TRASTORNOS PSIQUITRICOS ORGNICOS EN LA ATENCIN PRIMARIA

Dra. Pilar Quiroga L.

Profesora Titular
Depto de Psiquiatra y Salud Mental , Facultad de Medicina Universidad de Concepcin
Los trastornos orgnicos corresponden a aquella patologa psiquitrica que se origina en una
disfuncin cerebral causada por una patologa orgnica intra o extracerebral. Estas enfermedades pueden
originarse en alteraciones estructurales demostrables del cerebro, como por ejemplo un tumor , lesiones
degenerativas, traumticas o bien en enfermedades sistmicas que afecten la funcin cerebral como
anoxia, infeciones, falla cardaca o renal, entre otras.
La sintomatologa bsica comn en todos ellos es un dficit clnicamente significativo de las
funciones cognitivas y de la memoria. Estos cuadros pueden ser agudos o crnicos El cuadro orgnico
agudo tpico corresponde al delirium ( episodio confusional agudo o sndrome cerebral agudo) Entre los
cuadros crnicos se distinguen los generalizados y especficos Los generalizados, cuyo paradigma son las
demencias, afectan la cognicin, el nimo y la conducta y los especficos pueden afectar la memoria
(trastorno amnsico), el pensamiento ( trastorno delusional orgnico) o el nimo ( trastorno orgnico del
nimo) o bien la personalidad ( trastorno orgnico de la personalidad)
Clasificacin Cuadros Orgnicos (CIE 10- OMS)
Delirium
Demencias
Trastorno amnsico
Trastorno orgnico del nimo
Trastorno delusional orgnico
Trastorno orgnico de personalidad
Los cuadros de mayor importancia tanto por su frecuencia como por su pronstico a corto, mediano
y largo plazo son:
A) Delirium
B) Demencias asociadas a edad
DELIRIUM
( EPISODIO CONFUSIONAL AGUDO O SNDROME CEREBRAL AGUDO)
INTRODUCCIN :
Cuadro clnico de gran importancia pues es uno de los ms frecuentes asociados a enfermedad
mdica y con alta prevalencia en pacientes hospitalizados en medicina interna y ciruga, constituyendo en
los adultos mayores una emergencia mdica, que es potencialmente fatal. A pesar que su frecuencia
aumenta notoriamente en ancianos, se puede presentar a cualquier edad. La mayora de los delirium son
reversibles , tratada la causa, pero en algunos casos pueden evolucionar hacia un cuadro crnico, como por
ej en una descompensacin diabtica en que posteriormente se puede presentar sntomas de una
demencia. Los sntomas se deben a una perturbacin de la funcin cerebral normal resultante de
alteraciones bioqumicas, elctricas o mecnicas.
Aunque las causas de delirium son muy variadas, la sintomatologa es generalmente similar y
comn e incluye las siguientes :
1.- alteracin del nivel de vigilancia
2.- alteracin de la psicomotricidad
3.- trastornos del pensamiento
4.- alteracin de la memoria
5.- alteracin de la percepcin
6.- alteracin emocional

EPIDEMIOLOGA
El delirium se presenta en el 5-10% de todos los pacientes hospitalizados en servicios de ciruga o
medicina y entre 20-30% de pacientes de unidades de cuidado intermedio o intensivo. Alrededor de 15% de
los adultos mayor muestran confusin mental al ingreso al hospital, sea cual sea la causa de la internacin y
tambin se ha demostrado que 10-15% de los adultos mayores normales al ingreso desarrolla confusin
durante hospitalizacin.
PRESENTACIN CLNICA
Cuadro de inicio agudo, que dura horas o das y que se caracteriza por :
1.- Capacidad cognitiva alterada globalmente, lo que incluye:

Fallas en la memoria, especialmente la reciente que impide la captacin y retencin de nueva

informacin, con algn grado de amnesia posterior al episodio.

Alteracin en la orientacin temporal, mantenindose, en los casos leves, la orientacin espacial y

personal.
Pensamiento desorganizado, incoherente o bien oniroide. Pueden existir ideas deliroides o delirantes
generalmente de tipo persecutorio y que son poco sistematizadas y pueden ser influidas por los
estmulos externos
Alucinaciones o ilusiones sobre todo visuales o auditivas que tienden a ser ms frecuentes en el
atardecer y en la noche. Son vvidas y amenazantes y generan en el paciente angustia, y trastornos
conductuales con agitacin psicomotora y agresividad
Todos los sntomas cognitivos tienden a ser ms severos en el atardecer y en la noche.
2.- Trastorno de la atencin: Se encuentra alterado el alerta o capacidad de responder ante estmulos y la
capacidad de enfocar, mantener y cambiar la atencin en forma voluntaria Siempre hay gran distraibilidad y
el paciente puede estar hipo o hiperalerta a los estmulos. Esta alteracin genera una incapacidad en la
accesibilidad o la comprensin al comunicarse con el paciente.
3.- Alteracin del nivel de conciencia: Los pacientes presentan dificultad para el reconocimiento del
entorno, para responder a estmulos sensoriales en forma sostenida y selectiva y para relacionar
informacin previa y actual.
4.- Interrupcin del ciclo normal de sueo-vigilia: Puede haber insomnio total o despertares frecuentes
en la noche. Habitualmente el paciente presenta somnolencia diurna o perodos de sueo durante el da e
insomnio en la noche. En los despertares durante la noche es cuando se hacen ms notorios los trastornos
de la cognicin y de la atencin.
5.- Comportamiento psicomotriz anormal: Los enfermos pueden presentar hiperactividad psicomotora
que generalmente se acompaa de agitacin, un estado de hiperalerta y alucinaciones o bien estar
hipoactivos, con somnolencia e hipoalertas.
Asociados a estos sntomas se pueden encontrar respuestas emocionales de rabia, apata,
angustia o euforia, con sus correspondientes correlatos neurovegetativos. En los ancianos suele haber
incontinencia de esfnteres.
El cuadro en general es de inicio agudo, en horas, aunque a mayor edad puede ser ms insidioso,
puede ser el primer sntoma de una enfermedad subyacente y puede presentar como
prdromos horas o algunos das de intranquilidad, ansiedad, dificultad para conciliar el
sueo, insomnio, o pesadillas. El curso es agudo con una duracin mxima de alrededor de
un mes. Tambin la edad es un factor que alarga la evolucin. Puede llevar a la muerte,
sobretodo en ancianos en los cuales la mortalidad flucta entre 17 a 75%. El cuadro se
resuelve hacia la mejora o normalizacin de la funcin mental despus del tratamiento
correcto tanto de la sintomatologa como de los trastornos subyacentes causales.

