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UNIVERSIDADDELASAMERICAS
FACULTADDEHUMANIDADES,CIENCIASJURDICASYSOCIALES
ESCUELADEPSICOLOGA
UNIVERSIDADDELASAMERICAS
FACULTADDEHUMANIDADES,CIENCIASJURDICASYSOCIALES
ESCUELADEPSICOLOGA
Trabajo de ttulo
4
Paulina Prez Rodrguez
2007
5
Y a ti Nicols Moyano, por tu apoyo y cario incondicional.
Resumen
Summary
Depression affects approximately 350 million people world wide, making it the
fourthgreatestthreattohealth.Inthisdegree,theaimistocombatthispathologicalillness
andtocreatestrategiesthatconfrontpatientswithdepression,withtheirownresiliencefor
progress,whichisthecapacityofthepersontosurvivethroughadverseeventsinamanner
thattheindividualisprotectedfromanewdepressionandbetterapproachesthestressful
eventsinlife.
This present thesis shows a personal and group psychological therapy, where
ndice
12
17
17
17
18
II. Objetivos
III.1. La depresin
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20
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III.2. Resiliencia
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30
32
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..
38
..
41
41
43
45
45
8
antes y al final del taller
............................
45
...
........
51
53
57
48
VI. Conclusiones
..
59
VII. Sugerencias
..
65
VIII. Bibliografa
..
67
IX. Anexos
..
71
72
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95
IX.3. Evaluaciones
95
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101
102
103
105
Introduccin
Enlapresentememoriaseabordalatemticadeladepresin,unaenfermedadque
haexistidodesdesiempre(Caldern, M., 2007)yquehoyendaafectaa350 millones de
personas en el mundo (Cruz, A., 2005).
Setratadeuntrastornodelnimoqueanivelmundialhaaumentadoenun56%en
losltimos10aos (Garca, C., 2005),convirtindoseen una enfermedad psiquitrica que
con mayor frecuencia se atiende en las consultas de atencin primaria, con una prevaleca
de hasta un 30%, detectndose y tratndose slo un 10% aproximadamente, y su
importancia no slo radica en esta frecuencia, sino tambin en la discapacidad fsica,
emocional, cognitiva y social que provoca (Lloret, A., 2002), ya que entre sus sntomas
asociados encontramos cansancio, tristeza, prdida del inters y disfrute de la vida,
sentimientos de inutilidad, culpa, desesperanza, expectativas negativas, entre otros
(Caldern, M., 2007).
En nuestro pas, la depresin es responsable de 1/3 de los das de trabajo perdidos,
concentrando adems el 40% de las licencias mdicas (Sonepsyn, en diario El Gong, 2006).
Inclusive, esta enfermedad se ha incorporado en el proyecto de ley Auge, que consiste en
garantizar la gratuidad del trastorno.
Entre las causas de la depresin, por lo general se distinguen los factores
estresantes, los factores biolgicos y experiencias de niez (Prez, J. 2005). Pero es a la
primera variable nombrada que se le dar nfasis, debido a que se intentar abordar cmo
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los sujetos depresivos pueden enfrentar los factores externos que inciden en su depresin, o
bien, de qu manera afrontar la depresin misma.
Esportodolonombrado,quesepretendecombatirtalenfermedaddesarrollandola
capacidad de los individuos para hacer frente a los eventos vitales que parecen
abrumadores,loqueseconocecomoresiliencia(Siebert,Al,2007),demaneradeentregar
estrategiasdeafrontamientoalospacientesdepresivosparataleseventos.
La resiliencia es otra temtica abordada en la memoria, destacando su relevancia
prctica en la depresin. Esta variable es un proceso de crecimiento, transformacin y
mejora en el ser humano donde utilizando sus propias fortalezas, maneja los
acontecimientos estresantes de tal forma que se levanta exitoso (Martnez, T., 2006). La
resiliencia ayuda a desarrollar el potencial interior, fortaleza y habilidad para manejar las
situaciones que puedan ocurrir en el futuro (Siebert, Al, 2007, pg. 260), y estas variables
son las que se definen en este trabajo de ttulo, como estrategias de afrontamiento.
Adems, la resiliencia produce el decrecimiento de los signos emocionales
negativos, como la depresin, promoviendo la salud mental (Basile, H., 2006). Y junto con
esto, sabiendo que la depresin, an tratada con medicamentos antidepresivos, debera
considerarse siempre algn modelo de psicoterapia (Lloret, A., 2002), se contribuye con
una nueva estrategia de intervencin psicoteraputica para combatir la depresin
desarrollando resiliencia, especficamente en el consultorio Granja Sur, en el programa
depresin. Este lugar se dirige a la atencin primaria en salud de clases sociales media,
media baja y baja. El programa de salud mental del consultorio est trabajando
exclusivamente con el problema de la depresin leve o moderada (la depresin severa se
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trata en el hospital Padre Hurtado) ya que es esa la normativa de la ley Auge por la cual se
rigen los servicios de salud.
Entonces, dentro del objetivo general por el cual se rige la memoria consiste en
desarrollar estrategias de afrontamiento en las personas con depresin a travs del
desarrollo de resiliencia, para que tales personas puedan reducir el riesgo de contraer
nuevamente depresin desarrollando sus capacidades para enfrentarse con el entorno,
promoviendo la salud mental, tal como lo indica Basile (2006).
Este desarrollo de resiliencia se hizo a travs de una terapia individual y grupal
diseada para fines de este trabajo, que tuvo 6 sesiones de duracin. Los pacientes se
evaluaron al comienzo y al final de cada sesin con un instrumento diferencial semntico,
siendo el estudio de la memoria mixto, con un enfoque tanto cualitativo como cuantitativo.
Los resultados arrojados al finalizar la intervencin se muestran a favor del desarrollo de
estrategias de afrontamiento de los pacientes.
A continuacin, se revisarn los dos temas centrales que son la depresin y la
resiliencia, a lo largo del desarrollo de esta memoria, primero, formulando el problema
donde se podr apreciar la referencia histrica acerca del desarrollo de cada concepto.
Segundo, revisando el marco de referencia terica donde se encuentran los principales
autores de cada concepto y se desarrollaran los temas con sus principales caractersticas.
Posteriormente, se mostrar el marco metodolgico donde se encuentran las variables de
resiliencia que se abordan en la intervencin de su desarrollo, e indica el instrumento de
evaluacin que consiste en un diferencial semntico original acerca de las variables
trabajadas y otra evaluacin acerca de cmo estn los pacientes a medida que avanzan las
sesiones.
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Finalmente, en los anexos, encontraremos el diseo de la intervencin ordenado
sesin por sesin, actividad por actividad, los instrumentos de evaluacin de dicha
intervencin y los resultados.
I.
13
En el ao 2002, en Chile se trataron 29.000 personas con depresin (91.4% mujeres,
promedio de edad 41 aos; 8.6% hombres, promedio de edad de 39 aos. Depresin leve, el
23 %; depresin moderada, el 69,6 % y depresin severa, el 7,4 %). En el 2003, se trataron
63.067 personas; 110.373, en el 2004 y 140.808 personas, en el 2005. En cada ao se ha
visto una distribucin similar por sexo, edad y severidad. Adems, en un estudio de
Trastornos Mentales Comunes en Santiago que utiliza la entrevista estructurada CIS-R,
entrega resultados de prevalencia de episodios depresivos semanales de un 5,5%, que
incluye los principales sntomas de CIE 10. Tal cifra se distribuye en un 2,7% para hombres
y un 8,0% para mujeres (Ministerio de Salud, 2006).
An ms, la depresin es una enfermedad de evolucin prolongada y recurrente en
la mayora de los pacientes, calculndose que entre el 50% y el 85% de quienes han sufrido
un episodio depresivo lo repetir en el futuro (Sonepsyn, en diario El Gong, 2006), y 1 de
cada 10 pacientes tiene una depresin recurrente. Adems, el 20% de los pacientes
depresivos experimentan problemas serios en su calidad de vida (Prez, J., 2005).
Los riesgos de esta patologa son graves. Si no se le trata puede llevar a los
afectados a una de las complicaciones ms temidas: el suicidio, donde el 60 por ciento de
ellos estn relacionados con episodios depresivos (Cruz, A., 2005).
A la depresin se le define como un estado afectivo caracterizado por una
disminucin cuantitativa del nimo, que es vivida por el paciente como un sentimiento
permanente de tristeza. Es un cuadro clnico que conlleva un conjunto de sntomas, de los
cuales los ms importantes son: tristeza, soledad, desesperacin, pesimismo, sentimientos
de culpa y desvalorizacin (Capponi, 2006).
Existen variados tipos de depresin, tales como la depresin bipolar, severa con o
sin psicosis, moderada y leve, pero este estudio se centrar en las dos ltimas, debido a que
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son ms autolimitadas y no sitan la vida del sujeto enfermo en peligro como en la
depresin severa (Prez, J., 2005). Adems, son estas dos categoras las que se trabajan en
el consultorio Granja Sur.
Como se ha mencionado en un principio, muchos sujetos que viven sucesos difciles
como el estrs, pueden adquirir o fomentar alguna complicacin mdica como la depresin,
pero desde un lado alterno, varios estudios que se revisarn a continuacin- se han
realizado sobre como algunas personas son ms capaces que otras de afrontar las
dificultades y de superarse en el camino de la vida.
La resiliencia surge a partir de un estudio epidemiolgico social longitudinal
efectuado en una isla de Hawai durante treinta y dos aos en el que Emma Werner (1992)
descubre que a pesar de vivir en situaciones de extrema adversidad muchas personas
lograban sobreponerse a dicha situaciones (Coccia, 2006).
