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Fisiopatologa de la obesidad visceral humana: una actualizacin.

La acumulacin de tejido adiposo intra-abdominal en exceso, a menudo se denomina obesidad


visceral, es parte de un fenotipo incluyendo la expansin del tejido adiposo subcutneo
disfuncional y el almacenamiento de triglicridos ectpico estrechamente relacionada con
mltiples alteraciones metablicas:

agrupacin de factores de riesgo cardio-metablico.


hipertrigliceridemia;
aumento de la disponibilidad de cidos grasos libres;
comunicado de tejido adiposo de citocinas proinflamatorias;
hgado resistencia a la insulina y la inflamacin;
aumento de la sntesis de VLDL del hgado y la secrecin;
aclaramiento de las lipoprotenas ricas en triglicridos reducida;
presencia de partculas de LDL pequeas y densas; y los
niveles de colesterol HDL reducidas
La edad, el sexo, la gentica y el origen tnico son amplios factores etiolgicos que
contribuyen a la variacin en la acumulacin de tejido adiposo visceral.
Mecanismos especficos responsables pueden implicar hormonas sexuales, la produccin
de cortisol local en los tejidos adiposos abdominales, los endocannabinoides, hormona del
crecimiento y fructosa de la dieta.

Caractersticas fisiolgicas de los tejidos adiposos abdominales tales como el tamao de los
adipocitos y el nmero, la capacidad de respuesta lipoltica, la capacidad de almacenamiento de
lpidos, y la produccin de citoquinas inflamatorias son correlatos significativos e incluso posibles
determinantes del aumento del riesgo cardio-metablico asociado a la obesidad visceral.
Las tiazolidinedionas, en reemplazo de estrgeno en las mujeres posmenopusicas, y de
reemplazo de testosterona en hombres con deficiencia de andrgenos se han demostrado que
modulan favorablemente la distribucin de grasa corporal y el riesgo cardiometablico en
diversos grados. Sin embargo, algunas de estas terapias ahora deben ser consideradas en el
contexto de sus efectos secundarios graves. Intervenciones de estilo de vida que conducen a la
prdida de peso por lo general inducen la movilizacin preferente de grasa visceral.
En la prctica clnica, la medicin de la circunferencia de cintura, adems del ndice de masa
corporal podra ser til para la identificacin y gestin de un subgrupo de pacientes con
sobrepeso u obesos con alto riesgo cardiometablico.
Numerosos excelentes documentos de revisin cientfica y libros acadmicos se han publicado
sobre las causas, consecuencias para la salud, y los aspectos fisiopatolgicos de la obesidad (67,
145, 211, 244, 266, 438, 579). Un fenmeno que ha recibido una creciente atencin es el hecho
de que la forma del cuerpo, y ms especficamente la distribucin regional de tejido adiposo, es
al menos tan importante, si no ms importante, que la cantidad total de grasa corporal en la
prediccin de complicaciones causantes de enfermedades que tienen tradicionalmente se ha
asociado con la obesidad.
La literatura sobre la distribucin del tejido adiposo y el metabolismo regional ha florecido en los
ltimos 25 aos, que se establece de forma inequvoca que la proporcin de tejido adiposo
abdominal es un correlato clave y quizs conductor del riesgo para la salud asociados con el
sobrepeso y la obesidad. La obesidad visceral ahora se ha establecido como siendo parte de un

fenotipo complejo incluyendo la disfuncin de almacenamiento de tejido adiposo y la


acumulacin ectpica de triglicridos en varios sitios incluyendo el hgado. Tal evidencia robusta
tambin ha sido previamente detallada en varios artculos de revisin sobre la topografa de la
grasa corporal publicados en los ltimos 20 aos.
I.- Aspectos epidemiolgicos y metablicos de la distribucin de grasa corporal
1.- Heterogeneidad de la obesidad: importancia dela distribucin de la grasa corporal
Cada semana un peridico nacional en algn lugar del mundo publica un artculo que tiene algo
que ver con la obesidad, su prevalencia y el riesgo que conlleva para la salud de nuestras
naciones. Como consecuencia de ello, el pblico no est constantemente expuesto a los
siguientes mensajes: 1) la obesidad, o el exceso de grasa corporal, es un problema de salud
importante y un factor de riesgo para el desarrollo de numerosas enfermedades crnicas; y 2) el
exceso de grasa corporal que una proporcin creciente de nosotros llevamos es la consecuencia
de nuestro estilo de vida moderno y confortable: comemos demasiado para la poca energa que
gastamos. La ecuacin de balance de energa es, a primera vista, tan simple que puede ser difcil
de entender por qu no hemos logrado resolver este problema. Despus de todo, ya que fuimos
a la luna hace 40 aos, la obesidad no debera ser un problema tan difcil la salud pblica.
Deberamos haber empezado a ver las tendencias favorables en su prevalencia. Por desgracia,
los datos disponibles indican que la epidemia sigue creciendo, y la alta prevalencia de la
obesidad en todo el mundo denunciaron hace varios aos no se alejan (151). Este fenmeno es
particularmente preocupante para las grandes economas emergentes como Asia, el sudeste de
Asia y Amrica Latina (151). La obesidad ya no es la preocupacin del mundo occidental, y toda
la "aldea global" ahora se ven afectadas por este problema crtico de salud pblica.
La obesidad se define por un exceso de
grasa corporal. En la prctica clnica, se ha
evaluado
habitualmente
mediante
la
expresin de peso corporal como una
funcin de la altura, el ndice ms utilizado
es el ndice de masa corporal (IMC),
calculado como el peso en kilogramos
dividido por la altura en metros al cuadrado
(256). Numerosos estudios han demostrado
que existe una relacin en forma de J entre
el IMC y el riesgo de morbilidad / mortalidad
(37, 343, 618, 637). As, un muy bajo ndice
de masa corporal se asocia con una mayor
mortalidad, incluso despus de considerar el hecho de que puede ser un marcador de estados
morbosos subyacentes (por ejemplo, los cnceres y otras enfermedades crnicas como la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica). En el otro lado del espectro, existe un aumento
progresivo en el riesgo de las comorbilidades como la hipertensin, dislipidemia, diabetes tipo 2,
enfermedad cardiovascular (CVD), clculos biliares, y cnceres asociados con un aumento de BMI
(ndice de masa corporal). Los estudios de poblacin han establecido claramente la relacin
entre la obesidad se define por el ndice de masa corporal de riesgo y comorbilidades /
mortalidad, y varias organizaciones utilizar categoras de IMC para definir, bajo peso, peso
normal, sobrepeso, y varias clases de obesidad.

Aunque el IMC es una herramienta adecuada para informar de las tendencias seculares en la
prevalencia de la obesidad en la poblacin (256), sus limitaciones han dejado profesionales de la
salud, a veces desconcertado por el hecho de que la obesidad es una condicin bastante
heterognea. los sujetos con sobrepeso u obesidad, como grupo, son claramente un mayor
riesgo de trastornos comrbidos en comparacin con individuos de peso normal, pero los
mdicos han sido confundidos por el hecho de que mientras que algunos pacientes obesos
muestran claramente las complicaciones asociadas con el exceso de grasa corporal, algn otro
igual de obesos los pacientes no muestran anormalidades metablicas ex esperadas a pesar de
su ex- ceso significativa de grasa corporal (619). En otras palabras, la obesidad aumenta el
riesgo de presentar complicaciones, pero no todas las personas obesas se desarrollar ellos. Al
utilizar el IMC, uno debe confiar en el supuesto de que el tejido adiposo est distribuido el
uniformemente sobre el cuerpo (66), que no toma en cuenta la heterogeneidad de la deposicin
de grasa corporal regional (114). Como se ha mencionado, este factor ha sido identificado como
un importante correlato de trastornos metablicos que conducen a CVD (264). En este sentido,
varios estudios relativos a los resultados de ECV IMC en individuos sanos han informado inresultados consistentes. Algunos estudios han encontrado una relacin lineal entre el IMC y el
riesgo cardiovascular, mientras que otros no han podido encontrar una asociacin significativa
(294, 298, 540, 608, 625). La mayora de los estudios sobre este tema, sin embargo, no han
considerado la distribucin regional de la grasa corporal.

Un ejemplo sorprendente de las limitaciones de la IMC se refiere al tema metablicamente


obesos, de peso normal (MONW), un concepto introducido originalmente por Ruderman et al.
(482, 483). Estos individuos MONW, que tienen valores de IMC normal, sin embargo, sufren de
complicaciones metablicas que se encuentran comnmente en las personas obesas. La nocin
de sujetos MONW tambin ha sido documentada por St-Onge et al. (531). A la inversa,
metablicamente sano obesos (MHO) individuos descritos por otros grupos de investigacin
tienen un IMC superior a 30 kg / m2, pero no se caracterizan por resistencia a la insulina o
dislipidemia (59, 148, 247). Estas observaciones sugieren que el alto riesgo de ECV se puede
observar incluso por debajo del ndice de masa corporal de corte normal de 25 kg / m2. Un factor
clave que sustenta la diferencia en el riesgo de ECV entre los individuos MHO MONW y es
probable que la presencia de exceso de tejido adiposo visceral (116, 170, 524). La mayora de los
individuos con MONW relativamente bajo ndice de masa corporal probable es que tenga un
exceso de tejido adiposo visceral significativa, y la mayora de los individuos MHO con un alto
ndice de masa corporal probable es que el tejido adiposo visceral mucho menos (481). Del
mismo modo, Mat- suzawa et al. (359) han demostrado que las personas muy obesas con una
pequea cantidad de adiposidad visceral, luchadores de sumo activos, por ejemplo, son muy
sensibles a la insulina, mientras que los luchadores de sumo jubilados sedentarios con mayores
cantidades de tejido adiposo visceral tienden a ser impor- resistencia a la insulina, dislipidemia ,
y tienen una alta prevalencia de complicaciones metablicas como la diabetes tipo 2 y
enfermedades cardiovasculares.
Como ya han dicho aqu, observaciones clnicas informaron hace ms de medio siglo combinan
con trabajo presentado en la dcada de 1980 y ms tarde han demostrado que cuando llegue el
momento de evaluar el riesgo asociado con la obesidad en un paciente individual, la forma del
cuerpo debe ser evaluado, ya que es un motor clave del riesgo de enfermedad asociado con
cualquier cantidad dada de grasa corporal. La siguiente seccin proporcionar una breve
perspectiva histrica sobre la cuestin de la distribucin de la grasa corporal.

A. Perspectiva Histrica
En 1947, el profesor Jean Vague, un mdico francs de la Universidad de Marsella, inform por
primera vez en unos franceses observaciones clnicas de revistas mdicas que los pacientes con
hipertensin, enfermedades cardiovasculares, gota y diabetes no eran necesariamente ms
obesos que los pacientes sin estas complicaciones ( 576). A pesar de no tener acceso a
sofisticadas herramientas de investigacin, dos formas diferentes de cuerpo identificadas Vague
que representan los dos extremos de un espectro. l acu el trmino obesidad androide para
referirse al tejido adiposo acumulado preferentemente en la zona del cuerpo tronco / superior y
sugiri que se trataba de una forma de la obesidad estrechamente asociada con la diabetes y las
enfermedades del corazn (576). Tambin propuso la obesidad ginoide trmino para referirse a la
acumulacin de tejido adiposo preferencial en las caderas y los muslos, por lo general se
describe como la obesidad femenina, una forma mucho menos asociado con complicaciones.
obesidades noid Android y GY han tambin comnmente se conoce como "obesidades PLE y pera
AP- forma", respectivamente, por la prensa no especializada. Vaga tarde resumi su trabajo en la
literatura cientfica Ingls en un documento que fue recibido inicialmente con escepticismo por la
comunidad mdica (575). Dcadas ms tarde, su contribucin seminal temprana es ahora por fin
reconocidos, como cientos de estudios ahora apoyan la nocin de que la topografa de grasa
corporal es un correlato importante de la salud cardiometablico.
A principios de la dcada de 1980, por Bjrntorp, Marcin Krotkiewski, Lars Sjstrm, y Ulf Smith
de la Universidad de Gotemburgo se inform en un artculo de referencia que la morfologa del
tejido adiposo, la forma del cuerpo, y la acumulacin regional de grasa corporal fueron factores
clave relacionados con complicaciones metablicas ( 276). En 1984, el grupo de Gotemburgo
tambin inform de los resultados de un estudio prospectivo realizado en hombres y mujeres de
mediana edad en los que se utiliz la relacin de la cintura abdominal sobre circunferencias de la
cadera (WHR) como un simple ndice de distribucin de la grasa corporal (294, 298). Informaron
que una cintura abdominal aumentado en relacin con la circunferencia de la cadera fue
predictivo de un mayor riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) (294, 298). Un ao ms
tarde, tambin informaron en el mismo estudio prospectivo que los hombres con una alta
proporcin de grasa abdominal se caracterizan por un marcado aumento en el riesgo para el
desarrollo de la diabetes (403). Con la publicacin de estas observaciones a principios de 1980,
Bjrntorp y sus colegas despertado el inters de la comunidad cientfica y mdica para la
distribucin de la grasa corporal como un fenotipo clnicamente relevante. por lo tanto, a
mediados de 1980 se deben considerar como un perodo de "renacimiento" durante el cual el
tejido adiposo regional de distribucin verdaderamente se convirti en el foco de inters de
varios cientficos obesidad.
Por ejemplo, durante este perodo, Ahmed Kissebah y su equipo de la Universidad de Wisconsin
en Milwaukee publi- cada varios artculos (261, 262, 264, 265, 426) que estaban totalmente de
acuerdo con las observaciones del grupo de Gotemburgo en mostrar que la proporcin de tejido
adiposo abdominal, crudamente estimado por el RCC, fue predictivo de anormalidades
metablicas que aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. En
1985, estos dos grupos fueron conceptualmente liderando el campo de la obesidad en la escena
internacional, proporcionando una evidencia temprana de que la distribucin de la grasa corporal
evaluado por antropometra fue un predictor importante de anormalidades metablicas. Tal
evidencia temprana fue recibido con gran inters, y se pusieron en marcha numerosos estudios
durante ese periodo para explorar an ms la contribucin de la adiposidad regional para el
metabolismo y el riesgo relacionado.

