Sndrome de dificultad respiratoria aguda

Definicin
Es una afeccin pulmonar potencialmente mortal que impide la llegada de
suficiente oxgeno a los pulmones y a la sangre.
Causas
El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) puede ser causado por
cualquier lesin importante del pulmn. Algunas causas comunes abarcan:
- Inhalacin de vmito a los pulmones (aspiracin)
- Inhalacin de qumicos
- Trasplante de pulmn
- Neumona
- Shock sptico (infeccin en todo el cuerpo)
- Traumatismo
El SDRA lleva a una acumulacin de lquido en los alvolos, lo cual impide el
paso de suficiente oxgeno al torrente sanguneo.
La acumulacin de lquido tambin hace que los pulmones se vuelvan pesados
y rgidos y que disminuya en forma significativa su capacidad para expandirse.
El nivel de oxgeno en la sangre puede permanecer peligrosamente bajo,
incluso si la persona recibe oxgeno de un respirador (ventilador mecnico) a
travs de un tubo de respiracin (sonda endotraqueal).
El SDRA a menudo se presenta junto con la insuficiencia de otros sistemas de
rganos como el hgado o los riones. El consumo de cigarrillo y de alcohol en
exceso pueden ser factores de riesgo.
Sntomas
- Dificultad para respirar
- Presin arterial baja e insuficiencia orgnica
- Respiracin rpida
- Falta de aliento
Los sntomas generalmente se presentan dentro de las 24 a 48 horas
posteriores a la lesin o la enfermedad. A menudo, las personas con SDRA
estn tan enfermas que no son capaces de quejarse de los sntomas.
Pruebas y exmenes
Escuchar el trax con un estetoscopio (auscultacin cianosis) revela ruidos
respiratorios anormales, como crepitaciones que pueden ser signos de lquido
en los pulmones. A menudo, la presin arterial est baja y con frecuencia se
observa (coloracin azulada de la piel, los labios y las uas, causada por la
falta de oxgeno a los tejidos).
Los exmenes empleados en el diagnstico del SDRA abarcan:
- Gasometra arterial
- Exmenes de sangre, como CSC y qumica sangunea
- Broncoscopia

- Radiografa de trax
- Anlisis y cultivos de esputo
- Exmenes para posibles infecciones
Ocasionalmente, puede ser necesario efectuar una
- ecocardiografa
- cateterismo de Swan-Ganz
Tratamiento
Por lo general, las personas con SDRA necesitan atencin en una unidad de
cuidados intensivos (UCI).
El objetivo del tratamiento es suministrar soporte respiratorio y tratar la causa
subyacente del SDRA. Esto puede consistir en medicamentos para tratar
infecciones, reducir la inflamacin y extraer el lquido de los pulmones.
Se emplea un respirador para suministrar dosis altas de oxgeno y un nivel
continuo de presin denominado presin espiratoria final positiva (PEEP, por
sus siglas en ingls) a los pulmones lesionados. Con frecuencia, es necesario
sedar profundamente a los pacientes con medicacin cuando se emplea este
equipo. Algunas investigaciones sugieren que administrar medicamentos para
paralizar temporalmente a una persona con SDRA aumentar la posibilidad de
recuperacin.
El tratamiento continuar hasta que usted est lo suficientemente bien como
para respirar por su cuenta.
Expectativas (pronstico)
Alrededor de un tercio de las personas con SDRA muere por esta enfermedad.
Los sobrevivientes por lo general recuperan su funcin pulmonar normal, pero
muchas personas sufren dao pulmonar permanente (usualmente leve).
Muchas personas que sobreviven al SDRA sufren prdida de memoria u otros
problemas de calidad de vida despus de recuperarse. Esto se debe al dao
cerebral que ocurri cuando los pulmones no estaban funcionando
apropiadamente y el cerebro no estaba recibiendo suficiente oxgeno.
Posibles complicaciones
- Insuficiencia de mltiple sistemas de rganos
- Dao pulmonar (como una atelectasia pulmonar, tambin
llamada neumotrax) debido a una lesin por el respirador necesario
para tratar la enfermedad
- Fibrosis pulmonar (cicatrizacin del pulmn)
- Neumona asociada con el uso de un respirador

DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO

INTRODUCCIN.

