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INTRODUCCIN
El Cncer pulmonar es una neoplasia maligna del tejido pulmonar y va area. Es el segundo tipo de cncer y la principal causa de muerte por neoplasia en hombres y mujeres. Ha presentado un incremento en incidencia y prevalencia
estos ltimos aos.
La mortalidad ha aumentado principalmente en mujeres lo cual se atribuye a un incremento en el consumo de tabaco
y la exposicin a biomasas a nivel domiciliario
En general es una patologa con mal pronstico ya que solo un 25% de los casos es susceptible de ser operado al
momento del diagnostico y su sobrevida global a 5 aos es de un 15 %
ETIOLOGA
El 90 % de los casos se debe al tabaquismo el resto de los casos estn involucrados otros elementos cono radn,
arsnico, asbestos, cromio, niquel y biomasas.
Un grupo importante a considerar son aquellas personas que conviven con fumadores condicin conocida como fumador pasivo quienes tiene una posibilidad de desarrollar cncer 5 veces superior a la poblacin general.
ANATOMA PATOLGICA
CNCER DE CLULAS PEQUEAS CCP : corresponde al 20% de las neoplasias se caracteriza por se de ubicacin central, 90% presentan metstasis al momento del diagnstico. Se clasifican en localizados si se ubican en un hemitorax
y extendido si su compromiso es mayor que este.
Adems del estudio histolgico caracterstico de cada uno de estos grupos se utiliza tcnicas de INMUNOHISTOQUIMICA para apoyar el diagnostico y diferenciar neoplasias provenientes de otros rganos como tubo digestivo
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas pueden presentarse por compromiso local, invasin de estructuras vecinas y por
sndromes paraneoplsicos, siendo las dos primeras mucho ms frecuentes en presentacin. Solo un 5-15% de los
pacientes son asintomticos al momento del diagnostico
MANIFESTACIONES LOCALES
son las siguientes tos, hemoptisis, disnea obstruccin bronquial generando neumona y
atelectasia
Las MANIFESTACIONES POR INVASIN DE ESTRUCTURAS VECINAS son dolor torcico, derrame pleural, disfona o
voz bitonal (compromiso del recurrente larngeo), sndrome de Claude Bernard-Horner (compromiso del simptico
cervical), parlisis diafragmtica (compromiso del nervio frnico) sndrome de vena cava superior, derrame pericrdico, disfagia
METSTASIS A DISTANCIA :
los rganos involucrados son Suprarrenales 50%, hgado (30 50%), cerebro (20%) y
seas (20%)
SNDROMES PARANEOPLASICOS:
docrinolgicos
NO ENDOCRINOLGICOS
Dedo hipocrtico, compromiso del estado general, vasculares y hematolgicos (Tromboflebitis migratoria y en
perifricas, miopatas, sindromecerebeloso), dermatolgicos (dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperquera
tosis palmoplantar)
ENDOCRINOLGICOS:
Secrecin ectpica de ACTH: se produce especialmente en CCP, carcinoides y timomas malignos. Puede
provocar fatiga muscular, hipokalemia, y sndrome de Cushing .
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica: asociada principalmente a CCP manifestndose como hiponatremia asintomtica.
Hipercalcemia: Secundaria a metstasis seas( 85-90% de los casos), secrecin de sustancias paratohormona-smiles y prostaglandinas ectpicas
PROCESO DIAGNOSTICO
Su objetivo es confirmar la presencia de neoplasia a travs de estudio histolgico y determinar la extensin para definir el tipo de tratamiento:
RADIOGRAFA DE TRAX
Examen inicial de pesquisa frente a la sospecha de cncer pulmonar, posee un bajo rendimiento en screening. Puede
mostrar imgenes caractersticas como ndulos o masas y otras que deben hacer sospechar la presencia de un
cncer como atelectasia, lesiones cavitadas, condensacin crnica, derrame pleural, aumento de tamao hiliar, ensanchamiento del mediastino, ascenso unilateral del diafragma y opacidades lineales sugerentes de linfangitis carcinomatosa
TAC DE TRAX
Debe ser realizado con contraste para valorar las caractersticas de la masa tumoral, observndose en estos casos
un aumento del coeficiente de atenuacin en a lo menos 15 unidades hounsfield con el medio de contraste. Su utilidad adems es valorar el compromiso del mediastino tanto tumoral como por la presencia de adenopatas, derrame
pleural y metstasis hepticas y suprarrenales.
PET CT
Es un examen que combina la captacin de un radiofrmaco que es la FLUORDEOXIGLUCOSA asociado con TAC de
trax. La fluordeoxiglucosa es captada vidamente por clulas de proliferacin rpida como las tumorales. Se utiliza
para etapificar mediastino, metstasis a distancia y valorar un ndulo pulmonar solitario de probabilidad intermedia de
malignidad. En el primer caso se utiliza cuando hay ganglios sospechosos (mayores de 1 cm)
FIBROBRONCOCOSCOPIA
Tiene indicacin principalmente en lesiones centrales con un rendimiento de un 85 %, adems se utiliza para etapificar tumores (compromiso carinal).
