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EL ACCIDENTE OFDICO EN PANAM

Dr. Alberto Perdomo L.a, Hildaura A. de Patio, M.Sc.b


Seccin Toxicolgica del Centro de Investigacin e Informacin de Medicamentos y Txicos (CIIMET) ,
Facultad de Medicina, Universidad de Panam

GENERALIDADES
Las serpientes venenosas que habitan en la Repblica de Panam, pertenecen a las familias Hydropiidae, Elapidae y Viperidae. La gran
mayora de las serpientes son no venenosas.

Familia Hydrophidae:
Son conocidas como serpientes de mar (Pelamis platurus). Habita nicamente en el ocano Pacfico. Normalmente se le encuentra a 1-3
km de la costa, pero por efecto de las mareas, se sabe que est algunas veces en el borde de la costa, es decir, a la par de los baistas.
Su veneno es neurotxico. Es la nica especie para la que no hay suero especfico.1 Los accidentes con este tipo de serpientes
raramente ocurren.

Familia Elapidae:
Son conocidas como corales. Todas nuestras corales pertenecen al gnero
Micrurus, el que a su vez est representando por ocho especies: Micrurus
alleni, M. ancoralis, M. clarki, M. dissoleucus, M. mipartitus, M. multifasciatus
y M. stewarti. Con base en los patrones ceflicos de color; nmero, color y
disposicin de los anillos se pueden organizar los siguientes grupos:2
1. Bicoloreadas: anillos negro y naranja sin formar triadas: M.
mipartitus, M. multifasciatus y M. stewarti.
2. Tricoloreadas: anillo negro y rojo ambos bordeados de blanco o
amarillo sin formar triadas: Micrurus alleni, M clarki y M.
nigrocintus.
3. Bicoloreadas: con los anillos negro formando triadas: Micrurus
ancoralis y C. dissoleucus.
Caractersticas para reconocer serpientes venenosas
pertenecientes a la familia Elapidae.
Tomado de: Chaves y col 1996

Familia Viperidae:
Son la familia ms importante desde el punto de vista mdico, ya que son las causantes de las mayora de mordedura en el pas. Las
serpientes que pertenecen a esta familia son de los gneros Bothrops, Bothriechis, Atropides, Porthidium, Crotalus, Lachesis y
Agkistrodon. Destacan en esta familia la especie Bothrops asper (terciopelo, equis, barba amarilla), la cual induce la gran mayora de los
envenenamientos en el pas.1,2
Existen varias caractersticas fsicas que permiten diferenciar una serpiente venenosa y no venenosa de la familia Viperidae:

Adaptado de: Gold


y col., 2002.

Mdico, especialista en Medicina de Urgencia. Investigador de la Seccin Toxicolgica del CIIMET y funcionario del Servicio de Urgencia de Adultos
del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias M. de la Caja de Seguro Social.
b Farmacloga. Profesora Regular del Departamento de Farmacologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panam y Directora Asociada
de la Seccin Toxicolgica del CIIMET.

2
Serpientes pertenecientes a la familia Viperidae que han sido recolectadas en Panam y sus nombres vulgares.
Nombre Cientfico
Atropoides nummifer
Atropoides picadoi
Bothriechis lateralis
Bothriechis nigroviridis
Bothriechis schlegelli
Bothrops asper
Cerrophidium godmani
Lachesis muta
Porthidium lansbergii
Porthidium nasutum

Nombre vulgar
Trozo, Toboba de altura, Mano de piedra
Trozo, Toboba de altura
Lora
Sin nombre
Pestaosa, Bocarac, oropel
X, terciopelo, Fer de lance, vbora negra, vbora
blanca, vbora de gajo, mapan, rabo amarillo
Sin nombre
Verrugosa, Bush master, Mapan, Dormilona
Patoco, Viejita, Patoquilla
Patoco, Viejita, Patoquilla

Tomado de: Martnez, Vctor. Aspectos sobre biologa de serpientes venenosas de la Repblica de Panam. Memorias del II Simposio Nacional de Toxinologa.
Panam, 16-18 de enero 2003.

