Ndulo pulmonar solitario

Definicin
El ndulo pulmonar solitario corresponde a una lesin nodular de tamao hasta
3 cm que est rodeada de tejido pulmonar.Las lesiones mayores de 3 centmetros se
denominan masas
La incidencia oscila entre un 0,09-0,2%, del punto de vista clnico son
asintomticos en un 75 % delos casos por lo que en la mayora corresponden a un
hallazgo radiolgico.
Causas
Existen diferentes causas englobndose entre aquellas de origen benigno y las
de origen maligno.

Lesiones benignas
Infecciosasgranuloma ( hongos , TBC)s,
absceso
Neoplasias benignas hamartoma, lipoma,
fibroma
Vasculares malformaciones
Quistes
Inflamatorias
Wegener,
noduloreumatoideo

Lesiones malignas
Cncer pulmonar
Metstasis mama, renal, colon , tiroides,
sarcoma , melanoma, tumores de cabeza y
cuello

La diferencia entre benignidad y malignidad depende de las series estudiadas

pero se estima que un 50% son de origen benigno y el resto maligno. Dentro de las
lesiones malignas, un 90% corresponde a tumores pulmonares primarios siendo el ms
frecuente el adenocarcinoma. En relacin a las lesiones benignas, los granulomas post
infecciosos (principalmente tuberculosis y micosis) son los mas frecuentes con un
80% y en segundo lugar los hamartomas con un 10%

Caractersticas de benignidad y malignidad

Las diferencias en cuanto a malignidad y benignidad estn dadas por los
siguientes elementos:
Edad la probabilidad de neoplasia aumenta a mayor edad. En los pacientes menores de
40 aos esta corresponde a un 3 % en cambio aquellos mayores de 60 aos es mayor
de 50%.
Antecedentes: la historia previa de neoplasia, exposicin a asbestos y el diagnostico
de EPOC incrementa la posibilidad de estar en frente a un NPS maligno
Antecedentes de tabaquismo Fumadores mayor de 15 paquetes ao incrementan el
riesgo de presentar NPS neoplasico. En ex fumadores este riesgo se mantiene pero en
menor medida. A los 10 aos de haberse suspendido el hbito tabquico el riesgo ha
disminuido en un 90%
Caractersticas del ndulo. Existen varias caractersticas que se observan en el TAC
de utilidad para el anlisis del NPS
Tamao
En general a mayor tamao mayores posibilidades de corresponder a lesiones
neoplasicas
Calcificacin
La calcificacin sugiere benignidad de este. Existen 4 patrones de
calcificaciones benignas: slida difusa, central, laminada (concntrica) y un patrn
descrito como tipo "popcorn". Los primeros 3 se ven habitualmente en infecciones
granulomatosas (TBC
hongos) y el ultimo en hamartomas. Las calcificaciones
"excntricas" o irregulares, sugieren malignidad.
Bordes
Las lesiones benignas tienden a presentar bordes regulares y lisos, en cambio
en los NPS de bordes irregulares, lobulados o espiculados (signo de la corona radiata),
son altamente probables de ser malignos.

Densidad
Se evala en el TAC a travs de las unidades de Hounsfield. Las lesiones
malignas presentan densidades menores. Un aumento de ms de 15-20 UH tras la
administracin de medio de contraste es sugerente de malignidad
Velocidad de crecimiento
El tiempo requerido para que una lesin esfrica duplique su volumen se
denomina tiempo de duplicacin ("doubling time"); esto corresponde a un incremento
de un 25% de su dimetro. En general aquellas lesiones que crecen en periodos
menores a un mes las que no han presentado crecimiento en un periodo de dos aos son
de carcter benigno .

Exmenes complementarios
Los exmenes de enfrentamiento inicial son los imagenolgicos siendo la
radiografa y el TAC de trax los ms importantes. En una segunda etapa, se debe
considerar al fibrobroncoscopia,

puncin transtoracica y la tomografa de emisin

depositrones

Radiografa torcica
Es un examen muy til, alerta en primera instancia de la presencia del NPS y
algunas caractersticas de este como tamao, mrgenes, calcificaciones y tasa de
crecimiento.
En una evaluacin inicial de un NPS detectado en una radiografa de trax, que
no ha presentado variaciones al revisar el historial radiolgico en forma retrospectiva
( 2 aos o ms) , no amerita mayor estudio. Si no se cuenta con radiografas previas o
la lesin ha variado, debe complementarse con TAC de trax

TAC de trax
TC aumenta la sensibilidad y especificidad en la evaluacin de bordes, patrn
de calcificacin y velocidad de crecimiento, hace necesaria la evaluacin de los NPS
mediante TC.

Valoracin del paciente con NPS

En el enfrentamiento clnico se debe valorar la probabilidad de encontrarse
frente a una lesin neoplsicas para lo cual se analizan los elementos clnicos e imagen
lgicos mencionados

con lo cual clasificaremos la situacin clnica del paciente en

probabilidad baja, intermedia o alta

Variables
Tamao ( dimetro
en mm)
Edad
Historia previa de
cncer
Uso tabaco
Suspensin tabaco
EPOC
Exposicin
a
asbestos
Caractersticas
ndulo

Baja
<8

Media
8-20

Alta
>20

< 45
No

45-60

No
(+) > 7 aos
No
No

Si < 1 paq/dia
(+) < 7 aos
Si

Si < 1 paq/dia
No
Si
Expuesto

Liso

Lobulado

Espiculado

60
Si

Existen adems, con el objeto de evaluar en forma ms objetiva esta

diferencia existen algunos modelos predictores que nos informaran si la probabilidad
e malignidad es baja, intermedia o alta. Sin embargo su uso complementa y no
reemplaza el adecuado criterio clnico para enfrentar esta entidad

Conducta
En aquellos pacientes con baja probabilidad se mantendr en observacin por
un periodo de 2 aos, con TAC de trax seriado. Si presenta crecimiento se proceder
la tratamiento quirrgico de lo contrario tras el periodo de observacin mencionado se
dar de alta.
En pacientes con probabilidad intermedia En pacientes con probabilidad
intermedia se evaluara la realizacin de fibrobroncoscopia, puncin percutnea PET CT

de acuerdo a la disponibilidad local y tamao del tumor aquellos menores de un cm

podran mantenerse en observacin. Cuando el PET CT o la biopsia son positivos
procede el tratamiento en quirrgico en el resto se mantiene en observacin. En estos
pacientes la evaluacin de un equipo multidisciplinarios (neumlogos, onclogos,
radilogos y cirujanos) junto con la opinin del paciente es importante para definir la
conducta expectante o reseccin.
Finalmente en pacientes con alta probabilidad se debe efectuar reseccin de
la lesin, siguiendo criterios oncologicos

Seguimiento radiolgico
Tamao en mm
<4
4-6
>6

Seguimiento en meses
12 si estable suspender
6-12-18-24
3-6-9-12-18-24

Algoritmo frente a NPS

NPS
Imgenes radiolgicas
estables por 2 aos

Suspender
estudio

Determinar probabilidad malignidad ( clnica

/TAC)
Alta

Media

Baja

Tamao
<1 cm

> 1 cm

Seguimiento
TAC

PET
PTT
Sugerente
malignidad

Si
Ciruga

no
seguimiento
TAC