ELONGACION Y REMODELACION MEDIANTE DISTRACCION; ADIOS A LAS

GRANDES OSTEOTOMIAS.
Traduccin: Dr Diego Meneses
Fernando Molina, M:D, y Fernando Ortiz Monasterio, M.D.
Las hipoplasias y asimetras mandibulares son un problema frecuente en la ciruga
crneo y maxilo-facial; su correccin es difcil en cuanto a los resultados estticos finales.
Las deficiencias en el crecimiento de la mandbula puede tener como etiologa las fracturas
condilares ocurridas a temprana edad afectando los centros de crecimiento. Las
deformidades congnitas como el sndrome de Goldenhar, Nager, escoliosis crneofacial,
Pierre Robin y microsoma hemifacial, pueden presentar hipoplasia de la mandbula de
variada severidad.
Nuestro Servicio es un centro de referencia donde la microsoma es una malformacin
relativamente frecuente, siguindole en frecuencia al labio y paladar fisurado. En ste grupo
la hipoplasia mandibular puede estar asociada a la microtia, asimetra facial con desviacin
de la barbilla hacia el lado afectado hipoplasia de los tejidos blandos. El acortamiento de
la mandbula y tejidos blandos incluidos los msculos masticadores, limita el crecimiento
vertical de la maxila y tambin puede alterar la posicin de la rbita. La hipoplasia afecta el
ngulo gonial (grado I) en los casos menos severos y el ngulo y la rama en otros (grados
IIA y IIB) y muestra la ausencia completa de la rama y el cndilo en los casos ms severos.
Se han diseado numerosas tcnicas para corregir la deformidad facial en pacientes con
microsoma, incluyendo injertos condro-costales, osteotomas mandibulares combinadas
con injerto seo y osteotomas mandibulares hechas a temprana edad despus de
completada la erupcin permanente de los dientes. Algunos de stos procedimientos pueden
afectar la vitalidad de los folculos pueden tener recidivas y normalmente requieren varias
operaciones. Todas ellas van dirigidas, probablemente con un criterio correcto, a corregir la
deformidad esqueletal pero, los tejidos blandos son difciles de cambiar. Los injertos
dermo-grasos microvascularizados producen excelentes resultados restaurando el volumen
de los tejidos blandos pero, la deformidad esqueletal y la oclusin dental no se corrigen.
La distraccin sea no es un concepto nuevo. La tcnica fue descrita por Ilizarov y col.
En 1954 para alinear segmentos fracturados de los huesos largos y despus elongar dichos
segmentos sin injerto seo. La aplicacin de las tcnicas de distraccin mandibular en
mandbula fue hecha por Snyder experimentalmente en perros y la formacin de hueso
neoformado en el sitio de elongacin fue demostrada por Karp y Mc. Carthy. Nosotros
estamos reportando nuestra experiencia clnica de distraccin mandibular usando para
lograrlo correccin simultnea esqueletal y de tejidos blandos con una ciruga mnima.
Durante los ltimos tres aos y medio, se realizaron corticotomas y distraccin con apa
ratos externos en 106 pacientes divididos en cuatro grupos.
La clasificacin se bas en la severidad de la hipoplasia mandibular y se subdividi en
tres grupos con 87 pacientes con microsoma hemifacial. De stos, 24 tenan grado I
(grupo 1), 47 tenan grado IIa (grupo 2), y 16 grado IIb (grupo 3). La elongacin no se
consider en el grado III pacientes con agenesia de la rama ascendente. El grupo 4
comprendi a 19 pacientes con hipoplasia mandibular bilateral; 8 de ellos tenan
micrognatia debida a trauma facial, 4 tenan microsoma facial bilateral, 5 tenan sndrome
de Treacher-Collins y 2 tenan sndrome de Pierre Robin.

