Vaciamiento Cervical, procedimiento y complicaciones.

Anlisis de 214 cirugas en 10 aos

Lagraa, Ral A. - Leyes, Susana B.
Servicio de Ciruga General - Hospital Escuela.
Servicio de Ciruga Oncolgica - Hospital Vidal.
Consultorio Privado.
Ctedra II Ciruga y Ctedra II Anatoma Humana Normal - Facultad de Medicina - UNNE.
Sargento Cabral 2001. (W3402BKG) Corrientes - Argentina.
Telfono/Fax: +54 (3783) 424383
E-mail: raullagrania@hotmail.com.ar
ANTECEDENTES

Es un procedimiento quirrgico destinado a erradicar gran parte del sistema linftico cervical.
Resea anatmica: El sistema linftico cervical est constituido por vasos y ganglios. Los vasos linfticos
pueden ser aferentes (numerosos y de distribucin irregular) y eferentes (pocos y ms constantes).
Los ganglios linfticos cervicales son de 150 300 y representan a 1/3 del total, lo que hace que el cuello sea la
regin del cuerpo con mayor nmero de ganglios. Debido a su origen embriolgico, la mayor parte se encuentran
alrededor de las grandes venas del cuello (cadenas yugulares interna, externa, etc.); otros acompaan elementos
arteriales, nerviosos, etc.(cadena cervical transversa, cadena espinal, etc.). Se distribuyen en seis (6) grupos y/o
cadenas:
1. grupo pericervical, ubicados en la unin de cabeza y cuello. Estn constituido por cinco (5) grupos, que de
atrs a adelante son:
1.1 grupo occipital, ubicados en la regin occipital, se dispone en tres (3) grupos: supraponeurtico 1 o 2
ganglios,subaponeurtico inconstante sobre el esplenio y profundos 1 a 3 ganglios debajo del esplenio. Drenan
la parte posterior del cuero cabelludo y superior de la nuca.
1.2 grupo mastoideo, ubicados en la regin mastoidea. Constituido por 1 a 4 ganglios. Drenan la parte lateral
posterior del cuero cabelludo, pabelln auricular y conducto auditivo externo.
1.3 grupo parotdeo, ubicados en la regin parotdea. Constituido por 5 a 6 ganglios, se dispone en tres (3)
grupos: supraponeurtico 1 o 2 ganglios, subaponeurtico y profundos alrededor de la vena yugular externa.
Drenan el cuero cabelludo de las regiones temporal y parte de la frontal, prpados, raz de la nariz, fosas nasales,
senos maxilares, pabelln auricular y caja del tmpano, y glndula partida.
1.4 grupo submaxilar, ubicados en el borde inferior de la mandbula. Constituido por 6 a 8 ganglios
subaponeurticos. Reciben a los ganglios genianos que acompaan a los vasos faciales. Se disponen en 4
grupos: preglandular, prevascular, retrovascular y retroglandular. Drenan los tegumentos de la regin anterior
de la cara, porcin interna de los prpados, bordes de la lengua, encas y parte del piso de la boca y glndula
submaxilar.
1.5 grupo submentoniano, ubicados en la regin suprahioidea media. Constituido por 2 a 3 ganglios. Drenan
labio inferior y mentn, piso de la boca, cara inferior y punta de la lengua.
2. cadena yugular externa, satlites de la vena yugular externa. Constituido por 1 a 4 ganglios. Drenan el
grupo parotdeo y tegumentos de la regin lateral del cuello, terminan en la base del cuello en las cadenas
yugular interna o cervical transversa.
3. cadena yugular anterior, satlites de la vena yugular anterior. Constituido por 2 a 3 ganglios. Drenan al
grupo submentoniano y tegumentos de la regin anterior del cuello, terminan en la base del cuello en las
cadenas yugular interna o cervical transversa.
4. grupo cervical profundo lateral, se dispone en tres (3) cadenas: cadena yugular interna, cadena espinal y
cadena cervical transversa.
4.1 cadena yugular interna (va principal), satlites de la vena yugular interna. Constituido por 20 a 30
ganglios, que se distribuyen en externos y anteriores; stos ltimos a su vez se dividen en 3 niveles: Nivel I,
entre el vientre posterior del digstrico y el tronco venoso tirolinguofacial; Nivel II, tronco tirolinguofacial a
omohioideo, y Nivel III, debajo del omohioideo. Drenan la porcin anterior de la cabeza, base de lengua y en
parte al compartimiento viceral del cuello, terminan por 1 o 2 troncos yugulares en el confluente venoso yugulosubclavio o en la gran vena linftica a la derecha y el conducto torcico a la izquierda.
4.2 cadena espinal, sigue la rama externa del nervio espinal. Constituida por 10 a 15 ganglios. Drenan la parte
posterior de la cabeza y el cuello, termina en la cadena cervical transversa.

