UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE KINESIOLOGIA

EVIDENCIA CIENTIFICA QUE AVALA LOS

EFECTOS DE LA TERAPIA LASER DE BAJA
POTENCIA EN LA REPARACION DE
TEJIDOS BIOLOGICOS
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN KINESIOLOGIA

Alumno Responsable: Pablo Ortiz Medina

Profesor Gua: Daniel Ortiz Alarcn

Talca, 2009

DEDICATORIA.

A mi esposa Paola por su incondicional amor y apoyo a toda prueba,

A mi hermosa hija Josefa Emilia por ser mi fuente de motivacin y
energa,
A mis padres Ana y Daniel por darme la oportunidad de ser un
profesional,
A mis hermanos Sebastin y Matas por su comprensin y paciencia,
A Mara Teresa, Jos Ignacio, Natalia y Juan Ramn por la confianza,
Y a todos los que se preocuparon de que esto se hiciera realidad,
A ustedes les doy las ms sinceras gracias por ser parte de esto.

Pablo.

AGRADECIMIENTOS.

Quiero agradecer a las siguientes personas por aportar sus conocimientos en

forma desinteresada para que este estudio se hiciera posible:

Alan Esnouf, Tetsuro Takamatsu, Yoshinori Harada, Ana Paula Lirani-Galvao,

Mohammad Bayat, Michael Hamblin, Lothar Lilge, Carlos Pinfildi, Scott Molitor,
Apostolos Stergioulas, Yueh-Sheng Chen, Kimberly Byrnes, Maria Alice da Cruz
Hofling, Filipe Abdalla dos Reis, Joo Paulo M. Issa, Paulo Silveira y Alena
Medrado.

INDICE.

1.-

RESUMEN

2.-

INTRODUCCION.

2.1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

12

2.2

PREGUNTA DE INVESTIGACION.

13

2.3

JUSTIFICACION.

14

2.4

OBJETIVOS.

16

2.4.1 Objetivo general.

16

2.4.2 Objetivos especficos.

16

3.-

METODOLOGIA

17

3.1

CRITERIOS DE BUSQUEDA DE LA INFORMACION.

17

3.2

FLUJOGRAMA DE BUSQUEDA DE LA INFORMACION.

20

3.3

CRITERIOS DE INCLUSIN.

22

3.4

CRITERIOS DE EXCLUSIN.

22

4.-

DESARROLLO DEL TEMA

23

4.1

RADIACIONES ELECTROMAGNETICAS.

23

4.2

ESPECTRO ELECTROMAGNETICO.

24

4.3

NATURALEZA DE LA LUZ.

26

4.4

BASES DE LA GENERACION DEL LASER.

27

4.4.1 Definicin.

27

4.4.2 Inicios del lser.

27

4.4.3 Diferencias entre lser y la luz ordinaria.

28

4.4.4 Emisin de radiacin.

29

4.4.5 Componentes del lser.

30

4.4.6 Cavidades tipo Fabry Perot.

31

PROPIEDADES OPTICAS DE LA LUZ.

33

4.5

4.6

4.5.1 Reflexin

33

4.5.2 Refraccin

34

4.5.3 Absorcin

36

4.5.4 Dispersin

38

4.5.5 Transmisin

39

DIFERENTES TIPOS DE LASER.

42

4.6.1 Lser slido.

42

4.6.2 Lser Lquidos.

44

4.6.3 Lser Gaseosos.

44

4.6.4 Lser semiconductor.

46

4.6.- EFECTOS BIOLOGICOS DEL LASER.

47

4.7.1 Interaccin con los tejidos biolgicos.

47

4.7.2 Efectos primarios del lser.

49

4.7.3 Efectos secundarios del lser.

51

4.7.3.1

Reparacin de heridas.

51

4.7.3.2

Modulacin de la inflamacin.

56

4.7.3.3

Reparacin de heridas infectadas.

58

4.7.3.4

Reparacin de quemaduras.

59

4.7.3.5

Reparacin de lesiones neurolgicas.

60

4.7.3.6

Reparacin de ligamentos.

62

4.7.3.7

Reparacin de tejido muscular y

tendinoso.

4.6.4.8

63

Reparacin de tejido seo y

cartilaginoso.

65

5.-

DISCUSIONES Y CONCLUSIONES.

69

6.-

REFERENCIAS.

74

7.-

ANEXOS.

89

7.1

Anexo A: Coherencia de la luz.

89

7.2

Anexo B: Activacin del metabolismo celular por

va mitocondrial y no mitocondrial.

94

7.2.1 Reacciones primarias despus de la

7.3

absorcin de luz.

95

7.2.2 Reacciones secundarias y sealizacin celular.

97

Anexo C: Cadena transportadora de electrones.

98

7.3.1 Acarreadores de electrones en la cadena

7.4

Respiratoria.

99

7.3.2 Ubiquinona.

100

7.3.3 Citocromos.

100

7.3.4 Ferrosulfoprotenas.

101

7.3.5 Complejos protenicos de la cadena respiratoria.

101

Anexo D: Niveles de evidencia segn AHRQ.

103

7.4.1 Grados de recomendacin.

103

7.4.2 Clasificacin de las recomendaciones en funcin

del nivel de evidencia disponible.
7.5

8.-

103

Anexo E: Precauciones y Contraindicaciones en

la aplicacin de la laserterapia.

105

7.5.1 Precauciones.

105

7.5.2 Contraindicaciones.

107

REFERENCIAS ANEXAS.

109

1.RESUMEN.

El lser es un tipo de energa lumnica, con caractersticas que le son propias

como la monocromaticidad, coherencia y direccionalidad. Tales caractersticas
hacen que el haz de luz lser mantenga una gran cantidad de energa de
emisin en una mnima rea de irradiacin en comparacin a la luz ordinaria,
que a medida que los haces se alejan del foco emisor, pierden intensidad.
Existen variados tipos de lser, los que van a actuar sobre los llamados
cromforos, que estn ubicados en distintos puntos de la matriz celular, como
por ejemplo mitocondrias y cidos nucleicos. Por lo tanto, los tejidos tienen la
capacidad de absorber la energa lumnica, transformarla y utilizarla para
acelerar algunos procesos metablicos que gatillarn cascadas a nivel tisular o
sistmico.
En el proceso de reparacin de tejidos, el lser estimula el crecimiento de
fibroblastos principalmente y con eso aumenta la sntesis de fibras colgenas y
elsticas para lograr la normalizacin de los tejidos lesionados. Adems,
estimula la expresin de clulas inmunes que son necesarias para modular los
procesos inflamatorios y reparativos.

2.INTRODUCCION.

Desde tiempos inmemoriales que el ser humano ha usado la luz para

restablecer o mantener su buena salud. Desde la luz solar hasta los modernos
equipos de fotobiomodulacin lser. Se sabe que esta tiene efectos sobre los
tejidos vivos, que se manifiestan sobre las reacciones bioqumicas celulares,
como por ejemplo la funcin fotosinttica de las plantas verdes, la sntesis de la
vitamina D en la piel, la destruccin de microorganismos y otros mecanismos
que se estn descubriendo a nivel ultraestructural en la clula.

La laserterapia de baja potencia ha generado un creciente inters por

entender y desarrollar tecnologas y aplicaciones de esta modalidad teraputica.
La laserterapia de baja potencia est definida por algunos parmetros, como lo
son la potencia que va entre 10 -3 a 10-1 W. Otros parmetros significativos
incluyen longitudes de onda entre 300 nm a 10600 nm, frecuencias entre 0 Hz o
emisin continua hasta 5000 Hz, duraciones de pulso de 1 a 500 milisegundos,
con tiempos de exposicin entre 10 segundos a casi una hora. Esta gran
variedad de posibilidades que tiene esta terapia, complica las comparaciones
significativas entre los distintos estudios.

Se han usado diferentes sustratos para crear los lser utilizados en

rehabilitacin. En investigaciones iniciales utilizaron gases inertes como el
Helio, Nen, Xenn, Kriptn. Adems de usar este tipo de gases, se han
utilizado minerales con caractersticas cristalinas como el rub, incluso llegando
a crear cristales sintticos como el Nd-YAG o Er-YAG. Posteriormente con el
desarrollo de los circuitos electrnicos y de la optoelectrnica, la aparicin de
los lser semiconductores o de diodos se ha hecho ms extensa logrando una
gran masificacin, sobre todo en la construccin y diseo de los equipos
utilizados por los distintos investigadores alrededor del mundo, ya que la actual
tendencia es la de reemplazar la investigacin con equipos de He-Ne por los de
GaAs o GaAlAs, debido a sus mejores prestaciones y costos.

Se pens que los mecanismos de accin del lser sobre la piel eran mediados
por los efectos fototermales. El lser de baja potencia causa pequeos o
imperceptibles cambios de temperatura, y es por esto que se ha denominado de
baja intensidad o lser fro. Aunque no ocurriera un cambio de temperatura
perceptible, se pueden producir cambios biolgicos por la irradiacin de luz
monocromtica, por lo que no debe ser sorpresa que varios tipos de radiaciones
electromagnticas se usen para tratar mltiples condiciones patolgicas.
Avances recientes han revitalizado el inters en el potencial del lser de baja
intensidad, sobre todo en su aplicacin en la reparacin de heridas, adems el
inters en el desarrollo y entendimiento de la misma, ha ido de la mano con la

filosofa de usar terapias mnimamente invasivas, ya que los pacientes no

sienten algn tipo de sensacin y, adems, es de rpida y limpia aplicacin.

Se han desarrollado muchos estudios para entender de mejor manera los

efectos de la terapia lser a nivel celular. En etapas tempranas de la
investigacin del lser teraputico, los resultados indicaban que exista una
mejora en la curacin de heridas, pero los estudios ms recientes se han
concentrado en el impacto que tiene el lser sobre los procesos de crecimiento
celulares y su relacin con la curacin de heridas.

La curacin de heridas es una compleja interaccin entre muchos tipos de

clulas, citokinas, mediadores y la matriz extracelular, que puede ser dividido en
tres fases: inflamacin, proliferacin y remodelacin. Los fibroblastos juegan un
papel fundamental en la proliferacin y remodelacin de la curacin de heridas
y la mayora de los estudios publicados en la literatura sobre terapia lser de
baja potencia han examinado el efecto de la irradiacin sobre el crecimiento,
locomocin y produccin de colgeno en este tipo de clulas.

Adems del estudio sobre fibroblastos, hay trabajos que han descrito los
efectos sobre monocitos, clulas endoteliales y keratinocitos, encontrando que
ha aumentado la movilidad de este tipo de clulas, como tambin la capacidad
de recuperacin ante lesiones inducidas y exposiciones con agentes citotxicos.

Sin embargo, aun hay mucho por investigar y aportar al desarrollo de esta
modalidad teraputica, aunque existe importante evidencia cientfica que avala
las acciones teraputicas del lser como coadyuvante de la reparacin de
tejidos y que lo sugiere como una alternativa teraputica eficaz.

En este sentido, el propsito del siguiente estudio es exponer la evidencia

actualizada para entregar una visin sobre lo que acontece hoy en da respecto
a la terapia lser de baja potencia y sus efectos.

2.1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Los tratamientos de laserterapia han estado envueltos en continuas

discusiones sobre su efectividad, ciertamente por falta de normalizacin
metodolgica en el desarrollo de las investigaciones, por errores en los diseos
de estudio de los distintos investigadores sobre este tema ya que muchos no
podan compararse entre ellos

(28)

o por intereses comerciales ya que a

principios de los noventa se catalog a la fotobioestimulacin como cura

milagrosa para un sin fin de enfermedades.

