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MDULO 1
ENFERMERA Y DOLOR
Garca-Charcos M., Rivas M., Pernas R.
Todos tenemos que morir. Pero el que yo pueda librarlo de das de tortura es para m un
privilegio enorme y siempre renovado. El dolor es el ms terrible de los amos que agobian a
la humanidad, ms que la propia muerte.
Albert Schweitzer (Mdico, Humanista, Premio Nobel)
El descubrimiento de Amrica supuso el encuentro del gran tesoro botnico americano; ya los incas tomaban hoja de
coca como remedio contra la fatiga y el dolor. Boticarios y mdicos espaoles acudieron a Amrica a instruirse de los
grandes herblaros indgenas.
Paracelso (1493-1541), incluye la alquimia y la qumica en la patologa. Segn l, el hombre es un
compuesto qumico y las enfermedades, una alteracin cualquiera de este compuesto. As pues, los
medicamentos qumicos combaten las enfermedades. Entra en la medicina homeoptica, concibe que la
teraputica se debe hacer con venenos a pequesimas dosis tras lavarlos y diluirlos muchas veces. Utiliza
mtodos teraputicos fsicos como electroterapia, masaje, ejercicio y aguas minerales
Vesalio (1514-1564), representa el inicio de la anatoma cientfica, dedicando su cuarto libro al estudio de los
nervios, aclarando su significado como transmisores de las sensaciones y emociones.
En el siglo XVII, Kepler, Newton, Galileo y Descartes impulsan la revolucin cientfica y se empieza a plantear que
la ciencia debe estar al servicio del hombre, se clasifican las ciencias y se elabora el mtodo cientfico.
En el siglo XVIII, se plantean los primeros esbozos de la higiene pblica y la medicina del trabajo. Se intensifica
la conciencia de la individualidad de la persona y se racionaliza la cultura, acompaadas de un incremento
del poder del Estado y el nacimiento de la burguesa moderna, al mismo tiempo que aumenta la tecnificacin
instrumental. La profesin mdica se separa de la fe religiosa,
crendose la tica mdica y la deontologa.
En el siglo XIX, se introducen los anestsicos en la prctica clnica y se
estructuran las bases de la anestesia general. Se inicia un captulo importante
en la anestesia local (Koller, 1884, emplea la cocana como anestsico local
en el ojo) y terminando el siglo se realizan las primeras raquianestesias.
d) Periodo neopositivista-cientfico
En el siglo XX, progresa intensamente la Anestesiologa y el control
posquirrgico. Es tras la Segunda Guerra Mundial cuando se intenta
conocer y comprender la filosofa y bioqumica del dolor, para efectuar
tratamiento cientfico.
A partir de 1969 se inicia un periodo de progreso y desarrollo del
conocimiento del dolor a todos los niveles: sociolgico, econmico,
psicolgico antropolgico y fisiolgico, todo ello a partir de la revolucin ideolgica mundial que surge en
Mayo del 68 en Francia. El dolor es partcipe de esa revolucin, configurando lo que se llama la nueva
algologa, caracterizada por una revolucin cuantitativa y una revolucin terica.
1.2. EL DOLOR A TRAVS DE LAS DISTINTAS CIVILIZACIONES. NERVIOS Y TRANSMISIN NERVIOSA
En Babilonia y el Antiguo Egipto, el dolor se entenda como un castigo de los dioses. La religin desempeaba
un gran papel en la medicina; el destino y la salud de los hombres estuvieron gobernados por la influencia de los
dioses y de los muertos.
Para los egipcios el corazn constituye el rgano central del sistema vascular y es la sede del pensamiento, la
voluntad y los afectos. Consideraban que el dolor era causado por la entrada de los espritus de la muerte en
el individuo y que, para librar al organismo de este influjo, estos espritus deban ser expulsados a travs de los
vmitos, orina, estornudos o el sudor.
En la India al igual que hicieran los egipcios, atribuyeron al corazn el asiento de las sensaciones, tanto placenteras
como dolorosas. Para los hindes el dolor y la enfermedad eran provocados por flechas disparadas por los dioses o
por un agotamiento espiritual y material inducido por el pecado. Para los brahmanes el dolor es producido por un
desequilibrio de los humores y para los budistas la vida es dolor, puesto que lo entienden como una frustracin de
los deseos, lo consideran un castigo injusto recibido por pecados cometidos en vidas anteriores.
En China, el dolor se considera un desequilibrio entre dos fuerzas: el Ying, que representa lo femenino, la tierra,
el reposo, la oscuridad, la humedad, el fro, y la debilidad, y el Yang que es lo masculino, el cielo, el movimiento,
la luz, el calor, la sequedad y la dureza. Mediante la Acupuntura se puede corregir ese desequilibrio, colocando
agujas en puntos especficos siguiendo unos meridianos corporales. Usaron la moxibustin, encendiendo
pequeas cantidades de artemisa sobre la piel del paciente para aliviar el dolor.
Grecia concede ms importancia a la naturaleza de la informacin sensorial dando gran relevancia a los rganos
de los sentidos. Concibieron la idea del cerebro como centro de las sensaciones y la razn. Se pensaba que
el dolor surga por la deficiencia o exceso de alguno de los cuatro humores: sanguneo, flemtico, bilioso (bilis
amarilla) y melanclico (bilis negra). Esta concepcin del dolor era semejante a la que sostenan los mdicos
chinos contemporneos. Aportaron pruebas anatmicas de que el cerebro era parte del sistema nervioso y que
los nervios del neuroeje eran de dos tipos: los que intervenan en el movimiento y los que se ocupaban de las
sensaciones. Fueron, junto con egipcios y romanos, los primeros en utilizar las descargas elctricas de algunos
peces para aliviar el dolor tales como el pez torpedo y los peces elctricos del Nilo.
Alcmen (535 a.C.), basndose en disecciones anatmicas, es el primero en deducir que el centro de las
sensaciones y de la razn es el cerebro, frente a Aristteles (384-322 a.C.) para quien el corazn era el
centro de percepcin sensorial.
Herfilo (335-280 a.C.) y Erasstrato (310-250 a.C.), afirmaron que el cerebro era el centro de las
sensaciones, el lugar del intelecto y el origen de la mdula espinal y de los nervios. Distinguieron el cerebro
del cerebelo e identificaron siete pares craneales; diferenciaron los nervios de los tendones y los nervios
sensitivos de los motores, localizando el origen de los nervios sensoriales en las meninges y el de los motores
en el cerebro y el cerebelo.
En Roma, la profesin mdica no fue considerada digna de los ciudadanos romanos y estuvo encomendada a los
extranjeros, generalmente a los griegos.