4.3 cadena cervical transversa, sigue a lo largo a la arteria cervical transversa. Constituido por 4 a 6 ganglios,
une la cadena espinal al confluente venoso yugulo-subclavio o la gran vena linftica a la derecha y el
conducto torcico a la izquierda.
5. grupo cervical profundo yuxtavisceral, ste grupo comprende a 4 grupos:
5.1 grupo retrofarngeo, ubicado en el espacio retrofarngeo. Constituido por 2 a 3 ganglios. Drenan parte
posterior de las fosas nasales.
5.2 grupo prelarngeo, ubicado delante del msculo cricotiroideo. Constituido por 1 a 2 ganglios. Drenan la
laringe subgltica y el istmo de la glndula tiroides.
5.3 grupo pretraqueal, ubicado por delante del 1ro y 2do anillo traqueal. Constituido por 1 a 2 ganglios. Drenan la
traquea cervical y el istmo de la tiroides.
5.4 grupo recurrencial, siguen a los nervios recurrentes. Constituido por 4 a 6 ganglios. Drenan laringe,
traquea, esfago y lbulos laterales de la tiroides, terminan en el confluente venoso yugulo-subclavio o en la
gran vena linftica a la derecha y el conducto torcico a la izquierda.
6. grupo cervical superficial, de ubicacin inconstante. Constituido por varios ganglios. Drenan tegumentos.
PROCEDIMIENTOS:

Existen por lo menos tres (3) tipos de vaciamientos cervicales:

1.
2.
3.

VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL

VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL MODIFICADO
VACIAMIENTO CERVICAL FUNCIONAL

1. VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL: consiste en resecar el tejido celuloganglionar; aponeurosis cervical

superficial y media; msculos esternocleidomastoideo, omohioideo y vientre posterior del digstrico; venas
yugulares anterior, externa e interna; nervio espinal y ramas superficiales del plexo cervical; glndula submaxilar
y extremidad inferior de la glndula partida.
Eleccin: poliadenopatas MTTS y siempre que algn ganglio MTTS se encuentre fijo.
Ventajas: erradicacin amplia del sistema linftico, con excelente exposicin y control de los numerosos
elementos vasculares y nerviosos que existen en el cuello. Se puede realizar en continuidad el tratamiento del
tumor primario, logrando un excelente control de las neoplasias.
Desventajas: requiere en general incisiones amplias, con aumento del ndice de infecciones y patologas
cicatrizales. Sacrificio de msculos o su inervacin, que traen aparejados en el pop. trastornos funcionales (Ej.
cada del hombro).
2. VACIAMIENTO CERVICAL RADICAL MODIFICADO: similar al anterior, evita el sacrificio de uno o ms
elementos anatmicos. El ms conocido es la conservacin del nervio espinal para evitar cada del hombro y
molestias o dolor del mismo. Otra modificacin puede ser conservar al menos una vena yugular interna en los
vaciamientos bilaterales para evitar congestin venosa craneana. Existen ms modificaciones.
Eleccin: similar al anterior, teniendo encuenta de realizar las modificaciones sin poner en riesgo el control de la
enfermedad neoplsica.
Ventajas: segn el o los elementos anatmicos conservados.
Desventajas: similar al vaciamiento radical, descontando las ventajas de la/s modificacin/es.
3. VACIAMIENTO CERVICAL FUNCIONAL: consiste en resecar el tejido celuloganglionar y las aponeurosis
cervical superficial y media, conservando siempre los msculos esterno cleidomastoideo, omohioideo y vientre
posterior del digstrico; venas yugulares anterior, externa e interna; nervio espinal y ramas superficiales del
plexo cervical; glndula submaxilar y extremidad inferior de la glndula partida.
Eleccin: poliadenopatas MTTS con ganglios mviles.
Ventajas: en general se utilizan incisiones de menor proporcin, conservando todas las estructuras anatmicas
funcionalmente importantes.
Desventajas: ms laboriosas conlleva mayor tiempo quirrgico. Son escasos los cirujanos que sostienen que se
erradican menor nmeros de ganglios.
Otros autores realizan VACIAMIENTOS CERVICALES FUNCIONALES MODIFICADOS ?, en algunos estadios no
avanzados de algunos tipos de Ca. (laringe ?, tiroides diferenciados ?), tratando las cadenas linfticas
directamente involucradas. Aumenta el nmero de recurrencias y hace necesario irradiar el cuello.
COMPLICACIONES:

