicoplanina

0,78-1

0,4-1

0,5-3

0,2-3

0,5-2

0,25-5

1-3

0,25-16

0,5-1

0,03-1

3-4

0,2-1,6

CMI: concentracin mnima inhibitoria.

cepas de Actinomyces son sensibles. Son resistentes Nocardia asteroides, los lactobacilos, Leuconostoc, Pediococcus, Erysipelothrix, las
rickettsias, Coxiella, Bartonella, los micoplasmas, las clamidias, los
treponemas, las leptospiras, las micobacterias y todos los bacilos
gramnegativos. El espectro de accin de la teicoplanina es igual al
de la vancomicina, con una actividad superior sobre los enterococos, pero inferior sobre los estalococos coagulasa-negativos.
La vancomicina presenta un efecto postantibitico que dura
alrededor de 2 horas.
Existe una sinergia bactericida con los aminoglucsidos en lo
que respecta a los estreptococos que no presentan un nivel elevado
de resistencia a los aminoglucsidos y a los estalocoos sensibles a
los aminoglucsidos (gentamicina y netromicina en particular). Se
puede proponer la asociacin de un glucopptido con rifampicina
en el tratamiento de infecciones por estalococos resistentes a la
meticilina sobre material protsico.

Mecanismos de resistencia
El xito de los glucopptidos, y en particular de la vancomicina, se explica en parte por la aparicin relativamente tarda de
las primeras resistencias adquiridas [3] (primera utilizacin: 1956;
primeras cepas resistentes de E. faecium resistente a la vancomicina: 1988) [4] y por el hecho de que globalmente son raras, sobre
todo en S. aureus.

En los enterococos
Entre los enterococos existen cepas naturalmente resistentes
a los glucopptidos: E. gallinarum, E. casseliavus, E. avescens.
Se trata de una resistencia constitutiva y cromosmica de tipo
VanC. A partir de 1988 han aparecido resistencias adquiridas
en E. faecium y E. faecalis. La expresin de dicha resistencia se
puede inducir mediante glucopptidos; actualmente se conocen
varios fenotipos. La resistencia de tipo VanA es la ms frecuente,
y se encuentra ms a menudo en E. faecium que en E. faecalis.
Es plasmdica, inducible, transferible y conere un alto nivel de
resistencia a la vancomicina y a la teicoplanina [5] .
En Estados Unidos, las cepas de enterococos resistentes a los
glucopptidos se han vuelto endmicas y representan el 28,5% de
los enterococos responsables de infecciones nosocomiales en las
unidades de reanimacin [6, 7] . En Francia, esas cepas estn empezando a aparecer. A pesar de ello, son responsables de epidemias
cada vez ms frecuentes y de amplitud cada vez mayor [8] .

En los estalococos
A partir de 1997 se han descrito cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina [912] . Se han denominado
vancomycin intermediate S. aureus (VISA) o, de modo ms preciso,
glycopeptides intermediate S. aureus (GISA), pues son igualmente
resistentes a la teicoplanina (CMI de 16 mg/l). Es posible que
dicha resistencia se explique por el hecho de que la bacteria desarrolla la capacidad de sintetizar el precursor del peptidoglucano.
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Glucopptidos  E 5-0060