FISIOPATOLOGA DEL ENVENENAMIENTO OFDICO:


Envenenamiento por serpientes de la familia Elapidae (corales):
Generalmente muerden en los dedos, quedndose frecuentemente adheridos por varios segundos. Cuando la serpiente coral inocula su
veneno, ste generalmente es depositado a nivel subcutneo. Localmente se produce un dolor de leve a moderado y un ligero edema,
sin que se presenten efectos hemorrgicos ni necrticos evidentes y sin la presencia de un cuadro inflamatorio prominente. Pueden
presentarse parestesias. El veneno se distribuye va linftica y hemtica, llegando a las uniones neuromusculares, donde se produce un
bloqueo sinptico, responsable del cuadro neurotxico que caracteriza a estos envenenamientos.1

Envenenamiento por serpientes de la familia Viperidae:


Los venenos de esta familia tienen composicin muy compleja, con presencia de diversas toxinas y enzimas que afectan mltiples
procesos fisiolgicos. Originan un cuadro caracterizado por efectos locales inmediatos y en los casos moderados y severos, por
alteraciones sistmicas diversas.
La severidad de estos envenenamientos es muy variable. Depende de varios factores:
Cantidad de veneno inoculado (Bothrops asper inocula mayor volumen que otras especies)
Sitio anatmico: los accidentes en la cabeza y tronco son ms severos que en las extremidades.
Peso y talla, as como estado fisiolgico general de la persona mordida ( en nios tiende a complicarse debido a un menor volumen
de distribucin que le permite al veneno actuar con mayor rapidez a nivel sistmico).1

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Signos y sntomas en envenenamiento por mordeduras de serpientes segn familia
Manifestaciones
Familia Elapidae (corales)
Familia Viperidae (Bothrops, Lachesis, etc)
Locales
Sistmicas
Neuromusculares

Dolor leve, parestesias locales

Dolor severo, edema, sangrado local, equimosis,


bulas, necrosis
Salivacin
Nusea, vmito, Hipotensin, sudoracin, fiebre,
oliguria, sangrado sistmico
Disartria, diplopia, oftalmopleja, ptosis palpebral, parlisis No tienen, excepto cuando se complica con
respiratoria, fasciculaciones, disnea, dificultad de deglucin sndrome compartimental

Modificado de: Chaves F, et al. Aspectos Bsicos Sobre las Serpientes de Costa Rica. EUCR. 3ra Ed 1997,p 42-56

GUA DE MANEJO
A. MEDIDAS PREHOSPITALARIAS:1
Qu hacer en caso de una mordedura de ofidio? Se debe intentar lo siguiente:
1. En caso de que se haya capturado la serpiente (viva o muerta), llevarla a la instalacin de salud para buscar asesora en su
identificacin.
2. Calmar a la vctima y ponerla en reposo rpidamente.
3. Quitar los anillos y otros objetos que ejerzan presin o constriccin, tales como torniquetes.
4. Limpiar la herida con abundante agua y jabn.
5. Inmovilice el miembro afectado.
6. Canalice vena si es posible y administre solucin salina normal o Lactato de Ringer.
7. Traslade lo ms pronto posible a la vctima a la instalacin de salud ms cercana.

3
ofidio?1

Qu NO hacer en caso de una mordedura por


1. No aplicar torniquetes.
2. No realizar incisiones, cortadas, cauterizacin o succin.
3. No aplicar hielo localmente.
4. No aplicar suero alrededor de la herida.
5. No aplicar localmente descargas elctricas o emplastos (compresas con plantas medicinales).
6. No administrar bebidas alcohlicas ni ningn medicamento a la vctima.

B. MEDIDAS HOSPITALARIAS:
El conocimiento de los efectos producidos por los diferentes tipos de veneno, as como tambin el reconocimiento de las
caractersticas morfolgicas tpicas de las serpientes venenosas son importantes para establecer un criterio clnico suficiente para
determinar en qu casos se amerita o no la aplicacin de un antiveneno. Recordemos que hay un cierto nmero de mordeduras
que no ocasionan un envenenamiento o en algunos casos es muy leve.1

1.

