HELICOBACTER PYLORI: UNA BACTERIA A CONSIDERAR EN PEDIATRA DE

ATENCIN PRIMARIA.
Surez Rodrguez M A. Grupo de patologa infecciosa de la AEPap. Helicobacter pylori: una
bacteria

considerar

en

pediatra

de

atencin

primaria.

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INTRODUCCIN

Helicobacter pylori (HP) es una bacteria Gram negativa de alrededor de 3

micras de largo y con un dimetro aproximado de unas 0,5 micras que infecta el
epitelio gstrico humano. Tiene unos 46 flagelos. Es microaerfila, es decir, requiere
oxgeno pero a ms bajas concentraciones de las encontradas en la atmsfera.
Es una bacteria espiral (de esta caracterstica morfolgica deriva el nombre

Helicobacter) y puede atornillarse literalmente por s misma para colonizar el epitelio

estomacal1. Esta bacteria vive exclusivamente en el estmago humano, siendo el nico
organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan extremadamente cido.
A finales del siglo XIX cientficos alemanes ya describan la presencia de
bacterias espirales en el estmago.
Esta bacteria fue redescubierta en 1979 por el patlogo australiano Robin
Warren, quien en investigaciones posteriores (a partir de 1981), junto a Barry Marshall,
aisl este microorganismo de la mucosa de estmagos humanos y fue el primero que
consigui cultivarla.2 En el trabajo original, Warren y Marshall afirmaron que muchas
de las lceras estomacales y gastritis eran causadas por la colonizacin del estmago
por esta bacteria, y no slo por estrs o comidas picantes como se sostena hasta
entonces.3
En 2005, Warren y Marshall fueron galardonados con el Premio Nobel de
Medicina por sus trabajos acerca del HP.
H.P es una de las causas ms frecuentes de infeccin bacteriana crnica.
Afecta a la poblacin mundial y a todas las edades. En pases desarrollados la infeccin
es excepcional en el primer ao de vida, baja en la infancia y aumenta posteriormente
con la edad. En pases en vas de desarrollo la prevalencia ya es alta al final del primer

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1

ao de vida y puede afectar a la mayor parte de la poblacin al final de la

adolescencia.4
PATOGENICIDAD DEL HELICOBACTER PYLORI

Figura 1. Helicobacter pylori y sus principales caractersticas

La infeccin asociada a la presencia del HP en la mucosa gstrica se explica

por la combinacin de factores asociados a la bacteria, al husped y factores
ambientales. Los factores de virulencia del HP estn condicionados por el dinamismo
gentico de la bacteria gracias al pequeo tamao de su genoma. Las cepas con isla
de patogenicidad A se asocian a dao histolgico severo5. Formando parte de esta isla
de patogenicidad est el gen CagA, induciendo la produccin de factores
proinflamatorios. Todas las cepas de HP tienen el gen VacA, que codifica una protena
vacuolizante citotxica slo activa en el 50-60% de estas cepas. Otros factores de
virulencia son los Lipopolisacridos y las Adhesinas (Figura 1).
La posibilidad de que pacientes portadores de formas genticas virulentas no
desarrollen la enfermedad6 se puede explicar, entre otros factores, por la respuesta de
la inmunidad humoral del husped y la actividad inmune en forma de respuesta Th2
del intestino delgado que frena la actividad inmune Th1 de la mucosa del estmago. La
presencia de la bacteria no siempre se sigue de dao histolgico.
En nios parece importante conocer la respuesta inmune frente a la infeccin
por HP para el desarrollo de una vacuna eficaz7. Se describe el predominio de la
respuesta de clulas T en la produccin de IL-17 en su asociacin con la gastritis en
nios8.

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2

CLNICA ASOCIADA AL HELICOBACTER PYLORI

La clnica tpica en nios HP positivos es inespecfica, exceptuando aquellos
con lcera gstrica. Recientes revisiones sobre la bibliografa publicada en los ltimos
aos encuentran una clara asociacin entre el HP y la clnica gastrointestinal,
asociacin que no se mantiene con el dolor abdominal funcional

9,16

En cuanto a la clnica extraintestinal, estudios recientes10 aconsejan descartar

la infeccin por HP en pacientes afectos de prpura trombopnica idioptica y anemia
ferropnica refractaria de causa no filiada y que se justificara por la hipocloridia
asociada a la atrofia en la mucosa gstrica.
No existe una asociacin clara con otros procesos como el retraso de
crecimiento10-12 y el reflujo gastroesofgico13,14, comprobando que la mejora en la
manometra esofgica de nios y jvenes tratados frente al HP no mejora la clnica al
ser revisados a los 6 meses15 . Aunque la infeccin por HP podra estar relacionada con
riesgo de cncer gstrico y linfoma MALT, stas son patologas ms frecuentemente
asociadas al adulto16-18.