CAUSAS FRECUENTES DE DELIRIUM

Intoxicacin por drogas

Abstinencia de drogas ( alcohol u otras))
Infecciones: urinaria, respiratorias, sistmicas
Trastornos metablicos
- anormalidades electrolticas
- trastornos acidobsicos
- hipoxia
- hipercapnia
- hipoglicemia o hiperglicemia
- azoemia
Gasto cardiaco bajo
- prdida aguda de sangre
- infarto miocrdico agudo
- insuficiencia cardiaca congestiva
Accidente vascular cerebral (cortical pequeo)
Encefalitis
Frmacos
Hipotermia o hipertermia
Psicosis aguda
Cambio a un ambiente desconocido (en especial cuando el estmulo sensorial disminuye)
Otros
- impactacin fecal
- retencin urinaria
DIAGNOSTICO

Se efecta por la s intomatologa clnica.

Solicitar de acuerdo a la sospecha diagnstica etiolgica especfica: hemograma. VHS, BUN,
creatininemia, glicemia, calcio y fosfatos, funcin heptica, orina, Rx de trax, ECG.
TRATAMIENTO

Tratar factores etiolgicos que causa el delirium

Medidas de soporte ambiental: Tienen por objeto reducir la desorientacin Ambiente luminoso con pocos
estmulos perturbadores, dar tranquilidad y soporte emocional al paciente. Verbalizaciones clarificadoras,
corregir las ilusiones, utilizar el contacto manual para tranquilizar. Reorientacin frecuente a travs de la
palabra, reloj, calendario fotos familiares , objetos personales
Estas medidas deben ser repetitivas pues los pacientes presentan fallas en la memoria. Si el paciente
necesita ser hospitalizado, permitir vistas de familiares. En el tratamiento en la casa ,mantener rutinas en las
actividades
Mantener hidratacin, oxigenacin y equilibrio nutriticional
Observacin frecuente de signos vitales, conducta, estado mental
Psicofrmacos: Es importante trata de evitar al mximo el uso de frmacos, que pueden aumentar la
alteracin de conciencia Usarlos slo en caso de agitacin importante o de agresividad que implique riesgo
para el paciente o el entorno o en la noche para asegurar el sueo del paciente. Utilizar las dosis ms bajas
posibles, evitando la aparicin de efectos secundarios anticolinrgicos que pueden agravar el cuadro.

Frmaco
Risperidona

Dosis
Adulto joven : 1-3 mg cada 12 hrs
Adulto mayor: 0 ,5 1 mg cada 12 hrs.

Disminuir las dosis en forma gradual en un perodo de 3 a 5 das

No usar benzodiazepinas en el da ya que por su efecto sedativo pueden aumentar la desorientacin,
excepto en los caso de abstinencia de alcohol (delirium tremens) o en patologa heptica, casos en que se
indican las de vida media corta (lorazepam 2 a 6 mg/da va oral o i.m.) o bien clodiazepxido 10mg
c/8hrs)por su menor posibilidad de provocar coma heptico.
Prevencin : Deteccin de pacientes de alto riesgo
Factores de riesgo:

adulto mayor,
dao cerebral previo, enfermedad cerebrovascular
estrs psicolgico, insomnio,
cambios farmacolgicos, ( an en dosis teraputicas )
infecciones
Factores Clave en la Distincin entre Delirio y Demencia
Caractersticas
Evolucin
Duracin
Conciencia
Alerta
Atencin
Orientacin

Memoria
Pensamiento
Percepcin
Lenguaje
Ciclo sueo-vigilia
Enf. fsica o toxicidad
farmacolgica

Delirio
Fluctuante con intervalos lcidos
durante el da, y empeoramiento
en la noche
Horas o semanas
Reducida
Demasiado baja o alta
Hipoalerta o hiperalerta, se distrae
con facilidad, flucta durante
Casi siempre anormal para el
tiempo, tendencia a confundir
lugares y personas extraos con
los conocidos
La inmediata y reciente estn
afectadas
Desorganizado

Demencia
Casi siempre estable en el curso
del da

Ilusiones o alucinaciones (casi

siempre visuales) relativamente
frecuentes
Incoherente, vacilante, lento o
rpido
Siempre interrumpido

Casi siempre normal

Presencia de una o ambas

Por lo general ausente, sobre todo

en la E.A.

