Respiratorio: Fisiopatologa

Como sujetos somos intolerantes a la falta de O2 y de nutrientes, pero en particular somos muy
intolerantes a la falta de O2, esto implica que nuestro organismo cae en estado de disfuncin en
caso de que este suministro no est disponible. Las neuronas pueden soportar 7-10 minutos, de
lo contrario hay cambios neurodegenerativos irreversibles a nivel de la neurona, teniendo una
disfuncin orgnica importante.
Nosotros dependemos de esta molcula, que nos permite obtener energa en gran parte de los
procesos. Sin embargo, la concentracin de O2 atmosfrica no siempre fue la misma:

Hace 300 millones de aos, la concentracin de O2 en el aire a nivel del mar era de un
35%, por lo que los organismos estaban sometidos a una PO2 muy alta en comparacin a
ahora (hiperoxia). Tuvieron que desarrollar mecanismos para revertir los elementos que
provienen de los estados de hiperoxia, los radicales libres. As, por evolucin se plantea
que surgieron mecanismos para controlar los agentes reactivos
Hace 100 millones de aos la PO2 baja
bastante,
La
fisiologa
fetal
viene
quedando en 15% a nivel del mar, por
lo cual era
marcada por los mecanismos
mucho ms baja de lo que ahora es, y
los
desarrollados para adaptarse a
organismos se tuvieron que adaptar a
condiciones
las condiciones de hipoxia de
de hipoxia. Aqu es donde se generan
los procesos
la vida intrauterina. Entre
que explican el desarrollo embrionario.
estos mecanismos adaptativos
Actualmente, la concentracin de O2
del gas total
destacan
los
de
tipo
a nivel del mar es 21%. Por lo tanto, la
PO2 a nivel
circulatorio y hematolgico.
del mar (altura 0) a la que estamos
sometidos en
condiciones de reposo es de 150 mm Hg.
Cmo se saca esto? PO2 es un 21% del aire total, y sabemos que 1 atmsfera (1 atm)
es 760 mm/Hg, por lo que se saca su proporcin (21% de 760 mm/Hg= 150 mm/Hg)

El O2 es un producto de desecho para las plantas, y para nosotros es una molcula fundamental,
lo cual llama mucho la atencin.

Nosotros como organismos animales, el O2 lo

vamos a usar en una de las ltimas etapas de la
cadena fosforilativa como aceptor de electrones a
nivel del complejo 4, lo cual permite que despus
obtengamos energa. Lo cual nos permite plantear
la frmula:
Nutrientes (sustrato principal es la glucosa) + O2
= generan energa en trminos de electrones, la
cual usaremos para distintos procesos, como
sntesis, crecimiento metabolismo, etc. Y vamos a
tener como producto de desecho CO2 y H2O. As
sabemos que el O2 es la molcula que entra como
parte de los procesos vitales, y se desecha el CO2.

Curva de disociacin de la Hb:

Si la curva se desplaza, indica que a un

mismo nivel de PO2 n la sangre, nosotros
vamos a tener cierto grado de saturacin.
Si se corre hacia la izquierda, significa que
la hb empieza a saturarse ms, por lo que
Tambin el descenso de los
deja de tener la habilidad de entregar a los
hidrogeniones (alcalosis)
tejidos de forma tan disponible el O2. Si se
desplaza hacia la derecha, se satura menos y va a tener mayor habilidad de entregar O2 a nivel
distal

Si comparamos esta curva entre adultos y fetos, no es lo mismo, ambos estn en diferentes
condiciones de oxemia. El feto est en condicin hipoxemia durante todo el crecimiento, por lo

cual su HB es mucho ms saturable,hay mayor disponiblidad de O2 para los tejidos. La curva

fetal est desplazada hacia la izquierda: La HB fetal est
compuesta por cadenas alfa y gamma, a diferencia de
la adulta que est constituida por subunidades alfa y
beta.
qu tipo de enlaces se forman? La unin entre las

subunidades se hace principalmente mediante

interacciones hidrofbicas y tambin por enlaces
inicos (salinos) entre grupos con cargas
opuestas. En esta estructura cuaternaria los
grupos hemo de las 4 subunidades quedan
dispuestos tambin de forma simtrica y con el
mayor alejamiento posible entre ellos.

Cmo el GR capta el O2? Hay cambios en la molcula en sitios especficos.

La hemoglobina 4 subunidades en las que el ion de hierro(II) es coordinado por el
ligando plano macrocclico protoporfirina IX (PIX) y el tomo de nitrgeno del imidazol de
un residuo de histidina. El sexto sitio de coordinacin contiene una molcula de agua o
una molcula de dioxgeno. El sitio activo se encuentra en un bolsillo hidrofbico; esto es
importante, ya que de otro modo el hierro(II) se oxidara de forma irreversible a
hierro(III).

La hemoglobina es responsable de unir y transportar el oxgeno en el organismo. Se

trata de una protena tetramrica que se encuentra en elevada concentracin en los
glbulos rojos (eritrocitos, hemates). Cada molcula de hemoglobina est formada por
cuatro subunidades: dos de tipo alfa y dos de tipo beta, y cada subunidad puede unir
una molcula de oxgeno a travs de su grupo hemo. El grupo hemo (del griego
"sangre") es un grupo prosttico que forma parte de diversas protenas, entre las que
destaca la hemoglobina, consiste en un ion Fe2+ (ferroso) contenido en el centro de un
gran heterociclo orgnico llamado porfirina, hecho de cuatro grupos pirrlicos unidos
entre s por medio de puentes metino
Los estudios de estructura han mostrado que la hemoglobina puede adoptar dos
conformaciones, denominadas T (tensa) y R (relajada). La desoxihemoglobina (en
azul) se encuentra en el estado T, y la unin del oxgeno (en rojo) provoca la transicin al
estado R. La animacin muestra una vista cercana del grupo hemo (en blanco, bolas y
varillas) de una de las subunidades de la hemoglobina. En el estado desoxigenado (T), el
tomo de hierro no es coplanar con el resto del grupo hemo debido a su asociacin con
la cadena lateral de una histidina. La unin del oxgeno desplaza el tomo de hierro de
modo que queda coplanar con el resto del grupo hemo, lo que a su vez arrastra la

histidina, produciendo un cambio conformacional de mayor escala que afecta a toda la

protena.

Para calcular la PO2 a nivel arterial, esta sangre se toma directamente desde la salida artica. La
sangre venosa se toma a nivel del atrio derecho, en la desembocadura de la cava.

La PO2 normal en un adulto a nivel arterial es de 100 mm/Hg

La PO2 venosa es de 40 mm/Hg
A nivel arterial la saturacin de HB es muy alta (97%), pero a nivel venoso no pasa el 75%
La concentracin de HB es la misma a nivel arterial y venoso es la misma, no va a variar
El O2 disuelto en el plasma vara un poco: 0.3 ml/dl a nivel arterial, y 0.12 ml/dl a nivel
venoso
El contenido de O2 del plasma varia: a nivel arterial es de 20 ml/dl, y a nivel venoso 15
ml/dl. La diferencia en general arterio-venosa del contenido de O2 es 5 ml/dl: eso es lo que
van a extraer y va a consumir a nivel distal los tejidos.

