I.

Abordagens tericas
cuidado e reconstruo das prticas de sade

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

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MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Crticas e atuantes: cincias sociais e humanas em
sade na Amrica Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541061-X. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

6. CUIDADO E RECONSTRUO DAS

PRTICAS DE SADE
Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

A S ADE P BLICA

EM

R ECONSTRUO

ssistimos em tempos recentes emergncia de uma srie de novos discursos no campo

da sade pblica, mundial e nacionalmente, tais como a promoo da sade, vigilncia da sade,
sade da famlia, reduo de vulnerabilidade, entre outros. Tais discursos revelam a vitalidade
conceitual da sade pblica deste incio de milnio e traz ao debate diversos convites renovao
das prticas sanitrias. Contudo, uma efetiva consolidao dessas propostas e seu mais conseqente desenvolvimento parecem-nos depender de transformaes bastante radicais no nosso
modo de pensar e fazer sade, especialmente em seus pressupostos e fundamentos. Acreditamos
que h uma srie de aspectos filosficos que precisam ser revisitados para que, aos avanos
conceituais j alcanados, possam corresponder transformaes prticas mais expressivas.
nessa condio de uma desconstruo terica, com vistas a contribuir para a reconstruo em curso nas prticas de sade, que se quer trazer ao debate a presente reflexo sobre o
Cuidado. No se trata de somar mais um discurso queles acima listados; a discusso aqui
proposta est longe de pretender ter o carter aplicado que os caracteriza. Trata-se de compreender as prticas de sade, inclusive aquelas que constituem o substrato dos seus discursos
renovadores, sob uma determinada perspectiva que, se feliz em seus propsitos, poder se
agregar ao esforo de adensamento conceitual e filosfico desse novo sanitarismo.

O C UIDADO

COMO

C ATEGORIA O NTOLGICA

Normalmente, quando se fala em cuidado de sade, ou cuidado em sade, atribui-se ao

termo um sentido j consagrado no senso comum, qual seja, o de um conjunto de procedimentos tecnicamente orientados para o bom xito de um certo tratamento. Contudo, no
nem no sentido de um conjunto de recursos e medidas teraputicas, nem naquele dos procedimentos auxiliares que permitem efetivar a aplicao de uma teraputica, que queremos nos
remeter questo. Trataremos aqui do cuidado como um constructo filosfico, uma categoria

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CRTICAS E ATUANTES

com a qual se quer designar, simultaneamente, uma compreenso filosfica e uma atitude
prtica diante do sentido que as aes de sade adquirem nas diversas situaes em que se
reclama uma ao teraputica, isto , uma interao entre dois ou mais sujeitos visando ao
alvio de um sofrimento ou ao alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados para essa finalidade.
Para procedermos a esta construo conceitual, vamos iniciar por uma breve explorao
da categoria cuidado tal como proposta em Ser e Tempo, por Martin Heidegger (1889-1976),
base de uma primeira delimitao de alguns dos principais pressupostos filosficos nos quais
nos apoiaremos.
Em Ser e Tempo, Heidegger se vale de uma antiga fbula de Higino para argumentar acerca
da situao simultaneamente contingente e transcendente da condio humana. O dasein, ou
ser-a, construo com a qual caracteriza a existncia humana, um estar lanado num
mundo que, por sua vez, s percebido como tal na (e por meio da) atividade projetiva
humana, isto , da tripartio temporal da conscincia do ser (em presente, passado e futuro),
efetivada e possibilitada no e pelo ato de atribuir significado s experincias pretritas, a partir
de uma vivncia atual, entendida como o devir de um projeto existencial. Nessa dialtica de
presente, passado e futuro, o humano surge como criador e criatura da existncia, numa
construo sempre em curso, que tem como substrato a linguagem e como arteso o cuidado
(Sorge). Em sua incessante atividade, o cuidado molda, a partir do mundo e contra a sua
dissoluo nesse mundo, as diversas formas particulares da existncia (Heidegger, 1995).
Nada melhor, porm, para nos reportarmos complexa construo heideggeriana do que
recorrermos, tambm ns, ao poder expressivo da alegoria de Higino:
Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu um pedao de terra argilosa: cogitando, tomou
um pedao e comeou a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara, interveio Jpiter.
O Cuidado pediu-lhe que desse esprito forma de argila, o que ele fez de bom grado. Como
Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse
dado seu nome. Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome, surgiu tambm a
terra (tellus) querendo dar o seu nome, uma vez que havia fornecido um pedao do seu corpo.
Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno pronunciou a seguinte deciso, aparentemente eqitativa: Tu, Jpiter, por teres dado o esprito, deves receber na morte o
esprito e tu, terra, por teres dado o corpo, deves receber o corpo. Como porm foi o Cuidado
quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto viver. Como, no entanto,
sobre o nome h disputa, ele deve se chamar homo, pois foi feito de hmus (terra) normal.
(Heidegger, 1995:263-264)1

H diversas e riqussimas aproximaes hermenuticas a essa alegoria, tal como feito por
Heidegger e por seus inmeros comentadores e prosseguidores. Longe de ns a inteno de
1

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Na traduo brasileira da Editora Vozes o termo Sorge traduzido como Cura, sinnimo de Cuidado. Evitamos usar aqui
esse termo para no gerar confuso com curar no sentido mdico de eliminar a doena.

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

inventariar todas elas, mas ser importante destacar alguns aspectos relevantes para a discusso
que faremos acerca do cuidado no mbito especfico da sade:

Movimento. Um dos primeiros elementos que vemos presente na alegoria o movimento.

