Depresión infantil: guía práctica

Gua de Prctica Clnica
sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de
Prctica Clnica y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con
precaucin teniendo en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
Gua de Prctica Clnica

sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
en
te
i
nd
ca
a
lic
ci
de
t
es
de
la
pu
ns
rri
u
c
an
tra
de
os
a
de
m
oGUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
su
n
ci
ac
liz
a
u
n
ci
liz
a
u
en
te
i
nd
ca
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
su
pe
G sanitaria. No es de obligado cumplimiento

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin
a
ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.
st
lic
de
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
Edicin: 07/2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
NIPO: 477-09-048-9
ISBN: 978-84-95463-66-1
Depsito legal: C 3987-2009
Imprime: Trculo Artes Grficas, S.A.
la
b
pu
i
ac
de
ac
n
ci
liz
a
u
te
en
i
nd
ca
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito

por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del
Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la Axencia de Avaliacin de
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, en el marco de colaboracin
previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
a
lic
ci
de
t
es
de
la
pu
ns
an
tra
Esta gua debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia.
Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas
Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: avalia-t N 2007/09.
d
rri
u
c
de
os
a
de
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
su
ac
ndice
Presentacin
11
Autora y Colaboraciones
13
Preguntas para responder
19
Niveles de evidencia y grados de recomendacin
21
Resumen de las recomendaciones
23
1 Introduccin
27te
n
ie28
1.1.
Prevalencia
1.2.
Repercusiones de la depresin
nd
2 Alcance y objetivos
3 Metodologa
rri
u
c
an
s
an
a
4 Definicin, diagnstico clnico y criterios diagnsticos nic
l
4.1. Definicin
C
a
c
4.2. Diagnstico clnico de la depresin mayor ti
c
4.3. Criterios diagnsticos
r
P
4.4. Diagnstico diferencial
de
a
4.4.1. Comorbilidad
u
5 Factores de riesgo y evaluacin de laGdepresin mayor
ta
5.1. Factores de riesgo
es
5.1.1. Factores familiaresdye del entorno
n
5.1.2. Factores individuales
i
c
a
5.2. Evaluacin
lic
b
5.2.1. Mtodosu de evaluacin
p
5.2.2. Cribado
la de la depresin
6 Tratamiento dedela depresin mayor
s
6.1. Psicoterapia
de
s
6.1.1.
o Terapia cognitivo-conductual
a6.1.2.
Terapia Interpersonal
5
e
d 6.1.3. Terapia psicodinmica individual
s
6.1.4. Terapia familiar
m
6.1.5. Prevencin de recadas
o
d
6.2.
tr
st
Tratamiento farmacolgico
6.2.1. Prescripcin de antidepresivos en nios y adolescentes
6.2.2. Eficacia de los diferentes frmacos
7 Tratamiento combinado y estrategias en la depresin resistente

7.1.
Tratamiento combinado de la depresin mayor

7.1.1. El estudio TADS
Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia
pe
29
31
33
39
39
39
41
44
44
47
47
47
49
50
51
55
59
59
60
65
66
67
69
70
70
72
76
81
81
81
n
ci
liz
a
u
su
ac
7.1.2. El estudio ADAPT

7.1.3. Otros estudios
83
84
7.2.
Estrategias en depresin resistente
86
7.3.
Terapia electroconvulsiva
88
8 Otras intervenciones teraputicas

8.1.
Tcnicas de autoayuda
8.1.1. Biblioterapia y utilizacin de material de autoayuda
8.1.2. Otras tcnicas o intervenciones
Ejercicio fsico
8.3.
Intervenciones familiares, sociales y del entorno
93
93
94
te
96
n
ie
d
97
n
9 El suicidio en la infancia y en la adolescencia

9.1.
Suicidio: conceptualizacin
9.2.
Epidemiologa del suicidio
9.3.
Factores de riesgo
9.3.1 Factores individuales
9.3.2. Factores familiares y contextuales
9.3.3. Otros factores
de
ni
ct
r
a
ic
l
C
pe
9.4.
Factores precipitantes
9.5.
Factores protectores
9.6.
Aspectos del tratamiento

ta
9.6.1. Evaluacin
es
9.6.2. Valoracin del riesgo
de suicida
n
9.6.3. Criterios de hospitalizacin

ci
a
9.6.4. Seguimiento
ic ambulatorio del paciente
bl
9.6.5. Psicoterapia
u
p
9.6.6. Tratamiento
farmacolgico
la
e
9.6.7. Otros
d tratamientos
a
u
ca
st
m
o10 Aspectos legales en Espaa
ns
an
tra
100
102
103
105
106
107
99
99
107
Prevencin
del suicidio
de
s
o
9.7.1.
Intervenciones
en el mbito escolar
a9.7.2.
Diagnstico precoz
5
de 9.7.3. Prevencin en pacientes con trastornos mentales
s
9.7.4. Otras estrategias de prevencin: medios de comunicacin
d
rri
u
c
108
108
109
111
112
112
113
114
115
115
117
118
119
125
10.1. Consentimiento informado y ley 41/02
125
10.2. Internamiento psiquitrico de menores
128
11 Indicadores de calidad
131
12 Estrategias diagnsticas y teraputicas
141
13 Difusin e implementacin
145
14 Recomendaciones de investigacin futura
147
15 Anexos
151
93
8.2.
9.7
n
ci
liz
a
u
su
ac
Anexo 1. Criterios de gravedad segn CIE-10 y DSM-IVTR
151
Anexo 2. Informacin para pacientes y familiares
155
Anexo 3. Glosario
175
Anexo 4. Lista de abreviaturas
181
Anexo 5. Declaracin de intereses
183
Anexo 6. Modelos de consentimiento informado
183
Anexo 7. Tcnicas psicoteraputicas
187
16 Bibliografa
201
te
en
i
nd
ca
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
de
la
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
n
ci
liz
a
u
su
ac
Presentacin
.
Disminuir la variabilidad clnica injustificada, ayudando a tomar las decisiones ms adecuadas basadas en el mejor conocimiento existente, es una
prioridad para el Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
liz
a
u
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples

ac
u
factores de los que, sin duda, el incremento exponencial de informacin s
te
cientfica es uno de los ms relevantes. Para que las decisiones clnicas sean
en
i
adecuadas, eficaces, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualind
zar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importanpe
tes esfuerzos.
st
e
y
a
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SistemaicNacional de Salud (SNS) cre el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto
ln final la mejora
C
en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia
a cientfica, a travs
ticun registro de Guas de
de actividades de formacin y de la configuracin de
c
Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde entonces,

Pr el proyecto GuaSalud
e
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo cond criterios explcitos generados
por su comit cientfico, las ha registradouyalas ha difundido a travs de InG
ternet.
ta
s
e
A principios del ao 2006 ladeDireccin General de la Agencia de Calin
dad del Sistema Nacional de Salud
i elabor el Plan de Calidad para el Sistec
ma Nacional de Salud que se
a despliega en doce estrategias. El propsito de
liccohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxieste Plan es incrementarbla
pu sanitaria a todas las personas con independencia
ma calidad de la atencin
a
l
de su lugar de residencia.
e
d
s
departe del Plan, se encarg la elaboracin de varias GPC a diFormando
os y grupos expertos en patologas prevalentes relacionadas
ferentes agencias
a
5
con las estrategias
de salud. Esta gua sobre depresin mayor en la infancia
e
d
y adolescencia
es fruto de este encargo.
s
m
Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elabodo
ns
rri racin de GPC para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo
u
c
an
tra
de consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro

pas.
En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de

Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de
GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Eviden-
11
n
ci
cia. Asimismo pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del uso

de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
Aunque la depresin mayor es relativamente frecuente y supone un
problema de salud debido a la discapacidad y alteracin de la calidad de
vida que genera, se infradiagnostica con frecuencia en la infancia y adolescencia. Adems, es conocida la variabilidad en su manejo, con diferentes
actitudes teraputicas, de derivacin o de seguimiento.
rri
u
c
e
Esta gua de prctica clnica es el resultado del trabajo de un grupo
nt
e
i
de profesionales pertenecientes a las diferentes disciplinas que integran
la
nd
asistencia del paciente con depresin. Los integrantes del grupo redactor
e
p
que sin
han dedicado muchas horas a la elaboracin de las recomendaciones
t
es
duda ayudarn a mejorar la atencin sanitaria que se presta tanto
y en la atena
cin primaria como en la especializada. En el proceso de revisin,
la gua ha
ic
contado con la colaboracin de las sociedades cientficaslny las asociaciones
C
de pacientes implicadas directamente en este problema
a de salud.
c
ti
c
r
Con esta GPC se pretende dar a los profesionales
sanitarios un insP
e
trumento til que d respuestas a las cuestiones
ms bsicas en forma de
d
a
recomendaciones elaboradas de forma sistemtica
y con la mejor evidencia
u
G
disponible. Esperamos que todo ello redunde
en una atencin de mayor cata
lidad a estos pacientes y a sus familias,
es que es el objetivo que nos anima.
de
n
ci
a
Pablo Rivero Corte
ic
bl
u
DG. de la Agencia de Calidad del SNS
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
d
ns
an
tra
12
n
ci
liz
a
u
su
ac
Autora y colaboraciones
.
Grupo de trabajo de la GPC sobre la Depresin

Mayor en la Infancia y en la Adolescencia
te
st
e
Elena de las Heras Liero. Doctora en Medicina.
y Especialista
a
en Psiquiatra. Complexo Hospitalario Universitario
de Vigo
ic
l n (Pontevedra).
C
a Psiclogo Clnico.
Rafael Fernndez Martnez. Doctor en Psicologa.
tic
c
Complexo Hospitalario
de Pontevedra.
Pr
Ernesto Ferrer Gmez del Valle. Doctore en Medicina. Especialista en

d
Psiquiatra. Complexo
Hospitalario de Ourense.
a
G
Ana Goicoechea Castao. Licenciada
en Medicina. Especialista en
ta
s
Pediatra. Ambulatorio ede San Roque, Vilagarca (Pontevedra).
e
d en Medicina. Especialista en Pediatra.

Jos Luis Iglesias Diz. Doctor
n
Universitario de Santiago (A Corua).
ci
ca
li
Arturo Louro bGonzlez.
Licenciado en Medicina. Especialista en
u
p y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria de
Medicina Familiar
la
Cambre (A Corua).
e
sd
d
rri
u
c
an
tr
s
an
de
Beln
de Martnez Alonso. Licenciada en Medicina. Especialista
s
o en psiquiatra. USM Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario
a
Universitario de Vigo (Pontevedra).
Jos Mazaira Castro. Licenciado en Medicina. Especialista

en psiquiatra. USM Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario
Universitario de Santiago (A Corua).
Aurea Paz Baa. Diplomada Universitaria en Enfermera. Hospital

Psiquitrico de Conxo. Complexo Hospitalario Universitario de
Santiago (A Corua).
Lucinda Paz Valias. Licenciada en Biologa. Tcnica de la Axencia
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera de
Sanidade.
13
liz
a
u
Mara lvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en

ac
u
Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Pontevedra. s
n
Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina. Tcnico de la Axencia
ie
d
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera
n de
pe
Sanidade.
n
ci
Mara Isabel Roca Valcrcel. Licenciada en Psicologa. Psicloga

clnica. USM. Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de
Lugo.
Yolanda Trianes Pego. Licenciada en Psicologa. Tcnica de

la Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia.
Consellera de Sanidade.
Coordinacin su
e
t
Mara lvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en
en
i
Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Pontevedra.
nd
e
p
Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina. Tcnico de la Axencia
t
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera
de
es
y Sanidade.
a
ic
ln
CColaboracin
d
rri
u
c
ns
an
tra
a
tic
c
Beatriz Casal Accin. Documentalista.Axencia de Avaliacin de
Pr Consellera de Sanidade.
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia.
e
d
Mara Ros Neira. Documentalista.
Axencia de Avaliacin de
a
u
Tecnoloxas Sanitarias de
G Galicia. Consellera de Sanidade.
ta
s
e
Colaboracin experta
de
n
Mdico especialista en Medicina Interna.
Emilio Casariego Vales.
ci
a
Xeral Calde de Lugo. Servizo Galego de
ic
bl
u
Sade.
p
a
l
Marta Medrano
Varela. Mdico forense. Especialista en Medicina
e
d
s
Legal y Forense.
Jefe
de Seccin Clnica. Instituto de Medicina Legal
de
de Galicia.
os
a Jos Luis Rodrguez-Arias Palomo. Licenciado en Psicologa.

5Psiclogo clnico. Fundacin Pblica Hospital Virxe da Xunqueira,
de
Cee (A Corua).
Vctor M. Torrado Oubia. Licenciado en Psicologa. Psiclogo

clnico. Complexo Hospitalario Universitario de A Corua.
Revisin Externa
Antonio Agero Juan. Mdico Psiquiatra. Hospital Clnico
Universitario, Valencia.
14
n
ci
ac
liz
a
u
M. Jess Alonso Antoraz. Psiquiatra. Ex jefa de servicio de la

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Vigo (actualmente en
situacin de jubilacin).
Enric Aragons Benaiges. Mdico de Atencin Primaria. Centro de
Atencin Primaria de Constant, Tarragona. Institut Catal de la Salut.
Amparo Belloch Fuster. Psicloga clnica. Catedrticaede

nt
i
Psicopatologa de la Universidad de Valencia.
nd
p
Pedro Benjumea Pino. Psiquiatra. Profesor titular de Psiquiatra
de la
t
Universidad
es de Sevilla.
y
a la Psiquiatra
Germn E. Berrios. Profesor de Epistemologaicde
n
(emrito). Robinson College. Universidad del Cambridge, Reino

C
Unido.
a
tic
Mara del Carmen Bragado lvarez. Profesora

c titular de universidad.
r
P Evaluacin y Tratamientos
Departamento de Personalidad,
dela Universidad Complutense,
Psicolgicos. Facultad de Psicologaade
u
Madrid.
t Director del Instituto de Atencin

Antonio Bulbena Vilarrasa.
es
Psiquitrica
del Hospital del Mar, Barcelona.
e
d
n
Mara Consuelo Carballal
Balsa. Coordinadora de Enfermera.
i
c
a
Programa de Salud icMental. Subdireccin General de Salud Mental y
l
Drogodependencia.
Consellera de Sanidade, Xunta de Galicia.
ub
p
JuanlaJos Carballo Belloso. Colaborador clnico. Unidad de

e
PsiquiatrasdInfantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatra de la
e
d
Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona.
os
Josefina
a Castro Fornieles. Jefa de servicio de la Unidad de Psiquiatra
5
y Psicologa Infantil. Hospital Clnic Universitari, Barcelona.
ns
d
rri
u
c
an
tra
de
s
Sergio Cinza Sanjurjo. Mdico coordinador del 061. Centro de Salud
de Malpica de Bergantios, A Corua.
Josep Cornell Canals. Mdico. Fundaci Autisme Mas Casadevall.

Departamento de Psiquiatra, Girona.
Mara Dolores Domnguez Santos. Profesora titular de Psiquiatra.
Unidad de Salud Mental de la Infancia y de la Adolescencia.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, A Corua.
15
iz
l
M. Victoria del Barrio Gndara. Profesora titular de universidad.
ua
t
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento
ac
Psicolgico. Facultad de Psicologa. UNED, Madrid. su
n
ci
Inmaculada Escamilla Canales. Psiquiatra infantil y adolescente.

Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica de la Clnica
Universitaria de Navarra, Madrid.
Aranzazu Fernndez Rivas. Jefa de Seccin Infanto-Juvenil. Unidad

de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Hospital de Basurto, Bilbao.
Montserrat Garca Gnzalez. Psicloga. Departamento de Psicologa
de la Asociacin Alba, Pontevedra.
di
rri
u
c
do
ns
an
tra
st
e
Mara Len-Sanrom. Mdica de Atencin Primaria.
ABS La
y
a del grupo de
Gavarra. Institut Catal de la Salut. Departamento
c
i
trabajo en salud mental de la Sociedad Espaola
de Medicina
ln
C
Familiar y Comunitaria. Cornell de aLlobregat, Barcelona.
tic
c
Germn Lpez Cortacns. Enfermero de
Salud
Mental. Centro de
PrSalud de Salou, Tarragona.

de
a
M Jess Mardomingo Sanz. Jefa del
Servicio de Psiquiatra Infantou
Juvenil. Hospital
Gregorio Maran, Madrid.
G
ta
s
Mara Parellada Redondo. Unidad
de Adolescentes. Hospital General
e
e
Gregorio Maran, Madrid.
dUniversitario
n
i
Ana Pascual Aranda.cMdico
psiquiatra. Unidad Infanto Juvenil del
a
c
i
Servicio
de Salud Mental Villa de Vallecas, Madrid.
l
b
pu Rodrguez Hernndez. Facultativo especialista de
Pedro Javier
la
rea dele Servicio de Psiquiatra. Hospital de Da Infanto-Juvenil
sd
Diego eMatas
Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra del Hospital
d Universitario de Nuestra Seora de Candelaria, Tenerife.
s
o
a
Juan Ruiz-Canela Cceres. Pediatra de Atencin Primaria. Centro de
5
Salud Virgen de frica, Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
de
Patricio Ruiz Lzaro. Pediatra de Atencin Primaria. Coordinador
mdico. Centro de Salud Manuel Merino, Alcal de Henares
(Madrid).
Mara Isabel Salvador Snchez. Psicloga clnica. Unidad de Salud
Mental Infanto Juvenil, Illes Balears.
Manuel Sampedro Campos. Pediatra. Centro de Salud Novoa Santos,
Ourense.
16
liz
a
u
Mara Paz Garca Vera. Profesora titular y directora de la Clnica s

te
Universitaria de Psicologa de la Universidad Complutense, Madrid.
en
n
Elena Garralda Hualde. Catedrtica y consultora en Psiquiatra
peUnido.
Infanto-Juvenil. Imperial College of London, Reino
n
ci
ac
Carmen Senra Rivera. Profesora titular de universidad.

Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Universidad de
Santiago de Compostela.
Csar Soutullo Espern. Jefe de Servicio de Psiquiatra. Clnica

Universitaria de Navarra.
Josep Toro Trallero. Profesor emrito de Psiquiatra de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona.
d
rri
u
c
an
ns
tra
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

(SEMFYC).
Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia (SEMA).

