Artculo original

Anales de Radiologa Mxico 2014;13:346-360.

La identificacin y el diagnstico
oportuno del hidrocolecisto
RESUMEN
Antecedentes: la patologa litisica biliar contina siendo muy comn
en nuestro pas y por ello consideramos importante disminuir la morbimortalidad a travs de la identificacin y el diagnstico oportuno
del hidrocolecisto.
Objetivo: identificar factores que pudieran contribuir en la identificacin
y diagnstico oportunos del hidrocolecisto y, con ello, a la disminucin
de su morbilidad y mortalidad.
Material y mtodos: anlisis transversal retrospectivo de una serie de
pacientes que ingresaron a nuestra institucin, en un periodo de 1 ao 9
meses, y a los que de manera incidental se les demostr hidrocolecisto.
Resultados: se demostraron 50 pacientes, 23 masculinos (44%) y 27
femeninos (56%) con rangos de edad de 15 a 89 aos. El hidrocolecisto
de mayores dimensiones fue de 14 por 7.7 por 7.3cm, con un volumen
de 225cm3. En 40 pacientes la identificacin de la afeccin litisica
biliar obstructiva o afeccin alitisica biliar represent el principal hallazgo asociado con hidrolecolecisto con la identificacin de patologa
neoplsica obstructiva asociada con hidrolecolecisto en 6 pacientes. En
20 pacientes (40%) el hallazgo de hidrocolecisto con engrosamiento
de la pared, sin colelitiasis, motiv el diagnstico de colecistitis aguda
alitisica o de colecistitis crnica alitisica agudizada.

Motta-Ramrez GA1
Martnez-Mendoza NJ2
Martnez-Utrera MJ2
Vite-Oliver M2
Bastida-Alquicira J3
Jimnez-Chavarra E4
Mdico Radilogo adscrito al Departamento de
Radiacin Ionizante, subseccin de Tomografa
Computada, Hospital Central Militar, Secretara de
la Defensa Nacional.
2
Mdico cirujano, residente de tercer ao del curso
de Especializacin y Residencia en Radiodiagnstico,
E.M.G.S., Hospital Central Militar, de la Secretara de
la Defensa Nacional.
3
Mdico Radilogo adscrito al Depto. de Radiacin
Ionizante, subseccin de Ultrasonido, del Hospital
Central Militar, Secretara de la Defensa Nacional.
4
Mdico Cirujano, adscrito al Departamento de
Ciruga General, Hospital Central Militar, Secretara
de la Defensa Nacional.
Departamento de Radiacin Ionizante, Hospital Central Militar, Blvd. Manuel vila Camacho s/n, Lomas
de Sotelo, CP. 11200, Mxico D.F.
1

Conclusiones: el hidrocolecisto se asoci en 80% con la identificacin

de la afeccin litisica biliar obstructiva o afeccin alitisica biliar y
en 12% represent un hallazgo asociado con patologa neoplsica
obstructiva.
Palabras clave: hidrops vesicular, hidropesa, hidrocolecisto, mucocele
vesicular, vescula biliar grande y sobredistendida.

The identification and diagnosis of

hydrocholecyst
ABSTRACT
Background: lithiasic gallbladder pathology remains very common in
Mexico, for which reason we consider it important to reduce morbimortality through timely identification and diagnosis of hydrocholecyst.
Objective: identify factors that may contribute in timely identification
and diagnosis of hydrocholecyst and, with this, reduce associated
morbidity and mortality.
Material and methods: retrospective transverse analysis of a series of
patients admitted to our institution, in a period of 1 year 9 months, in
whom hydrocholecyst was proven incidentally.

346

Recibido: 27 de mayo, 2014

Aceptado: 14 de julio, 2014

Correspondencia: Gaspar Alberto Motta Ramrez

radbody2013@yahoo.com.mx

Este artculo debe citarse como

Motta-Ramrez GA, Martnez-Mendoza NJ, MartnezUtrera MJ, Vite-Oliver M, Bastida-Alquicira J, JimnezChavarra E. La identificacin y el diagnstico oportuno
del hidrocolecisto. Anales de Radiologa Mxico
2014;13:346-360.

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Motta-Ramrez GA et al. Identificacin y diagnstico oportuno del hidrocolecisto

Results: 50 patients were included, 23 male (44%) and 27 female (56%)

in an age range of 15 to 89 years. The largest hydrocholecyst was 14 by
7.7 by 7.3cm, with volume of 225cm3. In 40 patients identification of
lithiasic obstructive gallbladder compromise or non-lithiasic gallbladder
compromise represented the primary finding associated with hydrocholecyst with identification of obstructive neoplastic pathology associated
with hydrocholecyst in 6 patients. In 20 patients (40%) the finding of
hydrocholecyst with thickening of the wall, without cholelithiasis, supported a diagnosis of non-lithiasic acute cholecystitis or exacerbated
non-lithiasic chronic cholecystitis.
Conclusions: in 80% of cases hydrocholecyst was associated with identification of lithiasic obstructive gallbladder compromise or non-lithiasic
gallbladder compromise and in 12% represented a finding associated
with obstructive neoplastic pathology.
Key words: hydrops of the gallbladder, dropsy, hydrocholecyst, gallbladder mucocele, enlarged and overdistended gallbladder.

ANTECEDENTES
La anatoma de la vescula biliar corresponde a
un saco piriforme msculo-membranoso, situado en la cara inferior del hgado. Sus porciones
anatmicas son fondo, cuerpo, infundbulo y
cuello. La pared de la vescula biliar est constituida por msculo liso y tejido fibroso; la luz
est recubierta por epitelio cilndrico alto.1

nado libro es el nico prrafo donde se menciona

el hallazgo de hidrops vesicular.

Acorde a la literatura mdica, las dimensiones de

la vescula biliar, sealan que su tamao normal
vara de entre 7-11 cm de longitud y de 1.54cm de dimetro, con un grosor de la pared de
0.3cm. El volumen de la vescula biliar humana
vara de los 8 a los 50mL.2

En las guas clnicas elaboradas en nuestro pas4

en la referente al diagnstico y tratamiento de
colecistitis y colelitiasis, en la bsqueda de
las palabras clave hidrocolecisto, hidropesa e
hidrops vesicular esta bsqueda fue negativa,
no sealndose tales eventos referentes a complicaciones de la colecistitis aguda. En esa gua
adems se sealan los hallazgos que por ultrasonido son factibles de identificar en la colecistitis
o colelitiasis estableciendo el que la vescula biliar puede alcanzar un alargamiento vesicular,4
que nosotros referiremos como sobredistensin
vesicular, de 8cm axial y de 4cm de dimetro.