En el mbito nacional no se ha producido una masificacin de la terapia,

ya sea por recelo de los profesionales kinesilogos respecto a los efectos
reales, de los pacientes que al no sentir sensacin alguna durante la aplicacin

o por ser una terapia nueva, suponen que no les resultar beneficioso, adems
los costos de los equipos y la falta de acceso a la documentacin adecuada a
travs de investigaciones cientficas

(75)

, hacen que esta terapia sea poco

reconocida, desestimada y desechada.

Esta falta de unanimidad en los resultados respecto a la interaccin de la

energa lumnica a nivel celular y molecular, de estandarizacin en los mtodos
de investigacin y las continuas discrepancias en torno a la laserterapia que
hicieron poco fiables a los estudios, claramente lleva a indagar en la literatura
sobre los avances en la aplicacin de lser, as mismo a reconocer los distintos
campos de accin que los profesionales kinesilogos pueden desarrollar con
esta tcnica.

2.2

PREGUNTA DE INVESTIGACION.

Qu tipo de evidencia cientfica avala los efectos de la terapia laser de

baja potencia en la reparacin de tejidos biolgicos?

2.3

JUSTIFICACION.

El lser de baja potencia desde que comenz su investigacin y uso en

fisioterapia, ha estado envuelto en discusiones y controversias entre los
investigadores que lo presentan como una alternativa teraputica y los que la
desechan, ganndose la incredulidad y desconfianza de gran parte de los
kinesilogos que consideran que tiene efectos de placebo o no tiene efectos
curativos significativos.

Esto ltimo debido a que en investigaciones previas las metodologas

usadas quizs no siguieron estndares de diseo, criterios similares o fueron
errneas en sus resultados, adems la falta de disponibilidad y acceso a la
informacin influye en esta situacin. Sin embargo, existe suficiente evidencia
que avala los efectos fisiolgicos positivos y lo indicaran como una alternativa
eficaz en el tratamiento de distintas condiciones patolgicas.

Por esta razn se plante este estudio, para dar a conocer

ordenadamente los resultados publicados ltimamente en la literatura cientfica,
que define al lser de baja potencia como un agente efectivo en el tratamiento
de distintas disfunciones

(39, 67)

y que adems de reducir el dolor puede disminuir

estados inflamatorios
(24, 59, 69)

(68, 93)

y as facilitar los procesos reparativos, acelerndolos

por nombrar algunas investigaciones entre otras.

En este estudio se ha recopilado informacin actualizada proveniente de

distintas fuentes cientficas para posteriormente ordenarla de tal forma que sea
un aporte actualizado y profundo sobre el tema como material de consulta o
estudio en beneficio de alumnos de pregrado, acadmicos, clnicos y al mismo
tiempo a los pacientes que tengan la posibilidad de acceder a la terapia, en la
actualidad o en el futuro, para ser atendidos bajo parmetros estudiados y
comprobados evitando iatrogenia.

El aumento de la aplicacin de lser, adems, conlleva a una reduccin

en los tiempos de tratamiento por los efectos antes descrito, a una mejor
recuperacin de los sujetos en tratamiento kinsico, lo que es de gran utilidad
en aquellos que requieran volver a sus actividades lo antes posible, como el
caso de deportistas de alta competicin o trabajadores que hayan sufrido
accidentes laborales.

2.4

OBJETIVOS.

2.4.1 Objetivo General:

Determinar el tipo de evidencia cientfica que avala los efectos de la
terapia laser de baja potencia en la reparacin de tejidos biolgicos.

2.4.2 Objetivos Especficos:

1. Recopilar la informacin que avala la terapia laser.
2. Clasificar la informacin por nivel de evidencia.
3. Describir los efectos de la terapia laser sobre los tejidos biolgicos.
4. Entregar una visin sobre los actuales resultados del lser de baja
potencia.

5. Exponer una base actualizada para el desarrollo de futuras

investigaciones.

3.-

METODOLOGIA.

3.1

CRITERIOS DE BUSQUEDA DE LA INFORMACION.

Desde la web del Sistema de Bibliotecas de la Universidad Catlica del

Maule, se ingres al link de EBSCO, donde se defini la bsqueda con las
siguientes palabras claves:
Lser terapia, lser terapia de baja potencia, fotobiomodulacin,
reparacin tisular, laser therapy, low level laser therapy, photobiomodulation,
tissue repair.
Se refin la bsqueda de documentos por ao, desde Enero de 2000
hasta el 2009, y que se encuentren a texto completo.

El primer resultado fue de once mil cuatrocientos veintisis artculos, de

los cuales solo dos mil ciento sesenta y siete estn a texto completo y
quinientos noventa y dos artculos se relacionan con el rea de estudio.

De los restantes, ochenta y seis artculos fueron seleccionados para

revisin e inclusin en el presente informe por ser de inters para el estudio.

Dentro de los artculos que estaban slo con resumen, y que

preliminarmente eran de inters para incluirlos, se opt finalmente por
seleccionar ciento veintin textos que cumplan con los criterios de inclusin, los
cules no se tuvo acceso libre por medio de la base de datos de la Universidad,
por lo que se recurri a la biblioteca para su rastreo en distintas universidades
nacionales y en la web, lo que dio como resultado el rescate de ocho artculos a
texto completo y quedando pendientes otros veintisiete artculos.

Luego, se realiz la bsqueda en la web de los artculos pendientes por

medio de Google Acadmico, utilizando las referencias primero por autores y
luego por ttulo. No hubo resultados satisfactorios mediante esta bsqueda, por
lo que se recurri al contacto directo de los autores solicitando el envo de los
artculos que se necesitaban, previa identificacin como alumno tesista de la
Universidad Catlica del Maule.

Se recibi respuestas de diecisis autores, con un total de cuarenta y un

artculos, entre los cuales se encontraban los veintisiete pendientes y se
agregaban otros diez que se relacionaban con el tema de investigacin pero no
eran de inters. Los cuatro restantes no tenan relacin al tema central, ya que
tocan el tema de las corrientes elctricas.

Finalmente de la cantidad de artculos disponibles se seleccionaron

ochenta y siete los que fueron ledos, resumidos y traspasadas las ideas
principales de cada investigacin para darlas a conocer en este trabajo.

La evidencia cientfica recopilada durante la bsqueda de informacin

abarc principalmente evidencia clasificada con recomendacin A, que es
evidencia

cientfica

procedente

de

meta-anlisis

de

ensayos

clnicos

controlados y aleatorizados, y evidencia cientfica procedente de al menos un

ensayo clnico controlado y aleatorizado.

Adems se agregaron 2 articulos evidencia tipo B y 1 C, ya que eran

necesarias por tratar el tema de estudio y para entregar mayor informacin al
respecto. La clasificacin de los niveles de evidencia segn la AHRQ se
encuentra en el anexo D.

3.2

FLUJOGRAMA DE BUSQUEDA DE LA INFORMACION.

Primer
11426resultado: documentos encontrados utilizando las palabras claves.

Segundo resultado: documentos que se encuentran a texto completo.

2167

Tercer
592 resultado: documentos que cumplen con los criterios de inclusin.

Cuarto
resultado: documentos que son de inters para el estudio.
86

Documentos restantes solo con resumen.

9259

121

Documentos considerados de inters.

35Documentos seleccionados.

27 Documentos pendientes.

Recatados
Recuperados por contacto
8 desde la biblioteca de la Universidad.
directo con los autores
referenciados.

87

3.3

CRITERIOS DE INCLUSION.
Los criterios de inclusin fueron los siguientes:

Publicaciones desde Enero del ao 2000 hasta la fecha (Mayo 2009)

disponibles en las bases de datos: Ebsco, Pubmed, Medline, Cochrane y

3.4

Academic Search Premier.

Publicaciones que posean las palabras claves de bsqueda.
Publicaciones en ingls, espaol y portugus.

CRITERIOS DE EXCLUSION.

Los criterios de exclusin fueron los siguientes:

4.-

Publicaciones que no posean referencias de autor y/o referencias

bibliogrficas para su bsqueda.

Publicaciones que no sean del rea de estudio.
Publicaciones que no se obtenga el texto completo.

DESARROLLO DEL TEMA.

4.1

RADIACIONES ELECTROMAGNETICAS.

Las radiaciones electromagnticas corresponden a un tipo de energa

que transmite pequeos paquetes de energa llamados fotones, ocupando un
rango

de

frecuencias

entre

10

MHz

300

GHz

(7)

Los

campos

electromagnticos intrnsecos a las estructuras biolgicas estn caracterizados

por determinadas frecuencias especficas, que pueden verse interferidas por la
radiacin electromagntica externa incidente, provocando una induccin y
modificando su respuesta (8).

Las radiaciones electromagnticas no tienen masa y poseen aparejado

un campo elctrico y uno magntico (82).

Este tipo de emisiones se puede dividir en dos tipos, ionizantes en donde

hay expulsin de electrones de la rbita atmica por alta energa (fenmeno de
ionizacin) y no ionizantes en donde la cantidad de energa no es suficiente
para ionizar los tomos, pero si para agitarlos.

4.2

ESPECTRO ELECTROMAGNETICO.

Los diferentes niveles de energa de los fotones conforman el espectro

electromagntico, lo que se relaciona con la frecuencia de cada fotn emitido y
la longitud de onda la clasificacin de las ondas electromagnticas es el
espectro electromagntico que puede ser de acuerdo a la frecuencia (Hz) o
longitud de onda (nm). Hay una relacin inversa entre frecuencia y longitud de
onda, es decir, si una emisin es de alta frecuencia su longitud de onda ser
corta y viceversa.

El espectro electromagntico se puede dividir en bandas o segmentos:

Radiofrecuencias, que incluye las ondas de radio, microondas y radar;
infrarrojos, luz visible por el hombre, ultravioletas, rayos X, rayos gamma y
rayos csmicos (48).

Respecto a las longitudes visibles por el ser humano estas se encuentran

entre 400 nm y 750 nm aproximadamente, siendo las cercanas a este rango las
llamadas bandas cercanas y las ms alejadas bandas lejanas.

Fig. 1. Espectro electromagntico (87).

4.3

NATURALEZA DE LA LUZ.

Es un tipo de energa electromagntica radiante que se origina por el

movimiento acelerado de electrones, que puede ser percibida por el ojo del ser
humano y que abarca un amplio rango de longitudes de ondas del espectro
electromagntico. Posee una velocidad finita, como todas las radiaciones
electromagnticas, de aproximadamente 300.000 Km/seg.

Antes del comienzo del siglo XIX, la luz era considerada un torrente de
partculas emanadas de los objetos que se observaban o bien del propio
observador

(87)

. Hasta 1678, la mayora de los cientficos aceptaban la teora de

Newton sobre la naturaleza de partcula de la luz, sin embargo, Huygens

propuso una teora ondular, la que permitira explicar los fenmenos de
refraccin y reflexin.

4.4

BASES DE LA GENERACION DEL LASER.

4.4.1 DEFINICION.

La palabra lser proviene del acrnimo de las palabras inglesas: Light

Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que en espaol significa Luz
Amplificada por Emisin Estimulada de Radiacin. Este tipo de luz posee las
caractersticas de las emisiones electromagnticas, pero con la particularidad
de que es monocromtica, coherente en el espacio y mantiene una
direccionalidad con una mnima perdida de intensidad

(37)

4.4.2 INICIOS DEL LASER.

La emisin estimulada de radiacin comenz su investigacin gracias a

que Albert Einstein en 1917 expusiera la posibilidad de que el proceso de
emisin espontanea de radiacin pudiera ser intervenido a nivel atmico,
tomando en consideracin los conceptos de Max Planck sobre la ley de
radiacin, es decir, la base de la mecnica cuntica. Esta ley establece que la
energa se irradia en pequeas unidades llamadas cuantos y que esa energa
es igual a la frecuencia de la radiacin multiplicada por la constante de Planck,
descubierta el ao 1900

(56)

Posteriormente Charles Townes en 1953 junto a James Gordon y Herbert

Zeiger crearan el primer mser o aparato de microondas amplificadas por
emisin estimulada de radiacin. En la Unin Sovitica, Nikolai Basov y
Aleksandre Projorov crearon un dispositivo mser, pero con la ventaja de que
podan obtener emisin continua. Ambos desconocan el trabajo de Townes
realizado paralelamente.