El desarrollo de las tecnologas de imagen como la tomografa computari- composicin (TC) y la


resonancia magntica nuclear (RMN) ha permitido avances notables en el campo de la
distribucin en los tejidos de la composicin corporal / adiposa. Con el TAC, sobre la base del
rango especfico de valores de atenuacin asociados con adiposo, msculo, hueso y los tejidos,
se hizo posible para escanear la totalidad o partes especficas del cuerpo y para ge- imgenes
transversales eRate donde se poda claramente Distin - tinguir los tres tejidos y calcular sus
respectivas reas transversales (147, 516, 567). Cuando utilizaron CT por primera vez para este
fin especfico, los investigadores del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de
Osaka desarrollaron un mtodo en el que el cuerpo se segmenta en cilindros que permiten una
medicin precisa de los volmenes de tejido adiposo regionales totales y recursos (567) .
Adems, mediante el escaneo del abdomen, estos investigadores demostraron por primera vez
que era posible disociar el tejido adiposo situado en la cavidad abdominal, el llamado tejido
adiposo intra-abdominal o visceral, de la va subcutnea tejido adiposo abdominal localizado
( 567). Ser capaz de medir selectivamente y con precisin reas de seccin transversal de tejido
adiposo visceral y subcutnea vis abdominal fue un avance notable que revolucionara el campo
de la composicin corporal. Por ejemplo, CT permitira la exploracin de las relaciones especficas
entre los compartimentos de tejido adiposo selectivos y diversos resultados de salud. Casi al
mismo tiempo, Sjstrm y su equipo (516) tambin documentaron que la TC de hecho podra
proporcionar excelentes medidas de la composicin corporal y la distribucin regional de tejido
adiposo. Tal trabajo metodolgico temprana allan el camino para el uso de esta tecnologa de
imgenes para medir con precisin la distribucin regional de tejido adiposo y su relacin con
diversas comorbilidades.

Con el uso de CT, Fujioka et al. (170) fueron los primeros en 1987 para proporcionar evidencia de
que una acumulacin preferencial de tejido adiposo visceral podra explicar el dete- rioro de la
glucosa y el metabolismo lipdico observado en los pacientes obesos. Se inform que los sujetos
con grandes cantidades de tejido adiposo visceral tenan mayores niveles de triglicridos en
plasma en ayunas y respuestas de la glucosa en plasma ms altas despus de una carga oral de
glucosa que los sujetos que tenan el mismo ndice de masa corporal, sino una acumulacin
preferencial de tejido adiposo subcutneo abdominal. Sin embargo, ya que la muestra era
bastante heterognea, estos primeros hallazgos deban ser confirmadas por estudios adicionales.
Nosotros (115, 116, 444) ms tarde cuantificamos las contribuciones respectivas de tejido
adiposo subcutneo y visceral abdominal a la dislipidemia, intolerancia a la glucosa e
hiperinsulinemia en hombres y mujeres obesos. Para que plantean propsito, dos grupos de
pacientes obesos se seleccionan cuidadosamente en la misma cantidad de grasa corporal total,
pero, ya sea con cantidades bajas o altas de tejido adiposo visceral. En tanto los hombres como
las mujeres, se encontr que los individuos obesos con niveles bajos de tejido adiposo visceral
tenan tolerancia normal a la glucosa en comparacin con los controles magra (115, 444). Sin
embargo, los sujetos obesos con niveles altos de tejido adiposo visceral mostraron un aumento
en sus respuestas glucmicas y insulinmica a una carga oral de glucosa, lo que sugiere que
definen los subgrupos de verdad en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Utilizando el
mismo mtodo de anlisis, Ross y compaeros de trabajo (471, 474) exploraron an ms las
relaciones entre la adiposidad subcutnea ab- dominal y visceral medido por resonancia
magntica y el riesgo metablico en hombres y mujeres. Cuando los individuos, quienes fueron
agrupados cuidadosamente para el tejido subcutneo abdominal similares adiposo, pero con
diferentes niveles de tejido adiposo visceral se compararon, se encontr que los sujetos con altos

niveles de tejido adiposo visceral a tener valores ms altos de glucosa despus de una prueba de
tolerancia oral a la glucosa y un menor las tasas de eliminacin de glucosa medidos durante una
pinza insulnica euglycemic-hiper comparados con los sujetos con baja tejido adiposo visceral
(471, 474). Estos resultados proporcionan apoyo adicional a la idea de que las personas obesas
con exceso de alteraciones de visualizacin tejido adiposo visceral en los ndices de la
homeostasis de la glucosa plasmtica de insulina que aumentan su riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2. Durante el mismo perodo, Fujimoto y su grupo (36, 214) y el gorrin et al. (524)
evidencia tambin la condicin de que la adiposidad visceral se asoci de forma independiente
con alteracin de la glucosa en plasma en la homeostasis y con evidencia de resistencia a la
insulina. Tomados globalmente, este trabajo inicial se promovi la realizacin de imagi- adicional
ing composicin corporal / estudios metablicos (108, 159, 209,
229, 326, 357, 396) en la que no slo la cantidad total de grasa en el cuerpo, sino tambin la
cantidad de tejido adiposo subcutneo y visceral abdominal se evaluarn junto con la medicin
de variables de riesgo cardiometablico.
Paralelamente a estos estudios, se encontr tambin la adiposidad visceral estar estrechamente
y de forma independiente relacionada con una dislipidemia aterognica (115) y, ms tarde, con
un proinflamatoria, el perfil trombtico cin (80, 81, 231, 312). Tambin se encontr obesidad
visceral que aumentarse en pacientes con cardiopata coronaria en comparacin con sujetos
asintomticos para CHD (338, 391). Los resultados de estos casos / control y pequeos estudios
longitudinales sugieren ahora que el exceso de adiposidad visceral puede, de hecho, ser
predictivo de un aumento de las enfermedades del corazn o de riesgo de ECV (338, 391). Los
estudios prospectivos estn llevando a cabo para poner a prueba esta hiptesis.
A. Aspectos metodolgicos en la medicin de la adiposidad visceral y su relacin con
Las complicaciones metablicas

Los primeros trabajos para desarrollar la TC como una herramienta para medir la adiposidad y
distribucin de la grasa corporal haba utilizado un enfoque de exploracin mltiple y la
segmentacin de las partes del cuerpo (516, 567). Debido a la radiacin que conllevan, se hizo
evidente que el uso de CT en los estudios cardiovasculares y metablicas a gran escala, el
nmero de exploraciones realizadas en los sujetos de estudio debe ser limitado. La mayora de
los estudios posteriores realizados con CT han utilizado medidas de escaneo gle pecadores
obtenidos ya sea a nivel de L4-L5 o en el licus umbi- (567), aunque algunos estudios recientes regrandes han portado reas de tejido adiposo en dos niveles (68, 169). Debido a que se
encontraron reas de seccin transversal de tejido adiposo visceral medido en varios niveles
abdominales estar fuertemente correlacionada con la otra (307, 411, 471, 474), fue concluido
que la localizacin de la exploracin abdominal no tiene una gran influencia en la magnitud de la
asociacin encontrada entre la adiposidad visceral y comorbilidades (471, 474). Sin embargo, los
estudios que han utilizado varios sectores (que se puede realizar fcilmente con la RM ya que no
hay radiacin involucradas) han demostrado que existe una variacin sustancial en las reas de
seccin transversal absolutos de tejido adiposo visceral dependiendo de la ubicacin de la
exploracin (por ejemplo, de L1-L2 a L4-L5) (193, 307, 565). En este sentido, una de las
preguntas clnicas quema es si podramos identificar un valor de corte de deseable adiposo
visceral de la seccin transversal pose rea de tejido asociado con la salud ptima
cardiometablico y otro valor umbral que sera predictivo de un mayor riesgo de salud, similar al

utilizado ampliamente los valores de IMC de corte. Se han realizado estudios que sugieren los
umbrales de tejido adiposo visceral asociados con el bajo o pre-

Fisiopatologa de la obesidad visceral humana

presumiblemente menor riesgo cardiometablico, pero los criterios para la identificacin del
grupo de referencia de bajo riesgo fue muy variable entre los estudios (111, 207, 228, 394, 622).
Ms an, los investigadores no han adquirido sus im- genes abdominales en el mismo nivel, no
permitiendo la validacin adecuada entre los estudios. Proponer tales valores de riesgo de corte
para la adiposidad visceral, ser fundamental para estandarizar la ubicacin de la tomografa
computarizada abdominal o al menos para identificar claramente el rea de la seccin
transversal abdominal (por ejemplo, L2-L3 o L4-L5 o ombligo) que se utiliz. Aunque L4-L5 ha
sido un lugar popular para llevar a cabo la exploracin abdominal, es importante sealar que
existe una variacin considerable en la literatura, lo que no siempre permite la comparacin
adecuada de los resultados entre los estudios. Por ejemplo, en Japn, el ombligo se utiliza a
menudo como un hito de referencia para posicionar la exploracin abdominal (567), que es una
ubicacin diferente de la colocacin L4-L5 a menudo utilizado por otros grupos. Obviamente,
habr que proseguir su normalizacin para desarrollar este tipo de datos normativos sobre la
adiposidad visceral vis.

Algunos estudios preliminares han sugerido que inicialmente subcutane- adiposidad ous mostr
correlaciones con anomalas metablicas de esencialmente la misma magnitud que adiposidad
visceral (4, 190, 542). Sin embargo, la mayora de los estudios que informan de tales
correlaciones no se ajustaron a la variacin concomitante en la adiposidad visceral. Por ejemplo,
en una muestra heterognea incluyendo pacientes delgados y obesos, incluso una variable
simple, tales como el peso corporal muestra correlaciones con anomalas metablicas que son
casi tan fuerte como para la grasa visceral (TABLA ft). Hay que tener en cuenta que en una
muestra heterognea nea tales, todos los ndices de adiposidad y el peso sern fuertemente
interrelacionadas. Para resolver la contribucin especfica de la adiposidad visceral, se debe ms
bien comparar individuos emparejados por la adiposidad subcutnea y con alta en comparacin
con los bajos niveles de tejido adiposo visceral. Por el contrario, los individuos con niveles
similares de tejido adiposo visceral, pero con un alto frente a los niveles bajos de tejido adiposo
subcutneo tambin deben ser comparados. Como se discuti en la seccin anterior, cuando se
utiliz un enfoque analtico tan simple, se lleg a una conclusin clara: la adiposidad visceral es
una mejor correlacin de las anomalas metablicas que la cantidad de grasa subcutnea (112114, 159, 471, 474) .
Como se ha mencionado, la medicin de la adiposidad visceral mediante formacin de imgenes
es costoso y, en el caso de CT, implica exposicin a la radiacin. Un rea importante de
investigacin ha sido el estudio de la relacin entre la antropometra y la grasa corporal
distribucin. En un principio, debido a su uso temprano, el RCC fue un popular ndice, y los
valores de corte se lleg a proponer para definir el exceso de adiposidad abdominal en hombres
y mujeres (46, 443). Sin embargo, se hizo evidente que el RCC no poda predecir de forma fiable

la cantidad absoluta de tejido adiposo visceral que tambin est relacionada con la adiposidad
total de (114). Como un ejemplo, dos mujeres con un RHO de 0,85 pueden tener muy diferentes
cantidades absolutas de tejido adiposo visceral si uno tena un IMC de 22 kg / m2 y el otro de 35
kg / m2. Ms an, el cambio en la RCC puede subestimar la prdida de grasa visceral con la
prdida de peso si el paciente pierde la grasa tanto central como perifrico. Hace muchos aos,
hemos propuesto el uso de la circunferencia de cintura como el mejor antropomtrica
correspondiente se relacionan de la cantidad absoluta de tejido adiposo visceral (443). La
ventaja de la circunferencia de la cintura es que per- mite a una estimacin aproximada de la
cantidad absoluta de tejido adiposo visceral y que una reduccin de la cintura con la prdida de
peso es un signo claro de que la grasa abdominal se pierde. Sin embargo, tambin se hizo
evidente que la variacin en la cintura no se puede distinguir de la adiposidad visceral
subcutnea (310, 314). Por lo tanto, se necesita otro marcador para predecir la adiposidad
visceral asociado con una gran cintura. A travs de una serie de estudios que comenzaron a ser
reportados en el ao 2000 (310), que sugiri por primera vez que la combinacin de una cintura
elevada, junto con la presencia de un simple marcador de la sangre, las concentraciones
elevadas de triglicridos en ayunas, fue predictivo de exceso de adiposidad visceral. Hemos
definido esta condicin como "cintura glyceridemic hipertricosis," un simple fenotipo clnico
predictivo de exceso de adiposidad visceral (310, 314). Por ejemplo, mientras que se encontr
que los hombres con los dos valores de glicridos tri- cintura baja y estaban en bajo riesgo de ser
visceralmente obesos (<20%), ~ 80% de los individuos con hipertrigliceridemia cintura se
caracteriza por el exceso de adiposidad visceral y trastornos metablicos relacionados incluidos
las concentraciones de glucosa y de insulina elevados, as como un perfil de lpidos en la sangre
alterada. Para discriminar las dos formas extremas (cintura trigliceridmica no hiper frente a la
cintura hipertrigliceridemia), se realiz la sensibilidad / especificidad de los anlisis en los
hombres y mujeres por separado y sugiri que los valores de corte de 90 y 85 cm para las

Fisiopatologa de la obesidad visceral humana

presumiblemente menor riesgo cardiometablico, pero los criterios para la identificacin del
grupo de referencia de bajo riesgo fue muy variable entre los estudios (111, 207, 228, 394, 622).
Ms an, los investigadores no han adquirido sus im- genes abdominales en el mismo nivel, no
permitiendo la validacin adecuada entre los estudios. Proponer tales valores de riesgo de corte
para la adiposidad visceral, ser fundamental para estandarizar la ubicacin de la tomografa
computarizada abdominal o al menos para identificar claramente el rea de la seccin
transversal abdominal (por ejemplo, L2-L3 o L4-L5 o ombligo) que se utiliz. Aunque L4-L5 ha
sido un lugar popular para llevar a cabo la exploracin abdominal, es importante sealar que
existe una variacin considerable en la literatura, lo que no siempre permite la comparacin
adecuada de los resultados entre los estudios. Por ejemplo, en Japn, el ombligo se utiliza a
menudo como un hito de referencia para posicionar la exploracin abdominal (567), que es una
ubicacin diferente de la colocacin L4-L5 a menudo utilizado por otros grupos. Obviamente,
habr que proseguir su normalizacin para desarrollar este tipo de datos normativos sobre la
adiposidad visceral vis.