Meses o aos
Clara
Casi siempre normal
Casi siempre normal
Crecuencia anormal

La reciente y remota son

anormales
Escaso y concreto

Dificultad para encontrar las

palabras
A menudo sueo fragmentado

DEMENCIAS

Dra. Pilar Quiroga L.

INTRODUCCIN :
La Demencia es un sndrome que se caracteriza por el deterioro progresivo de mltiples funciones
cognitivas que interfiere con las actividades habituales del paciente provocando un dficit en las actividades
laborales o sociales, de tal forma que ste ya no es capaz de un rendimiento funcional similar al habitual.
La enfermedad es causada por dao degenerativo, vascular, infeccioso, traumtico o de otro tipo que afecta
la corteza y subcorteza del cerebro, existiendo as mltiples causas para este sndrome, siendo alrededor de
10 % de ellas reversibles, si el diagnstico es precoz. .
Las demencias provocan un deterioro de la memoria, empobrecimiento del juicio y de la conciencia
de s mismo, de su entorno, situacin y capacidades. Afectan tambin la vida emocional con labilidad de los
afectos y/o irritabilidad, apata y egocentrismo. No existe alteracin de la conciencia, presentndose los
sntomas en estado de lucidez. Se produce una progresiva prdida de la autonoma e independencia
paralela al deterioro cognitivo.
La importancia de detectar precozmente las alteraciones cognitivas y conductuales que pueden
indicar una probable demencia esta dada tanto por la reversibilidad de algunas causa como por el objetivo
de educar a las familias para retrasar lo ms posible la prdida de la autonoma que origina la enfermedad
y evitar los conflictos interpersonales que se generan cuando los sntomas iniciales no son adecuadamente
interpretados por la familia.
El tratamiento de los pacientes con demencias requiere de evaluacin e indicaciones mdicas pero
tambin de intervenciones psicosociales y de una slida y estrecha relacin con el paciente y su familia, La
intervencin con la familia incluye educarlos para el cuidado de su familiar enfermo, informarlos sobre la
enfermedad, disminuir la tensin intrafamiliar y brindar apoyo emocional , de tal manera que el paciente se
mantenga por el mayor tiempo posible activo dentro de sus capacidades remanentes, estimulado e
integrado socialmente . Adems se debe intentar sensibilizar a la comunidad para que, en las instancias en
que sea posible, el paciente se integre en actividades , al menos por algunas horas, permitiendo as el
descanso necesario para los familiares cuidadores de estos enfermos.
Los equipos de salud mental de atencin primaria o cualquier equipo capacitado puede asumir la
atencin de los pacientes con demencia en la comunidad, contando con el apoyo de especialistas del rea
de la psiquiatra, neurologa y geriatra, para la solucin de algunas de las complicaciones que pueden
presentar estos pacientes.
EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial las demencias afectan a entre un 5% a 10 % de la poblacin mayor de 65 aos y
entre un 20% y un 45 % en los mayores de 85 aos. Los estudios realizados en Chile muestran una
prevalencia de 5.96 % en mayores de 65 aos y de un 33% en mayores de 85 aos.
Etiologa ms frecuente

Enfermedad de Alzheimer

Demencia asociada a cuerpos de Lewy

Demencia Vascular

Demencia Mixta (E.A. y Vasc)

Otras demencias

=
=
=
=
=

50-60 %
7-15 %
15 %
10-15 %
10%

Reversibilidad

Alrededor del 10 % de todas las demencias seran reversibles y su grado de recuperabilidad depende
fundamentalmente de la precocidad del diagnstico. Aqu se incluyen las demencias por dficit de
vitaminas, hipotiroidismo y otras.

Se trata de enfermedades de evolucin crnica que llevan en la mayor parte de los casos a una prdida
de la autonoma funcional de las personas. Esto implica un grado de dependencia tanto de las familias como
de la sociedad. A ello se asocia un gran gasto en salud, la alteracin funcional de los grupos familiares,
junto con la aparicin de patologa psquica asociada en las personas que cuidan a estos pacientes.
Constituyen as un gran desafo desde el punto de vista clnico y de salud pblica, tanto en lo que respecta a
su prevencin, cuando ello es posible, como a su tratamiento y rehabilitacin
Factores de riesgo
Se han estudiado una multiplicidad de factores ambientales y biolgicos como posibles factores de
riesgo de las demencias.
Existen factores que se relacionan con la Enfermedad de Alzheimer , con demencia vascular y para
otros tipos de demencia. Nos referiremos a los 2 primeros cuadros clnicos que constituyen casi el 85% de
todas las demencias asociadas a edad
Factores de Riesgo para Enfermedad de Alzheimer
En E.A. un estudio de meta-anlisis de 10 aos de publicaciones, con 95% de intervalo de confianza, se
ha llegado a las siguientes conclusiones:
F.R. Universalmente aceptados : Son los que se han demostrado en forma consistente en todos o en la
mayor parte de los estudios Historia familiar de demencia (R:R: 3.5), edad avanzada, Sindrome de Down en
la familia (R.R.2.7), frecuencia aumentada de alelo e4 de apolipoprotena E.(R.R 12)
F.R. Probables (controversiales) : Existen estudios con resultados positivos y negativos: Bajo nivel de
educacin, TEC antecedentes de depresin, sexo femenino, edad materna avanzada, hipotiroidismo,
diabetes, tabaquismo.
Posibles factores de proteccin: Un importante nmero de estudios en los ltimos aos han demostrado
que tanto la prevalencia como la incidencia de E.A. es menor en personas que han utilizado estrgenos
postmenopausia, antiinflamatorios no esteroidales por largos perodos y en sujetos que presentan el Alelo 2
de apolipoprotena E
Factores de Riesgo para Demencia vascular:
Los estudios muestran que la frecuencia de demencia vascular aumenta en los pacientes con
antecedentes de enfermedad hipertensiva, infarto cardaco, enfermedad vascular cerebral, sexo masculino.
PRESENTACIN CLNICA
El diagnstico de demencia es clnico y se basa en la historia clnica y el examen neurocognitivo del
paciente. Siempre se debe entrevistar a un familiar o a la persona que cuida o convive el mayor tiempo con
el paciente para complementar y verificar la informacin. Los exmenes de laboratorio juegan un rol
significativo en la aclaracin de la posible etiologa del cuadro. Por otra parte es necesario evaluar el grado
de la demencia y su etapa evolutiva, ya que de ello depender en gran medida el tipo y forma de
intervencin a efectuar.
El proceso diagnstico incluye por lo tanto tres etapas secuenciales