En un estudio del Department of Human and Community Development, University
of California, 1997, se identificaron varios factores protectores que permitieron a la
mayora de los individuos de alto riesgo desarrollarse en adultos competentes, seguros y
afectuosos. A esto se le conoce como resiliencia, un concepto tan antiguo como la propia
historia. Sin embargo, su inters cientfico data de la dcada de los noventa (Martnez,
2006).
El trmino resiliencia, es un concepto que pas de la fsica al rea de la psicologa.
En el rea de la fsica por resiliencia se entiende la resistencia que oponen los cuerpos a la
ruptura o choque (Martnez, T., 2006). En un plano diferente desde el punto de vista
psicosocial el concepto de resiliencia aunque en la actualidad no existe un consenso de su
definicin- es entendido como la capacidad que tiene alguien para desarrollarse bien, para
seguir proyectndose en el futuro a pesar de acontecimientos de vida difciles (Manciaux,
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2003). La resiliencia es un smbolo para los seres en crisis que pueden salir adelante si
acuden a las capacidades que llevan dentro (Martnez, T., 2006).
En el International Resilience Project, Grotberg (1995, en Kotliarenco, A. y otros,
1997), estudi los factores protectores en nios y lleg a conclusiones de que ningn factor
por s solo promova la resiliencia, a menos que estn involucrados otros factores.
Como dice Boris Cyrulnik, uno de los principales expertos en resiliencia del mundo
en una entrevista en nuestro pas: todos pueden hacerse resilientes, pues se trata de volver
a unir, dentro de lo posible, las partes de la personalidad que fueron destrozadas por el
trauma (Cyrulnik, en Morel, M., Morel, C., 2003).
Pero la resiliencia no puede surgir de la nada. Una persona herida necesita la
presencia de una figura que despierte en ellas las ganas de volver a la vida, que le brinda
esperanzas. La persona que sea resiliente deber haber encontrado lazos de confianza para
poder encontrar la fuerza necesaria (Martnez, 2006). He aqu la importancia de la
psicoterapia para el paciente en el desarrollo de sus caractersticas resilientes.
Si bien se sabe que los eventos estresantes estn a menudo relacionados con el inicio
de los trastornos afectivos (factores precipitantes), estimndose que los pacientes
depresivos experimentan al menos tres veces ms eventos vitales importantes en los seis
meses precedentes que los controles (Prez, J., 2005), el fomentar la resiliencia sera
importante para stos, debido a que acta como reforzadora de la resistencia al estrs y
produce el decrecimiento de los signos emocionales negativos, como la ansiedad, la
depresin y la ira, al tiempo que aumenta la curiosidad y promueve la salud mental y
emocional. Disminuye la potencialidad de verse afectado por eventos negativos y algunos
daos (Basile, H., 2006), ms an sabiendo que la depresin est aumentando su frecuencia
siendo responsable de una parte importante del sufrimiento y deterioro de la calidad de vida
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de las personas (Ministerio de Salud, 2006), quedando como una de las principales
afecciones que los gobiernos deben resolver con mtodos de prevencin o tratamiento
(Cruz, A., 2005).
Es por todo esto, sumado a que un 50% de los pacientes volver a tener un episodio
depresivo en 10 aos (Prez, J., 2005), que se hace relevante desarrollar las caractersticas
de resiliencia en los pacientes depresivos, como una manera de mejorar su propia salud
mental, al tiempo que adquieren estrategias de afrontamiento con las cuales aprenden a
vencer los siguientes obstculos que les impone la vida, ms an cuando las emociones
negativas como la angustia, ansiedad, reducen la capacidad para solucionar problemas y
debilitan la resiliencia, que es ms importante que nunca ya que el perodo catico que
estamos viviendo no terminar pronto, siendo hoy en da, la nueva psicologa de la
resiliencia, una manera rpida y sencilla de ensear a resistir en el mundo (Siebert, Al,
2007).
17
II.
Objetivos
18
III.
III.1. Depresin
La depresin ha existido desde siempre. En aos anteriores se consideraba como un
estado de nimo pasajero en donde las personas que padecan este mal se les trataba de
curar incluso con hierbas o se pensaba que eran flojos (Salin-Pascual, 2007); hasta que
Hipcrates comenz a analizar este "estado de nimo pasajero", donde concluy que era
una enfermedad que debe ser tratada, proveniente de uno de los cuatro humores corporales
(bilis negra) y a partir de entonces que se comenz a dar ms importancia a este trastorno
(Caldern, M., 2007), que se distribuye a lo largo del mundo (Ministerio de Salud, 2006).
La palabra depresin proviene etimolgicamente del latn depressi onis que
significa hundimiento o abatimiento (Caldern, M., 2007). La primera descripcin que se
hace de este trastorno corresponde al libro del Robert Burton (1577-1640) Anatoma de la
Melancola el cual se publica en 1621. El trmino depresin fue evolucionando dando paso
a que muchos investigadores formularan, de acuerdo a las caractersticas presentadas, su
propia definicin y explicacin de este trastorno (Salin-Pascual, 2007).
Desde principio de siglo, cada nueva generacin est corriendo un riesgo mayor de
contraer depresin ms importante en comparacin con sus padres, no slo es la tristeza lo
que prioriza, sino tambin un desinters paralizante, desaliento, autocompasin y
abrumadora desesperanza (Goleman, D., 2000).
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La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del
humor que termina en tristeza, acompaada de diversos sntomas y signos de tipo
vegetativo, emocionales, del pensamiento y del comportamiento (Ministerio de Salud,
2006).
Uno de los principales autores de la depresin es Aaron Beck, quien parte de la
hiptesis que el sujeto con depresin tiene esquemas cognitivos tcitos e inconcientes,
adoptando una visin negativa de s mismos, del entorno y del futuro (Caldern, M., 2007).
Adems, entre las formulaciones contemporneas de la teora cognitiva, se dice que en la
depresin, las personas mantienen elementos vulnerables cognitivos negativos, como
creencias, suposiciones, actitudes, visiones de mundo y esquemas, preexistentes,
invariables y relativamente estables, que las predisponen en direccin a tal patologa
(Caballo, V., 1991), entre las cuales encontramos:
III.1.3. Generalizacin excesiva: proceso de elaborar una regla general a partir de uno o
varios hechos aislados.
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Por otra parte, Frankl, V. (1998) define la depresin como la falta de sentido en la
vida a lo que l llama vaco existencial, en donde las personas depresivas estaran
hastiadas de la vida y no encuentran un sentido concreto a la existencia personal.
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depresin. Y en cuanto a la alteracin del estado de nimo, se menciona que podra estar
enmascarada por otros sntomas, tales como consumo excesivo de alcohol, comportamiento
histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por
preocupaciones hipocondracas (CIE 10, 10 rev.).
No es fcil establecer la causa de un sndrome depresivo. En trminos generales se
puede afirmar que los trastornos afectivos se deben a la interaccin entre 1)
acontecimientos estresantes y 2) factores de constitucin genticas y experiencias
tempranas (Prez, J. 2005).
En Chile, en el programa nacional de depresin implementado en el sistema pblico
de salud el 2000, se utilizan las siguientes preguntas para considerar sospecha de depresin
en caso de que al menos una sea afirmativa (Ministerio de Salud, 20006):
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Otros sntomas:
4. La disminucin de la atencin y concentracin
5. La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
6. Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves).
7. Una perspectiva sombra del futuro.
8. Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
9. Los trastornos del sueo.
10. La prdida del apetito.
Estos sntomas aparecen de manera diferenciada, para los cuales CIE 10 (10 rev.)
distingue diversos tipos de episodios depresivos:
Episodio depresivo leve: al menos dos de los tres sntomas tpicos, adems de al menos
dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente (en F32.-, pgina 152, CIE10).
Ningn sntoma debe estar en grado intenso.
Episodio depresivo moderado: Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas
ms tpicos, as como al menos tres de los dems sntomas. Es probable que varios sntomas
se presenten en grado intenso.
Episodio depresivo severo: A los criterios anteriores se agrega sospecha de sntomas
psicticos, manacos, dependencia de drogas y riesgo suicida.
Otros episodios depresivos: Episodios que no renan las caractersticas de los episodios
depresivos sealados en F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto
indican que son de naturaleza depresiva.
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Episodio depresivo sin especificacin: Trastorno depresivo sin especificacin.
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Prez, J. (2005) indica 4 sugerencias para el tratamiento de la depresin:
III.1.2.1 Cuando es leve o moderada, como primera eleccin psicoterapia.
III.1.2.2 Cuando es moderada a severa la psicoterapia se combina con psicofrmacos.
III.1.2.3 Frmacos como primera eleccin SI el mdico los prefiere.
III.1.2.4 La psicoterapia disminuye el riesgo de recada.
El mismo autor, adems menciona ciertos principios mnimos para el manejo clnico
de la depresin, entre los cuales encontramos:
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La psicoterapia segn Cataln, J. (2007), est basada en la participacin activa del
deprimido, trabajando la depresin de la siguiente manera:
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conducta objetivo. El ver el dibujo reforzar la alternativa deseable, siendo til colocarlo en
un lugar diariamente visible (Pear, J., pg. 303 y 320).
- Condicionamiento Encubierto: es un mtodo que utiliza la imaginacin pretendiendo
alterar la frecuencia de una conducta a travs de la manipulacin de sus consecuencias. El
terapeuta comienza entonces dando instrucciones como: cierren los ojos y contctense con
la respiracin; respiren profundamente por la nariz y boten el aire por la boca. Luego de
un rato en donde se induce la tranquilidad, el terapeuta va diciendo que imaginen la
conducta que se desea adquirir con las consecuencias. Por ejemplo, imaginen que hablan
en pblico y estn tranquilos sin la ansiedad que acostumbran. Y por eso, el pblico los
admira y aplaude felizmente cuando terminan de hablar (Raich, R., pg. 351).
