Cap.11.

Eritropoyetina

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Captulo 11

USO DE LA ERITROPOYETINA
E. Contreras. Centre de Transfusi i Banc de Teixits, Tarragona.
M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.

INCREMENTO DE LA ERITROPOYESIS.
USO DE ERITROPOYETINA.
El tratamiento con eritropoyetina fue aprobado en 1989
para los pacientes con anemia y en 1997 para los pacientes
quirrgicos.
El uso de eritropoyetina se ha extendido rpidamente en
algunos campos, como en el tratamiento de la anemia de los
pacientes con insuficiencia renal, mientras que su utilizacin
en otras indicaciones se ha ido incrementando de forma ms
progresiva, como en el tratamiento de la anemia de los
pacientes con cncer.
El uso de la eritropoyetina para reducir las transfusiones
alognicas en pacientes quirrgicos es ms reciente.
El requerimiento transfusional en los pacientes quirrgicos
depende de dos variables principales:
- Prdidas sanguneas derivadas de la intervencin quirrgica.
- Volumen de prdidas que el paciente puede tolerar antes
de que est indicada la transfusin de hemates. Esta variable
est condicionada principalmente por las condiciones clnicas
del paciente, entre las que destacan la masa total de hemates
circulantes.
Aunque el riesgo de transmisin de enfermedades por la
transfusin es cada vez menor, el incremento de seguridad
de los componentes sanguneos est provocando un signi225

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Clnica Corachan. Barcelona.

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ficativo incremento de los costes de la transfusin, por lo

que la eritropoyetina representa un instrumento til en
este campo.
Caractersticas

La eritropoyetina es una hormona de naturaleza glicoproteica,

de 35 kD, codificada por un gen localizado en el cromosoma
7 y sintetizada por las clulas peritubulares del rin.
El principal estmulo de la secrecin de Epo es la hipoxia
tisular.
Mecanismo de accin

La Epo acta sobre la eritropoyesis a distintos niveles:

- Incrementa la diferenciacin eritroide.
- Estimula la hemoglobinognesis.
- Reduce las etapas madurativas de la eritropoyesis.
- Estimula la salida medular de reticulocitos.
Gua teraputica para la utilizacin de la
eritropoyetina humana recombinante

La eritropoyetina humana recombinante (rHu-Epo o Epo),

es una molcula de sntesis idntica a la Epo endgena. Acta
como un regulador primario de la eritropoyesis, estimulando
la proliferacin y diferenciacin de las clulas precursoras de
los eritrocitos en la mdula sea.
Indicaciones aprobadas

- Tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia

renal crnica, con o sin dilisis.
- Tratamiento de la anemia y reduccin de los requerimientos transfusionales en pacientes adultos que reciban
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tratamiento quimioterpico para mielomas, linfomas y

tumores slidos, en los que la valoracin del estado general
indique riesgo de transfusin.
- Incremento de la produccin de sangre autloga en pacientes incluidos en un programa de donacin con predepsito.
- Disminucin de la exposicin a transfusiones alognicas
en pacientes programados para ciruga mayor electiva.
- Anemia del prematuro.
Criterios generales de exclusin

- Alergia a la Epo.
- Hipertensin arterial no controlada.
- Pacientes que no puedan recibir tratamiento profilctico
antitrombtico idneo.
- Hemoglobina basal superior a 13 g/dl.
- Pacientes sometidos a programas de ciruga ortopdica
que no puedan sufrir flebotomas, o que tengan riesgo
conocido o antecedentes de enfermedad tromboemblica
venosa o arterial.
- Gestacin y lactancia.
Efectos secundarios

La Epo es un frmaco seguro, la molcula recombinante es

idntica a la endgena y los estudios efectuados no demuestran diferencias significativas ante placebo. No obstante
debe considerarse que, de forma excepcional, puede producir cefalea, estado pseudo gripal o dolor en los puntos de
puncin, de corta duracin. Tambin puede incrementar la
tensin arterial en pacientes previamente hipertensos. No se
ha demostrado ningn efecto de la Epo sobre fenmenos
vasculares, trombticos o isqumicos.
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Forma de administracin

La administracin del frmaco se realiza por va subcutnea.