O cuidado move-se no leito do rio e movendo-se que percebe a argila. Ele no vai em busca
da argila, nem a argila chega at ele. O interesse e a possibilidade de moldar uma forma
humana devm do encontro com a argila no movimento mesmo de atravessar o rio. Este
elemento da alegoria aponta para aspecto fundamental na construo de nossas identidades de
seres viventes, que o carter pragmtico da nossa construo de identidades. Ou seja, nossas
identidades no so construes a priori, inscritas como um destino inexorvel para nossas
biografias no momento em que nascemos. Esta identidade vai sendo construda no e pelo ato
de viver, de pr-se em movimento pelo mundo.
Interao. A alegoria permeada de interaes. So as interaes que constroem a sua
trama. Interao do cuidado com a argila, transformando-a em criatura; do cuidado e sua
criatura com Jpiter, o que transforma a criatura num ser vivente e, no mesmo ato, faz de
cuidado e Jpiter contendores, portadores de diferentes projetos para o ser vivente; interao
da terra com os trs, aumentando a contenda e tornando mais complexa a nomeao do ser
vivente; finalmente Saturno, o senhor do tempo, interagindo com todos e determinando o
lugar de cada um.
Identidade e alteridade. Um aspecto muito relevante das diferentes interaes que as identidades existenciais s se estabelecem no ato mesmo dessas interaes. O cuidado se faz arteso
em presena da argila e a argila s tem sua plasticidade atualizada por fora do cuidado. Do
encontro do arteso com a argila surge a criatura que, sendo produto da existncia do arteso
e da argila, no mais nem arteso nem argila. Quando a criatura-forma ganha existncia,
coloca-se o problema da falta do esprito, que acaba por resolver-se com Jpiter, que se faz
origem do esprito vivente, fazendo da criatura um ser vivente e da terra a origem do corpo de
um ser vivente. A identidade de cada um se faz sempre, portanto, na presena de seu outro. A
alteridade de cada um se define sempre pela construo de uma identidade, e vice-versa.
Plasticidade. Na base de todo o movimento e de todas as identidades e alteridades criadas
pelo movimento, encontramos na alegoria a plasticidade da argila. No fosse plstica a matria
de nossa existncia, no fosse sujeita transformao, moldagem, no haveria a existncia.
No haveria, porque no se teria concebido e criado o ser vivente, mas tambm porque no
haveria a possibilidade de sua dissoluo, de sua finitude, de sua contnua recriao. O cuidado tem a posse do ser vivente porquanto e enquanto o mantenha vivo, porquanto e enquanto
sustente sua existncia (matria/forma/esprito) contra a dissoluo.
Projeto. Toda a plasticidade da argila, por sua vez, no poderia ter posto a trama da alegoria
em movimento, ter realizado seu papel de efetivar interaes e identidades, se no fosse o
potencial criador, a capacidade de conceber e construir projetos prprios ao cuidado. por93

CRTICAS E ATUANTES

que antev na plasticidade experimentada na argila a possibilidade de lhe dar a forma humana,
e porque interage com a argila na medida capaz de conferir sua plasticidade a forma antevista, que o cuidado gera o ser vivente. Da Heidegger sustentar que o Ser do humano cuidado.
projetar e, ao mesmo tempo, ser o curador do projeto.

Desejo. No se pode perder de vista, ainda, um outro elemento fundamental na tessitura da

trama da alegoria, que o fato de que nenhum dos personagens age de forma completamente
determinada. Cuidado cogita dar forma argila que encontra, e cria uma forma. Refletindo
sobre sua criao resolve dar-lhe esprito. Jpiter convidado a soprar o esprito. A Jpiter
agrada essa idia, e o faz. Cuidado quis nomear a criatura, Jpiter proibiu e exigiu dar o
seu nome, a mesma coisa quis a Terra. Ou seja, do encontro desejante com as circunstncias
que se origina o ser vivente. de um impondervel cogitar que surge o projeto, e da realizao do projeto que nasce a resoluo de soprar o esprito. Por fim, a inteno de nomear a
existncia, de tom-la para si, emerge como pura expresso de um livre e impondervel desejo
de manifestao, de presena. Desejo de presena que a alegoria mostra fluir das dimenses
corpreas e espirituais de nossa existncia, tanto quanto de nossa aspirao de dar um sentido
existencial a ambas, gerando mtuos convites, resistncias e conflitos entre o eu e o outro.
Temporalidade. Saturno, senhor do tempo, que arbitra tais aspiraes materiais e espirituais,
confiando habilidade artes de um projeto de vida a tarefa de gerir a presena de cada uma
no devir da existncia. O Ser (do) cuidado, mas ser (do) cuidado apenas enquanto seguir
sendo. sempre na perspectiva do fluxo do tempo, do devir da existncia, que faz sentido falar
de cuidado, ao mesmo tempo que o cuidado , em si mesmo, condio de possibilidade dessa
tripartio temporal e deveniente da existncia.
No-causalidade. Que estranho personagem, ento, o cuidado! Ele no o Ser, mas sem ele
no h Ser; ele no a matria nem o esprito, mas sem ele a matria no est para o esprito
nem o esprito para a matria; ele uma ddiva do tempo, mas o tempo deve a ele sua existncia. Essas delicadas dialticas emergem da alegoria do cuidado como uma indicao de que no
podemos explicar a existncia nos termos de causa e efeito com que aprendemos a nos apropriar racionalmente de certas dimenses dessa existncia. No possvel produzirmos uma externalidade tal que nos permita estabelecer qualquer um dos personagens da alegoria como condio necessria e suficiente para a existncia do outro, como no possvel sequer pensar a
identidade de qualquer um deles sem a presena de seu outro. Tambm no possvel pensar
o que antecede e o que sucede, j que a temporalidade s se manifesta como tal a partir da
coexistncia de todos. Nesse sentido, o cuidado exige ser pensado como compossibilidade, s
podendo ser compreendido como um crculo hermenutico (Gadamer, 1991), no qual cada
parte s ganha sentido numa totalidade e a totalidade tem seu sentido imediata e radicalmente
dependente de cada uma de suas partes.
Responsabilidade. Mas esse sem comeo nem fim, que caracteriza o crculo hermenutico,
no levaria a um total relativismo? Esse relativismo no conflitante com a idia de uma
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Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

