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REVISIN DE CONJUNTO
ABSTRACT
Objective: To evaluate the principal risk factors for
surgical site infections (SSI) and the main measures
for their prevention in surgery in general and in gynecologic surgery in particular.
Methods: We reviewed the main clinical practice
guidelines published in the international (Center for
Disease Control, National Institute of Health) and
Spanish literature.
Results: In Spain the prevalence of SSI is estimated
at 5-10%. Mortality directly attributable to SSI is
0.6% per year and that associated with SSI is 1.9%.
In the USA, SSI increases the length of hospital stay
by an average of 7.3 days with an extra cost of $3200
per day. Several risk factors for SSI have been identified, involving the patient, the surgical intervention,
and postoperative care.
Discussion: Despite the advances made in surgical
materials and techniques, SSI remain a frequent, severe and expensive problem. Knowledge of the risk
factors involved in SSI and of the measures that reduce their incidence is the most important factor in their
prevention. The main risk factors identified are related to surgical scrub, use of antibiotics, and adequate
surgical skill.
INTRODUCCIN
La infeccin de la herida quirrgica (IHQ) y las
complicaciones que de ella se derivan han constituido
un hecho inseparable a la prctica quirrgica desde
sus rudimentarios comienzos hasta la actualidad. Las
primeras medidas activas para luchar contra las infec-
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de IHQ usada y del sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales establecido en cada hospital. En ginecologa, se calcula una cifra cercana al 5%.
Como norma general, se considera que la aparicin
de una IHQ duplica la estancia y coste hospitalarios
normales para esa intervencin. En 1992, en Estados
Unidos se recogi que una IHQ prolonga la estancia
hospitalaria 7,3 das, con un coste adicional diario de
3.200 dlares.
Se ha notificado, segn el Ministerio de Sanidad y
Consumo, una mortalidad directa por IHQ del 0,6%
y asociada a la IHQ del 1,9%.
DEFINICIONES
A fin de unificar criterios y conocer con mayor
exactitud la prevalencia y el pronstico de las IHQ,
los Centers for Disease Control (CDC) publicaron en
1999 las siguientes definiciones:
Tipos de ciruga
1. Ciruga limpia: cuando el tejido que se va a intervenir no est inflamado, no se rompe la asepsia
quirrgica y no afecta al tracto respiratorio, digestivo
ni genitourinario. No est indicada la quimioprofilaxis perioperatoria salvo en casos especiales de ciruga
con implantes, pacientes inmunodeprimidos o ancianos > 65 aos. Se calcula un riesgo de infeccin sin
profilaxis antibitica del 5% y una prevalencia real en
Espaa del 1,3%.
2. Ciruga limpia-contaminada: ciruga de cavidades con contenido microbiano pero sin vertido significativo, intervencin muy traumtica en los tejidos
limpios, tractos respiratorios o digestivos (salvo intestino grueso) y genitourinarios. Riesgo de infeccin
sin profilaxis del 5 al 15%, y en Espaa, del 8%.
Como norma general, se recomienda profilaxis antibitica.
3. Ciruga contaminada: inflamacin aguda sin
pus, derramamiento de contenido de vscera hueca,
heridas abiertas y recientes. Riesgo sin profilaxis del
15 al 30%, y real, del 10%.
4. Ciruga sucia: presencia de pus, vscera perforada y herida traumtica de ms de 4 h de evolucin.
Aqu ya no se considera profilaxis, puesto que se da
por infectada, y por ello se habla de tratamiento emprico antimicrobiano. Riesgo del 40%.
