NEFRITIS LPICA

Ramal Murga

INTRODUCCION:
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad de carcter
autoinmune, sistmica, con una gran heterogeneidad epidemiolgica, clnica e
inmunolgica.
Su etiologa es desconocida; sin embargo, los factores genticos y una
respuesta inmunitaria anormal probablemente interactan para producir la
enfermedad.
El principal mecanismo de la lesin tisular parece ser el depsito de
inmunocomplejos circulantes, tambin estaran implicados otros mecanismos
como los anticuerpos anti-tisulares y la formacin de inmunocomplejos in situ
Al ser una enfermedad sistmica, mltiples son los rganos y/o aparatos que
puede comprometer, entre los ms afectados estn:
-Las articulaciones
-

Los riones

Las superficies serosas y las paredes vasculares.

La afectacin renal es una complicacin frecuente en esta enfermedad, con

una importante influencia en el pronstico de la misma aumentando la
morbimortalidad de los pacientes que la padecen, razn por la es muy
necesario su amplio estudio. La nefritis lpica (NL) es una causa importante de
morbilidad y mortalidad en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES).
De igual manera, el compromiso renal es comn en LES, presentndose hasta
en un 60% de los adultos afectados durante el curso de la enfermedad.
MANIFESTACIONES RENALES EN EL LES:
Las manifestaciones sistmicas suelen preceder a la afectacin renal.
-

Las alteraciones urinarias proteinuria, microhematuria o ambas- en los

pacientes con lupus sistmico se presentan hasta en un 50% en el
momento del diagnstico y pueden aparecer hasta en el 75% a lo largo
de su evolucin.

Las manifestaciones renales son muy variables y pueden ir desde una

proteinuria mnima y alteraciones urinarias asintomticas, hasta una

glomerulonefritis rpidamente progresiva.

La glomerulonefritis lpica se clasifica en 6 tipos segn la Clasificacin

de la OMS
En la mayora de los pacientes la afectacin predominante es una
glomerulonefritis por inmunocomplejos.

Otras formas de afectacin renal ms raras son la nefropata intersticial y la

microangiopata trombtica asociada al anticoagulante lpico.
Clasificacin de la glomerulonefritis lpica:
I-Glomrulo normal.
A-Normal en todas las tcnicas.
B-Normal por microscopio ptico, pero con depsitos en inmunofluorescencia
o en microscopio electrnico.
II- Nefropata mesangial (10-20%)
A-Ensanchamiento mesangial con escasa celularidad.
B-Ensanchamiento mesangial con proliferacin celular.
III- Glomerulonefritis proliferativa focal (10-20%)
Menos del 50% de los glomrulos afectados, por definicin.
A-Lesiones necrotizantes activas.
B-Lesiones activas y esclerosas.
C-Lesiones esclerosas.
IV- Glomerulonefritis proliferativa difusa (40-60%)
Proliferacin mesangial severa, endocapilar o mesangiocapilar con depsitos
subendoteliales, con o sin depsitos subepiteliales.
A-Sin lesiones segmentarias.
B-Con lesiones necrotizantes activas.
C-Con lesiones activas y esclerosas.
D-Con lesiones esclerosas.
V- Glomerulonefritis membranosa (10-20%)
A veces se presenta en ausencia de lupus clnico.
A-Membranosa pura.
B-Asociada a lesiones mesangiales.
VI- Glomerulonefritis esclerosa avanzada o terminal.
Esclerosis global en ms del 90% de los glomrulos

FISIOPATOLOGA:

Papel de la biopsia renal y hallazgos histolgicos :

A pesar de que ms del 95% de los pacientes con LES muestran algn grado de
anormalidad a la biopsia renal , no tiene justificacin practicarla a todos los
pacientes, particularmente en aquellos sin evidencia clnica de compromiso
renal. As mismo, para algunos autores, en pacientes con LES e insuficiencia
renal aguda, ttulos altos de anti-DNA ds y sedimento activo, hallazgos
relacionados con una glomerulonefritis proliferativa difusa, no se requiere de la
confirmacin histolgica. Sin embargo, otros grupos consideran que la biopsia
renal debe realizarse en todo paciente con anormalidades urinarias y/o
reduccin en la funcin renal. En general, en pacientes con sospecha de NL la
biopsia renal puede ser utilizada para: confirmar el diagnstico, clasificar
correctamente la NL, evaluar la actividad de la enfermedad, determinar el
pronstico y el tratamiento apropiado. Con respecto al tamao de la muestra
histolgica, mientras mayor sea, hay una mayor precisin en establecer la
presencia y extensin del compromiso glomerular debido a que ste es

