HISTORIA CLNICA

Datos personales
Nombre y Apellido: Lorena Garcia
Edad: 48 aos
Estado Civil: Casada
Nacionalidad: Ecuatoriana
Ocupacin: Vendedora de Productos de Limpieza
Domicilio: Tarqui
Persona responsable: Hija

Motivo de consulta
Desmayo, y prdida de consciencia con convulsiones .

Enfermedad actual y sus antecedentes

El estado se salud actual de la paciente es hablar incoherencias, la paciente se la
encontr desmayada por un familiar que dia aviso enseguida para traerlas al servicio de
emergencia del hospital. Refiere que hace 8 aos le dio un ataque y fue diagnosticado
como epilepsia , tomando medicamentos . Ahora en el servicio de urgencia da a conocer
que hace tres meses atrs a dejado la medicacin.
Nunca haba tenido episodios de este tipo en 8 aos y relaciona los sntomas actuales
con la no ingesta de su medicamento hace tres meses.

Antecedentes personales
Fisiolgicos:
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No present
alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.
Menarca: 12 aos
Ritmo actual: 28-30/5 das
Fecha de la ltima menstruacin (FUM): 20-5-2014
Inicio de las relaciones sexuales: 19 aos.
Gestaciones, partos y abortos: G1 P1 A0
Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.

Patolgicos:
Enfermedades de la infancia:
Varicela: a los 8 aos, sin complicaciones.
Enfermedades clnicas:
Epilepsia
Calculos Vesiculares
Derrame Facial
Antecedentes alrgicos:
No refiere alergia a medicamentos
Antecedentes quirrgicos y traumticos:
Colecistectoma

Antecedentes de medio
Naci en la provincia de Manab donde vive desde entonces.
Casa-habitacin: Vive en una casa en medio urbano con servicios de agua corriente y
sanitarios completos.
Ncleo familiar: Convive con sus hijos
Escolaridad: Estudios Secundarios Completos.
Ocupacin: Vendedora de Productos de Limpieza. Cumple de 6 a 8 horas de trabajo.

Hbitos
Alimentacin: Completa y variada.
Apetito: Conservado..
Diuresis: No presenta nicturia.
Sueo: Normal
Bebidas alcohlicas: Consume.
Drogas: Niega su Consumo.
Tabaco: Fuma.
Medicamentos:
CARBAMAZEPINA, ATORVASTATINA
Hbitos sexuales: Sin Pareja.
Niega enfermedades de transmisin sexual.
Actividad fsica: No realiza actividad fsica.
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EXAMEN FISICO

Impresin general
Paciente lcida, colabora con la anamnesis.
Actitud Cambieante .
Decbito indiferente.
Hbito constitucional mediolneo.
Estatura: 1,52 m. Peso corporal: 112 kg.
Facies compuesta
Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet.

Piel y faneras
Piel de aspecto y coloracin normales. No se observan lesiones excepto tatuaje en cejas
y cicatriz 6 cm en flanco izquierdo.
Mucosas hmedas y normocoloreadas.
Uas trficas.
Distribucin del vello acorde a sexo y edad.

Sistema celular subcutneo

Uniformemente distribuido
No se detecta edema ni ndulos subcutneos.

Cabeza
Dimetros ceflicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos.
Ojos simtricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simtricas.
Fosas nasales permeables.
Boca sin asimetras, mucosas hmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en buen
estado; buena higiene bucal.
Amgdalas presentes.

Cuello
Cilndrico, simtrico. Pulso y presin venosas normales.
Craqueo larngeo presente. No se detecta bocio; palpacin de la glndula tiroides dentro
de parmetros normales.
Movilidad cervical: rotacin y lateralizacin derechas discretamente limitadas.

Trax
Simtrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices.

Abdomen
Abdomen plano, simtrico. Cicatriz de apendicectoma en la fosa ilaca derecha.
No se observa circulacin colateral. Ombligo centrado.
Blando, depresible e indoloro en la palpacin superficial y profunda.
No se detectan puntos dolorosos.
Se palpa el colon sigmoides de caractersticas normales.
No se palpan visceromegalias.
No se auscultan soplos.

Sistema nervioso
Paciente con Transtornos de Comportamiento
Pares craneales sin alteraciones.
Tono y trofismo muscular normales
Fuerza muscular y reflejos conservados y simtricos
Sensibilidad superficial y profunda conservadas.
Funciones cerebrales superiores conservadas.