Diagnstico de demencia

Diagnstico etiolgico

Diagnostico evolutivo
DIAGNSTICO DE DEMENCIA
Esquema general para la evaluacin del paciente sospechoso de demencia

Entrevista del paciente y de sus parientes o amigos cercanos para la obtencin de la historia clnica.
Examen cognitivo, conductual y con definicin de etapa evolutiva y tiempo
Examen fsico completo

Examen neurolgico detallado

Exmenes metablicos consistentes en hemograma y sedimentacin HIV, glucosa, nitrgeno ureico,
calcio, magnesio y fosfatos, albmina. anticuerpos para sfilis. electrolitos plasmticos y sedimento de
orina. Pruebas de funcin tirodea, niveles sricos de vitamina B12 y cido flico
Radiografa de trax, electrocardiograma, eventualmente ecocardiograma
Neuroimagen y electroencefalograma

Entrevista:
El sndrome demencial, sobre todo en sus estados iniciales, no siempre es el
motivo de consulta, y muchas veces no es diagnosticado en esta etapa, por lo que es necesario buscarlo a
veces en forma dirigida.
Los pacientes se pueden quejar de olvidos frecuentes, sensacin de depresin o
de incapacidad para algunas tareas que antes le eran fciles. La familia puede pedir ayuda por cambios en
la personalidad, cambios de conducta, episodios de confusin, prdida de los hbitos de higiene, lenguaje
repetitvo, errores en el manejo del dinero, etc.
El mdico debe obtener informacin que le permita efectuar :
Caracterizacin de los sntomas:
- Naturaleza de las deficiencias (memoria y otras funciones cognitivas)
- Inicio y velocidad de progresin
- Sntomas psicolgicos relacionados :depresin, ansiedad o agitacin, procesos psicticos del
pensamiento (ilusiones, alucinaciones).
Valoracin de la situacin social: Instalaciones de vivienda, apoyos sociales, actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria
Deteccin de problemas especiales: Vagabundeo (y perderse), comportamientos
destructivos o que ponen en riesgo al propio paciente, incontinencia
Resumen de los problemas mdicos asociados activos y las molestias fsicas actuales
Enumeracin de los frmacos utilizados ( incluir medicamentos disponibles en la casa y alcohol)
Definicin antecedentes cardiovasculares y neurolgicos
2.-Medicin de funciones cognitivas y actividades de la vida diaria
Es fundamental para el diagnstico de deterioro cognitivo que, si es de grado tal que interfiere con las
actividades cotidianas de la persona constituye la base para el diagnstico de demencia.
En Chile se han validado instrumentos para medir funciones cognitivas que pueden ser utilizados por
cualquier miembro del equipo de salud como tamizaje para demencia

A) Escala mnima para el examen mental (MMSE) de Folstein modificada para Chile:
MMSE (m):
Puntaje de corte 22 = 21 o menos indicador de deterioro cognitivo
Condiciones para su aplicacin
- Paciente lcido
- Ambiente tranquilo
- Dficit sensoriales corregidos
Mide las siguientes funciones cognitivas:
abstraccin
juicio

memoria
lenguaje
pensamiento abstracto
sntesis

clculo
orientacin
praxis
gnosias

B)- Escala actividades instrumentales de la vida diaria:

Cuestionario de actividades de la vida diaria de PFEFFER ( PQAF )modificado para Chile PFEFFER
(m):
Condiciones para su aplicacin
- Informantes confiable
- Convivencia con paciente al menos una

vez por semana.

Mide habilidades instrumentales como comprar, preparar una comida, movilizarse, tomar medicamentos etc.
Puntaje de corte :Igual o mayor a 6 pts, siempre que no haya causa fsica para los dficit, es
indicativo de deterioro cognitivo
Si no se dispone de las escalas o no se ha sido entrenado en ellas, se debe efectuar desde el punto de
vista clnico un examen mental completo que incluya:

Conducta y apariencia general del paciente

Estado de conciencia
Condicin afectiva
Lenguaje
Funciones espaciales y visuo-espaciales
Funciones de las reas corticales asociativas
Tests de memoria
Funciones cognitivas
Contenido del pensamiento
La respuesta del examinador al paciente, en otras palabras la relacin o la reaccin del
examinador frente a todos estos elementos cognitivos.