Es un sndrome agudo causado por la alteracin de la permeabilidad de la

membrana capilar pulmonar, dando lugar a un edema pulmonar no
cardiognico. Caracterizado por insuficiencia respiratoria muy grave, infiltrados
pulmonares bilaterales difusos y disminucin extrema de la distensibilidad
pulmonar. Las causas pueden ser mltiples y pueden ser de origen pulmonar o
extrapulmonar. De instauracin aproximada en 72 horas. Su reconocimiento y
tratamiento precoz mejora el pronstico.
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
Las causas son mltiples, siendo la ms frecuente la sepsis. Otras:
politraumatismo, embolia grasa, politransfusiones, pancreatitis, aspiracin de
contenido gstrico, ahogamientos, neumona, etc.
ANATOMIA PATOLGICA
La primera fase o exudativa se produce durante la primera semana y se
caracteriza por edema, exudacin y formacin de membrana hialinas.
La segunda o proliferativa se presenta a la semana del inicio del sndrome y se
caracteriza por hiperplasia del epitelio de revestimiento alveolar y fibrosis.
La tercera fase o residual comienza despus de la segunda semana y se
caracteriza por fibrosis intersticial y alteraciones vasculares.
A veces no estn bien delimitadas y pueden existir lesiones solapadas entre las
diferentes fases. Segn la fase se puede determinar el estadio de la
enfermedad.
FISIOPATOLOGA
Existe un incremento de la permeabilidad capilar, lo que da lugar a que los
pulmones estn hmedos y densos, congestionados, hemorrgicos, embotados
son incapaces de difundir oxigeno.
Los pulmones estn embotados porque los alvolos estn llenos de un exudado
proteinceo que proviene de los capilares pulmonares lesionados.
El embotamiento pulmonar se manifiesta por un descenso de la distensibilidad.
Como resultado se requiere mas presin en las vas areas para cada
respiracin, lo que deja disponible menor volumen de aire para la transferencia
de oxgeno. Tambin se reduce la capacidad residual funcional (FRC), porque
los alvolos llenos de liquido tienden a colapsarse al final de la espiracin. Los
alvolos colapsados reducen el tejido pulmonar disponible para el intercambio
de oxgeno.
El cortocircuito fisiolgico y la ventilacin del espacio muerto alveolar se
presenten en el S.D.R.A.
Puesto que los alvolos estn llenos de lquido, el O2 no puede difundir desde
el alvolo hasta los capilares pulmonares, ni el CO2 difundir de los capilares
pulmonares a los alvolos. Esto produce una mezcla venosa que determina una
hipoxemia profunda. La ventilacin del espacio muerto (150 ml), se presenta
en los ltimos estadios del S.D.R.A. Mientras que algunos alvolos estn llenos
de lquido, otros estn bastante infraperfundidos y sobreventilados, crean un

espacio muerto extra e incrementan el cociente espacio muerto / volumen

corriente (VD/VC)71
Como resultado se producen los siguientes problemas:
Reduccin de la capacidad vital funcional.
Edema broncovascular, que produce una reduccin de la presin
intersticial negativa, atelectasias dstales y reduccin de la capacidad vital.
Reduccin de la distensibilidad pulmonar producida por congestin, que
produce una bajada de la capacidad funcional residual (FRC)
Hipoxia producida por el cortocircuito pulmonar.
Aumento del consumo de oxgeno, incremento de las resistencias de las
vas areas e incremento del retorno venoso al corazn, producido por los
intentos del paciente de incrementar la respiracin por minuto.
CUADRO CLNICO
Existen dos formas de presentacin clnica. Una con aparicin inmediata de
taquipnea, insuficiencia respiratoria grave e infiltrados radiolgicos alveolares,
difusos y bilaterales, la segunda de carcter menos agudo, pudiendo existir un
periodo de latencia en el que slo habr discreta taquipnea y gradiente alvolo
arterial aumentado.
En la exploracin fsica destaca un aumento del trabajo respiratorio, con
utilizacin de la musculatura accesoria, taquipnea, taquicardia y sudacin. La
auscultacin respiratoria suele revelar estertores hmedos bilaterales. Los
hallazgos fsicos restantes dependern de la enfermedad que haya
desencadenado el SDRA. En la RX originalmente pueden apreciarse infiltrados
intersticiales bilaterales de predominio basal y, posteriormente, infiltrados
alveolares bilaterales. Puede haber, adems, derrame pleural bilateral. El dato
analtico ms caracterstico es la presencia de insuficiencia respiratoria. En las
fases iniciales del sndrome slo se observa hipocapnia y aumento
del gradiente alveoloarterial de oxgeno; en fases ms avanzadas hay
hipoxemia de gran intensidad, que responde parcialmente o no a la
administracin de oxgeno. Otros datos analticos dependen de la enfermedad
responsable y que desencaden el SDRA
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa principalmente en la clnica. Requirindose para el
diagnstico definitivo la presencia de insuficiencia respiratoria grave (Pa
O2 menor 60 mmHg, con una fraccin inspiratoria de oxgeno FiO2 de 0,5 o
bien un cociente PaO2/FiO2 inferior a 200) junto con una causa
desencadenante y la existencia de infiltrados pulmonares bilaterales, despus
de descartar el edema pulmonar de origen cardiognico.
PRONSTICO
Estudios recientes han revelado que los pacientes con mejor comportamiento
gasomtrico durante las primeras 48 horas presentan mejor pronstico. Los
siguientes factores estn asociados a una mayor mortalidad: edad superior a
65 aos, presencia de fallo multiorgnico, pH inferior a 7,4, presencia de fstula