La bacteria podra sintetizar un disacrido-pentapptido totalmente normal, pero en una cantidad tal que los glucopptidos no
se podran jar sobre el conjunto de dichos pentapptidos y, por
tanto, la sntesis del peptidoglucano podra continuar. Las cepas
identicadas actualmente parecen de sensibilidad intermedia a los
glucopptidos, y no tanto resistentes.
Adems de las cepas GISA, cuya proporcin entre las cepas de
S. aureus es baja (1-2%), se han descrito otras que presentan una
resistencia heterognea (h-GISA), denida por el hecho de que
slo una parte de la poblacin tiene una menor sensibilidad a
los glucopptidos. Es difcil evaluar la proporcin exacta de las
cepas h-GISA entre las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina
(SARM), pero parecen representar un 1,3% en Estados Unidos y
menos de un 10% en Francia [13] .
En 1988 se empez a temer que, debido a la aparicin de las
resistencias de los enterococos a los glucopptidos, se pudiera producir una transferencia de esa resistencia plasmdica a S. aureus.
Por el momento, se han observado 11 cepas (9 en Estados Unidos [1416] , una en Irn y una en India) de SARM resistentes de
alto nivel a los glucopptidos (llamadas S. aureus resistentes a la
vancomicina [SARV]). Dicha resistencia se explica por la adquisicin de genes de resistencia a los glucopptidos provenientes de
los enterococos [17] . Sin embargo, es excepcional, porque las cepas
de S. aureus que integran el gen VanA en su genoma tienen un
crecimiento mucho ms difcil [18] .
Hay que tener en cuenta que los valores establecidos para denir
la sensibilidad de las cepas a los glucopptidos no son los mismos en Francia y en Estados Unidos. Con el tiempo se observa un
aumento de las CMI (MIC creeping) de los glucopptidos y la descripcin de fracasos clnicos para cepas con CMI de 2 mg/l. Este
fenmeno ha llevado a disminuir el valor crtico al considerar que
las cepas de estalococos son sensibles si la CMI es igual o inferior a 2 mg/l en Estados Unidos y en Europa [19] . En Francia, sin
embargo, el valor crtico es igual o inferior a 2 mg/l para S. aureus
e igual o inferior a 4 mg/l para estalococos coagulasa-negativos
(recomendaciones de 2011 del Comit de lAntibiogramme de la
Socit Francaise de Microbiologie).

 Indicaciones clnicas
Los glucopptidos son antibiticos reservados al uso hospitalario. Se pueden administrar en monoterapia o en asociacin con
aminoglucsidos y/o con rifampicina. No se ha demostrado que
otras asociaciones sean tiles. Son antiestaloccicos muy ecaces y hoy en da representan una de las ltimas barreras contra las
infecciones graves por estalococos multirresistentes. Por tanto,
hay que considerarlos antibiticos de reserva y su uso se tiene
que justicar. Es til denir sus indicaciones, pero tambin sus no
indicaciones.
Hay que reservarlos para las situaciones siguientes:
tratamiento de una infeccin documentada por estalococos
resistentes a la meticilina y por enterococos resistentes a la
ampicilina (bacteriemias, endocarditis, peritonitis, mediastinitis, infecciones osteoarticulares, infecciones sobre catter o
cmara implantable, meningitis, ventriculitis sobre vlvula de
derivacin). Teniendo en cuenta los datos farmacodinmicos,
la vancomicina es preferible a la teicoplanina en las infecciones
por estalococos coagulasa-negativos;
tratamiento de una infeccin por cocos grampositivos (estalococo sensible a meticilina, neumococo, enterococo y
estreptococo) en un paciente alrgico a las betalactaminas. Se
ha constatado la ecacia de los glucopptidos solos o asociados
a los aminoglucsidos en las endocarditis por Streptococcus viridans o Streptococcus bovis. En las endocarditis por enterococos
(E. faecalis o E. faecium), la vancomicina no puede ser ms que
bacteriosttica y se justica la asociacin con un aminoglucsido;
tratamiento emprico de los episodios febriles en pacientes
neutropnicos. Se recomienda agregar vancomicina a una
antibioterapia de amplio espectro dirigida contra los bacilos
gramnegativos si tras 48 horas de dicha antibioterapia persiste la
ebre. La administracin de vancomicina de entrada se puede
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considerar en los servicios donde el anlisis sistemtico de la