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).
Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin
Primaria (SEPEAP).
Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPCyS).
Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB).
17
liz
a
u
Fernando Lino Vzquez Gonzlez. Profesor titular de universidad. s

e
Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Universidadede
nt
i
Santiago de Compostela.
nd
pe
t
Sociedades colaboradoras
es
y
a
Miembros de estas sociedades o asociaciones han participado
en la
ic
n
revisin externa
de la GPC:
l
C
a
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
(AEN).
c
ti
c
Asociacin Espaola
de Pediatra (AEP).
Pr
e
Asociacin Espaola de Pediatra de
d Atencin Primaria (AEPap).
a
u
Asociacin Espaola deGPsicologa Clnica y Psicopatologa
(AEPCP).
ta
es
Asociacin Espaola
de de Psiquiatra del Nio y el Adolescente
n
(AEPNYA).
ci
a
Asociacin Nacional
de Enfermera de Salud Mental (ANESM).
ic
bl
u
ConfederacinpEspaola de Agrupaciones de Familiares y Personas
la
con Enfermedad Mental (FEAFES).
e
d
s de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin
Federacin
de
Primaria (FAECAP).
os
a
Fundacin Andrea.
5
e
d
n
ci
ac
Declaracin de intereses
Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que
han participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han
realizado la declaracin de intereses que se presenta en el anexo 5.
liz
a
u
te
en
i
nd
ca
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
de
la
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
18
n
ci
su
ac
Preguntas para responder

.
Factores de riesgo y evaluacin de la depresin

mayor en el nio y adolescente
liz
a
u
Cules son los factores de riesgo de depresin en nios y

ac
u
adolescentes?
s
te
n
Cules son las escalas ms utilizadas en la evaluacin de la depresin
ie
d
en nios y adolescentes?
n
pe
El cribado de la depresin en nios y adolescentes mejora

los
t
es
resultados a largo plazo?
y
ic
Tratamiento de la depresin mayor

a
ln
C
Cul es la eficacia de los diferentes tiposticde psicoterapia en el

c
tratamiento de la depresin mayor del nio
r y adolescente?
d
Hay algn tipo de psicoterapia ms efectiva
que otra segn el grado
a
de gravedad de la depresin mayor?
u
G
a antidepresivos en el tratamiento
Cul es la eficacia de los frmacos
st
e
de la depresin mayor del nio
e y del adolescente?
d
n
Existe algn frmaco antidepresivo
considerado de eleccin?
i
ac
ic del tratamiento farmacolgico y cul es su

Cul es la seguridad
bl
u
relacin con la conducta
suicida?
p
ns
rri
u
c
an
tra
la
e
Tratamiento scombinado
y estrategias en la depresin
d
e
d
resistentes
o
a
5 es el papel del tratamiento combinado en la depresin mayor
Cul
dedel nio y del adolescente?
s
m Qu estrategias pueden seguirse en la depresin resistente?
do
Qu papel tiene la terapia electroconvulsiva en el tratamiento de la

depresin mayor en el nio y el adolescente?
n
ci
19
Otras intervenciones teraputicas

Es efectivo el ejercicio fsico en la reduccin de los sntomas de los
nios y adolescentes con depresin mayor?
Son efectivas las tcnicas de autoayuda y otros tratamientos
alternativos en la depresin del nio y del adolescente?
nt
El suicidio en el nio y adolescente
pe
Cules son los factores de riesgo de suicidio en nios y adolescentes?

t
es
Cules son los aspectos fundamentales del tratamientoyde la ideacin

ca
y de la conducta suicida?
ni
C
Qu intervenciones son eficaces para la prevencin
de la conducta
a
c
i
t
suicida en nios y adolescentes con depresin
c mayor?
Indicadores de calidad
de
Pr
Qu indicadores permiten monitorizar

la calidad en el manejo de la
G
a
t
depresin mayor en nios y adolescentes?
s
de
n
Aspectos legales en cEspaa:
Consentimiento
i
a
ic
Informado
bl
la
pu
Informacin para
pacientes y familiares
de
s
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
20
liz
a
u
Son efectivas las intervenciones en el mbito familiar, social y del

ac
u
s
entorno?
e
di
n
ci
Niveles de evidencia y grados de

recomendacin del SIGN
Niveles de evidencia
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
te
en
i
nd
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de
sesgo.
pe
t
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios
de pruebas
es diagnsdiagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas
2
y
ticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
a
relacin causal.
ic
n
l
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizadas
C una relacin
2
con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer
causal.
a
c
tisesgo.
2
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de
c
Pr casos.
3
Estudios no analticos, como informes de casos y series de
e
d
4
Opinin de expertos.
a
u
G
Fuerza de las recomendaciones
ta
s
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica
e de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente
e suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directaA
aplicables a la poblacin diana, o evidencia
d
mente aplicable a la poblacin diana
n y que demuestren consistencia global en los resultados.
iestudios de nivel 2++, directamente aplicable a la poblacin
c
Evidencia suficiente derivada de
a
B
diana y que demuestren consistencia
global en los resultados. Evidencia extrapolada de estulic
dios de nivel 1++ o 1+. b
u
p
Evidencia suficienteaderivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la poblacin
l
C
diana y que demuestren
consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de
de 2++.
estudios de nivel
s
e
D
Evidenciadde nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
s
o
Los estudios
aclasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones
5 por su alta posibilidad de sesgo.
Las recomendaciones
adaptadas de una GPC se sealan con el superndice
de
s
mBuena prctica clnica

++
GPC
o 1 Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

rr id 3
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers handcu
ns
an
tra
book (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication n 50, 2001.
1. E
n ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que
se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte.
En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica
clnica y que no se cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica
clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino
que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
liz
a
u
1++
1-
n
ci
21
su
ac
Resumen de las recomendaciones

Factores de riesgo y evaluacin de la depresin mayor
DGPC
liz
a
tu
Los mdicos de familia y pediatras de atencin primaria deberan tener una adecuada
formacin que les permitiese evaluar aquellos nios y adolescentes con riesgo de depresin
y registrar el perfil de riesgo en su historia clnica.
Ante un nio o adolescente que ha sufrido un evento vital estresante, en ausencia de otros
factores de riesgo, los profesionales de atencin primaria deberan realizar un seguimiento y
fomentar la normalizacin de la vida cotidiana.
t
en
i
nd
Toda evaluacin de salud mental de un nio o adolescente debera incluir de forma rutinaria
D
pe
preguntas acerca de sntomas depresivos.
t cuestiosLos
El diagnstico de depresin mayor debe realizarse mediante entrevista clnica.
e
3
narios por s solos no permiten la realizacin de un diagnstico individual. y
a
No se recomienda realizar cribado de depresin en nios ni en adolescentes
ic de la poblacin
n
3
l del cribado.
general, debido a la inexistencia de estudios que evalen la efectividad
C
a
Se deber realizar una bsqueda activa de sintomatologa depresiva
en aquellos nios
tic sobre los sntomas y los
y adolescentes que presenten factores de riesgo, preguntando
3
c
como a sus padres.
problemas actuales de forma independiente, tanto a ellos
Pr
En nios mayores de 8 aos y adolescentes, uno deelos cuestionarios ms utilizados y
d
validado en castellano es el CDI. En adolescentes,
a se recomienda la utilizacin de cuestionarios autoaplicados y validados en nuestro entorno
u que permitan una deteccin precoz de
3
sntomas depresivos. No obstante, no debeGolvidarse que para un diagnstico completo es
necesario realizar una entrevista clnica.sta
e
e
d
Tratamiento de la Depresin Mayor
n
i
Recomendaciones generales c
a
lic en la infancia y en la adolescencia debera ser integral, y
El tratamiento de la depresin
b
abarcar todas aquellas
psicoteraputicas, farmacolgicas y/o psicosociales
3
pusu intervenciones
que puedan mejorar
bienestar y capacidad funcional.
a
l
ela depresin debera incluir siempre cuidados clnicos estndar, entendiendo
El manejo de
sdpsicoeducacin,
como tales,
apoyo individual y familiar, tcnicas de resolucin de problee
3
d
mas, coordinacin
con otros profesionales, atencin a otras comorbilidades y monitorizas
cin
o regular del estado mental.
aIndependientemente
de la terapia utilizada, habra que conseguir siempre una alianza tera5
3 de putica slida y utilizar tcnicas especficas para la infancia y adolescencia, as como contar
con los padres como parte fundamental del proceso teraputico.
s
mDepresin mayor leve
do
DGPC
GPC
ns
rri
u
c
an
tra
DGPC
En nios y adolescentes con depresin mayor leve y ausencia de factores de riesgo, ideas/
conductas autolesivas y comorbilidades, el mdico de familia o pediatra podr dejar transcurrir un perodo de dossemanas de observacin y seguimiento de la evolucin.
Durante este perodo, el profesional de atencin primaria debera proporcionar apoyo activo
al nio o adolescente y su familia, facilitando pautas de hbitos de vida saludable, psicoeducativas o de manejo de situaciones.
Si tras este perodo de observacin persisten los sntomas depresivos, se recomienda

derivar al paciente a atencin especializada en salud mental infantojuvenil.
23
su
ac
.
n
i
c
Se deber derivar inicialmente a salud mental infantojuvenil, a aquellos pacientes con depresin que presenten ideacin o conductas autolesivas, factores de riesgo o comorbilidades
graves, como abuso de sustancias u otra patologa mental, aunque el grado de depresin
sea leve.
3
B
En atencin especializada en salud mental infantojuvenil, el tratamiento de eleccin de una

depresin mayor leve ser una terapia psicolgica durante un perodo de 8 a 12semanas
(sesiones semanales).
Las modalidades de psicoterapia iniciales recomendadas en la depresin mayor leve son la

terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar o la terapia interpersonal.
Durante este perodo de terapia psicolgica, se deber realizar un seguimiento regular de la
evolucin clnica del nio o adolescente.
DGPC
Depresin mayor moderada y grave
3
3
A
ns
an
tra
y
a
c
i de adolescentes
Siempre que sea posible, el tratamiento de inicio de la depresin moderada
ln
ser mediante psicoterapia, al menos durante 8 a 12semanas (mnimo
C 1 sesin/semanal).
La terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal o familiar
ca son las modalidades
psicoteraputicas que han demostrado mejores resultados. ti
c
r
En la depresin grave en adolescentes, se recomiendaPutilizar inicialmente la psicoterapia
e
(terapia cognitivo conductual) junto con el tratamiento farmacolgico (fluoxetina). En casos
d
individualizados podra utilizarse nicamente el tratamiento
farmacolgico, siempre asociado
a
a cuidados clnicos estndar.
u
G
El tratamiento combinado de fluoxetina ytaterapia cognitivo conductual se recomienda
s
especialmente en aquellos casos de historia
personal o familiar de ideacin y/o conductas
e
suicidas.
de
n
En nios menores de 12 aosse
inicialmente la terapia cognitivo-conductual
i derecomienda
c
o familiar. Si existe imposibilidad
aplicacin o mala evolucin, se recomienda aadir
a
tratamiento farmacolgico
ic (fluoxetina).
bl
u
Antes de iniciar unptratamiento antidepresivo farmacolgico, se recomienda informar del
motivo de la prescripcin,
de los beneficios que se esperan alcanzar, del posible retraso del
la
efecto teraputico,
de los efectos secundarios y de la duracin del tratamiento.
e
sd
Aunque e
no se ha demostrado un incremento de suicidios consumados en nios y adolesd
centes,
s se recomienda vigilancia de la posible aparicin de efectos adversos, especialmente
deo
ideacin o conducta suicida, sobre todo en las primeras cuatrosemanas del tratamiento
afarmacolgico.
Los nicos frmacos antidepresivos recomendables en el tratamiento de la depresin moderada o grave de nios o adolescentes son los ISRS. La fluoxetina es el frmaco con ms
ensayos que apoyen su uso en estos grupos de edad.
Segn el perfil clnico del paciente (caractersticas clnicas de la depresin, historia familiar e
historia de respuesta previa en familiares), se podra elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o
escitalopram).
Tras la remisin del cuadro depresivo, se recomienda continuar el tratamiento farmacolgico

con ISRS por lo menos 6meses (recomendable entre 6 y 12meses) desde la remisin del
cuadro depresivo, con la misma dosis con la que se consigui dicha remisin.
La suspensin de un frmaco antidepresivo se recomienda que se realice de forma gradual.

Si los sntomas reaparecen, se ha de instaurar de nuevo el tratamiento farmacolgico.
24
t
es
Todo nio o adolescente con depresin mayor moderada-grave deber ser derivado inicialmente a salud mental infantojuvenil.
d
rri
u
c
t
en
i
nd
pe
Con carcter general, no se recomienda utilizar frmacos antidepresivos en el tratamiento

inicial de los nios y adolescentes con depresin leve.
de
A
s
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
La evidencia actual no permite recomendar la utilizacin de antidepresivos tricclicos,

paroxetina, venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento de la depresin mayor de nios y
adolescentes.
Deber considerarse el ingreso hospitalario de nios o adolescentes con depresin mayor:
- si existe un elevado riesgo de suicidio
liz
a
tu
- si la depresin es grave y se acompaa de sntomas psicticos

- cuando se asocien comorbilidades graves
- cuando existan razones que dificulten un adecuado seguimiento y control ambulatorio
Tratamiento combinado y estrategias en la depresin resistente
t
en
i
nd
pe
Ante un paciente que no mejora tras la instauracin de un tratamiento, se recomienda revisar

el diagnstico y verificar el cumplimiento teraputico. Cuando el tratamiento sea de tipo farmacolgico, se debe confirmar que se est dando el frmaco en el tiempo y dosis adecuadas.
Cuando el paciente no mejore tras una terapia psicolgica, se ha de verificar que se haya
administrado el tiempo y el nmero de sesiones adecuados.
a
ic
t
es
En aquellos pacientes con depresin mayor moderada que no respondan a una terapia
psicolgica especfica, se recomienda combinar terapia cognitivo-conductual con tratamiento farmacolgico del grupo ISRS.
ln
C
a
tic
c
Prno respondan a un tratamiento

En adolescentes con depresin moderada-grave que
e
d cognitivo conductual y cambiar a otro
B
inicial con ISRS, se recomienda combinar terapia
a
antidepresivo del grupo ISRS.
u
G en adolescentes con depresin mayor grave
La terapia electroconvulsiva estara indicada
tapongan en peligro su vida o que no respondan a
C
y persistente, con sntomas graves que
s
e
otros tratamientos.
e
d
La terapia electroconvulsiva debera
ser utilizada en adolescentes de forma excepcional,
n (psiquiatra infantojuvenil), tras una evaluacin fsica y
C
por un profesional experimentado
i
psiquitrica y en un entorno
ac hospitalario.
ic
l
b
Otras intervenciones teraputicas
pu
la que todos los profesionales sanitarios involucrados en el manejo de
Se recomienda
e
d del nio o el adolescente dispongan de una adecuada formacin que les
la depresin
3
esaconsejar sobre todas aquellas formas de autoayuda potencialmente tiles para
permita
d
losspacientes, sus padres o cuidadores.
o
La recomendacin de intervenciones de autoayuda deberan formar parte de una estrate3 5 a gia integral de tratamiento.
de Se recomienda ofrecer informacin sobre las ventajas de la realizacin de ejercicio fsico
s
de forma regular a aquellos nios o jvenes con depresin, siempre que la gravedad de
D
m
esta no dificulte su realizacin.
o
d
3
Si se produce respuesta al tratamiento, este deber continuarse por lo menos seismeses

(recomendable entre 6 y 12 meses) tras la remisin del cuadro depresivo.
GPC
ns
rri
u
c
an
tra
Se recomienda proporcionar tambin informacin sobre los beneficios de una nutricin

equilibrada y el mantenimiento de un patrn de sueo adecuado.
En la evaluacin del nio o adolescente con depresin mayor se debera tener en cuenta
el contexto familiar y social. Tambin se debera valorar la calidad de las relaciones interpersonales del paciente, tanto con sus familiares como con sus amigos e iguales.
Se recomienda preguntar siempre al paciente y a sus familiares sobre consumo de alcohol y de otras drogas, y sobre la existencia de antecedentes de acoso escolar, abusos o
conductas autolesivas.
25
su
ac
.
n
i
c
El suicidio en la infancia y en la adolescencia
Los profesionales de atencin primaria deberan tener una adecuada formacin sobre los
principales factores de riesgo de conducta e ideacin suicida en nios y adolescentes y de
la evaluacin de su perfil de riesgo.
En pacientes con depresin y/o perfil de riesgo de suicidio se debera preguntar siempre
sobre ideas o planes de suicidio, y recoger en la historia clnica todos los aspectos relacionados con el mtodo, la planificacin y la intencionalidad.
Tras un intento de suicidio en un nio o adolescente se debera realizar siempre una inmediata valoracin psiquitrica y psicosocial, de ser posible, por un profesional especialista en
estas edades.
liz
a
tu
t
en
i
d
3
en
p
En la historia clnica se debera recoger la gravedad mdica del intento de suicidio, el mtot
D
do utilizado, el grado de planificacin de la conducta suicida, la motivacin o intencionalidad
es
de la conducta y la presencia de sentimiento de desesperanza.
y
a ser posible,
La informacin provendr del propio paciente, y se recomienda utilizar,icde
D
mltiples fuentes, como los padres o cuidadores, profesores y amigos.
ln
C
Si bien los diferentes instrumentos psicomtricos existentes, como
a el Cuestionario de Riesgo de Suicidio, la Escala de Desesperanza de Beck o el Inventario
tic de Depresin de Beck,
D
c
pueden ayudar a valorar el riesgo suicida, no pueden sustituir
a la entrevista clnica, ya que
por s solos carecen de valor predictivo.
Pr
denios o adolescentes con un intento
Se recomienda la hospitalizacin de todos aquellos
a
D
de suicidio que presenten varios factores de riesgo
u y un limitado apoyo familiar y de la
comunidad.
G
a
stconsiderado la hospitalizacin, se debera realizar
Tras un intento de suicidio, y si no se ha
e
D
una reevaluacin en el plazo de 7 ae10 das. Posteriormente se realizar un seguimiento ped
ridico por parte de los profesionales
n de atencin primaria y de salud mental infanto-juvenil.
i
La prevencin del suicidio entre
y adolescentes debera considerarse una prioriac los niosmedidas
c
D
dad, y establecerse fundamentalmente
que permitan un diagnstico precoz del
i
l
b
riesgo suicida.
u
p
Deberan establecerse
la medidas encaminadas a consensuar la cobertura del suicidio por
D
e
parte de los medios
de comunicacin y el contenido de las pginas web de Internet.
sd
e
d
Las recomendaciones
s adaptadas de una GPC se sealan con el superndice
o
a
5
de
s
m
o
d
Se darn pautas a los padres o cuidadores, sobre el acompaamiento y el control del acceso directo a la medicacin por parte de los nios y adolescentes.
GPC
rri
u
c
ns
an
tra
26
su
ac
.
n
i
c
1. Introduccin
En los ltimos aos se ha asistido a un importante aumento de la prevalencia
.
n
i
de la depresin a nivel mundial y, de forma paralela, a una disminucin de
ac
su edad de comienzo, de modo que se ha convertido, segn la Organizacin
iz
l
a
Mundial de la Salud (OMS), en un importante problema de salud pblica
tu
c
a
que afecta a unos 120 millones de personas, de los que menos del 25% tienen
u
s
acceso a tratamientos efectivos. Adems, una de cada cinco personas llegar
te
a desarrollar un trastorno depresivo a lo largo de la vida, proporcin que
en
i
d
aumentar si concurren otros factores, como enfermedades mdicas onsituaciones de estrs1. Por este motivo, y segn algunas estimaciones, la depresin
pe
pasar a convertirse en el ao 2020 en la segunda causa de discapacidad,

st
e
2
despus de las enfermedades cardiovasculares .
y
a
ic
n
l
Los trastornos depresivos afectan a personas de cualquier
edad, condiC
a
cin econmica, nivel educativo o cultural y suponen
un
gran
coste
para el
tic en general. Si bien
c
individuo, la familia, el sistema sanitario y la comunidad
existen mltiples estudios sobre prevalencia, diagnstico

y tratamiento de
Pr
e
d realizados entre la poblacin
la depresin en la edad adulta, son escasos los
a son variables debido fundainfantil y adolescente. Adems, sus resultados
u
G
mentalmente a la dificultad diagnstica
ta en esta etapa de la vida, ya que las
s
manifestaciones clnicas pueden sere menos especficas que en la depresin
del adulto, y tambin por las diferencias
en los estudios respecto del tamao
de
n
muestral, criterios diagnsticos
empleados
o tipo de tcnicas de entrevista
ci
a
utilizadas.
ic
bl
u
p
Debido a las caractersticas
particulares de la depresin en la infancia y
la
adolescencia, es importante
contar con profesionales de atencin primaria y
e
sd mental infantojuvenil con formacin y experiencia en
especialistas en esalud
d
el manejo deseste trastorno en este grupo de edad, as como que se pongan
o
a su disposicin
los recursos necesarios para el diagnstico y tratamiento de
a
5
la depresin
mayor.
de
s
m Prevalencia
1.1.
o
d
ns
rri
u
Una primera aproximacin al problema de la depresin en la infancia y en
c
an
tra
la adolescencia en Espaa puede realizarse a travs de los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud (2006), que estima que el 10,4% de
nios y el 4,8% de nias entre 0 y 15 aos tendran problemas mentales con
limitacin de las actividades de la vida diaria3. La prevalencia de depresin
mayor se ha estimado del 1,8% en nios de 9 aos, del 2,3% en adolescentes
de 13 y 14 aos y del 3,4% en jvenes de 18 aos4. Otros trabajos tambin
27
correlacionan positivamente la depresin con la edad, y se observan porcentajes entorno al 5% entre la poblacin adolescente5. Por ltimo, un estudio
observacional realizado entre nios de edades comprendidas entre 12 y 16
aos mostr una prevalencia de manifestaciones depresivas del 10,3% (de
carcter leve en un 8,4% y grave en un 1,8%), si bien los autores no especifican si se trata de depresin mayor6.
liz
a
u
En un estudio realizado en Espaa con 404 nios, se encontr que los

ac
u
trastornos depresivos eran el segundo diagnstico ms frecuente (tras los s
e
trastornos de conducta) con un 14,6% de los casos que demandaron atennt
e
i
cin. En este porcentaje se incluy tambin el diagnstico de trastorno
de
ndmae
adaptacin, subtipo depresivo. Si solo se inclua el trastorno depresivo
p
7,4% de
yor y la distimia, la prevalencia de los trastornos depresivos fue del
t
es
la muestra total7.
y
ic
Estudios realizados en Estados Unidos han observado

ln una prevalencia
8 C
del 0,3% entre preescolares de la poblacin generala y entre el 0,5% y el
tic su parte, otros autores
2% en nios y nias de entre nueve y once aos9. Por
c
observan una prevalencia de depresin en nios