Debido a la relacin establecida en enfermos con insuficiencia renal crnica entre la administracin por va subcutnea y la aparicin de aplasia pura de serie roja, siempre
que sea posible la eritropoyetina se administrar a estos
pacientes por va intravenosa.
No est definida la dosis mnima eficaz, resulta por tanto
necesario valorar la respuesta al mismo tiempo que se est
produciendo.
La organizacin para la administracin del frmaco puede variar segn las instalaciones disponibles:
- Administrado por personal sanitario dentro del hospital
o centro de atencin primaria.
- Administrado en el Banco de Sangre. Este sistema facilita la monitorizacin de la respuesta.
- Autoadministrada por el paciente, con valoracin de la
respuesta en el Banco de Sangre o Servicio de Hematologa.
En todos los casos es conveniente el control del procedimiento por un mdico hematlogo.
Monitorizacin de la respuesta

- El signo ms precoz de respuesta, un incremento del

recuento absoluto de reticulocitos, puede ser detectado a partir de los 3 das de tratamiento.
- Se obtiene aproximadamente el equivalente a 1 U de CH
a los 7 das.
- Son imprescindibles los hemogramas peridicos de control, pero tambin resulta de inters valorar la cifra de eritropoyetina basal, as como la curva de respuesta de los reticulocitos.
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- Los pacientes con Hb basal entre 10 y 13 g/dl, son los ms

beneficiados en cuanto a la reduccin de transfusiones alognicas.
- Debe suspenderse el tratamiento en todos los casos si el
paciente alcanza cifras de Hb superiores a 15 g/dl.
Tratamiento complementario

Es necesario administrar suplementos orales de hierro como

complemento del tratamiento, excepto en casos de sobrecarga frrica, ya que la respuesta eritropoytica supone un consumo considerable. La dosis aconsejada es de 200 mg de hierro elemental al da, a iniciar, si es posible, una semana antes
de la primera administracin de Epo. Podemos utilizar otras
vas de administracin de hierro, de forma excepcional, si el
paciente presenta dificultades para la absorcin. Clculo de
las necesidades de hierro:
Hierro a administrar (mg) = 15 - Hb (g/dl) x peso corporal (kg) x 2,2 + 1.000

Preparados comerciales de hierro

- Sulfato ferroso, vehiculizado en Gradumet, Ferogradumet 525 mg (equivalente a 105 mg de hierro elemental).
- Sulfato ferroso, Tardyferon, 260 mg (equivalente a 40
mg de hierro elemental).
- Proteinsuccinilato de hierro, Ferplex, Ferrocur o Lactoferrina 800 mg (equivalente a 40 mg de Fe3+).
- Hierro sorbitol IM, 100 mg (1 ampolla) Yectofer. En la
actualidad ya no se fabrica.
- Hierro sacarosa IV, repartido en administraciones semanales (mximo 2 o 3 veces por semana) o bien en dosis nica.
Se dispone de ampollas de 5 ml con 100 mg de hierro elemental. Venofer 5 ml, 100 mg de hierro.
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Administracin y prueba de tolerancia

- No debe hacerse prueba epicutnea, ya que es irritante
- Disolver 5 ml de Venofer en 100 cc de suero fisiolgico
- Iniciar la administracin endovenosa lenta durante 10
minutos.
- Si no se producen reacciones, acelerar la infusin y pasar
en 30 minutos.
- Puede administrarse en rgimen ambulatorio.
- Contraindicado durante la gestacin.
Otros tratamientos
Si se demuestran dficits adicionales de cido flico o de vitamina B12, o el paciente presenta antecedentes carenciales de
estos factores de maduracin eritropoytica, se hace imprescindible la instauracin de un tratamiento suplementario.
- 5 mg orales/da de cido flico.
- 1.000 gammas IM/semana de vitamina B12, durante el
tratamiento con Epo.
Indicaciones especficas