PRUEBAS PARA EL DIAGNSTICO DEL HELICOBACTER PYLORI

Para el diagnstico del HP existen mtodos invasivos y no invasivos19.
(Tabla1)

Invasivos:
Requieren fibrogastroscopia que permitir la observacin de la mucosa

gstrica, as como la realizacin de otras pruebas:

- Test de ureasa rpida: Eventualmente se puede realizar en la misma sala de
endoscopia y permite detectar en pocos minutos la presencia de H. P.
Examen histolgico: En la mayora de los casos, revela la existencia de una
gastritis antral superficial, la identificacin del bacilo se consigue mediante la
tincin de Giemsa.

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 Cultivo microbiolgico: Permite la identificacin de las diferentes cepas y la

posibilidad de investigar resistencias microbianas y detectar factores de
patogenicidad como CagA y VacA.
Reaccin de polimerasa en cadena (PCR): Detecta el DNA del H.P en
muestras de mucosa gstrica con una alta sensibilidad y especificidad.
Los mtodos invasivos no estaran justificados de primera eleccin en el
estudio de la dispepsia en el nio. Revisiones de Evidencias en Pediatra20 apuntan que
este procedimiento sera aconsejable en pacientes de edad por encima de los 10 aos
con antecedentes familiares de lcera gstrica y/o infeccin por HP o clnica de larga
duracin (superior a los 6 meses) que afecte de manera clara a la vida diaria.

No invasivos:

-Test del aliento con urea marcada: este test se basa en la capacidad del H. P
de producir ureasa, una enzima extremadamente potente que hidroliza la urea
marcada con C-13 administrada (50 mgrs en menores de 35 kg y 100 mgrs
por encima de este peso), liberndose CO2 marcado que se excreta en la
respiracin. La prueba es muy sencilla y puede realizarse en todas las edades,
incluidos los lactantes en los que se puede obtener la muestra a travs de
mascarilla, aunque los resultados pueden ser menos fiables en nios menores
de 6 aos.
El paciente debe realizar esta prueba en ayunas y sin lavarse los dientes para
aumentar la sensibilidad. En caso de estar recibiendo tratamiento con
omeprazol o amoxicilina deben suspenderse al menos dos semanas el
omeprazol y cuatro la amoxicilina antes de realizar la prueba para que no de
falsos negativos.
La ranitidina, a diferencia del omeprazol, no altera los resultados, por lo que
en pacientes muy sintomticos en los que es imposible retirar la medicacin
con omeprazol, se podra sustituir por ranitidina hasta la realizacin de la
prueba.

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La prueba tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnstico de

infeccin por H.P cercanas al 100% y debe repetirse a las 4 semanas despus
de finalizar el tratamiento, pues es una prueba altamente fiable para el
seguimiento y control de la infeccin.
Esta prueba ha sido considerada21 como un test muy preciso en el diagnstico
de la infeccin por HP en nios mayores de 6 aos. La precisin puede
aumentarse modificando el umbral diagnstico, la dosis del trazador
alimentacin previa al test

y la

de modo que la ingesta de alimentos como la

naranja y la manzana aumentaran la sensibilidad y especificidad de la prueba

frente a los alimentos azucarados, pues la actividad de la ureasa es mayor
cuanto ms bajo es el ph del jugo gstrico.

-Deteccin de anticuerpos: la respuesta inmunolgica sistmica generada

por el H.P permite su deteccin mediante diferentes mtodos serolgicos. Los
ms empleados son los que utilizan tcnicas ELISA -EIA. Aunque en adultos la
serologa tiene una sensibilidad superior al 90%, en nios por debajo de los 6
aos no supera el 60%, lo que limita su aplicacin en esas edades como
mtodo diagnstico. Adems, la disminucin del ttulo de anticuerpos tras la
erradicacin es lenta y vara de unos individuos a otros, lo que tambin
condiciona su uso como mtodo de control postratamiento. No obstante, es
innegable su utilidad en estudios epidemiolgicos de amplios grupos de
poblacin.

-Deteccin del antgeno fecal: la determinacin del antgeno del H.P en las
heces de los nios infectados utilizando tcnicas con ELISA de anticuerpos
monoclonales ha aumentado significativamente la sensibilidad y especificidad.
Su uso en pacientes con cuadros de dolor epigstrico nos permite identificar
con seguridad a los pacientes colonizados o infectados22.
La deteccin del DNA del HP mediante PCR no sustituye al antgeno fecal
como mtodo de diagnstico. Recientes publicaciones en Japn23-24 consideran
esta tcnica de eleccin frente al test del aliento con urea marcada por su

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5

menor coste y fcil manejo, especialmente indicado en pases en vas de

desarrollo. No se afectara por la ingesta de inhibidores de la bomba de
protones. Su uso no se aconseja en el caso de heces lquidas o sangrado
digestivo.
-Deteccin de PCR en saliva y placa dental: parece existir correlacin entre la
presencia del HP en muestras de biopsia digestiva y deteccin por PCR en
saliva y placa dental de la cavidad oral25. La positividad en esta prueba
indicara un mayor riesgo de reinfeccin en estos pacientes despus de los
tratamientos erradicadores.

Tabla 1
PRUEBAS DE DIAGNSTICO DEL HP
Invasivas:

No invasivas:

Requieren Gastroscopia

Test del aliento con urea marcada: til en el

con biopsia para realizar

diagnstico y seguimiento como control

estudios de:

postratamiento.