Galeno (129-200), dio gran importancia al dolor en sus escritos. Estudi el dolor como un sntoma y adems,
el anlisis de sus mecanismos, estableciendo que, para que hubiera dolor, deba existir tanto una alteracin
como una percepcin. La percepcin dependa del alma psquica y necesitaba tres condiciones: un rgano para
recibir impresiones exteriores, una va de comunicacin y un centro para transformar la sensacin en percepcin
consciente. Adopt la distincin entre nervios sensitivos y motores, afirmando que no se originaban en las
mismas partes del encfalo y que no seguan las mismas vas, estableci un tercer tipo de nervios, relacionados
con el dolor, que servan para reconocer las lesiones. Defini el dolor como una sensacin molesta que es
captada por todos los sentidos, pero fundamentalmente por el tacto y que puede llevar a la extenuacin fsica
y moral, tiene la finalidad inmediata de advertir y proteger, pero tambin utilidad como elemento diagnstico y
pronstico. Destac la eficacia analgsica del opio, la mandrgora y otras plantas.
A pesar de la contribucin de Galeno para esclarecer el cometido del sistema nervioso en las sensaciones,
durante 3 siglos prevaleci el concepto aristotlico de los cinco sentidos y del dolor como pasin del alma
percibida en el corazn.
En la Edad Media no hubo avances en el tratamiento del dolor. La capital de la Medicina se traslad a Arabia.
Avicena (980-1036 d.C), fue uno de los principales exponentes de la medicina islmica. Estableci 15 tipos
de dolor. Localiz todos los sentidos internos en los ventrculos cerebrales y propuso mtodos de alivio como
ejercicio, calor y masaje, adems del opio y otros remedios naturales.
Nicols de Salerno (1100) fue el primero que se atrevi a publicar la receta de la esponja soporfera: partes
iguales de opio, beleo y mandrgora molidos y macerados en agua, indicando cuando quieras serrar o
cortar a un hombre, empapa un trapo en esto y aplcalo a las narices durante algn tiempo. Los efectos eran
impredecibles y a veces el sueo se prolongaba hasta la muerte.
El Renacimiento fue una poca de exaltacin del espritu cientfico que facilit adelantos en qumica, fisiologa y
anatoma, sobre todo del sistema nervioso.
Leonardo da Vinci (1452-1519) consider a los nervios estructuras tubulares y la sensacin del dolor como
estrictamente relacionada con la sensibilidad tctil. El sensorium cummune lo situaba en el tercer ventrculo
del cerebro y plante que la mdula espinal era la conductora de las sensaciones al encfalo.
En el siglo XVII Descartes (1596-1650), plantea por primera vez de forma racional, la cuestin de saber como se
produce el dolor. Considera que tanto las funciones sensitivas como las motoras radican en el cerebro y sita en
la glndula pineal el punto donde convergen todas las sensaciones; en esta glndula tambin se localiza el alma.
La percepcin del dolor es una percepcin del alma que puede ser producida por la accin de objetos externos o
por el mismo cuerpo, no es una sensacin especfica y aunque se vincula al tacto, cualquier sensacin se vuelve
dolorosa cuando su intensidad supera cierto nivel.
Describe los nervios como estructuras tubulares que contienen un gran nmero de hebras que conectan
las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos con la sustancia cerebral, transmitiendo los estmulos
sensoriales. Trata de dar una explicacin al miembro fantasma que provoca un dolor real y no imaginario,
arguyendo que en los nervios del miembro amputado se produce una agitacin perdurable, provocando
sensaciones que son interpretadas por el alma como si el miembro todava estuviera all.
Se le considera el precursor de la teora de la especificidad.
En el siglo XVIII se hicieron progresos significativos en la anatoma y fisiologa del sistema nervioso central y del
simptico.
Debido al desarrollo de la anatoma patolgica, se comienza a dar gran importancia a la localizacin exacta del
dolor, a su extensin, irradiacin y ritmo.
Tambin en este siglo se arraiga el concepto de simpata: un rgano o parte del cuerpo afectado provoca dolor en
alguna parte alejada de l. Esto supuso una transformacin del concepto de la sensibilidad, concibiendo un cuerpo
viviente como un medio dinmico en el que numerosas vas de comunicacin lo cruzaban y se entrelazaban.
Durante este siglo se pueden diferenciar tres grandes filosofas mdicas, con distinto concepto del hombre, la
enfermedad y el dolor:
- El mecanicismo: el cuerpo humano funciona como una mquina y explicaban el dolor en trminos de
distensin o separacin de fibras o como alteracin por exceso o defecto de los humores. Su principal
representante fue Friedrich Hoffmann (1660-1742).
- El animismo: formulado por Stahl (1659-1734) y cuyo mximo representante fue Franoise Boissier de Lacroix
(1706-1767), se basaba en el concepto de que cualquier sustancia es tan pasiva por s misma que es incapaz
de ninguna funcin sin intervencin del alma; el alma confiere al cuerpo forma, funcin, armona y permanencia.
Mantiene una posicin ambigua frente al dolor, por un lado lo consideran como algo esencialmente pasivo,
aceptando las explicaciones mecanicistas y por otra parte, lo considera un signo de que el alma est sufriendo y
es la expresin de los movimientos del alma que intenta desembarazarse de este sufrimiento.
- El vitalismo: la sensibilidad es la base de la unidad psicofsica del hombre, una propiedad general y
exclusiva de los seres vivos y se concentra fundamentalmente en cabeza, corazn y estmago. Su principal
representante fue J.G. Cabanis (1757-1808) que crea que las sensaciones podan nacer espontneamente
en el cerebro y provocar dolores reales, que eran estrictamente el producto de la actividad cerebral, la
imaginacin o la memoria.
Albrecht von Haller (1708-1777) estudi la fisiologa de los movimientos y elabor una teora neurolgica
sobre la sensibilidad y la irritabilidad, en la que distingui entre la irritabilidad de la fibra muscular, a la que
llam contractilidad y la excitabilidad de la fibra nerviosa, a la que llam sensibilidad. Llam fibra sensitiva a la
que siendo tocada, transmita al alma la impresin de ese contacto.
Joseph Priestley (1772) inicia una nueva era de la analgesia al descubrir el xido nitroso, y fue Humbrey Davy
el que observ las propiedades anestsicas del gas.
En el siglo XIX se produce un gran desarrollo de la medicina clnica, apareciendo la fisiologa como una ciencia
experimental que permite el estudio cientfico de la sensacin en general y el dolor en particular. Un instrumento
que contribuy en la investigacin fue el microscopio de lentes acromticas. El avance en los estudios
anatmicos, fisiolgicos e histolgicos impuls la creacin de dos teoras acerca del dolor:
1. La teora de la especificidad (sensorial) von Frey (1895) que concibe el dolor como una sensacin
especfica, con su propio aparato sensitivo independiente del tacto y de los otros sentidos. Fue el pensamiento
dominante a lo largo de todo este siglo.
2. La teora intensiva (sumacin), basada en el concepto aristotlico de que el dolor es el resultado de un
estmulo excesivo del sentido del tacto siendo su defensor ms eminente Goldscheider (1874).