En el captulo 6, sobre la vescula biliar y la va

biliar, del libro de Ultrasonido Diagnstico de la
Dra. Carol Rumack,3 se seala que si el dimetro
transverso de la vescula biliar es superior a los
5.0 cm, con prdida de su morfologa redondeada a ovalada, ello es altamente sugerente de
hidrops vesicular. Es de notar que en el mencio-

En nuestra experiencia la vescula biliar con un

ayuno superior a las 6 horas debe alcanzar una
dimensin mxima de 7cm y ello considerando
la talla y la complexin del paciente as como
la disposicin y topografa de la vescula biliar5
que pudiesen condicionar variaciones en su medicin. Ante toda vescula biliar de dimensiones

347

Anales de Radiologa Mxico

mayores a los 7cm en sentido longitudinal y de

ancho superior a los 4cm, deber considerarse
que el hallazgo es anormal, con la posibilidad
de una sobredistensin vesicular que puede
representar y orientar hacia un proceso inflamatorio u obstructivo de la vescula biliar, de la
va biliar6 , o ambas, incluyendo la encrucijada
hepatopancreatobiliar.
El hidrops vesicular o la hidropesa, situacin a
la que nos referiremos como hidrocolecisto, es
una complicacin de la obstruccin del cstico
por un clculo. En nuestra experiencia se define
como una vescula biliar sobredistendida por una
sustancia mucoide incolora, secretada por las
glndulas del cuello,7 es una distensin anormal
de la vescula biliar secundaria a una infeccin
intraluminal.8
El hidrocolecisto puede llegar a representar
una distensin anormal no inflamatoria ni por
colelitiasis, con frecuencia se asocia con otras
enfermedades9 y puede deberse a obstruccin
del conducto cstico o puede asociarse con diabetes mellitus, colangitis esclerosante primaria,
leptospirosis y drogas.10 Cuadro1.
La presentacin clnica del hidrocolecisto que se
produce en el 5-15% de todos los casos de colecistitis aguda es con hipersensibilidad y dolor
en el hipocondrio derecho, sndrome febril con
escalofros, nuseas, vmito, y masa palpable9
ya que es factible el que la vescula biliar sea
palpable en el hipocondrio derecho. Afecta por
igual hombres y mujeres, ms frecuentemente
en mayores de 65 aos.
En un nmero reducido (20%) se identifica masa
palpable que puede corresponder a la vescula
biliar palpable.9 La vescula biliar palpable al
examen en el cuadrante superior derecho abdominal corresponde a una masa redondeada, de
lmites precisos, de superficie lisa, dolorosa, que
con los movimientos respiratorios se moviliza,

348

Volumen 13, Nm. 4, octubre-diciembre 2014

que ocasiona tambin dolor solamente al respirar

con resistencia muscular a la movilidad de los
msculos respiratorios.
La colecistitis aguda es producida frecuentemente por obstruccin del cstico por litos, los
cuales no pueden ser expulsados por la vescula
biliar producindose aumento de la presin
intraluminal y sta a su vez excede la presin
de los vasos de la vescula biliar, afectando a
la pared y volvindola edematosa, isqumica
y finalmente gangrenosa; el fondo es la primer
parte afectada.11
Objetivo: identificar factores que pudieran
contribuir en la identificacin y diagnstico
oportuno del hidrocolecisto y, con ello, a la
disminucin de su morbilidad y mortalidad.

MATERIAL Y MTODOS
Se presenta una serie de pacientes que ingresaron al Hospital Central Militar con diversos
diagnsticos clnicos, en un periodo de 1 ao 9
meses (1 de enero del 2012 a 31 de septiembre
del 2013) y que en forma incidental se les demostr hidrocolecisto.
Los estudios se realizaron en equipo de ultrasonido y en equipos de tomografa 16 y de 64
detectores, con protocolo abdomino-plvico en
fase simple y con contrastes oral e intravenosofase venoso portal.
Los criterios diagnsticos de hidrocolecisto
son vescula biliar distendida con dimetro
transverso mayor a los 4 cm8,12 y en el que
se identificaron o no clculos, pudiendo ser
colecistitis aguda alitisica, con o sin lquido
perivesicular y pared normal o engrosada, a
menudo simtrica. La medicin del volumen
vesicular se baso en la frmula para una elipse:
0.523 x longitud x amplitud x altura.3,13 Se evalu
a la va biliar intraheptica y extraheptica, a la

Motta-Ramrez GA et al. Identificacin y diagnstico oportuno del hidrocolecisto

Cuadro 1. Cambios en el tamao, la forma y localizacin de la vescula biliar

Vescula grande

Vescula pequea

Vescula congestionada, con edema de pared: puede deberse Vescula contrada: se observa incremento de la pared y
a cirrosis heptica o a causas funcionales (abdomen agudo, normalmente se distinguen tres capas.
obstruccin intestinal, enfermedades gastrointestinales).
Vescula de Courvoisier: secundaria a carcinoma de la cabeza Hipoplasia: vescula biliar pequea sin identificarse la causa.
del pncreas, por dilatacin del conducto cstico y el biliar
comn.
Hidrocolecisto o hidrops vesicular.
Obstruccin del conducto cstico.

Vescula biliar vaca o posprandial

Vescula con cambios secundarios a procesos inflamatorios
crnicos: pequea en los dos planos. En el ultrasonido se
observa heterogeneidad de la pared con sombra acstica posterior en algunos segmentos. La pared vesicular con frecuencia
es ecognica sugestiva de colecistitis crnica.

Tumor vesicular.
Cambio en la forma de la vescula.

Perforacin vesicular.
Cambio en la localizacin, localizacin atpica, intraheptica
o lateral.5

Divertculo vesicular: protrusin anecoica de la pared con un

cuello definido y un saco.
Sifn vesicular: forma tortuosa.
Deformacin en gorro frigio: variante anatmica en la que se
presenta plegamiento del fondo.

grasa subheptica y a la totalidad de la glndula

pancretica.