bronquiopleural y ms del 10% de neutrfilos no segmentados en la frmula

leucocitaria. La inmunodepresin asociada a la enfermedad de base es otro
factor de mal pronstico.
TRATAMIENTO
El plan de tratamiento mdico est centrado en tres reas:
1De soporte, para proporcionar una oxigenacin y una ventilacin
mecnica adecuada y as revertir la hipoxemia y expandir las unidades de
intercambio gaseoso distales, de manera que se prevenga un colapso alveolar
y de las vas areas con posterioridad.
2Teraputica, para tratar las respuestas sistmicas producidas por los
trastornos de la funcin pulmonar.
3Curativa, para determinar y tratar la causa de la lesin.
PLAN DE CUIDADOS
Oxigenoterapia, es el tratamiento bsico de la insuficiencia respiratoria.
El aporte de oxgeno por la mascarilla puede utilizarse en los estadios ms
precoces del SDRA, pero no ser suficiente con el empeoramiento del
sndrome. El objetivo es proporcionar la mnima concentracin de oxgeno para
que mantenga el oxgeno de la mezcla venosa a un nivel superior a 40 mmHg.
Si son necesarias concentraciones de O2 superiores al 50% para mantener
unos niveles adecuados de O2 en la sangre estn indicadas la intubacin y la
ventilacin mecnica.
El propsito de la ventilacin mecnica en el SDRA es producir una tasa de flujo
inspiratorio rpida mientras se ejerce tambin una PEEP continua.
Liberar va area.
Canalizacin de va venosa
Administracin del tratamiento prescrito. No existen frmacos
especficos que puedan usarse para tratar el sndrome. Los frmacos utilizados,
son sobre todo, de apoyo para otras medidas teraputicas, como la ventilacin
mecnica (morfina, bromuro de pancuronio, corticoides, heparina, diurticos
etc.)
Si parada respiratoria actuar segn protocolo. (INVESTIGAR EL
PROTOCOLO A QUIEN LE TOQUE EL PUNTO)
Evaluacin y seguimiento
Registrar y valorar las posibles alteraciones respiratorias (disnea,
cianosis, etc).
Registrar tipo y nmero de respiraciones del paciente.
Valorar y registrar la informacin acerca de la percepcin del paciente.
Valorar y registrar la tolerancia del paciente a la oxigenoterapia.
Valorar y registrar los posibles efectos adversos del tratamiento as como
los deseados.
Valorar y registrar la actitud y colaboracin del paciente

Apoyo psicolgico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene

que soportar niveles de disnea hasta mejora. Que el paciente perciba el
manejo de la situacin por parte de la enfermera/o y presencia fsica durante
crisis. Romper el crculo que se establece entre disnea y nerviosismo.
Explicar la necesidad de aumentar la capacidad aerbica con el
entrenamiento.
Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensuar con l y la
familia un programa progresivo de ejercicio.
Derrame pleural
Tambin se le conoce como sndrome de interposicin lquida y es la coleccin
anormal de lquido en la cavidad pleural. En el adulto los derrames pleurales
menores de 400 mL no suelen dar manifestaciones clnicas. En el nio, si la
coleccin lquida no sobrepasa los 120 mL ocurre lo mismo. Es la acumulacin
de lquido de ms de 15 mL.
Puede ser de dos tipos:
Derrame pleural trasudativo: Cuando estn alterados los factores sistmicos
que intervienen en la formacin y absorcin de lquido pleural; es el filtrado de
plasma que pasa por las paredes intactas de los capilares.
Derrame pleural exudativo: Cuando estn alterados los factores locales que
intervienen en la formacin y absorcin de lquido pleural; es la extravasacin
de lquido en los tejidos o cavidades.
Se acumula lquido pleural cuando su formacin supera a su absorcin,
normalmente el lquido penetra en el espacio pleural procedente de los
capilares de la pleura visceral y es eliminado a travs de los linfticos (los
cuales son capaces de absorber 20 veces ms lquido que el normal) situados
en la pleura parietal.
Tambin puede entrar lquido al espacio pleural procedente de los espacios
intersticiales del pulmn a travs de la pleura visceral o de la cavidad
peritoneal a travs de los peque?os agujeros diafragmticos.
Clasificacin:
Segn la cuanta acumulada:
- Pequeo volumen (500 a 1400 mL).
- Mediano volumen (1500 a 3000 mL).
- Gran volumen (ms de 3000 mL).
Segn la calidad del lquido que lo produce:
- Hidrotrax: Cuando la acumulacin de lquido en la cavidad pleural es
producto de retencin de lquido en el organismo sin que exista agresin
sobre la pleura. Ejemplo: cirrosis heptica, insuficiencia