Algunos estudios preliminares han sugerido que inicialmente subcutane- adiposidad ous mostr
correlaciones con anomalas metablicas de esencialmente la misma magnitud que adiposidad
visceral (4, 190, 542). Sin embargo, la mayora de los estudios que informan de tales
correlaciones no se ajustaron a la variacin concomitante en la adiposidad visceral. Por ejemplo,
en una muestra heterognea incluyendo pacientes delgados y obesos, incluso una variable
simple, tales como el peso corporal muestra correlaciones con anomalas metablicas que son
casi tan fuerte como para la grasa visceral (TABLA ft). Hay que tener en cuenta que en una
muestra heterognea nea tales, todos los ndices de adiposidad y el peso sern fuertemente
interrelacionadas. Para resolver la contribucin especfica de la adiposidad visceral, se debe ms
bien comparar individuos emparejados por la adiposidad subcutnea y con alta en comparacin
con los bajos niveles de tejido adiposo visceral. Por el contrario, los individuos con niveles
similares de tejido adiposo visceral, pero con un alto frente a los niveles bajos de tejido adiposo
subcutneo tambin deben ser comparados. Como se discuti en la seccin anterior, cuando se
utiliz un enfoque analtico tan simple, se lleg a una conclusin clara: la adiposidad visceral es
una mejor correlacin de las anomalas metablicas que la cantidad de grasa subcutnea (112114, 159, 471, 474) .
Como se ha mencionado, la medicin de la adiposidad visceral mediante formacin de imgenes
es costoso y, en el caso de CT, implica exposicin a la radiacin. Un rea importante de
investigacin ha sido el estudio de la relacin entre la antropometra y la grasa corporal
distribucin. En un principio, debido a su uso temprano, el RCC fue un popular ndice, y los
valores de corte se lleg a proponer para definir el exceso de adiposidad abdominal en hombres
y mujeres (46, 443). Sin embargo, se hizo evidente que el RCC no poda predecir de forma fiable
la cantidad absoluta de tejido adiposo visceral que tambin est relacionada con la adiposidad
total de (114). Como un ejemplo, dos mujeres con un RHO de 0,85 pueden tener muy diferentes
cantidades absolutas de tejido adiposo visceral si uno tena un IMC de 22 kg / m2 y el otro de 35
kg / m2. Ms an, el cambio en la RCC puede subestimar la prdida de grasa visceral con la
prdida de peso si el paciente pierde la grasa tanto central como perifrico. Hace muchos aos,
hemos propuesto el uso de la circunferencia de cintura como el mejor antropomtrica
correspondiente se relacionan de la cantidad absoluta de tejido adiposo visceral (443). La
ventaja de la circunferencia de la cintura es que per- mite a una estimacin aproximada de la
cantidad absoluta de tejido adiposo visceral y que una reduccin de la cintura con la prdida de
peso es un signo claro de que la grasa abdominal se pierde. Sin embargo, tambin se hizo
evidente que la variacin en la cintura no se puede distinguir de la adiposidad visceral
subcutnea (310, 314). Por lo tanto, se necesita otro marcador para predecir la adiposidad
visceral asociado con una gran cintura. A travs de una serie de estudios que comenzaron a ser
reportados en el ao 2000 (310), que sugiri por primera vez que la combinacin de una cintura
elevada, junto con la presencia de un simple marcador de la sangre, las concentraciones
elevadas de triglicridos en ayunas, fue predictivo de exceso de adiposidad visceral. Hemos
definido esta condicin como "cintura glyceridemic hipertricosis," un simple fenotipo clnico
predictivo de exceso de adiposidad visceral (310, 314). Por ejemplo, mientras que se encontr
que los hombres con los dos valores de glicridos tri- cintura baja y estaban en bajo riesgo de ser
visceralmente obesos (<20%), ~ 80% de los individuos con hipertrigliceridemia cintura se
caracteriza por el exceso de adiposidad visceral y trastornos metablicos relacionados incluidos
las concentraciones de glucosa y de insulina elevados, as como un perfil de lpidos en la sangre
alterada. Para discriminar las dos formas extremas (cintura trigliceridmica no hiper frente a la
cintura hipertrigliceridemia), se realiz la sensibilidad / especificidad de los anlisis en los
hombres y mujeres por separado y sugiri que los valores de corte de 90 y 85 cm de cintura y de
2,0 y 1,5 mm para los triglicridos para hombres y mujeres, respectivamente (15, 51, 310, 314).

Es importante sealar que este algoritmo no ha sido desarrollado para reemplazar una medicin
directa de la adiposidad visceral, sino ms bien como una herramienta extremadamente fcil de
detectar e identificar a los individuos de bajo coste que pueden estar en alto riesgo de ser vis
cerally obesas y que merece investigarse ms a fondo.
Por ejemplo, en un anlisis reciente de la gran estudio EPIC-Norfolk que involucr a
hombres y mujeres siguieron durante un perodo medio de 9,8 aos, se encontr
presencia de la cintura hipertrigliceridemia no slo se asoci con un perfil de
cardiometablico marcadamente perturbada, sino tambin con una razn de riesgo de
enfermedades de las arterias coronarias de

21.787
que la
riesgo
futuras

2,40 en los hombres y de 3,84 en las mujeres en comparacin con los sujetos sin este fenotipo
clnico (15). Un estudio reciente mente se realizan en pacientes diabticos tipo 2 tambin
encontr que este fenotipo clnico era una variable til para discriminar para la enfermedad
arterial coronaria en estos pacientes (98). Una vez ms, la cintura trigliceridmica hiper no est
destinado a reemplazar los algoritmos tradicionales de evaluacin del riesgo, sino ms bien
representa un enfoque de deteccin simple de identificar a los sujetos susceptibles de ser
caracteriza por el exceso de tejido adiposo visceral y las anormalidades metablicas
relacionadas. A lo largo de estas lneas, otros enfoques, como el producto de la acumulacin de
lpidos (242, 243) y una ecuacin para predecir la adiposidad visceral basado en el IMC, la
cintura, los triglicridos y el colesterol HDL (10) tambin se han planteado cin para identificar
de alto riesgo, los individuos con obesidad visceral. Ms trabajo en esta rea est justificada, y
podra tener implicaciones clnicas y de salud pblica jor mquinas. Estas observaciones indican
claramente que el uso del ndice de masa corporal por s sola no puede identificar correctamente
a las personas que puedan tener exceso de adiposidad visceral y la grasa ectpica y que las
herramientas simples, tales como la medicin de la cintura circunferencia y la evaluacin de los
niveles en ayunas triglyc- ERIDE puedan ser de utilidad para el identificacin de un subgrupo de
pacientes con sobrepeso / obesidad en alto riesgo cardiometablico debido a su patrn de grasa
corporal y la acumulacin de grasa ectpica.
I. alteraciones metablicas y enfermedades relacionadas con obesidad visceral

A. Resistencia a la insulina y diabetes tipo ft

Durante ms de dos dcadas, la obesidad abdominal se ha asociado repetidamente con


resistencia a la insulina, y varios artculos de revisin seminales se han publicado sobre este
tema (45, 105, 263). Recientemente, el estudio de la resistencia a la insulina aterosclerosis
mostr que la circunferencia de la cintura es un fuerte predictor de la reduccin de la accin
perifrica de la insulina en individuos delgados no diabticos (248). Wang et al. (607) tambin
con- firmaron que la circunferencia de la cintura fue un mejor predictor de la diabetes tipo 2 que
los RCC o IMC. En un amplio estudio internacional con participacin de 168.000 sujetos, Balkau
et al. (22) demostraron claramente que dentro de cualquier categora de IMC ( "normal",
sobrepeso, obesidad), hubo un aumento progresivo en la prevalencia de la diabetes entre los
quintiles de la circunferencia de la cintura. Adems, un estudio prospectivo de Boyko et al. (65)
realizada entre los estadounidenses de origen japons seguidos durante 6 -10 aos examin la
relacin entre la medicin directa de iposity ad- visceral por la TC y la incidencia de la diabetes
tipo 2. Se encontr exceso de adiposidad visceral que preceder a la aparicin de diabetes tipo 2

en los japoneses-americanos. En ese estudio, vis cereal tejido adiposo fue predictivo de la
diabetes tipo 2 independiente de la insulina en ayunas, la secrecin de insulina, glucemia, la
adiposidad total y regional, y la historia familiar de diabetes. Este estudio sugiere que el exceso
de adiposidad visceral puede ser un fenotipo adiposidad clave asociada con el desarrollo de
diabetes tipo 2.

B. La dislipidemia aterognica

El estado dislipidemia observada con frecuencia en pacientes con obesidad visceral es una
caracterstica clave de la agrupacin anormalidad dades del sndrome metablico y se ha
descrito ampliamente en la literatura (114, 115, 197, 263). Incluye los altos niveles de
triglicridos, niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL), relativamente normal
lipoprotena total y de baja densidad (LDL) los niveles de colesterol, pero ms partculas de LDL
(tal como se cuantifica por altos niveles de apolipoprotena B) que son ms pequeo y ms
denso de lo normal (Figura 1). En abdom- obesidad inal, las partculas de HDL tambin son de
tamao pequeo a causa de la presencia de hipertrigliceridemia (414). los niveles de colesterol
total y LDL son generalmente dentro de anomalas no relacionadas menos del rango normal ONU
estn presentes (107, 114, 556). En un entorno clnico tpico, hipertrigliceridemia y colesterol
HDL bajo sern, por lo tanto, los dos principales anormalidades detectables en sangre asociados
con la obesidad visceral.

Como se ha mencionado, el aumento de la proporcin de LDL densa pequea, y las partculas de


HDL es un aspecto importante del estado lipidemic disfuncin visto con frecuencia en los
pacientes obesos viscerales (FIGURA 1) (414, 556). Este fenmeno es debido a la remodelacin
de estas lipoprotenas en la circulacin por enzimas tales como la protena de transferencia de
steres de colesterol y la lipasa heptica eRide triglyc- (545, 546). intercambios de lpidos por la
protena de transferencia de steres de colesterol se ha demostrado que ser impulsado en gran
medida por la concentracin de lipoprotenas de triglicridos de donantes (135). As, en la
presencia de la hipertrigliceridemia, aumento de la concentracin de partculas grandes VLDL1
promueve la transferencia de molculas de triglicridos a HDL y LDL a cambio de molculas de
ster de colesterilo. Como consecuencia, tanto LDL enriquecido en lyceride de disparador y las
partculas de HDL de visceral pacientes obesos se convierten en buenos sustratos para heptica
lipasa triglicridos, as como que conduce a la deplecin del ncleo de lpidos de estas
lipoprotenas, formando de este modo, LDL densa pequea y las partculas de HDL. HDL ms
pequeas tienen un contenido reducido ncleo de steres de colesterol y se vuelven ms
sensibles a la degradacin y el aumento de la depuracin de la sangre. Este fenmeno explica en
parte los bajos niveles de HDL se encuentran con frecuencia en individuos con obesidad visceral
(292).

Nonobese or obese individual with healthy functional


Viscerally adipose
obese individual
tissue
with ectopic fat and dysfunctional adipose tissue

VLDL1

VLDL1
Normal triglycerides

High triglycerides

VLDL2

VLDL2

Large LDL

Large LDL
Normal LDL cholesterol

Normal LDL cholesterol

Small LDL

Small LDL

Large HDL2

Large HDL2

Normal HDL cholesterol


Small HDL3

Low HDL cholesterol


Small HDL3

FIGURA 1. perfil de lipoprotenas del plasma de un individuo no obesos u obesos con tejido
adiposo funcional en comparacin con el perfil de un individuo obeso visceral con la grasa
ectpica y el tejido adiposo disfuncional. El perfil de lipoprotenas aterognicas del individuo
obeso visceral incluye un aumento de la proporcin de grandes lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL) y de las lipoprotenas pequeas de baja densidad (LDL) y una disminucin de la
concentracin de partculas grandes de lipoprotenas de alta densidad (HDL).
Cada componente de la dislipidemia aterognica descrito podra contribuir, con muchos otros
factores, al desarrollo de la aterosclerosis. Hipertrigliceridemia per se se ha propuesto como un
factor de riesgo independiente para la aterosclerosis (es decir, el riesgo relacionado con su
impacto en la remodelacin de LDL y HDL), pero esta cuestin sigue siendo objeto de debate
(16, 223, 635). Los restos de lipoprotenas ricas en triglicridos, que son elementos vada en
estados con hipertrigliceridemia, son altamente aterognico, probablemente tanto como LDL
pequeas y densas (545, 594).

Hay varios factores que podran contribuir a la aterogenicidad de partculas de LDL pequeas y
densas (273, 290, 465, 545). En primer lugar, las partculas de LDL pequeas se unen de manera
menos eficiente que los receptores de LDL, su va normal de aclaramiento, lo que aumenta su
tiempo de residencia y el nmero en la circulacin, mientras que resistencia a la insulina
empeora aclaramiento de LDL mediante la reduccin de la capacidad de la insulina para
estimular la expresin del receptor de LDL (290). Este proceso favorece la unin de pequeas
partculas de LDL en la pared arterial. En segundo lugar, los cambios de conformacin en
apolipopro- protena B en la superficie de las partculas de LDL pequeas pueden hacerlos.
Cada componente de la dislipidemia aterognica descrito podra contribuir, con muchos otros
factores, al desarrollo de la aterosclerosis. Hipertrigliceridemia per se se ha propuesto como un

factor de riesgo independiente para la aterosclerosis (es decir, el riesgo relacionado con su
impacto en la remodelacin de LDL y HDL), pero esta cuestin sigue siendo objeto de debate
(16, 223, 635). Los restos de lipoprotenas ricas en triglicridos, que son elementos vada en
estados con hipertrigliceridemia, son altamente aterognico, probablemente tanto como LDL
pequeas y densas (545, 594).