caractersticamente focal. Por ejemplo, si solo un 10% de los glomrulos estn

comprometidos, existe una probabilidad del 35% de no observar glomrulos
anormales en una biopsia que contenga solo 10 glomrulos, mientras que la
probabilidad de no encontrar una lesin focal disminuye a un 12% en una
biopsia que contenga 20 glomrulos.
Patrones de lesin glomerular:
Los patrones de lesin glomerular mediada por complejos inmunes estn
relacionados con el sitio de acumulacin de inmunoglobulinas, su especificidad
antignica, su capacidad de fijar y activar el complemento y otras proteasas
serinas, y su capacidad de desencadenar una respuesta celular inflamatoria.
Estos patrones se dividen en tres grupos:
1. Patrn mesangial: el acmulo de complejos inmunes en el mesangio
desencadena tanto hipercelularidad mesangial como acmulo de matriz. Este
patrn se observa en la nefropata por IgA o en la NL mesangial proliferativa.
2. Patrn endotelial: este patrn tiene un componente exudativo caracterizado
por acmulos de leucocitos, lesin de clulas endoteliales y proliferacin
endocapilar. Se asocia con destruccin de la pared capilar, grandes o
moderados depsitos de complejos inmunes, grados variables de proliferacin
mesangial y formacin de medias lunas. Este patrn se aprecia en
glomerulonefritis postinfecciosa, enfermedad anti-membrana basal glomerular
y en la glomerulonefritis lpica proliferativa endocapilar, as como en otras
entidades caracterizadas por mecanismos no inmunolgicos como en la
hipertensin maligna, microangiopata trombtica inducida por toxinas
bacterianas y eventos trombticos en el sndrome antifosfolpido asociado al
LES. Los cambios endocapilares por lo general ocurren en presencia de
patologa mesangial ya que el mesangio est en continuidad directa con el
espacio subendotelial y es accesible a los complejos inmunes circulantes.
3. Patrn epitelial: los anticuerpos y el complemento lesionan el podocito, lo
que lleva a lesiones no proliferativas y no exudativas de la pared capilar, como
en la NL membranosa o en la glomerulonefritis membranosa idioptica. Cundo
repetir una biopsia renal: las transformaciones de una clase a otra se pueden
presentar en un 50% al repetir la biopsia. Los signos de actividad y cronicidad
tambin pueden variar en el tiempo como consecuencia de la enfermedad o
del tratamiento. Algunos autores consideran que una nueva biopsia renal
aportara informacin til en tres situaciones.

UROANLISIS: - Importante y efectivo mtodo para detectar y monotorizar la

actividad de la nefritis lpica.
-

Siempre se debe tomar en cuenta que el grupo ms afectado es jvenes

del sexo femenino para interpretar las muestras.
La muestra de orina debe ser procesada lo ms rpido posible, evitando
el deterioro del sedimento.
Alcalinizacin y destruccin del sedimento por bacterias en la muestra
de orina.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de la Nefritis lpica sigue siendo un tema controversial. Los
pacientes con formas ms leves de enfermedad renal tienden a responder bien
a los glucocorticoides en dosis moderadas o a los antipaldicos. En cambio, los
pacientes con formas ms graves de afectacin renal, como la
Glomerulonefritis proliferativa difusa, no responden bien al tratamiento oral
con dosis altas de glucocorticoides.
Diversos estudios efectuados han comprobado que el tratamiento con
Ciclofosfamida i.v. Y la combinacin de otros agentes citotxicos como la
Azatioprina o el Clorambucil, actan significativamente mejor que los
esteroides solos en el mantenimiento de la funcin renal.
- Tratamiento sustitutivo renal: a pesar del tratamiento instaurado, un 10%
de los pacientes aproximadamente acaban por desarrollar IRCT y precisan
tratamiento sustitutivo renal:

Dilisis. La supervivencia de los pacientes con LES en hemodilisis es buena y

a los 5 aos oscila entre el 68% y el 89%, supervivencia similar a los que no se
dializan.
- Transplante renal: no se recomienda realizar el transplante en los 6
primeros meses de dilisis, con el fin de minimizar el riesgo de recurrencia de
la enfermedad. El porcentaje de prdida del injerto oscila entre el 20% y el
54%, este amplio rango obedece al hecho de que los estudios realizados
ofrecen resultados dispares al respecto. En la mayora se evidencia una
supervivencia del injerto ligeramente inferior, en cualquier modalidad de
donante, a la de otros padecimientos. Se destaca la importancia del hbito
tabquico como el factor evaluado que se asoci a un mayor riesgo de rechazo.
Los avances logrados en el diagnstico y tratamiento del LES han permitido un
aumento en la sobrevida de los pacientes, no obstante, la nefropata lpica
persiste como causa importante de morbilidad y mortalidad en los mismos.
El pronstico y tratamiento del LES con afectacin renal depende de la
naturaleza de la lesin renal subyacente, del grado de alteracin funcional
renal y de la actividad y cronicidad de las lesiones renales detectadas por
biopsia. El cambio ms importante registrado en el tratamiento del LES en las
ltimas dos dcadas, ha sido el convencimiento de que la enfermedad se
puede controlar sin necesidad de dosis elevadas y mantenidas de corticoides
para evitar sus complicaciones a largo plazo. En los pacientes con afeccin
renal avanzada es preciso instaurar un tratamiento sustitutivo renal,
evidencindose una buena sobrevida a los 5 aos. El transplante renal sera
una opcin, ya que la sobrevida del injerto, aunque menor a la de otros
padecimientos, es ms que aceptable en estos pacientes.
Intensos estudios siguen realizndose acerca de nuevas formas de tratamiento
como plasmafresis sincronizada, Inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina,
tratamientos dirigidos contra citoquinas o sus receptores y nuevos
inmunosupresores, los cuales ofreceran un futuro ms que promisorio para
estos pacientes.