RESULTADOS
Se demostraron 50 pacientes, hospitalizados, en
los que se identifico al hidrocolecisto y en los
que el sntoma cardinal que motiv la consulta
mdica fue el sndrome doloroso abdominal
agudo. Cuadros2-4, Figuras1-3. Dicho nmero
de pacientes incluyo 22 varones (44%) y 28
mujeres (56%) con rangos de edad de 15 a 89
aos, moda de 66 aos y media de 58 aos, con
promedio de 61.3 aos.
Si bien el dolor abdominal fue el sntoma cardinal en todos ellos, y al que se seal nicamente
como motivo del estudio, tambin se agregaron
el sndrome ictrico de origen a determinar y la
sospecha de coledocolitiasis, as como la bsqueda de lesin neoplsica de la encrucijada
biliopancretica.

En la prctica hospitalaria del Hospital Central

Militar es rutinaria la realizacin de un abordaje
sistemtico del sndrome doloroso abdominal
agudo basado, sobre todo, en la solicitud de estudios por el mdico tratante que con base en su
decisin clnica recaba los estudios radiolgicos
simples de abdomen, ultrasonido y tomografa
abdominoplvica.14,15
En base a la sospecha clnica sealada se realizaron estudios de ultrasonido en 6 pacientes (12%),
ultrasonido, tomografa y colangiorresonancia
magntica en 3 pacientes (6%), ultrasonido y
colangiorresonancia magntica en 2 pacientes
(4%), tomografa y colangiorresonancia magntica en 1 paciente (2%), y solo tomografa en 38
pacientes (76%).
As, en la totalidad de los pacientes se identifico al hidrocolecisto como posible explicacin
del cuadro doloroso. Las caractersticas por
imagen conocidas del hidrocolecisto permitie-

349

Anales de Radiologa Mxico

Volumen 13, Nm. 4, octubre-diciembre 2014

Cuadro 2. Pacientes por sexo, edad y mediciones de la

vescula biliar
Medidas de la vescula biliar
(cm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

350

10.2
7.7
8.2
10.3
11.2
11.3
12.2
12.4
13.5
8.8
9.5
7.8
10.7
9.3
14
9.6
11
11
9
9.6
9.4
10.7
7
8.9
9.5
8.4
11
11
9.6
11.3
9.2
9
13.1
10.4
10
13
10.6
10.1
11.5
8.7
12.5
11
11
7.5
11.1
11.9
13.2
10.2
10
8.5

4.2
3.2
4.9
4.3
4.5
4.5
5.7
4.7
5
3.7
4.6
4.9
4.7
4.7
4.7
3.8
4.4
5.2
4
3.7
4.2
4.3
4
3.6
4.9
4.2
7.7
4.4
5.5
5.3
4.4
4.1
4.2
5.6
4.3
5.7
4.3
6.3
3.9
3.7
4.8
3.5
5.3
5
5.6
5
5
5.6
5.6
5

4.3
3.8
4.2
4.4
4.2
4.1
4.1
5.1
5
4.7
4.5
5.7
4
4.3
4.8
5.4
4
5.1
4.2
4.2
4.6
4.8
3.7
3.5
4.7
3.7
5.1
4.2
4.7
4.4
4.9
4.2
4.9
5.3
4
5.1
4.4
6.6
4
3.6
4.8
3.4
5.5
7.3
5.5
5.1
5.1
6
5.3
6

Volumen 0.523 x
longitud x amplitud
x altura
96.34
48.96
88.25
101.92
110.7
109.03
149.11
155.26
176.51
80.03
102.84
113.93
105.2
98.29
165.18
103.02
103.55
152.5
79.07
78.02
94.98
115.5
54.18
58.64
114.42
68.27
225.92
106.31
129.78
137.81
103.73
81.05
140.99
161.43
89.95
197.64
200.02
219.63
95.62
60.6
150.62
69.76
167.69
143.17
178.8
158.7
179.4
178.2
163
133.3

ron establecer con precisin el diagnstico, lo

que condiciono decisiones mdicas acordes,
resultando en que no se realizara ninguna
intervencin quirrgica precipitada, una vez
identificado el origen del sndrome doloroso
abdominal agudo y con la bsqueda e identificacin del sitio de obstruccin.
El hidrocolecisto de mayores dimensiones fue
de 14 por 7.7 por 7.3cm, con un volumen de
225cm3 y el de menores dimensiones de 7 por
3.2 por 3.4cm, con un volumen de 48.9cm3.
El hidrocolecisto promedio fue de 10.3 por 4.6
por 4.7 cm, con un volumen de 123.9 cm3.
Cuadro2a y Figura1.
As mismo, si bien en la gran mayora de los pacientes presentados (40 [80%]) la identificacin
de la afeccin litisica biliar obstructiva o afeccin alitisica biliar representaron el principal
hallazgo asociado con hidrolecolecisto y ello
motivo una toma de decisiones multidisciplinaria, la identificacin de patologa neoplsica
obstructiva tambin represent un hallazgo
asociado con hidrolecolecisto en 6 pacientes
(12%). Figuras2 y 3.
La identificacin de hidrolecolecisto con patologa
neoplsica obstructiva en 6 pacientes arrojo: 4
pacientes con cncer de pncreas (8%), 1 paciente
con cncer de vescula biliar (2%) y 1 paciente
con cncer del mpula de Vater (2%). Figuras2 y 3.
La identificacin de la afeccin litisica biliar
obstructiva asociada con hidrolecolecisto y
dilatacin de la va biliar intra- y extraheptica
con coledocolitiasis fue identificada en 3 pacientes (6%).
La identificacin de aire intravesicular, con lito
vesicular de 0.8 por 0.9cm, con cambios por
colecistitis crnica litisica agudizada complicada por sndrome Mirizzi fue identificada en
1 paciente (2%).