CLASIFICACIN SEGN SEVERIDAD:

Los criterios a seguir para determinar la severidad del envenenamiento en mordeduras por vipridos y elapidae con base en los
signos y sntomas que presente el paciente, son los siguientes:

Clasificacin de severidad del envenenamiento por Viperidae


Grado
Signos y Sntomas
Grado 0 (Ausencia de
envenenamiento)

No se presentan signos ni sntomas locales u otro tipo de alteracin sistmica a las 6 hrs de
exposicin.

Grado I (Envenenamiento
leve)

Slo hay efectos locales (edema y dolor) en uno o dos segmentos y hemorragia escasa en el sitio de
la mordedura, pero sin alteraciones sistmicas. Las pruebas de coagulacin estn normales o pueden
estar levemente alteradas.
Se presentan efectos locales (edema, dolor) en tres segmentos (pie, pierna y muslo, por ejemplo) y
hemorragia en el sitio de la mordedura pero sin necrosis acompaados de alteraciones sistmicas no
muy severas (gingivorragia e hipotensin leve). Alteracin moderada de las pruebas de coagulacin.
Se observan edema extendido al tronco, hemorragia local y necrosis junto con alteraciones sistmicas
importantes, como coagulopata, sangrado sistmico, Hipotensin severa y alteraciones renales.
Anormalidades marcadas en las pruebas de coagulacin.

Grado II (Envenenamiento
moderado)
Grado III (Envenenamiento
severo)

Modificado de: Rojas, G., Gutirrez, J.M., Aymerich, R. El envenenamiento ofdico en Centroamrica: Fisiopatologa y tratamiento. Instituto Clodomiro
Picado. San Jos, Costa Rica. 2001.

Clasificacin de severidad del envenenamiento por Elapidae (corales)


Grado
Signos y Sntomas
Grado 0 (Ausencia de
envenenamiento)
Grado I (Envenenamiento
leve)
Grado II (Envenenamiento
moderado)
Grado III (Envenenamiento
severo)

No se presentan signos ni sntomas neurotxicos de ningn tipo a las 12-24 horas de exposicin
Se caracteriza por dolor local y parestesias, sin que se observen signos de neurotoxicidad a las 12-24
horas de exposicin.
Adems de dolor local y parestesias, estos envenenamientos se caracterizan por signos y sntomas
de neurotoxicidad.
Hay parlisis de los msculos respiratorios

Modificado de: Rojas, G., Gutirrez, J.M., Aymerich, R. El envenenamiento ofdico en Centroamrica: Fisiopatologa y tratamiento. Instituto Clodomiro
Picado. San Jos, Costa Rica. 2001.

2. MEDIDAS GENERALES:1
1. Historia clnica completa, con nfasis en la identificacin de la serpiente.
2. Examen fsico completo, incluyendo la medicin de la circunferencia de la extremidad afectada, vigilar por sndrome
compartimental y sitios de sangrado como mucosa oral, vaginal, hematuria.

3. Dejar constancia escrita de la presencia y la extensin de equimosis, vesculas y edema.


4.
1.
2.
3.

Acceso venoso adecuado y administrar soluciones tipo SSN o Lactato de Ringer.


Lavar la herida con agua y jabn, evitando las soluciones yodadas ya que stas irritan el tejido.
Mantener la extremidad en reposo.
Obtener muestras de sangre para laboratorio: Hemograma completo, tipaje Rh, TP, TPT, fibringeno, glicemia, creatinina,
nitrgeno de urea, CPK, urinlisis. Otros laboratorios y estudios de gabinete se solicitarn de acuerdo a la evolucin clnica del
paciente.