ontologia, isto , no seramos ns conduzidos por essa viso circular at um completo indeterminismo e agnosticismo acerca do Ser? E se assim, como encontrar numa alegoria uma
narrativa, composta de uma trama, com comeo, meio e fim recurso to feliz para a compreenso da existncia? No mbito da filosofia, esse aparente paradoxo de Heidegger significa, na
verdade, talvez o mais relevante giro paradigmtico contemporneo a ponto de Stein (1988)
afirmar que o sculo XIX filosfico s termina em 1927, com a publicao de Ser e Tempo.2 A
grande novidade desse giro foi a superao da dicotomia entre transcendncia e imanncia,
entre fundacionalismo e relativismo, entre sujeito e objeto. Heidegger mostra com Ser e Tempo
que a relao, j dada e inseparvel, de homem e mundo torna coincidente a indagao acerca
da existncia (ontologia) e do conhecimento (epistemologia). O conhecimento do mundo j
um modo de ser no mundo, e no um distanciamento do mundo. A transcendncia , portanto, um plano de imanncia, desde o qual o humano se constri conhecendo(-se). , portanto,
sem sentido a busca ad infinitum do fundamento ltimo do conhecimento do Ser, j que na
circularidade hermenutica que mais fecundamente o Ser pode vir a se conhecer. E Heidegger
prope o cuidado como a categoria que mais expressivamente consegue nos colocar em sintonia com esse plano de imanncia, sem comeo nem fim, no qual o ser do humano resulta de
sua ocupao de si como resultado de si. Ora, nesse sentido, a existncia tem, sim, um sentido,
embora no como trajeto linear; tem uma causao, mas no no sentido causalista de uma
cadeia em que um antecedente determina um sucesso, que um evento distinto do seu antecedente. Podemos entender tanto o sentido como a causao na ontologia existencial como o
tomar-se para si do dasein, que no outra coisa que o sentido mais radical da idia de
responsabilizar-se. A responsabilidade tem aqui o duplo e, de novo, inseparvel sentido de
responder por si e responder para si (Grondin, 1999). Cuidar no s projetar, um projetar responsabilizando-se; um projetar porque se responsabiliza. E no por outra razo que
Saturno concede ao cuidado a posse da sua criatura porquanto e enquanto se responsabilizar
por sua existncia.
Apesar do excessivo grau de abstrao desse plano de conceituao ontolgico-existencial
do cuidado, toda a discusso que se pretende fazer adiante acerca do cuidado em sade assentase sobre essas bases. O que se quer propor resulta intrinsecamente do aceite ao convite ontologia existencial, da afinao com o giro paradigmtico a efetuado. A centralidade hermenutica da categoria cuidado no plano filosfico aqui exposto e no plano aplicado a que se quer
chegar no constitui, absolutamente, mera coincidncia: movimento, interao, identidade/
alteridade, plasticidade, projeto, desejo, temporalidade, no-causalidade e responsabilidade
sero elementos que reencontraremos na discusso do cuidado quando passarmos ao plano das
prticas de sade. Antes de passarmos a esse plano, contudo, ser necessrio nos determos,
ainda que de forma sucinta, num patamar intermedirio de reflexo acerca do cuidado. Trata2

Stein destaca que as repercusses da ontologia existencial heideggeriana vo se fazer sentir em praticamente todo o
espectro filosfico da contemporaneidade: atingiram a fenomenologia husserliana (de onde Heidegger partiu); transformaram a filosofia analtica, com Ryle; impactaram o intento lgico-filosfico de Wittengenstein, sendo decisivas para as
suas Investigaes; impactaram tambm a tradio hegeliano-marxista das escolas de Budapeste e de Frankfurt; por fim,
desdobraram-se na hermenutica filosfica, de Gadamer.
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CRTICAS E ATUANTES

se de examinar uma segunda construo conceitual de relevncia para nossos propsitos, que
trata do cuidado como expresso de formas de vida da civilizao ocidental. Trata-se da categoria foucaultiana do cuidado de si (Foucault, 2002).

O C UIDADO

COMO

C ATEGORIA G ENEALGICA

Em seu processo de investigao genealgica da microfsica do poder, Michel Foucault identificou na sexualidade um campo de fecundas possibilidades. Partindo da polmica tese de que a
moral sexual vitoriana no era o paradigma de uma cultura de sublimao da sexualidade, mas,
ao contrrio, constitua o pice de um processo de crescentes interesse e interveno sobre o
assunto, Foucault localiza, em torno do sculo II da Era Crist, a emergncia de uma arte da
existncia inteiramente nova. A ela Foucault chamou de o cuidado de si (Foucault, 2002).
Cabe lembrar que, ao longo dos trs volumes da Histria da Sexualidade, o objeto central do
filsofo francs no tanto a sexualidade, em si mesma, quanto a genealogia de uma tica
ocidental, entendida no como um conjunto de princpios e pressupostos universais, moda
kantiana, mas como uma espcie de tecnologia que emerge historicamente da experincia social,
na forma de saberes e prticas voltados para a construo do lugar do eu e do outro na complexa teia de suas interaes, nos planos pblico e privado. nessa perspectiva que a categoria
cuidado de si definida, dando-nos conta de um movimento de construo, manuteno e
transformao das identidades dos indivduos na civilizao ocidental crist, entendidas por
Foucault como tecnologias do si. Nesse processo, o conhecimento de si, imperativo de qualquer civilizao que possamos conceber, passa a especificar, nesse caso particular, formulaes
do tipo: Que fazer de si mesmo? Que trabalho operar sobre si? (Foucault, 1997).
Ainda que no tenha sido seu objetivo fazer a histria do cuidado de si, Foucault no deixa de ser
um historiador dessa tecnologia social quando busca estabelecer sua genealogia. Assim, ele no hesita
em apontar o perodo que vai do sculo I a.C. ao sculo II d.C. como aquele de maior desenvolvimento desse dispositivo. Ao demonstrar sua presena j nesse perodo, ainda que no pudesse afirmar
estar situada a sua primeira formulao, Foucault tem material suficiente para argumentar que a
gnese do cuidado de si e de suas implicaes do ponto de vista biopoltico anterior ao capitalismo e
moral burguesa, embora nesses contextos ele possa ter assumido importncia particular.

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Foucault aponta que a idia de ocupar-se consigo bem antiga na cultura grega, estando
presente, conforme relato de Plutarco, j no ideal do cidado espartano de treinamento fsico
e guerreiro em detrimento do cultivo da terra. Ou na afirmao de Ciro, segundo Xenofonte,
de que toda a glria decorrente dos grandes feitos de um homem de nada valiam se fosse
custa do sacrifcio do ocupar-se consigo mesmo. Sustenta, contudo, que, at ento, esse ocuparse de si tinha a conotao de uma prerrogativa (de alguns), ou mesmo de um privilgio, uma
ddiva. Mostra, ento, que com o Scrates do Alcibades, ou da Apologia, que esse ocupar-se de
si vai ganhar a forma de um cuidado de si, adquirindo progressivamente as dimenses e
formas de uma verdadeira cultura de si.