Motta-Ramrez GA et al. Identificacin y diagnstico oportuno del hidrocolecisto

Cuadro 3. Grosor de pared e identificacin o no de litos

biliares (Contina en la siguiente columna)
Grosor de
la pared
(cm)

0.3
0.1
0.2
0.3
0.3
0.2
0.2
0.1
0.8
0.6
0.1
0.4
0.4
0.1
0.6
0.3
0.1
0.3
0.3
0.4
0.5
0.4
0.4
0.6

25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

0.3
0.6
0.6
0.1
0.3
0.2
0.1
0.1
0.3
0.4
0.4
0.6
0.3
0.6
0.3
0.4
0.4
0.2

Grosor de
la pared
(cm)

Litos imgenes hiper/hipodensas

intraluminales
S

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Cuadro 3. Grosor de pared e identificacin o no de litos

biliares (Continuacin)

No

nico

43
44
45
46
47
48
49
50

No
No
No
S

0.4
0.7
0.3
0.3
0.1
0.2
0.3
0.3

No

nico

Mltiples

No
S
S

S
S
S

S
S

S
No

S
No
No
No
No
No
No

S, 0.6cm

La identificacin de hidrolecolecisto asociado

con dilatacin de la va biliar intraheptica y
extraheptica, sin colelitiasis ni coledocolitiasis,
fue identificada en 2 pacientes (4%).
La identificacin de hidrolecolecisto asociado
con dilatacin de la va biliar intraheptica y
extraheptica, con colelitiasis (lito nico) sin
coledocolitiasis, fue identificada en 1 paciente
(2%).

S
No
No

S
S
S
S

S
S
S
S
No

S,
hipodensos
No
No
No

La identificacin de hidrolecolecisto con colelitiasis (lito nico) sin dilatacin de la va biliar

intraheptica y extraheptica, sin coledocolitiasis, fue identificada en 1 paciente (2%) con
insuficiencia renal terminal.

S
No

S
No
No

S
S

S
S
No
No
No

S
No

S
S
S

Mltiples

No
No
No
No

Litos imgenes hiper/hipodensas

intraluminales

S, isodenso
S
S,
isodensos

La identificacin de hidrolecolecisto sin colelitiasis, sin dilatacin de la va biliar intraheptica

y extraheptica, sin coledocolitiasis, fue identificada en 1 paciente (2%) con lupus eritematoso
sistmico, dermatomiositis-polimiositis.
En 20 pacientes (40%), que fueron la mayora
de los pacientes presentados, el hallazgo de hidrocolecisto con engrosamiento de la pared, sin
colelitiasis, motiv el diagnstico por imagen y
subsiguiente clnico de colecistitis aguda alitisica o de colecistitis crnica alitisica agudizada.
Cuadro2b.

351

Anales de Radiologa Mxico

Volumen 13, Nm. 4, octubre-diciembre 2014

Cuadro 4. Correlacin quirrgica en pacientes sometidos a ciruga

Diagnstico por imagen

Colecistitis aguda alitisica; cole por lapa/vescula biliar intraheptica, liquido biliar ftido; colecistitis
aguda alitisica gangrenada con extensa necrosis licuefactiva transmural.

2-4, 6, 9-15, 23, 25, Colecistitis aguda alitisica.

26, 31, 32, 43
5
7
8
16
17
18
19
20
21
22
24
27
28
29
30
33
34
35
36

352

Cncer cabeza de pncreas, dilatacin de la va biliar; intra-/extraheptica.

Dilatacin de la va biliar; intra-/extraheptica.
Cncer de cabeza de pncreas, dilatacin de la va biliar; intra-/extraheptica.
Coledocolitiasis, 0.6cm, cambios inflamatorios perivesiculares extensos.
Dilatacin de la va biliar; intra-/extraheptica y del conducto pancretico.
Dilatacin de la va biliar; intra-/extraheptica, cncer en cabeza de pncreas.
Dilatacin de la va biliar intraheptica, gorro frigio, infiltracin grasa pancretica.
Insuficiencia renal terminal.
Colecistitis crnica litisica agudizada.
Aire intravesicular, lito 0.8 por 0.9cm; colecistitis crnica litiasica agudizada complicada por Sndrome Mirizzi.
Colecistitis crnica litisica agudizada.
Colecistitis crnica alitisica agudizada.
Colecistitis crnica litisica agudizada.
Lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis-polimiositis; defuncin.
Topografa de la vescula biliar, colecistitis crnica litisica agudizada
Colecistitis crnica litisica agudizada, sospecha de pancreatitis; cambios inflamatorios perivesiculares.
Colecistitis crnica litisica agudizada, cambios inflamatorios perivesiculares.
Colecistitis crnica alitisica agudizada, cambios inflamatorios perivesiculares.
Masa intravesicular, adenocarcinoma de vescula biliar; laparotoma exploradora, colecistectoma,
linfadenectoma de ligamento hepatoduodenal/adenocarcinoma moderadamente diferenciado, perforado, infiltracion perineural y permeacin vascular linftica; ganglios metastsicos.

37

Dilatacin de la va biliar intra-/extraheptica y del conducto coldoco de 2.5cm, lito de 1.0cm,

coledocolitiasis.

38

Colecistitis crnica litisica agudizada, sospecha de pancreatitis; cambios inflamatorios perivesiculares:

antecedente de talasemia, hepatitis colestsica.

39

Colecistectoma abierta ms exploracin de la va biliar/coledocolitiasis, biopsia de lesin ampular, adenocarcinoma moderadamente diferenciado ampular invasor// pancreatoduodenectoma-procedimiento
de Whipple-///tumoracin mpula Vater que involucra segunda porcin duodenal.

40
41, 42, 45, 48
44
46

Colecistitis aguda litisica, sospecha de pancreatitis.

Colecistitis aguda litisica.
Colecistitis aguda litisica, dilatacin de la va biliar; intra-/extraheptica.
Cambios por colesterolosis; dilatacin de la va biliar; intra-/extraheptica; pancreatoduodenectomaprocedimiento de Whipple-///tumor de la cabeza pancretica, ganglios peripancreticos, periportales
y pericoledocianos: adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado, infiltrando tejidos blandos
peripancreticos con invasin linfovascular y perineural.

47
49

Colecistitis aguda litisica. Lito de 1.6 por 1.5cm en el cuello vesicular.

Colecistitis aguda litisica, dilatacin de la va biliar; intra-/extraheptica; tomografa computada,
colecistitis aguda litisica complicada con trombosis venosa portal derecha e izquierda; defuncin.

50

Colecistitis aguda alitisica, lquido perivesicular; cole por lapa/colecistitis crnica alitisica con
extensa erosin de la mucosa y hemorragia.

