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PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL

OBLIGATORIA MODELO DE HISTORIA CLINICA DATOS FILIATORIOS: Apellido y


Nombre:................................................................................................................
..........................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:.........................
............................................................ Fecha de
Nacimiento:................................................Nmero de Historia
Clnica:.......................................................... Estado Civil:
...............................DNI:......................Nacionalidad:.............................................
.................................... Residencia
Actual:.....................................................Residencia
Anterior:...................................................................... Grado de
Instruccin:................................................Religin:..............................................
........................................... Fecha de Internacin: MOTIVO DE
CONSULTA:............................................................................................................
.............................. ...............................................................................................
........................................................................................... ANTECEDENTES DE
ENFERMEDAD
ACTUAL: ...............................................................................................................
............................................................................ .................................................
..............................................................................................................................
............ .................................................................................................................
.......................................................................... ...................................................
..............................................................................................................................
.......... ...................................................................................................................
........................................................................ .....................................................
..............................................................................................................................
........ .....................................................................................................................
...................................................................... ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES: Padres: ........................Vivos: ...................................
Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos:
...................................Fallecidos:..........................................................................
........... Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:...........................
.........................................................
Causas:.......................................................................................... DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras
(especificar) SI NO
ANTECEDENTES

PERSONALES: 1) Hbitos Txicos:


Alcohol:.................................................................................................................
............................................................
Tabaco:..................................................................................................................
............................................................
Drogas:..................................................................................................................
............................................................
Infusiones..............................................................................................................
............................................................ 2) Fisiolgicos:
Alimentacin:........................................................................................................
............................................................
Dipsia:...................................................................................................................
............................................................
Diuresis:................................................................................................................
............................................................
Catarsis:................................................................................................................
............................................................
Somnia:.................................................................................................................
............................................................
Otros:....................................................................................................................
............................................................ 3) Patolgicos:
Infancia:................................................................................................................
............................................................
Adulto:...................................................................................................................
........................................................... DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras
(especificar) SI NO

Quirrgicos:...........................................................................................................
...........................................................
Traumatolgicos:...................................................................................................
...........................................................
Alrgicos:..............................................................................................................
............................................................
Otros:....................................................................................................................
............................................................. 2 4) Gineco-obsttricos: FUM: / / FPP: / /
EDAD GESTACIONAL: semanas. Menarca:................RM (Rit. Menstr)./.
IRSN de parejas.....Flujo genital.
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI NO
Tipo..Tiempo ltima

toma
.. Cirugas ginecolgicas (especificar)
.
Otros:....................................................................................................................
............................................................ EXAMEN FISICO: Impresin
General:................................................................................................................
........................................... Signos Vitales: FC: .......................TA:
...................FR: ................ PULSO:.................................................................. T
Axilar:.........................................T
Rectal:....................................................................................... Peso
Habitual: .....................Peso
actual:......................Talla:.....................BMI INSPECCION
GENERAL: Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:...................................
...........................................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:...................................
........................................................... PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR
SUBCUTANEO:
Aspecto:.......................................................................Distribucin
pilosa:....................................................................
Lesiones:.....................................................................Faneras:.............................
........................................................... Tejido Celular
Subcutneo:..........................................................................................................
.................................... CABEZA: Crneo y
cara:......................................................................................................................
............................................ Cuero
cabelludo:.............................................................................................................
................................................. Regin
frontal:..................................................................................................................
............................................... Regin
orbitonasal:...........................................................................................................
............................................... Regin
orofarngea:...........................................................................................................
.............................................. CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:........................
..........................................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:..................
........................................................... TORAX:
Piel:.......................................................................................................................
............................................................
Forma:...................................................................................................................
............................................................ Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:
..reolas:..

Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:


. Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera
Observacines

. APARATO RESPIRATORIO: Tipo de


Respiracin:..........................................................................................................
...............................................
Tiraje:....................................................................................................................
............................................................ Uso de msculos
accesorios:............................................................................................................
................................. Semiologa Hemitrax Derecho Hemitrax Izquierdo
Excursin de Bases Excursin de Vrtices Vibraciones Vocales Sonoridad
Murmullo Vesicular Rales crepitantes hmedos Roncus Sibilancias Soplo Tubario
Frote Pleural Otros: 3 APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de
punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:...................................................
............................................................
R3:................................................................R4:...................................................
............................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.................................
............................................................ Pulsos Derecho Izquierdo Carotdeo
Humeral Radial Femoral Poplteo Tibial posterior Pedio ABDOMEN Y PELVIS:
EXMEN OBSTTRICO:
Inspeccin:............................................................................................................
........................................................... Palpacin:.AU:... DU:
..LCF...MFA. Maniobras de
Leopold:
....................................................................................................................
..................... ........................................................................................................
..................................................................................
Especuloscopa:.....................................................................................................
............................................................ Maniobra de
Tarnier:..................................................................................................................
...................................... Tacto Vaginal:
.........................
.......... Score de Bishop: PR.E..LD Membranas
ovulares: ..................................... Presentacin .
Plano..Variedad de posicin
Pelvimetra
interna

APARATO GENITOURINARIO: Puopercusin Lumbar:


......................Derecha.....................................Izquierda:......................................
.................... Tacto
Vaginal:.................................................................................................................
.................................................
Vulva:....................................................................................................................
............................................................
Flujo:.....................................................................................................................
............................................................
Sensibilidad:..........................................................................................................
............................................................ Fondo de saco
vaginal:.................................................................................................................
.................................... Cuello
Uterino:.................................................................................................................
................................................. SISTEMA NERVIOSO: Estado de
conciencia:............................................................................................................
............................................ Glasgow:
Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:........................
.........................................
Conducta:..............................................................................................................
............................................................
Lenguaje:...............................................Pares
craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor:
...........................Acomodacin:.............................................................................
........................ Reflejos
osteotendinosos:...................................................................................................
..............................................
Motricidad:............................................Babinski:..................................................
.......................................................... Sensibilidad:
.........................................Temblor:.......................................................................
......................................
Romberg:...............................................Taxia:......................................................
...........................................................
Dismetra:..............................................Rigidez de
nuca:................................................................................................. Fondo de
ojo:........................................................................................................................
............................................ OSTEOMIOARTICULAR: Columna
Vertebral:..............................................................................................................
............................................ Ejes
seos:.............................................Articulaciones:...............................................
...................................................
Miembros:...............................................Trofismo
muscular:.......................................................................................... 4

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO:


Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos...
.....Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas.............................................................................................
...........................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro
.........................................................
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina
Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............Aa..........FIO2:.................................................................
Orina.....................................................................................................................
............................................................. Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO
Otros:................................................. ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................
Eje QRS............................................. Onda
P.............................................................................................QRS.........................
................................................. Onda
T.............................................................................................ST............................
.................................................
PR................QTc.............Conclusin......................................................................
......................................................... ....................................................................
......................................................................................................................
RADIOGRAFIA DE TORAX: Partes
Blandas:................................................................................................................
................................................. Partes
seas:...................................................................................................................
.................................................. Campos
Pulmonares:..........................................................................................................
.............................................. ...............................................................................
........................................................................................................... Silueta
cardiovascular:......................................................................................................
............................................... ndice
cardiotorxico:......................................................................................................
................................................
Conclusiones:........................................................................................................
........................................................... ..................................................................
.......................................................................................................................
OTROS
ESTUDIOS: ............................................................................................................
............................................................................... ..............................................
..............................................................................................................................
............... ..............................................................................................................
............................................................................. ................................................

..............................................................................................................................
............. DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO:.........................................................................................................
........................ .....................................................................................................
..................................................................................... DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES:
1)...........................................................................................................................
............................................................
2)...........................................................................................................................
............................................................
3)...........................................................................................................................
............................................................
4)...........................................................................................................................
............................................................
5)...........................................................................................................................
............................................................ PLAN
TERAPUTICO: ......................................................................................................
..................................................................................... ........................................
..............................................................................................................................
..................... ........................................................................................................
................................................................................... ..........................................
..............................................................................................................................
................... ..........................................................................................................
................................................................................. ............................................
..............................................................................................................................
................. ............................................................................................................
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