Johannes Mller (1801-1858) resumi el mecanismo sensorial en diez leyes. Estableci que el nico modo
en que el cerebro recibe informacin es por los nervios sensoriales que son fibras independientes para cada
sentido e incluso para cada cualidad; estos nervios llevan una forma particular y especfica de energa para
cada uno de los sentidos. No considera al dolor como una sensacin especfica, sino una modalidad particular
del sentido del tacto (como el calor, el fro y el picor), el cual excita tanto la parte externa del organismo como
la interna. Explica el dolor de los amputados y las neuralgias considerando que la sensacin que se produce
en cualquier parte de la va nerviosa es similar a la que se produce a nivel de la periferia, y la irradiacin del
dolor, concibiendo el ganglio de la raz posterior como una especie de semiconductor de la sensacin capaz
de reclutar todas las fibras que pasan por un determinado ganglio cuando la irritacin es muy aguda.
J.H.S. Beau (1848), tras observaciones clnico-patolgicas diferenci el sentido del tacto y del dolor en
fisiologa. Estableci que la sensacin tctil se transmite con mayor rapidez que la del dolor, y explic este
retraso mediante dos tipos distintos de transmisin: uno directo y ascendente en el caso del tacto, y otro
sucesivamente ascendente y descendente o reflejo, en el caso del dolor. Con estos trabajos se empez a
considerar a la mdula espinal como un centro nervioso completo, capaz de modificar la transmisin de las
sensaciones.
Octave Landry (1826-1865), utilizando un riguroso mtodo analtico que inclua la recogida del tiempo de
reaccin de las numerosas sensaciones que se atribuan al tacto, estableci que stas eran cuatro: contacto,
dolor, temperatura y sentido muscular, afirmando que podra no ser fisiolgico asumir que la misma fibra
nerviosa es capaz de reaccionar, a menudo simultneamente de varias maneras.
Augustus Waller (1816-1870), permiti la compresin de las vas ascendentes y descendentes de las fibras
nerviosas, basado en la forma en que stas degeneran al interrumpir, mediante seccin, la comunicacin con
sus centros.
Claude Bernard (1813-1878), estableci que la contractilidad muscular puede mantenerse cuando no existe
excitabilidad nerviosa y que eran fenmenos completamente distintos e independientes el uno del otro,
interpretando que existan dos tipos de nervios con distintas propiedades y funciones.
Aunque ya se conoca que la perdida de sensibilidad en una mitad del cuerpo era causada por una lesin en el
lado opuesto, fue Brown-Squard (1817-1894) el que demostr a travs de hemisecciones mdulares, que esta
transmisin cruzada tena lugar en la mdula. Se ocup de la transmisin de las sensaciones en la mdula y
estableci que el tacto, cosquilleo, dolor, temperatura y contraccin se transmitan por haces independientes.
Otra cuestin importante fue la creacin de un instrumento capaz de
medir la sensibilidad. Se busc encontrar puntos particulares en la
piel que respondieran ms especficamente a alguna de las cuatro
sensaciones cutneas fundamentales: tacto, calor, fro y dolor. Con la
ayuda de un estesimetro y de la corriente elctrica Max von Frey
estableci una topografa de puntos dolorosos.
Strong (1895) sugiri que el dolor consista en una sensacin original y
una reaccin psquica o disconfort provocado por dicha sensacin.
En este siglo se producen una serie de sucesos que contribuyeron al
avance de los tratamientos del dolor (Tabla 1).
Serturner (1806)
Comercializan la morfina
Leroux (1828)
Asla la salicilina
Morton (1846)
K. Koller (1884)
Corning (1885)
Rontgen (1895)
Leriche
Goldstein (1970)
Wang (1979)
1974
1975
El futuro de la analgesia
En la actualidad, y a pesar de los impulsos del siglo XX en el control
y tratamiento del dolor an no disponemos de un analgsico
ideal. La morfina sigue siendo el analgsico de eleccin y el
cido acetilsaliclico ha quedado desplazado por el paracetamol e
ibuprofeno.
Se siguen buscando nuevas frmulas eficaces y seguras y a finales
del siglo pasado se introdujeron los inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa 2 (COX-2). Estos medicamentos se erigan como la
gran alternativa a los no opiceos tradicionales por ser potentes
antiinflamatorios carentes de toxicidad digestiva. Sin embargo la
presencia de reacciones renales y cardiovasculares condiciona su utilizacin clnica.
Melzack y Wall
Actualmente las investigaciones farmacolgicas van dirigidas a obtener nuevos medicamentos que impidan la
transmisin nociceptiva con agentes o sustancias que interaccionen con nuevas molculas implicadas en la
percepcin dolorosa, entre las que se incluyen los vaniloides, las neurotrofinas, la bradicinina y los cannabinoides.
- Evolucin social: el hombre a lo largo de la historia se ha visto influenciado por condiciones materiales,
adaptndose a una evolucin selectiva como los grandes cambios climticos, hambrunas o guerras, donde
prevaleca la supervivencia y el dolor se relevaba a un segundo plano, considerado como algo que poda pasar
y se integraba en la economa de la vida diaria. La humanidad, en el sentido propio de la palabra, conjunto
de seres humanos (RAE), se ha ido adaptando a los cambios evolutivos de nuestra sociedad.
- Sistemas de creencias y valores personales: entendemos y adaptamos al dolor segn nuestra educacin y
nuestros valores personales.
- Situacin tecnolgica: el afrontamiento y el concepto de dolor vara segn los avances tcnicos que produce la ciencia.
2.2. ACTITUDES FRENTE AL DOLOR
No todo el mundo responde de igual manera ante el dolor y el sufrimiento, la respuesta va a depender de los
recursos personales y del contexto sociocultural. As, unos responden con amargura: odian, tienen rabia, hieren,
se desesperan, desconfan, no creen en nada y no aman. Otros quieren deshacerse de l, pierden la voluntad
de vivir, la fuerza, la capacidad de actuar, se vuelven apticos y estn cansados de vivir. Se rodean de murallas
internas, tienen miedo de enfrentarse a l, a luchar y lo que quieren es huir de l, cayendo en algn tipo de
patologa psicopatolgica que protege su huida. Para otros la respuesta es empequeecerse; viven para su
sufrimiento y se lo imponen a los dems, exigen ser el centro de atencin y ser mimados. Miden su sufrimiento
con los ajenos para convencerse de que sufren ms que los dems.
Por el contrario hay personas que ante el sufrimiento se crecen, con l aumenta su fuerza interior, se
enfrentan, se recuperan, maduran y se les abre una nueva visin de la vida.
Cmo hacer frente al dolor?
1 Lo primero que se necesita para saber qu hacer con el dolor es aceptarlo como algo que est ah y tenemos
que encarar: quien acepta esta situacin, convierte el hecho doloroso en una tarea de reorganizacin de su
propia vida contando con esa dramtica verdad.
2 Uno de los modos de paliar el dolor o de aliviarlo es atribuirle un sentido: vencer el miedo que nos inspira. La
praxis mdica demuestra que no hay nada que ms atemorice a un enfermo que el sufrimiento cuando proviene
de causa desconocida, de ah que el diagnstico, en especial en los enfermos crnicos les pueda facilitar la
aceptacin del dolor.
3 Darle un significado: comprender el sentido de ese dolor que va a depender de la existencia individual de la
persona que lo padece y del arquetipo de cultura a la que pertenece.