En 1964 Townes, Projorov y Basov reciben el Premio Nobel de Fsica por

"Los trabajos fundamentales en el campo de la electrnica cuntica"

4.4.3 DIFERENCIAS ENTRE LASER Y LA LUZ ORDINARIA.

La diferencia entre estos tipos de emisiones electromagnticas se da en

tres puntos: primero la luz normal es policromtica, lo que quiere decir que
posee un amplio espectro de longitudes de onda, en cambio el lser posee una
nica longitud de onda. Segundo, la luz normal no es coherente lo que significa
que las distintas ondas que la componen estn en distintas fases, por otro lado
el lser por tener un solo tipo de longitud de onda, se desplaza en la misma
fase causando un aumento de la potencia. Tercero, en la luz normal los fotones
emitidos divergen en varias direcciones dando una iluminacin difusa a medida
que se alejan del foco emisor, en el lser los rayos se dirigen todos en una
misma direccin perdiendo muy poca intensidad con la distancia

(81, 95)

4.4.4 EMISION DE RADIACION.

Cuando a un electrn de cierto elemento se le somete a un estado de

agitacin energtica, este rompe su equilibrio energtico fundamental
absorbiendo parte de la energa, para luego saltar a un nivel superior en las
rbitas de circulacin atmica, para luego liberar inmediatamente la energa en
forma de un fotn y regresar a su rbita original. Esto es lo que se conoce como
emisin espontnea de radiacin.

Para generar un lser,

el electrn que fue excitado por un fotn al

momento de volver a su estado de equilibrio, es colisionado por otro fotn

liberando dos fotones con la misma frecuencia y longitud de onda, as se
genera una reaccin en cadena en dnde esos fotones estimularn a otros
electrones y as sucesivamente mientras se mantenga la fuente de emisin de
energa lumnica, por lo tanto se habr amplificado la luz mediante el
mecanismo de emisin estimulada (34, 37, 66).

Fig. 2. Excitacin de un tomo con: A) emisin espontnea, B) con emisin

estimulada. (34)

4.4.5 COMPONENTES DEL LASER.

Para producir un haz de lser, son necesarios cuatro elementos:

1. El medio activo, que es el material que proporciona los electrones que

sern estimulados y determinar la frecuencia y longitud de onda de
emisin.
2. La inversin de poblacin es el fenmeno en donde se produce el salto
entre rbitas para emitir un fotn. Consiste en tener ms tomos
excitados que tomos en el estado fundamental.

3. El sistema de bombeo que aporta la energa fotnica externa necesaria

para estimular los electrones y lograr la inversin de poblacin.
4. La cavidad resonante es el espacio donde ocurre la generacin del lser
y consta de dos espejos perfectamente paralelos entre s. Uno de esos
espejos es totalmente reflectante, el otro es semirreflectante y es por
donde sale el haz de lser monocromtico, coherente y en una sola
direccin

(57)

. Estas son tambin llamadas cavidades de tipo Fabry

Perot.

4.4.6 CAVIDADES TIPO FABRY PEROT.

Para que en un sistema se produzca emisin lser es necesario que las

emisiones estimuladas superen a las espontneas. Esto se consigue si la
densidad de radiacin en el volumen que ocupa el medio invertido es
suficientemente alta y por lo tanto el sistema para retener fotones en ese
volumen y lograr las altas densidades de radiacin ser limitando el volumen
con espejos, de modo que los fotones que hayan atravesado el volumen con
medio invertido puedan volver a atravesarlo tras la reflexin en los espejos. En
ese sentido se dice de que los resonadores almacenan energa. El sistema
constituido por ambos espejos se denomina cavidad o resonador lser (tipo
Fabry - Perot), si estn constituidos nicamente por dos espejos alineados entre
s y seleccionan una direccin de amplificacin de radiacin preferente.

Si la cavidad contiene el medio en un estado de inversin de poblacin

se denomina cavidad activa y si el medio no est invertido la cavidad es pasiva
(52)

Fig. 3. Cavidad resonante tipo Fabry Perot

4.5

(34)

PROPIEDADES OPTICAS DE LA LUZ.

4.5.1 Reflexin.

Corresponde a un choque elstico de las partculas contra una superficie,

sin prdida de energa. Cuando un haz de luz se encuentra con otro medio,
parte de esa luz es reflejada, es decir, rebota en una direccin distinta,
siguiendo el mismo plano y va a depender del ngulo de incidencia y del tipo de
superficie en la que incide.

Por lo tanto si tenemos un ngulo de incidencia , el ngulo del rayo

reflejado ser .

Fig. 4. Ley de reflexin (especular)

(87)

Esta condicin ocurre solo cuando el tipo de reflexin es de tipo

especular (53, 87).

A
Fig. 5. Tipos de reflexin: A) especular, B) difusa

B
(87)

4.5.2 Refraccin.

Cuando un rayo luminoso atraviesa un medio transparente encuentra un

obstculo, parte de la energa se refleja y la otra entra en el segundo medio,
doblndose en el lmite entre estos (quiebre de trayectoria). El ngulo de
refraccin depende de las propiedades de ambos medios y del ngulo de
incidencia del rayo. Esta relacin est determinada por la siguiente frmula:

Donde:

sin 1 es el seno del ngulo incidente.

sin 2 es el seno del ngulo refractado.
v1 es la velocidad de la luz en el primer medio.
V2 es la velocidad de la luz en el segundo medio.

En general, la velocidad de la luz en cualquier material es menor que en el

vaco, que es donde viaja a mxima velocidad. Por lo tanto, se puede definir al
ndice de refraccin (n) como el cociente entre la velocidad de la luz en el vacio
(c) y la velocidad de la luz en un material (v).

n
=

Velocidad de la luz en vacio (c)

Velocidad de la luz en un medio
(v)

Cuando la luz viaja de un medio a otro, su frecuencia no cambia pero su

longitud de onda si lo hace. Esto debido al cambio de velocidad que ocurre al
pasar un rayo incidente por un segundo medio.

Fig. 6. Cambio de velocidad al pasar de un medio a otro

(87)

4.5.3 Absorcin.

La absorcin es un choque inelstico de partculas

(50)

, en este caso de

fotones, y est descrita por la ley de Beer, que dice que la intensidad de la luz
de cierta longitud de onda que se transmite por un tejido, depende de la
intensidad inicial, de la profundidad de penetracin y longitud de extincin. Sin
absorcin de la luz no hay efecto en el tejido. Cuando un fotn es absorbido por
un cromforo toda la energa es transferida (con prdida de energa) a esa
molcula diana (34).

Hay una relacin exponencial entre la transmisin de luz a travs de una

sustancia y la concentracin de la sustancia, as como tambin entre la
transmisin y la longitud del cuerpo que la luz atraviesa.

Dnde:

A es la absorbancia (o absorbencia).

I0 es la intensidad de la luz incidente.

I1 es la intensidad de la luz una vez ha atravesado el medio.

l es la distancia que la luz atraviesa por el cuerpo.

c es la concentracin de sustancia absorbente en el medio.

es el coeficiente de absorcin o la absorbancia molar de la sustancia.

es la longitud de onda del haz de luz.

k es el coeficiente de extincin.

Fig. 7. Prdida de intensidad de un haz luminoso a travs de un medio

(87)

4.5.4 Dispersin.

Es la refraccin de la luz de distintas longitudes de onda hacia varias

direcciones y es comn observar este fenmeno cuando se hace incidir un haz
de luz blanca sobre un prisma, descomponindose en distintas longitudes de
onda. (34, 51). Por lo tanto, depende de la longitud de onda. As tenemos que la luz
violeta se desva ms que la luz roja y las longitudes intermedias lo hacen
gradualmente.

En la piel, el colgeno de la dermis, es similar a la longitud de onda de la

luz visible y de la banda cercana del infrarrojo, por lo tanto la dispersin se debe
en gran parte y es mayoritariamente hacia delante, pero adems produce una
dispersin hacia atrs, logrando mayor densidad de energa en la dermis.

La dispersin puede producirse por molculas ms pequeas que la

longitud de onda de la luz incidente y por molculas de mayor tamao.

Fig. 8. Ejemplo de dispersin de un haz de luz blanca sobre un prisma

(51)

4.5.5 Transmisin.

Equivale a la penetracin de la luz residual en el medio, lo que depende

de gran medida de la longitud de onda, siendo las ms cortas (300 400 nm)

disipadas primero y las de mayor longitud se disipan menos y penetran con

mayor profundidad en el medio.

(34, 85)

La capacidad de la luz de penetrar en un medio est dada por el tamao

de los espacios intermoleculares, tamao de las molculas y de las longitudes
de onda de los rayos luminosos que inciden, es decir, cuanto menor sea la
densidad de la materia, mayor ser la probabilidad de introducirse en el medio
sin chocar con la materia. (85).

Fig. 9. Transmisin de la luz a travs de un medio

(85)

Fig. 10. Espectro de absorcin de los principales cromforos tisulares

Fig. 11. Destino de la luz incidente en la piel

(34)

(74)

4.6

DIFERENTES TIPOS DE LASER.

El lser se pueden clasificar de acuerdo a cinco pautas: segn su medio

activo, longitud de onda, nivel de potencia, sistema de aplicacin y efectos
biolgicos (85).

Dentro de los medios activos se encuentran slidos, lquidos, gaseosos

y semiconductores.

4.6.1 LASER SLIDO.

Algunos de los lser slidos se pueden mencionar los de Rub, Nd-YAG,

Er-YAG, Alexandrita.

El lser de Rub (Al 2 O3) est compuesto por una barra de 1 cm de

dimetro y rodeada por una lmpara de Xenn. Los extremos estn recubiertos
por un espejo reflectante y el otro por uno semirreflectante, su longitud de onda
es de 1006 nm y est dada por la cantidad de material contaminante que
generalmente es Cromo a 0.05%. Actualmente su uso en medicina est en
descenso por la aparicin de lser de menor potencia, pero an contina su
utilizacin industrial (37, 66, 85).

El Nd-YAG (Y3Al5O12) es un medio activo sinttico compuesto por Itrio,

Aluminio y Granate y que es contaminado con Neodimio a 1% para su
fabricacin

(63)

. Posee una longitud de onda de 1064 nm y tiene sus usos en

oftalmologa, dermatologa

(34, 94)

y en ciruga vascular (64).

Al igual que el Nd-YAG, el lser YAG contaminado con Erbio (Er-YAG)

posee una longitud de onda de 2940 nm teniendo una afinidad por el agua
como cromforo entre 10 a 15 veces mayor que la longitud de onda de 10600
nm del lser de CO2 (35) y es usado principalmente como reemplazo de este lser
que genera un efecto trmico significativamente mayor que el Er-YAG, teniendo
usos similares al Nd-YAG.