Respecto al contenido arterial, el contenido arterial de O2 depende, primero de cunta

concentracin de Hb tenemos, y en qu porcentaje esta est saturada, adems de la
constante de transporte de la HB. Una unidad de HB transporta 1.34 ml de O2 por cada
gamo de ella, eso corresponde a la constante.
Contenido arterial de O2= [Hb] x sat. HB x K}

Contenido arterial de O2 = 15 g/dl x (100/100)(aprox.) x 1.34 ml/dl = 20 ml/dl

El aporte de O2 se refiere a cunto de ste contenido va a llegar a nivel perifrico como

disponibilidad lo cual va a depender del contenido arterial de O2 y del flujo sanguneo, que
sern las 2 variables. Se plantea de forma estndar que el flujo sanguneo es 1 volemia
por minuto (5 litros o 5000 ml por minuto). Lo obtenido anteriormente se pasa a ml/ml
=> aporte de O2 por minuto es aprox. 1 litro

Aporte de O2: DO2= Gasto cardiaco (en L) x (CaO2) en ml/100 x 10

La diferencia arterio-venosa de O2 va a depender del contenido que tengamos en
ambos lechos, por lo tanto, al contenido arterial de O2 se le resta el contenido
venoso
Diferencia arterio-venosa= 20 ml/dl 15 ml/dl = 5 ml/dl
La extraccin de O2 depende de cunto es la fraccin del contenido arterial total que los
tejidos van a ser capaces de captar. Esto est dado por la diferencia: 5 ml es lo que
tomaron los tejidos para s. Esto lo llevamos a una unidad porcentual, lo cual nos da la
extraccin, que es en este caso un 25%, que es lo que el tejido capta para sus funciones
basales (reposo, sujeto sano). Esto depende del sujeto.
El consumo de O2 es lo que los tejidos perifricos metabolizan de este gas, y est dado
por la diferencia arterio-venosa y el flujo sanguneo. El consumo de O2 en reposo es aprox.
250 ml/min, lo cual puede llegar hasta 2000 ml/min en capacidad aerbica mxima, los
maratonistas pueden llegar a tener un consumo hasta de 4000 ml/min, esto se logra
aumentando el gasto cardiaco ms all de aumentar la frecuencia cardiaca, tambin
aumenta la diferencia arterio-venosa porque aumenta la extraccin de O2. Estos
porcentajes varan y aumetan en todos los estados hiperdinmicos, que involucren
hipermetabolismo, como fiebre, hipertiroidismo, inflamacin, etc.
Para tener un balance entre consumo de O2 y disponibilidad de este, vamos a tener un consumo
que va a ser proporcional a las demandas del tejido, al estado, por lo tanto va a depender de un
requerimiento basal, de un metabolismo basal, una enfermedad siempre va a demandar mayor
requerimiento de un tejido. Depende tambin si estamos en crecimiento (hay mayor recambio
proteico), y tambin de un aporte, el cual depende del contenido de O2 de la circulacin, lo cual
a su vez depende de la concentracin de Hb y de la saturacin de sta. El porcentaje de
saturacin de la HB depende de la PO2 y del flujo sanguneo, por lo tanto, cualquier desbalance
que tengamos en la disponibilidad, por ejemplo en la hipoxemia, va a estar participando
cualquiera de estos factores. De aqu derivan los:
Estados respecto a la oxemia
Hay una normoxia a nivel tisular cuando hay un equilibrio entre disponibilidad y requerimiento
por parte del tejido: se logra suplir lo que el tejido demanda.
Hay hipoxia cuando el aporte de O2 es menor al requerimiento, muchas veces el problema no es
que tengamos poco O2 en la sangre, sino que a veces el estado metablico (por ejemplo un

cuadro sptico) va a estar requiriendo demasiada demanda de O2. Este trmino se refiere a nivel
tisular
La hipoxemia en cambio, se refiere a un concepto en la circulacin, no en el tejido, y aqu
hablamos de la PO2 arterial directamente, y esto depende de si se ajusta al requerimiento de los
tejidos.
El concepto de insuficiencia respiratoria es un concepto netamente gasomtrico. La insuficiencia
respiratoria es la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales de oxgeno y
dixido de carbono adecuados para las demandas del metabolismo celular.
Causas de hipoxia tisular
Disminucin de la PO2 arterial, vamos a tener una hipoxemia, que se puede traducir en
una hipoxia tisular. Esto puede ser porque la fraccin inspirada de O2 es muy baja, lo cual
ocurre con los escaladores de altura
Enfermedades respiratorias que no permiten que el O2 ingrese en cantidades adecuadas,
o no permite una buena difusin a travs de la membrana artero capilar.
Enfermedades cardiovasculares, porque hay un acoplamiento entre ventilacin y perfusin
Disminucin de la capacidad de transporte de O2, lo cual est ligado con la Hb
directamente. Podemos tener una menor disponibilidad de la Hb (anemias); o porque la Hb
est en buena concentracin pero est reteniendo otro gas con mayor liviandad desde el
punto de vista molecular, por lo que no liga O2 (intoxicacin por CO); o en los estados que
conllevan a mantener nivel alto de metahemoglobina. La metahemoglobina es la

hemoglobina con grupo hemo con hierro en estado frrico, Fe. Este tipo de
hemoglobina tiene una enorme afinidad por el oxgeno y no lo cede en los tejidos
Disminucin de flujo sanguneo, es un problema hemodinmico. Puede ser generalizado
(falla cardiaca) o localizada en tejidos (embolia en tejidos, que obstruye la rama de una
arteria importante), y el tejido est comprometido.
Puede ser un problema de difusin en la membrana alveolo-capilar o en la membrana
capilo-tisular. Esto se puede dar porque algo se interpone en esa barrera, la hace ms
grande, y aumenta la distancia de difusin (edemas)
Puede ser un problema relacionado al metabolismo de O2, como disminucin del consumo
de O2 a nivel mitocondrial, y la expresin final para qu es til el O2 no se da a nivel
celular, como en la intoxicacin con cianuro, donde se bloquean complejos de la cadena
fosforilativa.
Aumento del consumo tisular, siendo mayor a la disponibilidad de O2 (estado febril,
infeccioso, hipermetabolismo, ejercicio intenso, etc.)
Cmo se censa el O2

Dentro de los mecanismos que estn ms claros, tenemos los quimiorreceptores a nivel
central y perifrico, los cuales no sensan el contenido de O2, sino que censan la presin

que ejerce el O2 de forma parcial sobre las paredes de la musculatura.

Hay

quimiorreceptores a nivel artico y carotideo (globos artico y carotideo).

Tambin en las vas respiratorias, sobre todo a nivel ms distal, hay estructuras
especializadas, que son los cuerpos neuro-epiteliales, que sensan.
Tambin est la respuesta propia de la musculatura vascular, como por ejemplo la
vasculatura pulmonar, que se vasocontrae ante hipoxemia.
A nivel de todas las clulas del organismo es el sistema de los receptores intracelulares: el
sistema prolin y asparragin hidroxilasa, y el HIF (factor inducible por hipoxia). (mecanismo
a nivel celular)
Cmo funcionan estos sensores: Los que tienen mayor importancia a nivel del centro
respiratorio es el sensaminto a travs del cuerpo carotideo, que tiene unas clulas
especializadas, las clulas del globo, y cuando disminuye la PO2 arterial, enva por
distintas vas (nervios pequeos), hace un input que llega a este cuerpo mediante una va
aferente, y estas clulas por algn sensor de O2 (no est bien claro lo que le informa a la
clula que disminuyo la PO2) se va a producir un cierre de canales de K+ que estn de
forma permanentemente abierta (disminuye el K+ intracelular). As se produce un cambio
de voltaje que permite la entrada de Ca++, lo cual causa la liberacin de NT
(principalmente dopamina).
Esta dopamina, en una sinapsis con un nervio aferente que va hacia nivel central a
informar al centro hipotalmico y a otros centros, que est bajando la PO2 y va a mediar
un potencial de accin va el nervio sinusal. Los impulsos que surgen en el seno

carotdeo discurren por las fibras aferentes del nervio sinusal, una rama del
glosofarngeo con el que viajan hasta el ncleo del tracto solitario (NTS) en el
bulbo.
Mirando la clula de forma ms detenida, disminuye la PO2, hay una molcula que no est
bien clara (se han propuesto varias hiptesis, como que el dominio de las prolin
hidroxilasas implicado en este sensor, canales de K+ modificados, etc, pero no est bien
claro).
Una vez que este sensor se activa se bloquea la corriente de K+, hay un cambio del
potencial de membrana, aumenta la entrada de Ca++, y se libera el NT, hay exocitosis.
As, se produce una comunicacin con el nervio sinusal, que va al centro hipotalmico. Se
plantea que la acetilcolina estara implicada, pero son CATECOLAMINAS, principalmente la
DOPAMINA.