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

Por essa expresso preciso entender que o princpio do cuidado de si adquiriu um

alcance bem geral: o preceito segundo o qual convm ocupar-se consigo mesmo , em
todo caso, um imperativo que circula entre numerosas doutrinas diferentes; ele tambm tomou a forma de uma atitude, de uma maneira de se comportar, impregnou
formas de viver; desenvolveu-se em procedimentos, em prticas e em receitas que
eram refletidas, desenvolvidas, aperfeioadas e ensinadas; ele constituiu assim uma
prtica social, dando lugar a relaes interindividuais, a trocas e comunicaes, e at
mesmo a instituies; ele proporcionou, enfim, um certo modo de conhecimento e a
elaborao de um saber. (Foucault, 2002:50)

A epimeleia heautou, ou cura sui, ou essa arte de viver sob o cuidado de si, desenvolve-se,
assim, sob o signo do platonismo, como um aperfeioamento da alma com auxlio da razo
para que se possa levar a melhor vida, da mesma forma como se cuida dos olhos para melhor
ver, ou dos ps para melhor correr. J entre os epicuristas pregava-se o cuidado de si como um
recurso filosofia para garantir a sade da alma. Sneca dar passos mais largos rumo
conformao da arte existencial do cuidado de si ao defender que
o homem que vela por seu corpo e por sua alma (hominis corpus animunque curantis) para construir
por meio de ambos a trama de sua felicidade encontra-se num estado perfeito e no auge de
seus desejos, do momento em que sua alma est sem agitao e seu corpo sem sofrimento.
(Sneca apud Foucault, 2002:51)

A mais acabada elaborao filosfica desse tema, segundo Foucault, ser feita, porm, por
Epicteto, que chega a definir o ser humano como o ser a quem foi confiado o cuidado de si
(Foucault, 2002:53), recebendo de Deus, com essa finalidade, a faculdade da razo. E a recomendao do cuidado de si no tem em vista apenas o modo de vida do filsofo, do indivduo
que dedica sua vida sabedoria. Conforme Apuleu, aperfeioar a prpria alma com a ajuda da
razo uma regra igualmente necessria para todos os homens.
V-se, assim, como o cuidado de si constitui-se, simultaneamente, como um atributo e
uma necessidade universais dos seres humanos, regidos por princpios de aplicao geral,
embora orientados para uma prtica de escopo e responsabilidades absolutamente individuais.
No mais um prazer ou uma prerrogativa, no cuidar-se sucumbir, e para no sucumbir era
preciso conhecer a verdade a que a razo a todos podia dar acesso.
Esses preceitos, como j indicado, desdobraram-se para alm desse carter doutrinrio,
conformando um conjunto bem especificado de aes. Como Foucault adverte, o termo epimeleia designa no apenas uma preocupao, mas um conjunto de ocupaes, um labor. Era com
esse mesmo termo que se designavam as atividades de um dono de casa, as tarefas de um
prncipe que vela por seus sditos, ou os cuidados que se deve ter para com um doente ou
ferido. Esse mesmo sentido est presente tambm na alegoria de Higino, como vimos: o cuidado se curva, toma a argila do leito do rio, molda com suas mos a forma humana e recebe de
Saturno o privilgio/obrigao de zelar pela vida de sua criatura.
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CRTICAS E ATUANTES

Essa vinculao com o labor, com essa atividade relacionada s necessidades vitais, com a vita activa,
conforme Arendt (1981), estabeleceu precocemente uma correlao muito estreita entre o cuidado de si e a
medicina. Embora no fosse uma preocupao exclusiva sua, no h dvida de que o conjunto de atividades que constitui o labor implicado no cuidado de si exerccios, dietas, regimes de sono e viglia, atividade
sexual, cuidados corporais, meditaes, leituras etc. sero formulados principalmente por mdicos. Se
somarmos a isso que o restabelecimento da sade tambm parte dos imperativos do cuidado de si, maior
razo teremos de atribuir medicina o papel de grande responsvel pelo desenvolvimento da epimeleia
heautou. Galeno (129-199) aqui a figura paradigmtica. Ao galenismo no apenas pode ser creditada grande
parte do desenvolvimento das tecnologias do cuidado de si (Foucault, 2002), como, na mesma direo e em
sentido inverso, a ele se deve forte e influente identificao da medicina ocidental ao racionalismo individualizante e intervencionista que marca tais tecnologias. Com efeito, a partir de Galeno o alcance da sade
passou a depender, de um lado, do diagnstico de cada constituio individual, apreendida por meio da
aplicao racional e sistemtica de categorias que expressavam leis universais da natureza (teoria dos
humores), e, de outro lado, de uma ativa interveno do mdico sobre os fatores perturbadores ou obstaculizadores do melhor arranjo dessa constituio (Ackerknecht, 1982; Sigerist, 1990).
Abandonaremos neste ponto o estudo de Foucault, pois no nos interessam aqui as conseqncias que o filsofo extrai da sua genealogia quanto s regulaes que se faro sobre a
sexualidade e a sociabilidade por intermdio das tecnologias do si. Basta-nos to-somente destacar as relaes mutuamente esclarecedoras e fecundantes entre o desenvolvimento do discurso e da prtica mdica ocidentais e uma ontologia existencial fundada na idia de cuidado. Em
sntese, Heidegger possibilitou-nos uma autocompreenso existencial da condio humana como
cuidado. Foucault nos mostra o desenvolvimento do cuidado de si como uma forma de vida no
ocidente cristo. O cuidado de si possibilita, assim, enraizar genealogicamente o plano de
imanncia da ontologia heideggeriana, ao mesmo tempo que o dasein abre-nos a possibilidade
de conferir um sentido existencial genealogia foucaultiana. tirando proveito dessa mtua
fecundao, da possibilidade de nos argirmos sobre o valor existencial das tecnologias do si
como forma de vida, que buscaremos nos indagar a respeito das prticas de sade contemporneas, dos alcances, limites e implicaes das formas atuais de cuidado em sade. Cabe, nesse
sentido, nos perguntarmos: at que ponto esse labor individualista e pan-racionalista segue
instruindo as prticas de sade contemporneas? Em que tecnologias especficas se organiza, se
que se organiza? At que ponto ele atinge nossas prticas de sade pblica? possvel identificar outros tipos de tecnologia, outras artes da existncia, outros projetos existenciais nas
propostas contemporneas para as prticas de sade pblica?

O C UIDADO

COMO

C ATEGORIA C RTICA

O terceiro plano de aproximao questo do cuidado a que nos remeteremos neste item
diz respeito ao cuidado como modo de interao nas e pelas prticas de sade nos seus moldes
contemporneos, restringindo-nos agora s tecnologias j configuradas como o campo institucional das prticas de sade.
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Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

