HISTORIA CLNICA PSICOPATOLGICA

Curso: Psicopatologa I
Docente: Psi. Edward
Rojas Sagstegui

Grupo 3:
- Azabache Caldern, Linda

- Henriquez Sanchez, Katherine

- -Garca Izquierdo, Sandra
- Lavi Solano, Antonio
- Otiniano Ruiz, Diana
- Ulloa Espinoza, Fernando

Carrera: Psicologa
Ciclo: VI

TRUJILLO PER
2015

HISTORIA CLNICA PSICOPATOLGICA

I.

II.
III.

IV.

DATOS DE FILIACIN:
1.1. Apellidos y Nombres:
J.L.A.M
1.2. Lugar y fecha de nacimiento:
11/11/ 1977
1.3. Edad:
38 aos
1.4. Lugar entre hermanos:
2/3
1.5. Dominancia motora:
Diestro
1.6. Estado civil:
Soltero
1.7. Sexo:
Masculino
1.8. Grado de instruccin:
5 de Secundaria
1.9. Ocupacin:
Ninguna
1.10. Religin:
Evanglico
1.11. Domicilio:
Av. 26 de marzo #750 - Trujillo
1.12. Composicin familiar:
Su mam (65 aos) e hijo.
INFORMANTE:
Flor Melndez Ventura e hijo.
MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente refiere que asiste al servicio de salud mental en el Hospital
Lazarte, debido a que est recibiendo tratamiento psiquitrico.
PROBLEMA ACTUAL:
El paciente refiere de tener 5 internamientos en Ascope desde los 18 aos,
por lo que hace 20 aos viene recibiendo tratamiento psicolgico y
psiquitrico a. Todo empez hace 22 aos, a la edad de 16 aos, el
entrevistado manifiesta que en esa poca cuando cursaba el 5 de secundaria
l se senta sin voluntad ni nimo de ir a la escuela, todas las semanas era el
mismo asunto ya que el paciente expresaba que tena un miedo de salir a la
calle porque pensaba que alguien le estaba persiguiendo y le iba a hacer
dao, l recuerda que cierto da en la maana antes de ir a la escuela haber
llegado hasta la puerta de su casa, pero no poda salir a fuera, se quedaba
quieto y duro en la puerta, posteriormente la madre ya no le insista al hijo
en ir a la escuela ya que l se opona.
El usuario expresa que cuando empez todo esto el ya no quera salir de su
cuarto y prefera quedarse ah ya que siente que le era ms tranquilo eso,
debido a esto l ya no tena apetito por lo que consecuentemente ya no coma
como antes hasta que dej de comer (por ejemplo, poda tomar desayuno al
medioda, pero ya no almorzaba ni cenaba y as consecutivamente). En ese
periodo el entrevistado cuenta que no sala porque escuchaba voces
dicindole que lo estaban siguiendo, pero l les responda a esas voces que
lo dejaran en paz, es por ello que se senta ms seguro ah en su cuarto.

Despus de 8 meses, cuando esta situacin se agraba es cuando el paciente

empieza a contarle a su madre que escuchaba voces diciendole que tena que
lavarse las manos porque estaba sucio y asi empez a lavarse las manos
hasta 40 veces al da. A parte la madre cuenta que siempre escucha decir de
su hijo como "Nadie me quiere, no valgo nada" a causa de que cuando l era
nio su padre lo maltraba a l fisico y emocionalmente, mas que sus otros
dos hijos, la madre piensa que seguro era porque l era el mas tranquilo y
miedoso a diferencia de sus otros dos hermanos que eran mas "vivos" a la
hora de safarse cuando su padre los quera golpear fisicamente. Esta
situacin de maltratos se alivi cuando la madre decide separarse de su
esposo cuando su hijo tena 10 aos.
l paciente aparte de tener momentos en los que les dice que sienten que lo
miran o espan, tambin asegura tener conductas agresivas en momentos
repentinos de lo cual el prefiere no hablar con nadie y estar encerrado en su
cuarto.
Nos relata su madre que en los ltimos 5 aos viene comprado hasta ahora
cerca de 9 equipos de sonido, le duran 4 a 6 meses, ya que su hijo siempre le
dice que esta malogrado por lo que su madre lo lleva a arreglarlo y cuando lo
manda a arreglar le dicen siempre que esta sin dao y que funciona muy bien
el equipo de sonido, pero su hijo aun as le pide que lo desaparezca y que le
compre otro, cuando tiene un nuevo equipo de sonido lo limpia 10 veces al
da y se encierra en su cuarto a escuchar msica. Tambin nos coment que
cuando suele pasar esta crisis es porque siente que es por que el equipo est
V.

sucio.
ANTECEDENTES RELEVANTES:
Maltrato psicolgico y fsico del padre durante la niez.
Existencia de un familiar por parte de la familia paterna

diagnosticado con Trastorno Psictico de Esquizofrenia.