Las edades en stas series variaron entre 2 a 17 aos, pero la gran mayora estaban entre
4 y 6 aos de edad (promedio de 8 aos).
METODOS
Se realizaron estudios cefalomtricos laterales y anteroposteriores en el preoperatorio
para conocer las proporciones faciales y determinar las dimensiones del cuerpo mandibular,
rama ascendente y ngulo gonial, las vistas panormicas se usaron para comparar ambos
lados de la mandbula y para localizar los folculos dentales para evitar su lesin durante la
operacin.
La prediccin del crecimiento mandibular se hizo por medio de superposicin de
imgenes como fue propuesto por Bjork y Skieller. La prediccin tambin se us para
comparar los resultados de la distraccin con el patrn ptimo de crecimiento normal de la
mandbula. Debido a que la mayora de nuestros pacientes era nios en crecimiento, se
enfatiz la sobrecorreccin. La oclusin dental se document mediante modelos de estudio.
Se tomaron fotografas de cara completa, ambos perfiles en el preoperatorio y
semanalmente durante el tratamiento.
Las medidas de los tejidos blandos se hicieron para asesorar la correccin de la asimetra
facial. Las distancias entre el canto lateral y la comisura bucal (LC-BC) y desde el centro
del reborde infraorbitario a la comisura (OR-BC) fueron anotadas antes y despus de la
distraccin as como al final de la consolidacin y 6 meses despus.
TECNICA QUIRURGICA.
Bajo anestesia general, se realiz una incisin de 3-5 cm. en la mucosa bucal a lo largo
del vestbulo mandibular. Se disec el periostio para exponer el ngulo gonial y el rea
cercana de la rama ascendente y cuerpo mandibular. Con una sierra de corte lateral se
realiz corticotoma del lado lateral de la mandbula, incluyendo todo el espesor de la
cortical hasta el hueso esponjoso. La corticotoma se extendi hacia abajo alrededor del
borde inferior donde el hueso es muy grueso y hacia arriba hasta cerca del reborde
alveolar. La cortical interna se deja intacta. La corticotoma se extiende oblicuamente
desde el borde posterior del reborde hasta el ngulo gonial de manera que la distraccin
pueda seguir el patrn normal de crecimiento de la mandbula. La corticotoma se
interrumpe tan pronto comienza el sangramiento del hueso esponjoso. De sta manera, se
preserva la nutricin inervacin del hueso. Se introducen percutneamente dos tornillos
de 3 mm. de dimetro a travs de todo el espesor de la mandbula y cerca del borde inferior
por delante y por detrs de la corticotoma con una separacin de aprox. 2 a 3 cm. una de
otra. La piel de la mejilla se pincha entre los dedos pulgar ndice antes de introducir el
segundo tornillo para permitir la separacin y minimizar la cicatriz. Los tornillos deben ser
paralelos uno de otro para facilitar la fijacin a las placas de distraccin. La posicin de los
tornillos se determina en el preoperatorio de acuerdo a la prediccin de crecimiento y a la
localizacin de los folculos.
La mucosa se cierra con suturas finas reabsorbibles y se coloca el aparato de distraccin.
Este est hecho con dos placas metlicas con una perforacin central para permitir la
entrada del pin mandibular. Las dos placas se unen por medio de un tornillo de acero
inoxidable que corre libremente en uno de ellos y atraviesa a todo lo largo la placa en el
otro lado de manera que cuando se le da vuelta la distancia entre las placas aumenta
disminuye. Nosotros comenzamos la elongacin al quinto da de la operacin con un rango
de 1 mm. por da . Esto es realizado por los padres con un mnimo de molestia para
nuestros jvenes pacientes, se realiza durante la noche sin despertar al paciente.

La elongacin normalmente se completa en 3 semanas y los tornillos se mantienen en su