A nivel de la va respiratoria, existen cuerpos neuroendocrinos o neuro-epiteliales, que

tambin sensan las disminuciones de PO2 a nivel de la va area pequea, no tiene tanta
implicancia en cuanto a comunicar a nivel central pero igual contribuye. Esto lo hace a
travs de una molcula que no est clara, la cual se denomina sensor de O2, que va a
producir el caso contrario: acta sobre canales de K+ que se encontraban abiertos con
flujo de este, y va a cortar esa corriente, el K+ se va a acumular y se va a producir una
despolarizacin que lleva a la entrada de Ca++ a travs de canales de Ca++ voltaje
dependiente, se produce la exocitosis de vesculas, y el NT principal es la serotonina. Esta
va se va a generar a travs del nervio vago, que va a llevar el input a nivel central.

Ac tenemos la comparacin de 4 tipos celulares que tienen este mecanismo de sensor, de

aviso: En un eje tenemos la intensidad de corriente, este cambio de voltaje medido en
nanoAmpere en funcin del tiempo en que se produce.
Clulas globulares del cuerpo carotdeo: 5ms. Cuando se produce en estas clulas este
cambio de voltaje, se cortaban las corrientes de K+ y se hipopolariza, por lo tanto,
disminuye de un nivel normal basal, la intensidad de corriente, el voltaje, y eso es lo
que gatilla la respuesta.
Clulas cromafn: Algo similar ocurre a nivel adrenal, estas clulas tambin son sensores
de hipoxia, y la respuesta va a ser que van a gatillar que la glndula adrenal secrete
grandes cantidades de catecolaminas, principalmente en este caso va a ser la
adrenalina.
Cuerpos neuroepiteliales a nivel de la va area: hacen algo similar, liberando grandes
concentraciones de serotonina a esos espacios sinpticos.
Cl. Tumorales de esta misma lnea germinativa en este caso adrenal tambin mantienen
un cierto grado de sensor.
Por lo tanto, tenemos varios sensores celulares.
Cmo se regula en general esto a nivel vascular?
Ac tenemos el caso de lo que ocurre a nivel de la arteria pulmonar y el sensamiento de estas
diferencias de tensin de oxgeno va a radicar en la leiomusculatura de esta Arteria.
La a. pulmonar, en forma basal, las clulas leiomusculares van a mantener un potencial de
membrana negativo, entre
-60mV hasta ms o menos -80mV de un potencial basal.
En condiciones de normoxia, que es lo normal en un sujeto adulto, los canales de K+
que modulan esto se van a encontrar abiertos, por lo tanto va a haber un flujo de
esta corriente constante.
Cuando hay un fenmeno de hipoxia, estos canales se van a cerrar, por lo tanto la
corriente va a cesar, va a haber mayor carga positiva porque el K+ se est acumulando en
el intracelular y por lo tanto, la diferencia de voltaje se va a hacer ms positiva, no tan
negativa, no est saliendo tanta carga positiva y va a llegar a un umbral, por ejemplo,
cercano +30mV o de -20mV hacia arriba, pero hay en algn punto que se va a
desencadenar un umbral que activen canales de Ca++ voltaje dependientes y aumente la
corriente hacia el intracelular y se gatillen las respuestas de contraccin. En este caso, por
eso la arteria pulmonar y todas sus ramas tienen un fenmeno de vasoconstriccin
importante cuando se produce hipoxia y este es un mecanismo regulatorio del
pulmn bastante importante. Y a qu lleva eso? A que el flujo que deba ir por estos
lechos que estn hipoxmicos, se va a derivar de sectores que estn mal ventilados hacia
sectores que estuvieran mejor ventilados.
Por lo tanto, ac la regulacin es a travs de la inhibicin de canales de K+ por el fenmeno
hipxico, y esa es la forma fisiolgica que tiene para regular.
A nivel fetal:
No ocurre lo mismo a nivel fetal, que tenemos otro tipo de anatoma, otra distribucin de la
circulacin, por lo tanto ac, el feto en forma normal est en un estado hipxico. Ac el canal
est abierto en un estado hipoxico, al revs de lo que ocurra anteriormente. Esto ocurre en el
ducto arterioso, que es una comunicacin bastante importante que existe entre los sectores

mediales de la arteria pulmonar, de la

segmentos de la aorta descendente,
gasto cardaco derecho se by-passea
passear hacia los pulmones porque
funcionando todava.

rama ms grande, con los primeros

y por lo tanto gran parte del
por esa va, no puede byestn apretados, no estn

Por lo tanto tenemos un potencial cercano a -60mV, entre -40mV, y

en condiciones de normoxia, cuando cambia esto, es cuando se
cierran estos canales, se produce la depolarizacion y se produce el
ingreso de Ca++ y el fenmeno a nivel de la musculatura es
se va a contraer, por lo tanto va a existir un cierre de este
y esto ocurre en el nacimiento, cuando nace el sujeto va a
aumentar la PO2 a nivel pulmonar, va a ingresar mas O2 en forma
importante a nivel vascular y de esa forma se va a producir este
fenmeno y as se puede cerrar y el gasto cardaco se va a by-passear a
nivel del lecho arterial. Por tanto, ac tenemos una regulacin de inhibicin de
estos canales de K+, pero en Normoxia.

que
ducto,

Cmo se regula a nivel sistmico?

Va a ocurrir a travs de regular los niveles de este complejo que es el Factor inducible por
hipoxia (HIF) isotipo 1, tambin existe el HIF 2 y 3 que tienen funciones similares pero no estn
bien estudiados. Este factor contribuye a dimerizarse con un anlogo que sera el beta y va a
producir un complejo que activa un rea especfica del cromosoma del elemento de respuesta a
la hipoxia para producir la transcripcin de muchos genes que estn implicados en regular estos
estados de oxemia.
Pero no puede estar funcionando si no lo necesitamos, por lo tanto se regula en forma negativa
a travs de una degradacin constante. Por lo tanto, una de las formas de regular esa
degradacin es: Ac hay un paso limitante, hay residuos en este complejo molecular de Prolina
que son hidroxilan por un complejo de enzimas que son el complejo dominio Prolil
Hidrolixasa (PHD2), que las va a modificar y van a inactivar esta molcula, pero para que
eso ocurra necesitar cofactores: el oxgeno fundamentalmente, y Fierro, por lo tanto, en
condiciones de oxemia, de una buena disponibilidad, es como se regula este mecanismo y se
bloquea.
Y la otra forma de regulacin es el FIH-1 que tambin necesitan O2, los residuos de Asn
(asparragina) los hidroxila tambin y de esa forma modifica el sitio de unin de este
cofactor que es activador, regulador positivo y trata de
permitir la unin de este al complejo activador en el genoma.
Por lo tanto, bloquea esa unin tambin, y eso lo hace con O2
y a travs de complejo enzimtico. Una vez que se hidroxila
estos residuos de Pro, se va a producir una unin alostrica
con VHL (Von Hippel Lindau), que permite que haya cambios
sobre la superficie de este Factor Inducible por Hipoxia (HIF) y
va a permitir que se ligue un complejo de protenas que tiene
actividad enzimtica tambin y son las ubiquitinas, y hay
una poliubiquitinizacin de este complejo y es ah cuando
ste es reconocido por el Proteosoma, quien tiene una