ecologa muestra una tasa alta de infecciones por estalococos
resistentes a la meticilina;
tratamiento oral de una colitis seudomembranosa tras fracaso o
intolerabilidad a un tratamiento con metronidazol o de entrada
en caso de forma grave [20] ;
en la prolaxis de la endocarditis bacteriana, en pacientes con
cardiopatas de alto riesgo, en caso de alergia o de intolerabilidad a las betalactaminas [21] ;
prolaxis antibitica quirrgica en caso de ciruga cardaca,
vascular u ortopdica en los servicios donde se constata una prevalencia elevada de las infecciones por estalococos resistentes
a la meticilina.
No hay que emplearlos en las situaciones siguientes:
prolaxis antibitica en pacientes no alrgicos a las betalactaminas;
prevencin de la endocarditis infecciosa en pacientes no alrgicos a las betalactaminas;
tratamiento por va oral de las colitis seudomembranosas graves
o en caso de intolerabilidad o de fracaso del metronidazol;
en el marco del tratamiento tpico (tratamiento de pacientes
colonizados por S. aureus resistente a la meticilina, descontaminacin digestiva selectiva, dilisis peritoneal).
Cuando se ha instaurado un tratamiento emprico que incluye
un glucopptido, hay que saber interrumpirlo inmediatamente
despus de la recepcin de resultados de las tomas microbiolgicas
si stas no justican que se contine.

 Posologa, modalidades
de administracin y seguimiento
Como la vancomicina es un antibitico cuya actividad depende
del tiempo, su ecacia se verica sobre todo por el valor observado
en el valle. La posologa usual que se recomienda de entrada es
nos, en dos a cuatro
30 mg/kg/da en adultos y 40 mg/kg/da en ni
perfusiones lentas (alrededor de 1 hora) por da tras disolucin
en 250 ml de suero salino o glucosado isotnico o en perfusin
continua con bomba.
Todava hay controversias respecto al modo de administracin
de la vancomicina, por perfusin continua o discontinua, y no
se ha demostrado la superioridad de la primera con respecto a la
segunda [22, 23] . En ausencia de pruebas formales, el modo de accin
de la vancomicina con una actividad bactericida lenta y un modo
de accin que depende del tiempo favorece la perfusin continua [24] tras la administracin de una dosis de carga [25] . Adems,
la utilizacin de la perfusin continua parece ms eciente para
disminuir el riesgo de seleccin de resistencias y ms activa sobre
las cepas GISA o h-GISA [26] .
Se recomienda una determinacin de las concentraciones sricas para luego adaptar la dosis que hay que perfundir. En cuanto a
las concentraciones ptimas, teniendo en cuenta el aumento progresivo de las CMI, se buscan concentraciones cada vez mayores
(ocho a diez veces la CMI). El objetivo es obtener una concentracin sangunea de al menos 20-30 mg/l en el nadir en caso de
perfusiones discontinuas. En caso de endocarditis o en el tratamiento de infecciones seas, hay que buscar valores de nadir de
25 y 40 mg/l, respectivamente. El empleo de la perfusin continua
simplica el seguimiento de la vancocinemia, cuya determinacin se puede efectuar a partir de una toma realizada en cualquier
momento. Se buscar entonces una concentracin srica de 25 a
35 mg/l, e incluso de 40 mg/l en las infecciones ms graves.
En el curso del tratamiento de la colitis seudomembranosa por
Clostridium difcile, la vancomicina por va oral se prescribe a dosis
de 125-500 mg cuatro veces por da. En caso de forma grave y/o
de imposibilidad de tomar el tratamiento por va oral, es posible
administrar 500 mg de vancomicina por va rectal, diluidos en
aproximadamente 100 ml de solucin salina, cada 6 horas [27] .
Con respecto a la teicoplanina empleada en el tratamiento de
las infecciones sistmicas, la dosis habitual que se recomienda de
entrada en el adulto es de 6 mg/kg cada 12 horas, cinco veces seguidas, y luego 6 mg/kg cada 24 horas. El esquema de administracin
no es el mismo que en el adulto, pero
de la teicoplanina en el ni

E 5-0060  Glucopptidos

con dosis ligeramente superiores, de alrededor de 10 mg/kg. La


teicoplanina puede utilizarse en perfusin, en inyeccin intravenosa directa, por va intramuscular o subcutnea. Hay que buscar
una teicoplaninemia mxima de 40 a 50 mg/l, o incluso ms, y una
teicoplaninemia residual de 20 a 30 mg/l (mediante cromatografa
lquida de alto rendimiento) o de 30 a 40 mg/l (mediante inmunoanlisis por polarizacin de uorescencia). En lo que respecta a
las endocarditis y a las infecciones osteoarticulares, se sugiere una
dosis de 12 mg/kg cada 24 horas, para valores residuales comprendidos entre 20 y 25 mg/l.
La teicoplanina no se recomienda en el tratamiento de la colitis
seudomembranosa por Clostridium difcile.