DETERMINACIN DEL GRADO DE DEMENCIA

Para determinar el grado de demencia existen tambin escalas validadas e n Chile , Escala clnica
de deterioro de Universidad de Washingnton pero para atencin primaria parece ser ms til la evaluacin
clnica del nivel de autonoma o independencia que presenta el paciente para definir los grados de severidad
.
Grado de Demencia

Autonoma

Leve

Conservada

Moderada
Severa

Conducta

Disminucin funciones cognitivas ante demandas

sociales o laborales se puede perder en lugares
poco conocidos, ansiedad frecuente, negacin de
sntomas
Necesita
supervisin No es capaz de viajar solo, dificultad para
parcial
manejar dinero, reconoce lugares y personas
familiares
Dependiente
Desconoce lugares familiares, no es capaz de
atender adecuadamente a su cuidado personal,
no puede salir slo de su casa.

Examen fisico y neurolgico completo:

Buscando la presencia de aquellos signos que permitan sospechar una posible causa de la
demencia : enfermedad hipertensiva, enfermedad cerebrovascular,
hipotiroidismo, enfermedad de
parkinson, etc.
Con estos elementos el mdico de atencin primaria debiera ser capaz de diagnosticar demencia, grado
de demencia y sntomas no-cognitivos asociados a la demencia
DIAGNSTICO ETIOLGICO DE DEMENCIA
Estudios diagnsticos para efectuar diagnstico etiolgico
Recordar que los exmenes de laboratorio y de neuroimagen son para determinar la causa de la
demencia y que deben ser utilizados de acuerdo a los antecedentes obtenidos en la anamnesis.
Estudios Radiogrficos:
1. Radiografas torcicas

2. Tomografa axial por computadora (o resonancia magntica) de cerebro

Otros Estudios:
1.
Electrocardiograma (tal vez monitoreo Holter)
2.
Anlisis orina
3.
Electroecefalogramaa
4. Puncin lumbara
Biometra hemtica completa
1. Glucosa
5. Pruebas de funcionamiento heptico
2. Nitrgeno ureico
6. Pruebas de funcin tiroidea
3 .Electrlitos
7. Vitamina B12 y folato
4. Calcio y fsforo
8. Anticuerpos contra virus de inmunodeficiencia humana
9. VDRL
Con los resultados de esta estudio, aplicado con criterio, en sus etapas de estudio por neuroimagen,
electroencefalografa y pruebas de laboratorio de acuerdo a los hallazgos de la anamnesis y examen fsico
debe evaluarse si el paciente cumple con los requisitos de los criterios de diagnstico clnico de demencia.,
grado de demencia y etapa evolutiva de la enfermedad.
,
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DEMENCIAS
1.-Criterios O.M.S. CIE 10 para Demencia
Compromiso de la memoria
Disminucin de las capacidades intelectuales
Ausencia de compromiso de conciencia
Deterioro en el control emocional y comportamiento social
Alteracin de la memoria de por lo menso 6 meses
Otros: afasia, apraxia, agnosia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Depresin con sntomas cognitivos. En los adultos mayores la depresin puede afectar las funciones
cognitivas, haciendo necesario diferenciarlo de una Demencia.
Comparacin y caractersticas clnicas de Demencia y Depresin con alteraciones cognitivas
A. INTERROGATORIO

Demencia

1. El inicio puede establecerse con

precisin
2. Duracin de los sntomas antes
de consultar al mdico
3. Progresin rpida de los
sntomas
4. El paciente se queja de prdida
cognoscitiva
5. El paciente describe la prdida
cognoscitiva
6. La familia est consciente de la
disfuncin y gravedad
7. Prdida de habilidades sociales
8. Antecedente de
psicopatologa previa

Poco usual

Depresin con alteraciones

cognitivas
Usual

Larga

Corta

Poco usual

Usual

Variable (mnima en etapas

tardas)
Forma vaga

Usual

Variable (slo en etapas tardas)

Precozmente

Tarda
Poco frecuente

Temprana
Frecuente

Forma detallada

B. EXPLORACION
CLINICA
1. Prdida de memoria de hechos
recientes contra memoria remota
2. Prdida especfica de la
memoria (defectos en parche)
3. Atencin y concentracin
4. Responde no lo s
5. Respuestas casi acertadas
6. Desempeo en tareas de
dificultad similar
7. Reaccin emocional del
paciente a os sntomas
8. Actitud del paciente

Demencia
Mayor

Depresin con alteraciones

Cognitivas
+ o igual

Poco frecuente

Frecuente

Con frecuencia es escasa

Poco frecuente
Variables (frecuente en fase tarda)
Consistente

A menudo es buena
Frecuente
Poco frecuente
Variable

Variable (despreocupado en fase

tarda)
Lbil, apagado o deprimido

Mayor angustia

9. Esfuerzos del paciente para

realizar tareas
10. Esfuerzos del paciente para
enfrentar la disfuncin

Grandes, sobretodo al inicio

Pequeos

Mximos, sobre todo en etapas

iniciales

Mnimos

Deprimido

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Es la ms frecuente de las demencias. Corresponde a una demencia degenerativa primaria , de
causa an no precisada y de evolucin lenta , con prdida global y progresiva de las funciones cognitivas.
Su diagnstico se debe hacer por la clnica y la exclusin de todas las otras posibles causas de demencia a
travs de los exmenes de laboratorio. Los criterios clnicos ms usados son los correspondientes a la
Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV) El esquema para su diagnstico es similar al de cualquier
sndrome demencial. Debe cumplir los criterios CIE 10 para demencia y los criterios DSM IV para demencia
de tipo Alzheimer