actividad enzimtica degradante. Por lo tanto, cuando tienen estos complejos sobre su
superficie, este proteosoma los reconoce y lo degrada, y al degradar lo tenemos este factor
disponible para que se una a su contraparte beta. Entonces este es el factor que es netamente
constitutivo, que es regulable (alfa), y el beta siempre va a estar permanente y mantenindose a
nivel del ncleo, va a estar ah atento a unirse a este complejo de respuesta a la hipoxia.
Condiciones de Oxemia e Hipoxemia:
Oxemia: Este complejo de hidroxilasas de este HIF van a estar activas, esa es la forma de
regularlo, ac tenemos el dominio PHD2 y ac el FIH (factor inhibitorio) de este HIF, y cada
uno hidroxila, cambia alostricamente la conformacin de estos residuos (Pro y Asn) y
vuelve inestable esta molcula alfa. A nivel de los residuos de Pro hay una protelisis
que empieza a ser mediada por este factor de VHL y que permite la ubiquitinizacin
y ac en su contraparte se bloquea la unin a la p300, que es el coactivador de
reclutamiento hacia en direccin del elemento respuesta y se inactiva la actividad
transcripcional (Acurdense que esto es un factor de transcripcin gnico, por lo tanto ya
no lo vamos a tener disponible).
Pero si baja la disponibilidad de oxgeno no est el cofactor que permite estos procesos,
por lo tanto no hay hidroxilacin de esos residuos, la molcula se vuelve estable, el
coactivador ac se puede perfectamente ligar y se va a unir a su contraparte isoforma
beta y van a poder actuar como un factor de transcripcin, y va a estar estimulando el
aumento de expresin de genes que van a estar relacionados con aumentar los
niveles de oxemia.
Una vez que se una, va a estimular varias vas relacionadas
a la oxemia, por ejemplo:
Estimula la transcripcin de grandes niveles de
EPO y de receptor de transferrina, porque tambin
necesitamos un adecuado metabolismo del fierro
para que se vaya produciendo una gran cantidad de
globulos rojos, por lo tanto de esa forma el organismo
tiende a aumentar el transporte y el contenido
arterial.
Necesitamos tambin ms vas por las cuales circulen estos globulos rojos, por lo que
produce aumento de la expresin de VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular),
tambin en forma secundaria con el factor de crecimiento derivado de plaqueta y
aumenta los fenmenos de angiognesis.
Necesitamos que a nivel distal se optimice el uso de oxgeno, por lo tanto necesitamos
actuar sobre la cadena glicoltica (aumentar el metabolismo glicolitico)y el uso que tenga
ste a nivel mitocondrial, y por eso se empiezan a aumentar la transcripcin de algunas
enzimas (aumentar el metabolismo glicoltico)(como la PDK1 Piruvato deshidrogenasa
kinasa 1)
Por lo tanto cuando se unen stos y actan como factor de transcripcin:
Induce genes que tienen que ver con la expresin de enzimas glicolticas para aumentar el
metabolismo anaerbico que lo tiene que optimizar porque est en condicin de
hipoxemia.
Aumenta la angiognesis.

Aumenta tambin la expresin de NO sintetasa inducible, por lo que aumentan los niveles
de NO.
Aumentar la vasodilatacin de esos lechos en intento de aumentar el flujo sanguneo y
aumentar la disponibilidad de O2.
A travs de la induccin de la EPO, aumenta la eritropoyesis.
A travs de la induccin de la tirosina hidroxilasa, que es el paso limitante en la formacin
de la dopamina, quien aumenta a nivel de estos centros del cuerpo carotideo.
aumenta tambin el estmulo central de controlar la respiracin, incrementndola para
captar mayor cantidad de este gas.

Tambin est involucrado en varios otros procesos: mediadores inflamatorios, estabilizantes en

enf. Cardiovasculares (lo da por pasado del paper porque es estudio personal), implicancia en
el cncer, donde acta aumentando la transcripcin de otros patrones u otros factores
transcripcionales como oncogenes, y otro factor que aparte de aumentar la expresin de
molculas relacionadas con la oxemia, tambin aumenta las molculas relacionadas a la
respuesta inflamatoria, a aumentar el metabolismo basal general, etc, el factor NFkappa
beta, que es bastante importante.
Y derivado de esto, hay algunas patologas de ejemplo: la tpica que es poco frecuente, pero es
bien relevante es el Sndrome de Von Hippel Landau, que algo tiene que ver con esta
protena, ocurre que hay algn tipo de alteracin en que
esta protena se expresa mal configuracionalmente y
no puede tener su accin de estimular la
ubiquitinizacion del HIF-alfa y por lo tanto disminuye
su degradacin en condiciones de oxemia normal, y si no
est esta molcula que ayudaba a degradarlo, va a haber
ms de este factor disponible en condiciones que no
necesitamos, y si est disponible el factor, va a estar
actuando a nivel genmico, por lo que se van a estar
expresando todos estos genes mencionados con estas
molculas relacionadas en personas que no debera estar
producindose esta molcula, y entre ellos lo que ms llama la atencin es que aumenta
mucho la expresin de los factores de crecimiento endotelio vascular, por lo tanto estos
pacientes hacen angiognesis, hacen verdaderos tumores que pueden tener comportamiento
maligno,
pero
de
origen vascular, el
principal que tienden
hacer es el renal, y
termina
haciendo
insuficiencia
renal,
etc.

Es una enfermedad autosmica dominante que se produce por una alteracin en la transcripcin
de esta protena que est en el brazo corto del cromosoma 3. Por lo tanto hay una
degradacin pero que es parcial, no es completa y ah se empiezan a producir varios tumores, y
el problema es que muchos de ellos son malignos, gran parte son asintomticos, pacientes de
estos en edades muy temprana debutan por ej. Con hemorragias intracerebrales, porque tenan
un tumor de tipo vascular intracerebral, asintomsticos, pero se rompi y deja la escoba.
Por tanto es una patologa importante, pero para que sepan que a este nivel hay enfermedades
que se pueden derivar.

Dentro de todo esto, ante los fenmenos de hipoxia, hay respuestas del punto de vista
fisiolgico, que son agudas, que van a ser inmediatas, de segundos a minutos, por tanto se va a
echar mano a lo que est. Y van a haber respuestas tardas que van a ser de horas a das y se
van a perpetuar de acuerdo a sus mecanismos de la hipoxia se perpeta que son respuestas ms
crnicas y esas son las que estn implicadas con la transcripcin de estos genes.