2.3. SUBJETIVIDAD DEL DOLOR
El anlisis antropolgico nos lleva a considerar al dolor no slo como un signo clnico, sino como un sndrome
de experiencias vividas, cargadas de significaciones, interpretaciones y explicaciones que van a estar
mediatizadas por la cultura y la subjetividad individual, es decir por el significado e intensidad singular del que
lo sufre. Ms all de sus condicionamientos culturales, sociales y grupales, cada individuo reacciona el dolor con
un estilo propio gestado en el transcurso de su historia de vida.
La subjetividad del dolor est relacionada con el inconsciente constituido en el transcurso de la historia personal, las
races culturales y sociales y la naturaleza de las relaciones entre el individuo que padece dolor y quienes lo rodean.
Aunque el umbral de sensibilidad es semejante para el conjunto de sociedades humanas, el umbral del dolor
ante el cual reacciona el individuo y la actitud que ste adopta a partir de entonces est esencialmente vinculada
a la trama social y cultural. Frente al dolor entra en juego la concepcin del mundo que tiene el individuo, los
valores religiosos y laicos y el itinerario personal. El significado que se otorga al hecho doloroso ms el estado
anmico del individuo son las matrices que dan forma al sentimiento del dolor.
El dolor forma parte de la vertiente ntima y personal del individuo, cuya credibilidad va a estar siempre en
entredicho. El doliente no puede aportar pruebas de su dolor y hay que creer en su palabra, sumergindose en
un mundo de sensaciones inaccesibles que lo distancia y asla de los dems.
Estos conceptos van a dar informacin precisa acerca del estilo, forma caracterstica habitual de actuar o
comportarse (RAE), del que experimenta y sus reacciones.
El significado del dolor depende tambin de la visin y el significado que cada persona tenga de su cuerpo y de
la representacin que ste haya alcanzado en su contexto social y cultural. No reaccionaba igual un mutilado de
guerra ante la prdida de un rgano (perder un miembro es recibir honor y salvar vidas) que la de un obrero que
ha sufrido un accidente laboral cuyo significado es la ruina, violencia y abandono.
Actualmente debido a los avances en investigacin, biomedicina, analgsicos y extensin de la prctica
analgsica, el significado del dolor ha cambiado, se ha vuelto intil, estril y desagradable. La ciencia no concibe
el dolor como inherente de la condicin humana y entiende que todo sufrimiento tiene alivio. Las personas
se desentienden de su dolor y lo ponen en manos de especialistas de los que esperan alivio o curacin de su
problema. Los propios individuos se autoconciben como carentes de recursos propios para enfrentarse al dolor,
findoselo a los mdicos y en consecuencia el umbral del dolor ha disminuido.
2.4. EL SUFRIMIENTO EN NUESTRA CULTURA
Con frecuencia utilizamos indistintamente la palabra dolor y sufrimiento, como sinnimos, pero sabemos que no
lo son. Puede existir dolor sin sufrimiento (un parto) y tambin sufrimiento sin dolor (refugiados) La diferencia
entre ambos est en que en el sufrimiento (o dolor interior), interviene la memoria, la imaginacin y la inteligencia
y por eso puede extenderse a muchos ms objetos que el dolor meramente fsico o exterior, puesto que incluye
pasado y futuro, y lo fsicamente ausente, pero presente al espritu.
El dolor es un mal que no es deseable y que hay que hacer todo lo razonable para suprimirlo y aliviarlo, pero por
mucho que hagamos, el dolor y el sufrimiento acaban apareciendo de una forma u otra en la vida de cualquier
persona, y es importante que nos encuentre debidamente preparados. Estamos en una cultura que no asimila y,
por tanto, no est preparada para afrontar el sufrimiento. Tenemos muchos medios para combatir el dolor, pero
nos faltan motivos para soportarlos. La actitud de huir del dolor a toda costa a veces genera ms ansiedad y
sufrimiento que el propio dolor. Disminuyendo la capacidad de soportar el dolor solemos aumentar el sufrimiento.
En nuestra sociedad todo est diseado para esquivar el sufrimiento y slo se acepta el lado plcido de la vida.
Se ha hecho del bienestar un valor absoluto; pero una sociedad que busca abolir a toda costa el sufrimiento,
cuando llega ms all de su lmite y tiene que afrontar una desgracia impuesta no tiene nada en que apoyarse y
no sabe cmo hacerle frente.
3.
El dolor es un serio problema de salud. Mientras que el dolor agudo puede ser considerado razonablemente
un sntoma de una enfermedad o de una lesin, el dolor crnico y recurrente es un problema especfico en
el cuidado de la salud; una enfermedad en s misma
(EFIC 20-Octubre-1998. Parlamento Europeo)
El dolor es una de las causas que ms afecta a la calidad de vida del paciente que lo sufre, teniendo importantes
consecuencias en el mbito personal, familiar y laboral, considerndose uno de los principales problemas de
salud, debido a su repercusin econmica y social (rehabilitacin, hospitalizacin, subsidios de invalidez, prdidas
de trabajo) lo que convierte al dolor crnico en una enfermedad social.
A pesar de ser el dolor uno de los mayores problemas de salud pblica del mundo, existen pocos datos sobre su
epidemiologa, lo que dificulta una estimacin exacta del impacto global que supone este problema.
Las limitaciones que nos encontramos a la hora de estudiar la epidemiologa del dolor nos viene dada por
la propia naturaleza del dolor crnico, su compleja red multifactorial asociada a la experiencia dolorosa y los
distintos tipos de dolor.
Slo a partir de estudios actuales y relevantes de dolor, podemos obtener informacin sobre la prevalencia,
incidencia, diagnstico, gravedad, tratamientos, utilizacin de servicios de salud y el impacto que tiene el dolor en
la sociedad. Slo si conocemos el problema en toda su dimensin podremos implementar medidas eficaces para
solucionarlo. El estudio epidemiolgico del dolor ayudar a los profesionales de la salud y de poltica sanitaria a
tomar decisiones sobre los presupuestos de salud y la priorizacin de recursos.
3.1. EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR CRNICO NO MALIGNO EN ESPAA (2009)
Actualmente se ha llevado a cabo una revisin sobre la Epidemiologa de dolor crnico no oncolgico en Espaa
cuyo objetivo es revisar la literatura epidemiolgica que hay sobre esta materia en Espaa y en Europa para
permitir a los especialistas conocer la situacin real existente sobre el dolor, conociendo la poblacin afectada,
as como sus caractersticas (edad, gnero, ocupacin, estudios, situacin laboral, etc.) y las enfermedades que
les producen dolor.
De las 16.619 referencias encontradas a nivel europeo, se encontraron 112 estudios que aportaban informacin
relevante sobre el dolor crnico no oncolgico en Espaa, se seleccionaron 52 que eran pertinentes por calidad,
validez y representacin poblacional. A partir de estos se seleccionaron al menos 3 estudios con los datos ms
recientes, representativos y vlidos que respondan a las preguntas del proyecto.