Pr del 0,4-2,5% y del 5-8,3%
10-12
e
entre adolescentes . Algunos estudios hand encontrado que en nios traa
tados en centros psiquitricos ambulatorios,
u la depresin observada fue del
13
G los nios estaban en rgimen de
28% , y que se incrementaba al 59% si
ta
s
ingreso hospitalario14.
e
de
n
Sexo. En las etapas prepuberales,
la prevalencia del trastorno depresii
c
vo mayor es similar entre nios
y
nias.
Sin embargo, entre adolescentes, la
a
ic el sexo femenino con una razn 2:115-17, debido
l
prevalencia es mayor para
b
pu forma de afrontar el estrs o a los cambios horposiblemente a la diferente
la
monales que se producen
durante la pubertad18. Por otra parte, un estudio
e
d
s
longitudinal prospectivo
de 10 aos de duracin en preadolescentes revel
de crtico en el que aparece la diferencia entre sexos es entre
que el momento
os 19 (tabla 1).
los 15 y 18 aos
5
e socioeconmico. Varios autores no consideran que el bajo nivel

dNivel
s
socioeconmico
se asocie significativamente con la depresin20,21. Sin emm
dobargo, otros observan que los nios de bajo entorno socioeconmico tienen
ns
rri un riesgo de padecer depresin a lo largo de su vida dos veces superior a

u
c
an
tra
aquellos nios pertenecientes a un elevado entorno socioeconmico, independientemente de otros factores sociodemogrficos o de historia familiar
de enfermedad mental22.
28
n
ci
Tabla 1. Epidemiologa de los trastornos depresivos en nios y adolescentes
Prevalencia
Pas
Nios
Adolescentes
EE.UU.
0,4-2,5%
5-8,3%
Espaa
1,8%
3,4-5%
1:1
2:1
Cociente mujer: varn
te
en
i
nd
Comorbilidades. Estudios clnicos23-25 y epidemiolgicos26,27 muestran

pe
que el 40-70% de los nios y adolescentes con depresin tienen ttrastornos

es
mentales asociados, y al menos entre el 20-50% han sido diagnosticados
de
y
a
dos o ms patologas. Los diagnsticos comrbidos ms frecuentes
son
el
ic
n
trastorno distmico y el de ansiedad (ambos entre un 30l y un 80%), abuso

C
de sustancias (20-30%) y trastornos de conducta (10-20%).
Excepto para
a
c
ti es ms probable que
el abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor
c
10
ocurra despus del comienzo de otros trastornos
Pr . La presencia de comore
bilidades afecta de forma importante en la aparicin
de depresin resistente,
d
duracin del episodio, intentos de suicidiouoacomportamientos suicidas, nivel
de funcionamiento en su vida cotidiana G
o respuesta al tratamiento16, 28.
ta
es
de
1.2. Repercusiones de
n la depresin
ci
a
En los nios y adolescentes,
ic la depresin tiene gran impacto sobre su crecibl
miento y desarrollo personal,
sobre el rendimiento escolar y las relaciones
u
p
familiares e interpersonales.
Tambin
existen evidencias de la posible contia
l
e
nuidad del trastorno
depresivo
a
lo
largo
de la adolescencia y de su prolonsd
gacin durantedela etapa adulta, lo cual se ve reflejado en los altos ndices de
consultas y hospitalizaciones
psiquitricas y en los problemas laborales y de
os
relacin en
ael futuro que origina29-31. Por otra parte, los trastornos depresivos
5
se encuentran
asociados con abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual,
de
conductas
delictivas y con aumento de la violencia y de la agresividad, as
s
m de trastornos de la conducta alimentaria32, 33, por lo que la depresin
como
doen la adolescencia, adems del propio coste personal, puede conllevar un
rri grave coste social.

u
c
ns
an
La depresin mayor es adems uno de los principales factores de riesgo

de suicidio en los adolescentes34, 35. As, segn las estimaciones de la OMS36,
el suicidio es la cuarta causa de fallecimiento en el tramo de edad de 15-44
aos. A nivel mundial, uno de los datos ms preocupantes es el aumento del
suicidio en edades jvenes, sobre todo varones.
liz
a
u
Fuente: elaboracin propia
tra
n
ci
29
su
ac
Segn el Ministerio de Sanidad y Consumo, en Espaa el tratamiento

farmacolgico antidepresivo en el ao 2006 supuso un coste superior a los
600 millones de euros, y se dispensaron ms de 21 millones de envases clnicos37. Sin embargo, el gasto farmacutico no supone un coste importante
.
n
dentro del tratamiento de la depresin de los nios y adolescentes, pues,
i
ac
segn un estudio realizado en Lleida (Catalua), entre los aos 2002 y 2004,
iz
l
a
el porcentaje de pacientes que recibieron algn frmaco antidepresivo fue
tu
c
del 0,4% en nios y del 0,3% en nias entre 0 y 14 aos de edad, mientras
a
que en la franja de edad de 15 a 24 aos fue del 1,9% en varones y del 4,2% su
e
en mujeres38.
nt
rri
u
c
e
di
n
Debido a su prevalencia, a su papel como uno de los principales
pe factores de riesgo de suicidio y a su repercusin sobre la estructurastfamiliar y
e
social, la depresin infanto-juvenil se considera de gran importancia
no solo
y
a
para el sistema sanitario, sino tambin para la sociedad. ic
ln
C
a
tic
c
Pr
e
d
a
u
G
ta
s
e
de
n
i
c
a
lic
b
pu
a
l
e
d
s
de
os
a
5
de
s
m
do
ns
an
tra
30
2. Alcance y objetivos
La elaboracin de esta gua de prctica clnica (GPC) sobre el manejo de la
n.
i
depresin mayor en el nio y en el adolescente se justifica por la magnitud
ac
iz
del problema, tanto sanitario como social, y por la demanda generada desde
l
a
diferentes mbitos del sistema sanitario implicados en el abordaje de esta
tu
c
a
patologa.
su
te
n
Estas recomendaciones han sido desarrolladas por un equipo multiie
d
disciplinar, formado por profesionales implicados en el cuidado de personas
n
pe cumcon este tipo de trastornos y que previamente al desarrollo del trabajo,
t
plimentaron una declaracin de conflictos de inters.
es
a
c
Los principales usuarios a los que va dirigida la gua son
ni todos aquellos
l
profesionales sanitarios implicados en el manejo de la depresin,
as como a
C
aha realizado un anexo
los propios pacientes y sus cuidadores, para los que se
c
ti
con informacin especfica.
c
d
rri
u
c
an
tr
s
an
Pr
e
d
Son objetivos de esta gua de prctica clnica:
a
u
G
Mejorar la atencin sanitaria prestada
a los nios y adolescentes con
ta
s
depresin en el mbito de la eatencin primaria y especializada.
dale profesional sanitario para la atencin de
Ofrecer recomendaciones
n
estos pacientes.
ci
a
ic
Desarrollar indicadores
que puedan utilizarse para evaluar la prctica
bl
u
p
de los profesionales.
la
e
Ayudar a los
sd pacientes y a sus familiares a tomar decisiones informadas,
elaborando
de informacin especficamente dirigida a ellos.
os de la GPC es el siguiente:
El alcance
a
5
e
d Los grupos cubiertos por la gua son aquellos nios y adolescentes de
s edades comprendidas entre los 5 y los 18 aos, que presenten criterios
de depresin mayor leve, moderada o grave.
La gua no cubre cualquier otra alteracin del estado de nimo.
La gua cubre aquella atencin que los nios y adolescentes con
depresin puedan esperar recibir de los profesionales sanitarios, tanto
en atencin primaria como en atencin especializada (salud mental
infantojuvenil).
31
No se abordan otros servicios, como los sociales, educacionales o de

tiempo libre.
Las reas clnicas que contempla la gua son:
n
Criterios diagnsticos.
i
c
a
Diagnstico temprano en atencin primaria.
iz
l
a
Opciones de tratamiento de la depresin:
tu
Manejo farmacolgico (dosis, duracin, cese, efectos secundaac
rios, toxicidad y ausencia de respuesta a la medicacin).
su
e
t
Intervenciones psicoteraputicas (modalidades, nmero de
en
i
sesiones, duracin) y otras terapias.
nd
e
p
Manejo de la depresin resistente y prevencin de recadas.
t
Prevencin y abordaje del suicidio en el adolescente. es
El consentimiento informado desde el punto de yvista legal en
ca
Espaa.
ni
reas no abordadas por la GPC son:

d
rri
u
c
de
l
C
a
tic
c
Aquellos tratamientos no incluidos enrla cartera de servicios del
Sistema Nacional de Salud en Espaa.P
de
La prevencin primaria de la adepresin
mayor en el nio y
u
adolescente.
G
La organizacin de los servicios
ta asistenciales.
s
e como hospitales de da o asistencia
Otras opciones teraputicas,
e
d
domiciliaria.
n
i
c
a
lic
b
pu
a
l
e
d
s
de
os
a
ns
an
tra
32
3. Metodologa
.
La metodologa empleada se recoge en el manual metodolgico desarrollado para la elaboracin de GPCs en el Sistema Nacional de Salud39.
3.1 Participantes en la GPC
s
Los distintos participantes en la gua se relacionan en el apartado de autora
e
t
n
y colaboraciones:
ie
d
en
st
e
Grupo elaborador: adems de los coordinadores, estuvo formado
por
y
dos tcnicos pertenecientes a la Axencia de Avaliacin
de
Tecnoloxas
a
ic
Sanitarias de Galicia (avalia-t) y por diez profesionales
sanitarios:
ln
C
cuatro psiquiatras (dos de adultos y dos infantiles),
dos
pediatras
a
c
i
t
(de atencin primaria y especializada), unc mdico de familia, dos
r
psiclogos clnicos (uno infantil y uno de Padultos)
y un profesional de
e
enfermera de salud mental.
d
a
u
Colaboradores expertos: fueron profesionales
con conocimiento y
G
experiencia en temas especficos
de
la
gua.
ta
es
Grupo revisor: formado epor representantes de las diferentes

d
sociedades cientficas yasociaciones
directamente relacionadas con
n
i
la depresin del nioacy adolescente, as como por profesionales con
ic
conocimiento y experiencia
en el tema de la gua, propuestos por los
bl
u
miembros del grupo
elaborador.
p
la
e
Para la elaboracin
de la GPC se cont tambin con la colaboracin
sd
e
de dos documentalistas
de la Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas
d
s
Sanitarias
de
Galicia.
o
a
Las funciones
de los diferentes participantes se detallan en la tabla 2.
5
rri
u
c
an
ns
tra
liz
a
u
p
Coordinacin: dos coordinadores, uno clnico y otro metodolgico.
de
s
Tanto
los coordinadores, como los miembros de los grupos elaborador y rem de la gua declararon los posibles conflictos de inters (anexo 5).
visor
o
d
Las posibles necesidades de formacin del grupo elaborador se cubrieron con un programa formativo elaborado desde avalia-t y constituido por
una serie de cursos en lnea.
33
n
ci
ac
Tabla 2. Funciones de los participantes en la GPC

Coordinadores
Elaboracin de las
preguntas clnicas
Clnicos
Tcnicos
Colaboradores
expertos
Revisores
externos
Documentalista
+++
+++
++
++
++
+++
Evaluacin y sntesis
de resultados
++
+++
Interpretacin de
resultados
+++
+++
++
Recomendaciones
++
+++
++
++
Redaccin
++
++
+++
Bsqueda
bibliogrfica
Revisin externa
3.2. Protocolo Metodolgicoua
de
tic
c
r
+ica
l n
C +++
te
en
pe-
a
3.2.1. Formulacin de las preguntas
st clnicas
e
Los componentes del grupo elaborador

de la gua fueron los encargados de
de
n
formular las preguntas clnicasinecesarias para abarcar el alcance de la gua.
Las preguntas clnicas se realizaron
de forma genrica y en el denominaac
ic
l
do formato PICO: P (pacientes),
I (intervenciones), C (comparaciones) y O
b
pu
(outcomes o resultados).
a
e
sd
3.2.2. Bsqueda
de preliminar de informacin cientfica y seleccin de
s
GPC
o
5 una primera bsqueda bibliogrfica de los ltimos diez aos, con

Se realiz
e
el fin dde localizar todas las GPC existentes en las principales bases de datos
s
bibliogrficas.
m
d
rri
u
c
an
tr
s
an
Se procedi a evaluar la calidad metodolgica de las GPC previas, mediante el documento AGREE40, y se seleccion la de mayor puntuacin, que
se consider de referencia41. La evaluacin de las GPC previas se expone en
un documento anexo de material metodolgico.
34
liz
a
u
i
nd
st
n
ci
su
ac
Las situaciones con las que nos encontramos, fueron las siguientes:
La gua responda de forma incompleta a la pregunta, debido a una
falta de actualizacin. Ocurri en todos los casos, y se procedi a una
actualizacin de la bibliografa hasta el momento actual.
La gua responda de forma incompleta a la pregunta debido a que la

liz
a
u
respuesta de la gua era solo parcial o no se adaptaba a nuestro contexto
ct
local, por lo que fue necesario volver a redactar la recomendacin. u a
En ese caso se realiz una elaboracin parcial, con una bsqueda ye s
nt
evaluacin adicional.
ie
nd
La gua no responda a la pregunta: elaboracin ex novo.
3.2.3. Localizacin y seleccin de estudios
es
pe
En cada apartado de la gua se establecieron a priori los idescriptores

que
ca
n
se iban a manejar, los criterios de inclusin y exclusin ly las estrategias de

C
bsqueda y su extensin.
ca
rri
u
c
an
tr
s
an
ti
c
r
Cada estrategia de bsqueda bibliogrfica P
sistemtica se realiz de mae
nera que permitiese identificar de forma adecuada
los estudios y ser fcild
a
mente reproducible. Se fundament en losu elementos de las preguntas de la

revisin y en el diseo de estudio que aseGconsider ms apropiado.
t
es
En un documento anexo dedematerial metodolgico se detallan las ban
ses de datos y el resto de fuentes
i de informacin de bsqueda de la evidenc
cia cientfica, que, en lneascagenerales, fueron las siguientes:
i
bl
u
p revisiones sistemticas, como la Cochrane Library
Especializadas en
la datos del NHS Centre for Reviews and Dissemination
Plus y la basee de
sd y NHSEED).
(HTA, DARE
de
s
Especializadas
en guas de prctica clnica y otros recursos de sntesis,
o
a
como la base de datos TRIP (Turning Research into Practice) o
5
deGuaSalud.
s
m Generales, como Medline (Pubmed), EMBASE (Elsevier o Ovid),
ISI WEB, IBECS (ndice bibliogrfico en Ciencias de la Salud) e IME
do
(ndice mdico espaol).
Las fases de la bsqueda bibliogrfica fueron las siguientes:

Bsqueda sistemtica: se realiz en todas las bases de datos
seleccionadas y utilizando los trminos identificados previamente. Se
establecieron los criterios de inclusin para determinar qu artculos
seleccionar.
35
n
ci
Bsqueda manual: de la bibliografa incluida en los artculos

seleccionados, con el fin de localizar estudios adicionales.
Una vez identificados los artculos relevantes para la revisin, se procedi a su seleccin y se evalu si cumplan los criterios de inclusin o exclusin establecidos. Adems, se realiz una valoracin crtica de los estudios
mediante listas de comprobacin de la calidad. Todo este proceso lo realizaron dos revisores independientes.
3.2.4. Extraccin de los datos
te
ie
Se utiliz un formulario especfico que ayudase a extraer de forma homognd

nea toda la informacin relevante y posteriormente a incluirla en tablas
pe de
estuevidencia. En lneas generales, los componentes del formulariostpara
e
dios de eficacia y efectividad fueron los siguientes:
y
a
ic
n
Fecha de la extraccin de los datos e identificacinl del revisor

C
a
c
Ttulo, autores, revista y otros detalles del estudio
ti
c
r
Caractersticas de los estudios
P
e
d
Caractersticas de la poblacin a
u
Diseo y calidad metodolgicaG del estudio
ta
Datos de la intervencin es
Medidas de resultado
de
n
ci
a
3.2.5. Sntesis e interpretacin
de los resultados
lic
b
u
La sntesis se realiz de
p forma descriptiva mediante la elaboracin de tablas de evidencia enlalas que se resumieron las principales caractersticas y
e
resultados de cada
sd estudio. La interpretacin de los resultados se llev a
e
cabo discutiendo
d la fuerza de la evidencia (calidad de los estudios incluidos,
s
magnitud yosignificacin
de los efectos observados, consistencia de los efecadiferentes ensayos, etc.), la aplicabilidad de los resultados y otra
tos en los
5
informacin,
como costes, aspectos legales y ticos y la prctica habitual en
de
s
el contexto.
m
o
d
ns
rri 3.2.6. Conclusiones y recomendaciones

u
c
an
tra
La formulacin de las recomendaciones se bas en la evaluacin formal o

juicio razonado de SIGN, y se redactaron de forma clara, evitando deducciones que pudiesen dar lugar a una mala interpretacin y basndose exclusivamente en el conocimiento revisado. Las recomendaciones se graduaron
de acuerdo con la fuerza de la evidencia, siguiendo la escala de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)42 (ver tabla al comienzo de la gua).
36
n
ci
liz
a
u
su
ac
Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de pruebas se resolvieron por consenso informal del grupo elaborador. Para la elaboracin de los
indicadores de calidad se utiliz el mtodo de uso apropiado o mtodo
RAND/UCLA 43.
liz
a
u
3.2.7. Revisin externa y recomendaciones finales
t
En la revisin de la gua participaron profesionales expertos a propuesta de
ac
las diferentes sociedades cientficas y asociaciones involucradas en el tema su
objeto de la gua, as como otros que se consideraron relevantes.
te
en
rri
u
c
i
nd
pe
t
s la apaLa actualizacin de la GPC se realizar cada tres aos, exceptoeque
y antes de esa
ricin de conocimiento cientfico relevante obligue a realizarla
a
ic
fecha, fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas
l n concretas en
que las recomendaciones se modifiquen sustancialmente.
C
a
c
ti
c
r
P
de
a
u
G
ta
s
e
de
n
i
c
a
lic
b
pu
a
l
e
d
s
de
os
a
5
de
s
m
do
3.2.8. Actualizacin
ns
an
tra
n
ci
37
4. Definicin, diagnstico
clnico y criterios
diagnsticos
4.1. Definicin
te
e
La depresin mayor es un trastorno del humor, constituido por un conjunto
di
n
de sntomas, entre los que predominan los de tipo afectivo (tristeza patolpe de
gica, desesperanza, apata, anhedonia, irritabilidad, sensacin subjetiva
t
malestar) y se pueden presentar tambin sntomas de tipo cognitivo,
es volitivo
y
y fsicos. Podra hablarse, por tanto, de una afectacin global
a del funcionaic
miento personal, con especial nfasis en la esfera afectiva
l n 44. Muchos casos
C
de depresin son claramente apreciables en la prctica
a clnica, aunque no
c
suele presentarse de forma aislada como un cuadro
ti nico, sino que es ms
c
r
habitual su asociacin a otras entidades psicopatolgicas.
As, por ejemplo,
P
la asociacin entre trastorno depresivo y de dansiedad
es alta y con diversas
e
combinaciones sintomticas en sus manifestaciones.
a
u
t
4.2. Diagnstico clnico de
es la depresin mayor
de
n
El diagnstico debe realizarseimediante entrevista clnica y no ser derivado
nicamente de cuestionarios.
acDebern emplearse tcnicas especficas, tanto
ic
l
verbales como no verbales,
b debido a la existencia de limitaciones cognitivas
pu grupo de edad. As, los nios ms pequeos puey de verbalizacin ena este
l
den tener dificultades
e para reconocer algunos sntomas o para comunicar
d
sus ideas y pensamientos,
lo que podra impedir un correcto diagnstico.
es
d
Para completar
os la evaluacin psicopatolgica, es imprescindible la informacin aportada
a por los padres y por el entorno escolar.
5
e
dEn
general, la depresin infantil tiene un modo de presentacin pos y puede enmascararse con los distintos trastornos que aparecen
limorfo
m
doen determinados cuadros psicopatolgicos. En estas etapas, la irritabilidad
rri constituye un sntoma caracterstico de la depresin. Las manifestaciones