Empiema: Lquido purulento; puede presentarse cuando hay absceso de

pulmn y se extiende por toda la cavidad pleural.
Hemotrax: Sangre pura poco diluida, o lquido con aspecto hemtico
proveniente de vasos intercostales rotos o de desgarros de pulmn.
Ejemplo: trauma, infarto pulmonar, cncer de pulmn.
Quilotrax: Lquido con aspecto lechoso muy rico en grasa. Ejemplo:
trauma.

Causas:
Pocas veces es un proceso primario, o sea, que por lo general puede ser
secundario a otras enfermedades:
-

Inflamatoria:
A) Infecciosa: Bacterias, virus, hongos, otros parsitos, etc. (exudativa).
B) No infecciosa: Embolia pulmonar infecciosa (trasudativa y exudativa).

Mecnica: Insuficiencia ventricular izquierda y linfoma (trasudativa).

Tumorales: Enfermedad maligna (exudativa).

Humorales: Sndrome nefrtico, cirrosis heptica (trasudativa).

Cuadro clnico:
Es variable segn la causa que lo produce:
- Dolor torcico: Sordo inicialmente, luego puede hacerse ms intenso en
forma de punta de costado. Este puede desaparecer, si el paciente
contiene la respiracin. Muy frecuente cuando la causa que produce el
derrame es la neumona.
- Disnea: Puede ser ligera hasta disnea antlgica o marcada (limita el
movimiento del trax por el dolor) en las grandes colecciones lquidas
con compresin pulmonar. En ocasiones es de instalacin brusca y en
otra insidiosa despus de una primera lesin respiratoria. Si el derrame
es escaso, no se presenta disnea. Cuando la causa que produce el
derrame es maligna, la disnea es muy frecuente.
- Tos: Seca, molesta y continua; es frecuente en un derrame de causa
maligna (genera malestar general).
- Fiebre: Ligera o alta, acompaada de escalofros, frecuente en la
neumona.
- Malestar general: Cefalea, mialgia, artralgia, etc.
- Cianosis: En insuficiencia respiratoria grave: cianosis.
- Manifestaciones de hipoxia: Taquicardia, ansiedad, alteraciones de la
conciencia.
- Hipovolemia y shock por hemorragia masiva aguda: En los de causa
traumtica con sangramiento importante.

Casos ligeros: Pueden dar poca sintomatologa.

Desviacin de la traquea hacia el lado contrario del afectado: Si el derrame
pleural es abundante a la inspeccin.
Exmenes complementarios:
- Radiografa de trax: Confirma la inflamacin y la presencia de lquido.
Una vez evacuado el lquido permite poner en evidencia lesiones del
parnquima.
- Anlisis citolgico: Para buscar clulas malignas.
- Estudios de la composicin de la sangre: Conteo eritroctico y leucoctico.
- Toracocentesis o pleurotoma mnima: Para diagnosticar la causa de la
enfermedad por medio de una puncin pleural y biopsia, e imponer
tratamiento.
- Protena en liquido pleural y la deshidrogenasa lctica (LDH) en derrame
trasudativo.
- Descripcin del lquido que se extrae, buscar aparicin de amilasa,
recuento celular diferencial, estudios microbiolgicos y citolgicos, en
derrame exudativo.
- Ultrasonido.
- Biopsia pleural.
Tratamiento mdico:
- Va encaminado a identificar el trastorno subyacente causal (puede ser
infeccioso o traumtico).
- Administrar: Indometacina (antiinflamatorio no esteroideo, permite
analgesia y que el enfermo tosa con eficacia), antibiticos, analgsicos,
digitlicos y diurticos.
- Tratamiento de urgencia: Toracocentesis segn volumen de lquido
acumulado.
Atencin de enfermera a pacientes con derrame pleural
- Aliviar el dolor: Analgsico, aplicacin tpica de calor y fro.
- Reposo en cama acostado sobre el lado afectado para disminuir el dolor
y facilitar la expansin del otro hemitrax.
- Alentar al paciente a toser, apretando el punto doloroso con la mano.
- Cumplir tratamiento mdico: Antibiticos, analgsicos, digitlicos,
antiinflamatorios, segn indicacin mdica con la dosis, va y horario.
- Si se produce derrame por metstasis, instilar mostaza nitrogenada en
cavidad pleural (0,4 mg/kg de peso) una sola vez.
- Evacuar pus si aparece empiema tuberculoso y enviar muestra para
aislar germen y lavado intrapleural con solucin salina fisiolgica.
- Si se instilan sustancias citotxicas irritantes como tetraciclina, se pinza
la sonda torcica y se auxilia al enfermo para que asuma diversas
posiciones y tener la certeza de que se distribuya uniformemente la
sustancia y su contacto con las superficies pleurales sea el mximo;
despus se quita la sonda y se contina el drenaje torcico varios das.