Respuestas agudas
a la Hipoxia
Primero el estmulo
de
estos
quimioreceptores
arteriales y de la va
area que van a
tender a aumentar este
estmulo
de
hiperventilar.
Aumenta el gasto
cardaco para tratar de
aumentar
la
disponibilidad del oxgeno
por esta va a nivel
distal y esto lo hace a
travs de la activacin de quimiorreceptores perifricos y miocrdicos.
Tambin se produce una vasodilatacin arterial sistmica en un afn tambin de
distribuir estos flujos sobretodo protegiendo rganos ms nobles, que se protegen en
hipoxemia severa: cerebro, corazn y suprarrenal (triada).
Tambin vasoconstriccin de la arteria pulmonar por el mismo efecto que
habamos visto antes.
Relajacin del ductus aterioso, en caso del recin nacido.
Activacin de la captacin de glucosa, que aumenta la sensibilizacin aguda, pero
despus tiene que aumentar ms receptores para la utilizacin de sta, y ah es
donde el HIF tiene mucho que ver.
Respuestas crnicas
Aumenta
la
Produccin
de
principalmente NO.
Y si se perpeta este
de
hipertrofia
y
tejidos, sobre todo la

a la Hipoxia
eritropoyesis
vasodilatadores:
estmulo, hay un proceso
remodelamiento de los
pared arterial pulmonar,

si se mantiene esta vasoconstriccion importante, a nivel miocrdico lo mismo, a nivel del

cuerpo carotdeo, etc.
Se empieza a activar el metabolismo del transporte de glucosa en la mayora de los
tejidos
Aumenta la angiognesis y neovascularizacin
Produccin de vasodilatadores

Ac tenemos un fenmeno que es bastante importante, tenemos ac el binomio

madre-feto, sabemos que es la placenta quien entrega nutrientes, pero la que le
va a entregar el flujo sanguneo a nivel materno son las
ramas de las arterias uterinas, quienes tienen conexiones
con la placenta y posteriormente esa sangre retorna por las venas
uterinas, pero hacia el feto ingresa a travs de la vena umbilical
y se devuelve con producto de deshecho hacia la placenta a
travs de la arteria umbilical.

Ac la madre tiene presiones que son normales, una PO2 a nivel

de la arteria uterina de 95mmHg, que es bastante adecuado,
obviamente disminuye por el paso O2 en la extraccin a travs de la placenta a 42-44mmHg y
retorna con 40mmHg, que es lo habitual.
Pero qu pasa con el feto? Esta extraccin de O2 que logra hacer el feto llega a tener como
PPO2 mximas 30mmHg, que en un adulto es una hipoxemia grave, tendra una insuficiencia
respiratoria bastante florida, pero con eso se maneja el feto y fjense cunto es lo que llega
despus de O2: 18mmHg, ah perfectamente nosotros podemos calcular la gradiente o la
diferencia de O2 arterio-venosa.
El feto a pesar de que est en una condicin de que no est ocupando su musculatura, no est
haciendo movimiento, no est ocupando energa
en respirar, etc, tiene un consumo basal de O2
el doble que el adulto, por tanto ms encima
que tienen menos disponibilidad de O2, necesita
ms basalmente.

El consumo va a depender de esta diferencia

que lo que finalmente se va a extraer y va a
depender del flujo.
Por lo tanto, si esto es constante en el feto, y hay
algn mecanismo de hipoxia, alguna patologa
obsttrica que va a producir que disminuya la
cantidad de O2 que se traspasa hacia el feto,
ste le va a echar mano al flujo para regular
eso, no tiene otra.
Ahora cuando hay patologas que comprometen el flujo tambin estamos en problemas graves.

Por estas condiciones la Hb (hemoglobina) tiene la particularidad de ser ms saturable y el

feto tambin presenta mayores concentraciones de sta, por ejemplo:
La concentracin de Hb en un sujeto normal mujer adulta vara entre 12 a 14gr/dL, en el
varn de 14-16gr/dl, pero en feto puede llegar a 20gr/dL, por tanto tiene una
concentracin bastante alta, y el hematocrito tambin es mucho ms alto para lograr
hacer esto.
A 30mmHg, que es lo que tiene el feto disponible mximo a nivel de su sistema, satura
sobre 80%, en cambio el adulto con esa PpO2 satura recin a 25%, no hace nada,
por tanto el sistema fetal es bastante exigente por sus condiciones basales: tiene mayor
capacidad de transporte de Hb, mayor concentracin de sta, mayor capacidad de
saturacin, entre otras.
Lo otro que es bastante importante, es la disposicin que tiene el flujo sanguneo en
el feto, el gasto cardaco fetal no es un sistema en serie como es en el adulto, o sea que
el G.C. derecho sea equivalente al izquierdo, ac no se da ese fenmeno, ac el gasto
cardaco derecho es el mayoritario y equivale a 2/3 del total, lo que lo hace ms
importante que el izquierdo.
Ac al izquierdo le llega tambin, acurdense que el gasto cardiaco pasa por el ducto arterioso,
pero tambin pasa esta parte a travs del foramen oval, por eso explica que tenga 1/3. Y esto
va a determinar a parte que el GC fetal es mucho mayor que el GC adulto, que es 170
mL/kg/min, y el del feto es de 500 mL/kg/min, un sistema mucho ms hiperdinmico tambin,
que fisiologicamente es mucho ms activo.
De toda esta circulacin sistmica, el 50% tiende a retornar a la placenta, por tanto tiene un
circuito totalmente distinto y por eso se entiende de distinta manera en su fisiologa.
Dijimos que la sangre, el flujo con O2 disponible para el feto desde la madre va por estar ramas
que provienen de las arterias uterinas, tienen que traspasar el miometrio y llegar a la placenta y
finalmente derivar al feto, pero qu pasa cuando la mujer se est acercando al perodo de
alumbramiento: parte con las contracciones y parte por lo menos semanas antes con las tpicas
contracciones de Braxton Hicks, que van siendo de mayor intensidad, tienen un ritmo
circadiano bien tpico, mayores en la noche, pero son contracciones de adaptabilidad en el feto,
en el sentido que el feto se va a someter en un momento al trabajo de parto y al paso por el
canal de parto, momento en el cual no va a tener oxgeno y va a tener que resistir a ese
perodo, porque no va a poder aumentar el flujo, no va a tener O2.
Estas contracciones adaptan: Cuando viene una contraccin, disminuye el flujo hacia el feto
y eso produce respuestas en l, siendo la ms importante el aumento del cortisol que
aumenta la produccin de surfactante causando la maduracin de los pulmones para
respirar normalmente tras el alumbramiento. Otra cosa que hace el cortisol es que se establezca
la induccin de canales de Na a nivel del epitelio pulmonar (canales amilorida sensibles,
frmaco por el cual se descubri), cuya funcin es extraer sodio del espacio areo y
concomitantemente extrae tambin agua.
De esa manera, se absorbe el lquido en
el feto. Para que ocurra todo eso, ocurren esas contracciones de adaptacin. Cuando hay
alumbramiento por cesrea, no existe este perodo de adaptacin por lo que es ms
probable que los nacidos de esta forma cursen sndrome de taquipnea transitoria (les cuesta
respirar).

Ahora, cada vez que hay hipoxia en el feto, se activan los quimiorreceptores
carotdeos los cuales a travs del nervio sinusal, llevan la informacin hacia el sistema hipo y
subhipotalmico; hacia el tlamo y corteza que en el feto producen una respuesta colinrgica
(acetilcolina) que a nivel del corazn produce bradicardia (disminuye la frecuencia cardiaca);
es la primera respuesta, por eso, cuando las matronas controlan al RN y encuentran bradicardia
se asustan, porque se puede producir hipoxia. A la vez, se estimula la mdula renal de las
suprarrenales que producen catecolaminas (adrenalina) que se liberan al plasma y
contrarrestan la bradicardia, aumenta la frecuencia cardiaca, por tanto estas bradicardias
deberan ser breves y transitorias, si se mantienen es un signo ominoso, es una hipoxemia que
est resistiendo. A su vez, el aumento adrenrgico a nivel central y de la mdula renal causa la
redistribucin de flujo sanguneo (aumento de resistencia vascular perifrica) desde rganos
menos importantes a ms relevantes (cerebro, corazn y glndulas suprarrenales). Por eso, para
evaluar si el feto tiene sufrimiento hipoxmico se evala el flujo en ciertas arterias; por ejemplo
la arteria cerebral media. Si hay aumento de flujo, quiere decir que existe este sistema de
compensacin (habra hipoxemia de por medio).