Definicin de IHQ
IHQ Incisional superficial: aquella en la que se dan
las siguientes condiciones:
190 Clin Invest Gin Obst. 2007;34(5):189-96
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predominan las infecciones por gramnegativos y anaerobios, se recomienda cefoxitina 1-2 g/4-6 h, cefotetan
1-2 g/12 h, ceftizoxima 2 g/8-12 h, ampicilina-sulbactam 3 g/6 h, ticarcillina-clavulanato 3,1 g/4-6 h, piperacillina/tazobactam 3,375 g/6 h, imipenem-cilastatina 0,5 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o combinaciones
de antiaerbico + antianaerbico, como gentamicina
1-2 mg/kg/8 h, o tobramycina 1-2 mg/kg/8 h, o amikacina 5 mg/kg/8 h ms clindamicina 600-900 mg/6 h,
o metronidazol 500 mg/6 h.Tratamiento quirrgico
PATOGENIA DE LA INFECCIN
DE LA HERIDA QUIRRGICA
La aparicin de una IHQ es el resultado de la interaccin entre grmenes patgenos existentes y el husped. La contaminacin de la herida quirrgica es precursor necesario para la aparicin de infeccin,
dependiendo sta de la respuesta del husped. El riesgo
de IHQ se puede conceptuar con la siguiente ecuacin:
Tratamiento antibitico
Hasta disponer de antibiograma especfico, ante la
sospecha fundada de IHQ, debe instaurarse tratamiento antibitico emprico de amplio espectro, considerando la naturaleza de los grmenes que contaminan
con ms frecuencia la herida quirrgica, segn su localizacin. Para ciruga abdominal y vaginal, en la que
Riesgo de IHQ =
Dosis de contaminacin
Virulencia
bacteriana
Resistencia del husped
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Transfusin perioperatoria
Se ha relacionado un aumento de aparicin de IHQ
con situaciones en las que se precis transfusin perioperatoria de hemoderivados. Actualmente se piensa
que este hecho podra tratarse de un factor de confusin, ya que es bien conocido que estados hipovolmicos operatorios debidos a la disminucin de aporte
sanguneo (con disminucin de llegada de leucocitos)
y disminucin de aporte de oxgeno (que impiden la
proliferacin de anaerobios) se asocian a una mayor
incidencia de IHQ. La transfusin de hemoderivados
casi siempre es consecuencia de un estado hipovolmico marcado. En ciruga colorrectal se ha demostrado que el aporte de oxgeno en gafilla nasal en el postoperatorio reduce la incidencia de IHQ.
Factores de riesgo dependientes del acto quirrico
Con el paso de las horas, dentro del guante se produce el ascenso de grmenes que se encuentran en el
fondo de las glndulas sudorparas, por lo que la duracin prolongada en la accin del antisptico permitir que el ambiente dentro del guante contine siendo
estril si se produce una perforacin.
Efectos indeseables en la piel del paciente y del
personal, como irritaciones y alergias.
Efectos adversos sistmicos, generales y en poblaciones especiales (hipotiroidismos e hipertiroidismos asociados a la absorcin de yodo en embarazadas
y neonatos).
No neutralizacin de su accin al interactuar con
la sangre y otros fluidos que pueden aparecer en el
campo operatorio.
Precio.
Caractersticas fisicoqumicas especiales: volatilidad, almacenaje.
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ESPECTRO
CARACTERSTICAS PRINCIPALES
INCONVENIENTES
USO
Alcohol
Desnaturaliza
protenas
Grampositivos,
El ms rpido y efectivo.
Reseca las manos,
Inyecciones
gramnegativos,
1 min en piel = 7 min de otro.
voltil (es peligroso
tuberculosis,
3 min lavado = 20 min con otro.
almacenarlo) con
virus, esporas
Altsima persistencia
el bistur elctrico
Clorhexidina
Destruccin
de la pared
bacteriana y
precipitacin
componentes
Grampositivos,
gramnegativos
y virus
Yodo
El compuesto
Grampositivos,
Precio
activo es
gramnegativos,
yodina, que
virus y esporas
se une a aminas
de bacterias
y precipita
Triclosan
No necesita
agua para su
aclarado
Obstetricia
Duracin intermedia
Tarda ms en hacer
efecto, 15-30 s
Importante
absorcin
sistmica pero
aparentemente
sin efectos
Desinfeccin
entre
exploraciones
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do para el desarrollo de bacterias. Asimismo, la disminucin de la volemia disminuye el aporte de leucocitos en la herida.