Tratamiento de la anemia en pacientes con

linfoma y mieloma que reciben quimioterapia
El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante
(Epo) aumenta los niveles de hemoglobina en los pacientes
con neoplasias linfoides tratados con quimioterapia. Estara
indicado en pacientes adultos que presentasen riesgo de
recibir transfusin. El incremento de los niveles de hemoglobina comporta:
1. Mejora de los sntomas especficos de la anemia.
2. Mejora de la calidad de vida.
3. Disminucin de los requerimientos transfusionales.
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Caractersticas de los pacientes:

- Edad superior a 18 aos.
- Criterios de anemia. El objetivo del tratamiento es obtener cifras de hemoglobina en torno a los 12 g/dl.
- La anemia no debe ser de origen hemorrgico, hemoltico
o carencial por dficit de hierro, vitamina B12 o folatos.
Pauta de administracin.
- Dosis inicial: 150 UI/kg/3 veces por semana va subcutnea (equivalente a 10.000 UI/ 3 veces a la semana).
- Evaluacin de la respuesta a las 4 semanas:
Si la Hb ha aumentado al menos 1 g/dl o se observa un
incremento de reticulocitos > 40.000 / ml, continuar igual.
Si la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dl o el incremento de reticulocitos es < 40.000 / ml, doblar la dosis: 300
UI/kg/3 veces por semana.
- Nueva evaluacin de la respuesta a las 4 semanas:
Si la Hb ha aumentado al menos 1 g/dl o se observa un
incremento de reticulocitos > 40.000 ml, continuar igual.
Si la Hb no ha aumentado al menos 1 g/dl o el incremento de reticulocitos es < 40.000 ml, suspender el tratamiento.
- Ajuste de dosis:
Si aumenta la Hb > 2 g/dl en un mes, se reduce la dosis
un 25%.
Si la Hb > 14 g/dl, suspender el tratamiento hasta Hb <
12 g/dl y reiniciarlo entonces con una reduccin de la dosis
del 25%.
- Duracin del tratamiento. Hasta 4 semanas despus del
final del tratamiento quimioterpico. En caso de transfusin, no es necesario suspender el tratamiento, excepto si el
mdico considera que no hay respuesta a la Epo segn los
criterios anteriores.
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Uso de la eritropoyetina

La Epo podra resultar tambin de utilidad en estos

pacientes como tratamiento general de la anemia, an
cuando el paciente no recibiese tratamiento quimioterpico.
PROTOCOLO DE UTILIZACIN
PREQUIRRGICA DE LA ERITROPOYETINA
EN CIRUGA ORTOPDICA ELECTIVA
La utilizacin de la Epo antes de una intervencin quirrgica est aprobada para incrementar la hemoglobina del
paciente ante un proceso quirrgico programado, donde sea
previsible una prdida de sangre significativa (entre 900 y
1.800 ml). La Epo en estos casos persigue dos finalidades:
1. Reducir el riesgo de recibir transfusiones sanguneas alognicas en pacientes que no puedan beneficiarse de un programa de autotransfusin.
2. Mejorar la tolerancia a la prdida de sangre inherente a la
intervencin, favoreciendo as la recuperacin posterior del
paciente.
Es necesario disponer de un tiempo mnimo para organizar todo el proceso y aplicarlo a pacientes que presenten
anemia con niveles de hemoglobina tolerables. El tipo de
anemia que se considere, debe ser susceptible de presentar
una respuesta eficaz al tratamiento. Las patologas donde
podemos indicarlo son principalmente anemias crnicas,
que cursen con niveles bajos de Epo endgena, secundarias
a procesos cancerosos, infecciones o enfermedades reumticas y inflamatorias crnicas.
Tambin puede resultar de utilidad, aunque la indicacin
no est claramente aprobada, aplicar el tratamiento con Epo
en casos de anemias carenciales, por falta de hierro, folato o
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vitamina B12, fciles de solucionar pero en las que dispongamos de poco tiempo antes de practicar una intervencin quirrgica programada, si esta no puede aplazarse.
Caractersticas de los pacientes