- Detencin del pensamiento: es un procedimiento de autocontrol desarrollado para
eliminar pensamientos que perseveran y forman parte de una conducta desadaptada, que
funciona detectando el pensamiento y detenerlo con una palabra, como BASTA! (Wolpe,
1969, pg. 366).
- Autoinstruccin: es una tcnica cognitiva de cambio de comportamiento en la que se
modifican las auto verbalizaciones que un sujeto realiza frente a alguna situacin o tarea:
Por ejemplo: Yo puedo. Generalmente se repite varias veces en voz alta y luego se puede
practicar en voz baja (Santacreu, J., pg. 608).
- Autorregistro: implica que los pacientes observen y/o registren cosas entre sesiones,
siendo stos datos importantes para entregar informacin que quedar registrada y podra
ser un refuerzo una vez que se vuelva a leer (Deffenbacher, J., pg. 633).
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- Ensayo de Conducta: representacin de maneras adecuadas de provocar situaciones de la
vida cotidiana. Se centra en el cambio de conducta como fin en s mismo, a travs de un
ensayo. Por ejemplo, si se trata de una fobia a las araas se acta como si hubiese una araa
y que ya no le teme (Caballo, V., 1991, pg. 420).
- Ensayo Cognitivo: como paso previo a la realizacin de una tarea, a veces el paciente
necesita ser capaz de verse afrontndolas. Se puede ensayar imaginativamente una
situacin. Entonces se le pide al paciente que cierre sus ojos, se concentre en su respiracin
suave y relajada, y se comienza a invitarlo a imaginar la conducta deseada (Dobson, K.,
Franche, R. L., pg. 508).
- Entrenamiento en solucin de un problema: competencia social que facilita la adaptacin
al medio, entendiendo la naturaleza de los problemas y dirigiendo los intentos hacia la
modificacin de los problemas o la reaccin a frente a ellos. Para esto existen algunos pasos
que son: orientacin hacia el problema, definicin del mismo, generar el mayor
nmero
posible
dediciones
contrario
y
se
de
alternativas
verificar
trabajan
si
otras
va
al
dando
soluciones
problema,
toma
resultado,
en
hasta
ir
de
caso
logrando
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III.2. Resiliencia
Michael Rutter (en Martnez, T., 2006) asegura que la adversidad puede ser
afrontada de tres maneras:
III.2.1. Personas que frente a la adversidad no pueden salir adelante mostrando ndices de
escasa salud mental.
III.2.2. Personas que reaccionan frente a la adversidad pero no les perjudica de forma
especial, pudiendo continuar sus vidas sin mayores novedades.
III.2.3. Personas vulnerables frente a lo adverso, pero que logran resistir y utilizan sus
experiencias como base para construir nuevas estrategias personales que les ayuda para
cumplir los objetivos.
As como factores estresores externos pueden incidir en un estado depresivo (lo que
hace mencin al primer punto descrito por Rutter), tambin existen factores personales que
enfrentan los eventos estresantes (lo que hace mencin al ltimo punto descrito por Rutter).
A esto se le conoce como resiliencia, trmino que deriva etimolgicamente del verbo
resilio, que significa saltar hacia atrs, rebotar (Theis, A., en Manciaux, 2003). Aunque este
concepto de resiliencia sea reciente, su realidad es antigua (Gianfrancesco, 1999, en
Manciaux, 2003). El trmino fue utilizado por la fsica, arquitectura, ingeniera civil y por
la metalurgia, para describir la capacidad de algunos metales de recuperar su forma original
despus de haber sido sometidos a deformaciones (Basile, H., 2006).
29
Kalawski, J. y Haz, A. (2003) resaltan que el primer artculo publicado que us el
trmino de resiliencia fue el de Scoville en 1942. La autora haca referencia a que las
situaciones peligrosas de la vida no afectaban a los nios, mientras que s lo haca una
familia problemtica. Entonces se comenz a hablar de invulnerabilidad, concepto que se
perdi debido a variadas razones, entre ellas, porque era un concepto absoluto. Entonces se
prefiri el trmino de resiliencia.
A travs de los mecanismos de resiliencia, se puede mostrar cmo un sujeto,
habiendo pasado por situaciones de padecimiento, puede generar no slo un proceso
destructivo, sino paradjicamente, un potencial de vida (Coccia, M., 2006).
Tal como lo indica Manciaux (2003), el primero que defini el trmino de
resiliencia fue Bowlby (1992), como: resorte moral, cualidad de una persona que no se
desanima, que no se deja abatir.
Hasta hoy no existe una definicin nica de resiliencia, por lo que se hace necesario
citar algunas definiciones:
Es la capacidad de un individuo o de un sistema social de sobrevivir bien y
desarrollarse positivamente y de un modo socialmente aceptable, a pesar de condiciones de
vida difciles (Vanistendael, 1997, en Kalawski, J. y Haz, A. 2003).
Es superar las adversidades sin actuar de una manera daina (Siebert, AL, 2007).
Resiliencia es recuperarse, ir hacia al frente luego de algn suceso estresante. Es
vencer las crisis de la vida, para continuar viviendo lo mejor posible (Manciaux y
Tomkiewicz, 2000, en Manciaux, 2003).
Boris Cyrunilk (en Martnez, T., 2006), investigador francs, define resiliencia como
esa capacidad de sobreponerse a los traumas psicolgicos y a las heridas emocionales ms
graves. Segn este autor no hay desgracia maravillosa. Pero cuando sobreviene la
30
adversidad y le damos un sentido y la comprendemos, podemos transformar esa adversidad
en maravilla, y es eso lo que se conoce como resiliencia (Cyrulnik, B., 2001).
La resiliencia busca promover el potencial humano, en lugar de enfatizar solamente
en el dao sufrido (Basile, H., 2006).
Martnez, T. (2006) seala que la resiliencia tiene dos elementos bsicos que son la
resistencia frente a la destruccin y la capacidad de reconstruir o construir la propia vida a
pesar de eventos difciles.
31
situacin con fortalezas que viven en aquellas personas por consecuencia del esfuerzo
motivado y consciente para desarrollar habilidades de enfrentamiento al medio, en el cual
en vez de debilitadas salen fortalecidas (Siebert, Al, 2007). De esta manera, el trauma ha
dejado de ser una determinacin para transformarse en un punto de partida (Coccia, M.,
2006).
Para que se puedan observar caractersticas resilientes en los sujetos, ste debera
primero, haber vivido alguna situacin problemtica o de adversidad, en la cual se pueda
manifestar la capacidad de sobrellevar, aprender y elaborar de manera positiva sta misma
(Bello, L., Naranjo, L., Saavedra, V., 2006), descubriendo y estimulando aquellas
capacidades, aptitudes y acciones positivas que pudieran ayudar a encaminar al paciente
hacia su recuperacin, y si es posible, hacia un desarrollo ms sano (Basile, H., 2006).
Pero adems la memoria tiene un papel importante en la resiliencia, donde Lacomte
J. (en Manciaux, M., 2003) seala los siguientes puntos:
Es necesario el buen uso del olvido, de manera de apartar los recuerdos dolorosos
cuya evocacin es ms perjudicial que formativa.
32
c. Autoestima positiva: valorarse a s mismo, confiar en las propias capacidades y sentirse
valioso y merecedor de atencin.
d. Presencia de aptitudes y destrezas y confianza en ellas: capacidad de desarrollar
competencias y confiar en las mismas.
e. Sentido del humor: capacidad de jugar, rer, gozar de emociones positivas y disfrutar de
la propia experiencia.
Siebert, Al (2007) nos habla de ciertos principios que afectan a la resiliencia, entre
los cuales encontramos:
Los golpes de la vida que nos imponen un cambio en nosotros, en el cual podemos
elegir si salir debilitados o fortalecidos
Cuando se lucha contra la adversidad, la mente crea barreras para un futuro mejor.
33
Los factores protectores son aquellas caractersticas, hechos o situaciones propias
de un individuo o de su entorno que elevan su capacidad para hacer frente a la adversidad o
disminuye la posibilidad de desarrollar desajuste psicosocial an con la presencia de
factores de riesgo (Basile, H., 2006).
Henderson y Milstein (2003), destacan una serie de factores protectores que son
(Bello, L., Naranjo, L., Saavedra, V., 2006):
Sociabilidad
Control interno
Autonoma, independencia
Flexibilidad
Automotivacin
Buena autoestima
34
35
Hay que fortalecer los factores de proteccin que promueven resiliencia, mejorando
el potencial interno y externo de cada individuo, de manera de reconstruir la propia vida,
tanto personal como comunitaria (Martnez, T., 2006).
36
III.2.3.10. Cuidarse a s mismo, prestando atencin a las necesidades
Tambin incluye:
-
Ser responsable.
Siebert, Al (2007) escribi pasos para desarrollar habilidades resilientes, entre los
cuales encontramos:
37
Autoestima fuerte: es el valor hacia s mismo, un escudo protector que evita sentirse
herido frente a crticas destructivas y cubre el vaco de la falta de apoyo externo.
Adems permite aprender de los errores y confiar en s mismo para enfrentar
eventos difciles.
Adems propuso varias maneras sobre cmo promover la resiliencia. Algunas son:
38
Expresar sentimientos positivos sobre personas que hayan pasado por experiencias
difciles. Descubrir qu hicieron para dar vuelta a la situacin y cmo son capaces
de valorar que se salieron con la suya.
IV.