u
c
ns
an
tra
liz
a
u
sintomticas estn marcadas por la edad del nio, y pueden agruparse segn
su desarrollo evolutivo45-47 (tabla 3).
Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso

crnico y con altibajos, y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior de persistir la depresin en la edad adulta48, 49. Ms del 70% de los nios y adolescentes
n
ci
39
su
ac
con trastornos depresivos no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el

tratamiento adecuado41. Las posibles razones podran ser varias:
Distintas manifestaciones clnicas de la depresin en nios que en
adultos o presentaciones atpicas.
Mayor dificultad de los nios y adolescentes para identificar como
depresin lo que les ocurre.
No creencia entre los padres o familiares de la existencia de depresin en u a

estas edades, no querer reconocerla por el estigma que produce o creere s
nt
que podra deberse a un fracaso como educadores, aunque no sea cierto.
ie
n
Falta de formacin o entrenamiento adecuado en la evaluacin
pede los
de nios y adolescentes con problemas mentales por parte
t
profesionales sanitarios.
es
y
a
No existencia de criterios clasificatorios especficos para
ic la infancia y
adolescencia.
l n
d
rri
u
c
C
a
c
Tabla 3. Principales sntomas clnicos acompaantes en lati depresin infanto-juvenil
c
r la ansiedad. Manifiestan irritabiliMenores de 7 aos
El sntoma de presentacin ms frecuente,Pes
dad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado,
quejas somticas (cefaleas, dolores
dejuegos
abdominales), prdida de inters por los
habituales, cansancio excesivo
a
o aumento de la actividad motorauy abulia. Tambin pueden presentar un fracaso en alcanzar el peso para su G
edad cronolgica, retraso psicomotor o dificultad
en el desarrollo emocional. ta
s
e
En nios pequeos, el trastorno
depresivo mayor se asocia con frecuencia con
de las fobias escolares y los trastornos de eliminacin
los trastornos de ansiedad,
n
(encopresis, enuresis).
i
c
a
Nios de 7 aos a
Los sntomas
lic se presentan fundamentalmente en tres esferas:
edad puberal
b
a) e
sferau afectiva y conductual: irritabilidad, agresividad, agitacin o inhibicin
p
psicomotriz,
astenia, apata, tristeza, y sensacin frecuente de aburrimiento,
la
culpabilidad
y en ocasiones ideas recurrentes de muerte.
e
sdb) esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentracin,
e
disminucin del rendimiento escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en
d
s
la escuela y en la relacin con sus iguales.
o
c) esfera somtica: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfntea
res, trastorno del sueo (insomnio o hipersomnia), no alcanzar el peso para
5
su edad cronolgica y disminucin o aumento del apetito.
de
s
Los sntomas son semejantes a los de la edad puberal, y aparecen ms

mAdolescentes
conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad,
inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de fugas, sentimientos de no ser aceptado, falta de colaboracin con la familia, aislamiento,
descuido del aseo personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento
social, tristeza, anhedonia y cogniciones tpicas (autorreproches, autoimagen
deteriorada y disminucin de la autoestima). En ocasiones pueden tener pensamientos relativos al suicidio.
ns
an
tra
Es frecuente que el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos

disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos
por abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria.
Fuente: Elaboracin propia y adaptacin de varias fuentes45-47
40
liz
a
tu
.
n
i
c
El infradiagnstico e infratratamiento son los mayores problemas en los nios menores de siete aos, en parte debido a la limitada capacidad para
comunicar emociones y pensamientos negativos con el lenguaje y a la consecuente tendencia a la somatizacin. As, los nios con depresin presentan
en muchas ocasiones quejas o molestias difusas, cefalea o dolor abdominal.
En la tabla 3 se recogen los principales sntomas segn la edad.
liz
a
u
4.3. Criterios diagnsticos
te
ie
Los criterios diagnsticos de depresin ms utilizados, tanto en la clnica

nd
como en los estudios de investigacin, son la Clasificacin Internacional
pe de
t 50 y la de
Enfermedades (Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10)
es
51
la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR) . Esta gua
y de prctica
a
c
clnica asume la clasificacin y definiciones de depresin recogidas
en la di
ln(episodios deprecima revisin de la CIE (tablas 4 y 5) con los cdigos F32
C
a
sivos) y F33 (trastorno depresivo recurrente) y en elicDSM-IV-TR
(tabla 6),
t (trastorno depresivo
c
con los cdigos 296.2X (trastorno depresivo) y 296.3X
Pr
recidivante). Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV-TR
la gravedad de
e
d
los episodios se basa en el nmero, tipo e intensidad
de los sntomas y en el
a
grado de deterioro funcional (los criterios
u de gravedad de CIE-10 y DSMG
IV-TR figuran en el anexo 1).
ta
es
e
La CIE-10 utiliza una lista de
d 10 sntomas depresivos (tabla 4) y divide
n
el cuadro depresivo en leve, moderado
o grave (con o sin sntomas psicti
ci
a
cos). En cualquiera de estos
casos
siempre
deben estar presentes al menos
lic
b
dos de los tres sntomasuconsiderados tpicos de la depresin: nimo deprep
sivo, prdida de inters
la y de la capacidad para disfrutar y aumento de la
e la duracin del episodio sea de al menos dossemanas.
fatigabilidad, cuando
sd
Existe una clasificacin
multiaxial de los trastornos mentales y del compore
d
s
tamiento para
nios
y
adolescentes,
basada en la CIE-1052. Esta clasificacin
o
se organiza
a en seis ejes: los cinco primeros son categoras que aparecen en la
5aunque estructurados de forma diferente y en ocasiones se descriCIE-10,
de
benscon ms detalle. El sexto eje evala de forma global la discapacidad y no
est
m incluido en la CIE-10. Sin embargo, su inclusin en esta clasificacin se
o
d debe a que la evaluacin de la discapacidad ha sido reconocida por la OMS
rri como fundamental.

u
c
ns
an
tra
41
n
ci
su
ac
Tabla 4. Criterios diagnsticos de un episodio depresivo segn la CIE-10

A. El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.
C. Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o endogenomorfos
liz
a
tu
Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente

eran placenteras
Despertarse por la maana dos o ms horas antes de la hora habitual

Empeoramiento matutino del humor depresivo
Presencia de enlentecimiento motor o agitacin

Prdida marcada del apetito
Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes
Notable disminucin del inters sexual
ic
Fuente: Adaptado de OMS50
t
c
r
P
ln
C
a
ic
t
es
t
en
i
nd
pe
Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan

una respuesta
d
En la tabla 5 se realizan algunos comentarios
a especficos para los nios y
adolescentes sobre los criterios de gravedadude un episodio depresivo, segn la
G
clasificacin de la CIE-10, con informacin
a extrada de la bibliografa53-56.
st
e
El DSM-IV-TR (tabla 6) utiliza
e una lista de 9 sntomas depresivos, red
quiere tambin una duracin del
n episodio de al menos dossemanas y divide
ileve, moderado o grave, con cdigos especfiel cuadro depresivo mayor en
c
a
cos para la remisin parcial/total
o no especificada (ver anexo 1). El diagnslic
b
tico se establece con lapupresencia de al menos cinco de los sntomas, y debe
la
ser uno de ellos un estado
de nimo depresivo o la prdida de inters o de
e
capacidad para elsdplacer.
os
d
rri
u
c
de
de
ns
an
tra
42
su
ac
.
n
i
c
Tabla 5. Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn la CIE-10.

Presentacin sintomtica segn la edad
A. Criterios generales para episodio depresivo
El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas
El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico
liz
a
tu
B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:

Adultos
Nios y adolescentes
Humor depresivo de un carcter claramente

anormal para el sujeto, presente durante la
mayor parte del da y casi todos los das, que
se modifica muy poco por las circunstancias
ambientales y que persiste durante al menos
dossemanas.
El estado de nimo puede ser deprimido o irritable. Los nios

pequeos o con desarrollo lingstico o cognitivo inmaduro
pueden no ser capaces de describir su estado de nimo y
presentar quejas fsicas vagas, expresin facial triste o pobre
comunicacin visual. El estado irritable puede mostrarse como
paso al acto, comportamiento imprudente o atolondrado
o actitudes o acciones colricas u hostiles. En adolescentes
mayores el trastorno de nimo puede ser similar a los adultos.
t
es
t
en
i
nd
pe
Marcada prdida de los intereses o de la La prdida de inters puede ser en el juego o en las actividades
capacidad de disfrutar de actividades que escolares.
anteriormente eran placenteras.
Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
ln
C
a
ic
La falta de juego con los compaeros, el rechazo del colegio o

frecuentes ausencias al mismo pueden ser sntomas de fatiga.
a
tic
c
r
Prdida de confianza y estimacin de s mismo Similar a los adultos.P
e
y sentimientos de inferioridad.
d
a presentar auto-desvalorizacin. La culpa
Reproches hacia s mismo desproporcionados y Los nios pueden
u
sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.
excesiva G
o inapropiada no suele estar presente.
a
t
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, Indicios
s no verbales de conducta suicida, includos comportamientos
o cualquier conducta suicida.
de eriesgo reiterados, en ocasiones a modo de juego y gestos
e
dautolesivos (araazos, cortes, quemaduras, etc.).
n
Quejas o disminucin de la capacidad i de Los problemas con la atencin y concentracin pueden

concentrarse y de pensar, acompaadas
como problemas de conducta o escaso rendimiento
ac de mostrarse
falta de decisin y vacilaciones.
escolar.
ic
l
b
ucon
Cambios de actividad psicomotriz,
agitacin Junto al cambio en el estado de nimo puede observarse
p
o inhibicin.
comportamiento hiperactivo.
la
e
Alteraciones del sueo dedcualquier tipo.
Similar a los adultos.
es
d
Cambios del apetito (disminucin o aumento) Los nios pueden dejar de ganar peso ms que perderlo.
s modificacin del peso.
con la correspondiente
o
a
D. Puede haber o no sndrome somtico*
Los sntomas fsicos, como las quejas somticas, son
5
particularmente frecuentes en nios.
e
d
Episodio
s depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve
mprobablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.
C. Deben estar presentes uno o ms sntomas de la lista, para que la suma total sea al menos de cuatro:
ns
d
rri
u
c
an
tra
Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio
C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendr
dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo
de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes,
principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y
acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales
como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio
depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
Fuente: CIE-10 e informacin extrada de la bibliografa53-56

* Sndrome somtico: ver tabla 4
43
su
ac
.
n
i
c
Tabla 6. Criterios diagnsticos de episodio depresivo mayor segn DSM-IV-TR

A. Cinco o ms de los sntomas siguientes durante un perodo de dossemanas y que representen un
cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o
(2) prdida de inters o placer.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el relato
subjetivo o por observacin de otros.
liz
a
tu
(2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la
mayor parte del da, casi todos los das.
(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminucin o aumento
del apetito casi todos los das.
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das.
(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
t
es
t
en
i
nd
pe
(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)
casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
a
ic
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el
relato subjetivo o por observacin de otros).
ln
C
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin
plan especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.
ic
B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.
de
t
c
r
P
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social,
laboral o en otras esferas importantes.
D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una
droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general (por ejemplo, hipotiroidismo).
ta
de
es
E. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un ser querido, los
sntomas persisten por ms de 2meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor.
Fuente: DSM-IV-TR
ci
51
de
a
lic
la
pu
4.4. Diagnstico
diferencial
de
s
o
a
En la tabla 7 se muestran los principales frmacos, txicos y enfermedades
5
que pueden
manifestarse con sntomas depresivos en nios y adolescentes
de
s
(segn
CIE-10
y DSM IV-TR).
m
do
ns
rri 4.4.1. Comorbilidad

u
c
an
tra
El estudio de la psicopatologa infantil ha mostrado que la comorbilidad es

una regla ms que una excepcin57.
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un trastorno comrbido58, y al menos el 20-50% tienen dos o ms diagnsticos comrbidos. Una revisin de estudios epidemiolgicos59 destaca la presencia
44
su
ac
.
n
i
c
de los trastornos de conducta (40%) y los trastornos de ansiedad (34%)

como los ms frecuentemente asociados, seguidos del abuso de sustancias.
Posiblemente estos trastornos compartan con el cuadro depresivo factores
de riesgo, como factores genticos o psicosociales, pudiendo el uno ser causa
del otro o bien parte de un cuadro comn (ver tablas 8 y 9).
Frmacos
Txicos
Endocrinas: anemia, hipotiroidismo,

enfermedad de Addison.
Glucocorticoides sistmicos
Alcohol
Anticonvulsivantes
Cocana
Neurolgicas: sndrome postcontusin,

epilepsia.
Neurolpticos
Opioides

Metablicas:
diabetes, dficit
de vitamina B12.
Estimulantes
Anfetaminas
Anticonceptivos orales
Cannabis
ca
Autoinmunes: LES.
Infecciosas: hepatitis, mononucleosis,
VIH.
a
ic
ln
C
st
te
en
i
nd
pe
t
* Se deben tener en mente estas posibles causas con el fin de realizar
las pruebas pertinentes
c
r
si hay indicios que orienten a estas patologas.
P
LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.
de
a
t
es
Ante un cuadro conductual es importante

que el clnico tenga siempre en
de
cuenta el trastorno depresivo mayor,
ya que la naturaleza y las repercusion
ci pueden hacer pasar por alto un trastorno denes en el entorno del primero
a
ic
presivo subyacente.
bl
la
pu
Tabla 8. Diagnstico
sd diferencial de la depresin mayor y otros trastornos
psiquitricos
en el nio-adolescente
de
os
Trastornos psiquitricos no afectivos
de
Trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad
d
rri
u
c
an
tr
s
an
m Trastornos de ansiedad
Trastorno de conducta alimentaria
Trastornos psiquitricos
polo afectivo
Distimia
Trastorno bipolar
Trastorno adaptativo
liz
a
u
Tabla 7. Diagnstico diferencial de trastorno depresivo mayor

Otras enfermedades *
Otros cuadros
Sndrome premenstrual
Duelo no patolgico
Trastorno de personalidad
Trastorno de conducta
Trastornos psicticos
45
n
ci
su
ac
La comorbilidad tiene una alta trascendencia en cuanto al pronstico

clnico (peor respuesta a los tratamientos, mayor persistencia sintomtica,
mayor tendencia a la cronicidad y mayor riesgo de mortalidad) y un alto
coste social (disminucin del rendimiento laboral y mayor uso de recursos).
a
No obstante, se debe tener en cuenta que el anlisis de la comorbilidad
iz
l
a
de los trastornos afectivos con otros trastornos mentales es complejo y contu
trovertido, no solo por su alta frecuencia sino por la existencia de un solaac
pamiento sintomtico, por la escasez de signos y sntomas patognomnicos, su
e
la variabilidad de los criterios diagnsticos, las diferencias metodolgicas
nt
e
i
aplicadas as como la escasez de estudios longitudinales y prospectivos.d
n
d
rri
u
c
Nios
Adolescentes
Ansiedad de separacin
Distimia
Otros trastornos de ansiedad
Abuso de txicos
a
ic
st
Tabla 9. Comorbilidad de la depresin mayor en nios y adolescentese
pe
ln
C
a
tic
c
TDAH
Trastorno de
conducta
Pr
Fobia social
de de ansiedad
Trastorno
a
u
TDAH
G
ta
TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
es
de
n
ci
a
ic
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
ns
an
tra
46
n
ci
5. Factores de riesgo y evaluacin

de la depresin mayor
a
Preguntas para responder:
a
Cules son los factores de riesgo de depresin en nios y adolesu
s
centes?
te
n
e
Cules son las escalas ms utilizadas en la evaluacin de la depredi
n
sin en nios y adolescentes?
pe
t resul El cribado de la depresin en nios y adolescentes mejoraeslos

y
tados a largo plazo?
ns
an
tra
ic
a
tic
c
Pr que aumenta las probaUn factor de riesgo es toda circunstancia o situacin

e
d
bilidades de desarrollar una enfermedad o de
a que ocurra un evento adverso.
u
Los factores de riesgo no son necesariamente
las causas, sino que se asocian
G
a
con el evento, y, como tienen valor predictivo,
pueden
usarse para la prevent
es
cin60, 61. La depresin en nios y adolescentes
es
una
enfermedad compleja
de que en ocasiones interactan entre s
que tiene mltiples factores de nriesgo,
y pueden tener un efecto acumulativo.

Es improbable que un nico factor
ci
a
c
i de la depresin, reducir la probabilidad de ocupueda explicar el desarrollo
bl suficiente para prevenir la depresin62, 63.
u
rrencia o que su control
sea
p
la
e
sdfamiliares y del entorno
5.1.1. Factores
e
d
Los factoresosfamiliares y el contexto social podran jugar un importante paa
pel en el desarrollo
de la depresin, fundamentalmente aquellos que estn
5
fuera del
propio control, que ocurren como un acontecimiento no predecide
ble en
el ambiente diario y que son recurrentes a lo largo del tiempo.
s
m
o
d
5.1. Factores de riesgo
rri
u
c
ln
C
Riesgos familiares
La depresin en los padres se considera un factor de riesgo importante, que

se asocia con depresin en su descendencia62, 64, 65. Se ha visto que los hijos de
padres con depresin presentan una probabilidad entre tres y cuatro veces
mayor de desarrollar trastornos del humor63, 66 y en concreto, la psicopatologa materna se considera un predictor de depresin en el nio67.
47
liz
a
tu
.
n
i
c
El alcoholismo familiar tambin se ha asociado a una mayor probabilidad de depresin67.