Motta-Ramrez GA et al. Identificacin y diagnstico oportuno del hidrocolecisto

En 17 pacientes (34%) la sospecha clnica de

afeccin litisica obstructiva fue corroborada por
la identificacin de litiasis nica en 7 pacientes
(14%) y mltiple en 10 pacientes (20%), lo que
motiv el diagnstico por imagen y subsiguiente
clnico de colecistitis aguda litisica o de colecistitis crnica litisica agudizada. Cuadro2b.

DISCUSIN
Mtodo de imagen para evaluar la vescula biliar

Figura 1. Caso 48, mujer de 60 aos con sndrome

doloroso abdominal inespecfico a la que se le realiza
estudio de ultrasonido del hipocondrio derecho en
el que se demuestra hidrocolecisto con dimensiones
de 10.2 por 5.6 por 6.0 cm, lo que condiciona un
volumen de 178cm3, con grosor de pared de 0.2cm
y con imagen intraluminal ecognica que corresponde
a lito vesicular nico y demostrado hacia la topografa
del cuello vesicular.

Ultrasonido. La patologa litisica biliar contina siendo muy comn en nuestro pas.6 El
ultrasonido de la vescula biliar y la va biliar es
la primera imagen diagnstica para abordar al
paciente con dolor agudo del cuadrante superior
derecho. Es sensible y especfica para demostrar
clculos, dilatacin de la va biliar y los hallazgos
que sugieren enfermedad inflamatoria aguda.
Posee una certeza diagnstica superior a 95%,
con sensibilidad y especificidad que superan esa

Figura 2. A) Caso 36, mujer de 58 aos con sndrome doloroso abdominal inespecfico y sndrome ictrico a la
que se le realiza estudio de ultrasonido del hipocondrio derecho y en el que se demuestra hidrocolecisto con
dimensiones de 13 por 5.7 por 5.1cm, volumen de 197.64cm3, con grosor de pared de 0.6cm, dilatacin de
la va biliar intra- y extraheptica y con imagen intraluminal. B) Misma paciente: tomografa que define lesin
densa, slida, hipervascular que corresponde a masa intravesicular as como otras que corresponden a litos.

353

Anales de Radiologa Mxico

Volumen 13, Nm. 4, octubre-diciembre 2014

Figura 3. A) Caso 46, mujer de 59 aos con sndrome doloroso abdominal inespecfico y sndrome ictrico
a la que se le realiza reconstruccin multiplanar coronal por tomografa con infiltracin grasa pancretica y
lesin ocupativa de origen pancretico en el proceso uncinado. B) Misma paciente: resonancia magntica con
imagen axial en T2 con infiltracin grasa pancretica y lesin ocupativa de origen pancretico en el proceso
uncinado. C) Misma paciente: pancreatoduodenectoma (procedimiento de Whipple) con informe final de
adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado que infiltra tejidos blandos peripancreticos con invasin
linfovascular y perineural.

cifra. En la mayora de los casos el ultrasonido

es el nico examen necesario para establecer
el diagnstico con un alto grado de certeza. En
pacientes con colecistitis aguda alitisica los
hallazgos son inespecficos debiendo orientar
bsqueda para definir a la vescula biliar con una
distensin anormal, de paredes que pueden estar
engrosadas y sin imgenes ecognicas caractersticas de litos en su interior. Hay publicaciones
que se refieren al hidrocolecisto, sin embargo
no lo describen ni lo demuestran.16 Todo ello
es factible de ser evidenciado por el ultrasonido facilitando la identificacin temprana del
proceso, para establecer el manejo adecuado
y evitar complicaciones. Strasberg SM,17 en su
manuscrito de colecistitis aguda alitisica del
New England Journal of Medicine la describe
como una inflamacin aguda de la vescula
biliar desencadenada en 90% de los casos por
la obstruccin de la vescula o del conducto
cstico por un clculo. No hay ningn criterio
ultrasonogrfico directo de colecistitis aguda,
pero hay 3 signos indirectos importantes que,
correlacionados con la clnica y los datos de
laboratorio, permiten establecer el diagnstico.
Los clculos son el principal factor etiolgico
y su deteccin es indispensable. El signo ms

354

constante en la colecistitis aguda (aparece

en 60-80% de los pacientes) es el dolor en la
zona supravesicular que se desencadena con
la presin superficial del transductor (signo de
Murphy ultrasonogrfico). Otro hallazgo es el
engrosamiento de la pared con imagen de doble
contorno.6,14,15,18
En los criterios de imagen en el abordaje diagnstico en patologa benigna de la vescula biliar
y vas biliares6,18 se seala que en la afeccin
biliar aguda, adems del lquido perivesicular,
la bilis espesa o la colelitiasis, el engrosamiento
de la pared vesicular o lquido perivesicular, hay
sobredistensin vesicular. En nuestra opinin, y
como se seala en la literatura mdica, la colecistitis aguda representa un diagnstico difcil
por imagen. La comprensin de los hallazgos por
imagen, tanto sus detalles como de los errores
a los que nos expone, y en ello se incluye a la
sobredistensin vesicular, a la que no se le da la
suficiente importancia.19
En el hidrocolecisto la pared vesicular puede
ser normal o superior a los 0.3 cm de espesor, con interior anecoico y con o sin lquido
perivesicular. Una vescula biliar de aspecto

Motta-Ramrez GA et al. Identificacin y diagnstico oportuno del hidrocolecisto

relajado, flotante, condiciona que el diagnstico de colecistitis aguda sea improbable.

Al iniciarse el proceso inflamatorio la vescula
biliar se obstruye o se distiende (en caso de la
colecistitis aguda alitisica). En todos aquellos
casos de colecistitis aguda, la vescula biliar
estaba sobredistendida.19
El signo de la distensin del fundus de la vescula
biliar (the tensile gallbladder fundus sign) pudiese
facilitar la identificacin de la colecistitis aguda
por tomografa, sobre todo en aquellos pacientes
con sndrome doloroso del hipocondrio derecho
en estadios iniciales, tempranos de la colecistitis
aguda con datos equvocos tanto clnicos como
por su deteccin por imagen.20
Los criterios por ultrasonido de la colecistitis
aguda alitisica consisten en 2 de las siguientes 4 caractersticas: 1) distensin vesicular, 2)
grosor de la pared vesicular de ms de 0.35cm,
3) identificacin de bilis espesa y 4) lquido
perivesicular.21
Tomografa: especialmente til para confirmar
la extensin de la enfermedad cuando la visualizacin en el ultrasonido fue limitada (obesos,
drenajes en la pared abdominal, heridas abiertas,
sobredistensin area intestinal, etc.) y en la
visualizacin de la naturaleza de las complicaciones de la colecistitis aguda. La tomografa
permite evaluar en su totalidad al rbol biliar as
como al pncreas.14,15
La colecistitis aguda es sin duda una de las afecciones ms comunes en el mundo; se considera
la segunda causa de abdomen agudo despus
de la apendicitis aguda. Es motivo frecuente
de consulta en los servicios de urgencias. Son
mltiples sus complicaciones y las descritas incluyen hidrocolecisto y piocolecisto, gangrena y
perforacin vesicular con peritonitis generalizada, absceso y plastrn perivesicular, colangitis,
coledocolitiasis y pancreatitis biliar, fstula e leo