Conclusiones del estudio:
- La prevalencia del dolor crnico en Espaa se estima en un 12% (Breivik, 2006) y los datos sugieren que la
prevalencia aumenta con la edad (Mir, 2007).
- El anlisis de los resultados de los estudios localizados y evaluados en esta revisin pueden ser usados para
dibujar el perfil de los pacientes con dolor crnico no oncolgico en Espaa (Casals, 2004; ITACA; Breivick,
2006; Bassols, 2003; EPISER).
- Las mujeres estn ms afectadas por el dolor, con edades comprendidas entre los 51-57 aos, viven con sus
familias en un entorno urbano y, a menudo, sufren de sobrepeso.
- La duracin del dolor crnico no oncolgico vara de 6 a 14 aos.
- El dolor crnico tiene un impacto enorme en los pacientes. La literatura muestra que el dolor crnico afecta
a todas las reas de calidad de vida del paciente, con variaciones dependiendo del tipo de dolor, el sexo, la
edad o duracin de la enfermedad. Es importante sealar que esta condicin interfiere en la mitad de todos
los pacientes mayores de 65 aos (Mir, 2005)
- Aunque la mayora de los pacientes con dolor crnico en Espaa se tratan, hay un porcentaje significativo de
pacientes que parecen estar inadecuadamente tratados. A menudo perciben que los tratamientos no tienen
ningn efecto (EPIDOR).
- La escasez de datos sobre satisfaccin y cumplimiento del tratamiento es preocupante. Algunos estudios han
demostrado que hasta un 60% de los pacientes no estn satisfechos con el trato recibido (estudio de VIOXX)
La revisin ha identificado algunas deficiencias que son relevantes para proporcionar una estimacin precisa
de la carga de enfermedades crnicas no malignas del dolor en Espaa. Aunque la mayora de los estudios
identifican a la hipertensin como principal comorbilidad en pacientes con dolor crnico, seguida de otras
enfermedades cardiovasculares y la diabetes y la salud mental en el caso de la Fibromialgia. Hay una
necesidad de datos ms precisos acerca de las principales co-morbilidades y factores de riesgo para que los
mdicos identifiquen a los pacientes que son ms propensos a sufrir dolor crnico.
La variabilidad de los datos recogidos refleja una falta de coherencia en la definicin de la condicin y medida
para evaluar el impacto del dolor.
Se debe disponer de datos epidemiolgicos factibles y fiables sobre el dolor crnico, para ello los investigadores
deben aunar esfuerzos para definir las normas mnimas para acercarse a la investigacin en este campo.
Las investigaciones tambin deberan alentar y promover los estudios diseados con un enfoque multidisciplinar,
incluyendo profesionales de la salud y especialidades diferentes responsables todas ellas de la gestin del dolor.
Estos estudios deben estandarizar los criterios de diagnstico, centrar los tratamientos utilizados, el impacto
social del dolor crnico y sus costos asociados.
Slo los estudios con un enfoque amplio a los profesionales sanitarios y la sociedad espaola con una imagen
clara de las implicaciones derivadas de un complejo problema como el dolor crnico, contribuir a identificar las
carencias y necesidades desatendidas en relacin con el dolor.
3.2. EL DOLOR EN EUROPA (2003)
El estudio ms amplio e interesante desarrollado en Europa para conocer la situacin del dolor crnico en este
mbito geogrfico, fue la encuesta Pain in Europe(2003).
Entre los aos 2002 y 2003 se realiz una encuesta epidemiolgica sobre dolor crnico en 16 pases de
Europa (Reino Unido, Francia, Alemania, Italia, Espaa, Polonia, Suecia, Noruega, Dinamarca, Pases Bajos,
Blgica, Finlandia, Irlanda, Suiza, Austria e Israel), este informe puso de manifiesto la carencia de referencias
sobre la situacin de dolor en Espaa, corroborando la necesidad de realizar un mayor nmero de estudios
epidemiolgicos con el fin de aclarar muchas de las incgnitas en cuanto a la prevalencia de los distintos
cuadros de dolor as como el grado de conocimiento de los mtodos analgsicos, los costes de dolor crnico y
los medios que se destinan al cuidado de los pacientes que lo sufren.
La importancia epidemiolgica de esta encuesta se ve acrecentada por su cualidad comparativa, ya que al
haberse realizado de forma simultnea y con idntica estructura en 16 pases europeos, entre los que existe una
gran diversidad sanitaria y econmica, proporciona la posibilidad de extraer conclusiones sobre la influencia de
estos parmetros en los datos obtenidos.
Principales resultados:
- El dolor crnico es un problema que se extiende por toda Europa.
- El perfil ms tpico de paciente afectado por dolor crnico es una mujer adulta de mediana edad, casada,
cuyos hijos ya no viven en casa.
- La zona ms frecuente de dolor es la espalda (24%), zona cervical (18%) y rodilla (16%) y la que menos el pie (4%).
- La causa ms comn de dolor crnico es la Artritis/Artrosis (34%), seguida de Hernia o deterioro del disco (15%).
- El dolor crnico afecta a uno de cada cinco adultos europeos (19%). La mayor prevalencia se registra en Noruega
(30%), Polonia (27%) e Italia (26%), y por el contrario los datos ms bajos se observan en Espaa (11%).
- La mayor prevalencia por pases de afectados por dolor moderado se registra en Noruega, Polonia y Austria,
con dolor moderado a intenso en Noruega, Polonia e Italia y en cuanto a afectados por dolor intenso se
ubican en Italia, Israel y Noruega.
- La edad media de los afectados es de 50 aos.
- En la mayora de los pases europeos se observa una prevalencia ligeramente superior en las mujeres (56%)
que en los hombres (44%).
- Parece que los afectados por dolor intenso son ms proclives que los afectados por dolor moderado a estar
divorciados o separados.
- Los finlandeses son los que llevan ms tiempo sufriendo dolor crnico con una media de 9,6 aos.
- En cuanto a quienes sufren un dolor constante, los ms afectados son los ciudadanos de Pases Bajos (62%),
Espaa (61%) y Dinamarca (55%) y la proporcin ms baja se encuentra en Polonia.
- El dolor crnico impacta de forma importante sobre la vida del enfermo, afectando a su habilidad para
desarrollar diversas actividades.
- El dolor crnico presenta un mayor impacto sobre la vida laboral del enfermo en Dinamarca y en los Pases
Bajos, donde un 29% de los encuestados afirma haber perdido su empleo por el dolor.
- Los empresarios suecos y noruegos son los que se muestran ms flexibles para que sus empleados
afectados cambien de trabajo o responsabilidad para poder convivir mejor con su dolor.
- El problema del aislamiento social es ms agudo en Dinamarca (50%) donde se sienten incapaces de
discutir sobre su dolor con terceras personas.
De forma global, esta encuesta muestra una relacin positiva entre mdico y paciente, ya que un 62% de los
encuestados se considera muy satisfecho o extremadamente satisfecho con la forma en que el mdico trata su dolor.
