2011

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN DE APOYO A LA GESTIN Y
PROGRAMACIN SANITARIA

[LINEAMIENTOS DE ATENCIN INTEGRAL,

VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAS)]
San Salvador, Julio del 2011

Contenido
INTRODUCCION. ........................................................................................................... 3

OBJETIVOS.............................................................................................................. 4

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES.................................................................. 4
NIVEL NACIONAL ....................................................................................................... 4
NIVEL REGIONAL ....................................................................................................... 5
NIVEL SIBASI .............................................................................................................. 5
NIVEL LOCAL ............................................................................................................. 5

PROPOSITOS GENERALES DE LOS LINEAMIENTOS ................................................ 6

ACTIVIDADES A REALIZAR .................................................................................... 6

ACTIVIDADES EDUCATIVAS. .................................................................................... 6
EN LA COMUNIDAD ................................................................................................... 7
EN EL HOSPITAL........................................................................................................ 9
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA............................................................................... 10

ANEXO 1. CLASIFICACION INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA) ........ 13

ANEXO 2. CLASIFICACIN DE LA NEUMONA EN NIOS ....................................... 15
ANEXO 3. CRITERIOS DE RIESGO SOCIAL EN NIOS MENORES DE 5 AOS. .... 20
ANEXO 4. GUAS CLNICAS PARA ATENCIN DE PRINCIPALES ENFERMEDADES
PEDITRICAS .............................................................................................................. 21
ANEXO 5. GUIA DE ATENCIN DE LA NEUMONA EN ADOLESCENTES Y
ADULTOS ..................................................................................................................... 29
ANEXO 6. GUAS PARA MANEJO HOSPITALARIO DE PACIENTES
ADOLESCENTES Y ADULTOS CON NEUMONA. ...................................................... 33
ANEXO 7. GUIA DE MANEJOR PARA MUJERES EMBARAZADAS CON NEUMONA.
...................................................................................................................................... 36
ANEXO 8. DEFINICIONES DE CASO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA
INFLUENZA Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. ......................... 39

INTRODUCCION.
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un importante problema de
salud, tanto por las impresionantes cifras de morbilidad como por el elevado ndice de
mortalidad que provocan sobre todo en los pases en vas de desarrollo, as como por
las afectaciones que producen, ausentismo laboral y escolar, necesidades de atencin
mdica, consumo de medicamentos y las afectaciones sociales en sufrimiento y vidas
humanas.

La mortalidad por IRA y especialmente por Neumona en nuestro pas permanece

dentro de las primeras causas de muerte en los nios menores de 5 aos y ocupa la
2da causa en la poblacin general.

La morbilidad registrada por el nmero de consultas mdicas por IRA muestra un

promedio anual de 1, 827,962 atenciones, que constituyen el 16% de las consultas
ambulatoria y el 4% de las hospitalizaciones.

La evidencia actual revela que un conjunto de medidas de promocin de salud, unidas

a medidas especficas de prevencin y atencin mdica oportuna y adecuada, pueden
lograr un buen impacto en la reduccin de la morbilidad y sus complicaciones, as como
en la

mortalidad, y en los costos derivados del uso excesivo e inapropiado de

antibiticos y otros medicamentos, estos principios han servido de base para la

formulacin de los siguiente cuales se formulan estos lineamientos dirigidos a orientar
el accionar en los diferentes niveles de atencin.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL.

Reducir la morbi/mortalidad por IRAs en la poblacin salvadorea y

fundamentalmente en los grupos de alto riesgo (menor de 5 aos, adultos
mayores y otros grupos vulnerables)

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Educar a la poblacin en el manejo y prevencin de las IRAs.

Evaluar, clasificar y tratar oportunamente los enfermos con IRA para realizar
tratamiento ambulatorio, referencia oportuna y hospitalizacin.

Fortalecer el sistema de vigilancia

para detectar los cambios en el

comportamiento de la morbimortalidad y facilitar la toma de decisiones

oportunas, as como el estudio etiolgico en sitios centinelas.

Actualizacin sistemticamente al personal tcnico y profesional de la Salud

sobre el manejo de las IRAs y neumona.

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

NIVEL NACIONAL

Este nivel ser el encargado de socializar, monitorear y evaluar los resultados

de La implementacin de los LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL,
VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS.

NIVEL REGIONAL

Asegurar, socializar, monitorear y evaluar los resultados de la implementacin

de los LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL, VIGILANCIA Y CONTROL
DE LAS IRAS.

NIVEL SIBASI

El DIRECTOR DEL SIBASI, a travs de sus equipos tcnicos es el responsable

de socializar, coordinar, asegurar la ejecucin, supervisin y evaluacin de la
implementacin

de

los

LINEAMIENTOS

DE

ATENCION

INTEGRAL,

VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS.