1) inmediatas: hemorragias, parlisis o paresias nerviosas, derrame linftico, etc.; mediatas: infeccin, necrosis,
dehiscencia, etc.; tardas: cicatrizacin patolgica o queloides, bridas cicatrizales, recurrencias o recidibas, etc.Objetivos: Presentar un estudio retrospectivo de resultados quirrgicos obtenidos en la realizacin de
vaciamientos cervicales.
Palabras claves: vaciamiento cervical - ciruga - resultados

MATERIALES Y METODOS

Se analiz 214 vaciamientos cervicales realizados en un lapso de 10 aos provenientes de la prctica hospitalaria
y privada, entre 1988 y 1997.
Pertenecan al sexo masculino 142 (66,4 %) y al femenino 72 (36, 6 %).
La edad de los pacientes oscil entre los 19 y 86 aos, estando ubicado la mayora 170 (79,4%) 5 y 7 dcada de
la vida.
Provenan de zonas rurales 161 (75,2%) y de zonas urbanas 53 (24,8%).
Incisiones o Cervicotomas: existen numerosas variantes (Cuadro N 1). Personalmente utilizo de eleccin la
incisin de Schobinger-Yoel para VACIAMIENTOS CERVICALES RADICALES y su variante MODIFICADA,
la incisin de Mac Fee para VACIAMIENTOS CERVICALES FUNCIONALES y ocasionalmente algunas otras
segn el caso.

Cuadro N 1: Cervicotomas
1. Incisin de Schobinger-Yoel: descripta originalmente por Schobinger (1957), est basada en levantar un
amplio colgajo mocutaneo a pedculo anterior. Consta de 2 trazos que se entrecruzan: uno transversal paralelo a
un travs de dedo del reborde mandibular desde mentn hasta vrtice de la apfisis mastoidea y otro en forma de
J siguiendo el borde anterior del trapecio hasta un travs de dedo de la clavcula donde se torna oblicuo yendo
a terminar en la cara superior de la misma. Ventajas: en caso de dehiscencia (habitualmente del segmento J)
no deja expuestos los grandes vasos arteriales del cuello, versatilidad para tratar el tumor primario. Yoel a
posterior basado en el mismo principio ide una incisin en forma de O
O , que consta de 3 segmentos y 2
ngulos oblicuos: segmento superior transversal igual a la Schobinger, segmento vertical igual a la Schobinger y
segmento oblicuo que cruza clavcula en unin de 1/3 interno y medio avanzando por la pared anterior del trax
en direccin a la lnea media entre 5 y 10 cm. Ventajas: similar a la Schobinger, evitando la necrosis por
entrecruzamiento, ampli la base del colgajo de 1:1 a 2:1 (base-altura) mejorando la nutricin y permitiendo
mayor movilidad para reparar prdidas de sustancias de regin suprahioidea y cara ( esto ltimo no
aconsejable). Desventajas: cierto grado de sufrimiento el ngulo superior, que se corrige descendindolo y la
falta de tratamiento sistemtico de los grupos ganglionares occipital y mastoideo as como tratamiento parcial del
grupo parotdeo.
2. Incisin de Mac Fee: descripta originalmente en 1960, consiste en realizar 2 incisiones separadas,
transversales y paralelas; la superior un travs de dedo por debajo de la mandbula y la inferior un travs de dedo
por encima de la clavcula. Se levanta un colgajo con doble irrigacin anterior y posterior. Ventajas: menor
ndice de necrosis, mejores resultados estticos; versatilidad dado que modificando la incisin superior se puede
tratar la mayora de los tumores primarios, ms frecuente. Tambin se puede realizar vaciamientos cervicales
radicales. Desventajas: mayor laboriosidad, menor visin de los elementos nobles.
La reparacin plstica se practic en los casos necesarios con colgajos locales o a distancia y en unos pocos
casos con injertos.
El seguimiento fue realizado por un tiempo mnimo de 5 aos, dado que la mayora eran de tumores malignos.