- Pacientes sometidos a una intervencin de ciruga ortopdica, de forma programada, incluyendo rodilla, cadera o
columna vertebral. Pueden considerarse otros tipos de ciruga
no ortopdica, siempre que supongan prdidas de sangre que
justifiquen el tratamiento, aunque estos supuestos no estn
aprobados dentro de la normativa actual.
- Los niveles de hemoglobina aceptables para iniciar un tratamiento con Epo son variables pero no estara indicada en
un paciente sin anemia. Los estudios efectuados confirman
que la mxima eficacia para evitar transfusiones se obtiene
con Hb de partida entre 10 y 13 g/dl.
- Metabolismo de hierro normal y ausencia de otros motivos tratables de anemia.
Administracin

El circuito debe establecerse de la manera ms idnea para

cada centro, pero siempre ha de incluir una valoracin previa
a la intervencin y la administracin del frmaco de forma
ambulatoria.
El circuito ideal implicara una valoracin en el Banco
de Sangre o servicio de Hepatologa de todos los pacientes
candidatos a ciruga ortopdica programada, despus de la
visita de Anestesia y la confirmacin de la intervencin. El
hematlogo puede as introducir al paciente en el procedimiento de autotransfusin, con o sin Epo, iniciar el tratamiento prequirrgico o excluirlo de los programas pre233

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Uso de la eritropoyetina

quirrgicos del Banco de Sangre si no rene las condiciones necesarias.

Dosificacin

El ritmo de administracin depende del tiempo disponible

para su instauracin
- Pauta semanal. Si disponemos de, como mnimo, 3 semanas de margen. Es la pauta habitual en periciruga. Administrar 600 U/kg semanales los das -21, -14, -7 y 0 (da de la
intervencin). Dosis de 40.000 U semana para pacientes de
60-80 kg (2.400 U/kg total).
- Pauta diaria. Si disponemos de menos de 3 semanas.
Administrar 300 U/kg durante 15 das; 4.500 U/kg en total.
Das -10 a +4 (ajustando la dosis al peso). Utilizando viales de
10.000 y 40.000 U. Das -10 a +2 cada 48 horas (40.000 U
por administracin).
Monitorizacin de la respuesta

1. Empieza a obtenerse, en general, un incremento de la

cifra de reticulocitos despus de 3 das de tratamiento.
2. Se produce el equivalente a 1U de CH a los 7 das.
3. Deben hacerse hemogramas peridicos de control. Es
imprescindible al inicio y antes de la administracin de la
ltima dosis de Epo, para comprobar si debemos administrarla. El resto de dosis pueden monitorizarse segn criterio
facultativo. Tiene inters valorar tambin la cifra de eritropoyetina basal del paciente y la pendiente de respuesta de los
reticulocitos, si se dispone de un analizador automtico.
4. Pacientes entre 10 y 13 g/dl basales de Hb tendran el
mximo beneficio en cuanto a la reduccin de transfusiones
alognicas.
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5. Suspender el tratamiento, como en los otros casos, si el

paciente alcanza cifras de Hb > 15 g/dl.
PROTOCOLO DE UTILIZACIN DE
ERITROPOYETINA EN PROGRAMAS DE
PREDONACIN DE SANGRE AUTLOGA
La implantacin de prtesis de cadera y rodilla, la ciruga
programada de columna, as como algunas intervenciones
programadas de urologa, ginecologa o ciruga oncolgica
o reconstructiva, son procedimientos que suponen una
prdida sangunea considerable y obligan con frecuencia a
la transfusin de sangre durante el acto quirrgico o en el
postoperatorio.
Los riesgos asociados a la transfusin alognica son bien
conocidos, en especial la transmisin de enfermedades
infecciosas y las complicaciones inmunes. Resulta evidente
que la sangre ms segura es la del propio paciente, por este
motivo la predonacin de sangre autloga se ha convertido
en el mtodo de autotransfusin ms utilizado en determinados tipos de ciruga mayor electiva. Los costos y los problemas logsticos que suponen los programas de predepsito han limitado su implantacin, en especial en los
hospitales pequeos. En este mbito la utilizacin de Epo
puede resultar de gran utilidad.
Objetivos