1.- Criterios diagnsticos para demencias de tipo Alzheimer: DSM IV (1995)

A) El desarrollo de dficits cognitivos mltiples que se pueden manifestar por:
- Trastornos de memoria: incapacidad para aprender nueva informacin o para recordar material
previamente aprendido.
- Uno o ms de los siguientes trastornos cognitivos:
Afasia: trastorno del lenguaje
Apraxia: incapacidad para efectuar las habilidades motrices
comunes a pesar de tener funciones
sensoriales intactas
Trastornos en las funciones ejecutivas: por ejemplo: planificacin, organizacin, secuencias,
abstraccin.
B) Los dficits cognitivos en A1 y A2 causan trastornos significativos en las funciones sociales y
ocupacionales del paciente y representan una disminucin significativa del nivel de funcionamiento previo.
C) El curso se caracteriza por un comienzo gradual y una disminucin cognitiva continuada
D) Los dficits cognitivos en A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores:
1) Otras condiciones en el sistema nervioso central que causan dficit progresivo en memoria y en
las funciones cognitivas: p.ej.: enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocfalo a presin normal, tumor cerebral.
2) Condiciones sistmicas conocidas causales de demencia, p. ej.: hipotiroidismo, deficiencias de
vitamina B12 o cido flico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH.

E)
F)

3) Condiciones relacionadas con abuso de sustancias.

El dficit no ocurre exclusivamente durante el curso de un delirio.
El trastorno no es debido a algn otro trastorno del Eje 1: p. ej.depresin mayor, esquizofrenia.
En cuanto a severidad la E.A se clasifica de la siguiente forma:

LEVE: Actividades laborales y sociales alteradas, con higiene personal y juicio relativamente intacto.
MODERADA: La vida independiente es dificultosa y se hace necesario algn grado de apoyo
SEVERA: Supervisin continua de las actividades de la vida diaria,(incapacidad de mantener higiene
personal mnima, lenguaje incoherente o mutismo)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

A) Demencia debida a enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington,
hematoma subdural, hidrocfalo a presin normal, tumor cerebral.
B) Demencia causado por condiciones sistmicas conocidas, p. ej.: hipotiroidismo, deficiencias de vitamina
B12 o cido flico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH.
3) Demencias relacionadas con abuso de sustancias ( benzodiazepinas, alcohol , otras)
DIAGNSTICO DE DEMENCIA VASCULAR
La demencia vascular es la segunda causa ms frecuente de demencia en la poblacin general en
pases occidentales y la primera en Japn.
El esquema para su diagnstico es similar al de cualquier sndrome demencial. Debe cumplir los
criterios CIE 10 para demencia y los criterios CIE 10 para demencia vascular.
Criterios Organizacin Mundial de La Salud CIE 10 para Demencia Vascular
1.- Cumplir con criterios para demencia
2.- Desigualdad de la distribucin de los dficits de las funciones cognitivas superiores, con algunas
afectadas y otras conservadas
3 Presencia de dao cerebral focal : paresias espsticas , unilaterales de extremidades, reflejos tendinosos
vivos unilaterales, respuesta plantar extensora, parlisis pseudobulbar
4 Evidencia por la historia, los exmenes o los tests de una enfermedad cerebrovascular significativa que
pudiera razonablemente estar etiolgicamente relacionada con la demencia
A continuacin se plantea esquema de comparacin de caractersticas clnicas de demencia
vascular con la Enfermedad de Alzheimer con la que es necesario efectuar el diagnstico diferencial

Demencia Primaria Degenerativa (EA) y Demencia Vascular

(Comparacin de caractersticas clnicas)
A. DEMOGRAFICAS
1. Sexo
2. Edad
B. ANTECEDENTES
1. Tiempo de evolucin
2. Antecedentes de hipertensin

Demencia degenerativa primaria

Se afectan con ms frecuencia las
mujeres
Casi siempre mayores de 65 aos

Demencia Vascular
Se afectan con ms frecuencia los
varones
Casi siempre en mayores de 60
aos
Demencia degenerativa primaria Demencia Vascular
Progresiva
Vacilante o episdico, con
deterioro por etapas
Menos frecuente
Frecuente

3. Antecedentes de AVC, ataques

isqumicos transitorios u otros
sntomas neurolgicos focales
C. EXPLORACION
1. Hipertensin

Menos frecuente

Frecuente

2. Signos neurolgicos focales

Poco frecuente

Frecuente

3. Signos de enfermedad
cardiovascular, aterosclertica o
enfermedad vascular perifrica
4. Labilidad emocional

Menos frecuente

Frecuente

Menos frecuente

Ms frecuente

Demencia degenerativa primaria Demencia Vascular

Menos frecuente
Frecuente

DIAGNSTICO EVOLUTIVO DE LAS DEMENCIAS

Evolucin Demencias

Depende de los siguientes factores:

etiologa
momento del diagnstico
condiciones del cuidado que recibe el paciente
complicaciones fsicas y/o psiquitricas que se presenten
patologas concomitantes

En la actualidad se definen las siguientes formas de evolucin:

Fecha diagnstico

Recuperacin y curacin

Detencin de enfermedad
(sin mayor deterioro
despus del diagnstico)

Mejora
Transitoria

Curso Natural

Enlentecimiento de la
progresin
Mejora Mantenida

Tiempo (aos)

TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS

Objetivos
1.- Mantener el mayor tiempo posible la autonoma del paciente, previniendo o retrasando la
discapacidad que originan las demencias
2.- Mantener y utilizar al mximo las capacidades remanentes que presenta el paciente
3.- Brindar educacin y apoyo emocional y conductual a la familia y cuidadores.
Principios clave en el tratamiento de la demencia
Optimizar la funcin del paciente :
-

Tratar las enfermedades subyacentes (hipertensin, enfermedad de Parkinson)

Evitar el uso de frmacos con efectos colaterales en el sistema nervioso central (a menos que se
requiera para el tratamiento de trastornos psicolgicos o del comportamiento asociados a la
demencia)
Valorar el ambiente y sugerir modificaciones, si es necesario
Fomentar la actividad fsica y mental
Evitar situaciones que afecten a las capacidades intelectuales. Usar auxiliares de la memoria
siempre que sea posible
Preparar al paciente para los cambios de localizacin
Hacer nfasis en la buena nutricin

Brindar informacin mdica al paciente y su familia

-

Naturaleza de la enfermedad
Extensin del dao
Pronstico

Proporcionar informacin del servicio social al paciente y su familia

-

Recursos comunitarios para atencin a la salud (guardera, ayuda domstica, asistencia

domiciliaria de salud)
Asesora legal y financiera

Brindar asesora a la familia para:

-

Identificacin y solucin de conflictos familiares

Manejo de la ira y la culpa
Decisiones respecto al cuidado institucional
Preocupaciones legales
Aspectos ticos

Identificar y tratar las complicaciones

-

Vagabundeo y otros riesgos

Trastornos del comportamiento
Depresin
Agitacin o agresividad
Psicosis (ilusiones, alucinaciones)
Incontinencia

Enfermedad de Alzheimer
Tratamiento

Alteracin

Estrategia teraputica

1.- Depsito de amiloide

2.- Muerte neuronal
3.- Dficit de neurotransmisores
4.- Alteraciones cognitivas y

Agentes antiamiloide
Agentes neuroprotectores
Inhibidores de la acetil colinoesterasa
Antagonista receptor NMDA
Frmacos
psicotrpicos

conductuales

Frmacos actualmente en uso en Enfermedad de Alzheimer

Los frmacos cumplen 4 funciones bsicas en el tratamiento: Mejoran la funcin global, mejoran la
funcin cognitiva, disminuyen los sntomas neuropsiquitricos y retrasan la institucionalizacin

Inhibidores de la acetil colinoesterasa

Donepezilo
Rivastigmina
Galantamina

Antagonista receptor NMDA

Memantina

E.A.
Mecanismo accin Frmacos Inhibidores acetilcolinoesterasa
E.A.

Atrofia del ncleo basal de Meynert

sntesis colino acetiltransferasa
sntesis de acetilcolina

Frmacos Inhibidores acetilcolinoesterasa

acetilcolina intrasinptica

E.A. PRINCIPIOS DE LA TERAPIA CON INHIBIDORES DE ACETILCOLINOESTERASA

Diagnstico de E.A probable

Determinar etapa de la enfermedad
Aumentar dosis a intervalos regulares y pesquisar efectos colaterales
Reducir dosis o discontinuar terapia si los efectos colaterales son intolerables
Evaluar la eficacia de la terapia (cuidador, examen mental, efectos sobre AVD o NPI)
Continuar la terapia r si hay beneficios

Si el deterioro cognitivo continua, reducir dosis y evaluar

Donapezilo

Dosis: nica, nocturna , inicio con 5 mg / da por 2 a 4 semanas y mantencin con 10 mg /dia
tabletas 5y 10mg
RAM pro-colinrgicos

Rivastigmina

Dosis: maana / noche

Inicio con 1,5 mg y itulacin y cada 3-4 semanas .hasta llegar a dosis til de 9-12 mg/da
Tabletas 1,5;3;4,5;6 mg
RAM pro-colinrgicos
Parches transdermicos 5 a 10 mg

Galantamina

Dosis 1 o 2 dosis diarias

Titular desde 4 mg hasta dois til 16-24 mg /da
Tabletas 4- 8 mg
RAM pro-colinrgicos

ANTICOLINESTERASICOS en EA

ANTAGONISTAS DE RECEPTOR MNDAEN EA

Mecanismo de accin: Receptores NMDA participan en la transmisin neuronal en relacin a
memoria y aprendizaje, el mal funcionamiento de la neurotransmisin glutamatrgica, en particular
en los receptores NMDA, contribuye tanto a la expresin de los sntomas como a la progresin de la
enfermedad hacia demencia neurodegenerativa.
Memantina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA, de afinidad moderada y voltaje
dependiente. Modula los efectos de los niveles tnicos de glutamato elevados patolgicamente que
pueden ocasionar disfuncin

Memantina :
Es el nico frmaco con indicacin en grado moderado y severo de EA
Uso restringido en pacientes con antecedentes de crisis epilpticas ,infarto miocardio y en
presencia de hipertensin arterial y/o enfermedad cardiaca congestiva y en pacientes con
insuficiencia renal moderada,
No usar asociado amantadina, ketamina, dextrometorfano y otros antagonistas NMDA,al igual que
con hidroclorotiazida, cimetidina.anticolinrgicos y neurolpticos
Dosis : 1 o 2 diarias
Iniciar con 5 mg da y titular aumentando 5mg por semana hasta la dosis til 20 mg /da
Tabletas ,10 y 20 mg

RAM Los eventos adversos mas frecuentes (frecuencia del 2% o menor) son alucinaciones,
confusin, vrtigo, cefalea y fatiga. Otros RAM poco frecuentes son ansiedad, hipertona, vmitos,
ITU y aumento del instinto sexual.