En lesiones perifricas se puede considerar la biopsia guiada por radioscopia para aquellas mayores de 2 cm, en
tumores menores de este tamao el rendimiento es menor de un 30%
Cuando hay compromiso ganglionar puede tomarse biopsia de estos por aguja de wango endosonografia
PUNCIN PERCUTNEA
Se utiliza en lesiones perifricas mayores a un cm con un rendimiento entre 80-90 % guiado bajo TAC o ecografia
CINTIGRAMA SEO
Se basa en la capitacin de un frmaco radioactivo por el tejido neoplsico. Es altamente sensible pero puede alterarse en enfermedades esquelticas benignas, (secuelas de fracturas, lesiones degenerativas). Por lo que en algunos
casos debe complementarse con radiografas dirigidas a las zonas de captacin para definir las caractersticas de las
lesiones. El hallazgo de imgenes mltiples permite establecer el diagnstico de metstasis seas con mayor certeza.
TAC DE CEREBRO
MEDIASTINOSCOPIA
Procedimiento quirrgico para tomar biopsia y muestras de mediastino y etapificar el compromiso de ste. Tiene un
rendimiento de un 90%. Se solicita cuando hay compromiso ganglionar en TAC.
VATS Y TORACOTOMA
Si los exmenes anteriores son negativos, y la lesin es localizada puede considerarse en un acto quirrgico la biopsia rpida y esta lesin y si resulta positiva para cncer efectuar una lobectoma con diseccin ganglionar
ETAPIFICACION
La etapificacion sigue las directrices del estadio TNM la cual ha sido recientemente modificada (2010) y tiene relacin
directa con la sobrevida del paciente
T1 lesion hasta 3 cm
T2 lesiones de 3 -7 cm
T3 tumor mayor de 7 cm
Compromiso de pared toracica (tumor de pancoast), mismo lobulo, nervio frenico, diafragma , pleura mediastinica, pericardio parietal, bronquio principal a menos de 2 cm de carina
y atelectasia y/o neumonia de un pulmon
T4
N0
N1
N2
N3
Metastasis
M1a
Compromiso pleural o derrame pericardico
M1b
Nodulo contralateral y/o metastasis a distanciaasis
GRUPOS TNM
IA
T1
IB
T2
IIA
T1
N1
IIB
T2
N1
T3
N0
T3
N1
T1-3
N2
Cualquier T
N3
T4
Cualquier N
Cualquier T
Cualquier N
(+)
IIIA
IIIB
IV
TRATAMIENTO
Los tratamientos disponibles actualmente son ciruga, quimioterapia y radioterapia. Cual de estos se ofrecer a los
pacientes depende del tipo histolgico y estadio en que se encuentren
CNCER CLULAS PEQUEAS:
Estadios I, II y IIIa se utiliza ciruga generalmente lobectoma o neumonectomia. Se puede considerar segmentectomia para aquellos pacientes con funcin pulmonar lmite. En la ciruga se debe realizar diseccin ganglionar para una
etapificacion definitiva.
En estadios II y IIIa se agrega quimioterapia la cual aumenta la respuesta en un 15%
En el estadio IIIb el tratamiento es quimio y radioterapia
En el estadio IV quimioterapia palitiva. En este ultimo grupo la sobrevida se incrementa en 4 meses con mejores resultados en mejora de calidad de vida. La quimioterapia es en base a etoposido y cisplatino, realizndose 6 ciclos. Es
importante considerar que los candidatos a esta terapia con pacientes con un performance estatus adecuado, en el
resto se deben ofrecer terapia palitiva. La quimioterapia de segunda lnea tiene un discreto efecto en la sobrevida de
2 meses dentro de estos esta docetaxel y ertoltinib.
Un nuevo enfoque en quimioterapia se ha visto estos ltimos aos con frmacos inhibidores de tirosinkinasa. Algunos pacientes con adenocarcinoma presentan una sobreexpresion de receptores de factor de crecimiento epitelial
gatillando respuestas intracelulares que se expresan con un aumento de invasin, angiogenesis, proliferacin y disminucin de apoptosis de clulas neoplsicas. Son varios los mecanismos involucrados en esta respuesta siendo uno
de ellos la tirosinkinasa. Actualmente se dispone de frmacos que inhiben los receptores de tirosinkinasa como el erlotinib.
RADIOTERAPIA
La radioterapia cumple un rol en pacientes con compromiso seo, metstasis cerebrales, profilaxis a nivel cerebral en
cncer pulmonar de clulas pequeas, lesin que ocluye va area superior, hemoptisis por lesin tumoral y pacientes
en etapa 1 no susceptibles a ciruga
Tratamiento y pronostico
Estadio
Tratamiento
Sobrevida a 5 aos
Ciruga
60-70%
II
Ciruga + quimioterapia
35-45%
IIIa
Ciruga /quimioterapia
multimodal
25%
IIIb
Quimioterapia
/radioterapia
10%
IV
Quimioterapia
<5%