3. TRATAMIENTO ESPECFICO:
3.1 SUERO ANTIOFDICO:1
a. El suero debe ser aplicado por va intravenosa.
b. El antiveneno antiviperino y anticoral utilizado en Panam es fabricado en el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica y est
constituido por molculas completas de IgG obtenidas de caballo
c. La cantidad recomendada de suero polivalente en base a los sntomas y signos del envenenamiento por viprido es:
Casos leves: 5 ampollas
Casos moderados y severos: 10 ampollas
Casos muy severos: 15 ampollas ( ejemplo los causados por la serpiente Lachesis muta cascabel muda
d. Una vez definida la dosis inicial a administrar, el suero se diluye en 500 ml de solucin salina fisiolgica o D/A 5% (en casos
de nios emplear 200 ml para evitar exceso de fludos) e iniciar infusin con goteo lento. Recuerde que en caso de
envenenamiento en un nio, las mordeduras suelen ser ms severas, por lo que la dosis del suero antiofdico debe ser igual
al adulto.
e. En casos de mordedura por corales se recomienda dar una dosis inicial de 5 ampollas de suero anticoral para casos leves
y de 10 ampollas para casos moderados y severos. Recuerde que los efectos pueden aparecer varias horas despus de la
mordedura.
f. Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora.
g. Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensin, broncoespasmo), se suspende la terapia con suero y se maneja la
reaccin anafilctica.
Manejo de la reaccin anafilctica:
Parar infusin del suero antiofdico
Oxgeno suplementario en caso necesario
Monitoreo cardiaco
Lquidos IV: Lactato de Ringer o Solucin salina normal en caso de hipotensin (1-2 litros)
Adrenalina 1:1000, aplicar de 0.3 0.5 cc subcutneo en anafilaxia leve o moderado
En shock anafilctico: Adrenalina 1:10,000 de 0.3 0.5 mg IV y repetir cada 15 minutos en caso necesario.
Antihistamnicos: Anti H1- difenhidramina 50-100 mg o clorfeniramina 10 mg IV + Anti H2- Ranitidina 50 mg IV
Esteroides: Hidrocortisona 100-200 mg IV o metilprednisolona 80-125 mg IV y repetir cada 6-8 hrs en caso
necesario
Nebulizaciones con salbutamol en caso de broncoespasmo
Vasopresores tipo dopamina en hipotensin refractaria.
Se reinicia la sueroterapia una vez controlada la reaccin anafilctica a goteo ms lento.
h. En caso de envenenamiento por viprido, administrar una dosis adicional de 5 10 frascos de suero, si al cabo de 10-12
horas de aplicado la dosis de suero antiofdico no hay cambios favorables en las pruebas de coagulacin, o si el cuadro
local y el sangrado sistmico se mantienen. Sin embargo, se debe tomar en consideracin que hay casos en los que una
vez controlado el envenenamiento, reaparecen los signos y sntomas al cabo de 12 24 horas, probablemente por la
liberacin tarda de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos ms de suero.1

3.2 PREVENCIN DE TTANOS:


Se debe administrar la dosis de vacuna contra el ttano (toxoide tetnico) 0.5 cc IM, de acuerdo con las vacunaciones del
paciente y despus de 24 horas de administrado el SAO o haberse controlado la coagulopatia.1,5

3.3 LQUIDOS:
Se deben administrar lquidos intravenosos isotnicos para mantener un adecuado gasto urinario.1

3.4 ANTIBITICOS:
Se recomienda el uso de antibiticos de amplio espectro. Opciones teraputicas seran: Penicilina ms un aminoglicsido,
Ampicilina/Sulbactam, quinolonas, cefalosporinas de II generacin.1,5

Lo que aqu hemos presentado, no deben tomarse como un esquema rgido, sino como una gua para la accin en la que el
juicio y prudencia clnicas guen al mdico en el manejo apropiado del paciente.
BIBLIOGRAFA:
1.

2.
3.
4.
5.

Rojas, G., Gutirrez, J.M., Aymerich, R. El envenenamiento ofdico en Centroamrica: Fisiopatologa y tratamiento. Instituto
Clodomiro Picado. San Jos, Costa Rica. 2001.
Martnez, Vctor. Aspectos sobre biologa de serpientes venenosas de la Repblica de Panam. Memorias del II Simposio Nacional de
Toxinologa. Panam, 16-18 de enero 2003.
Chaves M., F., Alvarado, J., Aymerich, R., Solrzano, A. Aspectos bsicos sobre las serpientes de Costa Rica. Instituto Clodomiro
Picado. San Jos, Costa Rica. Oficina de publicaciones de la Universidad de Costa Rica.. 1996.
Gold B. S., Dart R. C., Barish R. A. Current Concepts: Bites of Venomous Snakes. N Engl J Med 2002; 347:347-356.
Otero, Rafael. Experiencia en el manejo clnico del accidente ofdico en Colombia (conferencia). II Simposio Nacional de Toxinologa.
Panam, 16-18 de enero 2003