1. Aumentar la hemoglobina del paciente, pre y periquirrgica.

2. Reducir el riesgo de recibir transfusiones sanguneas alognicas, incrementando el rendimiento y la seguridad transfusional.
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3. Aumentar la recoleccin de unidades de autotransfusin, obtener extracciones en menos tiempo, hasta en 4

das, o extraccin de ms de 3 unidades de hemates (hasta 6).
4. Facilitar la predonacin en pacientes con anemia moderada o con peso bajo.
Puede aplicarse a cualquier paciente que tenga indicada una intervencin electiva, susceptible de programarse,
en el campo de la ciruga ortopdica u otros y que presente un riesgo significativo de transfusin que permita
justificar la necesidad del proceso de donacin en predepsito.
Caractersticas de los pacientes

- Pacientes sometidos a una intervencin de manera programada, siempre que suponga prdidas de sangre que justifiquen el tratamiento y pueda establecerse un procedimiento
de autotransfusin.
- Niveles de hemoglobina preciruga inferiores a 13 g/dl.
- Metabolismo de hierro normal y ausencia de otros motivos tratables de anemia.
- Pacientes en programa de autotransfusin con Hb
normal al inicio pero que sufran una cada por debajo de
11 g/dl, obligando a suspender el procedimiento de extraccin autloga.
Administracin

El circuito puede establecerse de la forma ms apropiada para

cada centro, pero siempre debe incluir una valoracin hematolgica previa a la intervencin. El frmaco se administra de
forma ambulatoria.
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El servicio de anestesia autoriza la intervencin y establece

una fecha aproximada para la intervencin, es necesario disponer al menos de 4 semanas de tiempo.
La visita a hematologa se programa con un hemograma
reciente u obtenido el mismo da de la visita. Si la Hb es inferior a 13 g/dl y el paciente no presenta ninguna contraindicacin se le incluir en este protocolo.
Dosificacin

El ritmo de administracin depende del tiempo que dispongamos para su instauracin.

1. Pauta habitual. Administrar 600 U/kg 2 veces por semana, la ltima dosis el da de la intervencin (da 0).
Dosis total de 3.600 U/kg. Esta dosis corresponde a 6
viales de 40.000 UI, en pacientes de pesos medios, de 60 a
80 kg.
Si la cifra de Hb alcanza niveles superiores a 15 g/dl se valorar suspender la dosis o aplazarla, normalmente se aplaza
unos das si todava debemos extraer 3 o 4 unidades de CH,
en caso contrario podemos suspender la administracin o
ajustar la pauta con dosis inferiores. La Epo se administra despus de la donacin autloga.
2. Pauta de administracin parcial. Pacientes con Hb
normal al inicio del programa de autotransfusin y que no
presenten unos niveles suficientes ante las siguientes
extracciones.
La Epo puede estimular la eritropoyesis de forma eficaz y
evitar la anemia prequirrgica.
La pauta es la misma pero a dosis parcial, con un mnimo
de 3 inyecciones y una fecha lmite para instaurar el tratamiento de 10 das previos a la intervencin.
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Uso de la eritropoyetina