Sucesos conflictivos que afectaron a la madre durante el embarazo,
en la cual ella menciona que pas la mayor parte de la gestacin en

un estado de nimo deplorable.

Sufri acoso escolar o bullying a la edad de 15 aos.
Medicado actualmente con Olanzapina y le diagnosticaron
esquizofrenia en el ao 1995.

VI.

REAS VITALES:
i. Familiar:
a Madre: Sumisa y agredida fsicamente y psicolgicamente
por su esposo.
b Padre: Figura agresiva, hurfano de padre y madre, y criado
por sus abuelos quienes tambin le agredan fsicamente y
psicolgicamente a l en su niez.
c Hermanos: Dos hermanos uno de 38 aos, y otro de 32 aos.
d Educacin: Desatento, crea su mundo no capta lo que le
dejan, problemas con compaeros (bullying).
ii. Personal:
El evaluado durante la infancia fue tratada con agresividad por
parte del padre, que lo golpeaba cada vez que l llegaba de
trabajar. Llegando agresiones cada vez mayores.
Cuando el paciente empieza a tener estos comportamientos
inusuales cuando era adolescente y tambin existiendo estas
alucinaciones auditivas y cambios repentinos de agresividad. No
se poda llevar bien con sus hermanos ya que como ellos
desconocan sobre lo que tena su hermano su nica forma de
reaccionar era gritndole o hasta agredindolo en varias ocasiones
para que se tranquilice.
Nunca mantuvo una relacin sentimental segn cuenta el
entrevistado, cuando el empieza a trabajar la primera vez en una
fbrica repentinamente deciden cerrar esa fbrica, lo que l hizo
luego de que se quedara sin trabajo fue ir todos los das a ver si es
que volvan a abrir aquella misma. Agrede en un momento a otro,
a veces se va a un rincn en su cuarto y vive su mundo.

VII.

SINTOMATOLOGA:
Signos:
- Movimientos oculares continuos y a veces fijos.
- Voz entre cortada.
- Fluidez verbal disonante y acelerada.
- Respiracin agitada.
- Movimientos continuos de manos y pies (pequeos

temblores).
- Facilidad para distraerse.
Sntomas:
- Habla rpida.

Comportamientos imprudentes y falta de autocontrol.

Miedo irracional al salir de casa.
Obsesin por la limpieza.
Obsesin con los equipos de msica.
Represin a sus problemas.
Existencia de alucinaciones auditivas.
Episodios constantes de agresividad.

VIII. TCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

Entrevista directa
Examen mental
Tests proyectivos.
Tests neuropsicolgicos

IX.

BATERAS DE PRUEBAS:

Personalidad: En esta rea evaluamos aplicamos un test proyectivo

llamado Machover o figura humana.
- Tiempo: 55 minutos.

Organicidad: En este aspecto aplicamos la batera de Luria, siendo uno

de los instrumentos ms prestigiosos para el examen neuropsicolgico.
Para poder explorar as de forma sistemtica una completa gama de
funciones y habilidades del paciente decidimos aplicar:
- Visoespacial: Test de Benton
- Lenguaje: Test de Boston
- Memoria: TAM
- Atencin: Test de Caras
Tiempo: 120 minutos

Inteligencia: En esta rea aplicamos el Test de Raven para medir el

coeficiente intelectual del entrevistado, consistiendo en figuras describe
piezas faltantes de una serie de lminas pre-impresas. Se pretende que el
sujeto utilice habilidades perceptuales, de observacin y razonamiento
analgico para deducir el faltante en la matriz. Se le pide al paciente que
analice la serie que se le presenta y que, siguiendo la secuencia horizontal
y vertical, escoja uno de los ocho trazos: el que encaje perfectamente en
ambos sentidos, tanto en el horizontal como en el vertical.
Tiempo de aplicacin: 60 minutos.