NIVEL LOCAL

El DIRECTOR de las UCSF a travs de su personal es el responsable de

ejecutar
Y evaluar la implementacin de LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL DE
VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS IRAS.

El Coordinador de los ECOS sern responsables de coordinar y ejecutar

LINEAMIENTOS DE ATENCION INTEGRAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE
LAS IRAS en su rea de responsabilidad.

El DIRECTOR DEL HOSPITAL, ser el mximo responsable del cumplimiento

de todas las actividades en su centro de salud y establecer la coordinacin
efectiva con los establecimientos de la RIIS.

PROPOSITOS GENERALES DE LOS LINEAMIENTOS

Asegurar el desarrollo de acciones efectivas de promocin y prevencin, con

nfasis en la participacin comunitaria e intersectorial.

Detectar TEMPRANAMENTE la existencia de casos sospechosos, probables o

confirmados de IRA con nfasis NEUMONIA, en la poblacin.

Asegurar el tratamiento adecuado y oportuno de todos los casos de IRA y

NEUMONIAS en la poblacin.

Identificar RPIDAMENTE la circulacin de nuevos agentes etiolgicos virales y

bacterianos en la poblacin.

Mantener ACTUALIZADA la informacin sobre la ocurrencia y propagacin de

las IRA para la toma oportuna de decisiones a todos los niveles.

RETROALIMENTAR

de los resultados al Sistema Nacional de Salud

(CISALUD).

APORTAR elementos tcnicos para la vigilancia, el abordaje y control de la

morbilidad y mortalidad por IRA.

ACTIVIDADES A REALIZAR

ACTIVIDADES EDUCATIVAS.

La Unidad de Promocin de la salud deber distribuir materiales educativos

existentes (impresos y audio visuales) sobre la prevencin de las IRAs dirigido a
las madres y otros miembros del ncleo familiar y a la poblacin en general.

El personal de educacin para la salud de Regiones y SIBASI deber fortalecer

las actividades educativas en los niveles locales en relacin con la prevencin
de las IRAs.

El personal multidisciplinario de las UCSF y ECOSF debern incrementar las

actividades educativas intramurales y comunitarias dirigidas a la poblacin sobre
la prevencin de las IRAS.

El personal de salud de SIBASI, hospitales, UCSF y ECOSF debern fortalecer

la implementacin de su plan educativo con nfasis en la prevencin de IRAs
(mayor utilizacin de los equipos audiovisuales, perifoneo, en donde se cuente
con ellos, utilizacin de murales educativos).

El personal de salud de SIBASI, UCSF, ECOSF debern coordinar con

autoridades locales del ministerio de educacin para implementar en centros de
atencin infantil (CAI) y escuelas, acciones de deteccin temprana y referencia
oportuna de casos de IRA. (filtros escolares).

El personal de salud de SIBASI y UCSF debern coordinar con representantes

de medios de comunicacin locales e

iglesias de diferente denominacin,

espacios de difusin para la prevencin de las IRAs. (Radios, radios

comunitarias, circuitos cerrados en mercados, supermercados, empresas de TV
y cable locales).

EN LA COMUNIDAD

El personal de salud del ECOSF evaluara, clasificara y tratara oportunamente a

los nios y nias menores de 5 aos, adultos mayores y otros grupos
vulnerables. que refieran sntomas y/o signos de IRA dentro del conjunto de
pacientes atendidos en consultas o dentro de la poblacin visitada.

El mdico debe realizar el interrogatorio y examen fsico del enfermo precisando

los antecedentes de sntomas respiratorias y profundizar en el examen fsico de
las vas respiratorias, frecuencia respiratoria al minuto y presencia de tiraje.

Clasificar al paciente peditrico en IRA alta o baja de acuerdo el sndrome

clnico presente y su posible etiologa viral o bacteriana (Anexo 1), en el caso de
adolescentes y adultos utilizar el flujograma de la gua de atencin de la
neumona en adolescentes y adultos (anexo 5)

Realizar una deteccin y valoracin de los factores de riesgo presentes en

cada paciente diagnosticado de IRA (Anexos 1, 5 y 7 )

El ECOSF aplicara el manejo ambulatorio con seguimiento en el hogar segn la

Gua de Atencin de los nios y nias menores de 5 aos (AIEPI) (Anexo 2) y
segn la gua de manejo clnico para adolescentes y adultos mayores (Anexo 5).

El ECOSF realizar la interconsulta con el especialista de Pediatra, Ginecologa

o Medicina Interna de la UCSF especializadas (en donde exista) en aquellos
pacientes que considere necesario para esclarecer dudas o buscar una mejor
atencin.