lugar durante 6 a 8 semanas hasta que aparezca radiogrficamente evidencia de formacin
sea. En ste momento se retira los tornillos bajo sedacin.
Los pacientes del grupo 4 con micrognasia y sndrome de Treacher-Collins presentaban
un problema diferente debido a la deformidad bilateral y porque ambos cuerpos y ramas
mandibulares estaban afectadas, requiriendo distraccin bidireccional. En ste grupo, se
realizaron dos corticotomas, una vertical en el ngulo gonial y otra casi horizontal por
encima del ngulo. La horizontal permita la distraccin vertical de la rama ascendente y la
vertical localizada en el cuerpo permita la elongacin anterior de la mandbula. Se usaron
tres pines. La central se introdujo en el ngulo entre las dos corticotomas, uno en el cuerpo
y otro en la rama. Se utilizaron dos distractores a cada lado para permitir elongacin
independiente y una ms precisa elongacin de cada segmento, usando el tornillo central
ubicado en el ngulo como pivote fijo para ambos.
RESULTADOS
.
Los resultados de la elongacin mandibular fueron evaluados al final del proceso de
distraccin, en el momento de la remocin de los tornillos y cada tres meses. Los
parmetros utilizados en la evaluacin preoperatoria fueron evaluados para apreciar los
cambios en las dimensiones de la mandbula, oclusin dental y esttica facial. La
elongacin fue evaluada por el aumento de la distancia entre los dos tornillos intraseos. El
seguimiento ms largo fue de 3,5 aos y el menor de 3 meses con una media de 19 meses
en los casos unilaterales y 12 meses en los bilaterales.
Grupo 1
Este grupo presentaba una hipoplasia mandibular mnima, la elongacin planificada fue
recogida en todos los pacientes, vari desde 12 a 18 mm. (media 16 mm.). La oclusin
permaneci estable sin adaquia posterior. No se usaron aparatos de ortodoncia. Los Rx.
Tomados al final de la distraccin mostraron un rea de hueso de baja densidad con una
forma de tringulo issceles en el lugar de la corticotoma. El vrtice del tringulo fue
localizado en el reborde y la base en el ngulo gonial. Despus de 6 a 8 semanas la
neoformacin sea fue evidente radiogrficamente en sta rea.
Los resultados estticos fueron excelentes. Fue restaurada la simetra facial, con
descensos de la comisura labial al nivel del lado sano; el mentn se horizontaliz y se
localiz en la lnea media.
Grupo 2
Los pacientes de sta serie correspondan al grupo IIA de la clasificacin, mostrando
moderada hipoplasia de la rama ascendente. La elongacin mandibular estuvo en una
rango entre 14 a 22 mm, (media 19 mm.). La oclusin dental se interrumpi y se produjo
una adaquia posterior entre 1 y 3 mm, en dos pacientes. Se usaron bloques de mordida y
ortodoncia para mantener la elongacin y estabilizar la oclusin. Los resultados estticos
fueron excelentes con restauracin de la simetra facial y horizontalizacin de la barbilla y
comisura labial.
Grupo 3

Este grupo corresponde al tipo IIB de Pruzansky, con severa hipoplasia de la rama
ascendente. Todos estos pacientes tenan una estable pero incorrecta con marcada
desviacin dental hacia el lado afectado. Despus de la distraccin sta maloclusin se
reprodujo en la direccin opuesta del lado contralateral como resultado de la
sobrecorreccin. Se requiri del auxilio de bloques de mordida para mantener la adaquia
posterior y permitir el crecimiento vertical del maxilar. Los aparatos dinmicos de
ortodoncia fueron usados en todos los pacientes de ste grupo tempranamente. La mejora
esttica y la restauracin de la simetra fueron impresionantes en ste grupo.
Grupo 4
Este grupo incluye a los pacientes con micrognasia y sndrome de Treacher Collins. En
los 8 pacientes con microsoma bilateral producto de trauma se obtuvo una elongacin de 6
a 9 mm. en la rama vertical y de 10 a 16 mm. de aumento del largo del cuerpo. Los
resultados estticos fueron excelentes, con mejora del ngulo gonial, buena proyeccin del
mentn y una notable expansin de los tejidos blandos del tercio inferior y del cuello. La
oclusin dental fue estable. Dos de los casos de trauma eran asimtricos, requiriendo ms
elongacin de un lado que de otro, lo cual se logr fcilmente debido a que la distraccin de
realiz en dos direcciones diferentes en ambos lados una independiente de la otra.
En los dos pacientes con Treacher Collins tratados tempranamente, la distraccin del
cuerpo produjo una adaquia anterior debido a la deformidad maxilar. La elongacin
posterior de la rama ascendente proyect la barbilla hacia adelante con buena oclusin de
los incisivos y la adaquia posterior requiri de bloques de mordida y aparatos de
ortodoncia dinmica. En tres pacientes tratados con posterioridad de sta serie el vector de
distraccin vertical fue cambiado para permitir la rotacin hacia arriba del cuerpo
mandibular evitando la adaquia.
No se observ recidiva significativa en ninguno de los pacientes de sta serie durante el
seguimiento de 3,5 aos.
COMPLICACIONES
El proceso de elongacin ha sido extremadamente benigno para los pacientes. Dolor en
la A.T.M. del lado sano fue reportado as como dificultad en el cierre de la boca por dos de
los pacientes de mayor edad al final de la distraccin. Esto se elimin con la correccin
ortodncica de la disrupcin de la oclusin y la relajacin de la tensin de los ligamentos.
La morbilidad estuvo limitada a la presencia de cicatrices localizadas en el lugar de entrada
de los tornillos y ligeramente aumentados por la distraccin. Las cicatrices evolucionaron
satisfactoriamente con el tiempo y no fue necesaria su revisin.
No ocurrieron ni infecciones ni fracturas cuando se retiraron los tornillos. Observamos
pequeos episodios de inflamacin local en tres pacientes que fueron fcilmente
controlados con antibiticos. No hubo sntomas de trastornos funcionales en la A.T.M.
contralateral despus de completarse el tratamiento, sin embargo, en los Rx. Tuvimos la
impresin de que tuvo lugar alguna remodelacin en la articulacin del lado sano.
DISCUSION
La elongacin de la mandbula con procedimientos quirrgico menores, preservando la
integridad del paquete vsculo-nervioso ofrece fascinantes posibilidades. Una cuidadosa
planificacin de la corticotoma permite la elongacin de la mandbula en la direccin del