El lser de Alejandrita (BeAl2O4) emite una longitud de onda de 755 nm y

es utilizado ampliamente en dermatologa en sistemas de remocin capilar por
su gran selectividad termokintica, es decir, la acumulacin de calor se
consigue con un mnimo dao a la epidermis cuando se utilizan los parmetros
adecuados

(31)

y en condiciones de hiperpigmentacin de la piel, provocando la

atenuacin o desaparicin completa de zonas pigmentadas anormales

(58)

4.6.2 LASER LQUIDOS.

El ms comn es el lser Dye (laser tinturado), que utiliza tintes de origen

distinto en un solvente como medio para producir el lser. Se pueden crear
distintas longitudes de onda de acuerdo a qu tipo de tinte se utiliza. Los ms
frecuentes son rodamina, cumarina, umbeliferona, tetraceno y malaquita verde
y los solventes ms usados son agua, glicol, etanol, metanol, hexano,
ciclohexano y ciclodextrina. Generalmente, se requiere que el lquido sea
bombeado a travs de una lmpara centelleante de alta velocidad o un lser
externo para este propsito

(46)

4.6.3 LASER GASEOSOS.

De uso frecuente es el lser He-Ne que posee una longitud de onda de

632.8 nm emitiendo en la banda roja y el medio activo consta de un 10% de
Nen ionizado y 90% de Helio que favorece el bombeo ptico de los tomos de
Nen hacia niveles electrnicos superiores. La excitacin electrnica se logra
por medio de descargas elctricas en la cavidad resonante

(45)

, y sus usos estn

dados principalmente en el rea mdica y rehabilitacin.

El lser de CO2 similar al de He-Ne, es producido dentro de un resonador

ptico de cuarzo y el gas es combinado con Helio y Nitrgeno. Este ltimo, es el

elemento que se estimular y entregar la energa necesaria a las molculas de

CO2 para emitir el haz de luz. La longitud de onda del lser es de 10600 nm,
aunque hay modelos experimentales de 9600 nm. La longitud de onda del haz
se encuentra en la banda de los infrarrojos lejanos por lo que el lser es
invisible, por este motivo se acompaa de un lser He-Ne a baja intensidad
como rayo gua. La energa emitida es absorbida totalmente por el agua, por lo
que su penetracin en los tejidos es de poca profundidad y as vaporiza el agua
del tejido irradiado y se produce el efecto de corte

(32)

El lser de Argn ionizado posee una longitud de onda de 488 nm y 514

nm dependiendo de la mezcla de gases en su cavidad resonante,
encontrndose en el espectro de la luz azul y verde respectivamente

(38)

. Sus

usos varan entre el oftalmolgico, dermatolgico, odontolgico y quirrgico.

El lser de excmeros es una mezcla de gases inertes como Argn,

Xenn o Kriptn y un gas reactivo como Flor o Cloro en una cavidad sometida
a alto voltaje para producir un haz frio de ultravioleta de entre 126 nm a 337 nm.
Este tipo de lser es utilizado para producir fotoablacin de los tejidos
principalmente en ciruga refractiva tipo LASIK

(47)

4.6.4 LASER SEMICONDUCTOR.

Se utilizan materiales que sin ser aislantes, poseen cierta conductividad

pero inferior a un conductor normal. Se construyen uniendo dos cristales
semiconductores paralelos entre s a los cuales se les aplica una corriente
elctrica donde se producen combinaciones de electrones entre los cristales

(37)

La emisin producida por el lser GaAs se encuentra en la gama infrarroja en la

longitud de onda de 904 nm, es utilizado en fisioterapia por sus caractersticas
fsicas

(80)

para aliviar el dolor, recuperacin de heridas en menor tiempo y

desinflamacin (39).
El lser diodo GaAlAs posee una variada gama de longitudes de onda
segn algunos autores y que va desde 670 nm
nm (85), 980 nm

(21)

, 780 830 nm

(81)

, 780 y 850

(72)

, lo que estara dado por los materiales contaminantes que se

encuentran en los semiconductores o el tipo de cristal. Este tipo de lser se

calienta rpidamente, perdiendo potencia de emisin a menos que el equipo
posea un sistema de enfriamiento.

4.7

EFECTOS BIOLOGICOS DEL LASER.

4.7.1 INTERACCIN CON LOS TEJIDOS BIOLOGICOS.

Los tejidos biolgicos tienen la capacidad de absorber la energa

lumnica y transformarla en energa til para la clula, hecho que se manifiesta
principalmente en situaciones de estrs celular

(77)

En el campo teraputico su uso viene demostrado por los efectos

obtenidos de la forma en que los tejidos absorben la radiacin lser que
depende de la longitud de onda, potencia y mtodo de entrega del propio haz
(56)

Cada tipo de lser emite una longitud de onda especfica la cual

interacta con los tejidos irradiados, pero ms que los propios tejidos, lo hace
particularmente con los llamados cromforos presentes en ellos, pero de una
forma diferente para cada longitud de onda. Un cromforo es una sustancia que
puede ser coloreada, la cual puede absorber luz. Los hay intrnsecos ya
presentes en el tejido, as como extrnsecos los cules son inyectados para
alcanzar el tejido de cualquier manera posible. Entre los cromforos endgenos
pueden mencionarse, agua, hemoglobina, melanina, cidos nucledos y algunas
protenas como el colgeno; entre los cromforos exgenos podemos encontrar

porfirina, hematoporfirina e incluso la tinta de tatuajes los cuales son inyectados

en el organismo y denominados como fotosensibles porque se fijan ellos
mismos a los tejidos

(95)

. Obviamente el grado de penetracin en el tejido por el

rayo lser depende de la concentracin y profundidad del cromforo y de

acuerdo a la longitud de onda son absorbidos en diferentes porcentajes, a
mayor longitud de onda mayor es la penetracin de la luz en el tejido. As se
tiene que las longitudes de onda entre 400 y 500 nm la penetracin es de 1 a 2
mm, de 5 a 10 mm para 630 nm y casi 20 mm en longitudes de entre 700 a 850
nm

(33)

. Esnouf

(25)

utilizando un equipo GaAlAs de 850 nm de longitud de onda

con una potencia de 100 mW, midi directamente la penetracin de la radiacin

lser en piel humana de la zona abdominal usando un equipo detector de
energa lumnica. El grosor de la piel era de 0.784 mm y fue obtenida por
dermatomo posterior a una abdominoplasta. La intensidad del lser se redujo
66% despus de ser transmitido a travs de la muestra de piel. As se concluy
que la mayora de la radiacin se absorba dentro del primer milmetro de piel.
La luz absorbida debe tener la suficiente energa para alterar la estructura o
tejido diana en donde se aplica (34).

La luz puede afectar a un tejido de las siguientes formas: por

fotoestimulacin, reacciones fotodinmicas y reacciones fototermolticas. El
primero se refiere a que, segn la evidencia encontrada, los lseres de baja

potencia aceleran el metabolismo celular y por consiguiente la curacin de

heridas.
El segundo dice que ante la presencia de sustancias sensibilizantes o
cromforos, endgenos y exgenos, se pueden lograr reacciones de tipo
oxidativas o citotxicas. El tercero se refiere a que el lser se puede utilizar para
actuar en forma selectiva sobre ciertos cromforos que son sensibles a ciertas
longitudes de onda y producir destruccin de tejidos.

El grado de absorcin y penetracin del lser, como se mencion, va a

depender de la concentracin y la profundidad de los cromforos, como as de
las caractersticas pticas del tejido irradiado que son: reflexin, refraccin,
absorcin, dispersin y transmisin (34).

4.7.2 EFECTOS PRIMARIOS DEL LASER.

Se refiere a los efectos celulares e intracelulares que van a gatillar

efectos a una escala tisular o sistmica. Entre estos estn: efectos
bioestimulantes sobre

el aumento de la mitosis, incremento de la energa

producida por activacin metablica a nivel mitocondrial en el complejo IV

citocromo oxidasa, donde la sntesis de ATP puede aumentar hasta 150%

(60, 75)

efectos bioelctricos, en la normalizacin del potencial de membrana sobre todo

en clulas excitables como las fibras nerviosas probablemente por el bloqueo

de la bomba Na+/K+; efecto trmico, el cual no se aprecia significativamente o
bien llega a rangos aceptables (< 0.65C) (42), sin causar destruccin del tejido,
por la absorcin de la luz cuando el tejido es pigmentado o hay presencia de
cromforos; efecto mecnico, por agitacin electrnica cuando los fotones
liberados chocan con las molculas de las clulas blanco, produciendo el
movimiento de metabolitos en el caso de inflamacin y edema

(74, 85)

. La

fotobiomodulacin tiene un impacto decisivo en el curso de los eventos que

tienen lugar durante la curacin de heridas

(69)

Se han encontrado efectos en las reacciones mitocondriales de la

cadena respiratoria ya sea activando algunos complejos de la cadena
transportadora de electrones como el citocromo C
transferencia se realice con mayor rapidez

(90)

haciendo que la

(60)

, incluso en presencia de

pequeas dosis de sustancias inactivantes (como el cianuro de potasio) de la

cadena transportadora de electrones

(99)

. Adems esta accin activante sobre la

cadena de electrones en la mitocondria, tiene un efecto posterior acelerante en

la cicatrizacin de heridas, sin tener un efecto negativo en el resto de las
reacciones bioqumicas que all ocurren

(28, 90)

4.7.3 EFECTOS SECUNDARIOS DEL LASER.

Estos se manifiestan a consecuencia de los efectos primarios. Algunos

investigadores han encontrado que la aplicacin de lser de baja potencia tiene
efectos sobre algunos mediadores inflamatorios, haciendo que su actividad
disminuya y por consiguiente que la inflamacin se detenga o cese

(2, 92)

En el proceso de reparacin de tejidos, el lser como se mencion,

incrementa el metabolismo celular, se estimula la proliferacin de fibroblastos,
clulas del sistema inmune y la sntesis de protenas como colgeno y elastina
(83)

. Se produce una normalizacin de los tejidos lesionados o que no tienen un

crecimiento ptimo (28, 42).

4.7.3.1

Reparacin de heridas.

Medrado

(68)

, utilizando dosificaciones de 4 J/cm 2 y 8 J/cm2 sobre la

recuperacin de heridas en ratas, encontr que la primera fue superior a la

segunda, ya que aumentaba la sntesis de colgeno y la proliferacin de
miofibroblastos, reduciendo adems la reaccin inflamatoria, como lo
demuestran Vinck

(98)

que irradi fibroblastos en cultivos con tres longitudes de

onda (950, 660 y 570 nm) aumentando el crecimiento de los cultivos irradiados

en comparacin al grupo control y Pugliese

Medrado

(83)

, que similar al estudio de

(68)

, comprob que la dosis de 4 J/cm 2 en comparacin a la de 8 J/cm 2

tiene efectos mayores sobre la produccin de colgeno y fibras elsticas en

fases tardas de la cicatrizacin de heridas.

La presencia de corticoides como dexametasona, provoca que la

formacin de colgeno sea desorganizada, no homognea y la proliferacin de
fibroblastos sea escasa. Se estudi el efecto del lser de 670 nm sobre la
reparacin de heridas en presencia de corticoides. Sin embargo, la aplicacin
de lser solamente, increment en forma notable la produccin de matriz
extracelular y el nmero de fibroblastos, ms que con la aplicacin de lser ms
corticoides, en donde hubo mejor respuesta de los fibroblastos, pero la
desorganizacin en la formacin de colgeno se mantuvo

Gonalves

(36)

(84)

determin el efecto de la radiacin lser He-Ne de 633 nm

con una dosis de 4 J/cm 2, en la curacin de heridas en ratas expuestas a

frmacos antiinflamatorios (dexametasona y celecoxib), se encontr que el
grupo lser aument la celularidad inflamatoria respecto al grupo control,
incluso en combinacin con los antiinflamatorios, mientras que los grupos
inyectados con los antiinflamatorios la celularidad fue menor que el grupo
control.