El ECOSF efectuar REFERENCIA URGENTE al hospital de su RIISS, de

aquellos pacientes con neumona GRAVE o de IRA BAJA o ALTA
COMPLICADA severa y o factores de riesgo importantes

El ECOSF debe conocer aspectos importantes de la vigilancia de las IRAs, tales

como: los sndromes clnicos presentes en un momento dado, los posibles
agentes etiolgico circulantes y la importancia de los factores de riesgo
asociados a una mayor gravedad de estos cuadros.

De acuerdo con los criterios, slo se aplicar tratamiento con antibiticos a

aquellas patologas en que se sospeche la etiologa bacteriana, recordando que
ms del 80% de las IRAs son de etiologa viral.

El ECOSF

evitar

el uso

de

medicamentos innecesarios,

como

los

antihistamnicos, expectorantes y antitusgenos, los cuales tienen un uso muy

limitado en casos excepcionales.

En los casos de nios y nias, aplicar los criterios de seguimiento en el hogar

de pacientes mayores de un ao con neumonas no complicadas y sin factores
de riesgo. (AIEPI Anexo 2)

Realizar seguimiento PERIODICO en el hogar de los pacientes ambulatorios,

as como de los egresos hospitalarios que lo requieran y para ello realizara
coordinaciones permanentes con el personal hospitalario.

Desarrollar en los diferentes escenarios y en el hogar actividades educativas

sobre prevencin, signos de alarma, hbitos higinicos y consulta oportuna de
todos los casos de IRA.

EN EL HOSPITAL.

El personal mdico recibir a los pacientes con IRA remitidos por el ECOSF con
los elementos aportados por el mismo y decidir la conducta frente al paciente
de acuerdo a su estado clnico y considerando los criterios de la Hoja de Riesgo
Social (Anexo 3) y las guas para manejo hospitalario de adolescentes y adultos
(Anexo 6)

Para el manejo clnico de los pacientes ingresados se aplicarn los criterios

establecidos en las Guas Clnicas para la atencin de las principales

enfermedades Peditricas en el segundo nivel de atencin (Anexo 4) y guas

para manejo hospitalario de pacientes adolescentes y adultos con neumona
(Anexo 6)

A todo paciente que se le da alta despus de una hospitalizacin por IRA se

elaborar la hoja de retorno a los ECOSF y ECOSF especializado, con el cual se
coordinar y asegurar el seguimiento en el hogar.

En los hospitales centinelas se garantizar el estudio microbiolgico del paciente

de acuerdo a los lineamientos de vigilancia laboratorial.

El Comit de Mortalidad Materna, Perinatal y de la niez de las Regiones

realizara auditoria al 100% de nios menores de 5 aos fallecidos por
Neumona.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Fortalecer

el sistema de vigilancia para detectar los cambios en el

comportamiento de la mortalidad y de la morbilidad, as como el estudio

etiolgico en sitios centinelas.

Los epidemilogos de cada uno de los niveles de atencin, mantendrn

actualizadas las series cronolgicas semanales de consultas por IRA, del ao en
curso y al menos, de 4-6 aos anteriores, con el propsito de aplicar tcnicas de
pronstico de epidemias, utilizando las tcnicas de establecimiento de
corredores endmicos, la de los niveles de control y la del pronstico local de
epidemias, segn lo permitan los recursos y la organizacin disponible.

Los epidemilogos de todos los niveles de atencin aplicarn tcnicas de

10

Determinacin de los excesos de mortalidad por IRA para lo cual dispondrn de

la notificacin semanal, del nmero total de fallecidos por todas las causas y de
los fallecidos por IRA (o por Influenza o Neumonas), para determinar la
mortalidad excesiva.

Los ECOSF notificarn a las unidades de salud o SIBASI el aumento inusual del
nmero de enfermos con IRA consultados entre su poblacin, especialmente en
nios menores de 5 aos y en los adultos mayores y otra poblacin vulnerable.

Los epidemilogos de los diferentes niveles de atencin, notificarn al nivel

superior el incremento inusual en un tiempo dado del nmero de enfermos de
IRA en su rea geogrfica de influenza, en particular en instituciones cerradas
tales como: guarderas, centros de enseanza, centros penales, centros de
trabajo y otros.

Los epidemilogos (segn corresponda) verificarn la existencia de un brote,

definirn su magnitud y caracterizarn todos sus aspectos clnicos y
epidemiolgicos.

Ante la presencia de un brote o de cuadros inusitados, el epidemilogo en

colaboracin con el equipo del laboratorio de microbiologa, obtendr las
muestras correspondientes (segn las caractersticas clnico - epidemiolgicas
del brote).