biliar, y otras ms infrecuentes como carcinoma

o torsin vesicular.22
La colecistitis aguda es una enfermedad relativamente frecuente en nuestro medio y predomina
en el sexo femenino. En la publicacin de la
Clnica Rafael Uribe, Cali, Colombia,22 donde
Castro F y su grupo incluyeron 108 pacientes
operados de colecistectoma, la mayora mujeres (66.7%), se observ que se presentan ms
complicaciones en hombres (55.5%) entre 61 y
70 aos.22 Las complicaciones de colecistitis se
describieron en 50 pacientes (46.3% de los operados); las ms frecuentes fueron hidrocolecisto
(22%), piocolecisto (20.4%) y gangrena vesicular (12%) y las menos frecuentes perforacin
vesicular (2.8%), absceso perivesicular (2.8%),
fstula biliar (0.9%) y pancreatitis biliar (0.9%). Al
analizar los hallazgos operatorios en este grupo
de pacientes, se encontr que la complicacin
ms frecuente fue el hidrocolecisto, seguido por
el piocolecisto, hecho que concuerda con otras
publicaciones.22
En nuestra casustica, en 80% de los pacientes
con sndrome doloroso abdominal agudo se
identifico el hidrocolecisto con afeccin litisica biliar obstructiva o afeccin alitisica biliar,
con diagnstico previo a la toma de la decisin
quirrgica.
Un evento de colecistitis aguda es relativamente
corto, ya que dura de una semana a diez das.
Casi siempre se debe a la oclusin del cstico por
un clculo o por infeccin; la vescula biliar se
distiende por bilis y exudado inflamatorio. Si la
inflamacin remite el cuadro mejora, pero si el
cstico persiste ocluido la luz puede distenderse
colectndose un lquido mucoide claro, constituyendo entonces el hidrocolecisto. Cuando
slo ocurre la distensin aguda se produce el
hidrocolecisto (hidrops o mucocele vesicular)
y el empiema vesicular (piocolecisto) resultan
de obstruccin prolongada del conducto cs-

355

Anales de Radiologa Mxico

tico. El lumen vesicular obstruido se distiende

progresivamente por moco o trasudado claro
producido por clulas epiteliales de la mucosa
y posteriormente se sobreinfecta con bacterias.
Al examen fsico puede detectarse una masa
fcilmente palpable, dolorosa, que se extiende
del cuadrante superior derecho hacia la fosa
ilaca y que puede llegar a manifestar un estado
txico. Se requiere manejo quirrgico urgente
con adecuado cubrimiento antibitico.
En adultos, el hidrocolecisto es usualmente a
consecuencia de obstruccin crnica que resulta ya por litiasis vesicular o por tumor; por el
estrechamiento de la va biliar, ya sea congnito
o secundario a una condicin por fibrosis y, por
ltimo, por compresin extrnseca del conducto
cstico.
Si se continua la obstruccin en la vescula
biliar el contenido se infecta por proliferacin
bacteriana denominndose entonces piocolecisto o empiema de la vescula (20%), que si
no se resuelve quirrgicamente evoluciona a
gangrena de la vescula con la perforacin de
la vescula biliar donde el fondo es la primera
parte afectada.11 Hay tres modalidades de esta
complicacin: localizada con formacin de
absceso (la perforacin localizada [absceso
pericolecisto] es la modalidad ms comn de
perforacin poscolecistitis aguda), libre a cavidad peritoneal con peritonitis generalizada y
perforacin hacia un rgano con formacin de
fstula colecistoentrica. En las tres modalidades
est indicado el tratamiento quirrgico.
En etapas iniciales la colecistitis aguda consiste
en oclusin del cstico, distensin de la vescula e inflamacin secundaria; inicialmente el
contenido luminal es estril, pero despus de
varios das hay notable proliferacin bacteriana;
la evolucin de esta etapa a la perforacin toma
varios das ms y durante el proceso las vsceras
adyacentes se adhieren firmemente a la vescu-

356

Volumen 13, Nm. 4, octubre-diciembre 2014

la biliar inflamada, y si hay perforacin suele

localizarse por estas adherencias resultando as
una perforacin localizada. El sndrome febril, el
dolor en cuadrante superior derecho, con dolor
a la compresin y la identificacin de una masa
palpable indican esta complicacin.
En ms de 95% de los casos de colecistitis aguda
la causa de la enfermedad es un clculo que obstruye el cuello vesicular, produciendo el cuadro
clnico de la enfermedad. Un aspecto llamativo
de la colecistitis aguda ha sido su presentacin
sin que se evidencien clculos; una de las debilidades de nuestra revisin es la carencia completa
de datos clnicos, especficamente, respecto a
anlisis previos a la ciruga o a los datos de la
misma, los cuales seran tiles para estimar la
prevalencia real de colecistitis aguda alitisica.
No se encontr informacin suficiente respecto
a la colecistitis aguda alitisica, sin embargo
es llamativo que en este caso la mayora de las
vesculas alitisicas tenan signos de inflamacin
crnica, lo cual no corresponde con las etiologas ms frecuentes descritas para esta entidad.23
Segn datos reportados en la literatura, segn la
cual la colecistitis aguda alitisica, en promedio,
ocurre en un 5 a 20% en la poblacin adulta y
hasta un 50% en los nios;24 en nuestra serie y
con la aproximacin realizada se encontr que
en aquellos casos con sndrome doloroso abdominal agudo e hidrocolecisto, en 20 pacientes
(40%), el hallazgo de hidrocolecisto con engrosamiento de la pared, sin colelitiasis, permiti
establecer el diagnstico de colecistitis aguda
alitisica o de colecistitis crnica alitisica agudizada, cifra que est por arriba de lo reportado.
En otra publicacin de Bizueto-Rosas H y sus
colaboradores,24 del Servicio de Ciruga General del Hospital General Daro Fernndez
Fierro del ISSSTE, Mxico, D.F., cuyos objetivos
fueron comparar la morbilidad y mortalidad en