Marco metodolgico
39
Grupal: 120 min. de duracin cada sesin, tiempo que se necesita para intervenir
con varios pacientes. El grupo tendr un mximo de 10 integrantes, de manera que
se pueda trabajar con todos.
Autoestima positiva
Sentido de la vida
40
Autoestima fuerte
sern trabajados):
41
6: Reforzar intervenciones anteriores y fortalecer esperanza: Se refuerzan las sesiones de
manera de asegurar que los pacientes aprendan lo trabajado, y finalmente la esperanza,
como una buna oportunidad de hacer un cierre optimista y apropiado para el objetivo de la
intervencin.
Hombres 1 / Mujeres 10
Proporcin muestra
Hombres 2 / Mujeres 23
42
IV.3. Tcnicas de recoleccin de datos
Para la recoleccin de los datos se utilizarn breves instrumentos de diferencial
semnticos creados con el fin de evaluar la intervencin, paso a paso, sesin a sesin, de
carcter individual, debido a que permiten preguntas limitadas y precisas, que pueden
realizarse en un perodo breve de tiempo, y que adems permiten rescatar la visin
particular de cada entrevistado.
Se utilizarn instrumentos al principio y al final de cada sesin, de manera de ir
evaluando los objetivos de cada sesin, ms otro que se realizar al principio de la
intervencin y al final de ella, de manera de evaluar depresin y caractersticas resilientes
de la intervencin. Habr un total de 7 instrumentos diferentes para cada paciente que se
repetirn al finalizar cada intervencin.
Las preguntas estarn enfocadas a indagar, por un lado, sobre la sintomatologa
principal de depresin, basadas en el CIE10 ya que a travs de este manual se rige el
consultorio, y por otro lado, averiguar acerca de las caractersticas de resiliencia, basadas en
los autores escogidos nombrados anteriormente.
El tiempo aproximado de evaluacin ser de:
- 10 minutos antes y despus de la primera y ltima sesin.
- 5 minutos antes y despus de la segunda, tercera, cuarta y quinta sesin.
Con respecto al modo en como se deben formular las preguntas, stas deben ser
claras y precisas, de fcil comprensin, realizndose en un lenguaje afn con el evaluado.
Otra consideracin acerca de las preguntas, es que tengan una sola idea, con su antnimo,
de manera que los entrevistados se siten en algn polo, incluyendo la posicin del centro.
43
Las opciones de respuestas tienen siete cuadros vacos que se aproximan a ambos
polos semnticos donde los pacientes debern escoger hacia dnde se sienten ms cercanos.
De esta manera las respuestas tiene una puntuacin del 1 al 7 (ponderacin desconocida
para el paciente), que -miradas desde el polo positivo- significan:
Coloque una X donde ms se acerque a la repuesta. Considere que los valores del
medio marcan una posicin de centro, no de indiferencia respecto de la afirmacin.
Yo
1
Estoy triste
No estoy triste
44
IV.4. Procedimiento para el anlisis
El procedimiento para el anlisis de los datos obtenidos de la evaluacin de
diferenciales semnticos ser a travs del promedio de los resultados antes de la
intervencin, en contraste con los promedios de los resultados finales, luego de la
intervencin, sabiendo tambin cunto es lo que aument o disminuy. Adems se
proporcionarn grficos de referencia de la discrepancia o no, de tales resultados.
El procedimiento para el anlisis de los datos obtenidos de la evaluacin global
encontrados en las fichas de los pacientes, consistir en determinar un promedio general,
del 1 al 5, del estado subjetivo de los pacientes al finalizar la intervencin, contrastando con
el promedio inicial con el que llegaron los pacientes, sabiendo tambin cunto es lo que
aument o disminuy. Adems, se realizar un anlisis de cuntos pacientes terminan la
intervencin en cada categora, ya sea mucho peor, peor, sin cambios, mejor o mucho
mejor.
Las conclusiones sern elaboradas a partir de los anlisis de los diferenciales
semnticos, del anlisis del promedio de estado subjetivo de los pacientes y de la literatura
en que se basa el marco de referencia terico, respondiendo as a los objetivos de la
presente memoria.
45
V.
Categora en afirmativo
Promedio antes de
Promedio al finalizar
la intervencin
la intervencin
46
1
No estoy triste
2,696
6,609
3,957
6,435
2,522
6,478
3,478
6,783
47
que los pacientes van diciendo si estn mal o bien y aunque no sean los expertos en el
tema, son ellos quienes vivencian la depresin, convirtindose tal pregunta en una
oportunidad para rescatar su estado actual hacia el de bienestar. Recogiendo los aportes de
Alberdi, J., Taboada, O., Castro, C. y Vsquez, C. (2006), la depresin aglomera la
presencia de sntomas afectivos, tales como la sensacin subjetiva de malestar. Por lo tanto,
tal tpico se suma a los datos en la evaluacin de la depresin. Y en el caso de que
sacramos esta variable no encontrada en el CIE 10, y preguntramos slo por los tres
sntomas tpicos, los resultados finales de la evaluacin de depresin seran similares.
Entonces, en un primer encuentro, en la deteccin de los sntomas tpicos de
depresin se not un puntaje bajo que indicaba que la mayora de los pacientes tenan los
sntomas principales de depresin. Pero en un segundo encuentro, luego de la aplicacin de
la intervencin, se observa que tales puntuaciones bajas en un principio, subieron
notablemente quedando cada temtica con una puntuacin alta (cercana a la puntuacin
mxima de 7) y similar entre los tpicos, resultando que los pacientes dicen aumentar su
sensacin de no estar tristes, que aument su disfrute de la rutina diaria, su nimo y tambin
que aument la sensacin subjetiva de estar bien de la depresin.
En un principio, el valor ms bajo encontrado en los resultados promedios de la
evaluacin de los sntomas principales de la depresin, es la sensacin de estar triste. Este
mismo valor fue el que tuvo la mayor diferencia en cuanto al aumento.
En concordancia con Goleman, D. (2000), como la tristeza profunda encontrada en
la depresin produce el decrecimiento del goce de la rutina, una lentitud del metabolismo,
disminucin de la energa o el nimo, al aumentar la sensacin de no estar triste en la
finalizacin de la intervencin, esta sensacin podra haber ayudado al incremento de las
48
otras variables preguntadas de la sintomatologa depresiva, observndose un equilibrio en
los resultados.
Si bien para hacer un diagnstico de depresin -segn la CIE-10- es necesario al
menos dos de los sntomas tpicos, stos se observan mejorados al finalizar la intervencin,
observndose as que los pacientes mejoraron los sntomas depresivos consultados.
Como la depresin segn Lloret (2002)- provoca discapacidad fsica, emocional,
cognitiva y social, con su mejora en los sntomas tpicos, los pacientes estaran ms
capacitados en cuanto a tales reas.
V.1.2. Anlisis de la evaluacin de las caractersticas de resiliencia antes y al final del
taller.
Tabla 2. Promedio de la evaluacin de las caractersticas de resiliencia.
N
Categora en afirmativo
Pregunta
5
Promedio antes de
Promedio al finalizar
la intervencin
la intervencin
2,13
6,087
positivo.
6
2,13
6,609
2,304
6,826
Tengo humor
2,435
6,739
2,565
6,826
10
Tengo esperanza
2,696
49
- Aumento de un 3,957 de los pensamientos positivos en una situacin difcil, que en un
principio se encontraba carente, y al final suficiente, resultando que los pacientes podran
pensar positivo en una situacin difcil.
- Aumento de un 4,479 de autoestima, que en un principio se observa disminuida y al final
se ve una sensacin de tener el autoestima alta.
- Aumento de un 4,522 en la capacidad de solucionar problemas, que al comienzo se
encontraba disminuida y al final de la intervencin es elevada, logrando los pacientes tener
capacidades de solucionar ciertos problemas.
- Aumento de un 4,304 en el sentido del humor, el cual se encontraba primero como una
capacidad carente en los pacientes, y al finalizar como una capacidad elevada, resultando
que los pacientes tendran un sentido del humor adecuado.
- Aumento de un 4,261 del sentido de vida, que al principio se encontraba disminuido y al
final adecuado, teniendo los pacientes un sentido de vivir.
- Aumento de un 4,304 de la esperanza, que se encontraba disminuida al comienzo, pero al
terminar la intervencin se observa alta y suficiente en los pacientes.
50
problemas, el sentido del humor, de vida y la esperanza, siendo sta ltima aumentada en su
totalidad con un valor de 7.
Segn las caractersticas de resiliencia de los autores que se te tomaron en
consideracin, tenemos:
Segn Siebert, Al (2007), al encontrarse aumentados los pensamientos positivos
frente a los adverso, los pacientes podran tener mayor energa para adaptarse a ciertas
situaciones. Al aumentar la capacidad de solucionar los problemas, los pacientes tendran la
posibilidad de disminuir sus respuestas emocionales frente a los problemas y podran
adaptarse de alguna manera mejor a las complicaciones diarias. Adems, con mayor
autoestima se valoran ms as mismos y eso indicara mayor capacidad de aprender de los
errores y mayor confianza en s mismos para enfrentar ciertas complicaciones, ms an
cuando han aumentado la esperanza, sentimiento que los ayudara a soportar ms los
momentos complicados, teniendo algo ms de fuerza para salir adelante.
Segn Vanistendael (1997, en Kalawski, J. y Haz, A. 2003), los pacientes al
aumentar la autoestima tienen mayor posibilidad de valorarse a s mismo, confiar en las
propias capacidades y sentirse valioso y merecedor de atencin. Con el incremento del
sentido de vida los pacientes podran tener mayor capacidad para descubrir un sentido y una
coherencia en sus propias vidas. Y junto a un aumento del sentido del humor, los pacientes
podran rer ms, gozando ms de emociones positivas y disfrutar de la propia experiencia.