Hay varios factores que podran contribuir a la aterogenicidad de partculas de LDL pequeas y
densas (273, 290, 465, 545). En primer lugar, las partculas de LDL pequeas se unen de manera
menos eficiente que los receptores de LDL, su va normal de aclaramiento, lo que aumenta su
tiempo de residencia y el nmero en la circulacin, mientras que resistencia a la insulina
empeora aclaramiento de LDL mediante la reduccin de la capacidad de la insulina para
estimular la expresin del receptor de LDL (290). Este proceso favorece la unin de pequeas
partculas de LDL en la pared arterial. En segundo lugar, los cambios de conformacin en
apolipopro- protena B en la superficie de las partculas de LDL pequeas pueden hacerlos ms
probable que interacten con la superficie de las clulas endoteliales que recubren las arterias.
Esta retencin y el menor tamao de las partculas de LDL facilitar su ingreso en la pared
vascular. En tercer lugar, las partculas pequeas de LDL son muy sensibles a la modificacin
qumica (oxidacin, etc.) una vez dentro de la pared arterial. En cuarto lugar, los receptores de
los macrfagos residentes reconocen y ocupan LDL modificada, que se convierte poco a poco
estos macrfagos en clulas espumosas. la formacin de clulas de espuma es una etapa
temprana en el desarrollo de la placa aterosclertica (324).

En contraste, HDL podra ser antiaterognica en un nmero de maneras (27, 69). las partculas
de HDL promueven la salida de colesterol de la pared arterial (como lo hacen en todos los
tejidos) y favorecen su transporte al hgado. HDL tambin impiden modificacin qumica de las
LDL en la pared arterial, reduciendo as su absorcin por los macrfagos. Adems, HDLs
dificultan los procesos que reclutan precursores de macrfagos (monocitos) en la pared arterial,
lo que reduce el nmero de clulas lating lpidos acumulacin en el mismo. Tambin se ha
demostrado que las partculas de HDL transportan molculas que poseen propiedades antiinflamatorio, anti-trombtico, y propiedades antioxidantes, que reducen la carga inflamatoria y
oxidativa en la pared arterial, as como la formacin de cogulos de sangre (27, 69, 155) .

La combinacin de niveles altos de triglicridos, niveles bajos de colesterol HDL y partculas de


LDL pequeas y densas que se ha denominado la "trada lipdico aterognico"; se ha reconocido
como un importante factor de riesgo de ECV (17, 18, 196, 198). Otra trada de alteraciones
metablicas que se encuentran a menudo en los individuos con obesidad visceral, la trada
metablica aterognica de hiperinsulinemia, elevado apolipoprotena B, y pequeas partculas de
LDL, se ha demostrado que aumenta el riesgo de cardiopata coronaria en un 20 veces en la
mediana edad los hombres, siendo en gran medida independiente de los factores de riesgo
tradicionales y las variables de lpidos en sangre (291) dicho riesgo.

Para resumir el transporte de colesterol bajo la condicin gnica proathero- menudo observado
en la obesidad visceral, restos de cron chylomi-, restos de VLDL, LDL pequeas y transportan el

colesterol en la pared arterial (proatherogenic), mientras que las HDL pueden proteger contra la
aterosclerosis, pero slo en parte debido a su propiedades de transporte inverso del colesterol.
Dislipidemia relacionada con la obesidad visceral es un importante factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular y representa una de las anormalidades en que se basa la definicin
del sndrome metablico A. Enfermedades Cardiovasculares

Sobre la base de la slida evidencia que vincula la obesidad abdominal y el exceso de adiposidad
visceral a un estado demia dyslipi- aterognico, uno debe esperar un vnculo con los resultados
clnicos vasculares. Por ejemplo, en el estudio prospectivo Heart Outcomes Prevention Evaluation
realizado en hombres y mujeres con enfermedad cardiovascular estable, Dagenais et al. (96)
encontraron que el IMC ya no era un predictor independiente de infarto de miocardio despus de
ajustar por los ndices de obesidad abdominal como RHO y circunferencia de la cintura. Por otra
parte, la circunferencia de la cintura y la RCC fueron predictores independientes de muerte CV,
infarto de miocardio y la mortalidad total despus de ajustar por factores de riesgo tradicionales
y el IMC (96). Otros estudios realizados en sujetos sin enfermedad cardiovascular conocida
tambin han informaron que la ICC y la circunferencia de la cintura eran mejores predictores de
enfermedad coronaria que el IMC (153, 294). Por ejemplo, un nio de 13 aos de estudio de
seguimiento de 792 hombres inform que un alto RHO mayor riesgo enfermedad cardaca
isqumica, mientras que los ndices de obesidad total presentaron ningn valor predictivo (298).
Los autores concluyeron que aunque la asociacin entre la RCC y el riesgo de ECV no fue
significativa en el anlisis multivariado cuando se tomaron en cuenta los niveles de colesterol y
la presin arterial, la RCC fue ms estrechamente relacionados con el riesgo de ECV que otros
ndices de obesidad tales como espesor del pliegue cutneo o ndice de masa corporal (298). Un
estudio prospectivo adicional realizado en mujeres tambin inform de hallazgos similares (294).
Este ltimo estudio examin si el fenotipo androide tambin aument el riesgo de ECV en las
mujeres. Ms de un 12-aos de seguimiento, los autores encontraron que la RCC fue un mejor
predictor de infarto de miocardio en mujeres que en otros ndices de adiposidad total. En
consecuencia, el estudio concluy que las mujeres con un patrn tpicamente masculina
distribucin del tejido adiposo podra representar un subgrupo de alto riesgo de ECV.

En un anlisis de Estudio de Salud de Enfermeras realizado sobre una cohorte de ms de 44.000


mujeres libres de la enfermedad coronaria al inicio del estudio, Rexrode et al. (458) examinaron
la incidencia de 8 aos de enfermedad coronaria entre los terciles de IMC basal y valores de la
circunferencia de la cintura. Ellos encontraron que tanto la RCC y la cintura elevada
circunferencia se asociaron independientemente con un aumento de dos veces en el riesgo de
cardiopata coronaria, incluso despus de ajustar por la hipertensin, la diabetes y el colesterol
alto. Tambin informaron de que los valores ms altos de circunferencia de cintura mayor riesgo
de cardiopata coronaria, independientemente del ndice de masa corporal tercil. Adems,
encontraron que el riesgo de enfermedades coronarias de las mujeres con sobrepeso / obesidad
(IMC 25.2 kg / m2) que no eran obesidad abdominal (circunferencia de la cintura
<73,7 cm) fue similar a la del riesgo de cardiopata coronaria de las mujeres no obesas (IMC
<22,2 kg / m2) con niveles ms altos de grasa abdominal (circunferencia de la cintura 81.8
cm). Estos resultados ponen de manifiesto especial- mente la necesidad de ir ms all del peso
corporal y el IMC y tener en cuenta la distribucin del tejido adiposo en evaluacin de riesgo de
cardiopata coronaria CIONES.

Un estudio a gran escala infarto de miocardio caso / control, INTER CORAZN, llevado a cabo en
una muestra de 27,098 participantes de 52 pases, mostr que el ICC y la circunferencia de la
cintura estaban estrechamente ligados a riesgo de infarto de miocardio, incluso despus de
ajustar por otros factores de riesgo (637). El riesgo de infarto de miocardio no slo aument
progresivamente con el aumento de los valores de WHR, tambin ha aumentado en cada
categora de IMC, que sugiere que la RCC es un buen predictor de infarto de miocardio en magra
(IMC <25 kg / m2), el sobrepeso (BM I> 25 kg / m2), y los individuos obesos (IMC> 30 kg / m2).
Los autores concluyeron que era un RHO antropomtrica fuerte correlacin se relacionan de
infarto de miocardio y podra ser significativamente mejor que el ndice de masa corporal en la
evaluacin del riesgo de infarto de miocardio en la poblacin general.

Un estudio prospectivo de casos y controles por Kuk et al. (278) examinaron las 291 hombres (97
fallecidos y 194 controles) de la clnica de medicina preventiva en Dallas, Texas, para determinar
si la grasa abdominal se vincula de forma independiente a la mortalidad dad. El estudio revel
que la adiposidad visceral era un fuerte predictor independiente de la mortalidad por cualquier
causa en los hombres. Estos resultados podran sugerir que la grasa visceral debera convertirse
en un objetivo de las estrategias para reducir la mortalidad y la morbilidad relacionada con la
obesidad. Una vez ms, la medicin de la circunferencia de la cintura puede facili- tar la
identificacin de pacientes con obesidad visceral, resistencia a la insulina y las complicaciones
metablicas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad (310).
Recientemente, el Emergentes Factores de Riesgo ing La colaboracin se ha publicado un
importante anlisis combinado que examin el valor aadido de evaluar e interpretar el ndice de
masa corporal, cintura, y el RHO por separado o en combinacin en la prediccin del riesgo de
ECV (627). Los autores llegaron a la conclusin de que estas medidas de adiposidad no mejoran
sustancialmente la prediccin del riesgo de ECV en los pases desarrollados, cuando se dispone
de informacin sobre los factores de riesgo tradicionales como la presin arterial, la diabetes y
los lpidos. Estas conclusiones derivadas del anlisis de 221,934 participantes en 58 estudios
prospectivos proporcionan pruebas slidas de que sim- ples medidas antropomtricas de
adiposidad no puede sustituir a la presin arterial, antecedentes de diabetes, lpidos y las
variables importantes en la evaluacin del riesgo de ECV (627). Sin embargo, los autores
sealaron con razn que tanto la cintura y el IMC se asociaron fuertemente con estos factores de
riesgo intermedio. Por lo tanto, como una elevacin de la adiposidad es un motor clave del perfil
de factor de riesgo alterado, sigue siendo im- portante prestar atencin a estos ndices de
adiposidad en la prctica clnica para orientar la causa subyacente causa ms probable de la
enfermedad cardiovascular: obesidad abdominal.

Los autores tambin cuestionaron la importancia de medir la circunferencia de cintura ya que los
tres ndices de adiposidad aparecido igualmente para predecir el riesgo de ECV. Tal conclusin
trae el riesgo de abandono de la circunferencia de la cintura medicin de volver al uso de IMC
sola (627). Las recomendaciones derivadas de este hallazgo estn lejos de ser trivial y merecen
una discusin. En primer lugar, circunferencia de la cintura es demasiado a menudo confundido
con un ndice de adiposidad visceral in- dependiente de la adiposidad total de grasa corporal.
Como se muestra en los estudios anteriores nume- rosas, la correlacin entre la circunferencia de

la cintura y el IMC es fuerte (en la zona de r = 0,85) (106). Por lo tanto, cuando se considera
como un solo ndice antropomtrico, circunferencia de la cintura ms a menudo apenas supera el
IMC como uno de los factores de riesgo (22, 627). Sin embargo, hemos demostrado previamente
que la circunferencia de la cintura es un discriminador til de riesgo de un valor dado BMI (113).
As circunferencia de la cintura es til como un ndice de iposity ad- abdominal solamente cuando
el valor de ndice de masa corporal del paciente est disponible. Por ejemplo, como se muestra
en la Figura ft, a pesar de la fuerte correlacin entre el ndice de masa corporal y la
circunferencia de la cintura, hay una variacin individual considerable en circunferencia de la
cintura en cualquier unidad de IMC dado. Por lo tanto, para los dos pacientes con sobrepeso con
el mismo valor de ndice de masa corporal (por ejemplo, 27 kg / m2), el paciente con una cintura
de 98 cm es probable que tenga el tejido adiposo ms visceral y las anormalidades metablicas
ms diabetognicos y aterognicas que el paciente con una circunferencia de cintura de 83 cm.
Esta informacin se pierde por completo si el IMC o circunferencia de la cintura se utilizan como
ndices de adiposidad individuales. Por lo tanto, si slo se mide el IMC, se supone que la
topografa adipos- dad / grasa y el riesgo relacionado de estos dos pacientes es la misma, lo cual
es incorrecto. Sin embargo, como lo ilustran los casos anteriores, circunferencia de la cintura
complementa el IMC, pero no debe sustituir como un nico ndice de adiposidad.

Adems, tanto la cintura y el IMC podran verse particularmente ayudando ful en situaciones
clnicas en las que se desarrollan en diferentes direc- ciones. Muchos ejemplos se podran
proporcionar: 1) la mujer posmenopusica sedentario aumentar su cintura, SIN aumentar de
peso mientras se est perdiendo masa corporal magra y el aumento de grasa abdominal; 2) la
lipodistrfica VIH + paciente la prdida de grasa subcutnea, mientras que el aumento de grasa
visceral; 3) el hombre sedentario de mediana edad el aumento de grasa abdominal, mientras
que la prdida de masa muscular; y 4) el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
prdida de masa muscular y la obtencin de la grasa abdominal porque es frgil e inactivos (317,
320, 485, 599). Estos representan slo algunos ejemplos clnicos en los que la circunferencia de
cintura podra aumentar incluso en ausencia de cambios en el peso corporal (IMC). En este
sentido, es interesante observar que los factores de riesgo emergentes cocodrilos Colaboracin
tigaciones tambin inform de que los pacientes con diabetes tenan una cintura ms alta en
cualquier valor de IMC, un hallazgo totalmente concordante con las evidencias de que los
pacientes con diabetes tipo 2 tienen ms abdominal la grasa visceral y la grasa ms ectpico
que los individuos no diabticos pareados por ndice de masa corporal (175, 270). As, una lnea
de cintura alta para un determinado ndice de masa corporal es un factor predictivo de un mayor
riesgo, un hallazgo confirmado por los resultados de los factores de riesgo emergentes
colaboracin.

