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OBJETIVOS
Conocer:
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INTRODUCCIN
La hipertensin arterial sistmica (HTA) es una alteracin hemodinmica caracterizada
por la elevacin persistente de la presin arterial sistlica (PAS), diastlica (PAD) o
ambas por encima de los valores normales para el paciente y las circunstancias
clnicas en las que se evala la presin arterial (PA).
SIGNOS CLNICOS
La HTA es una alteracin hemodinmica que puede permanecer silenciosa durante un
largo periodo de tiempo actuando de un modo insidioso hasta producir lo que
llamamos lesiones en rganos blanco (LOB), momento en que se hace clnicamente
evidente. Los sistemas que resultan afectados por la HTA son aquellos con abundante
flujo sanguneo, principalmente el ojo, el rin, el corazn y el cerebro. As, a los fines
prcticos, podemos clasificar a la HTA en dos tipos: clnica y subclnica.
Los signos clnicos que ser frecuente encontrar en pacientes con HTA CLNICA
incluyen.
1. Ceguera de aparicin sbita o abrupta, hiphema.
2. Proteinuria, incrementos de creatininemia, incremento de crisis urmicas.
3. Hipertrofia cardiaca, arritmias, soplo sistlico.
4. Anormalidades de comportamiento, convulsiones, signos vestibulares.
Para cada rgano o sistema, los signos clnicos que pueden presentarse son variados
por lo que nos referimos a ellos como Sndromes Clnicos.
A nivel ocular: La Ceguera obedece al desarrollo de hemorragias o edemas de retina
y, en algunos casos, a su desprendimiento. Es tambin frecuente el desarrollo de
Hiphema. Este sndrome clnico se denomina RETINOPATA HIPERTENSIVA, suele
observarse a valores de PAS > 160 mmHg y, son signos de presentacin muy
frecuente en pacientes hipertensos (60-80%).
A nivel Renal: Podemos observar una reduccin progresiva de la funcionalidad renal,
proteinuria, mayor frecuencia de crisis urmicas, incrementos progresivos en las
concentraciones de creatinina en sangre. Este sndrome clnico se denomina
NEFROPATA HIPERTENSIVA, suele observarse a valores de PAS > 160 mmHg. Sin
embargo, en pacientes con enfermedad renal podra existir una relacin lineal entre los
incrementos de PA y los daos hipertensivos.
A nivel Cardiovascular: Podemos detectar indicios de hipertrofia cardiaca, un soplo
sistlico, ritmos de galope, arritmias. Tambin podemos observar epistaxis. Este
sndrome clnico se denomina CARDIOPATA HIPERTENSIVA, suele observarse a un
amplio rango de valores de PAS. La hipertrofia cardiaca es uno de los signos de
presentacin muy frecuente en pacientes hipertensos (60-80%).
A nivel Neurolgico: Los signos suelen ser ms inespecficos pudindose observar
desde ataxia, letargia, desorientacin, convulsiones, signos vestibulares,
nistagmo, dficits neurolgicos puntuales, entre otros. Dichas alteraciones se
deben a edema o hemorragias cerebrales. Este sndrome clnico se denomina
ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA, suele ser ms frecuentes ante incrementos
agudos y/o valores de PAS > 180 mmHg.
Por otro lado, debemos considerar a la HTA SUBCLNICA. La HTA, durante su etapa
subclnica, ser silenciosa para los signos propios de HTA pero, como veremos a
continuacin, podremos encontrar los signos relacionados con las enfermedades
primarias que pueden originarla. Si consideramos las causas de la HTA, podemos
clasificarla en HTA Primaria o Idioptica e HTA secundaria. La HTA Primaria o
Idioptica es aquella en la que no se puede reconocer la causa que origina el
incremento de la PA. Contrariamente, la HTA secundaria, es aquella que se origina
como consecuencia de una enfermedad de base en el paciente. En medicina humana
ms del 90-95% de los casos de HTA son primarios o idiopticos, siendo un problema
multifactorial (interaccin de factores genticos y ambientales). En medicina veterinaria
ms del 80% de los casos de HTA son secundarios a enfermedades del medio interno,
entre ellas, las enfermedades/insuficiencias renales y las endocrinopatas. Desde el
punto de vista de medicina preventiva, esta realidad es una ventaja en el sentido en
que nos permite conocer que pacientes sern propensos o sospechosos de desarrollar
HTA. De este modo, en pacientes con signos caractersticos de enfermedades
primarias que pueden originar hipertensin (enfermedad/insuficiencia renal o
endocrinopatas), podremos sospechar de HTA y detectarla en su etapa subclnica,
antes que la misma origine LOB. Aqu cabe mencionar el papel trascendental que el
anlisis de orina presenta en documentar la existencia de signos de enfermedades del
medio interno, factores causales de HTA. As, podremos evitar la aparicin de LOB o
bien, instaurar un tratamiento que enlentezca la progresin de aquellos daos ya
presentes.