Volviendo a las referencias tericas, retomando las ideas de Bello, L., Naranjo, L.,
Saavedra, V. (2006), se observa que al aumentar autoestima, la cual era uno de los valores
ms bajos al comenzar, se favorece en los pacientes la habilidad para detectar, reconocer y
utilizar sus propias capacidades a favor y en pos de la obtencin de un aprendizaje, luego
de haber vivenciado una situacin adversa.
51
Haciendo mencin a la literatura de Bowlby (en Manciaux, 2003), los pacientes en
un principio, al tener baja las caractersticas resilientes, se desanimaban, dejndose abatir
por eventos externos. Pero una vez finalizada la intervencin, es probable que los pacientes
se encuentran ms animosos, ya que aumentaron estas caractersticas.
Si atendemos a Manciaux y Tomkiewicz (2003), quienes dicen que la resiliencia es
recuperarse, seguir adelante luego de situaciones estresantes, los pacientes al aumentar
ciertas caractersticas de resiliencia, podran estar mayormente preparados para enfrentar
situaciones estresantes, por ejemplo una nueva depresin a futuro.
Promedios de los
resultados
6
4
Caractersticas de
Resiliencia 1
Mejoramiento sntomas
depresin
0
1
Caractersticas de
Resiliencia 2
Depresin y Resiliencia
52
4,304 en las caractersticas resilientes de los pacientes, observndose un equilibrio de este
valor con el anterior, vindose en detalle:
Tabla 3. Promedios finales de la evaluacin de la depresin y caractersticas de resiliencia,
antes y despus del taller.
Resultados finales promedios:
Depresin
Resiliencia
Antes de intervencin
3,163
2,377
Al finalizar la intervencin
6,576
6,681
Diferencia
3,413
4,304
53
quien menciona que el promover resiliencia, ayuda a disminuir signos emocionales
negativos, como la depresin.
Adems, retomando lo que indicaba Prez, J. (2002), sabiendo que entre las causas de la
depresin se distinguen los factores estresantes, estimndose que los pacientes depresivos
experimentan al menos tres veces ms eventos vitales importantes que grupos controles, el
desarrollo de caractersticas resilientes, puede ayudar a esta patologa a sobrevivir bien y
desarrollarse positivamente, a pesar de condiciones de vida difciles (Vanistendael, 1997, en
Kalawski, J. y Haz, A. 2003).
V.2. Anlisis de la evaluacin de los objetivos generales de las sesiones del taller, antes
y despus de cada sesin, en trminos de que si los pacientes poseen o no ciertas
habilidades.
Grfico 2. Resultados de la evaluacin pre facto de los objetivos de cada sesin.
54
Grfico 3. Resultados de la evaluacin post facto de los objetivos de cada sesin.
La primera sesin que consiste en conocer las propias fortalezas relacionadas con la
resiliencia se encuentra con una puntuacin de 2,65 no alcanzando la mediana al
comenzar la intervencin. Luego, al finalizar la sesin se observa un aumento de
3,567, encontrndose dentro de los puntajes ms bajos con un 6,217.
La tercera sesin que tiene que ver con el aumento de la autoestima, alcanza una
puntuacin de 3,77 al comienzo. Cuando finaliza la sesin aumenta el puntaje en
2,469 quedando en 6,239.
55
Entonces, entre las evaluaciones al finalizar cada sesin, encontramos que todos los
puntajes aumentaron en comparacin al inicio de la intervencin, marcando por sobre la
mediana, no bajando del puntaje 6.
El conocer las propias fortalezas relacionadas con la resiliencia y el aprender a
buscar soluciones a los problemas, fueron las cualidades de menor valor al finalizar la
intervencin. La categora que menor valor tuvo en aumento, fue la autoestima.
Segn Siebert, Al (2007), al encontrarse aumentado el conocimiento de las
caractersticas relacionadas con la resiliencia, que adems de favorecer la presentacin de s
56
mismo frente a los dems, se hacen consciente las propias fortalezas de manera de poder
ms adelante potenciarlas.
Haciendo alusin a Aaron Beck (Caldern, M., 2007), quien habla de que el sujeto
con depresin tiene una visin negativa de s mismos, del entorno y del futuro, se observa
un mejoramiento en cuanto a tales pensamientos negativos, debido a que en la intervencin
en resiliencia se trabaj la visin positiva de s (autoestima), del entorno (pensamientos
positivos en la adversidad) y del futuro (esperanza y sentido de vida).
El tener mayor esperanza, les ayuda a los pacientes a favorecer sus capacidades de
resistir en circunstancias penosas, y el humor les puede ayudar a tener inclinaciones ms
positivas y flexibles de pensamiento, adems de ayudar a encontrar soluciones a los
problemas (Goleman, D., 2000), que es una competencia social que sirve para adaptarse al
medio (Nezu, A., Nezu, C., pg. 528).
Como la depresin puede causar una discapacidad, pudiendo agravarse hasta llevar
a un paciente al suicidio (Cruz, A., 2005), el trabajo en desarrollo de resiliencia podra
interrumpir tales actos catastrficos, debido a que se trabaja la variable de sentido de vida.
Aqu se podra citar a Frankl, V. (1998), que desde su punto de vista, la depresin se basa
por una prdida del sentido de vida, y siguiendo al autor la intervencin en resiliencia ha
sido exitosa debido a que aument este sentido al finalizar el taller.
57
V.3. Anlisis de la evaluacin Global de los pacientes en cada sesin, recordando que:
1= Mucho peor, 2= Peor, 3= Sin Cambios, 4= Mejor y 5=Mucho mejor.
58
59
En la evolucin global de los pacientes, que si bien esta evaluacin es ms bien
subjetiva donde la terapeuta es quien coloca un nmero al estado subjetivo de bienestar del
paciente, entreg resultados positivos, siendo que al comienzo los pacientes llegaron en la
categora peor y finalizaron mejor. Y aunque durante las sesiones 3, 4 y 5 la evaluacin
global promedio fue de sin cambios, se observan aumentos positivos en cada una,
acercndose cada vez ms a mejor. sta situacin muestra mayor realidad a los cambios
vividos por los pacientes, ya que al haber estado mejor en la tercera sesin por ejemplo,
sera sospechoso la rapidez del cambio y ms temeroso el hecho de que tal avance hubiese
sido slo temporal.
VI.
Conclusiones
60
continuando con las conclusiones desde el marco terico, aparece el concepto de resiliencia
el cual se muestra como una oportunidad de las personas de sobrevivir a los eventos
adversos y seguir adelante lo mejor posible.
El diseo de una intervencin psicoteraputica individual y grupal para el desarrollo
de caractersticas resilientes, y la realizacin del mismo, se llev a cabo en 6 sesiones de
terapia.
Tambin se cumple el objetivo de la deteccin de sintomatologa principal de la
depresin y caractersticas resilientes al comenzar y al finalizar la terapia con un
instrumento diferencial semntico, desde el cual se desprenden variadas conclusiones que
se presentan a continuacin:
La evaluacin de la sintomatologa depresiva en un primer encuentro con los
pacientes, daba cuenta la presencia de los principales sntomas de depresin y de la
sensacin subjetiva de estar mal de tal patologa. Pero en contraste con la evaluacin final,
los valores aparecidos en un comienzo, adquieren cambios positivos, concluyndose que
aument la sensacin de no estar tristes, su disfrute de la rutina diaria, el nimo y la
sensacin subjetiva de estar bien de la depresin. Se puede observar aqu, que tras la
intervencin y evaluacin final de la sintomatologa depresiva, la disminucin de la
sensacin de estar triste podra haber ayudado a que los pacientes disfruten ms de la rutina
diaria y tengan mayor energa o nimo.
Entonces, nos encontramos que tras la intervencin realizada en desarrollar
resiliencia, los principales sntomas de depresin mejoraron, vindose que los pacientes
estaran mayormente capacitados en sus habilidades fsica, emocional, cognitiva y social,
deduciendo as que tal intervencin, tanto sus objetivos especficos como el desarrollo de
61
las tcnicas empleadas, pudo haber contribuido en los pacientes a tener mayor capacidad de
afrontar su depresin actual. Sin embargo, estos datos arrojados no indican una mejora de
la depresin en s, es ms, se desconoce el grado de mejora de los pacientes y el tiempo
que les durar el cambio positivo que han obtenido gracias a la intervencin realizada.
Adems, no se logran rescatar conclusiones en cuanto a las diferencias de sexo,
edad, intervencin grupal o individual, condiciones econmicas u otras variables que
pudieran interferir o aportar a los datos encontrados en el instrumento diferencial
semntico.
Como se ha hablado slo de mejora de los sntomas tpicos, no de tratamiento para
la depresin, se concluye que la intervencin propuesta, hasta el momento, no puede
utilizarse como una intervencin nica, sino complementaria a otros objetivos de
psicoterapia.
Los valores de la evaluacin de caractersticas resilientes en un primer encuentro
con los pacientes, se encontraban bajo el puntaje 3, anunciando que tales caractersticas
eran deficientes entre los pacientes. Sin embargo, una vez realizada la intervencin en
desarrollar esas caractersticas, cada una logra un aumento de a lo menos 4 puntos,
considerndose finalmente como caractersticas elevadas, cumplindose entonces, el
desarrollo de stas.