A. Hipertensin
La hipertensin arterial es un poderoso factor de riesgo para una serie de complicaciones
cardiovasculares como hipertrofia ventricular izquierda PHY, fibrilacin ventricular y arritmias,

insuficiencia cardaca diastlica, insuficiencia cardaca sistlica, y la cardiopata isqumica con o


sin insuficiencia cardiaca congestiva (50). La hipertensin tambin daa el sistema nervioso
central y los riones. La presencia de otros factores de riesgo (623), tales como resistencia a la
insulina y el sndrome metablico (112), potencia el impacto nocivo de la hipertensin en los
rganos diana y el riesgo de ECV.
La relacin entre la obesidad y la hipertensin ha sido reconocida, con los pacientes obesos
tienen mayores tasas de hipertensin que las personas con peso normal (83, 536).
Curiosamente, no todos los pacientes obesos es hipertenso, lo que indica una vez ms la
heterogeneidad de la obesidad desde el punto stand- vascular (437). circunferencia de la cintura
se ha reportado como el ms fuerte predictor independiente de la presin arterial sistlica y la
presin arterial diastlica en individuos chinos normoglycemic (566). Adems, el exceso de grasa
visceral se ha encontrado para ser asociado con la hipertensin en ICANS canos japoneses (213).
Sin embargo, las tasas de hipertensin eran bastante alta en ambos estudios (56 y 25%,
respectivamente) (213, 566). Dado que algunos medicamentos antihipertensivos pueden influir
en la sensibilidad a la insulina y el perfil de riesgo metablico en el tiempo, es importante para
estudiar la relacin de la obesidad abdominal y la presin arterial en cohortes de poblacin para
evitar la influencia de factores de confusin (19)
En un estudio basado en la poblacin, de los cuales slo el 6,5% de los sujetos tena
hipertensin, Poirier et al. (439) observaron que la circunferencia de la cintura en los hombres y
las mujeres fue ms fuertemente ligado a la presin arterial sistlica y la presin arterial
diastlica seguro en comparacin con otros probables contribuyentes, como la resistencia a la
insulina y los niveles de insulina en ayunas. La cantidad de grasa visceral estimacin aproximada
de la circunferencia de la cintura puede, tanto Por lo, en gran parte explicar la asociacin entre la
obesidad, el avance rpido ing insulina, sensibilidad a la insulina y la presin arterial al menos en
ese estudio (439).
Qu mecanismos apuntalan la presin arterial elevada se encuentra con la obesidad visceral
independiente de la resistencia a la insulina? Una posible respuesta se encuentra en la secrecin
de la angiotensina II y aldosterona alterado en la obesidad (387, 644). La mayora de los
componentes del sistema renina-angiotensina han sido identificados en el tejido adiposo humano
(644). La obesidad tambin es conocido por causar alteraciones estructurales en los riones que
pueden causar la prdida eventual- aliado de la funcin del nefrn y una elevacin adicional de
la presin arterial (206). En consecuencia, la grasa del seno renal deposicin medida por TC ha
demostrado ser predictivo de hipertensin en el subestudio de imagen del Framingham Heart
Study, un hallazgo que ofrece otra posible explicacin para el vnculo entre la adiposidad
visceral, los depsitos de grasa ectpica, y el control de la presin arterial (157). Por lo tanto la
obesidad, especialmente la obesidad abdominal acompaado por la deposicin de grasa pic
ecto-, parece jugar un papel importante en la fisiopatologa de la hipertensin y no debe ser neglected al determinar enfoques teraputicos para lower- ing presin arterial.
A. Tipos de cncer
Los comentarios de los datos epidemiolgicos disponibles reiteraron la existencia de una
asociacin significativa entre la obesidad (IMC) y el mayor riesgo de varios tipos de cncer (28,
436). Los estudios seminales haban proporcionado una evidencia significativa de un mayor
riesgo de cncer de colon, de mama posmenopusico, endometrio, rin, esfago, hgado y
pncreas, as como linfoma no Hodgkin y mieloma en personas obesas (28, 76). Datos ms
recientes han demostrado una fuerte evidencia de un mayor riesgo de cncer colorrectal, de

esfago, rin, y cncer de pncreas en ambos sexos, adems de cncer de tiroides en hombres
y endometrial, la vescula biliar, y el cncer de mama posmenopusico en mujeres (456).
intervencin de la prdida de peso sobre todo en estudios basados en la ciruga parece invertir
esta tendencia y disminuir el riesgo de cncer (28). Por lo tanto, ahora se ha establecido una
clara relacin entre la obesidad y BE- el riesgo de cncer.
Ya sea la adiposidad visceral se asocia especficamente con el riesgo de cncer tambin ha sido
examinada. Los datos ms abundantes se relacionan con el cncer colorrectal. Una serie de
estudios que incluye una meta-anlisis apoya la idea de que la obesidad abdominal y / o visceral
especficamente aumenta el riesgo de cncer colorrectal independiente de la adiposidad total de
(245, 299, 573, 630). El aumento de la acumulacin de tejido adiposo visceral tambin parece
predecir peor respuesta a tratamiento de quimioterapia y el aumento de las tasas de
complicaciones como resultado de la ciruga (200, 400). Si las tasas de plipos adenomatosos, el
precursor de cncer colorrectal, estn relacionados con la obesidad abdominal es incierta (259,
489). La obesidad abdominal posiblemente tambin parece estar relacionada tanto con riesgo
pre- y posmenopusicas cncer de mama pausal (468, 493, 605), el riesgo de cncer de prstata
(604), y cncer de esfago (486). Tambin podra conducir a un peor resultado del tratamiento
quirrgico para el cncer de pncreas (20).
Un gran nmero de mecanismos estn siendo actualmente investigados para explicar la posible
relacin entre el cncer y la obesidad / obesidad visceral (28). Detallando estos mecanismos es
BE- all del alcance de esta revisin, ya que se han descrito en muchos artculos de revisin y
libros. Insulina, factores de crecimiento similares a la insulina (IGF), hormonas sexuales,
inflamacin, citocinas, o hipoxia y estrs oxidativo son algunos de los mecanismos que han
recibido atencin cientfica en los ltimos aos (28). Se necesitan ms estudios para aclarar la
etiologa del cncer relacionado con la obesidad obesidad y visceral. Obviamente, el complejo
etiologa de estas dos condiciones, en combinacin con los efectos factores de confusin de la
actividad fsica, as como la gran variedad de compuestos incluidos en la dieta, plantea retos
significativos para estos estudios (460).
B. La apnea del sueo
La relacin entre la apnea obstructiva del sueo (AOS) y la obesidad ha sido reconocida desde
hace mucho tiempo (168, 427, 457). Por razones tales como la presin de la va area superior o
reducido cumplimiento pecho relacionado a la acumulacin de grasa superior tronco, adiposidad
parte superior del cuerpo (389, 495, 503) y, ms especficamente, ex proceso adiposidad visceral
tambin se ha asociado con OSA (340). Tal relacin puede ser bidireccional: por un lado, la
adiposidad visceral puede ser una caracterstica de la deposicin de grasa ectpica incluyendo el
exceso de grasa en el cuello que puede aumentar el riesgo de AOS a travs metablico y
fenmenos mecnico (389, 495, 503); Por otro lado, OSA tambin se asocia con una reduccin
de nivel de actividad fsica, la calidad del sueo reduce, y aumento del apetito, y estos factores
puede aumentar an ms la susceptibilidad a la deposicin de grasa visceral (526). Por lo tanto,
el paciente visceralmente obesos con AOS puede entrar en un crculo vicioso que conduce a la
marcada exacerbacin de su condicin clnica y perfil de riesgo cardiometablico.
Sndrome Metablico A.
La constelacin de anormalidades asociadas con la obesidad o la obesidad abdominal se ha
denominado "sndrome metablico", y una serie de criterios clnicos se han presentado por
varias organizaciones para ayudar a identificar individuos de alto riesgo (112). Aunque
circunferencia de la cintura fue inicialmente identificado como uno de los cinco criterios clnicos

para diagnosticar el sndrome metablico por el National Cholesterol La educacin ProgramaAdult Treatment Panel III (1), se ha producido un debate en cuanto a si esta funcin debe ser una
Hombre- criterio clnico obligato- como propuso inicialmente por las directrices nacionales
Internacional Diabetes Federation (7, 8). El Nale racionalidad que impida la imposicin de la
cintura como un criterio obligatorio fue que algunos individuos podran ser caracterizados por el
sndrome metablico a pesar de ser delgado. Para examinar esta posibilidad, hemos utilizado
una muestra basada en la poblacin para evaluar los valores de circunferencia de la cintura
entre todas las posibles combinaciones de tres de los cinco criterios clnicos (Figura 3) (117). Los
resultados presentados en la Figura 3 muestran claramente que todas las combinaciones de
criterios seleccionados individuos con una circunferencia de cintura elevada, tal vez no siempre
llegar a la arbi- contrario de corte de 102 cm, pero sin embargo ser bastante elevada (117).
Estos resultados no excluyen la posibilidad de que algunas formas raras de sndrome de
resistencia a la insulina / metablica se pueden encontrar en personas no obesas (450). Sin
embargo, debe ser enfatiz en que una gran proporcin de individuos con sndrome metablico
si tienen grandes cantidades de grasa abdominal.
A pesar de la adiposidad visceral y caractersticas del sndrome metablico estn asociados con
un mayor riesgo relativo de enfermedad cardiovascular (173, 177, 382, 624), no se puede utilizar
un diagnstico clnico del sndrome metablico o una medicin directa del tejido adiposo visceral
(no conveniente clnicamente) para estimar el riesgo compaero de ECV (112). Hemos hecho
previamente el punto de que para evaluar el riesgo de ECV, uno debe primero evaluar el riesgo
sobre la base de factores de riesgo clsicos (edad, sexo, tabaquismo, presin arterial, colesterol
LDL, colesterol HDL, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y otros ) (112,
113). Ya sea que la obesidad abdom- inal y caractersticas del sndrome metablico relacionados
suman al riesgo de ECV mundial predicha por los factores de riesgo clsicos sigue siendo
incierto. Por el momento, a pesar de los meta-anlisis han mostrado que los aumentos del
sndrome metablico riesgo relativo de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares (154,
173, 177, 382), que no se pueden utilizar como una estimacin de riesgo de ECV, sino ms bien
como una herramienta para enfatizan tamao de la necesidad de orientar el exceso de
adiposidad abdominal mediante hbitos de vida adecuados (alimentacin saludable y actividad /
ejercicio fsico). La incapacidad del sndrome metablico para ser utilizado como una calculadora
de riesgo de ECV ha llevado a la introduccin del concepto de riesgo cardiometablico, que es
simplemente el riesgo global de ECV resultante de la presencia de factores de riesgo
tradicionales combinados con la posible contribucin adicional de emergente factores como la
obesidad / grasa y las caractersticas del sndrome metablico (112) ectpico visceral. Una
discusin completa de riesgo cardiometablico est fuera del alcance del presente trabajo y se
puede encontrar en varias revisiones anteriores (109, 112, 113, 117, 232, 509).
I. etiologa de la obesidad visceral

Como se mencion, la propensin a acumularse preferentemente grasa visceral en condiciones


de exceso de ingesta de energa es muy variable de un individuo a otro. Los mecanismos que
podran explicar las asociaciones entre la adiposidad visceral y el riesgo cardiometablico
tambin es probable que implican muchos fenmenos y las vas posibles. En las secciones
siguientes se re ver los principales factores etiolgicos que contribuyen a la acumulacin de
grasa visceral.

A ..- Edad

Varios estudios han documentado cambios relacionados con la edad en la distribucin de tejido
ipose ad- como se refleja por un aumento en el RCC (293, 569). En una muestra de 52,953
mujeres, el aumento de peso corporal observada con la edad era ms probable que acumularse
en la zona abdominal que en la zona glteo-femoral (293). En los 1.179 participantes del estudio
longitu- dinal del Envejecimiento de Baltimore, se inform de un aumento del RCC a travs de
diversos grupos de edad (de 17 a 96 aos de edad) en los hombres y las mujeres (510). En otra
muestra de voluntarios holandeses (hombres y mujeres), se apreci que la edad sea un fuerte
correlato de la acumulacin de tejido adiposo abdominal selectiva como estimada por un
aumento de la circunferencia de la cintura (208). En individuos jvenes (hombres y mujeres) y
mujeres de mediana edad, la energa ex- ceso se almacena preferentemente en la grasa
subcutnea de- ollas, aunque las tiendas adiposo visceral tambin pueden aumentar de forma
selectiva (140) en algunos individuos genticamente susceptibles (293). En este sentido, la
relacin de subcutnea abdominal al tejido adiposo visceral se ha demostrado que sea
notablemente mayor en las mujeres que en los hombres y a disminuir con la edad en ambos
sexos. En otro estudio, la edad fue de nuevo una correlacin positiva con la adiposidad visceral y
una correlacin negativa con la cantidad de tejido adiposo subcutneo abdominal (638). Denino
et al. (103) estimaron que en las mujeres obesas, rea de tejido adiposo visceral evaluada por
pliegues TC aumenta con la edad, a razn de 2,36 cm2 / ao.

Aumento de la deposicin de tejido adiposo visceral con la edad es especial- significativa parentre los hombres y las mujeres posmenopusicas que, en promedio, tienen hasta el doble de la
cantidad de tejido adiposo visceral que las mujeres premenopusicas (268). Sin embargo, incluso
en mujeres premenopusicas de mediana edad, vis cereal deposicin de tejido adiposo fue
mayor en comparacin con las mujeres jvenes, lo que sugiere que la edad se asoci con un
aumento de la adiposidad abdominal en las mujeres incluso antes de la aparicin de la
menopausia (415). La Figura 4 muestra las asociaciones positivas significativas entre la
adiposidad visceral en relacin con la adiposidad subcutnea y la edad en los hombres y las
mujeres sobre la base de una encuesta de las publicaciones existentes que utilizan CT.