Cuidados relacionados con la tcnica de toracocentesis: Puncin de la

cavidad torcica a travs de su pared, con el propsito de evacuar lquido o
aire acumulado en la cavidad pleural.
- Medidas antitrmicas para la fiebre.
- Administrar dieta nutritiva.
Cuidados al paciente con toracocentesis
- Asegrese con anticipacin de la orden de la prueba y complementar
con rayos X de trax.
- Recoger rayos X de trax y otros complementarios e interpretarlos.
- Averiguar si el paciente es alrgico a la anestesia y a sedantes.
- Documentarse del tipo de procedimiento y el objetivo de la tcnica si es
con fines diagnsticos o paliativos.
- Brindar preparacin psicolgica a pacientes y familiares sobre el
procedimiento, sensaciones y objetivos de la toracocentesis.
Preparacin fsica del paciente:
a) Acomodar al paciente en la posicin adecuada
b) Sentar en el borde de la cama, pies apoyados, brazos y cabeza apoyados en
la mesa acolchonada.
c) Sentar a horcajadas en una silla con brazos y cabezas apoyadas en el
respaldo de la silla colquesele sobre el lado no afectado si no puede asumir
la posicin sentada.
d) Sostener y tranquilizar al paciente durante la tcnica.
e) Explicar la sensacin de fro que va a sentir al aplicar la solucin antisptica
y la sensacin de presin por la infiltracin del anestsico.
f) Orientar al paciente que no tosa.
g) Conectar la llave de 3 vas a la aguja un extremo del adaptador y el otro a
los tubos que llevan las sondas de drenaje a los frascos de drenaje.

Fig. 4.6. Posiciones para la toracocentesis.

Cuidados con los pacientes que tienen drenajes Overholt

-

Apoyo emocional y preparacin psicolgica a pacientes y familiares.

Mantener las reglas de asepsia y antisepsia al manipular los frascos.
Pinzar la sonda con una pinza abotonada al conectar y desconectar para
evitar la entrada de aire a la cavidad pleural.
Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de aspiracin.
Mantener esterilidad y hermeticidad del sistema y de los frascos
colectores, y que estn por debajo del nivel del trax del paciente.
Ordenamiento frecuente de los tramos para asegurar su permeabilidad
cada 15 min la primera hora y luego cada 1 h.
Medir regularmente las prdidas de lquidos hacia el sistema de drenaje
y vigilar sangramiento excesivo. Avisar al mdico. Llevar hoja de balance
liquidos
Adiestrar a todo el personal de enfermera sobre los riesgos al movilizar
al paciente.
Detectar precozmente en el paciente manifestaciones respiratorias.
Hemodinmica con expresin de colapso pulmonar, taponamiento
cardiaco e hipovolemia, con medicin de signos vitales.
Ayudar al mdico a la retirada de los drenajes, comprobando condiciones
optimas de esterilidad.
Vigilar posibles complicaciones (lesin del pulmn, hemorragia de la
pared torcica, incorrecta posicin de la sonda, enfisema subcutneo,
neumotrax, etc.).
Comprobar cumplimiento de realizacin de rayos X de trax de control,
al terminar la toracentesis.
Proteger los frascos y ubicarlos de manera que se aprecie a simple vista
su funcionamiento, conexiones que no provoquen tropezar con ellos, en
las noches.
Mantener atencin a la esfera psicolgica de los pacientes y familiares.