- La satisfaccin con el mdico que trata el dolor registra los valores ms altos en Alemania y los ms bajos en
Polonia (20%) e Israel (39%).
Segn la encuesta el 69% de los pacientes trata su dolor con frmacos de prescripcin, frmacos sin receta
(OTC) o medicinas alternativas. Los medicamentos con receta mdica (45%) son percibidos como ms eficaces
que los frmacos OTC (31%) o las terapias alternativas (38%).
- El mayor uso de AINES se registra en Polonia (71%), el ndice ms alto de opioides se encuentra en el Reino
Unido (50% toman opioides mayores y el 12% opioides menores).
- El pas que utiliza ms los medicamentos OTC es Suiza, mientras que en el caso contrario se encuentran
Italia y Alemania.
- En el caso de los frmacos OTC se detectan variaciones entre los distintos pases: Finlandia e Israel utilizan
AINES de forma muy amplia, mientras que Dinamarca prefiere paracetamol y Blgica e Irlanda se decantan
por opioides menores.
Muchos pacientes afirman que en ocasiones, su dolor no est controlado (79%) y de los que actualmente toman
medicamentos con receta aaden que su dolor no est siempre controlado adecuadamente (64%).
- El mayor ndice de encuestados que considera que su dolor est bien tratado, se observa en Finlandia (73%),
seguido de Irlanda (71%) y Alemania (71%). Los pacientes a los que les cuesta ms controlar su dolor estn
en Espaa, seguidos de Finlandia y Pases Bajos.
- El nivel ms alto de satisfaccin con la prescripcin mdica lo registra Alemania.
3.3. National Health and Wellness Survey (2010)
El estudio ms detallado y actual sobre el dolor en la poblacin adulta en Espaa desde la encuesta Pain in
Europe (2003) con la informacin ms detallada sobre el dolor y sus consecuencias, es el estudio National Health
and Wellness Survey (2010), realizado por Kantar Health. A raz de esta encuesta se han desarrollado los artculos
sobre Prevalencia del dolor en Espaa (The prevalence, correlates and treatment of pain in Spain) y sobre el
Impacto del dolor en la Calidad de Vida en Espaa (Pain, health related quality of life and healthcare resource
utilization in Spain), ambos publicados en la revista Journal of Medical Economics.
3.4. La prevalencia, correlaciones y tratamientos del dolor en la poblacin adulta espaola (2011)
Los objetivos de este documento son informar sobre la prevalencia, las correlaciones y tratamientos del dolor en
la poblacin adulta espaola. El anlisis tambin estudia la asociacin entre la experiencia del dolor y la calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS), el empleo, la productividad y la utilizacin de recursos sanitarios.
En cuanto al mtodo, los datos proceden de la encuesta basada en Internet, 2010 Nacional de Salud y
Bienestar (NHWS) Espaa. La muestra fue ponderada por edad y sexo que corresponde a la poblacin adulta
espaola 2010. Todos los que respondieron a la NHWS informaron sobre las caractersticas socio-demogrficas
y econmicas, adherencia a la medicacin y las condiciones de salud importantes. Tambin completaron el
cuestionario sobre su CVRS (SF-12), su situacin laboral y trabajo en la productividad (instrumento WPAI) y su
utilizacin de los recursos sanitarios. Las personas que denuncian el dolor que experimentan dieron detalles
sobre las condiciones que les causan dolor, la utilizacin de medicamentos prescripcin y sin receta mdica
(OTC), la duracin de utilizacin y satisfaccin con los medicamentos. Un anlisis complementario estableci la
prevalencia del dolor en la poblacin de las cinco comunidades autnomas espaolas ms pobladas.
En cuanto a los resultados se estima que el 17.25% (6.10 millones) de la poblacin adulta de Espaa
experiment dolor en el ltimo mes:
- Dolor intenso 11.69%
- Dolor moderado 64.17%
- Dolor leve 24.14%
El dolor diario es experimentado por el 6.95% de la poblacin.
Las principales localizaciones del dolor son:
- En espalda 60.53%
- En articulaciones 40.21%
Las principales comorbilidades:
- Dificultades para dormir 42.24%
- Ansiedad 40.62%
El 71.62% de los pacientes con dolor moderado e intenso estaban satisfechos con su medicamento bajo
prescripcin mdica
La adherencia a los tratamientos para el dolor fue alta, con un valor de Morisky general de 0-99 (rango 0-4).
El dolor tiene un efecto negativo en la participacin laboral de los que sufren dolor moderado y grave, con una
tasa de participacin activa en el mercado laboral de slo el 42.62% de los pacientes con dolor intenso.
El dolor se asoci con dficit en la calidad de vida, medido por la puntuacin de los componentes fsico y mental
del SF-12.
En el caso de la utilizacin de los servicios pblicos (Cuestionario SF-6D), la puntuacin de utilidad para la
poblacin del dolor fue significativamente inferior a la poblacin no-dolor (0.65 vs 0.75, p<0.05).
La experiencia del dolor tambin tiene un impacto negativo en las tasas de absentismo y presentismo, adems
de estar asociado a una mayor utilizacin de recursos sanitarios.
La prevalencia de dolor en las 5 comunidades autnomas ms pobladas fue:
- Madrid 14.80%
- Valencia 18.79%
- Galicia 18.38%
- Andaluca 18.34%
- Catalua 17.61%
Algunas limitaciones del estudio fueron:
1. Se trata de un estudio con una muestra basada en Internet con lo que, a pesar de aplicar factores de
correccin, puede que la poblacin entrevistada no sea representativa de la poblacin adulta espaola
2. A los encuestados se les pide que informen de su experiencia de dolor sin valorar otros aspectos clnicos
independientes
Conclusiones
La experiencia del dolor representa una carga considerable sobre los individuos y la economa espaola.
La experiencia del dolor se asocia con una reduccin sustancial de la calidad de vida, en particular en los
casos de dolor intenso.
La experiencia de dolor no slo se asocia con la reduccin de participacin de la fuerza laboral y el
absentismo, sino con una elevada utilizacin de recursos sanitarios.
Los datos epidemiolgicos revelan el gran impacto que produce el dolor en cuanto a la disminucin de la
calidad de vida de las personas y afectando as mismo al mbito econmico, en la prestacin de servicios de
salud y en la productividad del pas.
Desde un punto de vista epidemiolgico, el dolor es una entidad que merece atencin urgente, puesto que se
consolida como un problema de salud que requiere un abordaje multidisciplinar para su prevencin y control.
teraputica, existiendo terapias eficaces, debe considerarse como un acto de negligencia profesional, ya que produce un
dao no justificado a la persona que lo sufre y vulnera los derechos ms elementales de los individuos.
La biotica trata de dar herramientas de valoracin, juicio y accin en los conflictos que surgen
independientemente de que estn legislados o no
La biotica moderna o biotica de los principios, se apoya en el modelo de fundamentacin contractualista y se
asienta en cuatro principios fundamentales:
A) Autonoma
B) Beneficencia
C) No maleficencia primum non nocere
D) Justicia distributiva
Esos principios deben servir de guas que, a travs de sus propuestas y de su razonamiento, situan a la
enfermera frente al cuidado del paciente con dolor y le ayudan a actuar considerando el mejor inters
para el paciente. Nunca deben considerarse imposiciones, sino una ayuda para dirimir los actos desde la
responsabilidad.
