DISFUNCIN ERCTIL Y FRMACOS

Josep M Pomerol Monseny

Urologia /Andrologia. Institut dandrologia i Medicina Sexual (IANDROMS)

La disfuncin erctil (DE) se asocia a patologas tan importantes como la diabetes, las
enfermedades cardiocirculatorias y la depresin as como a determinados frmacos
para el tratamiento de las mismas.
Existe una gran cantidad de frmacos que pueden ser causa de disfunciones sexuales
en el varn, ya sea por una inhibicin central de los mecanismos neuroendocrinos, por
acciones locales neurovasculares o por influenciar en el medio hormonal (testosterona,
prolactina). Pueden alterar tanto a la ereccin como al deseo sexual y a la
eyaculacin. En uno de los estudios epidemiolgicos ms importantes sobre disfuncin
erctil (DE), el MMAS (Massachusetts Male Aging Study), realizado en EE.UU. en
1.290 varones de edades comprendidas entre 40 y 70 aos, se constat que la
probabilidad de padecer DE se asociaba estadsticamente al tratamiento con
vasodilatadores, hipotensores, medicacin cardiolgica y cualquier tipo de
hipoglucemiantes. No obstante, en muchas ocasiones no es fcil diferenciar los
efectos propios del frmaco de aquellos relacionados con la enfermedad (HTA,
diabetes, etc.).
Los frmacos antihipertensivos son los que mejor se han estudiado en relacin a la
DE, aunque en la actualidad todava se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos
precisos. Se cree que, aparte de lo que atae a las propiedades farmacolgicas de
cada medicamento, la disminucin de la presin arterial condiciona una menor presin
de perfusin de los sinusoides cavernosos del pene, sobretodo cuando se asocia a
enfermedad arterial oclusiva en el lecho hipogstrico-pudendo-cavernoso. Los
frmacos hipotensores que ms se asocian a DE son los que actan a nivel central
(metildopa, clonidina), los bloqueantes -adrenrgicos no selectivos y los diurticos.
Menos efectos sobre la funcin erctil presentan los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, los bloqueantes de los canales del calcio y los
bloqueantes -adrenrgicos. En el estudio TOMHS, donde se compararon 5
tratamientos antihipertensivos con placebo, la incidencia ms alta de DE se observ
en los pacientes tratados con diurticos tiazdicos y la ms baja en los que recibieron
bloqueantes de los receptores -adrenrgicos.
La testosterona (T) y su metabolito ms activo (dihidrotestosterona) juegan un papel
importante en el deseo sexual y en la ereccin, fundamentalmente a nivel cerebral
(rea medial preptica anterior). La T tambin interviene en la actividad de la xido
ntrico sintetasa, imprescindible para la sntesis del xido ntrico, vasodilatador
primordial en el mecanismo de la ereccin. Cualquier agente (antiandrgenos,
estrgenos, anabolizantes esteroides, espironolactona, ketoconazol, cimetidina) que
reduzca la T srica o inhiba la accin perifrica de la misma puede afectar tanto al
deseo sexual como a la ereccin. Los frmacos que aumentan los niveles de
prolactina pueden tanto inhibir la accin de la LH sobre la clula de Leydig como
provocar la contraccin del msculo liso trabecular peneano. La hiperprolectinemia
tambin puede tener un efecto directo sobre el sistema nervioso central.
Las medicaciones psicotrpicas pueden ejercer sus efectos inhibitorios a travs de su
accin sobre las vas de los neurotransmisores centrales serotoninrgicos,
adrenrgicos o dopaminrgicos.
La primera lnea de tratamiento de la DE en el enfermo cardiovascular son los
inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (iFDE5). Sus contraindicaciones fundamentales son

las cardiopatas severas en las que no se halle aconsejada la actividad sexual y el

tratamiento con nitritos. En una gran cantidad de ensayos clnicos, as como en la
prctica clnica diaria desde hace ms de 10 aos, se ha demostrado que el sildenafilo
(Viagra ), el tadalafilo (Cialis ) y el vardenafilo (Levitra ) son efectivos en ms del
60% de los casos. La peor respuesta se obtiene en pacientes diabticos en los que se
asocia la patologa vascular con la neurolgica. En todos los casos se constata la
absoluta seguridad de estos frmacos, presentando efectos secundarios leves en
menos del 15% de los casos, siendo los ms frecuentes la cefalea, la dispepsia y el
rubor facial (efectos de la vasodilatacin). El sildenafilo y el vardenafilo tienen un
tiempo de efectividad de 4-5 horas, no se recomienda tomar ms de un comprimido al
da y pueden interferir con alcohol y comidas grasas. A pesar de que pueden ser
efectivos en menos de 30 min, es aconsejable atender 1 hora entre la toma del
frmaco y el inicio de la actividad sexual. El tadalafilo puede tener una efectividad de
hasta 36 horas, no interfiere con comidas grasas ni alcohol y es aconsejable atender 2
horas para iniciar la actividad sexual. La efectividad de los iFDE5 depende de un
estmulo sexual adecuado y de un buen cumplimiento de los consejos. En la mayora
de casos es recomendable iniciar el tratamiento con las dosis mximas (sildenafilo 100
mg, vardenafilo 20 mg, tadalafilo 20 mg) con el fin de evitar fracasos, lo que puede
comportar factores psicolgicos aadidos. Si el primer frmaco ensayado presenta una
respuesta incompleta en trminos de rigidez peneana o algn efecto adverso, es
aconsejable ensayar los otros iFDE5. Por motivos todava no bien determinados, la
experiencia demuestra que pueden existir variaciones en un mismo paciente respecto
a la respuesta a los distintos frmacos y a los efectos adversos.