En las mujeres jvenes premenopusicas, se ha informado de los cambios relacionados con la


edad en visceral tejido adiposo en relacin con la grasa corporal total a ser mayor que el
aumento de la grasa corporal total durante un perodo de seguimiento de 4 aos, y se encontr
que este fenmeno es independiente de carrera (296). El ltimo estudio tambin inform de que
el aumento relacionado con la edad de la adiposidad total fue mayor en las mujeres
afroamericanas que en las mujeres de raza blanca. Sin embargo, la adiposidad visceral fue
mayor en las mujeres Cauca- Sian al inicio del estudio; se incrementa con la edad y se mantuvo
por encima de raza caucsica que en las mujeres afroamericanas.

En un estudio de seguimiento de 7 aos de las mujeres premenopusicas, un aumento del 30%


en la adiposidad visceral se inform si bien los ndices totales de adiposidad no cambiaron (318).
Durante el mismo periodo, la circunferencia de la cintura y la RCC tambin se incrementaron

significativamente. Adems, el aumento de la circunferencia de la cintura sobre el 7-aos de


seguimiento predice el aumento de la adiposidad visceral. Este ltimo hallazgo sugiere que el
seguimiento de los cambios en la circunferencia de la cintura con el tiempo podra ser til en la
prctica clnica para detectar cambios en la adiposidad visceral. Este estudio proporciona
evidencia adicional de que los mdicos deben mirar ms all de las medidas del peso corporal y
el IMC para evaluar correcta- mente si los pacientes estn acumulando abdominal, la grasa
visceral en el tiempo.

La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad y el mayor nmero


de factores de riesgo de ECV en los mayores que en los individuos ms jvenes, en parte explica
este fenmeno (102, 199). Por ejemplo, el aumento relacionado con la edad en la adiposidad
visceral se ha demostrado que es un correlato importante de alteraciones en el metabolismo de
lipoprotenas de lpidos y en la estasis de glucosa en plasma en las mujeres premenopusicas
homeo- de mediana edad en comparacin con las mujeres jvenes (415). En el mismo estudio
transversal, cuando se compararon las mujeres jvenes y de mediana edad con niveles similares
de tejido adiposo visceral y la masa grasa corporal, algunas de las diferencias relacionadas con
la edad conocidos en el perfil Abolic metformina
(Apolipoprotena B, la glucosa en ayunas y la zona de la glucosa despus de una carga oral de
glucosa 75 g) fueron eliminacin
nado (415). Los resultados de nuestro estudio de seguimiento de 7 aos en las mujeres
premenopusicas tambin mostraron que el deterioro de la glucosa en plasma y los ndices de
homeostasis de insulina refleja ms de cerca el aumento relacionado con la edad en el tejido
adiposo visceral que en la adiposidad total de (318).
I. etiologa de la obesidad visceral

Como se mencion, la propensin a acumularse preferentemente grasa visceral en condiciones


de exceso de ingesta de energa es muy variable de un individuo a otro. Los mecanismos que
podran explicar las asociaciones entre la adiposidad visceral y el riesgo cardiometablico
tambin es probable que implican muchos fenmenos y las vas posibles. En las secciones
siguientes se re ver los principales factores etiolgicos que contribuyen a la acumulacin de
grasa visceral.

A ..- Edad

Varios estudios han documentado cambios relacionados con la edad en la distribucin de tejido
ipose ad- como se refleja por un aumento en el RCC (293, 569). En una muestra de 52,953
mujeres, el aumento de peso corporal observada con la edad era ms probable que acumularse
en la zona abdominal que en la zona glteo-femoral (293). En los 1.179 participantes del estudio
longitu- dinal del Envejecimiento de Baltimore, se inform de un aumento del RCC a travs de
diversos grupos de edad (de 17 a 96 aos de edad) en los hombres y las mujeres (510). En otra
muestra de voluntarios holandeses (hombres y mujeres), se apreci que la edad sea un fuerte

correlato de la acumulacin de tejido adiposo abdominal selectiva como estimada por un


aumento de la circunferencia de la cintura (208). En individuos jvenes (hombres y mujeres) y
mujeres de mediana edad, la energa ex- ceso se almacena preferentemente en la grasa
subcutnea de- ollas, aunque las tiendas adiposo visceral tambin pueden aumentar de forma
selectiva (140) en algunos individuos genticamente susceptibles (293). En este sentido, la
relacin de subcutnea abdominal al tejido adiposo visceral se ha demostrado que sea
notablemente mayor en las mujeres que en los hombres y a disminuir con la edad en ambos
sexos. En otro estudio, la edad fue de nuevo una correlacin positiva con la adiposidad visceral y
una correlacin negativa con la cantidad de tejido adiposo subcutneo abdominal (638). Denino
et al. (103) estimaron que en las mujeres obesas, rea de tejido adiposo visceral evaluada por
pliegues TC aumenta con la edad, a razn de 2,36 cm2 / ao.

Aumento de la deposicin de tejido adiposo visceral con la edad es especial- significativa parentre los hombres y las mujeres posmenopusicas que, en promedio, tienen hasta el doble de la
cantidad de tejido adiposo visceral que las mujeres premenopusicas (268). Sin embargo, incluso
en mujeres premenopusicas de mediana edad, vis cereal deposicin de tejido adiposo fue
mayor en comparacin con las mujeres jvenes, lo que sugiere que la edad se asoci con un
aumento de la adiposidad abdominal en las mujeres incluso antes de la aparicin de la
menopausia (415). La Figura 4 muestra las asociaciones positivas significativas entre la
adiposidad visceral en relacin con la adiposidad subcutnea y la edad en los hombres y las
mujeres sobre la base de una encuesta de las publicaciones existentes que utilizan CT.

En las mujeres jvenes premenopusicas, se ha informado de los cambios relacionados con la


edad en visceral tejido adiposo en relacin con la grasa corporal total a ser mayor que el
aumento de la grasa corporal total durante un perodo de seguimiento de 4 aos, y se encontr
que este fenmeno es independiente de carrera (296). El ltimo estudio tambin inform de que
el aumento relacionado con la edad de la adiposidad total fue mayor en las mujeres
afroamericanas que en las mujeres de raza blanca. Sin embargo, la adiposidad visceral fue
mayor en las mujeres Cauca- Sian al inicio del estudio; se incrementa con la edad y se mantuvo
por encima de raza caucsica que en las mujeres afroamericanas.

En un estudio de seguimiento de 7 aos de las mujeres premenopusicas, un aumento del 30%


en la adiposidad visceral se inform si bien los ndices totales de adiposidad no cambiaron (318).
Durante el mismo periodo, la circunferencia de la cintura y la RCC tambin se incrementaron
significativamente. Adems, el aumento de la circunferencia de la cintura sobre el 7-aos de
seguimiento predice el aumento de la adiposidad visceral. Este ltimo hallazgo sugiere que el
seguimiento de los cambios en la circunferencia de la cintura con el tiempo podra ser til en la
prctica clnica para detectar cambios en la adiposidad visceral. Este estudio proporciona
evidencia adicional de que los mdicos deben mirar ms all de las medidas del peso corporal y
el IMC para evaluar correcta- mente si los pacientes estn acumulando abdominal, la grasa
visceral en el tiempo.

La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad y el mayor nmero


de factores de riesgo de ECV en los mayores que en los individuos ms jvenes, en parte explica
este fenmeno (102, 199). Por ejemplo, el aumento relacionado con la edad en la adiposidad
visceral se ha demostrado que es un correlato importante de alteraciones en el metabolismo de
lipoprotenas de lpidos y en la estasis de glucosa en plasma en las mujeres premenopusicas
homeo- de mediana edad en comparacin con las mujeres jvenes (415). En el mismo estudio
transversal, cuando se compararon las mujeres jvenes y de mediana edad con niveles similares
de tejido adiposo visceral y la masa grasa corporal, algunas de las diferencias relacionadas con
la edad conocidos en el perfil Abolic metformina
(Apolipoprotena B, la glucosa en ayunas y la zona de la glucosa despus de una carga oral de
glucosa 75 g) fueron eliminados (415). Los resultados de nuestro estudio de seguimiento de 7
aos en las mujeres premenopusicas tambin mostraron que el deterioro de la glucosa en
plasma y los ndices de homeostasis de insulina refleja ms de cerca el aumento relacionado con
la edad en el tejido adiposo visceral que en la adiposidad total de (318).

Durante el mismo periodo, la circunferencia de la cintura y la RCC tambin se incrementaron


significativamente. Adems, el aumento de la circunferencia de la cintura sobre el 7-aos de
seguimiento predice el aumento de la adiposidad visceral. Este ltimo hallazgo sugiere que el
seguimiento de los cambios en la circunferencia de la cintura con el tiempo podra ser til en la
prctica clnica para detectar cambios en la adiposidad visceral. Este estudio proporciona
evidencia adicional de que los mdicos deben mirar ms all de las medidas del peso corporal y
el IMC para evaluar correcta- mente si los pacientes estn acumulando abdominal, la grasa
visceral en el tiempo.

La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad y el mayor nmero


de factores de riesgo de ECV en los mayores que en los individuos ms jvenes, en parte explica
este fenmeno (102, 199). Por ejemplo, el aumento relacionado con la edad en la adiposidad
visceral se ha demostrado que es un correlato importante de alteraciones en el metabolismo de
lipoprotenas de lpidos y en la estasis de glucosa en plasma en las mujeres premenopusicas
homeo- de mediana edad en comparacin con las mujeres jvenes (415). En el mismo estudio
transversal, cuando se compararon las mujeres jvenes y de mediana edad con niveles similares
de tejido adiposo visceral y la masa grasa corporal, algunas de las diferencias relacionadas con
la edad conocidos en el perfil Abolic Met- (apolipoprotena B, el ayuno la glucosa y el rea de la
glucosa despus de una carga oral de glucosa 75 g) fueron eliminados (415). Los resultados de
nuestro estudio de seguimiento de 7 aos en las mujeres premenopusicas tambin mostraron
que el deterioro de la glucosa en plasma y los ndices de homeostasis de insulina refleja ms de
cerca el aumento relacionado con la edad en el tejido adiposo visceral que en la adiposidad total
de (318).

hombres de mediana edad tienen generalmente un perfil de lipoprotenas de lpidos en plasma


ms aterognico que los hombres jvenes (317). Sin embargo, cuando los hombres de mediana
edad con la masa grasa corporal total similar y la adiposidad visceral se compararon con los
hombres adultos jvenes, se eliminaron muchas diferencias relacionadas con la edad en el perfil
en plasma de lipoprotenas de lpidos, lo que sugiere que el aumento relacionado con la edad en

total y adiposidad visceral explic muchos (pero no todos) los cambios asociados con la edad en
los niveles de lipoprotenas de lpidos. Lemieux et al. (313) han informado de que la edad se
asocia con un aumento de la concentracin de partculas de LDL. Tal aumento relacionados con
la edad de las partculas de LDL pequeas y densas observados en algunos individuos parece
estar en gran medida en relacin con un aumento en los niveles de triglicridos en ambos sexos
(313, 363). Como glyceridemia hipertricosis es otra de las consecuencias de la obesidad
abdominal y la obesidad visceral en especial, estos resultados ponen de manifiesto la
importancia de mantener un bajo nivel de grasa visceral en el tiempo. Los mdicos deben ser
conscientes del hecho de que el aumento
en la adiposidad visceral a la edad muestra un deterioro del perfil de riesgo de sus pacientes.
B. Gnero

machos y hembras humanas difieren mucho en trminos de distribucin de la grasa corporal. De


hecho, estas diferencias anatmicas importantes atribuibles a la compartimentacin del tejido
adiposo regional son prcticamente nica para esta especie (441). Los hombres son ms
propensos a acumular tejido adiposo en la parte superior del cuerpo (tronco, Domen AB-),
mientras que las mujeres suelen acumular tejido adiposo en la parte inferior del cuerpo (caderas,
muslos) (276, 281, 576). Treinta y cinco aos despus de las observaciones seminales de
referencia vaga para obesidades androide (varones) y Gynoid (hembra), Krotkiewski et al. (276)
sugiri que las hormonas sexuales podran estar implicados en la regulacin de las diferencias de
gnero tpicos en la distribucin regional de grasa corporal. Su trabajo seminal sugerido que
estas diferencias se deben principalmente a la cantidad de clulas de grasa locales: los hombres
tenan ms clulas de grasa en la regin abdominal, mientras que las mujeres tenan ms clulas
de grasa en los depsitos adiposos / femorales glteos (276). Tambin observaron que esta
distribucin en el tejido adiposo regional no estaba relacionada con la presencia o ausencia de la
obesidad.

De acuerdo con las mediciones de TC, la cantidad de ad- visceral ipose tejido es hasta dos veces
mayor en los hombres que en las mujeres premenopusicas (281). En los hombres, visceral
tejido adiposo acumulacin generalmente aumenta con la cantidad de grasa corporal total,
mientras que en las mujeres, el volumen de tejido adiposo visceral se ve menos afectada por la
cantidad de grasa corporal total en comparacin con los hombres (281). En otro estudio (316),
incluso despus de ING correcta- para la masa grasa corporal total, las mujeres tenan una
menor proporcin de tejido adiposo visceral a la masa total de grasa corporal en comparacin
con los hombres. volumen de tejido adiposo visceral total estimado era
5,23 2,39 litros en los hombres y 3,61 1,91 litros en las mujeres. Las mujeres tenan menos
tejido adiposo visceral, a pesar de que tuvieron un mayor ndice de masa corporal, la grasa
corporal total, y los valores de tejido adiposo abdominal subcutane- sas. Las mujeres
premenopusicas sern, por lo tanto, acumular una cantidad sustancial de la grasa corporal total
antes de que se observ una cantidad sustancial de tejido adiposo visceral. A travs de estudios
de TC y RM, varios grupos (443, 478, 500) han puesto a prueba la utilidad de la medicin de la
circunferencia de la cintura como un ndice de la deposicin de tejido adiposo abdominal en los
hombres y las mujeres. Para una circunferencia de la cintura dado, las mujeres generalmente
tienen una mayor masa grasa corporal y el tejido adiposo subcutneo abdominal que los

hombres (279, 443). Por otra parte, Kuk et al. (279) demostraron que para la misma
circunferencia de la cintura, los hombres tenan el tejido adiposo visceral ms que las mujeres.
Tambin encontraron que para un incremento dado en la circunferencia de la cintura, los
hombres tenan una mayor acumulacin de tejido adiposo visceral que las mujeres.