DISCUSION DE RESULTADOS

Los 214 vaciamientos cervicales se realizaron en pacientes portadores de la siguientes patologas: 138 (64,5%)
de MTTS ganglionar cervical de Ca. epidermoideos orofaringeos; 23 (10,8%) de MTTS ganglionar cervical de
tumores malignos de piel de cabeza y cuello; 17 (7,9%) de MTTS ganglionar cervical de Ca. epidermoideos
respiratorios; 15 (7,0%) de MTTS ganglionar cervical da Ca. o Adenoca. de glndulas salivales; 13 (6,1%) de
MTTS ganglionar cervical da Ca. tiroideos; 8 (3,7%) otras patologas tumorales o TBC.
Se trataban de tumores en E I y II 35 (16,3%) y E III y IV 178 (83,2%) y TBC 1 (0,5%).
Tenan antecedentes de vaciamientos cervicales incompletos 24 (11,2%). No se consideran biopsias previas.

Los pacientes refirieron en su gran mayora 192 (89,7%) haber notado la presencia de un bulto cervical no
ms de 6 meses antes, y el resto antes del ao.
En 165 (77,1%) casos al vaciamiento cervical se asoci la reseccin de la lesin primaria en un solo tiempo. Se
practicaron colgajos en 123 (57,5%) pacientes, utilizando de preferencia el colgajo miocutneo pectoral de
Ariyan y sus modificaciones.
Hubo 7 (3,3%) bitos en el POP inmediato y mediato. De los 207 vivos no completaron los controles
postoperatorios mediatos y tardos (a los 30 o ms das) 56 (27,1%) casos y en los 151 (72,9%) restante se logr
control de la MTTS cervical ganglionar en 138 (91,4%) casos y recurrieron o recidivaron 13 (8,6%).
Las complicaciones inmediatas se dieron en 16 (7,5%), mediatas 33 (15,4%) y tardas no contando recurrencias
10 (4,6%).

CONCLUSIONES

La primera eleccin para el tratamiento de la MTTS ganglionar cervical fue la ciruga, an en los casos de E I
cuya indicacin fue tratar el aproximadamente 20% de MTTS ocultas existentes, agregados a factores
socioeconmicos.
Las indicaciones absolutas fueron: MTTS ganglionar cervical de Ca. epidermoides/escamoso de mucosa oro
farngea; MTTS ganglionar cervical de tumores malignos de piel: Ca. basocelular, excepcional; Ca.
espinocelular, poco frecuente y
Melanoma, muy frecuente; MTTS ganglionar cervical de Ca.
epidermoides/escamoso de mucosa respiratoria. (fosas nasales, cavum, seno piriforme, laringe y traquea
cervical); MTTS ganglionar cervical de Ca. o Adenoca. de glndulas salivales mayores y menores; y MTTS
ganglionar cervical de Ca. de tiroides.
Las indicaciones relativas fueron: MTTS ganglionar cervical de otros tumores de cabeza y cuello (Ej. del tejido
conjuntivo: sarcomas, etc.); MTTS ganglionar cervical de otros Ca. o Adenoca. de otras partes del organismo
pulmn, mama, colon, estomago, prstata, rin, etc.); MTTS ganglionar cervical oculta; Tumores primarios de
ganglios linfticos (Hodkin y no Hodkin), solamente aceptable como rescate y en casos de localizacin cervical
nica; Patologa no tumoral de ganglios linfticos: tuberculosis ganglionar en adultos, que no respondan al tto.
con Atb.; sarcoidosis, etc.; y otras.

BIBLIOGRAFIA

ARIYAN, S. Functional Radical Neck Dissection. Plast. Reconstr. Surg., 65:768, 1980.
CRAWFORD BARCLAY, H. Diseccin del cuello en el tratamiento de los cnceres de cabeza y cuello. Anlisis
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LORE, JOHN Ciruga de Cabeza y Cuello -Atlas - Editorial Panamericana . Bs As. 1990. 3ra edicin.
MARTN, H. Neck dissection. Cancer, 4:441, 1951.
SCHOBINGER, R. The use of a long anterior skin flap in radical neck resections. Ann. Surg., 146:221, 1957.
YOEL, JOSE Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. Editorial Salvat. Barcelona 1986.