El epidemilogo, conjuntamente con el resto del equipo de salud aplicar en

forma urgente las medidas de control frente al foco de infeccin y ser el
responsable de elaborar el informe final sobre el brote.

Para la vigilancia se usaran las definiciones de caso vigentes, como se

describen en el anexo 8.

11

Los laboratorios de en los sitios centinelas, colectarn los exmenes para el

diagnstico de los agentes bacterianos o vrales causales, de acuerdo con
indicacin del sistema de vigilancia correspondiente.

El Laboratorio central ser el encargado del monitoreo de los exmenes

realizado por los laboratorios de bacteriologa y virologa.

12

ANEXO 1. CLASIFICACION INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

NO COMPLICADAS

COMPLICADAS

Rino faringitis Aguda

Adenitis

Faringoamigdalitis bacteriana

Otitis Media aguda

Faringoamigdalitis viral

Absceso peri amigdalino y retro farngeo

Sinusitis

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

NO COMPLICADAS

COMPLICADAS

I. Crup Infecciosos

Atelectasia

Empiema

Absceso pulmonar

Mediastinitis

II. Bronquitis y Traqueobronquitis

Pericarditis

III. Bronquiolitis

Neumotrax

IV. Neumonas
Neumona Lobar
Bronconeumonas
Neumonas Intersticiales

Edema pulmonar

Traquetis bacteriana

Laringitis espasmdica
Epiglotitis
Laringitis (L)
Laringotraqueitis (LT)
Laringotraqueobronquitis (LTB)

13

CONTINUACION ANEXO 1

FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONIA Y LA MORTALIDAD POR IRA

EN MENORES DE 5 AOS
1.
2.
3.
4.

Bajo Peso al Nacer

MENOR DE DOS MESES
Malnutricin
Prcticas inapropiadas de lactancia
materna
5. Falta de inmunizaciones
6. Presencia
de
afecciones
Respiratorias neonatales

9. Enfermedades crnicas

Anomalas Congnitas del

Aparato
respiratorio
Anomalas cardiovasculares
Afecciones neuromusculares
Asma,
Fibrosis Qustica
y otras
enfermedades crnicas pulmonares
Inmunodeficiencias

7. Contaminacin Ambiental
10. Otros factores de riesgo

Humo de cigarro
Humo de lea
Otros contaminantes

8. Riesgo Social

Hacinamiento
Problemas culturales
Dificultades econmicas
Vivienda en lugares distantes y poco
accesibles a la atencin mdica

Uso previo de antibitico

(automedicacin o fallas en el
Tratamiento.
Asistencia a centros escolares
Egreso hospitalario en 10
anteriores
Otros

das

El mdico debe siempre valorar los factores de riesgo presentes en cada nio que presente
una IRA y especialmente en aquellos con Neumona.

A medida que aumenta el nmero de factores de riesgo presentes en el nio, se incrementa el

riesgo de morbilidad grave y muerte, por lo cual deben ser seguidos estrechamente, ya sea en
el hogar o en el hospital. Los TRES factores de riesgo ms importantes son el bajo peso
al nacer, ser menor de 2 meses y la malnutricin proteico energtica.

14

ANEXO 2. CLASIFICACIN DE LA NEUMONA EN NIOS

15

16

17

18

19

ANEXO 3. CRITERIOS DE RIESGO SOCIAL EN NIOS MENORES DE 5 AOS.

20

ANEXO 4. GUAS CLNICAS PARA ATENCIN DE PRINCIPALES ENFERMEDADES

PEDITRICAS

21

22

23

24

25

26

27

28

ANEXO 5. GUIA DE ATENCIN DE LA NEUMONA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: (Clnicos, Epidemiolgicos y de Laboratorio)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas que sugieren neumona son (en adultos mayores pueden no estar
presentes)
Fiebre
Dolor torcico o en punta de costado
Tos Seca o Productiva
Disnea de grado variable
Taquipnea
Los sntomas no respiratorios como:
Cefalea,
Nauseas,
Vmitos,
Dolor abdominal,
Diarrea
Mialgias y artralgias son frecuentes en los pacientes con neumona
Delirium. (sndrome confusional agudo del adulto mayor)
Es prudente recordar que el adulto Mayor manifiesta menos sntomas de neumona que los
pacientes ms jvenes. Por lo que se debe considerar la toma de Radiografas
Los Hallazgos fsicos siguientes:

Fiebre mayor de 38 grados o Hipotermia

Taquipnea
Trastornos del Sensorio en los casos graves
Signos de consolidacin pulmonar como: submatitez o matidez localizada,
vibraciones vocales aumentadas, crepitancias respiratorias localizadas, pectoriloquia
afona, broncofona,
Frote pleural en el 10 % de los casos

EXAMENES DE LABORATORIO
Primer nivel:

Hemograma
A los sintomticos respiratorios: Baciloscopia.