No se deben dejar espacios muertos ni colecciones lquidas. Se deben usar drenajes que deben ser
sistemas de aspiracin cerrados.
En caso de abscesos, es muy importante el drenaje con desbridamiento amplio de los tejidos afectados
y lavado a presin con agua oxigenada.
Se debe dejar la menor cantidad de material extrao posible en la herida (material de sutura, prtesis).
Se debe evitar la hipotermia del paciente, ya que
provoca vasoconstriccin con una disminucin del
aporte de oxgeno y clulas defensivas a la herida.
El cierre de la herida debe ser inmediato, con
puntos no demasiado juntos, sin mucha tensin y preferiblemente con hilo monofilamento o de ltex. Se
deben enfrentar meticulosamente los bordes. La cicatrizacin de la herida slo se llevar a cabo si la concentracin de bacterias es inferior a 100.000 bacterias
por gramo de tejido. Si se sospecha contaminacin
importante de la herida es recomendable el cierre primario diferido a los 4 o 5 das, momento en el cual la
concentracin de leucocitos y macrfagos es mayor
en la herida. En heridas infectadas se recomienda el
cierre por segunda intencin.
Es importante aislar la herida del campo quirrgico mediante compresas.
to de favorecer la sedimentacin de partculas que estn en suspensin. A veces existen dispositivos que
dirigen un chorro de aire (ultralimpio con rayos
UV) directo a la mesa de operaciones con el fin de
crear una turbulencia en el campo quirrgico que impida el depsito de sustancias en ste. La presin en
el quirfano debe ser positiva respecto al exterior,
para impedir la entrada de partculas a ste, las puertas se deben mantener cerradas y dentro de la sala
debe haber el mnimo movimiento de personal posible para evitar el desplazamiento de microorganismos
en suspensin.
Quirfano
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CONCLUSIONES
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Subdireccin General de Asisitencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud; 2002.
Las IHQ son un problema frecuente (5%) potencialmente letal que supone un aumento importante de
la morbilidad, el coste y la estancia hospitalaria.
Se debe realizar una vigilancia activa de las IHQ
en el postoperatorio que permita un diagnstico y un
tratamiento tempranos de stas.
La prevencin de la aparicin de IHQ debe ser
una actitud activa, continua y primordial para todo el
personal implicado en el preoperatorio, el perioperatorio y postoperatorio.
Desde el punto de vista del cirujano, el lavado y
sobre todo la tcnica quirrgica depurada son las formas de prevencin ms importantes.
La ciruga ginecolgica es mayoritariamente de
tipo limpia contaminada, por lo que es subsidiaria de
profilaxis antibitica de amplio espectro. Dicha recomendacin se extiende hoy a todas las cesreas.
RESUMEN
Objetivo: Conocer los factores implicados en la
aparicin de infecciones en la herida quirrgica y
las principales medidas de control de stos en la ciruga en general y en la ciruga ginecolgica en particular.
Material y mtodos: Revisin de las principales
guas de prctica clnica publicadas en la bibliografa
internacional (Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health) y nacional.
Resultados: Segn el Ministerio de Sanidad y Consumo en Espaa se estima una prevalencia global de
infecciones de la herida quirrgica (IHQ) del 5-10%.
La mortalidad directa por IHQ es del 0,6% y la mortalidad asociada a IHQ, del 1,9%. En Estados Unidos
se estima que una IHQ prolonga la estancia 7,3 das,
con un coste adicional diario de 3.200 dlares.
Se identifican varios factores de riesgo para IHQ
que dependen del paciente, del acto quirrgico y del
cuidado postoperatorio.
Conclusiones: A pesar de los grandes avances surgidos en ciruga, la IHQ contina siendo un problema