crecimiento normal. La diferente resistencia a la s fuerzas de distraccin de las corticales

externa interna, da como resultado que la colocacin de los pines cerca del borde inferior
es importante para controlar la distraccin en una direccin que recuerda la curva normal
del crecimiento mandibular. El lugar de la corticotoma y la posicin de los pines intraseos
es crtico para los resultados de la distraccin. La posicin de los pines determina el vector
de las fuerzas de la distraccin y la corticotoma debe ser perpendicular a ste vector.
Por stas razones la ubicacin de la corticotoma vara de acuerdo a la severidad de la
malformacin. En el grupo I en que la hipoplasia est limitada al ngulo, la corticotoma se
extiende oblicuamente desde el reborde alveolar hasta el ngulo. El vector de distraccin
cruza la corticotoma en un ngulo de 90 grados. En los grupos 2 y 3 en los cuales la
hipoplasia afecta el ngulo y la rama ascendente, la corticotoma se extiende desde el borde
posterior de la rama, hacindose ms horizontal que oblcua. El vector de las fuerzas de
distraccin que cruza la corticotoma se hace ms vertical que oblcua. Tambin debido a
la posicin de los pines, el borde posterior se distrae ms que el del reborde alveolar; la
mandbula se elonga siguiendo una curva que se asemeja a la del crecimiento normal.
La consideracin siguiente tambin es importante: el tornillo que une a los pines est
hecho de un metal ms blando. En la medida que la distraccin progresa, los pines, que
eran paralelos cuando se colocaron comienzan a ser divergentes, y el tornillo de unin se
curva. La curvatura es similar a la curva que sigue la elongacin mandibular. Este
procedimiento difiere de otras tcnicas que usan cuatro pines. Donde el hueso es elongado
en lnea recta. Adems, la divergencia progresiva de los pines produce ms elongacin de
las estructuras localizadas ms all del hueso, como se observa en la mejora del contorno
de los tejidos blandos. Esto es especialmente cierto cuando se hacen dos corticotomas en
pacientes con micrognasia y la distraccin bidireccional se hacen simultneamente de
manera tal que la extensin vertical, anterior y medial est controlada.
Un beneficio enormemente importante de la distraccin sea es la expansin simultnea
de los tejidos blandos de la cara. En realidad, nos hemos sorprendido de la rapidez con que
desciende la comisura labial a su posicin normal, la mediatizacin del mentn, el aumento
de la distancia entre la comisura y el cantus y la notable mejora de la simetra facial en los
tres grupos incluyendo los unilaterales.
Tambin, una vez que la distraccin se ha completado, durante el perodo de
consolidacin hemos observado algn aumento extra en el volumen del carrillo,
probablemente en relacin con la mejorada actividad muscular.
Todos los pacientes del grupo 4 con hipoplasia mandibular bilateral asociada con
microsoma hemifacial relacionado con trauma en la infancia presentaban la tpica cara de
pjaro con tejidos blandos deficientes en el tercio inferior de la cara y del cuello, ausencia
del ngulo del cuello y acortamiento de los msculos suprahiodeos.
Si se hubiera realizado elongacin mandibular convencional con osteotomas injertos
en ste tipo de pacientes, los msculos y la tensa cobertura de piel presentara una limitante
que a menudo requeriran mltiples procedimientos y con raras veces buenos resultados
estticos. Si se realiza expansin de la piel por medio de expansores subcutneos la medida
de la piel aumenta pero los dems tejidos blandos como msculo, vasos y nervios
permanecen sin cambios. Con la distraccin sea todos los tejidos desde el esqueleto hasta
la piel se elongan simultneamente sin el inconveniente de osteotomas expansin de la
piel y con ptimos resultados estticos.
La mayora de los resultados estticos obtenidos en este grupo con distraccin
bidireccional han sido espectaculares, mas all de las expectativas nuestras y de los
pacientes. El cuello toma una forma normal con un ngulo bien definido, los msculos y