Anne J. Davis (profesora de tica en el Nagano College of Nursing) aade a los anteriores principios dos NORMAS
basadas en los mismos:
- Fidelidad o lealtad: significa poder mantener las promesas que hacemos. Forma parte de la confianza
necesaria para la relacin paciente-enfermera. Es el fundamento de la confidencialidad.
- Veracidad o decir la verdad que, como regla general, declara que siempre es mejor decir la verdad que
mentir a otra persona. Tambin sobre las consecuencias, pues no slo son importantes las acciones sino
tambin las consecuencias que de ellas se pueden derivar.
A) Autonoma
Es el derecho del individuo a determinar sus propias acciones respetando sus convicciones y sus decisiones.
Este principio descalifica las decisiones paternalistas que se toman en nombre de pacientes que estn
capacitados para tomar sus propias decisiones.
Exige que se tengan en cuenta los objetivos y los valores propios del paciente a la hora de tomar decisiones sobre
los cuidados y el tratamiento. Por ejemplo, si un adulto competente con una enfermedad terminal no quiere recibir
ms tratamientos, pero desea que se le proporcione confort y que se le permita morir con el mayor bienestar
posible, este principio respalda su derecho a tomar esta decisin y compromete a los profesionales de la salud a
actuar con arreglo a los valores y los deseos del paciente, aunque las acciones le puedan acortar la vida.
El consentimiento es la pieza clave de la autonoma, no como un requerimiento legal sino como informacin
imprescindible que la persona precisa para poder decantarse por una u otra opcin. Actuar sin el consentimiento
del paciente slo debe hacerse cuando se pueda asegurar que la autonoma de la persona est comprometida
porque no comprende el alcance ni las repercusiones de su actuacin.
Este principio se apoya en la ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica (ley 41/2002 del 14 de Noviembre). Entre sus principios
bsicos se destaca:
El derecho del paciente a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las
opciones clnicas disponibles.
El derecho del paciente a negarse al tratamiento, salvo determinados casos marcados por la ley: menores,
personas incapacitadas, etc. Ha de constar por escrito.
El derecho a la confidencialidad. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y documentacin
clnica est obligada a guardar la reserva debida.
Esta ley no regula solamente derechos, sino tambin recoge obligaciones que se refieren a todos los
participantes en la relacin clnica: personal sanitario y pacientes. Se establece una relacin contractual en la que
cada uno ha de cumplir su rol; esto quiere decir que:
- El paciente debe responsabilizarse de su parte en el cuidado y el personal sanitario nunca ser responsable
de la falta de cumplimiento por parte del paciente. Es importante que esto lo conozca el paciente. (Ej. Un
paciente que no toma la medicacin).
- Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado, no slo a la correcta prestacin de
las tcnicas sanitarias, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica as
como a respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
Autonoma del dolor
El no considerar el dolor como una experiencia subjetiva, vulnera este principio al igual que un inadecuado
tratamiento del mismo que contribuye a aumentar la ansiedad y reduce la autonoma del paciente.
Respetar la autonoma del paciente con dolor supone:
- Creer en el dolor que manifiesta
- Disear de acuerdo con el paciente un plan analgsico
- Hacerlo partcipe de su tratamiento
B) Beneficencia
Proporcionar un bien, promover el bienestar. Este principio se complementa con el de la no maleficencia
Todos los profesionales de la salud actan movidos por el deseo y el fin de producir el bien y hacer lo correcto.
Pero lo bueno y lo correcto no siempre est claro. En el momento de hacer el bien caben preguntas como:
- Hacer el bien es emplear tratamientos muy costosos de alta tecnologa en una unidad de cuidados intensivos
a pacientes en situacin clnica terminal?
- Es correcto prolongar la vida a costa de prolongar el sufrimiento?
Beneficencia del dolor
El dolor agudo y puntual se interpreta como una seal de alerta del organismo que nos avisa de un dao que
necesita repararse, fuera de este contexto, el dolor en s produce su propia morbilidad (efectos fisiopatolgicos).
Respetar la beneficencia del paciente supone:
- Evitar el dolor y el sufrimiento pues con ello se libra al paciente de todos los efectos fisiolgicos negativos que lo
acompaan, lo cual mejora el pronstico en todos los procesos clnicos y facilita la recuperacin del paciente.
Cuando se habla de dolor crnico, lo ideal sera manejar y controlar el dolor de la misma manera que se tratan
las enfermedades crnicas (HTA, diabetes, etc.), donde est demostrada la eficiencia y efectividad de las
consultas de enfermera; para lograrlo, la implicacin de organismos y polticas sanitarias facilitara la labor.
Actualmente, la enfermera debe integrarse de forma activa en las lneas y estrategias de actuacin frente al
dolor :
1. Incorporando la atencin al dolor en su organizacin de trabajo
2. Estableciendo estrategias activas con su intervencin integral en la persona con dolor, garantizando la
coordinacin y continuidad
3. Garantizando una atencin adecuada a las necesidades de la persona con dolor, favoreciendo la
accesibilidad y personalizacin
4. Potenciando la participacin ciudadana en el manejo del dolor, fomentando una cultura y actitud proactiva
mediante la informacin, comunicacin y participacin
5. Potenciando la transferencia de conocimientos sobre el dolor al resto de profesionales implicados en la
atencin del dolor
6. Impulsando y contribuyendo en la investigacin e innovacin del manejo efectivo del dolor.
7. Ampliando y profundizando en los cuidados del paciente con dolor crnico a travs de las competencias
especficas de enfermera en el grado.
El abordaje del tratamiento del dolor exige de un equipo multidisciplinar en el que la enfermera, por su presencia
continua cerca del paciente, ocupa un lugar privilegiado para el diagnstico, control, evaluacin y seguimiento
del dolor. Es impensable un buen control y tratamiento del dolor sin la participacin de la enfermera que es la
encargada de disear los planes de cuidados dirigidos a las personas, familias y sociedades.
Segn Krn: La funcin de la enfermera es emplear los procedimientos de enfermera, que incluyan obtener
informacin, y valorar el estado del paciente, lo que le lleva a establecer el diagnstico de enfermera. Son
asimismo competencia enfermera la planificacin del cuidado del paciente y la ejecucin del plan previsto. Adems,
la enfermera debe evaluar la eficacia del tratamiento administrado as como los efectos adversos del mismo.
Las funciones de la enfermera quedan reflejadas en el Real Decreto 123/2001 del 8 de noviembre, sobre la
ordenacin de la actividad profesional de enfermera, considerando, que el ejercicio de la profesin abarca, a
ttulo enunciativo, el desarrollo de funciones asistenciales, investigadoras, de gestin y de docencia.