Motta-Ramrez GA et al. Identificacin y diagnstico oportuno del hidrocolecisto

la ciruga de urgencia de la colecistitis crnica

litisica agudizada, y establecer el porcentaje
de aciertos diagnsticos prequirrgicos y analizar las complicaciones donde, en un periodo
de cinco aos, estudiaron 182 pacientes, 150
mujeres y 32 varones, con dos picos de frecuencia: 30 a 44 y 65 a 69 aos de edad.24 El
estudio prequirrgico fue clnico y de gabinete;
en 70% de los pacientes se realiz ultrasonido.
Todos se operaron, efectundose estudio histopatolgico. El diagnstico fue de colecistitis
crnica litisica agudizada en 172 pacientes
(piocolecisto en ocho pacientes y en siete de
hidrocolecisto); en cuatro el ultrasonido report
colecistitis aguda alitisica errneamente y en
ocho clculo nico, encontrndose mltiples
clculos y lodo biliar; cuatro pacientes con el
diagnstico de pancreatitis biliar que requirieron ciruga. Los hallazgos en los pacientes
colecistectomizados fueron: piocolecisto en
16 pacientes (8.79%) e hidrocolecisto en 20
pacientes (10.9%).24
El hecho de que se haya identificado al hidrocolecisto en pacientes poscolecistectoma
hasta en un 10.9%24 representa un retraso en
el diagnstico oportuno del hidrocolecisto. En
nuestra opinin, y como se seala en la literatura mdica, la colecistitis aguda representa un
diagnstico difcil por imagen. La comprensin
de los hallazgos por imagen, tanto sus detalles
como de los errores a los que nos expone, y en
ello se incluye a la sobredistensin vesicular y a
la que no se le da la suficiente importancia y que
no es buscada intencionadamente. En nuestra
experiencia es importante no dejar de lado ese
hallazgo, independientemente del mtodo de
imagen utilizado, para en conjuncin con los
otros hallazgos establecer un diagnstico de
colecistitis aguda. Este trabajo muestra 50 pacientes en los que se identific al hidrocolecisto
y en los que el sntoma cardinal que motiv la
consulta mdica fue el sndrome doloroso abdominal agudo.

En nuestro estudio, a los 50 pacientes se les

abord por imagen, utilizando al ultrasonido
en 6 pacientes (12%), ultrasonido, tomografa
y colangiorresonancia magntica en 3 pacientes (6%), ultrasonido y colangiorresonancia
magntica en 2 pacientes (4%), tomografa y
colangiorresonancia magntica en 1 paciente
(2%) y slo tomografa en 38 pacientes (76%).
El ultrasonido fue utilizado en 11 pacientes, la
tomografa fue utilizada en 42 pacientes y la
colangiorresonancia en 6 pacientes. De los 50
pacientes, hospitalizados, en los que se identific
al hidrocolecisto y en los que en todos ellos el
sntoma cardinal que motiv la consulta mdica
fue el sndrome doloroso abdominal agudo, la
tomografa fue el mtodo de eleccin en nuestro
hospital con su uso en 42 pacientes (84%).
Se estima que alrededor de 20% de los casos
de hospitalizacin por enfermedad ocasionadas
por clculos biliares desarrollan colecistitis aguda. En nuestra serie de casos, en 17 pacientes
(34%) la sospecha clnica de afeccin litisica
obstructiva fue corroborada por la identificacin
de litiasis nica en 7 pacientes (14%) y mltiple en 10 pacientes (20%), lo que motiv el
diagnstico por imagen y subsiguiente clnico
de colecistitis aguda litisica o de colecistitis
crnica litisica agudizada. Nuestra incidencia
es superior a la reportada en la literatura y ello
es atribuible a un uso temprano e inmediato de
los mtodos de imagen para la evaluacin de
pacientes hospitalizados.
Dada la mayor longevidad de la poblacin, se
ha incrementado el nmero de colecistectomas
de urgencia por colecistitis aguda en personas
de mayor edad. La obstruccin del conducto
cstico por un clculo impactado en la bolsa de
Hartmann o la erosin y el edema de la mucosa
del conducto cstico causado por el paso de un
clculo son los fenmenos fundamentales que
dan lugar a una colecistitis aguda.17 En nuestra
poblacin, si bien no nos referimos al nmero

357

Anales de Radiologa Mxico

de colecistectomas de urgencia practicadas, los

rangos de edad de la identificacin de patologa
de la vescula biliar y la va biliar fluctuaron de
15 a 89 aos, moda de 66 aos y media de 58
aos, con promedio de 61.3 aos.
La obstruccin del conducto cstico ocasiona distensin vesicular, que da origen a la interferencia
con la irrigacin sangunea, el drenaje linftico
y la infeccin secundaria. Cuando slo ocurre la
distensin aguda se produce el hidrocolecisto.
Luego entonces el hidrocolecisto se produce
por obstruccin del cstico, casi siempre por un
clculo impactado y en otras ocasiones por un
tumor o fibrosis local.
La evolucin es variable, segn persista o no la
obstruccin por el clculo impactado, la edad y
el estado general del paciente, el grado de infeccin bacteriana secundaria y la coexistencia de
otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus. La gangrena y perforacin pueden ocurrir
en forma precoz, en los primeros das luego de
la iniciacin de los sntomas, cuando todava no
se han desarrollado adherencias perivesiculares
que ms tarde crean un verdadero sellamiento
que asla a la vescula inflamada. En general, la
perforacin se presenta tardamente, hacia la
segunda semana. La tasa de perforacin de una
colecistitis aguda es baja. En pacientes con diabetes mellitus asociada con clculos biliares la
colecistitis aguda se desarrolla con ms frecuencia y tiene ms probabilidad de complicarse.17
La evidencia de que la vescula biliar se agrande es un hallazgo comn en las enfermedades
biliares. Sin embargo, la vescula biliar gigante
es rara. En informes previos se ha sealado que
la identificacin de una vescula biliar gigante
casi siempre se acompaa de tumor, de litos, o
ambos.25
Como ya se seal, las dimensiones de la vescula biliar, de acuerdo con la literatura mdica,