Kotani et al. (268) tambin se observ un dimorfismo sexual clara al comparar la distribucin
regional de tejido adiposo, la acumulacin de tejido adiposo abdominal, en particular, en todos
los grupos de edad. Por ejemplo, se encontr que la deposicin de tejido adiposo visceral a
aumentar con la edad sobre todo en los hombres y en menopusica y las mujeres
posmenopusicas. Los datos extrados de una encuesta de estudios sobre el uso de CT muestran
una tendencia similar (Figura 4).

La diferencia de gnero en el riesgo de enfermedad cardiovascular observada entre los hombres


y las mujeres muy bien podra explicarse, al menos en parte, por la diferencia de gnero en la
distribucin de la grasa corporal (163, 297, 498). Lemieux et al. (315) han estudiado las
diferencias de gnero en la adiposidad visceral y el perfil de riesgo de ECV mediante TC. Ellos
encontraron que aunque las mujeres premenopusicas tenan ms grasa corporal total que los
hombres, sino que tambin tena la acumulacin de tejido adiposo visceral y baja un mejor perfil
de riesgo metablico. Des- pus de controlar por tanto la grasa corporal total y el tejido adiposo
visceral como posibles factores de confusin de la diferencia sexual en el perfil de riesgo
metablico, las diferencias de gnero en el plasma triglyc- se eliminaron los niveles ERIDE y
apolipoprotena B y la proporcin de colesterol HDL2 colesterol / HDL 3. Sin embargo, los niveles
de colesterol HDL en plasma se mantuvieron significativamente ms bajo y las concentraciones
de glucosa en plasma en ayunas significativamente mayor en los hombres que en las mujeres.
Estos resultados sugieren que la acumulacin de tejido adiposo visceral es un correlato
importante de la diferencia de gnero observada en algunas, pero no todas, las variables
predictoras de la diabetes tipo 2 y el riesgo de ECV.

Muchos estudios (274, 504, 532) han demostrado que los altos niveles de partculas de LDL
pequeas y densas estn asociados con un riesgo aumentado de cardiopata coronaria. El
dimorfismo sexual en el tamao de las partculas LDL, las mujeres tienen partculas de LDL ms
grandes que los hombres, tambin est bien establecido (78, 323, 364, 397). Sin embargo,
Lemieux et al.
(311) reportaron que las diferencias de sexo en la adiposidad visceral y los niveles circulantes de
triglicridos (18, 364, 556) no pudieron explicar la entera- mente dimorfismo tamao de las
partculas LDL. Carr et al.
(78) sugirieron que el aumento de la actividad de la lipasa heptica en los hombres, que afecta a
LDL y HDL heterogeneidad y responde a la estimulacin de la testosterona, tambin puede
explicar por la Conferencia de gnero rencia en el perfil de riesgo cardiovascular.

Adems del tamao de LDL, HDL tamao de partcula es otro marcador de la diferencia de
gnero en el perfil de lpidos circulantes. Las mujeres tienen grandes partculas de HDL que los

hombres, por lo general un fenotipo asociado con un bajo riesgo general lipoprotena perfil
lipdico (413). En ambos sexos, tamao de partcula HDL ha sido asociado con factores de riesgo
de cardiopata coronaria, tales como triglicridos, colesterol HDL, y los niveles de apolipoprotena
B, as como con la proporcin de colesterol colesterol a HDL. Cuando se compararon los hombres
y las mujeres con tamao de partcula de HDL similar, el dimorfismo en el perfil de lipoprotenas
de lpidos fue prcticamente eliminada, a pesar del hecho de que las mujeres an tenan niveles
ms altos de grasa corporal total y la adiposidad visceral menor que los hombres.

En resumen, la tendencia de los hombres de acumular tejido adiposo visceral parece ser un
factor clave en la prediccin de qu la obesidad es mucho ms peligrosa en los hombres que en
las mujeres. Sin embargo, las diferencias de sexo masculino y femenino visceral acumulacin de
tejido adiposo no pueden explicar por completo la diferencia de gnero en el perfil de riesgo
metablico. Las hormonas sexuales pueden desempear un papel en la modulacin de icant
signif- ms parmetros de riesgo metablicos ms all de sus efectos sobre la acumulacin de
grasa visceral
B. Las hormonas sexuales

El dimorfismo sexual marcado en el patrn de grasa corporal en humanos sugiere indirectamente


que las hormonas sexuales juegan un papel clave en la acumulacin de grasa regional (551).
Otra confirmacin de esta idea es proporcionada por el ejemplo de los transexuales que han sido
tratados con hormonas sexuales. Hembra a macho transexuales tratados con inyecciones
intramusculares de testosterona muestran un cambio progresivo en la distribucin de la grasa
corporal de la gynoid al patrn androide ms de unos pocos meses a 3 aos (136 -138). Por el
contrario, el tratamiento con estrgenos de macho a Fe- transexuales masculinos aumenta
significativamente la deposicin de grasa en todos los depsitos de grasa subcutnea, si bien
tienen poco efecto en el compartimento de grasa visceral (136 -138). Estos resultados sugieren
que el entorno hormonal que prevalece es un determinante crtico de la distribucin regional de
la grasa corporal en las mujeres y los hombres. El impacto de los andrgenos y los estrgenos
sobre el patrn de grasa corporal humana se revisar brevemente en esta seccin.

En los hombres, los bajos niveles circulantes de testosterona total son ralmente gnero asociado
con abdominal y / o la obesidad visceral (178, 431, 497, 507). Si los niveles de testosterona libre
se relacionan con los patrones de distribucin de grasa corporal sigue siendo incierto debido a
las limitaciones metodolgicas en la medicin de testosterona libre (470, 595). Algunos
investigadores han portado re bajos niveles de testosterona libre en los hombres con obesidad
visceral (507). Muchos estudios tambin demostraron que las concentraciones plasmticas de
unin a hormonas sexuales (SHBG), un determinante de la biodisponibilidad de la testosterona,
la negativa se asocian con la obesidad abdominal en hombres y mujeres (90, 178, 180, 257,
497 , 431, 552, 572). Curiosamente, los hombres con bajos niveles de SHBG en plasma o de
testosterona tambin se caracterizan generalmente por un perfil metablico alterado y un mayor
nmero de caractersticas del sndrome metablico (53, 205, 285, 431). La presencia
concomitante de la acumulacin de tejido adiposo visceral elevada apareci como un
determinante crtico de las alteraciones metablicas que se encuentran en estos individuos (53,
553, 555, 557). niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA) o su forma sulfatada (DHEA-S) de

circulacin se han encontrado para ser baja en los hombres visceralmente obesos (90, 204, 552).
Sin embargo, estos datos estn lejos de ser unnime, tal como fue revisado en la referencia 554.

En lo que respecta a los andrgenos exgenos, el tratamiento con testosterona


supraphysiological de transexuales de mujer a hombre conduce a una mayor acumulacin de
tejido adiposo visceral y alteraciones concomitantes en el perfil metablico (137, 138). De una
manera similar, el uso de andrgenos anablicos por atletas tambin conduce a alteraciones
pronunciados y duraderos del perfil metablico y riesgo cardiovascular (187). Sin embargo, la
restauracin de los niveles de testosterona dentro del rango fisiolgico en hombres con bajos
niveles endgenos inicialmente generalmente conduce a una disminucin de la adiposidad
visceral (64, 347). Suplementacin de andrgenos tambin conduce a una mayor sensibilidad a
la insulina (64, 348, 626), mientras que tiene efectos ms bien neutros sobre el perfil lipdico
(195). Por lo tanto, dentro del rango fisiolgico, concentraciones ms elevadas de testosterona
estn asociados con un perfil metablico favorable, ya sea cuando se considera nive- les
endgenos o despus de la sustitucin fisiolgica en los hombres con concentraciones de
testosterona bajo la lnea de base (52, 53, 205, 285, 431). Por otra parte, los estudios sobre el
reemplazo de DHEA siguen siendo notoriamente discordante con respecto a su impacto en la
distribucin de la grasa corporal y variables del perfil metablico (390, 554, 597). Los estudios
ms recientes de manera convincente demostrado que este precursor de la hormona tuvo
efectos relativamente pequeos que no se podran sustentar en terapias a largo plazo (31, 42,
390, 530).

En las mujeres, basado en la observacin comn de la obesidad abdominal en pacientes con el


sndrome de ovario poliqustico (PCOS), los investigadores a menudo han concluido que
drogenism hyperan- en mujeres conduce a la obesidad abdominal y hiperinsulinemia (133). Los
recientes avances en nuestra comprensin del sndrome de ovario poliqustico revelan que el
vnculo entre el hiperandrogenismo y obesidad abdominal puede ser ms complejo de lo que se
pensaba inicialmente. Por ejemplo, un estudio reciente demostr que una vez que las diferencias
en el IMC se tienen en cuenta, no hay diferencia en los patrones de distribucin de grasa entre
los casos de SOP y mujeres de control, poniendo en tela de juicio la idea de que haba sido
considerado como el conocimiento comn en pacientes con SOP (25 ). Por otra parte, los
resultados que los tratamientos sensibilizadores a la insulina me- jorar el componente de ovario
y andrognica de SOP tambin llevado a reconsiderar la relacin causal bsico que implica altos
andrgenos como la causa directa de la obesidad visceral en estos pacientes (133). En
experimentos in vitro muestran que el tratamiento de andrgenos de los adipocitos abdominales
o tejido adiposo explantes no conduce a un aumento de la adipognesis o mayor absorcin de
los lpidos segn la evaluacin de la lipoprotena lipasa (LPL) activi- dad (55). De hecho, los
andrgenos tenan el efecto opuesto, ya que inhiben estas medidas indirectas de
almacenamiento de grasa, incluso a dosis muy altas (55). Tambin pueden necesitar ser
considerada a la luz del cuerpo de evidencia que sugiere que androgenizacin prenatal del feto
puede ser un factor etiolgico importante para esta condicin elevados de andrgenos
circulantes en mujeres con SOP (revisado en Ref. 628).

Los estudios de asociacin de los andrgenos circulantes y distribucin de la grasa corporal en


las mujeres tambin son equvocos. En algunos estudios, incluidas las mujeres con SOP no,

plasma total o libre alta monio tosterona niveles estn asociados positivamente con la
acumulacin de grasa visceral (142, 420, 499). Sin embargo, otros tienen reasociaciones negativas portados (12, 99, 574), y algunos no cumplieron ninguna correlacin
(254, 280). Una vez ms limitaciones en la medicin de los niveles de andrgenos en las mujeres
pueden posiblemente explicar estas discrepancias (470). Al igual que en los hombres, circulante
ing los niveles de andrgenos estn relacionados negativamente a las medidas iposity adabdominales al menos en algunos estudios (53, 205, 431), mientras que las asociaciones entre la
distribucin de la grasa corporal y DHEA o DHEA-S siguen siendo dudosos (554). El impacto
metablico de la suplementacin de andrgenos en las mujeres no se ha caracterizado
formalmente, pero un estudio inform un efecto del tratamiento antiadiposity
dihidrotestosterona (DHT) (194).
B. Las hormonas sexuales

El dimorfismo sexual marcado en el patrn de grasa corporal en humanos sugiere indirectamente


que las hormonas sexuales juegan un papel clave en la acumulacin de grasa regional (551).
Otra confirmacin de esta idea es proporcionada por el ejemplo de los transexuales que han sido
tratados con hormonas sexuales. Hembra a macho transexuales tratados con inyecciones
intramusculares de testosterona muestran un cambio progresivo en la distribucin de la grasa
corporal de la gynoid al patrn androide ms de unos pocos meses a 3 aos (136 -138). Por el
contrario, el tratamiento con estrgenos de macho a Fe- transexuales masculinos aumenta
significativamente la deposicin de grasa en todos los depsitos de grasa subcutnea, si bien
tienen poco efecto en el compartimento de grasa visceral (136 -138). Estos resultados sugieren
que el entorno hormonal que prevalece es un determinante crtico de la distribucin regional de
la grasa corporal en las mujeres y los hombres. El impacto de los andrgenos y los estrgenos
sobre el patrn de grasa corporal humana se revisar brevemente en esta seccin.

En los hombres, los bajos niveles circulantes de testosterona total son ralmente gnero asociado
con abdominal y / o la obesidad visceral (178, 431, 497, 507). Si los niveles de testosterona libre
se relacionan con los patrones de distribucin de grasa corporal sigue siendo incierto debido a
las limitaciones metodolgicas en la medicin de testosterona libre (470, 595). Algunos
investigadores han portado re bajos niveles de testosterona libre en los hombres con obesidad
visceral (507). Muchos estudios tambin demostraron que las concentraciones plasmticas de
unin a hormonas sexuales (SHBG), un determinante de la biodisponibilidad de la testosterona,
la negativa se asocian con la obesidad abdominal en hombres y mujeres (90, 178, 180, 257,
497 , 431, 552, 572). Curiosamente, los hombres con bajos niveles de SHBG en plasma o de
testosterona tambin se caracterizan generalmente por un perfil metablico alterado y un mayor
nmero de caractersticas del sndrome metablico (53, 205, 285, 431). La presencia
concomitante de la acumulacin de tejido adiposo visceral elevada apareci como un
determinante crtico de las alteraciones metablicas que se encuentran en estos individuos (53,
553, 555, 557). niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA) o su forma sulfatada (DHEA-S) de
circulacin se han encontrado para ser baja en los hombres visceralmente obesos (90, 204, 552).
Sin embargo, estos datos estn lejos de ser unnime, tal como fue revisado en la referencia 554.