Embora o prprio Foucault (2001) tenha demonstrado que a medicina, nas sociedades
capitalistas, tornou-se uma medicina social, isto , que sob o capitalismo ampliou-se a esfera de
cognio e interveno normativa dos saberes e fazeres da sade ao campo das relaes sociais,
esse processo no parece ter afetado radicalmente o carter individual-universalista do cuidado
de si, especialmente quando se trata das aes de assistncia mdica. Com efeito, Foucault
mesmo nos mostra que sobre o corpo dos indivduos que as tecnologias do social so aplicadas, disciplinando-os, regulando-os e potencializando-os como fora produtiva. Quando pensamos especificamente nas tecnologias mais imediatamente aplicadas aos coletivos humanos,
organizados em torno da higiene, vemos o mesmo se repetir. Ainda que tenham experimentado um momento mais caracteristicamente coletivo, pblico e politicamente consensual de conhecimento e interveno normativas na sade, a higiene pblica e a higiene social cederam
rapidamente lugar a uma higiene apoiada na traduo cientificista e individualmente centrada
das tecnologias de cuidado em sade. Com efeito, desde meados do sculo XIX a racionalidade
que orientou o horizonte normativo da sade pblica passou mais e mais a se ater a uma
racionalidade estritamente cientfica, e as suas correspondentes estratgias reguladoras orientaram-se tambm progressivamente para uma gesto individual dos riscos integridade e desempenho funcional do corpo (Ayres, 1997).
Foge aos objetivos deste ensaio, no entanto, uma maior fundamentao da tese da persistncia do carter individual-universalista do cuidado em sade. O que nos importa aqui reter
essa tese como o pano de fundo de recentes problematizaes desse cuidado no mbito de suas
configuraes tcnicas e institucionais, em meio s quais se inserem as nossas prprias. Tais
problematizaes consistem de um variado conjunto de reflexes crticas sobre as tecnologias
da sade que, sob diferentes perspectivas, tratam da organizao de aes e servios de sade,
da formulao de polticas de sade, das relaes mdico-paciente, das relaes servios-populao, das relaes entre os diversos profissionais nas equipes de sade, entre outros aspectos
(Schraiber, Nemes & Mendes Gonalves, 2000; Pinheiro & Mattos, 2003; Czeresnia & Freitas,
2003). Entre essas diversas possibilidades de aproximao crtica, vamos nos deter especificamente nas tecnologias de assistncia sade, aspecto que de certa maneira atravessa todas as
outras, mas que, sem dvida, diz respeito mais imediatamente ao encontro teraputico propriamente dito.
As recentes transformaes da medicina contempornea rumo progressiva cientificidade e sofisticao tecnolgica apresentam efeitos positivos e negativos, j relativamente bem
conhecidos. De um lado, identificam-se como importantes avanos a acelerao e ampliao do
poder de diagnose, a precocidade progressivamente maior da interveno teraputica, o aumento da eficcia, eficincia, preciso e segurana de muitas dessas intervenes, a melhora do
prognstico e da qualidade de vida dos pacientes em uma srie de agravos. Como contrapartida, a autonomizao e tirania dos exames complementares, a excessiva segmentao do paciente
em rgos e funes, o intervencionismo exagerado, o encarecimento dos procedimentos diagnsticos e teraputicos, a desateno com os aspectos psicossociais do adoecimento e a iatrogenia transformam-se em evidentes limites. Acompanhando a observao desses limites, passou a

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CRTICAS E ATUANTES

ser comum a referncia a uma crise da medicina, crise que, no campo em que situamos esta
reflexo, identifica-se fundamentalmente como o que Schraiber (1997a) caracterizou como uma
crise de confiana, referindo-se ao fato de que o paroxstico progresso tecnolgico da medicina acarretou profunda insegurana quanto adequao prtica e correo moral do que est
sendo feito nas prticas teraputicas, por todas as razes acima listadas. Nesse sentido, destacase, entre outros problemas, uma progressiva incapacidade das aes de assistncia sade de se
provarem racionais, de se mostrarem sensveis s necessidades das pessoas e se tornarem cientes de seus prprios limites.
Uma resposta freqente ao problema, apoiada na tradicional viso da assistncia sade
como misto de cincia e arte, a de que o problema estaria num suposto esquecimento da
dimenso arte. Haveria muita tecnologia cientfica e pouca arte na medicina contempornea
muita tecnocincia porque pouca arte, ou pouca arte porque muita tecnocincia.
Embora se aproxime de aspectos fulcrais do problema, essa forma de colocar a questo
no parece satisfatria. lcito afirmar que, em nossos dias, falar da arte ou falar da tecnocincia da medicina quase a mesma coisa. No h, no mbito da herana cultural em que nos
movemos, arte sem tecnocincia nas aes de assistncia mdica. A tecnocincia mdica incorpora a arte mdica, molda essa arte, expressa essa arte. A arte mdica, por sua vez, reclama a
tecnocincia, alimenta-se dela, transfigura-se nela. Quando um profissional da sade introduz
entre seus procedimentos propeduticos as evidncias produzidas por uma Medicina Baseada
em Evidncias, ele est sacrificando a arte tecnocincia ou est produzindo arte mdica como
tecnocincia? Quando as cincias e tecnologias mdicas tornam-se mais e mais diversificadas e
especializadas, esto elas procurando uma condio de pureza e autonomia cientficas ou esto
respondendo diversificao de juzos requeridos para a tomada de decises na assistncia?
Pensamos poder assumir como verdadeira a segunda posio em ambos os casos. No parece,
por isso, interessante polarizar arte x cincia. Devemos, isto sim, problematizar de forma
indissocivel o par arte-tecnocincia. Ou seja, o que devemos examinar o significado desse
lugar destacado e determinante que a tecnocincia passou a ocupar na arte da assistncia. O
que essa arte tecnocientfica? O que so essas cincias completamente dependentes da arte de
assistir sade? Por que a tecnocincia da assistncia sade tem sido acusada de ser irracional, desumana, onipotente?

100

Temos uma proposio hipottica a respeito dessa ltima indagao, que pode ser formulada como a afirmao de que a atual crise de legitimidade das formas de organizao do
cuidado em sade, isto , a falta de confiana nos seus alcances tcnicos e ticos, decorre do
progressivo afastamento da arte tecnocientfica da medicina em relao aos projetos existenciais que lhe cobram participao e lhe conferem sentido. Dito de outra forma, como se a
teraputica estivesse perdendo seu interesse pela vida, estivesse perdendo o elo entre seus
procedimentos tcnicos e os contextos e finalidades prticos que os originam e justificam.
Narcsica, a medicina tecnocientfica encantou-se consigo mesma. No cessa de se olhar no
espelho, espelho que se desdobra ad infinitum, mostrando sempre mais arte como ela pode ser