29

TRATAMIENTO:
Pacientes sin factores de riesgo.
PRIMERA OPCION
Medicamento

Amoxicilina

Eritromicina **pacientes
alrgicos

Dosis adolescentes y adultos

Adultos mayores

1 gr V.O. cada 8 horas, en 500 Mgs. Va oral cada 8

menores de 12 aos calcular a horas x 10 das
razn de 60 mg/kg/da x das
500 mg VO cada 6 horas, en Claritromicina 500 mgs. Va
menores de 12 aos a razn de oral dos veces al da por 10
50 mg/kg/da x 10 das
das
SEGUNDA OPCION (oral)

Medicamento
Macrlidos:
Claritromicina

Levofloxacina

Dosis adolescentes y adultos

500 mg cada 12 horas por 14 a
21 das.
Adolescentes: 15 mg/kg/da en
dos dosis
750 mg cada 24 horas por 10
das.
NO
UTILIZAR
EN
ADOLESCENTES

Adultos mayores
Cefuroxima 500 mgs. Va oral
cada 12 horas por 7 das

500 a 750 mg cada 24 horas

por 7 a 10 das. Considerar
pruebas de funcin renal

Pacientes con factores de riesgo o sospecha de neumona por grmenes no habituales.

Medicamento
Amoxicilina + acido
clavulanico
Claritromicina
Levofloxacina

Dosis adolescentes y adultos

500/125 mg cada 8 horas por 10
das *
500 mg cada 12 horas por 10
das
750 mg cada 24 horas por 10
das
NO
UTILIZAR
EN
ADOLESCENTES

Adultos mayores
500/125 mg cada 8 horas por
10 das *
500 mg cada 12 horas por 10
das
500 mg cada 24 horas por 10
das

*En menores de 12 aos la asociacin de Amoxicilina + acido clavulanico se calcular a

dosis basada en la amoxicilina.

30

En el tratamiento comunitario de una neumona, adems del tratamiento antibitico,

debemos:
Agregar analgsicos si existe dolor y/o fiebre
Hidratacin oral
NO utilizar antitusivos
Evaluar en 48 horas.
Referencia oportuna al hospital cuando existen los siguientes criterios:
Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
Presin arterial sistlica mayor de 140 mmHg y presin arterial diastlica menor de
60 mmHg
Confusin mental
Hipotermia
Co-comorbilidad que precise tratamiento, enfermedades crnicas, inmunosupresin,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal y enfermedad heptica.
Sospecha de aspiracin
Imposibilidad de tratamiento oral
Desfavorables factores sociales
Foco sptico perifrico y signos de sepsis
Criterios de ingreso para el adulto mayor con neumona

Mayor de 65 aos
Con Co-morbilidad descompensada
Estado mental alterado

Consejera:
Educar a la familia y paciente en continuar y cumplir el tratamiento
Alimentacin adecuada
Evitar exposicin al humo, polvo y otros contaminantes
Evitar la ingesta de alcohol
Evitar el tabaco y otras drogas
Consulta inmediata ante la aparicin de signos de peligro

31

TOS Y FIEBRE

Completar Tx y
control en 1 sem

32

ANEXO 6. GUAS PARA MANEJO HOSPITALARIO DE PACIENTES ADOLESCENTES Y

ADULTOS CON NEUMONA.
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN DE LOS ANTIBIOTICOS EN LA NAC
FARMACO
Amikacina
Amoxicilina a dosis alta
Amoxicilina/Ac.
Clavulnico
Amoxicilina/Ac.
Clavulnico
Amoxicilina/Ac.
Clavulnico
Azitromicina
Cefepima
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefuroxima Acetilo
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Clindamicina
Ertapenen
Imipenen
Levofloxacina
Linezolid
Meropenen
Moxifloxacina
Piperacilina-Tazobactam
Telitromicina
Tobramicina
Vancomicina

VIA
IV
VO
VO

DOSIS
15 mg/Kg/dia
1000 mg C/8 hrs
875/125 mg C/8 hrs.

VO

2000/125 mg C/12 horas

VO

1000 a 2000/200 mg C/8

hrs
500 mg C/da
2 G C/12 hrs.
1 a 2 G C/8 hrs
1 a 2 G C/12 hrs
500 mg C/ 8 hrs
500 a 750 mg C/8 hrs
400 mg C/8 a 12 hrs
500 mg C/12 hrs
300 mg C/8 hrs
600 mg C/ 8 hrs
1 G C/da
1 G C/ 8 hrs
750 mg C/dia
600 mg C/12 hrs
1 gr. C/8 hrs
400 mg.C/da
4 0.5 gr.C/6-8 hrs
800 mg C/da
6 mg/Kg./da
1000 mg C/12 hrs.