Los autores sugieren que la aplicacin de lser promueve la formacin

de colgeno y restaura la celularidad basal despus de la inhibicin
farmacolgica.

Hawkins

(41)

demostr que la aplicacin de lser He-Ne a una dosis de 5

J/cm2 tiene efectos estimulatorios sobre la migracin de fibroblastos hacia las

zonas heridas y sobre el metabolismo por una mejor actividad mitocondrial,
aumentando la viabilidad, no as la dosis de 10 J/cm 2 que provocaba ms dao
e inhiba a los fibroblastos y los haca menos viables para la reparacin de la
piel.

Kawalec

(55)

y Capon

(18)

relatan el efecto del lser sobre la cicatrizacin

de heridas, el primero hace notar la diferencia entre dosis de 18 J/cm 2 versus

dosis de 36 J/cm2 utilizando un equipo lser de 980nm GaAlAs, donde tendra
un mejor efecto sobre el cierre de la herida en ratas diabticas, siendo del 100%
en el mismo perodo de tiempo de aplicacin, el segundo autor relata que la
utilizacin de un lser de 815 nm a una dosis de 145 J/cm 2 por 3 segundos,
siendo el resultado en el grupo irradiado cuatro veces ms rpida la
cicatrizacin de la herida quirrgica, comparado al grupo control, con una mejor
reparacin y un cierre ms rpido.

Incluso utilizando dosis energticas ms bajas se logra un efecto

beneficioso en la cicatrizacin de heridas en ratas diabticas. Byrnes

(15)

irradiando diariamente por tres das, utiliz dosis de 5 J/cm 2 por 250, 7.2 J/cm2
por 360 segundos y 4 J/cm 2 por 250 segundos en los grupos 1,2 y 3
respectivamente, con un equipo de 632 nm, al cuarto grupo (control) no se le
aplic irradiacin. Se provoc heridas en la zona lumbar a ambos lados de las
ratas, de 8 mm de dimetro. Se obtuvo resultados satisfactorios con los tres
grupos en comparacin al grupo control, pero fue mayor en el grupo 2,
mejorando significativamente el cierre de la herida. As, se concluye que la
terapia lser tiene efectos moduladores importantes sobre los procesos de
reparacin de heridas en ratas con diabetes inducida experimentalmente, sobre
todo en la expresin de los factores de crecimiento bsicos de fibroblastos
(bFGF).

Tambin se han encontrado resultados favorables en la proliferacin de

fibroblastos en heridas de ratas con diabetes inducida por estreptozotocina.
Como revel el estudio de Mirzaei

(73)

, la induccin se produjo 30 das despus

de la inyeccin de estreptozotocina. Luego extrajo muestras de fibroblastos

para mantenerlo in vitro y otro se mantuvo como cultivo orgnico. Se separaron
cinco muestras para tratarse con lser de He-Ne y cinco como placebo. Las
dosis utilizadas fueron entre 0.9 y 4 J/cm 2 por cuatro veces. El anlisis

estadstico indic que la irradiacin con 4 J/cm 2 incrementa significativamente el

nmero de fibroblastos comparados con el grupo placebo.

El lser de 633 nm utilizado en ratas diabticas con heridas y

quemaduras,

con dosis de 4.71 J/cm 2 y 2.35 J/cm2 respectivamente, se

encontr que comparado a cicatrizacin normal con los mismos tipos de lesin,
la curacin de las heridas se normalizaba en las ratas diabticas tratadas con
lser (3).

La irradiacin con lser He-Ne con dosis de 1 J/cm 2 sobre heridas en

ratones reduce la inflamacin y parece influenciar la organizacin de las fibras
colgenas en las reas en reparacin

(22, 24)

Las heridas crnicas como las ulceraciones, son una gran fuente de
morbilidad y trae consigo otras condiciones como infecciones, contracturas de
tejidos blandos y en el peor de los casos amputacin de alguna extremidad. El
uso del lser en este tipo de condicin tiene importantes efectos en la reduccin
de las heridas, como se demostr utilizando combinadamente longitudes de
onda de 660 y 890 nm en pacientes con ulceras crnicas y comparando tres
grupos. Al grupo 1 se aplic una crema de sulfadiazina de plata al 1% y lser
placebo a una intensidad menor de 0.03 J/cm 2, al grupo 2 se les aplic 3 J/cm 2
y al grupo 3 solamente se les aplic sulfadiazina de plata. Las lceras tuvieron

una curacin significativamente ms rpida con lser en comparacin al

placebo y al control, quedando demostrado que la terapia lser es efectiva en el
tratamiento de ulceras crnicas especialmente en las que no responden a los
tratamientos convencionales

Hopkins

(43)

(89)

recreando un modelo experimental de heridas dobles en la

piel del antebrazo (separados desde el centro a 6.35 cm y en donde solo una de
las dos heridas se irradi), utiliz un equipo lser de 820 nm con una dosis de 8
J/cm2 y encontr que el grupo irradiado, tuvo una contraccin ms rpida que la
piel no irradiada, incluso las heridas no tratadas en el grupo irradiado con lser
tuvieron una mejor contraccin que el grupo no irradiado, concluyendo as que
se tiene un efecto indirecto en la curacin de tejidos circundantes. Houreld

(44)

realiz un estudio para comparar las longitudes de onda de 632.8, 830, 1064
nm con dosis de 5 y 16 J/cm 2, en donde se encontr que a 632.8 nm y 5 J/cm 2
la herida tuvo un cierre completo. Las otras combinaciones de longitudes de
onda y dosis no lograron el cierre completo o provocaron apoptosis.

4.7.3.2 Modulacin de la inflamacin.

En la revisin realizada por Bjordal

(13)

se coment sobre el efecto de las

dosis de lser sobre la inflamacin y la influencia sobre algunos componentes

como los marcadores PGE2, RNAm COX 2, IL-1beta, TNF alfa, adems de los
efectos sobre el influjo de neutrfilos y sobre el estrs oxidativo, llegando a la
conclusin de que el lser de baja potencia puede modular la respuesta
inflamatoria de una manera dosis dependiente (rango 0.3-19 J/cm 2) y as
controlar los procesos y reparativos.

Se sugiere que el lser puede tener efectos sobre la liberacin de

hormonas costicosteroideas ya que al usar un modelo experimental de
provocacin de inflamacin aguda en la garra de ratas con inyeccin subplantar
de carragenina en un grupo de ratas adrenalectomizadas y otro grupo sin
extirprseles

la

glndula,

se

encontr

que

en

el

grupo

intervenido

quirrgicamente no hubo respuesta antiflogstica de las ratas cuando se

utilizaron dosis de 1 J/cm 2 y 2.5 J/cm2 cada una hora por 80 segundos, con un
equipo GaAlAs de 650 nm

(1)

El lser tambin ha sido comparado con frmacos antiinflamatorios no

esteroidales como el meloxicam. En un estudio utilizando cuatro grupos de
ratas en la cual se les hizo una herida circular en la espalda, un grupo sirvi
como control, otro se le administr el frmaco y los restantes se les aplicaron
lser de 685 nm y 830 nm. Luego los animales se sacrificaron a las 12, 36, 72
horas y sptimo da despus del procedimiento. Los anlisis microscpicos
demostraron que a las 36 horas haba una activacin vascular significativa y al

sptimo da haba un gran nivel de organizacin y maduracin de colgeno,

pero no minimiz la reaccin inflamatoria del tejido lesionado.

Sandoval

(86)

(97)

investig el efecto de la aplicacin de lser sobre los signos

de inflamacin y composicin celular del lquido sinovial en rodillas inflamadas

de conejos, proceso que fue inducido por una inyeccin de Terebinthina
Commun.
Los animales se irradiaron con un equipo de 830 nm, con dosis de 3.4
J/cm2 por 0.12 segundos y 8 J/cm 2 por 0.32 segundos para los grupos de ratas
con inflamaciones agudas y crnicas y comenzando al segundo y quinto da
respectivamente. El resultado fue insatisfactorio debido posiblemente al corto
periodo de tiempo de irradiacin.

4.7.3.3 Reparacin de heridas infectadas.

Por otra parte, Ferreira

(26)

, investig los efectos del lser He-Ne de 632.8

nm en heridas infectadas experimentalmente con el hongo Paracoccidioides

brasiliensis, en donde se compar a un grupo irradiado con una dosis de 3
J/cm2 y otro sin irradiacin, resultando en que el grupo irradiado logr un mayor
depsito de colgeno y fibras reticulares, adems de una gran presencia de
macrfagos y linfocitos. En el grupo no irradiado el depsito de colgeno y

reticulina fue desorganizado debido a la supuracin de la herida, adems se

encontraron gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares, hongos activos y
una zona necrtica en el centro de la herida. Por lo que se concluye que el lser
promueve la reparacin de tejidos y estimula al sistema inmune en heridas
infectadas.

4.7.3.4 Reparacin en quemaduras.

Bayat en sus estudios sobre quemaduras de segundo

(9)

y tercer grado

(11)

en ratones encontr que se regeneraba con mayor rapidez la epidermis,

aumentaba la angiognesis de la nueva piel con 1.2 J/cm 2 y en otro grupo
donde utiliz 2.4 J/cm 2 se indujo la destruccin o se disminuy la incidencia de
S. aureus, P. aeruginosa y S. epidermidis

en algunas ratas que sufrieron

infeccin con esos agentes patgenos.

Similar al trabajo anterior, Meireles

(70)

investig el efecto del lser a

longitudes de onda de 660 nm y 780 nm sobre quemaduras de tercer grado en

ratas diabticas usando una dosis total de 20 J/cm 2 en cuatro puntos de la
herida, obteniendo como resultados mejor epitelizacin, mayor depsito de
colgeno, proliferacin de fibroblastos y vascularizacin, siendo mejores los
resultados con 660 nm utilizndolo diariamente por veintin das.

Posteriormente, obtuvo similares resultados experimentando en ratas no

diabticas, concluyendo que, a pesar de que con 660 nm se obtienen mejores
resultados en fases tempranas de la irradiacin, a 780 nm tambin se obtienen
resultados satisfactorios.

La irradiacin sobre quemaduras de segundo grado con lser de He-Ne

(632.8 nm) utilizando dosis de energa de 1.2 y 2.4 J/cm 2. Se irradiaron 2
grupos diariamente con las dosis mencionadas, comparndose con un grupo
control que se tom como lnea basal, un grupo sham-exposed y un quinto
grupo tratado con nitrofurazona en crema al 0.2% diariamente, los grupos
tratados tuvieron un incremento del nmero de mastocitos intactos durante las
fases de inflamacin y proliferacin entre el da 7 y 16, disminuyendo luego al
da 30 durante la fase de remodelacin

(96)

4.7.3.5 Reparacin de lesiones neurolgicas.

El efecto de la fotomodulacin sobre el sistema nervioso central es de

inters particular, debido a la relativa inaccesibilidad y a la dbil recuperacin
posterior a un evento traumtico o degenerativo. La fotomodulacin ha
demostrado mejorar el crecimiento de clulas de Schwann y proliferacin de
oligodendrocitos y astrocitos, indicando que la fotomodulacin tiene importantes

efectos sobre varios tipos de clulas dentro del sistema nervioso central.
Interesante es el caso de las clulas gliales olfatorias (ensheathing cells u
OEC), debido a que mantienen en continuo crecimiento de las neuronas
olfatorias a lo largo de la vida. Hay estudios que demuestran que el trasplante
de esas clulas gliales olfatorias a otras zonas del sistema nervioso posterior a
una lesin conlleva a mejoras significativas en regeneracin axonal,
recuperacin funcional y reduccin del tamao de la cicatriz. Estas clulas
gliales olfatorias, en condiciones normales, expresan molculas de adhesin,
laminina, factores neurotrficos como el derivado del cerebro (BDNF), el factor
de crecimiento nervioso (NGF) y el factor neurotrfico derivado de la gla
(GDNF).

