UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
REA:

ENFERMERA VI

DOCENTE: Lic. Roger Tanta Huamn

INTEGRANTE: Misahuamn Heras, Melisa
CICLO: VII
GRUPO:

Mircoles 6-9 pm

Cajamarca, Abril del 2014

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.- VALORACIN
1. ANAMNESIS:
1.1.- Datos de filiacin:
Nombre

: Praxedes Obanto Oliva

Edad
: 74 aos
Sexo
: masculino
Procedencia
: Cajamarca
Ocupacin : mecnico
G. Instruc : primaria completa
Estado civil : conviviente
N0 de cama : 510 A
Servicio
: medicina
Fecha de ingreso: 06/11/14
Dx. Medico : Diabetes Mellitus
Sndrome respiratorio
Fecha de la valoracin: 09/11/14
1.2.

Causa de la consulta:
Mareos y disnea en reposo.

1.3.- Problema Actual:

Paciente adulto mayor que padece de Diabetes Mellitus.
Respuestas Humanas referidas y observadas:
Iniciacin: el paciente refiere que hace un mes presento mareos y disnea por lo
cual acude al Hospital de Jan, donde le dan medicinas que no recuerda el
nombre, y regresa a su casa.
Evolucin: Al da siguiente de haber acudido al Hospital de Jan aumentan los
mareos y la disnea en reposo, por lo cual acude de emergencia al HRC, donde le
colocaron oxgeno y le hospitalizaron en el servicio de Medicina, sin embargo su
saturacin de oxigeno disminuye a menos de 90 % y le da bradicardia, por eso es
trasladado a UCI por 8 das, luego a UCIN por 4 das, y finamente regresa al
servicio de Medicina.
Caractersticas:
- Tiempo de la enfermedad: ms o menos 1 ao.
- Forma de inicio: insidioso
- Curso: progresivo
- Signos y sntomas: mareos, disnea, SO2 menor a 90%, bradicardia.

2. PERFIL DEL PACIENTE:

Composicin Familiar: vive con su esposa e hijos
Ingreso econmico:
El paciente trabaja como mecnico el cual sirve como apoyo en el hogar.
Escolaridad:
El paciente tiene estudios de primaria completa.
Vivienda:
Casa propia, 1 solo piso, de adobe , techo de calamina y piso de cemento, consta de una
sola habitacin separad por cortinas, cuenta con servicios bsicos.
2

Descripcin de un da tpico:
Por las maanas se levanta a las 7:00am toma de desayuno 1 a 2 tazas de quinua o
avena con pan, luego va a trabajar en su taller de mecnica, al medioda almuerza
generalmente sopa de verduras y arroz ya sea con menestra o pollo , luego del almuerzo
camina por un parque que se encuentra a 3 cuadras de su casa, en las tardes cena una
taza de avena con pan.
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes patolgicos:
Patologa previa: fractura de fmur hace 15 aos.
Niega HTA, refiere Diabetes Mellitus.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Paciente desconoce si familiares tuvieron o padecieron Diabetes Mellitus.
5. EXAMEN FISICO:
5.1. Datos de medicin: S.V. y somatometria.

Temperatura: 36,4 0C
Pulso:
68 X.
Respiracin:
22 X
Presin arterial: 110/70 mmHg.
Peso:
62 Kg.
Talla:
1.68 cm

5.2. Apariencia General:

Piel y anexos: Normotrmica, llenado capilar normal, no lesiones.

Cabeza: Normocfalo, no hay lesiones, cabello oscuro.
Cara: Simtrica, ovalada, no hay cicatrices.
Ojos: conjuntivas irrigadas.. Pupilas simtricas foto reactivas
Odo: Conducto auricular externo permeable.
Nariz: Fosas nasales permeables, no plipos.
Boca: Mucosa oral normal, no presencia de caries dental.
Cuello: Cilndrico, simtrico, no hay edemas, ni tumoraciones.
Trax: Simtrico, movimientos en ambos campos pulmonares.
Aparato respiratorio: normal
Aparato Cardiovascular: Normal, ruidos cardiacos rtmicos.
Abdomen: normal.
Aparto genitourinario: No evaluado
Sistema Nervioso: paciente orientada en tiempo espacio y persona.

6.- HISTORIA DE MEDICACION:

Reposo cabezera 45
CFV c/6h mas BHE
Dieta blanda hiposodica, hiperproteica para diabetes.
Abocath salinizado

Meroperen 1g EV c/12h
Vancomicina 500mg EV c/12h
Gluconato de calcio EV c/8h
Atropino 1amp PRN F.C menor 40 X
Bromuro de ipatropio 2puff c/6h
Isulina
189 199
200- 249
250- 299
mayor 300

2UI.
3UI
4UI
5UI

S.C
S.C
S.C
S.C

7.- DATOS DE LABORATORIO

FECHA

DATO ACTUAL

ESTNDAR

Bioquimica
Sangunea:
II.-

07/11/14
4 pm
07/11/14
10pm

Glucosa:165
mg/dl

Glucosa:187
mg/dl

Glucosa:135
mg/dl

08/11/14

VARIACI
N
Glucosa
aumentada

Glucosa: 70 110mg/dl

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
2.1.- Procesamiento de datos:
Organizacin de datos:
Dolor abdominal
Temor
Ansiedad

2.2.- DIAGNOSTICOS
1. Dolor abdominal relacionado con la presin que ejercen los nervios de la
regin ampular
4

2. Ansiedad R/C desconocimiento del proceso de su enfermedad.

III.- PLANEAMIENTO:
DX. DE
ENFERMERIA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

El paciente
Hipertermia
r/c
la evidenciara
infeccin
disminucin
de la
temperatura a
rangos
normales
luego de
acciones de
enfermera.