Si el flujo sanguneo uterino baja a 75%, el aporte de oxgeno se mantiene en un 100%

en los tres rganos nobles (contracciones pre-parto), el feto es capaz de mantener el consumo
de O2, a pesar de que disminuya en un 25% el flujo uterino, que es lo que ocurre en estas
contracciones pre-parto. Al 50% de flujo, el feto logra compensar y mantiene relativamente alto
el oxgeno. Cuando hay rotura de membrana o ruptura de placenta, el flujo desciende del 50%
total y hay que interrumpir el embarazo pues sino el feto muere. Entonces, hay un mecanismo
regulatorio que tiene lmites.

A medida que disminuye contenido de oxgeno carotdeo, existe un lmite donde las
neuronas ya no pueden mantener su consumo basal producindose el mecanismo hipxico
isqumico y toda la patologa que podra tener consecuencias irreparables. Antes de ello, se
puede echar mano a aumentar el flujo sanguneo o aumentar la extraccin de oxgeno por parte
de los tejidos. Cuando esto no ocurre, en el electroencefalograma se ve una zona sin actividad,
de aplanamiento, que se denomina encefalopata hipxica isqumica del recin nacido que se
presenta con convulsiones, no hay actividad elctrica porque no est llegando flujo, no llegan
sustratos, no estn los mecanismos de cambios de voltaje, etc. En el adulto es ms tolrable
porque se debera dar por patologas mucho ms graves.
Cmo se adaptan los organismos?
No est dilucidado cmo el humano protege el cerebro ante la hipoxia.
La llama esto lo hace de una forma excelente pero que an no se descifra. En condiciones de
hipoxemia, los animales aumentan el flujo sanguneo, para aumentar el O2 hacia el cerebro;
la llama en las mismas condiciones, en cambio, casi no lo hace y aun as preserva su fisiologa
cerebral. La llama tampoco aumenta la extraccin de oxgeno, entonces cmo lo hace?: Al

comparar los electroencfalogramas, el resto de animales hace convulsiones ante la

encefalopata hipxico isqumica cerebral; la llama no.
Otro mecanismo del cerebro ante estas condiciones severas es descender la temperatura celular
para bajar el metabolismo cerebral (fundamento en clnica para aplicar la neuroproteccinn por
hipotermia), el cual la llama hace. Sin embargo, en condiciones normales ocurrira la no funcin
de las bombas Na-K causando cambios de voltaje, convulsiones, etc. Sin embargo esto a la llama
no le pasa. Actualmente se busca la molcula y/o el sensor que causa que a la llama esto no le
pase, lo cual farmacolgicamente o no, nos ayudara mucho para el manejo de estas situaciones
de hipoxia cerebral para preservar este rgano.

Ahora en cuanto a la insuficiencia respiratoria, la definicin ms real posible en cuanto

a esta condicin fisiopatolgica -y no semiolgica- es la incapacidad que tiene el sistema
respiratorio para suplir las necesidades metablicas del organismo (capacidad de oxigenar la
sangre venosa y remover el CO2) en otras palabras, la inadecuada incorporacin de oxgeno y
eliminacin del anhdrido carbnico.
La definicin de Campbell plantea que la insuf. respiratoria es aquella alteracin en el
intercambio gaseoso, ms hallazgos gaseomtricos tomados en la medicin de gases de sangre
arterial. Estos valores estn an vigentes por lo tanto son los criterios que usamos para definir si
existe o no la condicin: Presin parcial de O2 < a 60 mmHg y/o una Presin parcial de
CO2 > o igual a 50 mmHg. Si evaluamos una gasometra venosa (ms frecuente), no nos
podemos pronunciar respecto de la oxemia, s respecto a las alteraciones cido-base, con
cualquiera de las dos, arterial o venosa, pero en trminos de oxemia no.
Rochester divide la insuf. respiratoria en dos tipos de acuerdo a sus mecanismos y
hallazgos gasomtricos: Insuf. Resp. Hipoxmica o tipo 1, en la cual puede haber normo o
hipocapnia pero en general no hay hipercapmia; y los mecanismos que la explican radican en
alteraciones del intercambio gaseoso.
La otra es la Insuf. Resp. Mecnica o tipo 2, en la cual la gasometra muestra hipercapmia y
puede estar o no acompaada de hipoxemia secundaria. Los mecanismos que la explican, tienen
que ver con la anatoma de la caja torcica o fuelle pulmonar.

Respecto a la hipoxmica o tipo 1, est comprometido el intercambio gaseoso: conflicto

del oxgeno en su ingreso, disponibilidad o difusin. En general, se mantiene el criterio de la
hipoxemia y la saturacin de Hb en sangre es < a 90 mmHg (si ustedes tienen 70 mmHg aprox,
no quiere decir que eso sea normal; referido a que < 60 mmHg es el estndar para hipoxemia;
depender del paciente y de la patologa que presente con o sin patologa respiratoria crnica,
joven o anciano, etc.). Los mecanismos que llevan a esta insuf. respiratoria son 4, de los cuales 3
estn referidos a alteraciones del parnquima pulmonar.

limitacin de la difusin de oxgeno en barrera alvolo-capilar alteraciones del

transporte de oxgeno es de baja importancia clnica
desequilibrios en relacin ventilacin/perfusin
cortocircuitos intrapulmonares (shunt o derivacin)
anatoma o fuelle toracopulmonar (radica en mecanismos de hipoventilacin alveolar
que lleva a hipoxemia).

Alteraciones de anatoma o fuelle toracopulmonar: implican hipoventilacin alveolar,

debidas a alteraciones a nivel central (depresin centro respiratorio, enf. del bulbo, lesiones
mdula, asta anterior, cualquier va aferente o eferente implicada) o intrnsecos de la caja
torcica propiamente (alteracin de msculos respiratorios, lo que es ms frecuente por
debilidad o deformaciones en caja torcica; cuerpo extrao en va area alta, etc.).
Depresin del centro respiratorio: El centro respiratorio est ubicado en el bulbo y
conformado por ncleos que se plantea que tienen funciones distintas. Dentro de ellos, estn el
apnusico y el neumotxico que son parte del centro posterior cuya eferencia se dirige a la
musculatura inspiratoria (diafragma, msc. intercostales externos, etc.) y otros grupos
respiratorios pontinos y otros dorsales y ventrales tambin a nivel del puente. Habrn
mecanismos que producirn una depresin directa de la ventilacin, cuyas causas
generalmente son respecto a la funcin de la caja torcica, pero en clnica se ven otras
situaciones, tales como frmacos (opioides, benzodiazepinas y anestsicos en general), los
cuales van a producir hipoventilacin por dos mecanismos principales: disminuyen el VT
(volumen corriente) o la frecuencia respiratoria (volumen/minuto) o ambas al mismo tiempo,
lo que causa hipoventilacin e hipercapnia secundariamente, esta ltima debido a que no se
produce el barrido necesario del CO2 a nivel del alvolo porque no existe el gradiente
electroqumico necesario debido a que la concentracin de Co2 va ser mayor en el alveolo y no
va a ir de ms a menos
Tambin producen depresin de estos centros respiratorios los traumas, hemorragias
subarcnoideas, encefalopatas txicas, infecciones del sistema nervioso en esa zona, mixedema
a nivel central, epilepsia, que son menos frecuentes.
La idea del volumen/minuto (ventilacin) es mantener la concentracin sangunea
(presin) de O2 y CO2 adecuadas a las necesidades metablicas. Habr lmites que
manejaremos arbitrariamente. El V/minuto determina si hablamos de insuficiencia respiratoria,
y a su vez ste est determinado por la frecuencia respiratoria y el volumen corriente
(determinado a su vez por el volumen de espacio muerto fisiolgico: anatmico y alveolar; y por
el volumen alveolar, que produce intercambio gaseoso). La hipoventilacin puede radicar en
cualquiera de estos componentes; por ejemplo puede haber una disminucin primaria del
volumen alveolar o bien el espacio muerto estar incrementado lo que distorsiona el volumen
corriente.