Segn los autores considerados para el diseo de la intervencin (Siebert, 2007 y
Vanistendael, 1997), se concluye que el aumento de todas esas caractersticas, indican que
los pacientes depresivos tendran mayor energa para adaptarse a ciertas situaciones,
posibilidad de disminuir sus respuestas emocionales frente a los problemas, adaptacin a
las complicaciones diarias, valoracin propia, confianza en s mismos para enfrentar ciertas
situaciones, sentimiento de valor propio y merecedor de atencin, capacidad de aprender de
62
los errores, sentimiento de ser ms capaz de soportar momentos complicados, fuerza para
salir adelante, capacidad para descubrir un sentido y una coherencia en sus propias vidas, y
por ltimo, mayor capacidad de rer ms, gozar ms de emociones positivas y disfrutar de
la propia experiencia. Sin embargo, a pesar de verse aumentadas todas estas variables, no se
sabe con certeza la intensidad del desarrollo, ni la duracin en el tiempo, observndose
adems que la cualidad de resiliencia que menor valor tuvo al finalizar la intervencin es la
capacidad de pensar en positivo frente a la adversidad.
Igualmente, junto con los aportes de Bowlby (en Manciaux, 2003) y Manciaux
(2003), donde se rescata que las caractersticas de resiliencia ayudan a las personas a no
desanimarse frente a las situaciones difciles, estando mayormente preparados para
enfrentar tales situaciones, se agrega la posibilidad de que todas estas variables de
resiliencia trabajadas y evaluadas, hayan ayudado a fomentar la capacidad de afrontamiento
de los pacientes a las situaciones complicadas de la vida, concluyndose adems, que todo
esto podra ayudar a los pacientes depresivos a enfrentar o prevenir quizs, una depresin a
futuro.
Comparando los datos anteriores, de la evaluacin de caractersticas de depresin y
resiliencia, se observa que esta ltima variable, en un principio se encontraba ms baja que
la depresin y al final ms alta, concluyndose que podra deberse a que fueron stas las
variables que se trabajaron directamente, no as las caractersticas de depresin.
Continuando con la comparacin, al realizar la intervencin psicoteraputica en
desarrollo de caractersticas resilientes, la depresin muestra una mejora en los sntomas
tpicos descrito por CIE 10, y aunque se desconocen todas las variables que pudieron
influenciar en tal cambio, como por ejemplo la edad, desempleo u otro factor no visible, se
63
puede decir que el desarrollo de caractersticas resilientes podra haber ayudado a los
pacientes a la obtencin de una mayor capacidad de afrontamiento de la depresin, tanto
actual (reflejado en los datos de mejora de los sntomas principales) y con la posibilidad de
afrontarla en el futuro, disminuyendo entonces siguiendo a Basile-, los signos emocionales
negativos, y siguiendo a Vanistendael- a poder sobrevivir mejor y desarrollarse
positivamente, a pesar de condiciones de vida difciles.
Con relacin a responder otro objetivo especfico que dio paso al cumplimiento del
objetivo general de esta memoria, se concluye que fue posible evaluar al principio y al final
los objetivos de cada sesin con un instrumento diferencial semntico, los cuales muestran
un aumento al final de cada sesin en comparacin con el principio. As se demuestra que
fue posible desarrollar las caractersticas resilientes sesin tras sesin, siendo que, el
conocer las propias caractersticas relacionadas con la resiliencia, la capacidad de
solucionar los problemas y la autoestima, tuvieron los valores ms bajos encontrados.
En base al carcter explicativo de las discusiones, cada variable resiliente
desarrollada podra ayudar a los pacientes a tener mayores habilidades de afrontamiento al
medio, encontrndose el conocer las propias fortalezas para poder potenciarlas, la
prevencin de riesgos suicidas teniendo mayor sentido de vida, visin positiva aumentada
en cuanto a s mismo, el entorno y el futuro, capacidad de resistir en circunstancias penosas,
inclinaciones ms positivas y flexibles de pensamiento y mayor capacidad de solucionar
los problemas, que les permite una mayor adaptacin al medio en que viven. Volviendo a
recordar, que a pesar del cambio positivo, se desconoce el grado y duracin del mismo.
Respondiendo otro objetivo especfico de la memoria, que consiste en detectar la
evaluacin global de los pacientes mientras stos respondan a la pregunta Cmo ests?,
64
se demuestra que queda cumplido al realizarse sesin a sesin (exceptuando la primera),
observndose una mejora de los pacientes desde un estado inicial de peor a un estado
final de mejor, y siendo as, siguiendo la pauta del consultorio Granja Sur, los
pacientes estn ms cerca de un estado mucho mejor.
En el transcurso de la finalizacin de la intervencin, apareci otra variable que
consiste en la alta teraputica producida a 5 pacientes. No obstante, debido a que la variable
alta no tiene una medida exacta del por qu se produce, no se puede hacer responsable a
la intervencin realizada de que se hayan provocado, pero s mencionar que el desarrollo de
resiliencia podra haber ayudado a esos 5 pacientes en su progreso.
En cuanto al anlisis de los resultados de los instrumentos de evaluacin, como otro
objetivo especfico, stos se realizaron en el punto V de la memoria, llevndose a cabo.
Se desprende que en la informacin final entregada por los datos de las
evaluaciones, existe un equilibrio relativo logrado en los resultados, notndose, en general,
una congruencia en la mejora de los pacientes sesin a sesin, finalizando la evaluacin de
manera equilibrada en cuanto a: el aumento de las caractersticas resilientes, mejora de los
sntomas tpicos de depresin, mejora de la opinin acerca de cmo se sienten en relacin
con la depresin y mejora de la evaluacin global del estado de bienestar. Concluyndose
de esta manera, que el ltimo objetivo especfico de la memoria que consiste en el
desarrollo de resiliencia, pretendido en 6 sesiones de intervencin grupal e individual, a
dado un resultado exitoso, deducindose adems que, de las variables trabajadas en la
intervencin desde los postulados de Vanistendael (1997, en Kalawski, J. Y Haz, A. 2003) y
Siebert, Al (2007), fueron variables ptimas para llevar a cabo los el objetivo gua de este
trabajo, que consiste en desarrollar resiliencia e implementar as estrategias de
afrontamiento al medio, las que consisten en desarrollar capacidades interiores, adquiriendo
65
mayor fortaleza, sabidura y mayor habilidad para manejar las situaciones que puedan
ocurrir en el futuro.
VII. Sugerencias
66
fortalecedor para el paciente depresivo. Para esto adems, se recomienda reforzar las
primeras cuatro sesiones, ya que stas se observaron con la ms baja ponderacin en los
resultados finales.
Sera preciso realizar un plan de monitoreo, donde se vuelva a evaluar con el
mismo instrumento y pauta las caractersticas resilientes y de la depresin, de manera de
poder hacer una comparacin con los resultados finales de la intervencin realizada, y
conocer qu tan efectiva ha sido la terapia luego de un tiempo, por ejemplo despus de seis
meses, o inclusive un ao.
Adems, se ve importante evaluar a los pacientes haciendo diferencias y
comparaciones con alguna otra variable, como por ejemplo el sexo, la edad, condicin
econmica, desempleo u otro, que podra influir en los resultados arrojados, lo que podra
enriquecer este trabajo observando otras variables influyentes en los cambios de los
pacientes, y en caso de que se produzcan altas teraputicas, se podra saber an ms el por
qu de su aparicin y saber mayormente hasta qu punto la intervencin en resiliencia
ayuda a los pacientes depresivos.
Si bien se demostr que si aumentamos resiliencia podemos aumentar la capacidad
de afrontamiento, para futuras investigaciones podra aplicarse la intervencin a otra
patologa como el estrs postraumtico u otro, de manera de demostrar hasta dnde es til
el desarrollo de resiliencia, que hasta el momento se hace recomendable para los terapeutas
que atiendan en depresin.
A favor y en pos de la salud del paciente depresivo, se recomienda finalmente poder
otorgarle al mismo, herramientas resilientes para que pueda tener estrategias de enfrentarse
en el mundo, ya que las tragedias y/o eventos estresantes, nunca dejarn de ocurrir.
67
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Julio,
2007.
En
www.cop.es/colegiados/A-00512/psicoterapia.depresion.html.
27. Salin-Pascual, R. La depresin: tristeza llevada a sus extremos y de los
medicamentos que la controlan. En www.monografias.com/trabajos13
/depre/depre.shtml. Rev. El 16-9-2007.
28. Sonepsyn [Sociedad de Psiquiatra, Neurologa y Neurociruga]. Depresin
concentra el 40% de las licencias mdicas en Chile. Diario el Gong. Ed. 7-1006 En www.diarioelgong.cl/news/one_news.asp?IDNews=50643. Rev. 17-9-07
71
IX.
Anexos
72
Nmero de sesiones: 6
73
b) Evaluacin de las sesiones: se les entrega una hoja a cada paciente donde se
evaluar cada sesin antes de comenzar y al finalizar. Las evaluaciones se
encuentran en anexos.
c) Tiempo de evaluacin por sesin: 10 minutos antes y despus de la primera y
ltima sesin. 5 minutos antes y despus de las dems sesiones.
74
Aumentar autoestima
IX.1.3.1. Sesin N 1.
IX.1.3.1.1. Objetivo General: Conocer las caractersticas relacionadas con la resiliencia.
IX.1.3.1.2. Objetivos especficos:
IX.1.3.1.2.1. Conocer datos generales de cada paciente
N
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
20 min.
10 min.
Metodologa
Actividad
Presentacin hablada
Se presenta (en ronda en caso de ser grupal) cada integrante diciendo su nombre,
edad y si tiene ganas de superar los momentos difciles.
IX.1.3.1.2.2. Conocer los problemas y las caractersticas que tiene para superarlos.
N
2
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
45 min.
15 min.
Metodologa
Actividad
Dilogo
Cul es tu problema?
