COLEGIO DE BILOGOS DEL PER

Decreto Ley N 19364 (18-04-1972)

CONSEJO NACIONAL
LIMA - PER

Registro N

(No llenar)

Colegio Regional

FICHA DE INSCRIPCIN
Escribir con letra de Imprenta

I.

DATOS PERSONALES
HUARCAYA
CAVEZA
JORGE DANIEL
1. ___________________
____________________
__________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
18
DICIEMBRE
1979
2. Fecha de nacimiento:
da____ mes_____________________ ao _______
3. Lugar de nacimiento: ________________
_________________
______________
LIMA
LIMA
CHORRILLOS
Departamento
Provincia
Distrito
GRUPO "O"
PERUANA
4. ________________________________
5. _____________________________
Nacionalidad
Grupo Sanguneo y Factor Rh
40552442
CASADO
6. Estado Civil____________________
7. DNI/CI/CE N _________________
--10405524428
8. Pasaporte N __________________
9. R.U.C. N _____________________
10. Domicilio _________________________________________________________
AV. 24 DE OCTUBRE MZA. 15 LOTE. 12
LIMA
LIMA
Departamento______________________Provincia_________________________
Distrito _______________________
CHORRILLOS
RPC ______________
RPM
#941861809
11. Telfono ______________CEL_____________
LIMA 09
12. Direccin Postal _____________________________________________________
13. E-mail _____________________________________________________________
jorgehuarcaya@gmail.com
MARISOL MONTERAS LLACTAHUAMAN
14. Direccin de un familiar con residencia fija_________________________________
995377121
___________________________________Telfono _________________________
--15. Indique si padece Ud. algn tipo de alergia o enfermedad ___________________
___________________________________________________________________
16. De la informacin brindada en el nmero anterior indique si desea que aparezca en
su carnet de colegiado:
SI ( )
NO (X)

II REFERENCIA FORMAL
SUSANA JANETH AQUISE GARCIA
NOMBRE DEL CONYUGUE_____________________________________________________________
NOMBRE DE HIJOS

DANIEL MATN HUARCAYA AQUISE

EDAD

2 MESES

GRADO DE INSTRUCCION

---

III EDUCACION
2001 al ______
2009
LIMA
1. Educacin Universitaria:
de ______
Lugar __________________
UNIVERSIDAD
NACIONAL
MAYOR
DE
SAN
MARCOS
Universidad _________________________________________________________
2. Ttulos y Grados
Universidad
Fecha
( X) Bilogo o Licenciado _____________________________________________
BILOGO
--( ) _________________
_____________________________________________
--otro ttulo equivalente

--( ) Bachiller
_____________________________________________________
--( ) Maestra
_____________________________________________________
--( ) Doctor
_____________________________________________________
3. Otras carreras universitarias
Ttulos y Grados
Universidad
Fecha
--__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---

4. Estudios en el pas y en el extranjero

--------a. Lugar _____________
Fecha: de ______
a ______
Especialidad ___________
--Institucin auspiciadora ____________________________________________
--Institucin donde cumpli __________________________________________
----- a ______
----b. Lugar _____________
Fecha: de ______
Especialidad ___________
--Institucin auspiciadora ____________________________________________
--Institucin donde cumpli __________________________________________
----- a ______
--c. Lugar _____________
Fecha: de ______
Especialidad ___________
--Institucin auspiciadora ____________________________________________
--Institucin donde cumpli __________________________________________
--5. Idiomas
Indique los idiomas (menos el espaol) en los que Ud. tiene conocimientos y
marque con una (x) los espacios respectivos
Si Ud. no conoce ningn idioma extranjero, marque aqu (X )
IDIOMA

LEE
MB B

ESCRIBE
MB B
R

HABLA
MB B
R

Puede servir de
intrprete

1993 al _____
1997 Lugar ________________________
CHORRILLOS
6.- Educacin Secundaria: de _____
FE
Y
ALEGRA
N
34
Plantel ___________________________________________________________
1986 al _____
1992 Lugar _________________________
MIRAFLORES
7. Educacin Primaria:
de _____
MTODO PERUANO N 7011
Plantel __________________________________________________________

IV TRABAJO
HUASCARAN ASESORES Y CONSULTORES EMPRESARIALES S.A.C.
Razn Social ___________________________________________________________
JORGE DANIEL HUARCAYA CAVEZA
Nombre del Empleador __________________________________________________
AV. 24 DE OCTUBRE MZA. 15 LOTE. 12
Direccin ______________________________________________________________
Telfono _______________________________________________________________
01-2588216
5. Cargo en la Institucin ____________________________________________________
GERENTE GENERAL

1.
2.
3.
4.