 Tolerabilidad
Los efectos indeseables de los dos glucopptidos dieren en
cuanto a su frecuencia y gravedad, con una ventaja a favor de la
teicoplanina. Los ms frecuentes son: intolerabilidad venosa local,
hipotensiones, eritema en cuello y hombros, ototoxicidad, nefrotoxicidad, anomalas de las lneas celulares sanguneas y citlisis
heptica.
El benecio teraputico de los glucopptidos justica que se
pueda considerar su empleo en el curso del embarazo, cualquiera
que sea su trmino. En este caso, teniendo en cuenta su ototoxicidad, se puede realizar una evaluacin de la funcin auditiva del
recin nacido. Se desaconseja su empleo durante la lactancia.

La emergencia y la diseminacin de cepas resistentes a los


glucopptidos recuerdan la necesidad absoluta de promover un
uso adecuado de ellos. La vancomicina es el glucopptido de
eleccin para un tratamiento en el hospital; no obstante, la posibilidad de administrar la teicoplanina por va intramuscular ofrece
ventajas indiscutibles, incluso en el plano farmacoeconmico,
especialmente en el marco de un tratamiento ambulatorio. Aunque los glucopptidos todava hoy constituyen el tratamiento de
entrada de las infecciones graves por cocos grampositivos multirresistentes, existen nuevas clases de antibiticos con cualidades
innegables:
facilidad de administracin para las oxazolidinonas (linezolid),
utilizables por va oral;
menor toxicidad nefrolgica y mayor velocidad bactericida
(pero ausencia de difusin en tejido pulmonar para los lipopptidos: daptomicina);
semivida muy larga de algunos lipoglucopptidos.
Sin embargo, por el momento sus indicaciones son limitadas.

 Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]

 Farmacoeconoma
[5]

Dado que se atribuye una ecacia bacteriolgica y clnica equivalente a la vancomicina y a la teicoplanina, varios estudios
compararon los costes directos e indirectos que genera cada una de
dichas molculas [28, 29] . El precio de compra de la vancomicina es
menor, pero la teicoplanina presenta un coste total similar cuando
se tiene en cuenta la posibilidad de continuar el tratamiento de
forma ambulatoria, con una menor exposicin al riesgo nosocomial, el seguimiento y la atencin de los efectos indeseables [30] .

[8]

 Conclusin

[9]

Los glucopptidos constituyen en la actualidad el tratamiento


de referencia de las infecciones por enterococos resistentes a la
amoxicilina y estalococos resistentes a la meticilina.

[6]
[7]

[10]
[11]

Puntos esenciales
La vancomicina y la teicoplanina son los dos nicos glucopptidos actualmente disponibles en medicina clnica.
Son activos sobre todos los cocos grampositivos, incluidos los multirresistentes.
Sus principales efectos secundarios son la nefrotoxicidad
y la ototoxicidad.
Sus indicaciones son: el tratamiento de las infecciones
por estalococos resistentes a la meticilina o por enterococos resistentes a las aminopenicilinas o las infecciones
graves por cocos grampositivos en pacientes alrgicos a
las betalactaminas.
En algunos cocos grampositivos estn surgiendo resistencias a los glucopptidos; esto debe incitar a seleccionar
con atencin su utilizacin.
Aunque los glucopptidos constituyen todava hoy el
tratamiento de entrada de las infecciones graves por cocos
grampositivos multirresistentes, existen nuevas clases de
antibiticos (oxazolidinona, daptomicina) que presentan
ventajas innegables.

[12]

[13]

[14]

[15]

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2004;34(suppl1):S1035.

S. Henard, Assistante chef de clinique (s.henard@chu-nancy.fr).


C. Rabaud, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nancy-Hpitaux de Brabois, Btiment Philippe Canton, Alle du Morvan, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Henard S, Rabaud C. Glucopptidos. EMC - Tratado de medicina 2012;16(2):1-5
[Artculo E 5-0060].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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