X.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Test de Machover: En cierto sentido la figura dibujada es la misma
persona. dibujada est en ntima relacin con los impulsos,
ansiedades, conflictos y compensaciones caractersticas del individuo
El evaluado tiene una desintegracin Yoica, presenta dificultad para
relacionarse con los dems y ser emptico posible padecimiento de
ansiedad, presenta un bajo Nivel intelectual, dificultad de una visin
solida de s mismo, se encuentra ensimismado en el pasado, posible
prdida de algo querido, se muestra inseguro, dependiente a la figura
materna y posiblemente est pasando por un periodo de conflicto
psicosexual
Batera de luria:
- Test de Benton: El puntaje arrojado en este test es de 25, habiendo
un nivel bajo dentro del rango de las escalas de dicho test. Se
evidencia un difcil manejo para poder percibir las figuras y poder
retenerlas, deterioro en la percepcin de las relaciones espaciales
-

y en el recuerdo de estmulos visuales recin aprendidos

Test de Boston: El puntaje obtenido es de 40 de un total de 60,
eso quiere decir que no hay ninguna lesin cerebral, pero si
presencia de una limitada fluidez verbal, ya que en algunos

ejercicios se le hizo difcil al contestar.

TAM: El puntaje que nos arrojo fue el de 37 puntos de un total de
50, habiendo un posible deterioro cognitivo leve, ya que tiene
dificultades en lo que corresponde de la memoria de evocacin
libre y memoria remota semntica como tambin la de

orientacin.
Test de Caras: En el rea de atencin nos arroj un puntaje de 22,
con un centil de 5 y un eneatipo de 2, dificultad para poder
diferenciar figuras de manera rpida y correcta, posible lesin en
el lbulo frontal de lo que evidencia en el nivel bajo del puntaje
de dicho test.

Test de Raven: El puntaje obtenido es de 52 con percentil de 75

encontrndose en un rango Promedio Normal. Lo que quiere decir
que la evaluada no presencia ningn dficit intelectual en esta rea,

posee adecuadas habilidades para comprender y relacionar figuras sin

significado, tambin para reconocer, describir e identificar figuras a
partir

de

sus

propiedades

tambin

un buen

desarrollo

adecuadamente la capacidad para comprender y establecer relaciones

de igualdad.
XI.

EXAMEN MENTAL:
a) Porte, comportamiento y actitud: El evaluado mantiene un contacto
ocular permanente con una postura encorvada y expresin facial rgida
y con cierta indiferencia como tambin hostilidad y desconfianza al
empezar la entrevista. Durante las sesiones se encontraba muy bien
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

XII.

aseado.
Conciencia: Estado de vigilia.
Orientacin: Alopsquica.
Atencin: Fcil fatiga de la atencin, Hiperprosexia.
Percepcin: Ocasionalmente presenta alucinaciones completamente
desarrolladas. Alucinaciones funcionales.(auditivas)
Memoria: Hipomnesia.
Pensamiento: Idea Delirante de Persecucin y de Referencia.
Lenguaje: Ecolalia. Musitacin
Inteligencia: Sin alteracin.
Afectividad: Paratimia.
Voluntad: Hipoabulia.
Conciencia del yo: Despersonalizacin.
Tendencias instintivas:
- Sueo: Sin alteracin.
- Apetito: Hiporexia.

DIAGNSTICO MULTIAXIAL:
Eje I: F20.00 Trastorno esquizofrenia tipo paranoide. F20.00
-F42.8 Trastorno de ansiedad tipo obsesivo-compulsivo (428)
Eje II: F.60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (685)
Eje III: No refiere
Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo-Disciplina
inadecuadaZ63.1
Eje V: 25-30%

XIII. DIAGNSTICO FUNCIONAL:

Paciente del sexo masculino con un nivel de inteligencia de 52, que se ha
desarrollado dentro de un ambiente familiar, teniendo al modelo de padre

autoritario con un trato agresivo y la de su madre sumida, explican los

sucesos traumticos que afectado una estructura de la personalidad psictica
paranoide en el cual manifiesta alucinaciones auditivas las cuales le indican
Qu debe mantener limpio un equipo de sonido este hecho ha originado en l
un trastorno de personalidad obsesivo compulsivo ya que tiene que estar
constantemente limpiando el equipo revisando el sonido y si es que
encuentre algn tipo de falla tiende a pedir que compre en otro equipo de
sonido mejor que el que tena.
Tomando como referencia a Bateson, la mente, el espritu, el pensamiento, la
comunicacin, se conjugan con la dimensin externa del cuerpo para
construir la realidad individual de cada sujeto; el cuerpo trasciende la esfera
de lo material a travs de dichos aspectos, los cuales llegan a constituirse
como las principales formas de cohesin psicolgica y social humanas.
Tambin analiz, desde un punto de vista evolucionista, los cambios que
puede sufrir la sociedad a partir del comportamiento y conductas humanas;
confront las dimensiones pasional e intuitiva del ser humano con la lucha
de contrarios que subyacen a la vida de ste (orden-conflicto, estabilidadcambio, bien-mal), apareciendo la comunicacin como un fenmeno
fundamental de la evolucin.