V. Calificacin Profesional
A. Anote en orden decreciente las especialidades en las que usted se considere con
mayor competencia cientfica:
MEDIO AMBIENTE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
a. _________________________
b. _________________________
GENTICA VEGETAL
c. _________________________
d. _________________________
GENETICA ANIMAL
B. Aos de experiencia en su especialidad _________________________
6. De acuerdo a su respuesta, indique a cual de las reas siguientes est relacionada su
competencia:
( ) Investigacin Bsica
( ) Produccin
( ) Planificacin
( X) Consultora
(X) Salud
( ) Otros
( ) Servicios Pblicos
( ) Educacin
( ) ______________
7. Relacin de publicaciones y de trabajos inditos efectuados (**)
--___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(*) Esta lista ser mostrada en la sede de su Colegio.
(**) Si fuera posible adjunte una separata de sus publicaciones.

VI.

OTRAS INFORMACIONES
1. Instituciones cientficas o similares a las que pertenece
--___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Fecha de presentacin
Firmar sin salirse del recuadro (usar tinta negra)

PARA USO DEL COLEGIO SOLAMENTE

La presente Ficha ha sido revisada y contiene en forma correcta todos los datos solicitados.

_______________________________
SECRETARIO REGIONAL

_____________________________
DECANO REGIONAL

_______________________________
SECRETARIO NACIONAL

_____________________________
DECANO NACIONAL

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

Seor
Decano Nacional
Colegio de Bilogos del Per
PRESENTE.JORGE DANIEL HUARCAYA CAVEZA
40552442
Yo, __________________________________________,
con DNI / CE N ________________
UNIVERSIDAD
NACIONAL
MAYOR
DE
SAN
MARCOS
egresado(a) de la Universidad ____________________________________________________
BIOLOGO
con el Ttulo de _______________________________________________________________
AV. 24 DE OCTUBRE MZA. 15 LOTE. 12 Distrito ______________________,
CHORRILLOS
con domicilio en _________________________________
LIMA
LIMA
Provincia_________________________,
Departamento_______________________________
ante Usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que, de acuerdo al Art. 20 de la Constitucin Poltica del Per y el Art. 2 de la Ley de Creacin
N 19364 de la Creacin del Colegio de Bilogos del Per, y la Ley N 28847, Ley del Trabajo
del Bilogo, la colegiacin es requisito indispensable para el ejercicio de la profesin de
Bilogo.
Por lo tanto, recurro a usted y por su intermedio al Consejo Nacional para que tenga a bien
disponer, de acuerdo a las normas vigentes, mi inscripcin en el Colegio de Bilogos. Para tales
efectos acompao la documentacin y las boletas de pago correspondiente.
Por lo expuesto, ruego a usted, acceder a mi peticin por ser de justicia.

Lima, _______ de ______________ de _______

_____________________________
Firma
DNI/ CE. :________________________

DECLARACIN JURADA

JORGE DANIEL HUARCAYA CAVEZA

40552442
Yo, ____________________________________
con DNI/CI/CE N ______________
UNIVERSIDAD
NACIONAL
MAYOR
DE
SAN
MARCOS
egresado (a) de la Universidad:_____________________________________________
BIOLOGO
con el Ttulo de _________________________________________________________
AV. 24 DE OCTUBRE MZA. 15
con domicilio en: _______________________
Distrito CHORRILLOS
________________________
LIMA
LIMA
Provincia __________________
Departamento________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO que no estoy inhabilitado por sentencia judicial para
efectos de inscripcin y colegiatura en el Colegio de Bilogos del Per, establecido como
requisito segn Art. 30 del Estatuto.

Lima _______ de __________________ de 20___

Firma
DNI/ CE. :___________________________