Competencias en el rea asistencial
a) La enfermera ser suministradora de cuidados de forma directa
b) La enfermera actuar como soporte, apoyo y escucha
c) La enfermera tendr una funcin de coordinacin o enlace con los dems profesionales
d) La enfermera ser la responsable de la educacin sanitaria en el dolor
a) Cuidados de forma directa:
- Valoracin del enfermo. Entrevista clnica
- Diagnstico
- Planificacin
- Implementacin del cuidado
- Evaluacin
b) Soporte, apoyo y escucha (Defensora)
- Refuerzo de las acciones positivas del enfermo
- Apoyo en sus iniciativas para soportar mejor el dolor, o para disminuirlo
- Dando nimo en sus esfuerzos, acompaando al enfermo, escuchndolo
- Respeto e informacin sobre los derechos del enfermo
c) Coordinacin del equipo asistencial
- Enlace frente a otros miembros del equipo, otros centros o instituciones.
- Intercambio de informacin con el fin de transmitir, tanto al paciente como a los compaeros, la situacin real,
para poder abordar en conjunto la mejor actuacin.
- Facilitacin del acceso a los recursos evitando duplicidad de servicios.
En las plantas de un hospital la coordinacin entre el estamento mdico y de enfermera se realiza de forma
verbal o a travs de los registros de enfermera, en las rdenes de tratamiento o en los protocolos establecidos
de forma conjunta. La derivacin al resto de profesionales como psiclogos, rehabilitadores, etc. se realiza a
travs de diferentes plataformas informticas de cuidados.
Los profesionales sanitarios precisan de una adecuada coordinacin y cooperacin entre niveles de atencin para
poder realizar un seguimiento correcto a los pacientes y garantizar la continuidad de la atencin. Esto requiere un
esfuerzo, tanto de los profesionales de AP como de los de AH, as como de las instituciones. Con ello, se evitaran
circuitos redundantes a los pacientes y esperas innecesarias (Figura 1).
Interconsulta
PACIENTE
HOSPITALIZADO
Informe de alta
Interconsulta
E.A.P.
Informe
E.A.P.
Consulta de
enfermera
Consulta mdica
Fisioterapia
T. SOCIAL
U. S. MENTAL
U. S. MENTAL
T. SOCIAL
Los responsables deben establecer polticas eficaces y mejorar la eficiencia de los sistemas de salud, adecuando
los servicios sanitarios y reorientando su enfoque para centrarlos en los usuarios. La asistencia a pacientes con
dolor ha de ajustarse a los principios de equidad. Asimismo, los planes de estudio han de tener en cuenta las
necesidades del Sistema Nacional de Salud.
Iniciativas como la Plataforma Sin dolor pretenden sensibilizar a las estructuras sanitarias y a la sociedad
sobre la importancia que tiene el dolor para quien lo padece, coordinando acciones de apoyo y estimulo para
la realizacin de iniciativas que mejoren la situacin actual. Si esto se llevase a cabo, podra ser un ejemplo de
coordinacin intersectorial.
1. Aspectos generales del dolor. Comprender el dolor. Evolucin del concepto. El sufrimiento humano
2. Bases anatomofisiolgicas del dolor
3. Bases neurofisiolgicas. El dolor como fenmeno nociceptivo
4. Bases psicolgicas. Componente afectivo-emocional, cognitivo y conductual. La relacin con el paciente
con dolor
5. Clasificacin taxonmica del dolor. Tipos fisiopatolgicos de dolor
6. Equipo multidisciplinar de tratamiento de dolor crnico. Papel del profesional de enfermera
7. Valoracin del paciente con dolor. Escalas de evaluacin
8. Tratamientos farmacolgicos. Escala analgsica de la OMS. Opioides mayores: desmitificar un mito.
Frmacos coadyuvantes y co-analgsicos
9. Vas de administracin de analgsicos. Intravenosa, subcutnea, transdrmica, espinal
10. Otras tcnicas de administracin de analgsicos. Bombas de infucin internas, implantables y externas.
Concepto de PCA
11. Tcnicas neuromodulatorias. La estimacin elctrica: (TENS) y ECP. Papel de la enfermera
12. Tcnicas ablactivas. Bloqueos nerviosos centrales y perifricos. Colaboracin de la enfermera
13. El dolor en los pacientes con cuidados paliativos. Principios tico-deontolgicos y aspectos legales
14. Identificacin de los problemas de enfermera. Diagnsticos de enfermeros en pacientes con dolor. Taller
terico-prctico
15. Planificacin de cuidados generales y especficos a pacientes con dolor. Taller terico-prctico
En la formacin postgrado, los objetivos son diferentes. Estn enfocados a aumentar conocimientos y actualizar
las tcnicas de enfermera en el abordaje del dolor, ofreciendo una atencin integral y holstica.
La formacin en dolor, en esta etapa postgrado, tiene como objetivos:
- aumentar la formacin continuada para que los conocimientos estn actualizados y se nutran de nuevos avances
- fomentar el trabajo en equipo
- aprovechar la experiencia profesional adquirida para perfeccionar habilidades
- rotar por servicios especializados en dolor para ampliar la visin profesional
- motivar en investigacin
Como ejemplos, hay oferta de msteres y cursos de formacin continuada en dolor.
Competencias en el rea de investigacin
Investigar es crear conocimiento sobre una realidad ya existente. El objetivo de una investigacin suele ser la
bsqueda de soluciones o respuestas a un problema de conocimiento o rea de saber (Briones, 2002).
Como cualquier otra profesin, la enfermera no avanzar si no hay una investigacin de calidad, puesto que
es imprescindible progresar en el conocimiento que gua y refuerza la prctica enfermera, desarrollando de
esta forma la propia disciplina. La enfermera, en el campo de la investigacin, ha ido evolucionando lenta pero
gradualmente hasta que, en la actualidad, se han conseguido importantes logros en la produccin cientfica,
sobre todo aportando soluciones en cuidados de gran relevancia en la asistencia sanitaria.
teora
o conocimiento actual
Identificacin de
un problema
Generalizacin
hiptesis
conceptual
conclusiones
Interpretacin
Diseo
hiptesis
OPERATIVA
REsultados
Anlisis
Recogida de datos
Observaciones
La Enfermera realza:
- La recogida de datos
- La aplicacin de resultados de investigacion
- La crtica de trabajos
- Participa y lidera proyectos de investigacin
- Exploraciones clnicas para la investigacin
- Desarrolla conocimientos mediante la investigacin
Las principales dificultades que podemos encontrar para investigar son:
- Ausencia de presupuestos
- Falta de promocin de los profesionales investigadores
- Falta de entendimiento entre los mismos profesionales y con los dems miembros de la unidad o equipo de
trabajo
- Escasa colaboracin entre centros de Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria
Bibliografa
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- La percepcin del dolor. Fundacin medicina y humanidades (Internet)
- Antropologa del dolor. Le Breton.D 2005. En www.ucm.es/info/especulo/numero15/a-dolor.html
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- Dr. Jorge H. Suardaz Pareras1 Aspectos bioticos y antropolgicos del dolor, el sufrimiento y la muerte. En
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