El contexto familiar en el que vive el nio o el adolescente parece jugar
.
un papel trascendental en el desarrollo de depresin. Los factores de riesgo
n
i
ac
ms comunes son la existencia de conflictos conyugales o las dificultades
z
i
l
a
emocionales entre uno de los padres y el nio62, 66, 68. Son tambin factores de
tu
c
riesgo asociados con la depresin, las distintas formas de maltrato como el
a
abuso fsico, emocional, sexual y la negligencia en el cuidado, as como los su
e
eventos vitales negativos, el divorcio o separacin conflictivos de los padres,
nt
e
62-66, 68-71
i
la prdida de amistades y la muerte de un familiar o amigo
.
d
pe
El trabajo de los padres fuera de casa, ingresos econmicos

t bajos o
esno parecen
vivir en reas desfavorecidas, si ocurren de forma independiente,
y
a en los nios
presentar una fuerte asociacin con el desarrollo de depresin
c
i
o adolescentes62.
ln
Riesgos en relacin con el entorno
a
tic
c
r
P
La depresin juvenil se asocia en muchas ocasiones

con la existencia de conde miembros de su entorno
flictos interpersonales y de rechazo de diferentes
a
u relacin social. De esta manera,
social, lo que incrementa los problemasGde
a
los nios y adolescentes con pocos amigos
presentan una mayor probabist
ecomo
lidad de desarrollar depresin, as
trastornos
de conducta y mayor
e
d
62
aislamiento social .
n
rri
u
c
an
tr
s
an
ci
a
Otros factores tambin
lic asociados con un nmero mayor de sntomas
b
u
depresivos son el vivirpen estructuras familiares diferentes de las de los padres biolgicos, problemas
de salud en los adolescentes, o una mala adaptala
e
d
cin a la familia, samigos,
escuela, trabajo y pareja.
de
s
No parece
o existir asociacin entre vivir en el medio rural o urbano72.
a
5
dEle acoso por parte de iguales o bullying y la humillacin (como el trato
degradante,
la burla delante de otros o el sentirse ignorado) son tambin
s
m
factores
de riesgo de depresin69.
do
Deberan considerarse nios y adolescentes con riesgo elevado de
presentar trastornos mentales, incluida la depresin, aquellos sin hogar, los
internos en centros de acogida, refugiados y aquellos con antecedentes de
delincuencia, especialmente los recluidos en instituciones de seguridad62.
48
Por ltimo, la adiccin a la nicotina, el abuso de alcohol o el consumir

drogas ilcitas son considerados tambin factores de riesgo asociados con la
depresin72.
5.1.2. Factores individuales
Sexo
a
ic
ln
C
a
Como ya se ha comentado anteriormente, hasta unic20-50%
de los nios o
t
c
adolescentes con trastornos depresivos presentan
historia
familiar
de de
Pr
presin o de otra enfermedad mental66. Sin embargo,
la informacin actual
e
sugiere que los factores genticos podran serd menos importantes en la prea
adolescencia62.
sentacin de depresin en la niez que enula
G
ta
s
No obstante, no queda claro cul
e es el peso de los factores genticos
y cul el de los factores ambientales
de en el desarrollo de depresin. As, esn
tudios realizados en gemelos iindican que los sntomas depresivos podran
c
a la presencia de factores genticos63. Sin emexplicarse en un 40-70% ipor
lc
b
bargo, el mecanismo de uaccin de los genes en los diferentes niveles hasta la
p la depresin es todava desconocido73. Para algunos
manifestacin clnicalade
e del ambiente es mayor cuanto ms grave es la depreautores, la influencia
sd para otros, los cuadros clnicos ms graves de depresin
sin74, mientrasdeque
73
mayor, estaran
os ms influenciados genticamente .
a
5 alguna evidencia que indica que alteraciones de los sistemas seExiste
de
rotoninrgico
y corticosuprarrenal podran estar implicadas en la biologa
s
la depresin de los nios y adolescentes. As se han visto alteraciones de
de
m
dola funcin serotoninrgica en nios con historia familiar de depresin. Por
rri otra parte, niveles incrementados de cortisol y de dehidroepiandrosterona

u
c
ns
an
tra
liz
a
u
Antes de la adolescencia, los trastornos depresivos son prcticamente igua- u

s
les en nios que en nias. Sin embargo, en la primera mitad de la adolescene
t
n
cia, estos trastornos son dos o tres veces ms frecuentes en el sexo femeniie
d
69
n se
no . Las posibles explicaciones podran ser los cambios hormonaleseque
p
producen, un incremento del estrs y la mala respuesta a este, diferencias
t 62, 63 en
s
las relaciones interpersonales y tendencia a pensamientos rumiativos
.
e
Factores de riesgo genticos y bioqumicos
n
ci
predicen el comienzo de la depresin en subgrupos de adolescentes con riesgos psicosociales elevados de presentarla62, 70. Tambin parecen existir alteraciones de los niveles de hormona del crecimiento, prolactina y cortisol en
jvenes con riesgo de depresin63.
49
ac
Factores psicolgicos
Se piensa que el temperamento presenta una base gentico-biolgica, aunque la experiencia y el aprendizaje, en particular dentro del contexto social,
pueden influir en su desarrollo y expresin.
n
ci
La afectividad negativa, se refiere a la tendencia a experimentar estados

liz
a
u
emocionales negativos, que se acompaan de caractersticas conductuales
ct
(como la inhibicin y retraimiento social) y cognitivas (como las dificultades u a
de concentracin). La afectividad negativa conlleva una mayor reactividade s
nt
frente a los estmulos negativos, y se asocia a una mayor probabilidadiede
trastornos emocionales, sobre todo en nias63.
nd
pe
t
Ante la ocurrencia de eventos vitales estresantes, caractersticas
cognies
y abandono o
tivas asociadas a la afectividad negativa, como sentimientos de
a
prdida y/o de baja autoestima, as como un estilo cognitivo rumiativo,
pueden
ic
n
l
dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de
C sufrir depresin en
62, 63
a
comparacin con aquellos individuos sin estas caractersticas
.
tic
c
r
La presencia de sntomas depresivos, comoP anhedonia o pensamientos
e
d el riesgo de presentar deprede muerte, incrementan de forma significativa
a
sin mayor en nios y adolescentes62, 63. Finalmente,
aquellos nios y adou
G
lescentes con discapacidades fsicas otade aprendizaje62, dficit de atencin,
hiperactividad o alteraciones de conducta,
tambin tienen un mayor riesgo
es
e
d
de depresin63, 66, 70.
n
i
c
a resume los principales factores personales imPara concluir, la tablaic10
l
plicados en la depresinuben nios y adolescentes, clasificados como factores
p
de vulnerabilidad, delaactivacin
y protectores62.
e
sd
e
5.2. Evaluacin
d
s
o
a de la depresin infantojuvenil puede tener una finalidad diagLa evaluacin
5
nstica,
de cuando el objetivo es comprobar la presencia o ausencia de unos
s
criterios
diagnsticos (normalmente CIE o DSM), puede realizarse con la
m
finalidad
de cuantificar la frecuencia o gravedad de los sntomas y/o tener
do
ns
rri como objetivo la realizacin de un cribado diagnstico.

u
c
an
tra
La evaluacin de la depresin mayor en la infancia y adolescencia, aunque comparte los objetivos de cualquier evaluacin en salud mental, tiene algunas caractersticas especiales. As, es importante tener en cuenta que los
sntomas depresivos se expresan en los nios de forma diferente que en los
adultos, en parte debido a la capacidad limitada de reconocer y comunicar
emociones y pensamientos negativos, sobre todo en aquellos de menor edad.
50
Tabla 10. Factores de vulnerabilidad, de activacin y de proteccin en la

depresin infanto-juvenil
Factores de vulnerabilidad (incrementan la predisposicin general, pero rara vez provocan
directamente la enfermedad):
Factores genticos
Historia de trastorno afectivo en los padres
Sexo femenino
Edad post-puberal
Antecedentes de sntomas depresivos
Antecedentes de abuso fsico y sexual en la infancia, especialmente en el sexo femenino
e
Afectividad negativa
nt
Pensamientos de tipo rumiativo.
ie
n
Factores de activacin (directamente implicados en el comienzo de la depresin y en presencia
pe no
de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser mayores. Suelen ser acotencimientos
t
deseados que dan lugar a cambios permanentes en las relaciones familiares y de amistad):
es
y
Conflictos conyugales
a
c
Desestructuracin familiar
i
ln
Acoso o humillacin
C
Situaciones de abuso fsico, emocional o sexual
a
ic
Consumo de txicos.
ct
r
Factores de proteccin (reducen la probabilidad de depresin

P en presencia de factores de
e
vulnerabilidad o de activacin):
d
Buen sentido del humor
a
u
Buenas relaciones de amistad
G
ta de la familia
Relaciones estrechas con uno o ms miembros
s
e
Logros personales valorados socialmente
e
d
Nivel de inteligencia normal-alto
n
Prctica de algn deporte o actividad
i fsica
c
Participacin en clubes escolares/sociales
o en voluntariado.
a
lic
Fuente: Elaboracin propia ybadaptado de NICE62
de
la
pu
s
Debido a esto, ees
d importante obtener informacin de diferentes fuentes
s Se debe contar con la informacin de los padres y de los
adems del onio.
profesoresay orientar la evaluacin hacia sntomas que tienen que ver con
5
problemas
e de conducta (agresividad, rendimiento escolar...) o hacia aspecd
tos como
las quejas somticas y el retraimiento social, aunque los aspectos
s
cognitivos
tambin deben ser cuantificados.
m
d
rri
u
c
an
ns
tra
5.2.1. Mtodos de evaluacin

Existen diferentes instrumentos para la evaluacin de la depresin en nios y adolescentes, fundamentalmente, cuestionarios autoinformados (auto
o heteroaplicados) y entrevistas con diferente grado de estructuracin. El
instrumento de evaluacin que se elegir, depender fundamentalmente del
objetivo de ella.
51
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
Algunos instrumentos de evaluacin son ms generales y otros ms especficos, y algunos presentan versiones reducidas para disminuir el tiempo
empleado en su realizacin66 e incluso pueden ser empleados en diferentes
mbitos, no solo en el mbito clnico62, 75 .
liz
a
u
Cuestionarios de depresin
t
Uno de los mtodos de evaluacin ms empleados son los cuestionarios.
ac
Son instrumentos cuyo objetivo es realizar un registro de los sentimientos e su
ideas recientes, as como hacer un repaso, ms o menos exhaustivo, sobre las
te
en
distintas reas/dimensiones que pueden estar afectadas: afectiva, conductual
i
d
y/o fisiolgica.
en
st
Los cuestionarios de evaluacin de la depresin tienen diferentes

utie
y
lidades: cuantificar la intensidad de la sintomatologa, establecimiento
de
a
ic
reas conductuales problemticas, deteccin de cambios
l n sintomatolgicos
(monitorizacin de sntomas), realizar cribado e incluso,C cualificar el tipo de
a
trastorno.
tic
c
r
P
En la tabla 11 se exponen algunos de losecuestionarios que pueden ser

d
empleados para la evaluacin de la depresin.
a
Instrumentos basados en entrevistas
ta
es
Las entrevistas clnicas varan ded acuerdo con el grupo de edad al que van
n
dirigidas, y segn su formatocpueden
ser entrevistas semiestructuradas o esi
tructuradas. Actualmentelison
ca muy empleadas, ya que tienen la ventaja de
que permiten la homogeneizacin
de los datos (tabla 12).
ub
la
e de ellas se fundamentan en alguno de los sistemas diagLa mayor parte

sd generales ofrecen al clnico una gua para preguntar y
e
nsticos y en lneas
d
s
registrar la informacin
obtenida, lo que permite establecer un diagnstico y
o
estudiar laacomorbilidad. Estas entrevistas requieren de entrenamiento para
5
su utilizacin
y deben ser empleadas por especialistas en salud mental.
e
o
d
rri
u
c
ns
an
tra
52
n
ci
Tabla 11. Cuestionarios utilizados para la evaluacin de la depresin en nios y

adolescentes
Edad
(aos)
Nombre/autor, ao.
Childrens Depression
Inventory (CDI)/Kovacs,
1992 (76).
7-17
Reynolds Adolescent
Depression Scale
(RADS)/Reynolds,
1987 (79).
13-17
Reynolds Child
Depression Scale
(RCDS)/Reynolds,
1989 (81).
9-12
Beck Depression
Inventory-2nd ed (BDIII)/Beck et al. 1996 (82).
Kutcher Adolescent
Depression Scale
(KADS)/Le Blanc et al.,
2002 (86).
N de
items
6-18
de
la
- Versin corta:
Del Barrio et al.(77)
- Versin larga:
Fras et al.(78)
30
Del Barrio et al.

(1994) (80)
a
lic
os
d
rri
u
c
an
ns
tra
ct
r
a
ic
ln
C
- Versin similar al RADS para su

uso en nios.
- En general peores cualidades
psicomtricas que el RADS.
ci
de
t
es
pe
Del Barrio et al.

(1996) (80)
Sin datos
Sin datos
Patient Health
QuestionnaireAdolescent version
(PHQ-A)/Johnson et al.,
2002 (87).
13-18
83
- Cuestionarios PHQ basados en

el DSM-IV.
- Diseado para su utilizacin en
atencin primaria.
- Incluye tems sobre depresin y
otros trastornos frecuentes de la
adolescencia.
Escala para la
evaluacin de la
depresin para
maestros (EDSM)/
Domnech y Polaino,
1990 (88).
8-12
16
- Los tems se refieren a

Elaborada para
depresin, alegra y popularidad. poblacin espaola.
- Sus autores han obtenido cuatro
factores: rendimiento, interaccin
social, depresin inhibida y
depresin ansiosa.
- Los puntos de corte varan
segn la edad.
de
te
- Buena fiabilidad y validez.

- La versin corta podra
ser efectiva para descartar
la depresin en muestras
comunitarias y ha obtenido
mejores resultados que el BDI.
liz
a
u
- Forma ms reciente, prxima al

Sanz et al. (83-85)
DSM-IV, diseada para realizarse
en 10 minutos.
- Diferencia de forma precisa
adolescentes que pueden sufrir
depresin de aquellos con una
probabilidad ms baja.
de
ca
st
n
ci
en
i
nd
16 (larga)
6 (breve)
de
- Presenta un elevado porcentaje

de falsos positivos (30%) al
punto de corte de la depresin.
- No es particularmente efectivo
detectando cambios.
21
pu
27 (larga) - Versin modificada del BDI para

10 (breve)
su uso en nios y adolescentes.
- La mayor parte de los tems
miden aspectos cognitivos, no
mide aspectos biolgicos ni
conductuales.
- Con diferentes puntos de corte
segn su finalidad (cribado o
ayuda al diagnstico).
30
13-18
Adaptacin y
validacin al
castellano
Caractersticas
53
su
ac
12-18
Center for
Epidemiological
Studies Depression
Scale (CES-D)/Radloff,
1977(89).
20
3-7
Preeschol Symptoms
Self-Report (PRESS)/
Martini et al., 1990 (91).
3-16
Pediatric Symptom
Checklist (PSC)/
Jellinek et al., 1979 (92).
35
- Sin validez clara y con puntos

dbiles en adolescentes.
- En el grupo de edad ms joven
mide sintomatologa depresiva
ms que depresin.
- Adaptado y validado en
castellano.
Soler et al.(90)
- No especfico de depresin.

- Presentacin pictrica.
- 25 lminas, cada lmina tiene
una versin de carcter alegre o
triste, debe elegirse una de ellas.
- Existe versin segn sexo y para
padres y profesores.
- Buenas caractersticas
psicomtricas con poblacin
espaola.
Pictrico: buenas
caractersticas
psicomtricas en
poblacin espaola.
- Versin para padres y para

adolescentes.
- Ventajas: brevedad y
capacidad de cribar diferentes
aspectos psicosociales y del
comportamiento.
- No diseada para identificar
enfermedades mentales
especficas.
de
4-18
Child Behavior
Checklist (CBCL)/
Achenback, 1985 (93).
133
ic
Youth Self-Report
(YSR)/ Achemback et
al., 1987 (95).
os
ns
d
rri
u
c
an
tra
de
la
120
Mood and Feelings

Questionnaire (MFQ)/
Wood et al., 1995 (97).
8-18
a
ic
ca
st
te
pe
Sin datos
Rubio-Spitec et al. (94)
de 11-18 aos.
- Incluye tems sobre algunas
manifestaciones de depresin.
- Ventajas: aporta informacin
sobre problemas conductuales o
comportamiento social.
- Autoinforme, se complementa
Lemos et al. (96)
con las versiones del CBCL
dirigidas a los padres.
- Incluye tems sobre adaptacin
social y problemas de conducta
y emocionales.
- Ventajas: puede complementarse
con las versiones del CBCL para
padres y profesores.
33 (larga)
- Formato para hijos y padres.

- Buena validez diagnstica.
13 (breve) - Con diferentes puntos de corte
segn se trate de adolescentes
o nios ms pequeos.
Sin datos
Fuente: elaboracin propia y adaptacin de varias fuentes62, 66, 68, 98-101
54
liz
a
u
en
i
nd
ln
C
a
u
- La versin
G original es para
padres,
a pero existe una
t
s
para profesores y otra
eversin
autoaplicada para adolescentes
de
de11-18
s
de
l
ub
ci
ct
r
n
ci
su
ac
Tabla 12. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas utilizadas en la

depresin de nios y adolescentes
Edad Tiempo
(aos) (horas)
Nombre/autor, ao.
Kiddie Schedule for
Affective Disorders
and Schizophrenia for
School-Age Children
(K-SADS)/ Kaufman et
al., 1997 (102).
6-18
Diagnostic Interview
Schedule for Children
(DISC)/Costello et al.,
1985 (104).
6-17
Diagnostic Interview
for Children and
Adolescents Revised
(DICA-R)/ Herjanic y
Reich, 1991 (106).
6-18
Child and Adolescent

Psychiatric
Assessment (CAPA)/
Angold y Costello,
2000 (108).
9-17
Development and WellBeing Assessment

(DAWBA)/ Goodman et
al., 2000 (109).
5-16
1,5-3
1-2
1-2
1-2
6-12
Childrens Depression
Rating Scale, Revised
(CDRS-R)/ Poznanski
et al., 1984 (110).
de
de
la
b
pu
ci
a0,5
c
li
- Semiestructurada.
- Procedimiento fiable y vlido para la
evaluacin diagnstica de la depresin.
- Consume mucho tiempo, no idnea
para realizar diariamente en la
consulta.
Ulloa et al. (103)
- Estructurada.
- Ventaja: puede ser realizada por
personal no sanitario con breve
entrenamiento.
Bravo et al.
(105)
- Estructurada.
- Versin para padres e hijos.
- Buena validez en adolescentes.
- Parece tener tendencia a
infradiagnosticar adolescentes,
mientras que sobrediagnostica
trastornos externalizantes.
Ezpeleta et al.
(107)
ct
r
a
ic
ca
ln
C
st
pe
Sin datos
- Entrevista estructurada y preguntas

abiertas.
- Conjunto de cuestionarios, entrevistas
y escalas de gradacin diseadas para
generar diagnsticos psiquitricos
basados en la CIE-10 y en la DSM-IV
en nios de 5-16 aos.
Sin datos
- Semiestructurada.
- Evala el grado de gravedad de
depresin.
- Punta informacin verbal y no verbal
(tiempo del habla, hipoactividad,
expresin no verbal de afecto
depresivo).
Polaino y
Domenech
(111)
de
es
de
te
en
i
nd
Fuente: elaboracin
propia y adaptacin de varias fuentes58, 94, 96, 97
o
de
5.2.2.
s Cribado de la depresin
m
oDiferentes estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto un posible ind
i
rr fradiagnstico e infratratamiento de la depresin en un elevado porcentaje
cu
ns
an
tra
de nios y adolescentes. Estudios realizados en EE.UU. muestran que solo

el 50% de los adolescentes con depresin se diagnostican antes de llegar a
la edad adulta y que dos de cada tres jvenes con depresin no se detectan
en atencin primaria65.
n
ci
liz
a
u
- Estructurada.
- Versin para padres e hijos
- Fiable diagnosticando la depresin.
- Glosario detallado para los
entrevistadores.
ta
Adaptacin y
validacin al
castellano
Caractersticas
55
su
ac
Debido a esto, se ha propugnado el empleo de instrumentos capaces de

realizar un cribado que permita la deteccin precoz de pacientes con depresin, con la finalidad de que los pacientes reciban el tratamiento adecuado,
o incluso para realizar intervenciones preventivas en aquellos pacientes con
alto riesgo de desarrollar depresin mayor68.
liz
a
u
Es importante plantearse si la realizacin de un cribado mejorara los

t
resultados en los nios y adolescentes con depresin112, 113 y si debera realiac
zarse de una forma amplia (a toda la poblacin general, es decir, a todos los su
pacientes que acuden la consulta) o de una forma limitada (nicamententae
e
aquellos pacientes que presenten factores de riesgo).
di
pe
Existen pocos datos comparativos entre diferentes cuestionarios

para
t
es
su utilizacin como instrumentos de cribado en la infancia yyadolescencia.
La gua NICE considera el MFQ uno de los cuestionarioscams estudiados
i
y ms slidos para realizar el cribado entre los adolescentes
ln 62, aunque en
C
Espaa no ha sido aplicado con este fin. En cuanto ala cribado de la deprec
sin en nios, la gua NICE no recomienda el usoctide ningn cuestionario
autoinformado.
Pr
ns
rri
u
c
an
tra
de
a
En nuestro pas el CDI ha demostrado
u ser un buen instrumento de
G
cribado, y ha demostrado tener un alto poder
diferenciador entre nios norta cuestionario tiene algunas limitamales y deprimidos111. No obstante, seste
e
ciones, entre las que destaca la ausencia
de tems relacionados con aspectos
de
n
conductuales y biolgicos, puesto
que
se
centra en aspectos cognitivos100.
i
ac
icdebe ir dirigido el instrumento de cribado para
l
Con relacin a quin
b
lograr los mejores resultados,
existe un consenso generalizado en que se
pu
la los sntomas y los problemas actuales de forma indedebe preguntar sobre
e
pendiente, tanto sad los nios como a sus padres, combinando ambos grupos
e
d lograr una mejor estimacin62 64, 65, 68, fundamentalmente,
de respuesta spara
o
en edades por
debajo de los 14 aos68. Si el instrumento de cribado se dirige
a
nicamente
5 a los padres, se tiende a detectar pocos casos de depresin (falsos negativos),
mientras que, si solo se dirige nios o adolescentes, es probade
s
bleque se detecten casos que no presentan la patologa (falsos positivos).
m
do
Otros informadores potenciales podran ser los profesores, amigos o
hermanos64, 114 y entre estos, preferentemente aquellos que tengan una relacin ms ntima, puesto que podran informar con mayor fiabilidad62. Con
respecto al cribado en el mbito escolar, en un ensayo clnico aleatorizado
y controlado se observ que el entrenamiento de profesores para detectar
la depresin en adolescentes no mejor su habilidad para reconocer esta
patologa entre los alumnos112.
56
n
ci
En todo caso, estos instrumentos de cribado serviran nicamente para