La causa ms importante de HTA en perros y gatos es tanto la enfermedad como las
insuficiencias renales agudas o crnicas. La HTA se puede presentar tanto en
pacientes nefrpatas en etapas clnicas como subclnicas. Alrededor de 40 a 80% de
los pacientes nefrpatas presentan HTA siendo especialmente prevalente en
pacientes con enfermedad glomerular. Otras causas de HTA en pequeos animales
son las endocrinopatas: Diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo en perros e
Hipertiroidismo en felinos. Otras causas menos frecuentes incluyen el
hiperaldosteronismo primario y el feocromocitoma. Asimismo, la administracin de
proximal al sitio donde se ubica la sonda, se insufla hasta que el sonido desaparece y
se va desinsuflando lentamente. El valor en mmHg en el cul el sonido se hace
nuevamente audible corresponde a la PAS. La PAD se relaciona con un cambio en el
sonido de la seal audible. Sin embargo, la PAD no es fcil de determinar por este
mtodo. Este mtodo utiliza equipos relativamente econmicos, ha sido validado
clnicamente el valor sistlico de PA obtenido es confiable presentando una buena
correlacin con el mtodo directo. Puede utilizarse en pacientes de cualquier peso o
tamao y es el mtodo de eleccin por ser el ms eficiente en la determinacin de la
PA en gatos como as tambin en animales de pequeo tamao o con presiones
arteriales bajas (pacientes hipotensos). En resumen, es un mtodo fcil de utilizar y
trasladar, no es invasivo y puede ser usado en pacientes de cualquier peso y tamao.
El mtodo oscilomtrico es un aparato totalmente automtico que ha sido evaluado
clnicamente. En este mtodo una vez colocado el manguito sobre la zona de la arteria
acta en forma automtica, inflando y desinflando el manguito y obtenindose la PAS,
PAD, PA media (PAM) y la frecuencia cardiaca. La exactitud y eficiencia reportada ha
sido variable sobre todo en pacientes hipotensos y arroja valores variables en
hipertensos. Es ms apropiado en perros que pesan ms de 7 kg y por ello presenta
ciertas dificultades en cachorros muy pequeos, gatitos, o animales hipotensos. Su
eficiencia se reduce en presencia de temblores, escalofros y, resulta difcil obtener
mediciones en pacientes con una frecuencia cardiaca rpida o variable.
Teniendo en cuenta las caractersticas expuestas previamente, la utilizacin de ambos
mtodos puede ser til en la clnica diaria. Sin embargo, debido a las limitaciones del
mtodo oscilomtrico que puede fallar en dar mediciones o lecturas respecto a otros
mtodos, rutinariamente utilizo el mtodo doppler para determinar la PA en mis
pacientes dado que puede ser utilizado en pacientes de cualquier peso y con una baja
variabilidad en las determinaciones (Tabla 1). Ms all del mtodo elegido, es
importante realizar mediciones repetidas, en condiciones ptimas, y cualquier
determinacin debe ser integrada en el cuadro clnico de nuestro paciente. As, la
medicin de la PA en la clnica diaria puede ser realizada de un modo sencillo e
incrementar la calidad de la atencin brindada da a da a nuestros pacientes.