Tenemos una ecuacin para determinar el volumen alveolar, en

general con esta ecuacin apuntamos a que el volumen alveolar
depende de 2 variables y de una constante:

de la presin parcial de CO2 (PCO2) que ejerce sobre la pared arterial, y tambin est
relacionado con la produccin metablica que tiene el CO2, por lo tanto: si hablamos de
que los fenmenos de hipo-ventilacin me llevan a hipercapnia ( aumento de la presin

parcial de dixido de carbono, medida en sangre arterial, por encima de 46 mmH) y logramos
evaluar la PCO2, nos damos cuenta de que es inversamente proporcional al volumen
alveolar, por eso cuando aumenta el volumen alveolar, la PCO2 disminuye, y si tenemos
hipo-ventilacin va a aumentar de forma primaria, lo cual tendra relacin con estados
metablicos aumentados.
En general decimos que la hipo-ventilacin esta explicada por 2 mecanismos: se reduce el
volumen corriente o se reduce la frecuencia respiratoria
Para que haya un volumen que tenga intercambio gaseoso efectivo, necesitamos que el volumen
corriente llegue en una mayor proporcin posible a las unidades alveolares, el resto, lo que se ve
quedando en la va de conduccin es lo que llamamos volumen de espacio muerto.
Si tenemos patologas donde no logramos introducir un volumen corriente adecuado, gran
proporcin de ese volumen va a quedar en la va area, va a ser constante (en general el
volumen de espacio muerto tiende a ser constante), pero se disminuye el volumen alveolar
efectivo. As, se altera la relacin, el volumen de espacio muerto generalmente es el mismo, pero
en este caso va a ser mucho mayor.
Qu efecto tiene la hipo-ventilacin sobre la presin arterial de CO2: aqu podemos ver
los volmenes corrientes, el volumen de espacio muerto que tiende a ser fijo (150 ml), tenemos
el volumen alveolar y tenemos finalmente la ventilacin alveolar (volumen/minuto). A medida
que disminuye el volumen corriente, lo que se afecta primariamente es el volumen alveolar (todo
esto suponiendo una frecuencia respiratoria constante de 20 RPM). Con 500 ml de volumen
corriente mantenemos un volumen alveolar de 350 ml, que es lo que finalmente va a tener
intercambio. Pero, si el volumen corriente lo bajamos a la mitad, a 250 ml, el volumen alveolar
llega a 100, y la ventilacin alveolar total de 7 L/minuto baja a 2 L/ minuto (a menos de 1/39,
solo con reducir el volumen a la mitad. Por lo tanto, el impacto es muy importante.
Para mantener concentraciones, presiones parciales adecuadas de CO2 (30-50), necesito
mantener una ventilacin alveolar de por lo menos 4 L/minuto, y con 2 L/minuto, se produce una
hipercapnia severa (80-100) por lo que el paciente probablemente ya tenga compromiso de
conciencia.
Entonces, una disminucin de la ventilacin va a producir fenmenos de hipercapnia que son
severos, primariamente.
Pero, esto tiene efecto sobre la PO2: dijimos que primariamente nos interesaba la PCO2, pero si
recordamos la ecuacin del gas alveolar, aqu determinamos la presin alveolar de O2, la cual
depende la presin inspirada de O2 la presin de CO2 que compite con la PO2. Hay una
hipoxemia? Es relevante?, segn esta ecuacin s, va a tener implicancia importante.
Palv.O2 = Pinsp.O2 PaCo2/QR
respiratorio)

(QR: coeficiente

Si tenemos un hombre de 50 aos con EPOC avanzado,

pero que est hipo-ventilando, y tiene una gasometra
muestra una PCO2 de 65 mm/Hg, cul sera su presin
alveolar de O2? Supongamos que el paciente est a
nivel del mar, en condiciones estndar.

QR depende de la dieta, pero

asumiendo que la mayora de
la poblacin tiene una dieta
mixta, QR es 0.8, lo calculo
con la relacin entre lo que se
produce de CO2 y lo que se

Palv.O2 = Pinsp.O2 PaCo2/QR (QR: coeficiente respiratorio)

que

Palv.O2 = Pinsp.O2 65mmHg/0.8 (QR: coeficiente respiratorio)

La PIO2 es la presin inspirada de oxgeno que se calcula con la siguiente frmula:

PIO2 = (PB - 47) FIO2
La presin total del aire inspirado es igual a la presin atmosfrica o baromtrica (PB). Si
se le resta 47 mmHg, que es la presin producida por el vapor de agua una vez que el
aire ha sido saturado y calentado a 37C en la nariz y va area alta, se tiene la presin
total de aire inspirado seco. Al multiplicar esta presin por la fraccin que el
O2 representa en el aire seco (0,21 o 20,94%) se obtiene la presin parcial de O 2.
Palv.O2 = 150 mmHg 65mmHg/0.8 (QR: coeficiente respiratorio) = 68.7 mmHg
Significa que con ese nivel de hipercapnia, deberamos
tener una presin alveolar de 68.7 mmHg. Entonces, si
tenemos la presin alveolar, cul es la presin arterial?
gradiente alveolo-arterial que se permite como normal
est en un rango de 8-10.
Entonces, suponiendo que es 10 mmHg, la PO2 debera
estar como mnimo en 58, (68-10), lo ms probable es
la Parterial de O2 est sobre 60, casi cae en el rango de
insuficiencia respiratoria hipoxmica.
Si no me gusta esa PO2 porque considero que el
paciente est hipoxmico lmite, le puedo agregar O2,
necesito una determinada FiO2, suponiendo que le
entregamos una oxigeno terapia del 30%:

Es un indicador global de la
capacidad de pulmn como
intercambiador de gases. Su
valor
aumenta
cuando
la
insuficiencia respiratoria, tanto
hipoxmica como hipercpnica,
se debe a patologas que afectan
al parnquima o a la circulacin
pulmonar y traduce alteraciones
en la difusin, desdequilibrio V/Q
o shunt intrapulmonar. Es normal
en la insuficiencia respiratoria
hipercapnica
de
causa
extrapulmonar, con afectacin
exclusiva de la ventilacin. Su

La

que

PIO2 = (PB - 47) FIO2

PIO2 = (760 mmHg - 47) x 0.3 = 213.9 mmHg
Palv.O2 = 213.9 mmHg 65mmHg/0.8 = 132.65 mmHg
Por lo tanto, lo mnimo que puedo tener la presin arterial de O2 es de 120 mmHg, esto es sobre
100 mmHg. Esto significa que al aumentar un poco la FiO2, el factor hipoxmico se revierte
rpidamente. Existe una hipoxemia, pero no es tan relevante porque en caso que se llegue a dar
de forma discreta es fcilmente corregible desde el punto de vista clnico. Lo tenemos casi
hiperoxmico.
Supongamos que este mismo paciente lleg con compromiso de conciencia y una PCO2 de 80
mmHg. Tiene una hipercapnia severa, tendr repercusin sobre la hipoxemia?, quizs con ese
oxigeno ya no lo logramos revertir, si necesitamos ms de esa concentracin de FiO2 significa
que el trastorno es importante.
Palv.O2 = Pinsp.O2 PaCo2/QR