detectar una posible depresin, y sera necesario realizar posteriormente un
diagnstico mediante la entrevista clnica64, 65, 115.
n
Algunos autores proponen que los mdicos de atencin primaria dei
c
a
ben realizar un cribado a los adolescentes con riesgo elevado de depresin
iz
l
65
a
durante las visitas a la consulta , mientras que diferentes organismos como
tu
la U.S. Preventive Services Task Force116 o la Canadian Task Force on Prevenac
tive Health Care117, consideran que la evidencia cientfica actual es insuficien- su
e
te, tanto para recomendarlo como para no hacerlo.
nt
ns
rri
u
c
an
tra
e
di
n
Debido a esta inexistencia de estudios que evalen la efectividad
pe de
los programas de cribado, de forma general, no se recomienda realizar

prot
s
gramas de cribado de depresin ni en la poblacin general ynie en nios o
a
adolescentes de alto riesgo, aunque s se recomienda de forma
ic individualizada, realizar una bsqueda activa de la sintomatologa depresiva
en aquellos
l n
C
pacientes con factores de riesgo.
a
tic
c
Resumen de la evidencia
Pr
e
d
La depresin en nios y adolescentes presenta
factores de riesgo mltiples
a que un solo factor de riesgo pueda
correlacionados entre s, lo que hace improbable
u
3
G su control sea suficiente para prevenir la
explicar el desarrollo de la depresin o que
ta
depresin (62, 63).
s
e
e factores de riesgo de depresin la existencia de
En el entorno familiar, se consideran
d
depresin en los padres, los conflictos
n conyugales, las dificultades relacionales entre uno
i de abuso fsico, emocional y sexual, la negligencia
3 de los padres y el nio, la presencia
c
en el cuidado, as como eventos
vitales negativos, como el divorcio o la separacin
ca
li(62-66,
conflictivos de los padres
68-71).
b
u
p
Son tambin factores
la existencia de conflictos interpersonales y de rechazo,
la de riesgo
el acoso y la humillacin,
vivir en estructuras familiares diferentes de las de los padres
e
3 biolgicos, tener
sd problemas de salud o una mala adaptacin a la familia, amigos,
escuela, trabajo
de y pareja, as como sufrir la prdida de amistades, o la muerte de un
familiar oosamigo (62-66, 69-72).
a sexo femenino, fundamentalmente en la primera etapa de la adolescencia,
Ser del
5
tener
e historia familiar de depresin o de otra enfermedad mental y ciertas alteraciones
dbioqumicas
u hormonales podran considerarse factores de riesgo individuales, as
s
3 como tambin una serie de factores psicolgicos, como la afectividad negativa o
m neuroticismo. Niveles subclnicos de sntomas depresivos incrementan de forma
do
significativa el riesgo de presentar depresin mayor en nios y adolescentes (62,
63, 69, 70, 73).
Se han utilizado diferentes instrumentos para la evaluacin de la depresin en nios

y adolescentes, fundamentalmente cuestionarios autoinformados o entrevistas
semiestructuradas (62, 66, 75).
Existen pocos cuestionarios autoaplicados vlidos, fiables y especficamente

desarrollados para evaluar la depresin en nios menores de seis aos (62, 68).
57
1+
Dentro de los cuestionarios autoaplicados para el cribado de la depresin, la gua

NICE propone el MFQ, como el cuestionario ms estudiado para su aplicacin a
adolescentes (62).
En nuestro pas el CDI ha demostrado ser un buen instrumento de cribado, y ha

demostrado tener un alto poder diferenciador entre nios normales y deprimidos (111).
Las preguntas dirigidas a detectar precozmente sntomas depresivos deben realizarse de

forma independiente, tanto a los nios como a sus padres, combinando los dos grupos
de respuestas para lograr una mejor estimacin, fundamentalmente en edades por debajo
de los 14 aos (62, 64, 65, 68).
No existen estudios controlados que demuestren que un programa de cribado mejore su

los resultados de salud en los nios y adolescentes con depresin mayor.
te
en
i
nd
st
Recomendaciones
DGPC
pe
y una adecuada
Los mdicos de familia y pediatras de atencin primaria deberan tener
a con
c
formacin que les permitiese evaluar aquellos nios y adolescentes
riesgo de
i
depresin y registrar el perfil de riesgo en su historia clnica.
ln
C
DGPC
a
Ante un nio o adolescente que ha sufrido un evento vitalcestresante,
en ausencia de
i
otros factores de riesgo, los profesionales de atencinctprimaria deberan realizar un
seguimiento y fomentar la normalizacin de la vida cotidiana.
r
P
DGPC
3
3
e
Toda evaluacin de salud mental de un nio o dadolescente
debera incluir de forma
rutinaria preguntas acerca de sntomas depresivos.
a
El diagnstico de depresin mayor debeGrealizarse mediante entrevista clnica. Los

cuestionarios por s solos no permiten slatarealizacin de un diagnstico individual.
No se recomienda realizar cribadoe de depresin en nios ni en adolescentes de la

d
poblacin general, debido a la n
inexistencia de estudios que evalen la efectividad del
cribado.
ci
ic
Se deber realizar una bsqueda
activa de sintomatologa depresiva en aquellos nios
bl
y adolescentes que presenten
factores de riesgo, preguntando sobre los sntomas y los
u
p
problemas actuales
a de forma independiente, tanto a ellos como a sus padres.
l
o
rr id
cu
En nios mayores
de de 8 aos y adolescentes, uno de los cuestionarios ms utilizados
y validado e
ens castellano es el CDI. En adolescentes, se recomienda la utilizacin
d
de cuestionarios
y validados en nuestro entorno que permitan una
s precoz autoaplicados
o
deteccin
de sntomas depresivos. No obstante, no debe olvidarse que para
a
un diagnstico
completo es necesario realizar una entrevista clnica.
de
ns
an
tra
58
n
ci
ac
liz
a
u
6. Tratamiento de la depresin
mayor
a
a
Cul es la eficacia de los diferentes tipos de psicoterapia en el tratau
s
miento de la depresin mayor en el nio y adolescente?
te
n
e
Hay algn tipo de psicoterapia ms efectiva que otra segn el grado
di
n
de gravedad de la depresin mayor?
pe
t
Cul es la eficacia de los frmacos antidepresivos en el tratamiento
es
y
de la depresin mayor del nio y del adolescente?
a
ic
Existe algn frmaco antidepresivo considerado de

lneleccin?
a
Cul es la seguridad del tratamiento farmacolgico
y cul es su reic
t
c
lacin con la conducta suicida?
6.1. Psicoterapia
t
es
de
Pr
La psicoterapia de la depresin mayor

en la infancia y en la adolescencia
de
incluye un diverso nmero de enfoques,
que se diferencian en aspectos como
n
ci
su base terica, tipo de actividades
e implementacin de estas, duracin y
a
ico implicacin de terceras personas en la terapia.
frecuencia del tratamiento
l
b
Existe evidencia de eficacia
de diferentes intervenciones psicoteraputicas
pu
la 118, en especial de la terapia cognitivo-conductual y de
en este grupo de edad
e
la terapia interpersonal
para adolescentes71.
sd
de
Para elosestudio de la eficacia de las intervenciones psicolgicas, los ensayos clnicos

a aleatorios se han convertido en una pieza clave, si bien, en
5
general,
e presentan una serie de dificultades119:
ns
rri
u
c
an
tra
do
m La variabilidad al aplicar una misma intervencin puede afectar a
los resultados y hace imprescindible la utilizacin de manuales de

tratamiento, as como realizar una evaluacin de la adherencia del
terapeuta a dicho manual de tratamiento.
E
s necesario controlar las variables dependientes del terapeuta,
sobre todo su entrenamiento psicoteraputico, experiencia clnica y
adherencia al manual de tratamiento.
59
liz
a
tu
.
n
i
c
Resulta imposible cegar el tratamiento para quien lo administra

(psicoterapeuta) y es complicado enmascarar la condicin de
tratamiento activo para un evaluador externo independiente.
Las caractersticas de los pacientes seleccionados (gravedad del
trastorno depresivo, personalidad, historia biogrfica, etc.) y la
utilizacin de diferentes variables de medida, dificultan la comparacin
entre estudios.
Adems, existen algunas caractersticas especficas de los estudios de psico- su
e
terapia realizados en nios y adolescentes con depresin mayor:
nt
e
di
n
La mayora de los estudios se llevan a cabo en adolescentes, por
pelo que
las conclusiones no se deben generalizar a edades ms tempranas.

t
es
Existen diferencias en cuanto al nmero y calidad dey los estudios
a
ic
realizados sobre las diferentes psicoterapias, posiblemente
debido a
n
l
factores que tienen que ver con el coste, tica y Ccomplejidad
de este
a
tipo de ensayos62.
c
ti
c un menor tamao del
r
Algunos metaanlisis recientes han obtenido
P
efecto que en estudios previos. Este cambio
se debe
de en los resultados
fundamentalmente a un mayor rigorametodolgico118, 120, 121.
u
G
ta
6.1.1. Terapia cognitivo-conductual
es
La terapia cognitiva fue desarrollada
de originalmente por Beck y formalizada
n
122
a finales de los aos setenta para
i ser aplicada en la depresin . La intervenc
a
cin se centra en la modificacin
de conductas disfuncionales, pensamientos
lic
b
negativos distorsionados
asociados
a situaciones especficas y actitudes despu con la depresin. La activacin conductual es tamadaptativas relacionadas
la
bin un aspecto clave
de la terapia cognitiva de Beck, que hace un especial
e
sd entre la actividad y el estado de nimo. Es una terapia
nfasis en la relacin
e
d
que implica oactivamente
al paciente, es directiva, propone metas especficas
s
y realistasay ayuda a encontrar nuevas perspectivas.
5
e
dAunque
los modelos cognitivo y conductual de la depresin parten de
s
supuestos
diferentes
para explicar el origen y mantenimiento del trastorno,
m
o
se
denomina
terapia
cognitivo-conductual
(TCC) a la modalidad de terapia
d
ns
rri que comparte tcnicas cognitivas y emplea de forma sistemtica tcnicas

u
c
an
tra
conductuales. La TCC cuenta con el mayor nmero de estudios publicados,

tanto en adultos como en nios y adolescentes123.
La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresin
moderada en adultos, con resultados similares a los obtenidos con tratamiento farmacolgico119.
60
n
ci
ac
liz
a
u
La TCC en nios y adolescentes no difiere ni en la lgica ni en los elementos teraputicos esenciales de la empleada en adultos, pero como es esperable, los procedimientos teraputicos se adaptan a la edad del nio. As,
por ejemplo, la psicoeducacin acerca del papel de los pensamientos en los
estados emocionales puede valerse de recursos como dibujos e ilustraciones.
Las caractersticas ms importantes de la TCC empleada en poblacin
infantil y adolescente, son las siguientes65, 124:
ns
rri
u
c
an
tra
e
Es una terapia centrada en el presente y basada en la asuncin de que
nt
e
i
la depresin est mediada por la percepcin errnea de los sucesos
y
nd
por el dficit de habilidades.
e
p
t
Sus componentes esenciales son la activacin conductual (incrementar
es
y
la realizacin de actividades potencialmente gratificantes)
y la
ca
i
reestructuracin cognitiva (identificacin, cuestionamiento
y
ln
sustitucin de pensamientos negativos). Tambin
C son elementos
a
importantes el aprendizaje de competencias
tic conductuales y las
c
habilidades sociales en general.
Pr
e
Los manuales de tratamiento se destructuran en sesiones de
a opcionales sobre problemas
entrenamiento de habilidades y sesiones
u
G
especficos. Habitualmente las estrategias
de la terapia se basan en
ta
la formulacin clnica del problema
(formulacin en la que se pone
s
e
especial nfasis en los factores
asociados al mantenimiento del
de
n
trastorno) y la sesin teraputica
sigue
una agenda de problemas que
i
c
se deben tratar.
a
lic
b
Es frecuente incluir
sesiones con los padres y/o familiares, con
u
previsar
la finalidad de
los progresos y aumentar la adherencia al
a
l
e
tratamiento.
d
es
d
En cuanto alspapel de los padres en el tratamiento, algunos autores lo han
o esencial125. Los padres no solo aportan informacin importante
calificado de
a
para la evaluacin
psicolgica, el planteamiento de objetivos y la orientacin
5
del tratamiento,
sino que tambin pueden actuar como agentes de cambio
de
s
teraputico,
por ejemplo, facilitando la realizacin de determinadas tareas
m
indicadas en las sesiones de tratamiento psicolgico.
o
d
6.1.1.1. TCC individual
Evidencia cientfica disponible
La GPC elaborada por NICE62 incluye los resultados de seis ensayos clnicos
aleatorizados (ECA) que evalan la TCC individual y que obtienen diferentes resultados (tabla 13):
61
n
ci
liz
a
u
su
ac
En un estudio de pequeo tamao muestral, la TCC individual no mostr

mayor eficacia que un grupo control de pacientes en lista de espera.
E
n otro estudio no mostr mayor eficacia que la fluoxetina y la
combinacin de ambas (TCC y fluoxetina).
a
L
a TCC individual obtuvo mejores resultados al compararla con
iz
l
a
relajacin, terapia de apoyo y terapia familiar conductual. En estos
tu
estudios, los efectos diferenciales de la TCC con el grupo control no se
ac
mantuvieron a largo plazo. Esta ausencia de diferencias puede atribuirse su
e
al inicio del efecto de las terapias realizadas en el grupo control.
nt
ns
d
rri
u
c
an
tra
e
di
n
Tabla 13. Terapia cognitivo conductual individual en la depresin mayor en nios
pe
y adolescentes
t
es
Autor
Duracin
Comparacin
Resultado/eficacia
y
a
ic eficacia de la TCC.
Vostanis et al.
9sesiones de frecuencia
Terapia de apoyo.
Mayor
n
l
(1996)*(129)
semanal.
C
a
Wood et al.
5-8sesiones de frecuencia Relajacin.
Mayor eficacia de la TCC.
tic
(1996)*(130)
semanal.
c
Brent et al.
12-16sesiones de
Terapia familiar Pr
Mayor eficacia de la TCC.
e
(1997)*(131)
frecuencia semanal de
conductual, terapia
de
d
60minutos.
apoyo. a
u
Rosello et al.
Control
Menor eficacia de la TCC.
G(lista espera).
a
(1999)*(132)
semanal de 60minutos.
t
es
TADS (2004)
15sesiones en 12semanas e Placebo, fluoxetina,
Menor eficacia de la TCC
d TCC+fluoxetina.
(126)
de 50-60minutos.
frente a fluoxetina y frente
n
a TCC+fluoxetina.
i
ac
Melvin et al.
Sertralina,
TCC+sertralina.
Mayor eficacia de TCC
c
i
bl
(2006) (128)
semanal de 50minutos.
frente a sertralina,
u
p
menor eficacia de
la
TCC+sertralina frente
e
a cada tratamiento por
d
s
separado.
de
TADS (2007) osTras TCC a corto plazo
Fluoxetina, TCC+
Similar eficacia de
(127)
TCC, fluoxetina y
a (TADS 2004), 3/6sesiones Fluoxetina.
de 50-60minutos, durante
TCC+fluoxetina.
5
6semanas. Seguidas de
de
sesiones de recuerdo cada
s
6semanas hasta completar
m
36semanas de tratamiento.
Fuente: elaboracin propia y datos de la gua NICE* 62
Uno de los estudios aleatorizados y controlados ms importantes hasta la

fecha es el estudio TADS (Treatment for Adolescents with Depression Study), de carcter multicntrico126. Fue realizado en adolescentes de 12 a 17
aos con el objetivo de evaluar el tratamiento de la depresin mayor en
62
n
ci
comparacin con placebo, fluoxetina, terapia cognitiva conductual y su combinacin. La gua NICE incluye los resultados del TADS tras 12semanas de
tratamiento, pero este ensayo prolong su duracin hasta las 36semanas127
en los grupos TCC, fluoxetina y combinacin de ambos tratamientos. Tras
.
n
12semanas, la TCC obtuvo una tasa de respuesta similar al grupo placebo.
i
ac
Sin embargo, a las 36semanas, se encontr una convergencia de resultados,
iz
l
a
con una mejora clnica significativa en los tres grupos de tratamiento. Las
tu
c
tasas de respuesta en los grupos fueron: 81% (TCC y fluoxetina), 86% (traa
tamiento combinado).
su
e
nt
e
i
Melvin et al. (2006) evaluaron la TCC individual (12sesiones ded fren
cuencia semanal de 50 minutos) en comparacin con tratamientopefarmacolgico con sertralina y la combinacin de ambas terapias en sadolescent
e los tres
tes con depresin leve-moderada. Tras 12semanas de tratamiento,
y
a y esta mejora
grupos obtuvieron una mejora estadsticamente significativa,
c
i
se mantuvo en el seguimiento a los 6meses. El tratamiento
ln combinado no
C
fue mejor que la TCC ni la sertralina. La TCC en comparacin
directa con
a
tic aunque es necesario
sertralina, obtuvo una mayor respuesta al tratamiento,
c
tener en cuenta la baja dosis de sertralina empleada

Pr en este estudio.
e
d
Los resultados de la TCC individualuaa corto plazo en general son poG a otras intervenciones (relajacin,
sitivos, y se obtiene mayor eficacia frente
ta
s
terapia de apoyo o terapia familiar conductual),
aunque no frente a placebo
e
e
ni frente a pacientes en lista de espera.
Mientras
que a corto plazo, la TCC
d
n
individual fue menos eficaz que
la fluoxetina, a largo plazo obtuvo similares
ci solo o la combinacin de ambas.
tasas de respuesta que el frmaco
a
ic
bl
u
p
la
6.1.1.2. TCC grupale
sd
En este apartado,
de en la gua NICE62 se incluyeron los resultados de ocho
s
ECA (tablao14), que ponen de manifiesto que:
a
5
deLa TCC grupal es un tratamiento eficaz en cuanto a la reduccin de
s sntomas en comparacin con la lista de espera, el no tratamiento o los
m cuidados habituales. Las diferencias no se mantienen a largo plazo, aunque,
do
128
ns
rri
u
c
an
tra
al igual que en la TCC individual, esta ausencia de diferencias pudiera

deberse al inicio del efecto de los cuidados aplicados al grupo control.
Frente a otras intervenciones, como relajacin, resolucin de problemas

y automodelado, no existe evidencia concluyente.
La inclusin adicional de los padres en la TCC grupal (14-16sesiones
de 120minutos de duracin durante 7-8semanas) parece aumentar la
eficacia de la terapia, aunque la evidencia no es concluyente.
63
Tabla 14. Terapia cognitivo conductual grupal en la depresin mayor en nios y

adolescentes
Autor
Duracin
Comparacin
Reynolds et al. 10-15sesiones de 50120minutos durante

(1986) (133)
5-8semanas.
Stark et al.
(1987) (134)
12-16sesiones de 40120minutos durante

5-8semanas.
Kahn et al.
(1990) (135)
10-15sesiones de 50120minutos durante

5-8semanas.
14-16sesiones de
Lewinsohn et
al. (1990) (136) 120minutos durante
7-8semanas.
Resultado/ eficacia
8-16sesiones de 4060minutos durante 5-8