Administrar 600 U/kg 2 veces por semana (1 o 2 semanas), la ltima dosis el da de la intervencin. Dosis total
1.800-2.400 UI/kg.
3. Pauta de administracin a dosis bajas. Pacientes hipertensos o con problemas cardiovasculares que necesiten un incremento ms moderado y progresivo de la masa eritrocitaria.
Administrar 150-300 UI/kg/da o a das alternos, ajustando la dosis con viales de 10.000 UI. Administrar a lo largo de
2-5 semanas. Dosis total de 2.250-4.500 UI/kg.
Suspender la administracin si las cifras de TA sistlica
superan los 170 mm o bien la diastlica supera los 95 mm.
Suspender el tratamiento, en todos los casos, si el paciente
alcanza cifras de Hb superiores a 15 g/dl.
UTILIZACIN DE ERITROPOYETINA EN
SITUACIONES ESPECIALES, FUERA
DE LAS ACTUALMENTE APROBADAS
Ante situaciones excepcionales de anemia, quirrgicas o no
quirrgicas, donde concurran las dos condiciones siguientes:
- Necesidad de una recuperacin rpida de los niveles de
hemoglobina.
- No sea posible transfundir al paciente.
La eritropoyetina, aunque no tenga aprobada la indicacin, podra tener una funcin en estas situaciones atpicas. En tales ocasiones debe recurrirse al sistema de uso
compasivo.
Este captulo de la gua pretende nicamente indicar una
forma de ayuda ante determinados problemas clnicos. No
puede constituir un protocolo de administracin rutinaria del
frmaco sin una aproximacin teraputica consensuada dentro de cada centro sanitario.
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POSIBLES USOS EN SITUACIONES

NO QUIRRGICAS
1. Anemias ferropnicas graves en pacientes con:
- Intolerancia a los preparados de hierro.
- Dificultades para la administracin oral o IM.
- Sangrados persistentes, de abordaje complicado y difcil
compensacin.
2. Pacientes con prejuicios religiosos ante la transfusin.
3. Pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.
4. Pacientes HIV positivos, con eritropoyesis deficiente.
Dosificacin

150 UI de Epo/kg/da. tres das por semana. Habitualmente corresponde a una dosis de 10.000 U/da, distribuidas a lo largo del tiempo de administracin del hierro.
Es necesario hacer un clculo de las necesidades de hierro.
Es recomendable utilizar preparados de hierro parenteral
para conseguir una respuesta rpida, que ser mxima con
hierro intravenoso.
Pueden coexistir dficits de cido flico y vitamina B12, u
otros problemas concomitantes, que siempre deben ser tenidos en cuenta.
POSIBLES USOS EN SITUACIONES
QUIRRGICAS
Ciruga ortopdica
- Ciruga no programada que no pueda aplazarse.
- Intervencin urgente por fractura en el postoperatorio.
- Reintervencin durante el mismo ingreso por problemas
mdicos o quirrgicos.
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Uso de la eritropoyetina
Ciruga oncolgica

- Ciruga oncolgica abdominal (neoplasias de colon...).

- Ciruga oncolgica plvica (ginecolgica, urolgica).
- ciruga oncolgica en COT.
- Otras cirugas sangrantes.
Otras cirugas
Objetivos

- Rescatar para programas de predepsito aquellos pacientes excluidos por anemia previa.
- Recoleccin de un mayor nmero de unidades en predepsito para cirugas muy agresivas.
- Intervenir pacientes con problemas hemoterpicos que
imposibiliten la transfusin, autloga o heterloga.
- Intervenir pacientes que rechacen la transfusin.
- Resolver situaciones urgentes que no permitan aplicar los
protocolos convencionales.
Caractersticas de los pacientes

- Adultos mayores de 18 aos.

- En alguna situacin especial, ex. ciruga de la columna, es
posible en menores bajo autorizacin paterna.
- Depsitos de hierro correctos o tratamiento adecuado si
existe carencia.
- Ausencia de dficits de cido flico y vitamina B12.
Dosificacin

- Eritropoyetina, 40.000 UI subcutnea. Uno o dos viales

por semana.
- Empezar con un mnimo de tres semanas antes de la intervencin en casos no urgentes.
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- En situaciones urgentes puede aplicarse la pauta rpida de

los pacientes no quirrgicos, Epo cada 2-3 das asociada a hierro intravenoso.
Si se aplica la tcnica del predepsito debemos efectuar
la fleboextraccin con cifras de hemoglobina superiores a
10 gr/dl (Figura 1).

Figura 1. Pauta de administracin de eritropoyetina.

Documento base tomado de Guies dUtilizacio dEritropoietina. Grup de Treball dHematolegs dHospitals Comarcals.
Barcelona, 2001.

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