En lo que respecta a los andrgenos exgenos, el tratamiento con testosterona


supraphysiological de transexuales de mujer a hombre conduce a una mayor acumulacin de
tejido adiposo visceral y alteraciones concomitantes en el perfil metablico (137, 138). De una
manera similar, el uso de andrgenos anablicos por atletas tambin conduce a alteraciones
pronunciados y duraderos del perfil metablico y riesgo cardiovascular (187). Sin embargo, la
restauracin de los niveles de testosterona dentro del rango fisiolgico en hombres con bajos
niveles endgenos inicialmente generalmente conduce a una disminucin de la adiposidad
visceral (64, 347). Suplementacin de andrgenos tambin conduce a una mayor sensibilidad a
la insulina (64, 348, 626), mientras que tiene efectos ms bien neutros sobre el perfil lipdico
(195). Por lo tanto, dentro del rango fisiolgico, concentraciones ms elevadas de testosterona
estn asociados con un perfil metablico favorable, ya sea cuando se considera nive- les
endgenos o despus de la sustitucin fisiolgica en los hombres con concentraciones de
testosterona bajo la lnea de base (52, 53, 205, 285, 431). Por otra parte, los estudios sobre el
reemplazo de DHEA siguen siendo notoriamente discordante con respecto a su impacto en la
distribucin de la grasa corporal y variables del perfil metablico (390, 554, 597). Los estudios
ms recientes de manera convincente demostrado que este precursor de la hormona tuvo
efectos relativamente pequeos que no se podran sustentar en terapias a largo plazo (31, 42,
390, 530).

En las mujeres, basado en la observacin comn de la obesidad abdominal en pacientes con el


sndrome de ovario poliqustico (PCOS), los investigadores a menudo han concluido que
drogenism hyperan- en mujeres conduce a la obesidad abdominal y hiperinsulinemia (133). Los
recientes avances en nuestra comprensin del sndrome de ovario poliqustico revelan que el
vnculo entre el hiperandrogenismo y obesidad abdominal puede ser ms complejo de lo que se
pensaba inicialmente. Por ejemplo, un estudio reciente demostr que una vez que las diferencias
en el IMC se tienen en cuenta, no hay diferencia en los patrones de distribucin de grasa entre
los casos de SOP y mujeres de control, poniendo en tela de juicio la idea de que haba sido
considerado como el conocimiento comn en pacientes con SOP (25 ). Por otra parte, los
resultados que los tratamientos sensibilizadores a la insulina me- jorar el componente de ovario
y andrognica de SOP tambin llevado a reconsiderar la relacin causal bsico que implica altos
andrgenos como la causa directa de la obesidad visceral en estos pacientes (133). En
experimentos in vitro muestran que el tratamiento de andrgenos de los adipocitos abdominales
o tejido adiposo explantes no conduce a un aumento de la adipognesis o mayor absorcin de
los lpidos segn la evaluacin de la lipoprotena lipasa (LPL) activi- dad (55). De hecho, los
andrgenos tenan el efecto opuesto, ya que inhiben estas medidas indirectas de
almacenamiento de grasa, incluso a dosis muy altas (55). Tambin pueden necesitar ser
considerada a la luz del cuerpo de evidencia que sugiere que androgenizacin prenatal del feto
puede ser un factor etiolgico importante para esta condicin elevados de andrgenos
circulantes en mujeres con SOP (revisado en Ref. 628).

Los estudios de asociacin de los andrgenos circulantes y distribucin de la grasa corporal en


las mujeres tambin son equvocos. En algunos estudios, incluidas las mujeres con SOP no,
plasma total o libre alta monio tosterona niveles estn asociados positivamente con la
acumulacin de grasa visceral (142, 420, 499). Sin embargo, otros tienen re-

asociaciones negativas portados (12, 99, 574), y algunos no cumplieron ninguna correlacin
(254, 280). Una vez ms limitaciones en la medicin de los niveles de andrgenos en las mujeres
pueden posiblemente explicar estas discrepancias (470). Al igual que en los hombres, circulante
ing los niveles de andrgenos estn relacionados negativamente a las medidas iposity adabdominales al menos en algunos estudios (53, 205, 431), mientras que las asociaciones entre la
distribucin de la grasa corporal y DHEA o DHEA-S siguen siendo dudosos (554). El impacto
metablico de la suplementacin de andrgenos en las mujeres no se ha caracterizado
formalmente, pero un estudio inform un efecto del tratamiento antiadiposity
dihidrotestosterona (DHT) (194).

Los estrgenos son producidos principalmente por los ovarios en las mujeres premenopusicas
(32). Sin embargo, en las mujeres y los hombres, los estrgenos son tambin generadas a travs
de la aromatiza- perifrica de los andrgenos en varios tejidos, especialmente de grasa (34,
361). fuentes de estrgenos perifricos son especialmente importantes en los hombres y las
mujeres posmenopusicas (288). Los gerina dimor- sexo paralelo en los niveles de estrgeno y
distribucin de la grasa corporal, as como estudios transexuales han puesto de manifiesto la
posibilidad de que esta hormona es crticamente involucradas en el cuerpo humano ING patrngrasa. Por otra parte, como se ha mencionado, la reduccin de los niveles de estrgeno despus
de la menopausia se han asociado con un aumento de la adiposidad y la acumulacin de grasa
visceral (176, 202, 203, 255, 331, 487).

En modelos de roedores, los estrgenos ejercen un efecto inhibitorio tnico sobre la ingesta de
alimentos durante todo el ciclo ovrico, mientras ectomy ovari- conduce a hiperfagia y aumento
de peso exagerada (70, 463). Los estudios elegantes por el grupo de Clegg y oradores
colaboracionistas (70, 506) han demostrado que el estradiol ING sealizacin en el cerebro
interacta estrechamente con las vas neurolgicas que regulan el balance energtico. Adems
de estos efectos centrales, otros estudios han informado de accin de los estrgenos directo
sobre el metabolismo perifrico en el msculo y el tejido adiposo in- dependiente del balance de
energa (95). En los seres humanos, la administracin de estradiol exgeno disminuye la
actividad LPL en el cuerpo inferior del tejido adiposo de mujeres premenopusicas (445), pero el
efecto opuesto se observ aparentemente en mujeres posmenopusicas (453). efectos
estrognicos en la liplisis del tejido adiposo son inconsistentes (235, 453, 554). Por otra parte,
las altas concentraciones de estradiol disminuyen LPL y aumentan zontal expresin de la lipasa
sensible a Mone en adipocitos maduros subcutneos mientras que lo contrario se observa a dosis
bajas de estrgenos, lo que sugiere que los estrgenos pueden tener una accin bifsica en
lipognica tejido adiposo y la capacidad lipoltica (408). Los estudios tambin han informado de
que los estrgenos estimulan la proliferacin pocyte preadi- y que este efecto es depotespecfico y ms pronunciada en los preadipocitos de las mujeres en comparacin con los
preadipocitos de hombres (11, 125). La accin directa de los estrgenos en el tejido adiposo es
apoyado por la presencia de ambos receptores de las isoformas A y (94, 124). diferencias por
sexo y depot- relacionados en los niveles de los receptores de estrgenos se han informaron,
pero los datos siguen sin estar claros (54, 124, 421, 609). Curiosamente, la supresin del
receptor de estrgeno en ratones macho y hembra se asocia con aumento de la adiposidad
independiente de la ingesta de alimentos (216). Los polimorfismos en el receptor de estrgeno y
una genes tambin estn asociados con un poco ms alto de masa grasa corporal y visceral

com- acumulacin de grasa comparado con las mujeres con el genotipo ms frecuente (191,
398, 404).

En resumen, los estrgenos tienen una influencia significativa en la funcin del tejido adiposo y
el metabolismo y en realidad pueden estar estrechamente implicados en la determinacin del
dimorfismo sexual tanto en la composicin corporal y la distribucin de la grasa corporal. Si bien
tenemos una creciente comprensin de cmo cada una hormona sexual puede influir en la
funcin del tejido graso, se necesitan ms estudios para integrar mejor la forma en que
interactan en cada depsito de grasa especfica, especialmente en los seres humanos.
B. Gentica

Los determinantes genticos de la obesidad han sido intensamente estudiado en las ltimas
dcadas. Los estudios familiares han demostrado que las tasas de heredabilidad de la masa total
de grasa corporal son ~ 50% (218, 252, 462). Un mapa humano Obesidad gnica se ha generado
y actualizado durante varios aos (429). En las ltimas actualizaciones de esta revisin
autorizada, tantos como 135 genes candidatos se haban identificado como vinculadas y / o
asociados con fenotipos relacionados con la obesidad, adems de 253 loci de rasgos
cuantitativos (429). Un estudio reciente sobre las variantes genticas relacionadas con la
obesidad se realiz en cerca de 250.000 individuos en los que se genotipo ~ 2,8 millones de
polimorfismos de un solo nucletido (525). Adems de las variantes conocidas, este estudio
identifica 18 nuevos loci que se relaciona con el IMC. Sin embargo, el efecto combinado de estas
variantes genticas sobre la obesidad era modesto, lo que representa ~ 6 -11% de la variacin
gentica en el IMC. Por lo tanto, los factores distintos de las variantes de secuencia de ADN por s
solo es probable que explicar las altas tasas de heredabilidad de la obesidad. Estos incluyen
posiblemente interacciones gen-gen, interacciones gnicas medio ambiente, as como la
epigentica.

Con respecto a la distribucin de grasa corporal, se han informado ms bien altas tasas de
heredabilidad. De hecho, la transmisin familiar alcanza ~ 50% del cuerpo varianza misma edad,
sexo y total ajustado en grasa (60, 224). Los anlisis de la segregacin incluso seal To- evitar
un importante efecto de genes que representan el 51% de la varianza en la acumulacin de
tejido adiposo visceral (61). Esta nocin se ve apoyado por los estudios de gemelos seminales en
el que el aumento de peso fue inducida por la sobrealimentacin (62). Estos estudios
demostraron que la variacin en la ganancia de tejido adiposo visceral entre los pares de
gemelos fue aproximadamente seis veces ms alta que en las parejas de gemelos (62), una vez
ms el apoyo a un importante efecto gentico sobre la distribucin de la grasa visceral. Los
estudios familiares han mostrado una clara agrupacin de adiposidad visceral (428, 462). todo el
genoma explora para las medidas de distribucin de la grasa corporal como el permetro de la
cintura, o rea de tejido medido CT-visceral ad- ipose, han conducido a la identificacin de varios
genes candidatos y loci que podran ser de inters potencial (158, 401, 430, 461 ). Del mismo
modo, varios estudios recientes han identificado variantes genticas que pueden estar
relacionados con la acumulacin preferencial de la acumulacin de tejido adiposo visceral en
diversas poblaciones (38, 63, 249, 385, 419, 424, 425). Varios estudios tambin han identificado
variantes genticas que estn asociadas con una mayor susceptibilidad a las complicaciones

metablicas de la obesidad visceral (93, 442, 533, 534, 601- 603). La mayora de estas variantes
genticas necesita ser validado ms y funcionalmente caracterizados. Adems, el impacto
relativo de las variantes aisladas, al igual que con las medidas generales iposity ad-, es bastante
baja (430). Sin embargo, las influencias genticas claras se han observado en el nivel de la
obesidad general, la distribucin regional de la grasa, as como la presencia de los parmetros
metablicos alterados. Esto pone de relieve la compleja naturaleza de la contribucin gentica a
la obesidad visceral.

C. Etnicidad

Las profundas diferencias en la distribucin del tejido adiposo regional en diversas poblaciones
de todo el mundo son bien conocidos. Para una cantidad dada de aumento de peso, algunas
poblaciones pueden ser propensos a acumular tejido adiposo en los depsitos adiposo
subcutneo, mientras que otras poblaciones pueden ser ms propensos a acumular tejido
adiposo en la cavidad visceral. Origen tnico, por lo tanto, necesita crticamente para ser
considerados en la identificacin de los casos de alto riesgo de la obesidad, especialmente en la
definicin de los valores de corte de las mediciones antropomtricas (250, 300, 303).

Un estudio nacional de los Estados Unidos de 9.179 individuos con ms de muestreo de los
grupos tnicos minoritarios mostr significativas diferencias tnicas en el peso corporal, con
poblaciones afroamericanas e hispanas con mayor riesgo de obesidad en comparacin con
poblaciones caucsicas (367). aparicin de la obesidad pro- ducido 2.1 y 1.5 veces antes en las
mujeres afroamericanas e hispanas, respectivamente, en comparacin con las mujeres
caucsicas. En los hombres, los hispanos tenan la aparicin ms temprana de la obesidad (367).
Un meta-anlisis de 32 estudios revel diferencias significativas del IMC entre los etopes, chinos,
indonesios, tailandeses, los caucsicos, los afroamericanos y los polinesios de la misma edad, el
sexo y la grasa corporal (120). En las poblaciones de Asia, se report un contenido de grasa
corporal ms alto en la distribucin de grasa Parte inferior, la ms plausible de ser relacionado
con la programacin gentica y epigentica de la propensin de cada compartimento de grasa
para almacenar lpidos (374, 521). Un gran nmero de estudios han evaluado la adiposidad
visceral en diversos grupos tnicos sos tales como raza caucsica, asitica, india, y las
poblaciones aborgenes (9, 110, 174, 302, 304, 332). diferencias relacionadas nicidad-et- en la
propensin a acumular grasa visceral para un determinado adiposidad se ilustran por nuestro ex
aminacin de los valores medios publicados de CT-vis medido reas ceral y subcutneos segn el
sexo y el origen tnico de las publicaciones disponibles (Figura 5) . En general, la mayor
propensin de algunas poblaciones que se acumule ad- visceral ipose tejido podra contribuir a
sus tasas ms altas de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. Se necesitan ms
investigaciones para establecer una definicin clara de la obesidad abdominal de alto riesgo en
varias poblaciones en todo el mundo. Amplios estudios epidemiolgicos que utilizan la TC y
perfiles metablicos para medir la grasa visceral se dirigir a estas preguntas importantes.