358

Volumen 13, Nm. 4, octubre-diciembre 2014

sealan que sta es de tamao normal de entre

7-11cm de longitud y de 1.5-4cm de dimetro2;
con otros informes que la sealan de no ms
de 7.5-10cm en longitud. Sin embargo puede
haber modificaciones considerables al tamao
acordes a la constitucin fsica y gentica. La
gran mayora de las vesculas biliares superiores
a las dimensiones ya sealadas se asocian con
procesos mrbidos tales como procesos obstructivos de la va biliar.
En el estudio original de Courvoisier y su grupo
se estableci que una vescula biliar grande era
causada por una obstruccin tumoral biliar tal
como una lesin primaria pancretica maligna,
ms que por la litiasis vesicular, y ello se atribua
a una hipertensin intraluminal en un cierto
periodo de tiempo.25 De acuerdo con dichos
autores un lito vesicular no resulta en una vescula biliar grande, resultando en su lugar en una
vescula biliar de paredes rgidas, fibrticas y que
no permitira un ensanchamiento de la longitud
vesicular anormal.25
En aquella situacin en la que el lito o la litiasis vesicular pudiesen ser responsables de la
vescula biliar dilatada sera por un fenmeno
obstructivo distal al conducto cstico o en su
unin con el conducto heptico comn.26 El que
se condicionen presiones crnicas intraluminales
e intraductales elevadas es ms probable que se
desarrolle en procesos obstructivos malignos debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad.
Los litos biliares pueden causar obstruccin en
forma intermitente sin llegar a condicionar una
elevacin crnica de la presin intraluminal.27
La tomografa posee una sensibilidad limitada
para la identificacin de la colelitiasis siendo est
de 2588%. En informes previos se ha sealado
que el uso del criterio referente a la distensin
vesicular (>5cm en su eje corto) es impreciso
para establecer el diagnstico de colecistitis
aguda independientemente de su estadio.18,27

Motta-Ramrez GA et al. Identificacin y diagnstico oportuno del hidrocolecisto

Esta imprecisin es atribuida a que el tamao

de la vesicular biliar per se no representa un
incremento en la presin intraluminal ya que la
capacidad y la forma de la vescula biliar vara
ampliamente de persona a persona.18
La colecistitis aguda no condiciona hallazgos
tpicos en su estudio por la tomografa. La identificacin por tomografa de lquido perivesicular
y su reforzamiento posterior al contraste en fase
arterial podra ser el hallazgo predictivo ms
significativo de colecistitis aguda en fase temprana o media dentro del proceso inflamatorio
que afecta a la vescula biliar y que es factible de
utilizar en la evaluacin de pacientes con sndrome doloroso abdominal agudo por tomografa.18
La combinacin de este hallazgo en conjuncin
con otros como lo es el que no se demuestre en
totalidad el contorno vesicular y el hidrocolecisto facilitarn establecer un diagnstico preciso
de colecistitis aguda en fase temprana o media
dentro del proceso inflamatorio.18
La colecistostoma consiste en la descompresin
y el drenaje de la vescula biliar en situaciones
de distensin, hidropesa vesicular o empiema,
mediante la colocacin de un drenaje con
control radiolgico o quirrgico. Con ello se
pretende interrumpir el proceso que conduzca a
la necrosis isqumica de las paredes vesiculares
o a su perforacin.

CONCLUSIONES
La patologa litisica biliar contina siendo muy
comn en nuestro pas. Hoy por hoy el ultrasonido contina siendo el mtodo de imagen ideal
para la evaluacin de la patologa vesicular y de
la va biliar; es el mtodo de eleccin para el
diagnstico de todas las enfermedades biliares.
El ultrasonido de la vescula biliar y de la va
biliar son las primeras imgenes diagnsticas
para abordar al paciente con dolor agudo del

cuadrante superior derecho. Es sensible y especfico para demostrar clculos, dilatacin de la va

biliar y los hallazgos que sugieren enfermedad
inflamatoria aguda. En pacientes con colecistitis
aguda alitisica los hallazgos son inespecficos,
debiendo orientar la bsqueda para definir a
la vescula biliar con una distensin anormal,
de paredes que pueden estar engrosadas y sin
imgenes ecognicas caractersticas de litos en
su interior. La colecistitis aguda es sin duda una
de las patologas ms comunes en el mundo;
se considera la segunda causa de abdomen
agudo despus de la apendicitis. Son mltiples
sus complicaciones y las descritas incluyen hidrocolecisto y piocolecisto. Se demostraron 50
pacientes, hospitalizados, en los que se identific
al hidrocolecisto y en los que en todos ellos el
sntoma cardinal que motiv la consulta mdica
fue el sndrome doloroso abdominal agudo. El
hidrocolecisto promedio fue de 10.3 por 4.6
por 4.7 cm, con un volumen de 123.9 cm3.
El hidrocolecisto se asoci en un 80% con
la identificacin de la afeccin litisica biliar
obstructiva o afeccin alitisica biliar y en un
12% el hidrolecolecisto represent un hallazgo
asociado con patologa neoplsica obstructiva.
En el Hospital Central Militar la tomografa fue
el mtodo de estudio por imagen de eleccin en
un 84% y que con la bsqueda intencionada de
los hallazgos del hidrocolecisto estableci las
posibilidades diagnsticas ya sealadas.
Financiamiento, conflicto de inters y
agradecimientos

Financiamiento: no se recibi patrocinio de ningn tipo para llevar a cabo este estudio/artculo.
Conflicto de inters: los autores declaran no
tener ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos: los autores desean agradecer
a todos los integrantes, mdicos radilogos,
tcnicos radilogos y personal administrativo del

359

Anales de Radiologa Mxico

Departamento de Radiacin Ionizante, subsecciones de Ultrasonido, Tomografa Computada

y Resonancia Magntica, del Hospital Central
Militar, Secretara de la Defensa Nacional, quienes con su labor cotidiana y callada permiten
fortalecer nuestro sistema de salud y as brindar
una atencin de calidad.

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