tejidos blandos del suelo de la boca tambin se elongan as como el msculo masetero, la
barbilla toma una posicin ms prominente.
No ha sido observada recidiva en nuestras series, nosotros pensamos que esto es debido
a la nueva formacin de hueso, los bloques de mordida y los aparatos de ortopedia
dinmica han sido usados en algunos pacientes en los grupos 2, 3 y 4 para poder lograr una
oclusin estable en la posicin sobrecorregida y para permitir el crecimiento maxilar
vertical. El seguimiento ms largo de nuestra serie es de 3 y medio aos. Esto incluye a un
grupo de 18 pacientes con microsoma hemifacial. En 3 de ellos con edades entre 14 y 19
aos la oclusin dental y la cefalometra permanecen sin cambios. En los grupos mas
jvenes, el desarrollo facial del lado sano prosigui normalmente creciendo mas que el lado
distrado. Por esta razn, nosotros tratamos de sobrecorregir el lado afectado en nios en
crecimiento. Una segunda distraccin podr considerarse en el futuro. De hecho lo hemos
realizado en uno de nuestros 4 jvenes pacientes.
En todos los pacientes en estas series se obtuvo elongacin vertical y sagital de la
mandbula. En los pacientes tratados con distraccin unidireccional, esto estuvo
acompaado por el vector de fuerzas de distraccin resultando en una elongacin caudal y
anterior. Cuando se uso distraccin simultanea bidireccional, el aumento vertical fue ms
evidente y pudo ser medido con precisin, independientemente de la elongacin anterior.
Durante los primeros estadios de nuestro trabajo clnico nosotros pensamos que la
elongacin vertical pudiera resultar en una adaquia posterior en todos los pacientes. Fue
una sorpresa encontrar que esto no ocurri en pacientes de los grupos 1 y 2 y fue mnimo en
el grupo 3. Este es el resultado de la adaptacin dentoalveolar a nivel del maxilar como se
observa despus de extracciones. El aumento del crecimiento vertical maxilar fue reportado
por Murray y col. y Kaban y col. despus de injertos condrocostales en la rama ascendente
que producan adaquia posterior. Este crecimiento vertical fue observado en las
cefalometras de nuestras series, sugiriendo que la maxila, liberada del efecto constrictor de
la pequea mandbula y por los tejidos blandos estirados procede a alcanzar su potencial
normal de crecimiento.
La distraccin mandibular fue realizada sin problemas en los pacientes mayores, pero la
elongacin fue ms rpida en pacientes jvenes. Nosotros hemos observado en la mayora
de los pacientes un aumento en la fuerza requerida para distraer los pines intraseos al final
de la segunda semana. Esto de pronto disminuye, requiriendo un esfuerzo mnimo para
rotar el tornillo, durante el periodo de distraccin remanente.
Algunos pacientes refieren la sensacin de que algo se esta aflojando en ese momento.
Nosotros pensamos que esto puede deberse a la fractura de capas de la cortical interna de la
mandbula, pero no hemos podido documentar esto con Rx. No hay limite de edad que
pueda ser determinado en este momento, pero extrapolando la experiencia de esta tcnica
en huesos largos, pensamos que puede hacerse a cualquier edad.
Sern necesarias observaciones posteriores para establecer las guas precisas de la
duracin de cada paso de la distraccin, as como los limites de edad y la edad optima.
Un seguimiento ms largo de nuestras series y las de otros equipos quirrgicos
proporcionara los datos para documentar la influencia de la distraccin en el crecimiento
mandibular, as como las indicaciones y el momento para repetir la distraccin para
continuar el desarrollo mandibular en el lado sano.
CONCLUSIONES
La elongacin mandibular y remodelacin por corticotomas y distraccin es un
procedimiento sencillo con morbilidad y complicaciones mnimas. La operacin puede ser

realizada en pacientes casi ambulatorios, requiriendo solamente controles semanales, con

una considerable disminucin de los gastos de hospitales.
La distraccin esqueletal va paralela a la expansin de todos los tejidos blandos de la
cara y cuello superior, logrando resultados estticos muy superiores a aquellos que se
obtienen mediante ciruga esqueletal, por la ciruga de tejidos blandos hecha
independientemente, o por una combinacin de ambos.
La distraccin bidireccional permite elongacin controlada de la mandbula en direccin
vertical y sagital, as como rotacin medial, de manera que el procedimiento puede ser
adaptado a la deformidad particular de cada paciente. Un equipo bien coordinado de
cirujanos y ortodoncistas es necesario para obtener resultados ptimos.
Plastic And reconstructive Surgery, September 1995