75
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
55 min.
25 min.
Metodologa
Actividad
Dilogo
Cul es mi fortaleza?
76
- De qu manera han solucionado problemas anteriores?; pregunta general para
detectar otras fortalezas individuales.
Todo esto de manera que tanto la terapeuta como las pacientes tomen conciencia de
las fortalezas que cada uno tiene.
IX.1.3.2. Sesin N 2.
N
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
15 min.
7 min.
Metodologa
Actividad
Cmo ests?
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
30 min.
10 min.
Metodologa
Actividad
Dilogo
Estrs en mis
pensamientos
Primera parte: Resolver las preguntas (en ronda en caso de ser grupal):
-Qu significa para ti el estrs, el trauma y las complicaciones de la vida? Esto facilita
la expresin de emociones y conocer si es que hay algn pensamiento negativo
asociado a las respuestas.
77
-Qu piensan cuando estn frente a un evento estresante? Relato libre de ejemplos
personales, puntualizndose en los pensamientos negativos. Rescatar variados
pensamientos de todos los pacientes.
-Cmo les hace pensar eso que piensan?
- Si pensramos lo contrario, cmo se sentiran?
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
30 min.
10 min.
Metodologa
Actividad
No pensemos en negativo
Primero: Se explica que los pensamientos negativos nos sirven slo para
angustiarnos ms y tener una conducta desadaptada. Luego, se toman en cuenta los
pensamientos que ya se has escrito y se contina la actividad.
78
IX.1.3.2.2.3. Rescatar lo positivo en un caso de adversidad
N
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
15 min.
8 min.
Metodologa
Actividad
Aprendamos de otros
79
con ayuda de sus familiares, pololo, su esperanza en el futuro, la confianza en s misma,
el pensamiento optimista, agradecimiento, humildad y sentido de vida.
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
30 min.
15 min.
Metodologa
Actividad
Autorregistro y reforzamiento
Lo positivo en lo adverso
Se les entrega una hoja en donde escriban de manera independiente las respuestas a:
Evaluar y despedir.
80
IX.1.3.3. Sesin N 3.
N
1
Grupal/
Tiempo
Metodologa
Individual
G
15 min.
Dilogo y evaluacin escrita
I
7 min.
Se evalan los pacientes.
Actividad
Cmo ests?
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
30 min.
13 min.
Metodologa
Autorregistro
Actividad
Presentacin de m
Se les entrega una hoja donde debern anotar por un lado las caractersticas que les
gusta de s mismo y a un costado las que no.
Lo que me gusta de m
Lo que no me gusta de m
81
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
25 min.
10 min.
Metodologa
Autoinstruccin
Actividad
Hablando conmigo
Segunda parte: Repetir en voz alta: Me gusta quin soy. Soy capaz de salir
adelante frente a las dificultades. En caso de ser grupal todos al mismo tiempo en
voz alta.
Tercera parte: Verbalizar en voz alta alguna frase que quieran decirse ellos mismos y
luego se les da un minuto en silencio para que lo verbalizan en sus mentes.
Grupal/
Individual
G
Tiempo
25 min.
Metodologa
Actividad
Expresin de emociones
Qu me gusta de lo que
82
I
10 min.
positivas
soy o hago?
Grupal/
Tiempo
Individual
G
25 min.
I
10 min.
Imaginera:
Metodologa
Actividad
Condicionamiento encubierto
Yo soy linda
Colquense cmodas en donde estn. Cierren los ojos y conctense con su respiracin.
Inhalen por la nariz y voten el aire por la boca. Cada vez ms profundo, ms lento...
poniendo atencin al aire que entra y sale sientan cmo se inflama el estmago y se
desinfla sientan el aire suave y helado. Poco a poco comiencen a visualizarse en sus
mentes. Estn paradas en algn lugar que les agrade de sus hogares. All estn en el
futuro, y estn bien. Sus rostros llevan una expresin de alegra, y lo que ms sienten en
ese momento es que se quieren mucho a s mismas. Sientan cmo es ese sentimiento de
autovaloracin. Vean qu es lo que ms les gusta de s mismas. Quiero que se imaginen
que se quieren mucho, se sienten capaces de salir adelante y de tener xito en lo que se
propongan. Noten cmo es esa sensacin de tener la autoestima alta en el futuro,
noten lo grato que es estar valorando su cuerpo y su persona. Imagnense que es el
futuro, y sus rostros llevan una expresin de alegra. Sonran ms que lo que lloran, y se
miran al espejo con gusto, diciendo en sus mentes: Yo soy linda. Poco a poco se
vuelven a conectar con su respiracin, escuchando los ruidos externos mueven sus
dedos de los pies, de las manos sienten su cuerpo all sentado y cuando quieran, muy
lentamente, pueden comenzar a abrir los ojos.
83
Comentar.
Evaluar y despedir.
IX.1.3.4. Sesin N 4.
N
1
Grupal/
Tiempo
Metodologa
Individual
G
15 min.
Dilogo y evaluacin escrita
I
7 min.
Se evalan los pacientes.
Actividad
Cmo ests?
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
35 min.
13 min.
Metodologa
Actividad
Entrenamiento en solucin de
problema y autorregistro
Analizar soluciones de cada paciente de manera grupal en la pizarra. Aqu los dems
compaeros podrn aportar ayudando al otro.
84
Grupal/
Tiempo
Metodologa
Actividad
Individual
G
30 min.
Dilogo y autorregistro
A quin acudo?
I
10 min.
Comentar que a veces no se sentirn capaces de sobrevivir a alguna situacin solos.
Movilizarlos hacia ellos. Los pacientes debern anotar en una hoja los pasos que
podra seguir en caso de necesitar ayuda. Cada anotacin debe ser registrada
individualmente con la supervisin de la terapeuta a cargo. En un principio todos
podran colocar algo parecido, como relajacin, stop de pensamientos negativos,
entre otros.
85
5.- No sentirme culpable al contarle
Grupal/
Tiempo
Metodologa
Individual
G
25 min.
Dilogo y autorregistro
I
12 min.
Primera parte: Responder:
Actividad
Mis fortalezas
Segunda parte: La terapeuta deber recordar las fortalezas de cada paciente junto
con el registro que lleva de cada uno. Tambin deber reforzar las fortalezas e
indicarle lo importante que es y cmo podra servirle.
Tercera parte: se les entrega una gua para que recuerden los pasos a seguir en la
consecucin de la solucin a un problema. Al final de la hoja se deja un espacio
para anotar las fortalezas individuales. Ejemplo:
Gua para solucionar problemas.
1.- Tener calma
2.- Pensar en el problema
3.- Saber qu es lo que quiero
4.- Crear posibles soluciones
5.- Practicar soluciones
6.- Conocer fortalezas y recordarlas
86
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
15 min.
8 min.
Metodologa
Actividad
Ensayo Cognitivo
Estamos en problemas!
Primera parte: Se relata un problema inmediato que habr que ir resolviendo paso a
paso.
Problema: FUEGO!
Estamos ac en este lugar. Mientras conversamos, uno de nosotros prende
un fsforo para encender una vela. En eso, se resbala el fsforo y cae justo
en algo de madera que fcilmente prende fuego. Estamos en presencia de un
incendio y todos nos asustamos.
Qu hacemos en este momento? Aqu se esperan respuestas que sirvan, como por
ejemplo salir de la sala, llamar a los bomberos, etc.
87
Qu pasos a seguir se debieran buscar para solucionar el problema?
Esta actividad se resuelve en la pizarra anotando los pasos uno por uno, en caso de
la intervencin grupal. De manera individual, la terapeuta lo anota en una hoja.
Evaluacin y despedida.
IX.1.3.5 Sesin N 5.
N
1
Grupal/
Tiempo
Metodologa
Individual
G
15 min.
Dilogo y evaluacin escrita.
I
5 min.
Se evalan los pacientes.
Actividad
Cmo ests?
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
10 min.
5 min.
Metodologa
Actividad
Dilogo y expresin de
emociones positivas
Qu es el humor para
m?
Conversar acerca de lo que significa el humor para los pacientes y cmo se sienten
cuando estn de buen humor.
88
N
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
20 min.
10 min.
Metodologa
Actividad
Dilogo, expresin de
emociones positivas y
reforzamiento
En qu momento sonren?
Dar la opcin de contar alguna ancdota graciosa que vivieron en sus vidas.
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
15 min.
10 min.
Metodologa
Actividad
Ensayo de conducta
Sonriamos!
Segunda parte: Cada paciente deber sonrer una vez que la terapeuta diga Y
yo, luego de relatar un breve evento rutinario.
Eventos:
89
- Me levanto en la maana, me miro al espejo y yo
- Salgo de la ducha y voy a hacer el almuerzo y yo
- Voy de compras y una vendedora se me aproxima. Yo no quiero que me hable y se
lo digo amablemente y yo
- Una vecina me saluda al llegar a casa y yo
- El jardinero estaba arreglndome las plantas y yo
- Cuando veo la televisin me entretiene y yo
- Antes de dormir voy a dar las buenas noches y yo
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
25 min.
10 min.
Metodologa
Actividad
Se le entrega a cada paciente una hoja con diversas actividades donde debern
puntear del 1 al 10 el grado de agrado o desagrado. La idea es demostrarles que
existen variadas cosas rutinarias las cuales pueden disfrutar. Adems debern
colocar lo que ms les gusta acerca de esa rutina, de manera de enfocarlos en ver lo
positivo en sus vidas cotidianas. Al final de la hoja quedarn espacios en blanco
para que ellos mismos completen las actividades que tenga que ver con sus vidas.
Comentarios breves y resaltar que en sus rutinas siempre existirn cosas gratas.