VO o IV
IV
IV
IV
VO
VO
IV
VO o IV
VO
IV
IV
IV
VO o IV
IV
IV
VO o IV
IV
VO
IV
IV

DURACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

La duracin del tratamiento antibitico, cuando los pacientes requieren ingreso, debe tener una

33

duracin de 10 a 14 das, tomando en cuenta los siguientes factores:

Presencia de comorbidos
Presencia de bacteremia
Gravedad de la neumona
Sospecha del agente etiolgico
Tipo de antibitico utilizado
Si la neumona es debido a L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa, no menos de 14
das.
Si la neumona es por anaerobios, hasta 4 semanas.
Si el antibitico utilizado es Levofloxacina se recomienda por 7 a 10 das con 500 mgs al dia por 5
das a 750 mgs al da. En pacientes con inestabilidad hemodinmica no se aconseja terapias
antibiticas cortas.
CRITERIOS DE TERAPIA SECUENCIAL.
Anteriormente el tratamiento de la NAC hospitalizada se mantena hasta la mejora clnica y alta
del paciente. Actualmente se ha desarrollado estrategias para un traslape precoz de la terapia
antibitica IV a oral. Si el antibitico oral mantiene los mismos niveles plasmticos que el
antibitico IV se habla de terapia secuencial. Si los niveles plasmticos son inferiores a los
conseguidos por el antibitico IV se habla de terapia de disminucin.
Los pacientes candidatos a terapia secuencial son aquellos que han logrado estabilidad clnica.
Se considera que un paciente ha logrado estabilidad clnica cuando cumple los siguientes
criterios: capacidad para la ingesta oral, ausencia de fiebre (37.8 C) mejora o resolucin de los
sntomas y signos de neumona, estabilidad hemodinmica, ausencia de confusin mental,
ausencia de comorbilidades inestables y ausencia de metstasis sptica u otras infecciones
activas.
CRITERIOS DE MEJORIA DE NAC (7).
Desaparicin: Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia
Normalizacin de signos vitales
SpO2 >90% respirando aire ambiente
Mejora de leucocitosis
FALTA DE RESPUESTA
Las NAC, durante su evolucin, presentan 3 periodos. El primer periodo, conocido como de
inestabilidad clnica, se presenta en las 48 a 72 horas. El segundo periodo, mejora clnica
temprana (24 a 48 hrs siguientes) en la que el paciente presenta tendencia a la estabilizacin y a

34

una normalizacin de los sntomas, signos y alteraciones analticas. El tercer periodo es conocido
como mejora clnica definitiva, frecuentemente a partir del 5 da de hospitalizacin, que se
considera que la NAC est clnicamente curada.
Se considera falta de respuesta al tratamiento:
1. Si para el tercer da el paciente no se encuentra clnicamente estable, puede ser que la
respuesta sea lenta y podr justificarse continuar con el mismo tratamiento emprico.
2. Si existe un rpido deterioro en las 24 horas, o para el 7 da est igual, es necesario
revaluar al paciente, ya que las causas mas comunes son las siguientes: inadecuada
seleccin del antibitico, dosis incorrecta o que no cubra patgenos resistentes, etiologa
viral, micotica o fmica; interacciones medicamentosas, obstruccin bronquial por
secreciones muy espesas o por cuerpo extrao.
Complicaciones: superinfeccin, desarrollo de empiema o el paciente no tenga neumona. Por lo
que es necesario realizar diagnostico diferencial con las siguientes enfermedades:
1. Embolia pulmonar
7. Sarcoidosis
2. Cncer de pulmn
8.Neumonia
por
hipersensibilidad
3. Linfoma Pulmonar
9.Reaccion a drogas
4. Bronquiolitis obliterante
10. Hemorragia pulmonar
con Neumona organizada
11. Neumona eosinofilica
5. Embolia pulmonar
6. Granulomatosis de Wegener
CRITERIOS DE ALTA:
El alta hospitalaria se puede dar a las 24 h de alcanzar la estabilidad clnica definitiva
Referir a consulta externa para control radiolgico en 4 a 6 semanas.

35

ANEXO 7. GUIA DE MANEJOR PARA MUJERES EMBARAZADAS CON NEUMONA.