Test de ureasa

Serologa: ELISA-EIA, indicado en estudios

rpida

epidemiolgicos.

Examen histolgico

Deteccin de antgeno fecal: til en el diagnstico y

Cultivo

seguimiento como control postratamiento. Bajo coste

PCR

PCR en saliva y placa dental: mayor riesgo de

reinfeccin.

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CUNDO Y CMO ESTUDIAR LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI

Las propuestas para el estudio del HP en la infancia, basadas en la evidencia
segn el documento conjunto de las sociedades Europea y Americana de
Gastroenterologa y Nutricin peditrica, aconsejan26:
Nios con clnica gastrointestinal deben ser estudiados para descartar
causas distintas a las del HP.
Pacientes con familiares de primer grado afectos de cncer gstrico deben
ser estudiados para el despistaje del HP.
No se aconseja estudiar la presencia del HP en nios con dolor abdominal
funcional.
Para el diagnstico inicial de la infeccin por HP se aconseja realizar
endoscopia con biopsia y

valorar cultivo y test de ureasa sobre la

muestra digestiva.
No se aconseja tratar el HP por obtener un resultado positivo del test del
aliento sin otros procedimientos de diagnstico.
El test del aliento y el test del antgeno de HP en heces se aconseja para
control de pacientes tratados.
Teniendo en cuenta las revisiones publicadas sobre este tema27, slo en los
pacientes con dolor abdominal y/o epigstrico con caractersticas de organicidad
estara claramente indicado realizar pruebas diagnsticas frente al HP.
El problema surge en decidir qu tipo de prueba realizar. Aunque las
estrategias de diagnstico no invasor y tratamiento estn aceptadas en los consensos
para adultos con sntomas gastrointestinales altos, como el de Maastricht III, esto no
es plenamente compartido por todos los grupos peditricos. Algunos autores proponen
realizar una endoscopia en los nios con sntomas sugestivos de enfermedad pptica y
reservar la prueba no invasora para el control de erradicacin postratamiento, mientras
que otros aceptan el uso de una prueba no invasora (prueba de aliento o deteccin de
antgeno en heces) una vez descartadas otras causas de dolor abdominal.
Por ltimo, algunos proponen el tratamiento de prueba antisecretor para
indicar la endoscopia en los casos de persistencia de la clnica.

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ABORDAJE TERAPUTICO DEL HELICOBACTER PYLORI

El abordaje teraputico del HP en el nio debe ser considerado cuando la
presencia del HP justifique la clnica digestiva, siendo la recomendacin de las
Sociedades Americanas y Europeas de Gastroenterologa Peditrica considerar el
tratamiento si hay hallazgos histolgicos de ulcera pptica y HP26 .
La estrategia de tratar como en adultos por test de urea positivo sin biopsia,
genera controversias en el caso de los nios, si bien el estudio por endoscopia
digestiva no siempre es la prctica habitual27 en el manejo de los pacientes con clnica
sugerente de epigastralgia asociada al HP.
Previo al inicio del tratamiento es importante conocer las tasas de resistencia
del rea frente a Claritromicina, de manera que el enfoque teraputico vara26 (Tabla
2).
Tabla 2

RESISTENCIA NO CONOCIDA A CLARITROMICINA

Triple terapia

1. Inhibidor
protones

de

la

bomba

de Duracin 10-14 das

(IPP)+Amoxicilina(50

mg/Kg/8hs)+Claritromicina(20
mg/kg/12.
2. IPP+Amoxicilina+Metronidazol
(20 mg/Kg/12 hs).
Terapia
secuencial

IPP+ Amoxicilina 5das seguido de

Duracin 10 das

IPP+ Claritromicina+ Metronidazol 5 das

RESISTENCIA CONOCIDA A CLARITROMICINA > 20%.

Puede plantearse cualquiera de los siguientes esquemas:
1. IPP+Amoxicilina+Metronidazol/10-14 das.
2. Sales de Bismuto (8mgs/Kg/da)+Amoxicilina+Metronidazol/10-14 das.
Las sales de bismuto presentan el inconveniente del mal sabor lo que dificulta la
adherencia al tratamiento.

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Tras el tratamiento erradicador debe realizarse seguimiento con test

diagnstico no invasivo, siendo de eleccin el test del aliento con urea marcada. Si la
respuesta al tratamiento es negativa se propone el siguiente abordaje teraputico
(Tabla 3).

Tabla 3

FRACASO TERAPUTICO: SEGUNDO CICLO DE TRATAMIENTO

Gastroscopia con estudio de resistencia a Claritromicina.
Si no es posible gastroscopia:
1. Cudruple terapia: IPP+Amoxicilina +Metronidazol+Sales de Bismuto/14
das.
2. Triple terapia con IPP+ Amoxicilina+Levofloxacino /14 das (escasa
experiencia en nios26 ).

La terapia con antibiticos y citoprotectores podra verse reforzada con

probiticos, cuyo papel en la erradicacin del HP es an discutido28, si bien disminuira
los efectos secundarios que sobre la flora intestinal produce el tratamiento
antimicrobiano.

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