G
semanas.
ta
s
e espera, terapia
14-16 sesiones de
Lista de
e
d
120minutos durante
grupal+inclusin padres.
n
7-8semanas.
i
Weisz et al.
(1997) (137)
Clarke et al.
(1999) (138)
ca
Mayor eficacia de TCC frente a

grupo control lista de espera.
Evidencia no concluyente de la
inclusin de los padres.
Mayor eficacia de TCC.
i
8-16sesiones de
Cuidados habituales.
bl
u
40-60minutos
durante
p
5-8semanas.
la
e
12-16sesiones
de 40- Entrenamiento en
Evidencia limitada o no
Rohde et al.
sd durante habilidades y resolucin de concluyente.
120minutos
(2004) (140)
e
d
problemas.
s5-8semanas.
o
Fuente: elaboracin
a partir de la gua NICE62
Clarke et al.
(2002) (139)
de
Posteriormente
se han publicado tres ECA140-142 sobre TCC grupal en mbis
tos
m muy concretos: centros de menores y casas de acogida. En estos estudios
ose compar la TCC grupal frente a una intervencin grupal basada en entred
i
r
ur namiento de habilidades140, 142 y frente a la no intervencin141 y se encontr
c
que la TCC grupal fue ms eficaz.
ns
an
tra
En resumen, la TCC grupal ha mostrado ser eficaz frente a un grupo

control de pacientes en lista de espera, con cuidados habituales y sin tratamiento. Frente a otras intervenciones como relajacin, resolucin de problemas y automodelado, no existe evidencia de que esta terapia sea ms eficaz.
64
n
Mayor eficacia de TCC frente
i
c
a lista de espera; frente a
a
relajacin grupal, evidencia
liz
a
limitada o no concluyente.
tu
Lista de espera,
Mayor eficacia de TCC frente
ac
entrenamiento de
a lista de espera; frente a
su
habilidades y resolucin de entrenamiento de habilidades te
problemas.
y resolucin de problemas, en
i
resultados de evidencia nd
limitada o no concluyente.
pe
Lista de espera, relajacin Mayor eficacia de tTCC

s
grupal, automodelado.
frente a lista deeespera;
y grupal y
frente a relajacin
a
automodelado,
ic resultados
n
de evidencia
limitada o no
l
C
concluyente.
a
Lista de espera, terapia
ticMayor eficacia de TCC frente a
c
grupal+inclusin padres.
grupo control lista de espera.
Pr Evidencia no concluyente de la
e
inclusin de los padres.
d
a
No tratamiento.
Mayor eficacia de TCC.
u
Lista de espera, relajacin
grupal.
6.1.2. Terapia interpersonal

La terapia interpersonal (TIP) fue desarrollada por Klerman143 con la finalidad de ser aplicada como tratamiento de mantenimiento de la depresin,
aunque posteriormente se ha empleado como un tratamiento independiente
y para el tratamiento de otras psicopatologas.
La TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales e intert

ac
viene en el contexto social inmediato del paciente. Se basa en la asuncin de
u
que los problemas interpersonales pueden actuar como activadores o exa-e s
t
cerbar la depresin. Por ello, se centra en los problemas interpersonales con
en
i
la finalidad de favorecer cambios adaptativos, para que, a su vez, se produzca
nd
pe
una mejora de la sintomatologa depresiva.
liz
a
u
ns
rri
u
c
an
tra
st
e
La TIP conceptualiza la depresin como un conjunto de
y tres compoa Su finalidad
c
nentes: sintomatologa, funcionamiento social y personalidad.
i
ln
es incidir sobre los dos primeros componentes. El modelo
C teraputico se foa
caliza en cuatro problemas interpersonales: duelo, disputas
interpersonales,
ic
t
144
c
transicin de rol y dficits interpersonales .
Pr
e
Mufson et al. (1993) fueron los primerosd en adaptar la TIP para su uso
a
en adolescentes con depresin (TIP-A)145u:
G
a
t
s
Es un tratamiento estandarizado
para su uso una vez por semana,
e
e la TIP para adultos).
durante 12semanas (igualdque
n
i para adultos en el nmero de sesiones
Se diferencia de la TIP
c
a
individuales: la TIP-A
lic consta de 12sesiones individuales a las que se
b
u incluyen a los padres.
aaden sesionespque
a
l
Se abordan aspectos
clave de la adolescencia como: individualizacin,
e
d
s
establecimiento
de
autonoma,
desarrollo de relaciones sentimentales,
de de afrontamiento frente a prdidas interpersonales y
estrategias
os
manejo
a de la influencia de los compaeros.
5
Evidencia
de cientfica disponible
s
En
m la GPC elaborada por NICE62 (tabla 15) se incluyeron tres ECA de los
doque se podran extraer las siguientes conclusiones:
La TIP fue ms eficaz al compararla con grupo control en lista de
espera y cuidados habituales, en cuanto a la remisin o reduccin de
sintomatologa depresiva.
En solo en uno de ellos se puso de manifiesto una mejora del
funcionamiento general, social y familiar frente a tratamiento
habitual.
65
n
ci
Posteriormente, en el estudio de Young et al., (2006)146, se evalu un

programa de TIP-A (Interpersonal Psychotherapy-Adolescent Skills Training), con una pauta de 10sesiones de frecuencia semanal de 90minutos.
Este programa fue una adaptacin de la TIP-A para su utilizacin en el m.
n
bito escolar. Se realizaron dossesiones individuales y ocho grupales, que se
i
ac
compararon con un grupo control que recibi counseling escolar. Los adoiz
l
a
lescentes del grupo TIP-A obtuvieron una mejora significativamente mayor
tu
c
en cuanto a sintomatologa depresiva que el grupo control que se mantuvo
a
estable a los tres y seismeses de seguimiento.
su
e
nt
e
i
En un estudio abierto de Young et al. (2006), la TIP-A comparadad con
n
tratamiento habitual en mbito escolar (fundamentalmente terapiapegrupal
o familiar), tambin ha obtenido buenos resultados en adolescentes
t con dees
presin y ansiedad comrbidos147.
y
a
c
i
Tabla 15. Terapia interpersonal en la depresin mayor en nios
lny adolescentes
C
a
Autor
Duracin
Comparacin
tic Resultado/ eficacia
c
Mayor eficacia de TIP.
Lista de espera.
Mufson et al.
Pr
(1999)* (148)
e
d
Cuidados habituales.
Rosello et al.
12sesiones de
a
(1999)* (132)
u
35minutos durante
G lista de
TCC individual,
Mayor eficacia de TIP
Mufson et al.
16semanas.
ta
s
espera.
frente a lista de espera, sin
(2004)* (149)
e
evidencia concluyente frente
e
d
a TCC.
n
Counseling.
i
10sesiones de
Young et al.
ac
frecuencia semanal
(2006) (146)
c
i
de 90minutos.bl
u
pde
10sesiones
Cuidados habituales
Young et al.
lasemanal
frecuencia
(mbito escolar).
(2006) (147)
e
d
de 90minutos.
es
d
Fuente: elaboracin
propia y datos de la gua NICE*
os
a
5
La TIP-A
de ha obtenido buenos resultados frente a lista de espera y cuidados
s
habituales,
as como en el mbito clnico y escolar. Frente a TCC individual la
m
evidencia no es concluyente, y no ha sido comparada con otras intervenciones.
o
d
62
ns
rri
u
c
an
tra
6.1.3. Terapia psicodinmica individual

La terapia psicodinmica deriva del psicoanlisis y se basa en la teora de
Freud acerca del funcionamiento psicolgico: la naturaleza de los conflictos
puede ser en gran medida inconsciente, por lo que el objetivo teraputico es
resolver estos conflictos150.
66
En la gua NICE se incluyeron datos preliminares del estudio de

Trowell et al. (2007)151 sobre terapia psicodinmica individual en nios y adolescentes con depresin. En este ECA multicntrico se compara la terapia
psicodinmica individual (16-30sesiones de 50minutos durante 36 semanas)
.
n
con la terapia familiar (8-14 sesiones de 90 minutos durante 36 semanas).
i
ac
Ambas terapias mostraron ser igualmente eficaces en nios y adolescentes
iz
l
a
con depresin moderada a grave. En el seguimiento a las 36semanas, la totu
c
talidad del grupo tratado con terapia psicodinmica individual no present
a
criterios clnicos de depresin, lo que sugiere un buen mantenimiento de los su
e
resultados de esta modalidad de terapia. Adems en ambos grupos se enconnt
e
i
tr un descenso de la patologa comrbida, concretamente en trastornos
nd de
e
conducta y de ansiedad.
p
st
La evidencia de este tipo de terapia no es concluyente yyae que nicaa

mente se ha encontrado un estudio y con deficiencias metodolgicas.
ic
a
tic
c
La terapia familiar (TF) hace de las relaciones familiares

el foco principal de
Pr
su intervencin. Algunos autores han sealadoeque existe una fuerte evidend
cia de asociacin entre la depresin infanto-juvenil
y factores como vnculos
a
u
afectivos dbiles, niveles elevados de criticismo,
hostilidad familiar o psicoG
ta
patologa parental152.
s
e
e
d
Aunque existen diferentes
n escuelas dentro del enfoque familiar, de
i en terapia familiar conductual, psicodinmodo genrico podra dividirse
c
a
mica y sistmica. Las intervenciones
familiares tienen una serie de caractelic
b
rsticas comunes153: pu
la
e
Varias fases
sd diferenciadas: evaluativa, psicoeducacin, intervencin
sobre el
de funcionamiento de varias reas (cognitiva, afectiva,
s
interpersonal
y conductual, segn el enfoque de la terapia concreta)
o
a
y 5retroalimentacin.
deLa intervencin debe ser aplicada por un profesional cualificado (con

s
m experiencia en TF).
o
d
6.1.4. Terapia familiar
ns
rri
u
c
an
tra
ln
C
El participante debe asistir compaado de su familia a la mayora de

las sesiones de la terapia.
Suele constar de un mnimo de seis sesiones, con una duracin de una
hora.
67
Existen pocos ensayos clnicos aleatorizados sobre el empleo de la TF en la

depresin mayor en nios y adolescentes. La gua NICE incluye tres estudios (tabla 16):
n
ci
En uno de los estudios se evalo la TF en comparacin con un grupo

liz
a
u
control de pacientes en lista de espera, y se obtuvieron buenos
ct
resultados en cuanto a la reduccin de sintomatologa depresiva. Los u a
adolescentes que recibieron TF tambin presentaron menor conflictoe s
nt
familiar y menores niveles de ansiedad e ideacin suicida. A ielos
seismeses, se encontraron altas tasas de remisin.
nd
pe
E
n otro, se compar la TF con TCC individual y terapia tde apoyo.
es
La terapia que obtuvo mejores resultados en cuanto a reduccin
de
y
a individual.
sintomatologa depresiva y tasas de remisin fue la cTCC
i
En el seguimiento no se observaron diferencias entre
ln los grupos. La
C
TF redujo en mayor medida el conflicto familiar
a en relacin con la
c
i
t
TCC individual.
c
P multicntrico151 que comCon posterioridad, se ha publicado un estudio

e
d 36 semanas) con la terapia
par la TF (14 sesiones de 90 minutos durante
a
u minutos durante de 36semanas).
psicodinmica individual (30sesiones de 50
G
La TF obtuvo tasas altas de remisin y tde
a reduccin de sntomas, con un buen
s
e seguimiento de 6meses.
mantenimiento de los resultados en el
n
de
i
Tabla 16. Terapia familiar en lacdepresin
mayor en nios y adolescentes
Autor
Brent et al.*
(131)
ca
i
Duracin
bl
u
p de
12-16sesiones
ladurante
60minutos
e
12-16semanas.
sd
Lista de espera.
Mayor eficacia de TF.
14sesiones de
90minutos durante
36semanas.
Terapia psicodinmica
individual.
Igualdad de eficacia de TF
y terapia psicodinmica
individual.
9-12sesiones de una
hora durante
12-20semanas.
Sin grupo control.
Tasas de remisin similares a

las obtenidas en estudios de
eficacia de TCC o TIP.
ns
rri
u
c
an
tra
m
o
d Tompson et al.
(2007) (154)
Resultado/ eficacia
Menor eficacia de TF, aunque
mejores resultados en cuanto a
funcionamiento familiar.
d
Diamond et al. 12-15sesiones
de
(2002)* (152) os
60-90minutos durante
a 6semanas.
Trowell et
al.
de
(2007)
s (151)
Comparacin
TCC individual, terapia
apoyo.
Fuente: elaboracin propia y datos de la gua NICE* 62
En el ensayo no controlado de Tompson et al.(2007)154, realizado con la finalidad

de desarrollar un manual de tratamiento, evaluar su viabilidad y examinar la
efectividad de la terapia familiar (9-12sesiones de una hora durante 3-5meses)
68
se encontraron tasas de remisin similares a las obtenidas en estudios de eficacia de TCC o TIP. Se puso de manifiesto que los factores familiares pueden actuar como factores de mantenimiento de la depresin, y el constructo emocin
expresada podra actuar como un mediador de la respuesta al tratamiento. En
este estudio se emplearon tcnicas habituales de la terapia cognitivo-conductual
como: psicoeducacin, habilidades de comunicacin, programacin de actividades o habilidades de resolucin de problemas, denominadas por los autores
tratamiento focalizado en la familia.
e
La terapia multisistmica (TMS) es un programa psicoteraputico que
nt
e
i
incluye aspectos de la terapia familiar y la TCC y se ha venido utilizando
en
nd
EE.UU. con jvenes con trastornos juveniles, sociales, emocionalespey conductuales graves. A pesar de que las primeras revisiones favorecan
ta la TMS
e155s , se enconfrente a otras opciones teraputicas, en un reciente metaanlisis
y
a tcnica, con
tr que no existe evidencia concluyente de la efectividad deicesta
respecto a otras tcnicas.
ln
C
a
ticespera para reducir los
En resumen, la TF es ms eficaz que la lista de
c
eficacia que la terapia
niveles de depresin, y en un estudio mostr la misma
Pr
e
psicodinmica individual.
d
a
u
G
6.1.5. Prevencin de recadas ta
s
e
Un 30% de los nios y adolescentes
e con depresin mayor, presentan recud
rrencia en un periodo de cinco aos,
n muchos de ellos en el primer ao tras el
i episodio en la vida adulta62.
episodio y otros padecern algn
c
a
lic
b
En los ensayos clnicos,
tambin se pone de manifiesto que al final del
pu
a
tratamiento una cantidad
considerable de pacientes continan presentando
l
e
sntomas. A pesarsdde esto, la mayora de los estudios no realizan seguimiento
e
ms all de losd nuevemeses, y los que lo hicieron (nuevemeses-dos aos)
s
encontraron
de la muestra continuaba presentando
o que un gran porcentaje
a
sntomas5 depresivos o recurrencia120.
de
s
En la prctica clnica, es importante valorar la existencia de posibles
m
factores
causales o mantenedores de la depresin, que incluyen dificultades
do
an
rri en las relaciones familiares, enfermedad psiquitrica de los padres, dificultau

des con el grupo de iguales, caractersticas culturales y tnicas, enfermedasc
des fsicas o patologa comrbida.
an
tr
En este apartado, la gua NICE62 incluye dos ensayos no aleatorizados:
69
n
ci
liz
a
u
su
ac
En uno de ellos, tras un tratamiento a corto plazo de TCC grupal

(ochosesiones de dos horas), los pacientes fueron aleatorizados para
recibir una o dos sesiones booster o de recuerdo de TCC grupal y
evaluaciones cada cuatro meses, o solo evaluaciones cada cuatro o
12meses. Se encontr una baja probabilidad de que las sesiones de
recuerdo fuesen efectivas en cuanto a la prevencin de recadas.
E
n otro estudio, tras el tratamiento a corto plazo (ochosesiones de
ct
TCC grupal) se compar la TCC grupal de continuacin durante u a
s
seis meses con un grupo control histrico de un ensayo previo. Se
e
t
n
encontr evidencia limitada de que la continuacin con TCC grupal
ie
d
redujese el riesgo de recadas.
en
liz
a
u
En el estudio TADS, tras 12semanas de terapia cognitivo-conductual

t
es
se realiz un tratamiento de continuacin de seissemanas y sesiones
de rey
a
cuerdo cada seissemanas hasta completar 36semanas de tratamiento.
Una
ic
vez terminado este perodo se encontr, a diferencia de
ln lo ocurrido a las
C
12semanas, una mejora clnica en el grupo TCC similar
a al grupo que recibi
c
i
fluoxetina o ambos tratamientos combinados. Lascttasas
de respuesta para
r
TCC fueron de 48% en la semana 12, 65% en laP semana 18 y 81% en la semana 36, mientras que la fluoxetina obtuvo unas
de tasas de respuesta de 62%,
a
127
69% y 89%, respectivamente .
u
t de continuacin y mantenimiento
En resumen, el llevar a cabo sesiones
es
(recuerdo o booster) y de prolongar
de los tratamientos con TCC ms all de
n
las 12semanas podra maximizar
i la probabilidad de respuesta y minimizar
la de recadas.
ac
lic
b
pu
6.2. Tratamiento
la farmacolgico
de
s
La eficacia de los
de antidepresivos en el tratamiento de la depresin mayor en
los adultos est
os bien documentada, pero en el caso del nio y adolescente
existe controversia
sobre cul es la terapia ms adecuada y dentro del trataa
5
mientoe farmacolgico,
cul es el antidepresivo ms idneo en relacin tanto
d
a susseguridad como a su eficacia.
do
rri 6.2.1. Prescripcin de antidepresivos en la infancia y en la

u
c
ns
an
tra
adolescencia
Realizando una recopilacin histrica sobre la indicacin y uso de los antidepresivos en nios y adolescentes, en el ao 2000 The Royal College of Paedriatrics and Child Health del Reino Unido recomendaba la utilizacin de
frmacos antidepresivos nicamente cuando no hubiese otra alternativa y su
indicacin estuviese suficientemente justificada156. En el 2003, el Committee
70
n
ci
on Safety of Medicines (CSM) desaconsej el uso del citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina en el tratamiento de
la depresin en menores de 18 aos, y, con respecto a la fluoxetina seal
que aunque no se recomendaba en la ficha tcnica, el balance riesgo/beneficio de este frmaco pareca favorable157.
st
e Europea
El Committee on Human Medicinal Products de la Agencia
y
a
de Evaluacin de Frmacos (EMEA)159 revis, en el ao 2005,
el
uso pediic
trico de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin
l n de serotonina)
y IRSN (inhibidores de la recaptacin de serotoninaayCnoradrenalina) y se
tic o pensamientos suiobserv una mayor frecuencia de hostilidad e intentos
c
160
cidas en comparacin con el placebo. Sin embargo,
Pr este mismo organismo
e
concluy al ao siguiente que los beneficiosddel uso de la fluoxetina en el
a
tratamiento de la depresin en nios deuocho
o ms aos, superaban los
161
G
riesgos potenciales, lo que se confirm posteriormente
.
ta
es
Las recomendaciones emitidas

de por la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitariosn(AEMPS) sobre la utilizacin de frmacos
i
antidepresivos en el tratamiento
ac de la depresin mayor del nio y el adoc
i
lescente indican que ni los
bl ISRS, con la posible excepcin de la fluoxetina,
u
p utilizarse en menores de 18 aos. Se hace menni la venlafaxina, deberan
la balance riesgo/beneficio de la fluoxetina, si bien se
cin tambin al favorable
e
sd de realizar ms estudios para garantizar la seguridad de
apunta la necesidad
e
d este grupo de poblacin162, 163.
este frmacosen
o
a
an
En52007, un nuevo documento de la U.S. Food and Drug Administrade 164 con relacin a la ideacin y comportamiento suicida en jvetion (FDA)
s
nes que son tratados con frmacos antidepresivos ha sealado que los datos
m
odisponibles no son suficientes para excluir ningn frmaco de un aumento
rr id del riesgo de pensamientos y comportamientos autolesivos, principalmente
u
al inicio del tratamiento, autorizando nicamente la fluoxetina como frmasc
n
co para uso en nios y adolescentes con depresin mayor.
tra
En la tabla 17 se resumen las recomendaciones de diferentes instituciones sobre el uso de antidepresivos en nios y adolescentes.
71
liz
a
u
En el ao 2004 la Food and Drug Administration (FDA) advierte de

t
la posible asociacin entre el consumo de antidepresivos y el incremento de
ac
ideacin o intentos suicidas en nios y adolescentes, que junto con la falta de su
e
pruebas contundentes sobre la eficacia de los tratamientos farmacolgicos,
nt
e
i
suscit un recelo generalizado a la hora de prescribir estos antidepresivos
en
nd
e
este grupo poblacional.
p
158
n
ci
Tabla 17. Uso de antidepresivos en la depresin mayor en nios y adolescentes

INSTITUCIN
RECOMENDACIN
Royal College of Paediatrics and Child

Health; 2000. Reino Unido.
Uso de antidepresivos si no hay otra alternativa y si

existe indicacin justificada.
Committee on Safety of Medicines

(CSM); 2003. Reino Unido.
Fluoxetina: balance riesgo/beneficio favorable en

menores de 18 aos.
Se desaconsej el uso de otros antidepresivos.
Advierte de la posible asociacin entre el uso de te
antidepresivos y el aumento de conducta o ideacin
en
autoltica.
di
Food and Drug Administration