PIO2 = (PB - 47) FIO2

PIO2 = (760 - 47) x 0.3 = 213.9 mmHg

Palv.O2 = 213.9 80 mmHg/0.8 = 113.9 mmHg
P arterial de O2 entonces, como mnimo la vamos a encontrar en 103.9 mmHg, lo cual tambin
est sobre 100 mmHg: tenemos una hipercapnia severa, esto no se tiene que ver en los
pacientes, el paciente est con hipo-ventilacin y debe ser conectado a un ventilador. Pero, en
trminos de la hipoxemia no es relevante, porque con la misma FiO2 logramos mantener
excelente la oxemia.
En trminos de insuficiencia respiratoria, lo que mata al paciente es la hipoxemia, la hipercapnia
es relevante, le da un peor pronstico al paciente, etc. Pero lo que lo mata es la hipoxemia.
A este paciente hay que conectarlo a un ventilador, porque va a estar gastando tanta energa en
ventilar, que va a llegar un momento en que ya no va a tener la fuerza necesaria a nivel
muscular y se va a fatigar, va a tener una hipoxemia importante porque no entra volumen.
Entonces, tenemos que si aumenta la presin alveolar de CO2 por hipo ventilacin, la presin
alveolar de O2 disminuye porque ambos gases comparten el mismo espacio. Este efecto suele
ser tardo.
Si nosotros tenemos una PCO2 de 70 mmHg, con sobre 70 mmHg recin empezamos a bajar del
lmite de los 60 que nos dice el criterio de insuficiencia respiratoria: la hipercapnia debe ser muy
relevante para lograr un impacto en la PO2, por eso el efecto es ms tardo.
Intercambio gaseoso
Para que exista el intercambio gaseoso, debemos tener un acoplamiento, un equilibrio entre 2
funciones: entre la ventilacin, que logre llevar al volumen alveolar a nivel distal, pero tambin
tenemos que tener una buena perfusin sangunea de las unidades alveolares para que se d el
intercambio gaseoso. Sin embargo, a veces tenemos alteraciones a este nivel y se producen
desequilibrios (alteracin V/Q)
Perfusin adecuada para el nivel de ventilacin es lo normal
Podemos tener mucha perfusin para un volumen alveolar que es el mismo
Shunt es una alteracin V/Q pero implica que uno de los mecanismos est totalmente
cerrado o nulo, la mayora de las veces es la ventilacin: la ventilacin no llega a una
unidad que esta perfundida. Tambin puede que la unidad est bloqueada la perfusin y
hay una buena ventilacin. Por esto desde la clnica no es llegar y corregir
Alteraciones de la membrana alveolo-capilar (difusin), es una alteracin del parnquima
como tal
La relacin normal es que haya un buen volumen alveolar con un buen nivel de perfusin a ese
nivel: con una PO2 de 100 mmHg logro mantener la hipercapnia en rangos normales.
Si la unidad alveolar se ve disminuida en ventilacin, la relacin ventilacin/perfusin disminuye
(menor a 1), y si llega al extremo donde est totalmente bloqueada la ventilacin y hay
perfusin, aqu ya no hablamos de desequilibrio V/Q, sino de un Shunt.
Cuando la relacin aumenta, significa que tenemos una buena ventilacin para una perfusin
que est afectada (relacin mayor a 1).

Patologas
Las alteraciones V/Q explican primariamente la hipoxemia relacionada a: EPOC, asma bronquial y
embolia o trombolismo pulmonar. El mecanismo primario de la hipoxemia de estas patologas es
el desequilibrio V/Q. Adems, en forma predominante, pero no en forma primaria, tambin
explica la hipoxemia de la enfermedad pulmonar intersticial difusa. Y, en forma secundaria (es
parte de pero no es el principal mecanismo), tambin est implicado en el edema pulmonar
agudo, sndrome de distres respiratorio agudo y en algunos casos de neumona grave.
Tenemos 2 alveolos:
Tenemos a nivel atmosfrico supongamos tenemos una PO2 de 150 mmHg, a nivel
alveolar tenemos una PO2 de 100 mmHg y una PCO2 de 40 mmHg. Respirando normal,
esperamos que la PO2 est cercana a la alveolar, de 100 mmHg, la PCO2 est ms baja
que en el lecho venoso, la saturacin de O2 de de 80 % y el contenido arterial de O2 de 20
ml/dl.
Si tenemos un bloqueo desde el punto de vista ventilatorio, la concentracin de O2 a ese
nivel es baja, y la concentracin de CO2 es alta, por lo que la sangre que est circulando
por esa unidad lleva una PO2 baja con un contenido de O2 baja, una PCO2 baja y no va a
lograr saturar, a lo ms 85%, que no es adecuado.
Ahora, lo que nos importa es el conjunto de esto, lo global que va a pasar a nivel de la
sangre, ya que tenemos un alveolo bueno y uno malo. A nivel de escala arterial la PO2
est en 68 mmHg, est baja, y la PCO2 est un poco elevada. La saturacin llega a un
92% (lo ideal es 98%), y el contenido arterial de O2 tambin baja no es tan bajo como
la unidad alveolar afectada, pero se logra un impacto en los parmetros normales.
Que esto tenga significancia clnica va a depender de cuntas unidades afectadas
tenemos en relacin a las unidades normales. Por ejemplo si tenemos un enfisema
pulmonar que compromete todo el pulmn es grave.
Cuando baja la alteracin V/Q, vamos a tener que disminuye el O2, hay hipoxemia y la PCO2
aumenta: estos trastornos
conllevan hipercapnia e hipoxemia. La hipercapnia estimula
quimiorreceptores en el glomus carotideo, para estimular la ventilacin para tratar de barrer y
sacar el CO2, y as evitar una acidosis respiratoria.
Si esta relacin aumenta, la PCO2 baja a rangos normales, y como ventila ms, ingresa ms O2.
Pero, la repercusin que tiene la ventilacin es relativa: el aumento de la ventilacin pulmonar
compensatoria tiene mayor impacto en el CO2, no en el O2. El paciente se va a fatigar, porque
para hiperventilar gasto mucha energa, la musculatura se contrae mucho, y cuando se agote
deja de ventilar y vamos a volver al trastorno inicial, que es ms grave.
Si administramos oxgeno al 100% en las mismas unidades, vamos a tener la unidad buena con
una hiperoxia, y un CO2 bajo, y la sangre que circula por la unidad buena refleja una hiperoxia,
una saturacin de 100%, contenido arterial de O2 ms alto del normal, y la PCO2 se mantiene a
raya.

Si administro ese oxgeno al 100% en la unidad afectada, logramos aumentar la PO2 a este nivel,
y sobre la PCO2 no hay gran impacto. La sangre que circula, posee alta oxemia, PCO2 un poco
alta, saturando bien. En condiciones globales, vamos a tener una mezcla resultante con una
PCO2 un poco elevada y una oxemia buena, incluso un poco pasada.
Conclusin: el administrar O2 en estos pacientes mejora la hipoxemia, y es la primera medida
que se debe tomar, pero, el problema es que si uno le da O2 y se aumenta la FiO2 a estos
pacientes, los estmulos hipoxicos disminuyen y la ventilacin baja, lo cual no tiene mucho
efecto sobre la PCO2 (como se mencion anteriormente, se mantiene un poco elevada), y viene
le problema de la hipercapnia. Disminuye la ansiedad, la ventilacin, el estmulo hipoxmico de
vasoconstriccin a nivel del lecho arterial pulmonar no est, disminuye la vasoconstriccin, y ese
flujo que no llegaba a esos vasos por estar contrados se va a derivar a las unidades que tienen
un V/Q elevado o normal: aumenta an ms la PCO2 porque aumenta el espacio muerto, se van
hacia otras unidades.
Si tenemos un paciente con EPOC que retiene CO2, le podemos administrar O2 si tiene una
alteracin V{/Q?: s, pero no en forma exagerada, porque se puede producir una hipercapnia, y
este rango de seguridad es de 30%
(2:1)