La incidencia de neumona en el embarazo es similar a la de las pacientes. Aunque rara vez
mueren embarazadas con neumona, la enfermedad se asocia con importantes morbilidades
maternas y fetales.
Factores de riesgo de neumona en las mujeres embarazadas incluyen anemia, historia de asma
y el uso de corticosteroides.
Los sntomas clsicos de la neumona son inicio repentino de fiebre, dolor en el pecho y tos
productiva de esputo purulento; sin embargo, la mayora de los pacientes no presentan sntomas
clsicos. El diagnstico de neumona es similar a la de las personas adultas.
Muchos de los cuadros de neumona se presentan con signos y sntomas que recuerdan los
cambios propios de la gestacin y por lo tanto pueden pasar inadvertidos.
La presentacin clnica de la neumona en el embarazo no difiere de los dems pacientes
inmunocompetentes. Es comn encontrar tos, fiebre, escalofros, expectoracin, dolor torcico y
disnea. Sin embargo, un diagnstico incorrecto puede ser comn al comienzo del cuadro, cuando
la presentacin clnica es an incompleta. La tos, en particular, no es un sntoma propio del
embarazo y su presencia obliga al clnico a buscar una causa subyacente. El diagnstico clnico
se puede corroborar con una radiografa de trax psteroanterior que puede revelar un infiltrado
alveolar con broncograma areo o focos de condensacin radiolgica. Puede observarse un
derrame pleural asociado a la neumona (derrame paraneumnico) lo que podra justificar una
puncin diagnstica si la cuanta del derrame es importante o la sospecha clnica de empiema es
alta.
La Radiografa de trax con proteccin abdominal, se requiere para diagnosticar neumona; esta
investigacin nunca debe ser postergada en una mujer embarazada, en quien se sospecha que
este diagnstico. La falta el diagnstico de neumona en el embarazo puede ser perjudicial,
mientras que la exposicin a la radiacin muy bajo asociada con una radiografa de trax no se ha
asociado con un mayor riesgo de aborto, anomalas congnitas, restriccin del crecimiento o la
mortalidad perinatal.
No existen antibiticos que estn formalmente autorizados para ser usados durante el embarazo.
Sin embargo, hay una amplia experiencia con algunos de ellos que son tiles durante la
gestacin. Las cefalosporinas, macrlidos y penicilinas son los antimicrobianos ms
recomendados. Estos antibiticos se han usado con seguridad durante el embarazo y cuentan con
un amplio respaldo en el mbito mundial. Durante el embarazo estn contraindicadas las
quinolonas, tetraciclinas, cloramfenicol y las sulfonamidas (ver siguiente tabla).

36

Categora

Penicilinas

Cefalosporinas

Macrlidos

Antibitico
Penicilina
Sdica
Ampicilina
Amoxicilina
Cefadroxilo
Cefuroxima
Ceftriaxona
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina

Categora
FDA
B
B
B
B
B
B
B
B
B

Dosis habitual
1,000,000 UI cada 12
horas
1 gr cada 6 horas
500 mg cada 8 horas
500 mg cada 12 horas
500 mg cada 12 horas
1 gr cada dia
500 mg cada 6 horas
500 mg cada 12 horas
500 mg al dia

Cualquiera sea la eleccin de un antimicrobiano para tratamiento emprico, siempre debe quedar
cubierto el Neumococo (S. pneumoniae), aunque como se trata de una poblacin joven el
tratamiento antibitico ptimo debiera cubrir tambin los grmenes atpicos, de modo que los
macrlidos son a nuestro juicio una alternativa correcta en aquellos casos en que se decida un
tratamiento ambulatorio
No obstante, dada la mayor mortalidad publicada para la neumona comunitaria que complica el
embarazo y al no existir datos fidedignos en nuestro medio que contradigan ese hecho, es
necesario considerar la hospitalizacin de toda embarazada con sospecha de neumona y en
estos casos iniciar tratamiento antibitico emprico por va parenteral que incluya un b-lactmico
como aminopenicilinas ms inhibidores de la b lactamasa (por la posibilidad de Haemophillus
influenzae) o cefalosporinas de 2 3 generacin no antipseudomnica. El uso adicional de
macrlidos depender de la sospecha clnica de grmenes atpicos como compromiso
extrapulmonar o evolucin subaguda. La adicin de un macrlido ser perentoria si la neumona
requiere de la hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos.
Resumen de tratamiento de mujeres embarazadas con neumona:
1. Radiografa de torax con proteccin abdominal.
2. Broncoscopia puede realizarse con seguridad en mujeres embarazadas y no debe ser
postergado si la informacin obtenida ser importante para el manejo de la paciente.
3. Proporcionar O2 suplementario para mantener la saturacin de oxigeno entre 90-95% o
mantener pO2 materna > 70 mmHg.
4. Oximetra, especialmente si hay preocupacin por la retencin de CO2 y recordar que la
PCO2 normal en el embarazo es de 27 a 32 mmHg. As, una pCO2 de 35 mmHg ya

37

representa la retencin de CO2 y posible insuficiencia respiratoria inminente.