Para determinar el efecto del lser sobre las OEC in vitro, se tomaron
muestras de los bulbos olfatorios de ratas adultas y luego fueron aleatoriamente
colocadas en tres grupos, dos experimentales y un control los cuales fueron
tratados de la misma manera, salvo la aplicacin de luz. El grupo 1 recibi una
dosis de 0.2 J/cm2, el grupo 2 68 J/cm2, ambos con un equipo de 810 nm. Los
resultados demostraron que altas y bajas dosis de lser alteran la actividad de
las OEC, incluyendo la regulacin de un nmero de factores de crecimiento
neurotrficos y protenas de la matriz extracelular. Un objetivo de este trabajo
fue considerar la aplicacin de lser y posterior trasplante de ese tipo de clulas
como terapia para lesiones del cordn espinal

(17)

Byrnes

(16)

, adems logr que ratas con hemiseccin de mdula espinal

tuvieran algn grado de recuperacin, ya que la aplicacin de lser mejor la

respuesta en el crecimiento axonal en nmero y distancia con una dosificacin
de 1.589 J/cm2, una potencia de 150 mW y utilizando un lser de diodo de 810
nm. Adems se logra inhibir la expresin del sistema inmune, que es el
causante de una lesin secundaria que magnifica el deterioro de los axones.
Por lo tanto, el proceso inflamatorio disminuye en el sitio de la lesin mejorando
la recuperacin funcional, aplicando lser transcutaneamente sobre el lugar
lesionado (6).

4.7.3.6 Reparacin de ligamentos.

Estudios previos han demostrado que, aunque la curacin de ligamentos

es similar en algunos aspectos a las de otras partes del cuerpo, sus
propiedades mecnicas son inferiores a las del ligamento normal. Esto
provocara en el futuro una nueva lesin y problemas asociados como
inestabilidad articular y alteraciones degenerativas. A pesar de que la utilizacin
de lser sobre tendones lesionados ha tenido suficiente cobertura y resultados
significativos, aun hay pobre informacin respecto a la reparacin del tejido
ligamentoso (10).

La recuperacin de lesiones de tejidos tendra un mejor efecto cuando se

realizan varias sesiones de lser terapia en comparacin a una sola aplicacin,
como lo demuestra Ng

(76)

sobre transecciones en ligamentos colaterales en

rodilla de ratas con un lser GaAlAs de 660nm a una dosis de 31.6 J/cm 2.

La razn estara dada por la acumulacin del efecto del lser sobre el
tejido irradiado. Adems, se ha encontrado efectos positivos en la reparacin de
ligamentos como lo menciona Delbari

(23)

que aumenta la densidad y dimetro

fibrilar del ligamento lesionado que se someti a lser He-Ne a una dosis de 1.2
J/cm2. Adems, las aplicaciones mltiples parecen mejorar las propiedades
mecnicas de los ligamentos lesionados experimentalmente, an ms que los
que no fueron irradiados

(10, 76)

4.7.3.7 Reparacin de tejido muscular y tendinoso.

En las lesiones musculares se produce un incremento de la produccin

de colgeno, activa fibroblastos, macrfagos, y aumenta la angiognesis, como
queda demostrado en el estudio de lesiones de msculos tibial anterior en
ratas utilizando dosis de 5 y 10 J/cm 2 con un equipo de 633 nm
resultados obtuvo Cressoni

(19)

(65)

. Similares

al lesionar quirrgicamente el msculo tibial

anterior de ratas, utilizando un equipo AlGaInP de 785 nm a una dosis de 2.7

J/cm2, durante la fase inflamatoria la aplicacin de lser tuvo efectos

antiinflamatorios, disminucin de leucocitos y aceleracin de la reparacin del
tejido conectivo.

Silveira

(91)

, evalu la actividad mitocondrial de msculos gastrocnemio

lesionados mediante un golpe directo despus de la aplicacin de lser GaAs

de 904 nm con dosis de 5 J/cm 2, resultando en un aumento significativo en la
actividad de los complejos I, II, III, IV y de la succinato deshidrogenasa en
comparacin al grupo control no irradiado.

Anteriormente, Silveira

(90)

utiliz un lser de GaAs de 904 nm con una

dosis de 3 J/cm2 para estimular la reparacin de heridas en ratas y encontr

que se activaban los complejos II y IV de la cadena respiratoria, no as la
succinato deshidrogenasa.

La aplicacin de lser terapia, adems puede resultar til para disminuir

el dao por hipoxia durante un proceso isqumico como el caso de una ciruga,
ya que evitara el agravamiento de la condicin durante la reoxigenacin que
ocurre en la reperfusin del msculo y la acumulacin de oxgeno reactivo
citotxico. Se ha demostrado que el lser estimula varios procesos biolgicos
que protegeran al msculo expuesto a isquemia, como la gran actividad de la
creatin fosfokinasa y la menor actividad de la fosfatasa acida.

Adems se encontr que la probable induccin de la sntesis de

antioxidantes y otras protenas citoprotectoras previene la degeneracin del
msculo sometido a isquemia. (5).

El tendn de Aquiles es uno de los tendones que ms se lesiona en el

ser humano, y su reparacin puede llevar desde semanas hasta meses en
completarse. La aplicacin de radiacin lser ha mostrado efectos favorables en
el proceso de reparacin del tendn aquiliano, logrando que la organizacin de
las fibras colgenas sea de mejor calidad

(4, 79)

. La aplicacin de lser GaAs a 5

J/cm2, sobre tendones de Aquiles lesionados en ratas utilizando el impacto de

una carga de peso con una energa de 0.544 J, reduce significativamente la
acumulacin de colgeno y el estrs oxidativo por medio de la activacin de la
enzima superxido dismutasa, evitando la fibrosis del tejido

(27)

4.7.3.8 Reparacin de tejido seo y cartilaginoso.

En la aceleracin de reparacin de tejido seo, hay discrepancias

respecto a si es efectiva la terapia lser debido a que aumentara la actividad
osteoclstica, que va en desmedro de la organizacin de la matriz colgena que
aumenta su alineacin en forma paralela cuando se utiliza un lser He-Ne a tres
dosis distintas (0.03, 0.3 y 0.9 J/cm2) (30).

En cambio Oliveira

(78)

, evalu el efecto del lser diodo GaAlAs de 830

nm en osteoblastos usando dosis de 3 J/cm 2 y los resultados obtenidos fueron

un aumento de la actividad mitocondrial alrededor del ncleo y que adems
tuvieron cambios morfolgicos. La irradiacin de lser tiene efectos sobre la
reparacin cuando se aplica sobre lesiones de perforacin sea, provocando
una acumulacin y relleno de hueso nuevo
proliferacin

(71)

, como as tambin aumenta la

y maduracin de osteoblastos in vitro

(88)

, incluso cuando se

somete experimentalmente a radioterapia el tejido seo, la irradiacin con lser

de 780 nm a una dosis de 4 J/cm2 aplicada diariamente provoca un aumento de
la densidad sea y actividad osteoblstica en los sujetos irradiados antes y
cuatro semanas posteriores al inicio de la radioterapia

Liu

(62)

(21)

demostr el efecto del lser en fracturas tibiales usando un equipo

de 830 nm con una dosis de 40 J/cm 2 aplicado por 50 segundos en cuatro

puntos a lo largo de la fractura con una duracin del tratamiento de cuatro
semanas. Entre el grupo control y el grupo irradiado hubo diferencias
significativas respecto al callo seo a las tres semanas, teniendo el grupo
irradiado un callo de mayor volumen que del grupo control. Respecto a la
densidad mineral sea, se logr que en el grupo irradiado sea mayor (tomando
como referencia una graduacin de 0 a 256 en escala de grises), la densidad en
el grupo control fue de 125 y en el grupo irradiado de 138. Este trabajo sugiere
que el lser acelera los procesos reparativos seos y adems ayuda a la

absorcin de edema y a la remodelacin del hueso. Lirani

(61)

, en un estudio

similar al de Liu encontr resultados estadsticamente significativos utilizando

un equipo GaAlAs de 780 nm y una dosis de 112.5 J/cm 2, en 12 sesiones de 2.5
minutos cinco veces por semana y empezando los anlisis el da 19 post
operatorio, con extraccin de los huesos para el ensayo mecnico de flexin.
En el grupo experimental la carga mxima antes de la falla fue mayor que en el
grupo control, pero los parmetros de deformacin, rea de seccin transversal,
momento de inercia y mximo estrs no hubo diferencias significativas.

Por otro lado, se ha investigado el efecto del lser sobre la reparacin de

fracturas de tibias en ratas con diabetes inducida con estreptozotocina. La
diabetes provoca un deterioro de los huesos, resultando en estructuras de
inferiores propiedades biomecnicas. En un estudio realizado por Javadieh

(53)

se compar el efecto del lser sobre lesiones seas en ratas con diabetes y
normales, con dosis altas y bajas de lser (23.3 J/cm 2 y 11.6 J/cm2
respectivamente). Los resultados fueron que con dosis de 11.6 J/cm 2
incrementaron significativamente la resistencia sea del grupo baja dosis con
diabetes, comparado con el grupo control, el que solo eran ratas diabticas. Si
bien hubo diferencias entre el grupo control y el grupo diabticos con dosis altas
de lser, no fueron mejores los resultados que con las dosis bajas.

Bien es conocido el efecto del lser sobre la reparacin de tejido

muscular, tendinoso y seo. Respecto a la aplicacin sobre defectos
ostecondrales, se han realizado estudios que demuestran que hay efectos
bioestimulantes significativos sobre el nmero de clulas y del crecimiento de
las mismas. Sin embargo, en un estudio realizado por Bayat

(12)

en lesiones de

rodilla en conejos utilizando un equipo de 890 nm con una dosis de 4.8 J/cm 2,
no se encontraron diferencias significativas entre el grupo experimental y el
grupo control, concluyendo que bajo los parmetros de aplicacin de lser no
se favorece la aceleracin de la reparacin de las lesiones osteocondrales en
conejos y que una respuesta celular favorable depende de los parmetros
utilizados como densidad de energa, longitud de onda, tiempo y modo de
tratamiento. Anteriormente Kamali

(54)

, realiz un estudio similar al de Bayat

(12)

utilizando un equipo GaAs de 890 nm con dosis de 4.8 J/cm 2, con un grupo
control y otro experimental. El grupo irradiado fue dividido en tres periodos de
sacrificio, a la 4, 8 y 16 semanas post ciruga. No se encontraron diferencias
en las propiedades mecnicas despus del tratamiento. Sin embargo, el lser
promueve la reparacin del cartlago en la semana 8, con proliferacin de
condrocitos, facilita la produccin de colgeno y mejora la morfologa celular

(14)

Como cualquier dispositivo nuevo, el uso ms eficaz y apropiado requiere

tanto de un entendimiento de los mecanismos de interaccin de la luz con los
tejidos como de las propiedades mismas del lser

(43)

5.-

DISCUSIONES Y CONCLUSIONES.

En el presente trabajo de investigacin se recopil informacin que avala

la terapia lser de baja potencia para entregar una visin actual de los
resultados que se han obtenido en las distintas investigaciones consultadas
desde el ao 2000 hasta la fecha de redaccin de esta Tesis.