Control de funciones
vitales. Temperatura
cada 15 minutos,
Administrar
Metamizol 250 g EV
para ayudar a
disminuir la
temperatura

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Los signos vitales son indicadores que

reflejan y expresan de manera inmediata los
cambios funcionales que suceden en el
organismo. En el caso de la temperatura, que
viene hacer la magnitud fsica que indica la
intensidad de calor o fro de un cuerpo.
Cuando hay fiebre es el sntoma que nos
indica que se presenta una alteracin en el
organismo y nos est alertando de alguna
anomala que puede poner en riesgo nuestra
vida o alguna de las partes de nuestro
organismo.
http://www.slideshare.net/nanotechnolo
gy/control-de-la-temperatura-corporal

EVALUACIN

El paciente
evidencio
disminucin de
la temperatura
a rangos
normales luego
de acciones de
enfermera.

El Metamizol acta sobre el dolor y la fiebre

reduciendo la sntesis de prostaglandinas pro
inflamatorias al inhibir al actividad de la
prostaglandina sintetasa. A diferencia de
otros analgsicos no opiceos que actan
sobre la sntesis de la prostaciclina, el
metamizol no produce efectos gastrolesivos
significativos.
http://www.vademecum.es/principios-activosmetamizol+sodico-n02bb02

El paciente
Dficit
de recuperara el
volumen
de volumen de
lquido
lquidos
adecuado
relacionada
con aumento luego de
intervenciones
de
de enfermera.
temperatura
asociado
a
secrecin
nasal.

Administrar
dextrosa y
electrolitos para
recuperar el
volumen de
lquido adecuado.
Adecuada ingesta
de lquidos.

La glucosa es un monosacrido fcilmente

metabolizable que se administra por va
intravenosa, en forma de solucin acuosa,
estril.Indicada como aporte de fluido en
estados de deshidratacin hipertnica. En el
organismo, la glucosa ser metabolizada,
dejando as el agua administrada sin otro
componente osmtico, evitando la
deformacin de las clulas sanguneas y sin
causar una distorsin apreciable de la
composicin y presin osmtica de la sangre.
http://yasalud.com/dextrosa/

El paciente
recupero el
volumen de
lquido
adecuado luego
de
intervenciones
de enfermera.

Tomar lquidos generalmente es suficiente en

casos de una deshidratacin leve. Es mejor
tomar pequeas cantidades de lquido
frecuentemente (utilizando una cuchara o
una jeringa en los bebs y en los nios), en
vez de tratar de forzar una gran cantidad de
lquido de una sola vez.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spa
nish/ency/article/000647.htm

Dolor
relacionado
con irritacin
de vas
respiratorias
superiores

Limpieza
ineficaz de las
vas
respiratorias
relacionada
con exceso de
secreciones
secundarias a
trastornos
inflamatorios.

El paciente
mostrara
sentir
menos
dolor y
malestar en
las vas
respiratoria
s superiores
luego de
acciones de
enfermera.

El paciente evidenciara
buena
limpieza de las vas
respiratoria
s luego de acciones de
enfermera.

-Evaluar el dolor

- Brindar
descongestionantes
de las vas
respiratorias altas.
-

Realizar higiene y
limpieza de las
fosas nasales.
mantenimiento de
una va area
permeable.
Proporcionar
mucho lquido para
diluir las
secreciones.

La valoracin del dolor debe ser individualizada.

Debido al gran nmero de caractersticas intrnsecas y
extrnsecas ligadas al dolor , su evaluacin es a menudo
difcil y obliga a recurrir a diversas tecnicas que engloban
aspectos verbales , conductuales y fisiolgicos.
http://www.dolopedia.com/index.php/Categor
%C3%ADa:7_Valoraci%C3%B3n_y_evaluaci
%C3%B3n_del_dolor
Los descongestionantes nasales, como todos
los medicamentos de venta libre (OTC), contienen ciertos
ingredientes activos que hacen funcionar la medicina en el
cuerpo humano. Los ingredientes activos de los
descongestionantes nasales funcionan reduciendo la
inflamacin de las membranas nasales
http://es.wikipedia.org/wiki/Descongestionante_t
%C3%B3pico

Una buena higiene nasal practicada con

regularidad aporta infinidad de beneficios
para la salud. Refuerza la funcin defensiva
de las mucosas respiratorias y mejora el
drenaje lacrimal.
http://www.cuidandose.com/terapias_tratami
entos/terapias_naturales/vias_respiratorias.ht
ml

El paciente
mostro sentir
menos dolor y
malestar en las
vas respiratorias
superiores luego
de acciones de
enfermera.

El paciente
evidencio buen
vas reas
permeables
luego de
acciones de
enfermera

IV. EJECUCION:
Todas las actividades realizadas fueron registradas a travs de notas de enfermera:
V.- EVALUACION:
No se cumplieron al 100% las actividades planeadas. Pero si se cumpli en la mayora de
las acciones planificadas.
El paciente quedo ms tranquilo y comunicativo.