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

poderosa com a cincia e cincia como so ilimitados seus potenciais artsticos. O conflito
entre esses dois plos no passa, portanto, de um artifcio de imagem: o que parece uma
negao de um ao outro no mais que a busca do melhor ngulo para o mesmo reflexo. Uma
mesma imagem busca incessantemente a si mesma, como dois espelhos antepostos. Arte e
cincia oferecem uma outra um enorme poder e, nesse encantamento mtuo, deixaram
muitas vezes de se perguntar: poder de quem, poder por qu, poder para qu?
Conforme nos mostrou Heidegger (1995), o querer, o julgar, o conhecer e o fazer so
diferentes expresses de um mesmo ser-a. A compreenso sobre quem tem poder de fazer o
que e por que , portanto, fundamental para as relaes entre a tecnocincia mdica e a vida da
qual faz parte. Ao tornar-se quase impermevel a questes acerca do que seja, afinal, a sade
que persegue; ao limitar a um mnimo o lugar dos desejos e da busca de felicidade como
critrios vlidos para se avaliar o sentido das prticas; ao no se preocupar suficientemente
com a natureza e os mecanismos da construo dos consensos intersubjetivos que orientam
seus saberes (a prxis cientfica) e suas prticas (a prxis mdica), a assistncia sade comea
a se tornar problemtica, inclusive para seus prprios criadores, enfrentando crises econmicas, crises polticas, mas, especialmente, as j citadas crises de legitimidade.
Quando pensamos na assistncia sade, vem-nos de imediato mente a aplicao
de tecnologias para o bem-estar fsico e mental das pessoas. Em geral a formulao
simples: a cincia produz o conhecimento sobre as doenas, a tecnologia transforma esse
conhecimento em saberes e instrumentos para a interveno, os profissionais da sade
aplicam esses saberes e instrumentos, e produz-se a sade. Precisamos considerar que a
direo inversa tambm verdadeira: que o modo como aplicamos e construmos tecnologias e conhecimentos cientficos determina limites para o que podemos enxergar como
necessidades de interveno em sade. Precisamos ter claro tambm que nem tudo que
importante para o bem-estar pode ser imediatamente traduzido e operado como conhecimento tcnico. E por fim, mas fundamental, precisamos estar atentos para o fato de
que nunca, quando assistimos sade de outras pessoas, mesmo estando na condio de
profissionais, nossa presena na frente do outro se resume ao papel de simples aplicador
de conhecimentos. Somos sempre algum que, percebamos ou no, est respondendo a
perguntas do tipo: O que bom pra mim?, Como devo ser?, Como pode ser a
vida? (Mendes Gonalves, 1994; Schraiber, 1997b).
Ora, se tecnologia no apenas aplicao de cincia, no simplesmente um modo de
fazer, mas tambm, enquanto tal, uma deciso sobre quais coisas podem e devem ser
feitas, ento ns temos que pensar que ns, profissionais da sade, estamos construindo
mediaes, estamos escolhendo dentro de certas possibilidades o que devem querer, ser e
fazer aqueles a quem assistimos e ns prprios. Por outro lado, se assumimos tambm
que as respostas necessrias para alcanar a sade no se restringem aos tipos de pergunta
que podem ser formuladas na linguagem da cincia, ento a ao em sade no pode se
restringir aplicao de tecnologias. Nossa interveno tcnica tem que se articular com

101

CRTICAS E ATUANTES

outros aspectos no tecnolgicos. No podemos limitar a arte de assistir apenas criao e

manipulao de objetos.
Na qualidade de portador de uma demanda de sade, qualquer indivduo , de fato,
potencial objeto de conhecimento e interveno. isso que se espera das cincias e dos servios de sade. Contudo, nada, nem ningum, pode subtrair a esse mesmo indivduo, como
aspirante ao bem-estar, a palavra ltima sobre suas necessidades. Encontrando suas ressonncias
profundas nas suas dimenses ontolgico-existenciais, preciso que o cuidado em sade considere e participe da construo de projetos humanos. Como vimos, para cuidar h que se
sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente,
moldados a partir de uma forma de vida que quer se opor dissoluo, que quer garantir e
fazer valer sua presena no mundo. Ento foroso, quando cuidamos, saber qual o projeto
de felicidade, isto , que concepo de vida bem sucedida orienta os projetos existenciais dos
sujeitos a quem prestamos assistncia. Como aparecem ali, naquele encontro de sujeitos no e
pelo ato de cuidar, os projetos de felicidade de quem quer ser cuidado? Que papel desempenhamos ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa felicidade,
em termos de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses projetos de felicidade
de cuja concepo participamos? A verdade que raramente chegamos sequer a nos indagar
sobre os projetos de felicidade daqueles indivduos ou populaes aos quais prestamos assistncia, quanto mais participar ativamente de sua construo.

O C UIDADO

COMO

C ATEGORIA R ECONSTRUTIVA

Atribumos, aqui, ao Cuidado3 o estatuto de uma categoria reconstrutiva, querendo com

isso nos referir aposta, fundamentada na trajetria reflexiva anteriormente descrita, de que
existe uma potencialidade reconciliadora entre as prticas assistenciais e a vida, ou seja,
possibilidade de um dilogo aberto e produtivo entre a tecnocincia mdica e a construo
livre e solidria de uma vida que se quer feliz, a que estamos chamando de Cuidado.
O momento assistencial pode (e deve) fugir de uma objetivao dessubjetivadora, quer
dizer, de uma interao to obcecada pelo objeto de interveno que deixe de perceber e
aproveitar as trocas mais amplas que ali se realizam. Com efeito, a interao teraputica apiase na tecnologia, mas no se limita a ela. Estabelece-se a partir e em torno dos objetos que ela
constri, mas precisa enxergar seus interstcios. Nesse sentido, o Cuidar pe em cena um tipo
de saber que se distingue da universalidade da tcnica e da cincia, como tambm se diferencia
do livre exerccio de subjetividade criadora de um produtor de artefatos. Ou seja, no a
theora nem a poesis o espao privilegiado do Cuidado, mas aquele que os amalgama nas interaes teraputicas, a prxis, ou atividade prtica. O saber que se realiza aqui (se deixarmos)

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Para diferenciar o uso do termo nesta perspectiva reconstrutiva, isto , de um ideal regulador (Habermas, 1990), o
grafaremos sempre com inicial maiscula.