Mtodo
Exactitud
Precisin
Eficacia
Practicidad
Peso del
paciente
Directo
Alta
Alta
Alta
Baja
Cualquiera
Doppler
Adecuada
Alta
Alto
Alta
Cualquiera
Oscilomtrico
Vara
Vara
Generalmente baja
Alta
> 7 Kg
sobrestimar. Otro punto importante a tener en cuenta es que el manguito debe estar
a la altura del atrio derecho durante la determinacin.
Los sitios que pueden ser utilizados para determinar la PA en pequeos animales
incluyen:
- La Base de la cola: arteria coccgea
- Extremidad anterior (proximal o distal al carpo): arteria radial o arteria digital
palmar, respectivamente.
- Extremidad posterior (proximal o distal al tarso): arteria metatarsiana dorsal o
arteria digital plantar, respectivamente.
Es importante que durante la medicin de la PA, sigamos un protocolo
estandarizado, punto indispensable para que el valor de PA obtenido sea vlido.
Dicho protocolo debera considerar:
Utilizar un lugar tranquilo dentro de la clnica, en lo posible sin telfonos, lejos
de otros animales, sin movimiento de personas. Generalmente la presencia del
dueo ayuda a que el animal se sienta ms tranquilo.
Debemos evitar cualquier tipo de sedacin dado que cualquier droga interferir
en la PA.
Se sugiere realizar una aclimatacin del animal durante 5-10 minutos para
permitir que el paciente se encuentre calmado y quieto. Durante este tiempo
podemos realizar la anamnesis con el propietario realizando un acercamiento
gradual a nuestro paciente para que se habite a nuestra presencia.
Usar la menor restriccin o sujecin posible y la posicin que resulte ms
cmoda para el animal. En los gatos la posicin ideal suele ser el decbito
esternal, y en los perros el decbito lateral derecho. Lo ideal es que el
manguito se encuentre a la altura del atrio derecho en el momento de la
determinacin. As, en los pacientes sentados se deber elevar la mano, en
aquellos en decbito esternal debern tener el manguito a la altura de la
entrada torcica y si el paciente se encuentra en decbito lateral debern tener
el manguito a la altura del esternn.
Registrar las presiones obtenidas en el paciente e incluir en su historial el
tamao y posicin del manguito utilizado. Esto es importante dado que, en las
siguientes evaluaciones, lo ideal ser mantener las mimas condiciones de
medicin. Tambin debemos registrar el comportamiento y estado del paciente
en cada ocasin.
La primera determinacin debe descartarse y tomar al menos 5-7
determinaciones ms, y luego de eliminar el valor ms alto y ms bajo,
promediar el resto. Las lecturas deberan tomarse cada 30 seg o 1 minuto
aproximadamente. Adems, debemos intentar medir antes que otras
maniobras estresantes como extraccin de sangre, temperatura o separarlas
por 30 min.
Si se utiliza doppler usar auriculares.
Inflar el manguito de un modo escalonado permitiendo al animal aclimatarse.
Es recomendable que siempre sea realizada por la misma persona con la
finalidad de no incluir ms fuentes de error.
Todos estos puntos tienen por objetivo minimizar las posibles fuentes de error durante
la determinacin de la PA. Cada clnica debe elaborar su propio protocolo y adecuarlo
a sus realidades de trabajo.
Como fue mencionado inicialmente, es importante tener en cuenta que el diagnstico
de HTA deber considerar el estado del paciente (tranquilo, excitado, nervioso) en el
momento en que se realiza la determinacin. A este respecto, resulta relevante
mencionar la existencia de lo que se conoce como HIPERTENSIN DE LA BATA
Si nuestro paciente presenta un valor de PAS > 150 mmHg, dicho valor deber
evaluarse en el contexto de la condicin clnica del paciente y del estado del mismo
durante la determinacin de la presin arterial. Es decir, debemos descartar la
existencia de HTA de la Bata Blanca, evaluar la existencia de signos de enfermedad
primaria clnica o subclnica que pueda estar originando HTA y valorar la existencia de
signos de lesin a rgano blanco. De modo que, teniendo en cuenta estas
consideraciones evaluaremos la necesidad de recurrir a diferentes mtodos
complementarios ya sea para confirmar o descartar la existencia de enfermedad