A pesar de que el entendimiento de los efectos teraputicos de la luz es

bastante reciente, desde siempre el ser humano se ha interesado en utilizarla
para beneficiar su salud, crendose el inters por manejarla de una manera
controlada y sin perjuicios.

En el desarrollo del presente trabajo se profundiz en las bases fsicas

de las radiaciones electromagnticas y como stas pueden interactuar con los
tejidos vivos, alterando ciertos procesos dependientes de gran manera de la
maquinaria bioenergtica celular y de las reacciones asociadas que se logran
con la irradiacin de este tipo de luz de alta energa.

Los efectos fisiolgicos de la radiacin lser van a depender de ciertos

parmetros como son la longitud de onda, frecuencia, potencia y dosificacin.
Pero principalmente es el tejido irradiado el que va a determinar cmo esta

radiacin va a influenciar el comportamiento celular, ya que depende de las

propiedades pticas, de la composicin y lugar donde se irradie.

Otro punto que no debe dejarse escapar y que ha tenido poca cobertura,
es que ciertas longitudes de ondas actan en distintas zonas blanco, mientras
algunas longitudes de onda interactan en la cadena transportadora de
electrones otras lo hacen sobre las reacciones enzimticas y sobre los llamados
cromforos, creando as las cascadas de efectos secundarios y de sealizacin
que llegan incluso a influir a nivel nuclear.

Las consecuencias de esta estimulacin trae consigo una serie de

efectos que se gatillarn a escala tisular o sistmica como es el aumento de la
mitosis, incremento de la energa producida por activacin metablica a nivel
mitocondrial, normalizacin de membranas y efectos trmicos, que en el caso
de la laserterapia de baja potencia no tiene gran significancia o que es apenas
perceptible mediante equipamiento de laboratorio.

Los efectos sistmicos se manifiestan a consecuencia de los efectos

tisulares o primarios y entre ellos el ms importante es la aceleracin del
proceso de reparacin de los tejidos. Esta aceleracin del metabolismo celular,
incrementa la proliferacin de fibroblastos con mayor sntesis de colgeno
elastina y clulas del sistema inmune, logrando as, la normalizacin de los

tejidos lesionados o que no tienen un crecimiento o comportamiento normal,

apoyando adems la reduccin del proceso inflamatorio y fortaleciendo las
fases posteriores de la reparacin.

As, la radiacin lser puede utilizarse en muchas condiciones de

disfuncin, en la reparacin de heridas cutneas como postcirugas,
ulceraciones

quemaduras

(15,36,40,42,68,69,73,83)

adems

beneficiosamente incluso cuando se producen infecciones

de

actuar

(26)

, bajo ciertos

parmetros de irradiacin. Tambin acta sobre la modulacin de la inflamacin

por medio de los marcadores inflamatorios y sobre el influjo de clulas
inmunitarias, incluso durante la presencia de sustancias que provocan la
respuesta inflamatoria exacerbada (9,11,43,44,70,96).

La aplicacin de lser sobre las estructuras nerviosas lesionadas tambin

tiene efectos beneficiosos, ya que mejorara el crecimiento de clulas de
Schwann, oligodendrocitos y astrocitos que ayudan a dar soporte al sistema
nervioso que sumado a la investigacin sobre las clulas gliales olfatorias
podra ser el inicio del trasplante de neuronas para recuperar lesiones de
seccin de nervios (16,17).

Adems,
ligamentosas

su

(10,23,76)

uso

en

y seas

lesiones

(20,62,71,78,88)

musculares,

tendinosas

(19,65,90,91)

tambin ha demostrado tener efectos

favorables sobre el proceso de reparacin, en donde se provoca una mayor,

mejor y ms rpida sntesis de fibras colgenas que permitirn a estos tejidos,
que soportan, mueven y transmiten fuerzas mecnicas recuperarse ms rpido
y mejor. En el caso particular del tejido seo, existe la incertidumbre de si la
aplicacin de lser sobre lesiones inducidas bajo control experimental pudiera
adems de activar la funcin de osteoblastos, la actividad de osteoclastos y
provocar una alteracin mayor que la resolucin de la lesin.

Por otra parte, la gran cantidad de estudios que han reportado resultados
insatisfactorios ha sido por errores de diseo o de aplicacin de parmetros
inadecuados ms que por ineficacia de la terapia lser, ya que la gran mayora
de los trabajos que estn en la literatura tienen resultados positivos
significativos. Adems es indudable que el lser posee efectos beneficiosos
sobre varias condiciones patolgicas, convirtindose en una excelente
herramienta complementaria al quehacer kinsico. Pero an persiste la duda de
que dosis son las ms efectivas para cada una de las condiciones, ya que en
cada sujeto al que se le puede aplicar esta tcnica, estar en una fase distinta
de la lesin y los factores intrnsecos y ambientales influenciarn tambin el
rumbo del tratamiento (28, 75).

Por ltimo, para entender mejor la utilidad de la terapia lser de baja

potencia sobre la reparacin de heridas, se necesitan buenos estudios clnicos

que correlacionen los efectos celulares y los procesos biolgicos. Los estudios
futuros deberan estar mejor controlados, con una mejor seleccin de equipos y
parmetros de tratamiento, basndose en los estndares internacionales de
investigacin en terapia lser como los de WALT (World Association of Laser
Therapy) para hacer las investigaciones ms homogneas y no ocurran
diferencias tan grandes entre los distintos estudios.

Por lo expuesto en el desarrollo de este estudio se concluye que:

La irradiacin de tejidos con lser provoca efectos que se manifiestan a

nivel tisular y sistmico.

La aplicacin de lser promueve la reparacin mediante la normalizacin

de los procesos inflamatorios y reparativos de tejidos lesionados.

La aceleracin de la reparacin de tejidos ocurre mediante la interaccin
de la energa lumnica sobre ciertos elementos (cromforos) de la

cadena transportadora de electrones.

Existe evidencia cientfica de tipo A que respalda los efectos de la terapia

lser de baja potencia sobre la reparacin de tejidos.

Se deben seguir estndares internacionales de investigacin para evitar
errores de diseo de los estudios y futuras discrepancias entre los
diversos investigadores.

6.-

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7.-

ANEXOS

7.1

ANEXO A:

COHERENCIA DE LA LUZ. (4, 7)

Uno de los temas ms ampliamente discutidos entre los que investigan

sobre el lser es si la coherencia y la polarizacin de la radiacin lser tienen
beneficios adicionales comparado con la luz monocromtica de una fuente
convencional de luz o LED con la misma longitud de onda e intensidad.

Se distinguen dos aspectos de este problema: la coherencia de la luz por

s misma y la coherencia de la interaccin de la luz con la materia.

De la coherencia de la luz por s misma, se describen la coherencia

temporal y coherencia espacial.

La coherencia temporal de la luz est determinada por el ancho de

espectro (v) desde el tiempo de coherencia (coh), durante el cual la luz oscila
en el punto de radiacin, tiene un carcter regular y fuertemente peridico.

El ancho de espectro est caracterizado en Hz. Como la luz tiene una

velocidad de 300.000 Km/seg, las oscilaciones de la luz son correspondidas por
la fase sobre la longitud de propagacin de la luz L coh, tambin llamada
coherencia longitudinal.

O bien por:

La coherencia espacial, describe la correlacin entre las fases del campo

lumnico en una direccin lateral. Por lo tanto, tambin es llamada coherencia
lateral (l).

El tamao de la coherencia lateral est conectado con la divergencia ()

del rayo luminoso en el punto de radiacin.
Las propiedades de coherencia de la luz no se manifiestan cuando el
rayo luminoso interacta con un tejido biolgico a un nivel molecular. Bajo
condiciones fisiolgicas, la absorcin de luz de baja intensidad por los sistemas
biolgicos es de naturaleza puramente no coherente porque la frecuencia de
descoherencia de excitacin es de magnitud ms alta que la frecuencia de
fotoexcitacin.

El tiempo de descoherencia de fotoexcitacin determina la interaccin

con las molculas circundantes. El tiempo de excitacin promedio depende de
la intensidad de la luz, as a una intensidad de 1mW/cm 2 el tiempo es de
alrededor de 1 segundo.

La accin estimulatoria de varias bandas de luz visible a niveles orgnico

y celular, se conoca antes del advenimiento del lser. Experimentos
especialmente diseados proveen suficiente evidencia de que la luz coherente y
no coherente con la misma longitud de onda, intensidad y tiempo de irradiacin
proveen los mismos efectos biolgicos.

Sin embargo, la coherencia lateral de cualquier fuente luminosa no tiene

importancia debido al gran esparcimiento fotnico cuando se propagan en los
tejidos biolgicos, esto debido a que cada regin que es iluminada recibir una
irradiacin dispersa por el ngulo de incidencia del rayo de luz y de la densidad
y composicin del tejido.

Fig. 12. Coherencia de volumen y de longitud de un laser He-Ne.

Fig. 13. Coherencia de volumen y longitud de un laser semiconductor (diodo).

Fig. 14. Coherencia de volumen y longitud de un LED.

Fig. 15. Coherencia de volumen y longitud de una lmpara convencional.

(Lcoh = longitud de coherencia temporal,

lcoh =

tamao de coherencia espacial

(lateral), D = dimetro del rayo luminoso, d = dimetro de la fuente de luz no

coherente, v = ancho de espectro, = divergencia del rayo).

7.2

ANEXO B:

ACTIVACION DEL METABOLISMO CELULAR POR VIA

MITONCONDRIAL Y NO MITOCONDRIAL. (5, 6)

Las reacciones fotobiolgicas involucran la absorcin de longitudes de

onda especificas de luz para provocar la fotoaceptacin de las molculas
blanco. Primero la molcula aceptora absorbe la luz irradiada, despus se
promueven estados electrnicos excitados y posteriormente se llega a efectos
biolgicos a un nivel celular. Esto causa cambios en las propiedades redox de
las molculas aceptoras y aceleracin de la transferencia de electrones, como
reacciones primarias, lo que conlleva a una cascada de reacciones secundarias
que ocurren en el citoplasma, membrana celular y ncleo (transduccin de
fotoseales y amplificacin de la sealizacin celular).

Se ha observado y concluido que las oxidasas terminales de la cadena

respiratoria son molculas fotoaceptoras para bandas de radiacin de infrarrojo
cercano. En el espectro entre el violeta y azul las flavoprotenas (del inicio de la
cadena respiratoria) como la NADH-deshidrogenasa seran las molculas
fotoaceptoras.

Los resultados de muchos estudios sugieren que el mecanismo de

accin del lser de baja potencia a un nivel celular, est basado en el
incremento del metabolismo oxidativo en la mitocondria, lo que es causado por
una excitacin electrnica de los componentes de la cadena respiratoria,
encontrndose tres peaks de mxima actividad con longitudes de onda 670,
632.8 y 820 nm).

7.2.1 Reacciones primarias despus de la absorcin de luz.

Se pueden describir varias hiptesis al respecto:

Hiptesis del oxigeno singlete: Algunas molculas como porfirinas y
flavoproteinas

pueden

ser

convertidas

reversiblemente

fotosensibilizadores. La absorcin de luz por esas molculas, es la

responsable de la generacin de oxgeno singlete (O 2) y por lo tanto, del
aumento de la sntesis de RNA y DNA, logrando una accin
fotodinmica.