90
Nombre:
Actividad
Ver televisin
Lo que ms le gusta
Nota
Leer
Comer
Conversar
Visitar familiares
Tener mascota
Mirarse al espejo
Arreglarse
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
35 min.
10 min.
Metodologa
Actividad
Autorregistro, expresin de
emociones y reforzamiento
Para qu vives?
- Para qu viven?
91
Terminar la sesin diciendo: Entonces tenemos varias razones por las cuales seguir
viviendo y pasarlo bien
Evaluar y despedir.
IX.1.3.6. Sesin N 6.
N
1
Grupal/
Tiempo
Metodologa
Individual
G
15 min.
Dilogo y evaluacin escrita.
I
7 min.
Se evalan los pacientes.
Actividad
Cmo ests?
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
15 min.
5 min.
Metodologa
Actividad
Reforzamiento
He sido capaz de
Cada paciente deber decir he sido capaz de, completando la frase, de manera
que ellos mismos se den cuenta de sus capacidades y se refuercen frente al grupo
(en caso de la intervencin grupal), y a la terapeuta en caso de la intervencin
individual.
Grupal/
Individual
Tiempo
Metodologa
Actividad
92
3
G
15 min.
Reforzamiento
Resumen
I
10 min.
Se entrega una gua con el resumen del taller y la terapeuta la lee en voz alta. A
medida que lee, va consultando si aprendieron, si les qued alguna duda y si lo han
puesto en prctica, punto por punto (el resumen se encuentra en anexos).
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
30 min.
8 min.
Metodologa
Actividad
Dilogo y expresin de
emociones
Mi esperanza
- Qu es la esperanza?
- Qu te (o les) causa esperanza hoy en da?
- Tienes esperanza? Pregunta individual.
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
30 min.
13 min.
Metodologa
Actividad
Autoinstruccin y
autorregistro
Colores de esperanza
Primera parte: Los pacientes debern cerrar los ojos y repetir lo que la terapeuta
les va diciendo.
Repetir por frase: Tengo esperanza, slo tengo que conocerla y cuidarla, la
esperanza no la he perdido, la tengo conmigo, la esperanza me ayuda a salir
93
adelante, me gusta tener esperanza, es por eso que la cuidar, y no dejar de
tener mi esperanza.
Segunda parte: Entregar una hoja en blanco donde cada apaciente deber
escribir, dibujar y/o colorear cualquier cosa que para ellos mismos signifique
esperanza (respondiendo a Cul es tu esperanza?). Es un trabajo personal con
la idea de que registren la propia esperanza y se las lleven para sus hogares una
vez finalizado el taller.
IX.1.3.6.2.5. Despedir.
N
Grupal/
Individual
G
I
Tiempo
15 min.
7 min.
Metodologa
Actividad
Reforzamiento
Despedida final
Evaluar y despedir.
94
Debo cambiar mis pensamientos negativos, como haciendo stop, tomar un poco de
aire e intentar cambiarlo a uno ms positivo.
Tengo que saber cules son los pasos a seguir para enfrentar los problemas:
Entender cul es el problema, saber qu es lo que deseo que pase, analizar posibles
soluciones, practicar posibles soluciones, conocer las fortalezas y recordarlas.
Tener claro cules son las razones del por qu vivo. Darle sentido a mi vida.
95
Recordar lo que he aprendido y saber que soy capaz de llevar a cabo mis
aprendizajes.
Saber que cada problema tiene una esperanza. Hay que buscarla y guardarla.
IX.3. Evaluaciones
X.3.1. Evaluacin del Taller.
Consigna: Coloque una X donde ms se acerque a la repuesta. Considere que los valores
del medio marcan una posicin de centro, no de indiferencia respecto de la afirmacin
A) Cmo te sientes la mayor parte del tiempo?
1
Triste
No triste
No disfruto la
rutina diaria
Estoy cansada
Me siento mal de
Me siento bien de la
96
La depresin
depresin
Las cinco preguntas que siguen son para detectar caractersticas resilientes en los
pacientes, de acuerdo a lo que se revisar en las sesiones..
B) Yo
En una situacin
difcil pienso
negativo
Tengo mi
autoestima baja
En una situacin
difcil pienso
positivo
Tengo mi
Autoestima alta
No s buscar
soluciones a los
problemas
S buscar
soluciones a los
problemas
8 No tengo humor
Tengo humor
No tengo un
sentido de vida
Tengo un
sentido de vida
5
6
9
10
No tengo
esperanza
Tengo
esperanza
97
Yo
No entiendo cmo
1 mis problemas
me afectan
2
No Conozco mis
fortalezas
Yo
NO conozco mis
1 pensamientos
negativos
No s cambiar
2 mis pensamientos
Conozco mis
pensamientos negativos
S cmo cambiar mis
pensamientos negativos
98
negativos
No puedo ver
3 algo positivo en
los problemas
No puedo rescatar
4 algo positivo de
mis problemas
Yo
No conozco mis
1 cualidades ni las
valoro
No s hablarme a
2 a m misma para
apoyarme
No s lo que me
3 gusta de m o de lo
Que hago
4 Soy fea
Conozco mis
cualidades y las valoro
S hablarme a m
misma para apoyarme
S lo que me gusta de
m y de lo que hago
Soy linda
Yo
No s cmo buscar
99
solucin a mis
problemas
En caso de alguna
crisis yo pedira ayuda
a otros
Yo me puedo ayudar
frente a un problema
No entiendo lo que
1 hace el humor en
mi vida
No s lo que me
2 causa humor
No me interesa
3 tener humor todos
los das
Mi vida cotidiana
4 NO tiene sentido
Me interesa tener ms
humor todos los das
S lo que me causa
humor
NO s
5 para qu vivo
S para qu vivo
Estoy
100
1 desesperanzada (o)
Tengo esperanza
No conozco lo que
2 me da esperanza
S lo que me da
esperanza
No he tenido
3 muchos logros
gracias al taller
No recuerdo lo
4 aprendido en el
taller
Evaluacin Global:
Mucho Peor
Peor
Sin cambios
Mejor
Mucho Mejor
No Asisti
N
pacientes/Sesiones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Variable no
1
2
3
3
4
2
1
2
2
4
3
2
2
2
3
3
3
4
2
4
1
3
2
4
4
3
4
3
4
4
2 *
5
2
4
3
4
5
4
3
4
2
4
4
4
5
3
4
4
2
4
5
3
3
5
4
5
5
4
5
3 *
5
4
5
5
4
4
3
3
3
3
2
4
2
5
5
5
5
3
5
6
5
5
5
4
4
5
4
5
4
5
3
4
5
4
5
5
3
5
3
esperada
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
ALTA
101
20
21
22
23
3
4
2
2
1
3
3
1
2
2
3
4
2
4
4
5
4
4
4
5
INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO
*EVALUACIN GLOBAL
Anote el nmero bajo la columna correspondiente
1 Mucho Peor
2 Peor
3 Sin Cambios
4 Mejor
5 Mucho Mejor
102
1
4
6
6
5
3
4
4
4
5
5
2
3
7
4
7
3
4
5
6
6
3
3
2
2
2
3
4
4
5
5
3
3
4
3
3
1
2
4
3
2
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6
1
1
2
1
1
2
3
6
5
5
7
5
4
2
4
3
2
3
2
2
2
8
7
7
3
7
2
3
4
3
3
3
9 10 11
1 7 3
3 1 4
1 1 3
1 1 4
3 3 3
1 3 3
1 1 4
1 1 7
3 1 3
3 2 4
12 13 14
4 1 2
6 7 6
6 1 7
5 1 7
3 2 1
3 1 1
4 2 1
3 3 1
3 1 1
4 3 1
15
2
2
2
1
2
2
1
2
2
3
16
5
5
2
7
1
1
1
1
1
1
17
1
6
5
6
1
1
2
2
2
2
18
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
19
1
1
1
2
1
1
1
1
2
3
20 21
1 4
3 7
1 1
3 4
1 1
1 1
1 2
1 1
3 2
1 4
22
2
3
3
4
2
4
3
2
4
4
23
1
4
1
2
3
2
1
1
4
3
Preg.
p1
p2
p3
p4
p5
p6
p7
p8
p9
p10
1
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
2
7
7
7
7
6
6
7
7
7
7
3
7
7
7
7
6
7
7
6
7
7
4
6
6
6
7
5
6
6
5
7
7
5
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
6
7
6
4
6
5
6
6
7
8
7
7
7
6
6
7
7
7
6
7
9 10 11
6 7 6
6 7 6
7 7 4
6 7 7
7 1 7
6 7 7
7 7 6
7 7 7
7 7 6
7 7 7
12 13 14
7 7 7
6 4 7
7 7 7
7 7 7
7 7 7
6 5 7
7 7 7
6 7 7
7 7 7
7 7 7
15
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
16
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
17
5
6
6
6
7
7
7
7
7
7
18
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
19
5
7
4
7
4
7
7
7
7
7
20 21
7 7
5 6
6 6
7 6
7 6
7 7
7 7
7 6
7 7
7 7
22
6
6
5
7
5
6
7
7
6
7
23
6
7
7
7
6
6
7
7
7
7
Al finalizar la intervencin
103
N Pacientes
Sesin 1
Preg.
p1
p2
final
Preg.
p1
p2
sesin 2
principio
Preg.
p1
p2
p3
p4
final
p1
p2
p3
p4
sesin 3
principio
Preg.
p1
p2
p3
p4
final
p1
p2
p3
p4
sesin 4
principio
Preg.
p1
p2
p3
final
p1
p2
p3
sesin 5
principio
Preg.
1
6
1
2
5
5
3
1
1
4
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