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

algo que na filosofia aristotlica chamado de phrnsis ou sabedoria prtica, um tipo de saber
que no cria objetos, mas constitui sujeitos diante dos objetos criados no e para seu mundo
(Gadamer, 1991).
Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no momento assistencial, assumimos
que a sade e a doena no so apenas objeto, mas, na condio mesma de objeto, configuram
modos de ser-no-mundo. Enquanto tal, utilizar ou no certas tecnologias, desenvolver ou no
novas tecnologias, quais tecnologias combinar, quais tecnologias transformar, todas essas escolhas resultam de um juzo prtico, um tipo de sabedoria diferente daquela produzida pelas
cincias. Trata-se de uma sabedoria que no cria produtos, no gera procedimentos sistemticos e transmissveis, no cria universais, posto que s cabe no momento mesmo em que os seus
juzos se fazem necessrios. Quando o cientista e/ou profissional da sade no pode prescindir
da ausculta do que o outro (o paciente ou os grupos populacionais assistidos) deseja como
modo de vida e como, para atingir esse fim, pode lanar mo do que est disponvel (saberes
tcnicos inclusive, mas no s, pois h tambm os saberes populares, as convices e valores
pessoais, a religio etc.), ento de fato j no h mais objetos apenas, mas sujeitos e seus objetos.
A a ao assistencial reveste-se efetivamente do carter de Cuidado.
Revalorizar a dignidade dessa sabedoria prtica , portanto, uma tarefa e um compromisso fundamentais quando se quer Cuidar. Mas isso nem sempre fcil, porque freqente
tomarmos o reconhecimento e a valorizao desses saberes no-tcnicos como obscurantismo,
atraso. Isso nos parece um lamentvel equvoco. Ns podemos no concordar com uma dada
crena de um paciente, por exemplo, e, conversando com ele, seguirmos convictos de que essa
crena no o beneficia, e at vir a convenc-lo disso. Mas, independentemente de o convencermos ou sermos convencidos por ele, se simplesmente desconsiderarmos um saber no-tcnico
implicado na questo de sade com que estamos lidando, ento no estaremos deixando a
pessoa assistida participar de fato da ao em curso. Ela no estar sendo sujeito. fundamentalmente a que est a importncia do Cuidar nas prticas de sade: o desenvolvimento de
atitudes e espaos de genuno encontro intersubjetivo, de exerccio de uma sabedoria prtica
para a sade, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela a ao em sade. Mais
que tratar de um objeto, a interveno tcnica se articula verdadeiramente com um Cuidar
quando o sentido da interveno passa a ser no apenas o alcance de um estado de sade visado
de antemo, nem somente a aplicao mecnica das tecnologias disponveis para alcanar esse
estado, mas o exame da relao entre finalidades e meios, e de seu sentido prtico para o
paciente, conforme um dilogo o mais simtrico possvel entre profissional e paciente.
claro que certas assimetrias podem ser desejadas, ou mesmo humanamente inexorveis.
Por exemplo, o domnio de um sem-nmero de tecnologias e conhecimentos cientficos , na
maior parte das vezes, absolutamente invivel e desinteressante para o assistido. Isso no deve
servir de obstculo, porm, a que ele compreenda os significados prticos de qualquer tipo de
interveno que lhe seja proposto, nem a que se criem canais que lhe permitam participar de
escolhas relevantes sobre o que e como produzir nas tecnologias da sade. Outro exemplo o

103

CRTICAS E ATUANTES

lugar teraputico de uma certa confiana quase-incondicional que a pessoa fragilizada por
algum padecimento de sade tende a depositar no seu cuidador, o que no precisa ser confundido com dependncia ou inferioridade. Recuperar a dignidade da sabedoria prtica, da phrnsis, abrir espao para a reflexo e a negociao sobre objetivos e meios das aes em sade,
sem determinar de modo absoluto e a priori onde e como chegar com a assistncia: eis como
vemos se configurarem o norte poltico e as tarefas prticas de uma reconstruo das aes de
sade quando se tem o Cuidado como horizonte.

O C UIDADO

E OS

D ESAFIOS

DA

R ECONSTRUO

So diversos os desafios que se colocam para a reconstruo das prticas de sade no sentido
reconciliador anteriormente apontado. No temos aqui a pretenso de list-los exaustivamente,
tampouco de estabelecer qualquer tipo de hierarquizao ou ordem de prioridades. Contudo,
possvel identificar alguns mais imediatamente visveis e que agruparemos conforme trs motivaes fundamentais: voltar-se presena do outro, otimizar a interao e enriquecer horizontes.
Voltar-se Presena do Outro

Por tudo o que foi dito aqui, torna-se evidente, no que se refere s tecnologias disponveis,
a necessidade de superar a restrio quelas que trabalhem restritamente com uma racionalidade instruda pelos objetos das cincias biomdicas. Embora essas cincias ocupem lugar fundamental e insubstituvel, pelo muito que j avanaram na traduo de demandas de sade no
plano da corporeidade, ao atentarmos para a presena do outro (sujeito) na formulao e
execuo das intervenes em sade, precisamos de conhecimentos que nos instruam tambm
desde outras perspectivas. assim que a traduo objetiva das identidades e aspiraes dos
indivduos e populaes de quem cuidamos, para alm da dimenso corporal realizada pelas
cincias biomdicas, guarda enorme interesse para o Cuidar. Conceitos e mtodos da psicologia, da antropologia, da sociologia, podem nos ajudar a compreender mais ricamente os sujeitos com os quais interagimos nas e pelas aes de sade. Muito em particular, o recurso a essas
outras possibilidades objetivadoras essencial para se superar a perspectiva individualista que
exerce to forte influncia em nossas prticas de sade, desde suas razes gregas.
Claro que no se pode imaginar que a incorporao de outras perspectivas cientficas que
tratem de estruturas e processos trans-individuais seja o suficiente para superar os excessos
individualistas das tecnologias da sade. H aqui determinantes de diversas outras ordens que
precisam ser considerados. Porm, se no suficiente, certamente esse um movimento necessrio, pois tais disciplinas podem estender a fabulosa capacidade das cincias de produzir
consensos intersubjetivos e instrumentalmente orientados para regies discursivas que se ocupem de experincias coletivas, grupais, culturais, institucionais, ampliando possibilidades de
aproximaes tecnolgicas a essas regies. As bases cientficas das tecnologias de sade no
precisam (e no devem) ficar restritas s cincias biomdicas. Um exemplo da possibilidade e
104

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

relevncia desse enriquecimento disciplinar na instruo de prticas de sade, e do correlativo