5. Tratar la fiebre con acetaminofen.
6. Evaluacin de bienestar fetal (frecuencia cardaca fetal, ecografa obsttrica).
7. Evaluar el estado hdrico (estas pacientes son propensos al desarrollo de edema pulmonar).
8. Cultivos de sangre y esputo tincin de Gram
9. La eleccin de antibiticos para el tratamiento son similares a los utilizados en las pacientes
sin embarazo, pero debido a un aumento del aclaramiento renal, pueden indicarse dosis ms
altas y ms frecuentes. Sin embargo, debe evitarse el uso de tetraciclinas, claritromicina y las
fluoroquinolonas.
10. Posicin de Semi Fowler o decbito lateral izquierdo
Durante el puerperio se recomienda que la madre utilice medidas higinicas como lavarse las
manos y utilizacin de mscara para minimizar la transmisin de la enfermedad.
En general, no debe desalentar la lactancia materna. La lactancia es el mtodo preferido de la
alimentacin y probablemente confiere cierta inmunidad pasiva al recin nacido. Muchos de los
medicamentos utilizados para tratar enfermedades respiratorias durante el embarazo son
aceptables para su uso en las madres que amamantan.

38

ANEXO 8. DEFINICIONES DE CASO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA INFLUENZA

Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS.
Influenza [gripe]
Caso sospechoso
Toda enfermedad de comienzo brusco, con fiebre elevada mayor o igual a 38 grados centgrados,
cefalea, malestar general, artromialgias, odinofagia, coriza y tos.
Caso Confirmado
Todo caso clnico en el cual se asla el agente etiolgico o se detecta el antgeno o
seroconversin en sueros pareados.
Neumonas (incluye bronconeumona)
Caso sospechoso: Persona de cualquier edad y sexo que presente fiebre, cefalea, mialgias,
fatiga, dolor de garganta, tos seca; al examen fsico a nivel pulmonar presencia de estertores, en
nios puede haber nuseas, vmitos y diarrea
Caso confirmado: todo caso sospechoso que presente signos radiolgicos de neumona o se aisl
el agente infecciosos a travs de pruebas de laboratorio.

Infecciones agudas de vas respiratorias superiores (IRAS)

Incluir el nmero de casos de Rinofaringitis aguda [resfriado comn], catarro nasal agudo, coriza
aguda, rinitis aguda e infecciosa, rinofaringitis infecciosa. Sinusitis aguda: la de localizacin
maxilar, frontal, etmoidal, esfenoidal, pan sinusitis, otras sinusitis agudas, y la no especificada.
Faringitis aguda: estreptoccica, debida a otros microorganismos especificados y la no
especificada (angina de garganta, angina aguda, faringitis: aguda, gangrenosa, infecciosa,
supurativa, ulcerativa). Adems debe incluirse la Amigdalitis aguda: Estreptoccica, debida a otros
microorganismos especificados y la no especificada (amigdalitis: aguda, folicular, gangrenosa,
infecciosa y ulcerosa). Laringitis y traquetis aguda, laringotraquetis. Laringitis obstructiva aguda
[crup] y epiglotis. Infecciones agudas de vas respiratorias superiores y sitios mltiples:
laringofaringitis agudas, faringoamigdalitis.
Nota importante: No deber incluirse en este rubro ningn caso de influenza o gripe, ya que estos
son de diferente etiologa y sitio anatmico, adems ya estn incluidas en otro grupo especfico.
Caso Sospechoso: Todo paciente con menos de 15 das de presentar signos y sntomas de:
rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, otalgia, disfona, con o sin fiebre.

39

Caso Confirmado: Caso sospechoso en el cual se aisl agente etiolgico.

Poblacin vulnerable: personas pertenecientes al ciclo de vida de niez, adolescencia y adultez,
con morbilidades asociadas o evento que ponen en riesgo su salud: inmunodepresin, embarazo,
enfermedades crnicas, desnutricin, discapacidad, entre otros.

EQUIPO TECNICO RESPONSABLE

Dr. Amaury Vsquez Cceres.

Direccin de Vigilancia de la Salud
Dr. Hctor Ramos.
Direccin de Vigilancia de la Salud
Dr. Ricardo Jernimo Lopez. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria
Dr. Mario Ernesto Soriano.
Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria
Dra. Ivette Yasmin Delgado. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria
Dr. Raul Armando Palomo.
Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria
Dra. Elisa Menjivar
Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria

Medica Geriatra que reviso el Manejo del Adulto Mayor

Dra. Margarita Pineda

Mdica neumloga que revis el documento.

Dra. Amanda Mercedes de Rodrguez (Hospital Saldaa)

40