 Hiptesis de la alteracin de las propiedades redox: La fotoexcitacin de

algunos cromforos de la molcula citocromo c oxidasa, influencian el
estado redox de esos centro y consecuentemente la cantidad del flujo
electrnico de la molcula, acelerndolo.
Hiptesis del oxido ntrico: La regulacin ocurre mediante la inhibicin
reversible de la respiracin mitocondrial. La irradiacin y activacin del
flujo de electrones en la citocromo c oxidasa podra revertir la inhibicin
parcial producida por el NO y de esta forma incrementar la unin de O 2 y
la tasa de respiracin. El NO se puede encontrar en condiciones
patolgicas debido a la produccin por parte de los macrfagos, lo que
aumenta la probabilidad de que la actividad celular sea inhibida.
Hiptesis del calentamiento local pasajero: Cuando los estados
electrnicos son estimulados con luz, una fraccin de esa energa es
inevitablemente convertida en calor, lo que causa un incremento en la
temperatura de los cromforos. La elevacin del calor local en ciertas
molculas puede causar cambios estructurales y gatillar actividad
bioqumica como reacciones secundarias a la fotoestimulacin.
Hiptesis del anin superxido: La activacin de la cadena respiratoria
por irradiacin podra incrementar la produccin de aniones superxidos

(O2), lo que depende primariamente del estado metablico de la

mitocondria.

Aun no est claro cul de los mecanismos mencionados es decisivo en la

modulacin de las reacciones mitocondriales, pero es posible que todos acten
conjuntamente para lograr el mismo efecto.
7.2.2 Reacciones secundarias y sealizacin celular.

Las reacciones primarias que ocurren en la cadena respiratoria estn

conectadas con la sntesis de DNA y RNA en el ncleo o con cambios en la
membrana plasmtica por medio de reacciones secundarias o de sealizacin
celular.

Se sugieren tres vas de regulacin:

El primero es el control de los fotoaceptores sobre el nivel de ATP

intracelular. Pequeos cambios en los niveles de ATP pueden alterar
significativamente el metabolismo celular. Sin embargo, en algunos casos el rol
regulador de las reacciones redox ha probado ser ms importante que el ATP.
Como en el caso de la hipoxia, las clulas dependen ms de su capacidad de
mantener su homeostasis y menos de su capacidad de mantener su estado
energtico.

La segunda y tercera va de regulacin son mediadas por los factores de

transcripcin redox susceptibles (NF-B y AP-1) o cascadas de sealizacin
homeostticas del citoplasma va membrana al ncleo. La modulacin del
estado celular redox afecta a la expresin gnica por medio de mecanismos de
sealizacin celular a travs de dos factores de transcripcin, factor nuclear
kappa B (NF-B) y activador protena (AP-1).

El mecanismo de regulacin redox no solo ocurre en la cadena

respiratoria. Las molculas que absorben luz del espectro visible son
usualmente estructuras claves que pueden regular vas metablicas, como el
caso de la NADPH-oxidasa en clulas fagocticas, que es responsable de la
explosin respiratoria no mitocondrial. Este sistema enzimtico es una cadena
redox que genera especies reactivas de oxgeno (ROS) como respuesta a un
tipo de activacin microbicida.

La irradiacin de grupos celulares puede activar o desactivar otras

clulas que no fueron directamente irradiadas por medio de las especies
reactivas de oxigeno.

7.3

ANEXO C:

CADENA TRANSPORTADORA DE ELECTRONES.

(2, 8)

Este proceso metablico ocurre en la mitocondria, que es un organelo de

forma elipsoidal, que tiene una membrana externa y una membrana interna muy
invaginada la que contiene a la matriz. Las enzimas de la fosforilacin oxidativa
se encuentran en la membrana interna mitocondrial.
Este proceso involucra la reduccin de O 2 a H2O con el dinucletido de
nicotinamida de adenina reducido (NADH) y el dinucletido de adenina y flavina
reducido (FADH) como donadores de electrones y se realiza indistintamente en
presencia o no de luz, a diferencia de la fotofosforilacin que ocurre en
organismos fotosintticos como las plantas.

7.3.1 Acarreadores de electrones en la cadena respiratoria.

La cadena respiratoria consiste en una serie de acarreadores, que en su

mayora se compone de protenas de membrana. Cada elemento de esta
cadena puede aceptar electrones del acarreador precedente y transferirlo al
siguiente en una secuencia mediante la transferencia directa de electrones
como reduccin de Fe3+ a Fe2+, transferencia de electrones como tomos de
hidrgeno y transferencia desde un donador de electrones a un aceptor en
forma de iones hidruro.

Existen tres tipos de acarreadores adems del NADH y las flavoproteinas

que son: ubiquinona, los citocromos y las ferrosulfoproteinas.

7.3.2 Ubiquinona.

Acta acarreando electrones en la cadena membranal de transferencia

electrnica y es capaz de actuar en la unin de entre un donador de dos
electrones y un aceptor de uno.

7.3.3 Citocromos.

Son ferroprotenas de la membrana interna de la mitocondria y cuya

funcin es la transferencia de electrones. Existen tres clases de citocromos, que
se distinguen por su espectro de absorcin de la luz: citocromos a, b y c.

Cada uno de los citocromos con su grupo Fe 2+ reducido tiene tres bandas
de absorcin en el espectro visible. As la mayor longitud de onda se encuentra
alrededor de los 600 nm en los citocromos tipo a, 560 nm en los tipo b y 550 en
los tipo c. adems se pueden subdividir agregando como subndice la longitud

de onda mxima de absorcin o tambin pueden diferenciarse agregando un

solo nmero (ej. Citocromo c3).

7.3.4 Ferrosulfoproteinas.

En este tipo de acarreadores, el hierro no forma parte del grupo hem

como en los citocromos, si no que la unin se lleva a cabo con tomos de
azufre inorgnico, residuos de cistena o ambos. La mayora de las
ferrosulfoprotenas absorben la luz visible en la regin entre 400 a 460 nm, y
cuando se reducen disminuyen su absorcin en casi un 50%. Cuando las
ferrosulfoprotenas forman parte de la membrana mitocondrial, el cambio en la
absorcin es enmascarado por la presencia de otros cromforos de la
membrana.

7.3.5 Complejos protenicos de la cadena respiratoria.

Los complejos protenicos son sistemas complejos, en donde ocurren

una serie de interacciones necesarias para mantener la maquinaria celular en
funcionamiento. Se distinguen cuatro complejos: I, II, III y IV.

El complejo I se conoce como NADH ubiquinona reductasa o tambin

NADH deshidrogenasa. Es una flavoprotena muy grande y compleja. Se
encuentra en la membrana interna de la mitocondria con su sitio de enlace
hacia la matriz, lo que permite interaccionar con el NADH generado por las
diferentes all presentes.

El complejo II, tambin conocido como succinato ubiquinona reductasa,

cataliza la reduccin de ubiquinona a ubiquinol. En este caso el donador de
electrones es el succinato proveniente del ciclo del cido ctrico.

El complejo III se denomina ubiquinol citocromo c reductasa o complejo

del citocromo bc-1. Se encuentra asimtricamente ubicada en la membrana
interna mitocondrial. El citocromo b atraviesa por completo la membrana, en
tanto el c1 se encuentra en la superficie externa. El complejo III funciona como
una bomba de protones, debido a la orientacin asimtrica, por lo tanto los
protones producidos por la oxidacin del ubiquinol se liberan al espacio
intermembranoso creando una gradiente protnica entre el interior y el exterior
de la mitocondria.

La citocromo c oxidasa o bien complejo IV, es el componente final de la

cadena respiratoria. Este complejo atraviesa la membrana interna y cataliza la

reduccin del O2 por cuatro electrones produciendo agua, adems bombea dos
protones al espacio intermembranoso.

7.4

ANEXO D:

NIVELES DE EVIDENCIA SEGN AHRQ (AGENCY FOR

HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY). (3)

7.4.1 Grados de recomendacin.

A Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la

recomendacin.
B Existe moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar la
recomendacin.
C La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de
consenso.
X Existe evidencia de riesgo para esta intervencin.

7.4.2 Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia

disponible.

Ia La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos

controlados y aleatorizados.
Ib La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y
aleatorizado.
IIa La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo
controlado, bien diseado y sin aleatorizar.
IIb La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental,
bien diseado.
III La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales,
bien diseados como estudios comparativos, de correlacin o de casos y
controles.
IV La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o
experiencias clnicas de autoridades de prestigio.

A Recoge los niveles de evidencia cientfica Ia y Ib.

B Recoge los niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y III.

C Recoge el nivel de evidencia IV.

7.5

ANEXO E:

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES EN

LA

APLICACIN DE LASETERAPIA. (1, 9, 10, 11)

7.5.1 PRECAUCIONES.

Caractersticas de la habitacin.
En el lugar donde se aplica la terapia lser puede haber objetos o
superficies muy pulimentadas con una alta reflexin, lo que puede
ocasionar lesiones en forma indirecta sobre la retina u otros tejidos
expuestos.
Tratamientos con esteroides.
Los pacientes con tratamientos activos de drogas esteroidales pueden
presentar una exacerbacin de sntomas, o bien, no obtener un resultado
ptimo con la terapia lser.
Pacientes fotosensibles.
La laserterapia puede provocar en este tipo de pacientes alteraciones de
la pigmentacin cutnea, lo que ocurre tambin cuando se ingieren
algunos frmacos como antibiticos o corticoides.

 Pieles hiperpigmentadas.
La presencia de mayor cantidad de melanina en la piel en sujetos de
raza negra o con patologas hiperpigmentarias, puede provocar mayor
acumulacin del efecto trmico del lser, por lo que su uso en este tipo
de pieles esta an en estudio para establecer dosis teraputicas
diferenciadas a las de pieles de sujetos caucsicos o asiticos.

Embarazadas.
No es recomendable irradiar la zona del abdomen o cercana a la
ubicacin del feto, por el riesgo de una lesin ocular irreversible,
alteracin del crecimiento, aparicin de algn tipo de malformacin o de
un proceso neoplsico.
Otras precauciones.
La radiacin lser a pesar de ser un tipo de energa electromagntica no
ionizante, se debe cuidar su aplicacin en sujetos con alteraciones
tiroideas, epilpticos, cardipatas, con tratamientos anticoagulantes y
con marcapasos. Esto ltimo aunque la emisin del lser no tenga un
campo electromagntico potente que altere el correcto funcionamiento
del

equipo,

la

agitacin

malfuncionamiento del equipo.

7.5.2 CONTRAINDICACIONES.

electrnica

puede

ocasionar

un

 Irradiacin sobre los ojos.

La radiacin lser, del tipo que sea, puede provocar algn grado de
lesin sobre la retina. Ya sea incidiendo directa o indirectamente por
reflexin en otras superficies. Para prevenir este dao, los equipos lser
proveen un par de gafas protectoras, uno para el tratante y el otro para el
paciente. Adems, se debe indicar con una calcomana que existe riesgo
de irradiacin en los ojos.
Procesos infecciosos bacterianos.
Bajo algunas dosis de aplicacin, se ha encontrado que algunos cultivos
de bacterias patgenas tienen una mayor proliferacin, posiblemente por
los efectos bioenergticos del lser. Sin embargo, en la aplicacin sobre
heridas infectadas, se ha demostrado que hay un incremento de la
actividad fagocitaria del sistema inmune lo que mantendra bajo control
alguna infeccin. Por lo tanto, primero se debera erradicar la infeccin y
posteriormente se debe aplicar la terapia lser.

Procesos neoplsicos.
Debido a que se ha demostrado que la irradiacin con lser estimula
ciertos componentes del aparato energtico celular, su uso en procesos
neoplsicos podra causar un crecimiento desmesurado de ste y un
agravamiento o la ramificacin a otras zonas del cuerpo.

8.-

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