SINTOMAS NO COGNITIVOS EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

I.- DEPRESION EN E.A.

El cuadro clnico depresivo es generalmente de grado leve o moderado y la sintomatologa es de corta
duracin. Su importancia radica en que genera mayor discapacidad. Sobretodo es de importancia la
depresin con sntomas cognitivos que inicialmente puede hacer pensar en un peor pronstico de la
demencia.

Tratamiento:
Debe tratarse siempre, an cuando no se presente toda la sintomatologa clnica que permita
hacer el diagnstico de episodio depresivo mayor
Es necesario modificar factores ambientales que puedan estar influyendo: abandono afectivo.
Aislamiento, falta de visita de hijos , etc.
Frmacos: Utilizar antidepresivos en dosis bajas, con aumento lento, con observacin
frecuente para detectar toxicidad cognitiva de polifarmacia. Retirar en forma paulatina luego
de la estabilizacin anmica
Frmacos de eleccin (IRSS)
paroxetina 10-20mg/da
sertralina 25-50mg/da
escitalopram 10-20mg/da
No usar tricclicos por sus efectos anticolinrgicos que agravan la Enfermedad de Alzheimer
II.-ANSIEDAD EN E.A.
Causa trastornos conductuales con tendencia al llanto aparentemente
negativistas, que muchas veces llevan a institucionalizacin prematura

inmotivado, actitudes

Tratamiento
Se recomienda inicialmente el uso de terapia cognitiva con reafirmacin de elementos afectivos,
rutinizacin de conductas, modificacin ambiental con indicadores de informacin comprensibles para el
paciente ya sean letreros o fotografas o dibujos. Slo se debe recurrir a frmacos en los casos
estrictamente necesarios y por un corto perodo de tiempo:

buspirona:

5 -15mg/da

benzodiazepinas
Tratar de evitar su uso por efectos adictivos y por accin en los mecanismos de
memoria. Utilizar dosis bajas, por corto tiempo y de preferencia usar las que son metabolizadas por
conjugacin (oxazepam).

III.- AGITACIN, SNTOMAS PSICTICOS Y ALUCINACIONES EN E.A.

La agitacin psicomotora de intensidad variable se da en un 70 80% de los casos y es persistente

en el tiempo. Las ideas delirantes se presentan en
5 a 50% de los pacientes y son de tipo espordico
al igual que las alucinaciones que ocurren en 20 a 30% de los enfermos. Esta sintomatologa causa severo
stress a cuidadores y tambin es causa de institucionalizacin antes de lo necesario.
Tratamiento
Utilizar neurolpticos de alto poder en dosis bajas
Estar atento a los efectos secundarios extrapiramidales, hipotensin, cadas
Recordar que la ventana teraputica es estrecha
Frmacos de eleccin
risperidona

0,5 - 1,5 mg/da

quetiapina

25 -100 mg/da
IV.- TRASTORNOS DEL SUEO Y AGITACION VESPERTINA EN E.A.
Se encuentran presente en el 50%. En los pacientes con E.A. se produce una alteracin de los
ritmos circadianos caracterizado por mayor somnolencia diurna y frecuentemente sueo nocturno
interrumpido como consecuencia de deterioro del ncleo supraquiasmtico hipotlamo.

Tratamiento de agitacin vespertina

Restriccin del sueo diurno
Calendarizacin actividades diarias
Frmacos neurolpticos incisivos a dosis bajas
Tratamiento insomnio
Evaluar y modificar condiciones fsicas y ambientales( horario de alimentacin, caractersticas de la
cama, temperatura ambiente, funciones de evacuacin,etc,)
Evitar uso de inductores del sueo benzodiazepnicos
Farmacoterapia:
trazodona 50 -100 mg/noche
zolpidem
2,5- 5 mg/noche
Por ltimo es importante tener en consideracin que existen algunos sntomas que s responden a la
farmacoterapia y otros que son muy resistentes y no debieran ser tratados con este enfoque. A continuacin
se muestra en forma comparativa esta situacin:

RESPUESTA FARMACOLOGICA DE SINTOMAS EN E.A.

SI
Ansiedad
Agitacin verbal y fsica
Alucinaciones
Ideas delirantes
Hostilidad
Depresin
Insomnio

NO
Vagabundeo
Falta autocuidado
Vocalizaciones estereotipadas
Gritos
Aislamiento social

4.- TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA VASCULAR

En la atencin primaria debe estar centrado fundamentalmente en las medidas preventivas dirigidas
a disminuir los factores de riesgo de recurrencia de hemorragias o infartos cerebrales, con lo cual se
puede lograr una limitacin de la progresin de la demencia.
Estas medidas incluyen
Adecuacin de la dieta
Favorecer el ejercicio fsico
Control de diabetes e hipertensin
Como antihipertensivos preferir IECA y diurticos ya que los betabloqueadores favorecen el
deterioro cognitivo
EL USO DE VASODILATADORES CEREBRALES NO SE HA DEMOSTRADO EFECTIVO
PARA LA EVOLUCION DE LAS DEMENCIAS VASCULARES

CRITERIOS DE DERIVACION PARA DEMENCIAS

1.- Confirmacin de diagnostico etiolgico en caso de sospecha de demencia reversible
2.- Tratamiento especfico en caso de demencias reversibles
3.- Tratamiento de alteraciones conductuales que no respondan al manejo efectuado en el nivel
primario
4.- Para definir interdiccin o institucionalizacin