alargamento do escopo de suas aes, a proposio do quadro conceitual da vulnerabilidade
(Mann & Tarantola, 1996; Ayres et al., 2003), desenvolvidas no contexto da epidemia de HIV/
Aids. O enfoque da vulnerabilidade tem se mostrado um valioso instrumento para escaparmos
lgica cognitivo-comportamentalista na compreenso da suscetibilidade infeco pelo HIV
e, conseqentemente, nos tem permitido ampliar as intervenes preventivas para alm do
territrio e das responsabilidades restritos individualidade.
Temos tambm clareza, por outro lado, de que no s na ampliao do espectro de
saberes cientficos que temos que trabalhar para que o outro e seus contextos estejam presentes
no Cuidado. Mesmo considerando as diferenas de pressupostos e mtodos das diversas disciplinas, a tendncia dos saberes cientficos, de modo geral, trabalhar com regularidades, com
relaes de determinao que sero sempre muito abstratas em relao a situaes concretas
que vamos encontrar no cotidiano das prticas de sade. Por isso preciso tambm um trabalho de reconstruo que se d no espao mesmo de operao dos saberes tecnolgicos. Assim,
parece-nos bastante produtiva a classificao proposta por Merhy (2000) para os diferentes
estgios de conformao e operao de tecnologias, chamando a ateno para a importncia
das tecnologias leves, aquelas implicadas no ato de estabelecimento das interaes intersubjetivas na efetuao dos cuidados em sade. O espao das tecnologias leves aquele no qual ns,
profissionais da sade, estamos mais imediatamente colocados diante do outro da relao teraputica. Assim, dependendo do modo como organizamos esse espao de prtica, teremos maiores ou menores chances de que, atravs do fluir de uma sabedoria prtica por entre o mais
amplo espectro de saberes e materiais tecnocientficos disponveis, a presena desse outro seja
mais efetiva e criativa. Com preocupaes dessa natureza, vemos recentemente tomarem forma
algumas das mais importantes iniciativas de reconstruo das prticas de sade por meio de
reflexes e inovaes em aspectos da maior relevncia no cuidado em sade, como acolhimento, vnculo e responsabilizao na organizao da assistncia sade (Silva Jnior,
Merhy & Carvalho, 2003).
Otimizar a Interao

O espao privilegiado das tecnologias leves nos traz a esta segunda rea de motivao, que
a da otimizao das interaes. Teixeira (2003) chama a ateno para o fato de que o espao
das tecnologias leves pode ser entendido, por sua dimenso comunicacional, como um espao
de conversao, e os servios de sade como complexas e dinamicamente interligadas redes
de conversao. O autor demonstra, a partir dessa perspectiva, que os onipresentes e substantivos dilogos que entretecem todo o trabalho em sade no conformam apenas a matria por
meio da qual operam as tecnologias, mas que a conversao, ela prpria, na forma como se
realiza, constitui um campo de conformao de tecnologias. O autor exemplifica sua posio
com a questo do acolhimento, mostrando que, mais que um espao de recepo, ou um ponto
determinado de um fluxograma, o acolhimento constitui um dispositivo que pode perpassar
todo e qualquer espao e momento de trabalho de um servio de sade. Para isso, e o mesmo

105

CRTICAS E ATUANTES

raciocnio parece valer tambm para a questo do vnculo e da responsabilizao, basta que as
tecnologias de conversao sejam desenvolvidas em prol de uma ausculta sensvel que permita em todos esses espaos e momentos a irrupo do outro, com suas variadas demandas e de
uma orientao assistencial voltada para a integralidade do cuidado , com capacidade e agilidade de produzir algum tipo de resposta do servio a essas demandas. Por outro lado, quanto
mais tais redes de conversao forem percebidas e trabalhadas, tanto mais as vozes e demandas
dos sujeitos tcnicos se faro ouvir tambm, pois, do mesmo modo que os indivduos e populaes alvo, tambm os operadores da tcnica se vm limitados em sua expresso subjetiva por
tecnologias instrudas por categorias excessivamente universais, abstratas e rgidas.
Instrudas por uma concepo dialgica, no apenas a sensibilidade da ausculta (bilateral)
e a capacidade de resposta devem ser repensadas nos servios de sade. A prpria avaliao do
que seja o bom xito das aes desenvolvidas precisa sofrer rearranjos correspondentes. Neste
modo de ver, no faz sentido, por exemplo, enxergar necessariamente como fracasso os limitados resultados obtidos no desempenho de uma atividade, a no adeso a uma proposta de
ateno ou mesmo a pouca demanda por um servio oferecido. Desde uma compreenso
dialgica das aes de sade, todo e qualquer fracasso tcnico, como tambm todo e qualquer
xito, admite (e reclama) ser avaliado simultaneamente quanto ao seu significado prtico. Em
outras palavras, preciso que no apenas o alcance de fins, mas tambm a qualidade dos meios,
isto , a efetividade comunicacional das atividades assistenciais, em termos de forma e contedo, se incorpore como preocupao e norte do planejamento e avaliao das aes e servios de
sade (Sala, Nemes & Cohen, 2000).
Enriquecer Horizontes

Finalmente, a orientao em relao a um Cuidar efetivo, no qual a presena do outro seja

ativa e as interaes intersubjetivas sejam ricas e dinmicas, exige que tanto a racionalidade
orientadora das tecnologias quanto os mbitos e agentes de sua operao tenham seus horizontes expandidos. preciso superar a conformao individualista, rumo a esferas tambm coletivas, institucionais e estruturais de interveno e enriquecer a racionalidade biomdica com
construtos de outras cincias e outros saberes. Todos esses nortes dependem de que saiam do
jargo sanitrio e passem a fazer parte de efetivos rearranjos tecnolgicos as surradas bandeiras
da interdisciplinaridade e intersetorialidade as quais nunca ser demais endossar. A essas
somaramos outra, ainda, no to celebrada mas j relativamente valorizada: a da pluralidade
dialgica, isto , a abertura dos espaos assistenciais a interaes dialgicas por meio de linguagens outras, como a expresso artstica, o trabalho com linguagens corporais e mesmo outras
racionalidades teraputicas.

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Temos razes objetivas para otimismo em relao s possibilidades atuais de expanso de

horizontes. Conforme dizamos no incio, h uma srie de novas propostas em curso no campo
da sade, algumas ainda apenas na forma de discursos, outras j se estendendo como prticas
mais consolidadas que podem contribuir nessa direo. Os Programas de Sade da Famlia

Cuidado e Reconstruo das Prticas de Sade

(PSF) do nova base para articulaes intersetoriais e promovem a entrada de novos cenrios,
sujeitos e linguagens na cena da assistncia; a sensibilidade para os aspectos socioculturais do
processo sade-doena ganha novo mpeto com a crescente nfase dada promoo da sade;
quadros como o da vulnerabilidade resgatam os aspectos contextuais e institucionais como
esfera de diagnstico e interveno em sade, chamando interao entre diferentes disciplinas e reas do conhecimento; a vigilncia da sade incorpora novos objetos e tecnologias e,
especialmente, propicia um intenso protagonismo comunitrio na definio de finalidades e
meios do trabalho sanitrio. Todas essas mudanas constituem novas interfaces dialgicas com
enormes potenciais para os sentidos de reconstruo das prticas de sade que acabamos de
discutir. Resta-nos agora o no pequeno desafio de fazer com que os novos discursos trazidos
por e com essas recentes proposies permitam, efetivamente, reconstruir nossas prticas de
sade para que possamos sempre mais cham-las de Cuidado.

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