(FDA); 2004. EE.UU.
Fluoxetina: nico frmaco autorizado; no pe

descartable la aparicin de ideacin autoltica
t en
mayor medida al comenzar con cualquier
es frmaco
y
antidepresivo.
Food and Drug Administration

(FDA); 2007. EE.UU.
Committee on Human Medicinal

Products de la Agencia Europea de
Evaluacin de Frmacos (EMEA); 2005.
Agencia Espaola del Medicamento y
Productos Sanitarios (AEMPS); 2005-06;
Espaa.
DM: depresin mayor
ca
i
Fluoxetina: beneficio supera riesgo
n potencial.
l
C de hostilidad y
Advierte del posible aumento
pensamientos suicidas.ica
ct
Fluoxetina: balance
rriesgo/beneficio favorable.
P
d
Necesariosams estudios para garantizar seguridad.
u
G
ta
es
de
No deberan utilizarse
otros antidepresivos.
e
6.2.2. Eficacia de los diferentes

frmacos
n
a
lic
6.2.2.1. IMAO
ci
pu de los IMAO en la depresin de nios y adolesLa evidencia de la eficacia

a
l 165. No hay estudios suficientes que justifiquen el uso
centes es muy limitada
e
d
s
de IMAO en la eprctica
clnica de la depresin de nios y adolescentes.
s
o
6.2.2.2. Tricclicos
a
ns
rri
u
c
an
tra
No sedehan observado resultados que indiquen una superioridad de los antidepresivos

tricclicos frente al placebo en el tratamiento de la depresin en
s
m
62, 64, 99, 165-167
.
onios y adolescentes
6.2.2.3. ISRS
Fluoxetina
Eficacia
Se ha observado que la fluoxetina (hasta 40 mg al da durante 7-12 semanas)

es eficaz en pacientes entre los 7 y los 18 aos. Frente al placebo, la fluoxetina
72
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
mejora los sntomas depresivos e incrementa la remisin y la respuesta al tratamiento, presenta un impacto positivo en la mejora clnica global y en la
gravedad de la depresin y no existen datos concluyentes sobre el impacto
funcional62. El estudio TADS obtuvo datos comparativos de la fluoxetina fren.
n
te a placebo a las 12semanas. Tras este perodo de seguimiento, la fluoxetina
i
c
(10-40mg/da) obtuvo un porcentaje de respuesta del 61%, frente al 35% del
za
i
l
a
grupo placebo126. Por el contrario, en algn otro estudio de pequeo tamao
tu
c
muestral se han comunicado respuestas similares entre el grupo placebo y el
a
tratado con fluoxetina168. Por ltimo en un metaanlisis publicado en 2008 y su
e
en el que se combinaron tres ensayos clnicos aleatorizados, se mostr que
nt
e
i
la fluoxetina produce una mejora clnica estadsticamente significativad dos
n
veces superior al placebo169.
pe
st
e
Por otra parte, la eficacia de la fluoxetina se ha relacionado
y con el graa
do de gravedad de la enfermedad, por lo que los resultados
ic clnicos seran
ms favorables en pacientes con depresin mayor moderada
o grave169, 170,
ln
C
punto importante a la hora de valorar el tratamientoams conveniente por
ic
parte de los clnicos.
ct
Efectos adversos
de
Pr
G cefalea, sedacin, insomnio, vmiLos ms frecuentemente observados fueron

ta rash cutneo e hiperkinesia62, 126, 171.
tos, dolor abdominal y, en algunas ocasiones,
s
e
En el estudio TADS126 tambin se observ,
en el grupo tratado con fluoxetina,
de
n
una mayor frecuencia de otros efectos
adversos,
como euforia, ansiedad, agitai
c
cin y auto-heteroagresividad,
aunque
en
general
de carcter leve.
a
rri
u
c
an
ns
tra
ic
bl
u
En cuanto a la ideacin
suicida, en la gua NICE62 se recoge mayor ideap
a
l tratado con fluoxetina, si bien no se especifican los
cin suicida en el grupo
e
d
porcentajes en ambos
grupos de comparacin, ni la significacin estadstica
es
del
entre ellos. En
ensayo
TADS126 el 27% de los pacientes presentaban inis
o
cialmente ideacin
suicida segn la escala CDRS-S y el 29% segn la escala
a
Suicidal 5Ideation QuestionnaireJunior High School version (SIQ-Jr). Tras
12semanas
de tratamiento, la puntuacin de estas escalas se redujo al 9,4%
de
s
en la CDRS-S y al 10,3% en la SIQ-Jr en los cuatro grupos de tratamiento y
m
dosin que existiesen diferencias estadsticamente significativas entre ellos.
En el metaanlisis de Bridge et al. no se observaron diferencias estadsticamente significativas de riesgo agrupado entre los pacientes tratados con
placebo o con diversos antidepresivos (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, venlafaxina y mirtazapina), por lo que se concluy que
en relacin con la ideacin y la conducta suicida, los beneficios que se obtienen del tratamiento antidepresivo parecen ser mayores que los riesgos172.
73
Paroxetina
La gua NICE recoge un estudio en el que una dosis de hasta 40mg/da de
paroxetina durante 8-12semanas aumenta la probabilidad de remisin en
.
pacientes de 12 a 18 aos; posteriores estudios han sealado que este frn
i
maco parece tener poco impacto sobre los sntomas depresivos o el estado
ac
iz
funcional. As, no parecen existir diferencias significativas entre el grupo tral
a
tu
tado con paroxetina y el placebo, con tasas de respuesta clnica del 49-67%
c
a
para paroxetina y del 46-58% para placebo99, 166, 171, 173.
su
te
n
La paroxetina, en estos estudios, tuvo ms efectos secundarios que
ie el
d
placebo, y consistieron en aparicin de hostilidad, trastornos del sueo,n tempe
blor, cefalea, nuseas y mareo 62, 171, 173, 174.
a
ic
Sertralina
es
l
La sertralina, en comparacin con placebo, parece mostrar
un moderado
C
a Wagner et al.175 obgrado de eficacia en adolescentes, pero no en nios. iAs,
c
t
servan una reduccin significativa en las puntuaciones
de gravedad de los
c
r
P
sntomas del trastorno depresivo en la escala CDRS-R
en el subgrupo de
de
adolescentes, pero no en el de nios.
u
G adversos, se recoge la aparicin

En relacin con la aparicin de efectos
ta
s
de nuseas, y en menor medida de ediarrea y vmitos62, 171, lo que podra fae
vorecer el abandono precoz del dtratamiento,
si bien no se han encontrado
n
171
diferencias significativas con el

placebo
.
i
ac
Citalopram
an
ic
bl
la
pu
Un ensayo con citalopram

(hasta 40mg/da durante 8semanas) en nios y
de
s
jvenes de 7 a 17
aos
con
depresin mayor mostr una mejora significae
d
tiva en los sntomas
depresivos medidos con la escala CDRS-R176, mientras
os
177
que en otro
a estudio no se observaron diferencias entre ambos grupos de
5 en las puntuaciones obtenidas en la escala Schedule for Affectratamiento
de
tive sDisorders
and Schizophrenia for school-aged children-Present episode
version
(K-SADS-P)
y Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MAm
o
DRS).
Usala
et
al.,
combinando
en un metaanlisis los resultados de estos
rid dos estudios, observaron un moderado grado de eficacia del citalopram en
r
u
sc
el tratamiento de la depresin mayor en nios y adolescentes169, aunque de
n
tra
carcter no significativo.
Se citaron como efectos adversos ms frecuentes, cefalea, rinitis, nuseas, diarrea e insomnio62, 171, 173.
74
Escitalopram
Los estudios con este frmaco son escasos; en el estudio de Wagner et al.178
se observa que 10-20mg al da de escitalopram durante ochosemanas en
.
pacientes de 6-17 aos no producen cambios significativos en la Childrens
n
i
Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R), si bien al analizar por subgruac
iz
pos de edad, el escitalopram fue efectivo en el grupo de adolescentes (12-17
l
a
tu
aos) y no en el de nios (6-11 aos). Los efectos adversos ms frecuentes
c
en este estudio fueron la cefalea (23%) y el dolor abdominal (11%), aunque u a
s
no se encontraron diferencias significativas con el grupo placebo.
te
en
i
nd
Tabla 18. Dosis habituales de los ISRS*en la depresin mayor del nio y
pe
adolescente
Frmaco**
Dosis inicio
(mg/da)
Incremento
semanal (mg)
Dosis efectiva
(mg)
Fluoxetina
10
10-20
20
Sertralina
25
12,5-25
50
Citalopram
10
10
Escitalopram
ca
ti20
c
r 10
a
ic
es
Dosis mxima en
EC (mg)
ln
C
60
200
60
20
EC: ensayo clnico.

de
a
* Las dosis indicadas son orientativas. Todas las dosis
tienen que ser individualizadas y se ha
u
de realizar un riguroso seguimiento por parte del
G especialista en salud mental. En general,
se debe iniciar el tratamiento con dosis bajastae ir incrementndolo progresivamente.
** Se recomienda habitualmente la administracin
matutina.
es
e
d
i
ac
lic
La fluoxetina es el nico
ubfrmaco autorizado por la FDA y la AEMPS para
p
el tratamiento de la depresin
en nios y adolescentes, y, por lo tanto, puede
la
ser considerada dedeeleccin, pero no el nico que ha mostrado ser eficaz. El
resto de ISRS, aesexcepcin de la paroxetina, podran ser tambin consided
s
rados comooalternativas
a la fluoxetina. El mdico es quien debe realizar la
eleccin del
a frmaco teniendo en cuenta el perfil clnico del paciente (ca5 clnicas de la depresin, historia familiar y respuesta previa a
ractersticas
e
d
frmacos
especficos en familiares).
s
ns
rri
u
c
an
tra
do
6.2.2.4. ISRN: venlafaxina
Los resultados de los pocos estudios existentes que comparan la venlafaxina

con el placebo no son concluyentes, y as, la administracin de hasta 225mg
al da durante 8semanas parece producir una pequea mejora en las tasas
de remisin, de respuesta al tratamiento o del estado funcional62. Por su parte, otros estudios no encuentran tales diferencias64, 99, si bien, al analizar por
subgrupos de edad se observaron mejores resultados en adolescentes que
75
en nios64, por lo que algunos expertos no desaconsejan este tratamiento

como alternativa cuando no ha habido respuesta a los ISRS. Los principales
efectos adversos de la venlafaxina fueron nuseas, anorexia, hipertensin y
taquicardia62, 64, 99, 173.
liz
a
u
6.2.2.5. Antagonistas 2 presinpticos: mirtazapina
t
En dos ensayos clnicos no se observaron diferencias entre el tratamiento
ac
con mirtazapina (15-45mg al da, 8semanas) o con placebo en relacin con su
la reduccin de sntomas depresivos en nios o adolescentes62, 99. Con relate
enel
cin a la aparicin de efectos adversos, la mirtazapina puede incrementar
i
d
apetito, el peso corporal y producir somnolencia62.
en
ca
st
i aleatorizados
En la gua elaborada por NICE62 no se encontraron ensayos
ln
que abordasen la prevencin de recadas, por lo que se
C recomienda seguir
a
con la prctica clnica realizada en adultos. En este tsentido,
los jvenes que
ic
c
responden a la medicacin antidepresiva deberan
continuar
el tratamiento
r
P
durante 6meses tras la remisin clnica. Asimismo
recomiendan una retirade aunque la evidencia en que
da gradual del tratamiento, entre 6-12semanas,
a
u
se apoya no es clara62, 174.
G
a
st
En el estudio de Emslie et al. ellevado a cabo en nios y adolescentes

de tras tratamiento con fluoxetina, y se
se aborda la prevencin de recadas
n
observa que, tras 36 semanas

ci de seguimiento, el 42% de los tratados con
a
fluoxetina sufrieron recadas,
lic mientras que lo hicieron el 69% de los tratados
con placebo179.
ub
la
En resumen,dede los diferentes frmacos antidepresivos existentes, los

es los nicos eficaces, y la fluoxetina, el nico recomendable
ISRS parecen dser
en el tratamiento
os de inicio. La posible aparicin de ideacin y conducta au
a
tolesiva hace necesaria la vigilancia del paciente, especialmente al inicio del
5
tratamiento,
si bien hay que tener en cuenta que los beneficios que se obtiede
nenscon el tratamiento antidepresivo parecen ser mayores que los riesgos.
d
rri
u
c
ns
an
tra
76
n
ci
Psicoterapia
TCC individual:
- A corto plazo, no fue significativamente diferente del placebo en pacientes
con depresin moderada-grave (126). Frente a sertralina (50 mg) (128), la TCC
individual obtuvo mayor respuesta que el tratamiento farmacolgico, en un
grupo de pacientes con depresin leve-moderada.
1++
1+
- A largo plazo la TCC obtuvo similares tasas de respuesta que fluoxetina, y te

n
similares tambin a la combinacin de fluoxetina y TCC (127).
ie
1++
TCC grupal:
1+
2+
1+
1+
d
rri
u
c
2+
ns
an
tra
nd
pe
- A corto plazo (8semanas), la TCC grupal es un tratamiento eficaz enscuanto a

e
la reduccin de sntomas en comparacin con: lista de espera, noytratamiento
a
y cuidados habituales (62). Frente a otras intervenciones como
ic relajacin,
entrenamiento de habilidades, automodelado y resolucinn
de problemas, no
l
existe evidencia concluyente de que la TCC grupal sea ms
C efectiva.
1+
2+
liz
a
tu
de
a
tic
c
TIP-A:
r
- Existe evidencia de una mayor eficacia de Pla TIP en comparacin con
e
pacientes en lista de espera o con cuidados
d habituales (62).
a
u
Terapia psicodinmica individual: G
a
st se compar con la TF, que obtuvo tasas
- Se incluy solo un estudio donde
e
similares de eficacia. La evidencia
de(151).sobre la terapia psicodinmica en formato
individual, no es concluyente
n
ci
a
Terapia familiar: lic
b
- Existe evidenciaude una mayor eficacia de la TF en comparacin con un
p
grupo controla de pacientes en lista de espera (62).
l
e
d
- Frenteeas TCC individual y terapia de apoyo, la TF fue superior en la reduccin
d
de sconflictos
familiares (62).
o
a
- Frente a la terapia psicodinmica individual, la TF obtuvo resultados similares
de eficacia, con un buen mantenimiento de los resultados en el tiempo
(151).
- La TF obtuvo tasas de remisin similares a los estudios de eficacia de TCC
o TIP (154).
Prevencin de recadas:
++
- Las sesiones de continuacin y de recuerdo tras psicoterapia con TCC

aumentan la respuesta al tratamiento y reducen la posibilidad de recadas
(127).
77
su
ac
.
n
i
c
Tratamiento farmacolgico
1++
1++
1+
De los diferentes frmacos antidepresivos existentes, los ISRS han

mostrado ser los nicos eficaces en el tratamiento de la depresin mayor
en nios y adolescentes (62, 165, 169).
Dentro de los ISRS, la fluoxetina es el nico frmaco que ha mostrado ser eficaz y que est autorizado para el tratamiento de la depresin mayor en nios
y adolescentes (62, 126, 168, 169).
En adolescentes, la sertralina, citalopram y escitalopram han demostrado
eficacia (173, 175-178).
te
La eficacia de la fluoxetina est en relacin con el grado de gravedad de

pe la
enfermedad, por lo que los resultados clnicos son ms favorables en pacientes
t
con depresin mayor moderada o grave (126, 170).
es
y
a
c
Los efectos adversos del tratamiento de la depresin con ISRS
i no suelen ser
lncefalea, nuseas,
de carcter grave. Los ms frecuentes son, la aparicin de
1
C
irritabilidad, ansiedad y alteraciones del sueo y del apetito
a (62, 64, 99, 126, 171,
173, 174, 178).
tic
c
Pr
En las primeras semanas de tratamiento econ antidepresivos en nios y
d y conducta autolesiva, aunque
1
adolescentes, es posible la aparicin de ideacin
a
no se ha demostrado un incremento de usuicidios
consumados (62, 126, 172).
G
ta
En relacin con la ideacin y la conducta
suicida, los beneficios que se obtienen
es
1
con el tratamiento antidepresivo
de (fluoxetina) son mayores que los riesgos (172).
n
i
c
La tasa de recadas son
menores
en aquellos pacientes tratados con fluoxetina
a
1
que en los que reciben
ic placebo (179).
l
b
pu
la
Recomendacionesde
s
de generales
Recomendaciones
os
El
a tratamiento de la depresin en la infancia y en la adolescencia debera
5 ser integral, y abarcar todas aquellas intervenciones psicoteraputicas,
3 de farmacolgicas y/o psicosociales que puedan mejorar su bienestar y capacidad
funcional.
s
m
+
++
d
rri
u
c
an
ns
tra
El manejo de la depresin debera incluir siempre cuidados clnicos estndar,

entendiendo como tales, psicoeducacin, apoyo individual y familiar, tcnicas
de resolucin de problemas, coordinacin con otros profesionales, atencin a
otras comorbilidades y monitorizacin regular del estado mental.
Independientemente de la terapia utilizada, habra que conseguir siempre

una alianza teraputica slida y utilizar tcnicas especficas para la infancia y
adolescencia, as como contar con los padres como parte fundamental del
proceso teraputico.
78
liz
a
u
en
i
nd
1++
n
ci
su
ac
Depresin mayor leve
GPC
En nios y adolescentes con depresin mayor leve y ausencia de factores de

riesgo, ideas/conductas autolesivas y comorbilidades, el mdico de familia o
pediatra podr dejar transcurrir un perodo de dossemanas de observacin y
seguimiento de la evolucin.
Durante este perodo, el profesional de atencin primaria debera proporcionar
apoyo activo al nio o adolescente y su familia, facilitando pautas de hbitos de
vida saludable, psicoeducativas o de manejo de situaciones.
liz
a
tu
t
en
i
Si tras este perodo de observacin persisten los sntomas depresivos, se
d
recomienda derivar al paciente a atencin especializada en salud mental
3
en
p
infantojuvenil.
t
es
Se deber derivar inicialmente a salud mental infantojuvenil, a aquellos
y pacientes
a factores de
con depresin que presenten ideacin o conductas autolesivas,
c
i
3
riesgo o comorbilidades graves, como abuso de sustancias
ln u otra patologa
C
mental, aunque el grado de depresin sea leve.
a
tic
c
En atencin especializada en salud mental infantojuvenil,
el tratamiento de
r
B
eleccin de una depresin mayor leve ser unaPterapia psicolgica durante un
perodo de 8 a 12semanas (sesiones semanales).
de
a
u
G
Las modalidades de psicoterapia iniciales
recomendadas en la depresin
ta
B
mayor leve son la terapia cognitivo-conductual,
la terapia familiar o la terapia
s
e
interpersonal.
de
n
Durante este perodo de terapia

psicolgica, se deber realizar un seguimiento
D
ci
regular de la evolucin aclnica del nio o adolescente.
c
i
bl
u
p no se recomienda utilizar frmacos antidepresivos en el
Con carcter general,
B
la de los nios y adolescentes con depresin leve.
tratamiento inicial
e
sd
e
Depresin mayor
moderada
y grave
d
s
o
Todo
a nio o adolescente con depresin mayor moderada-grave deber ser
B
5 derivado inicialmente a salud mental infantojuvenil.
de
Siempre que sea posible, el tratamiento de inicio de la depresin moderada de
s
m
adolescentes ser mediante psicoterapia, al menos durante 8 a 12 semanas
GPC
d
rri
u
c
ns
an
tra
(mnimo 1 sesin/semanal). La terapia cognitivo-conductual y la terapia

interpersonal o familiar son las modalidades psicoteraputicas que han
demostrado mejores resultados.
En la depresin grave en adolescentes, se recomienda utilizar inicialmente la
psicoterapia (terapia cognitivo conductual) junto con el tratamiento farmacolgico
(fluoxetina). En casos individualizados podra utilizarse nicamente el tratamiento
farmacolgico, siempre asociado a cuidados clnicos estndar.
79
su
ac
.
n
i
c
El tratamiento combinado de fluoxetina y terapia cognitivo conductual se

recomienda especialmente en aquellos casos de historia personal o familiar de
ideacin y/o conductas suicidas.
En nios menores de 12 aos se recomienda inicialmente la terapia cognitivoconductual o familiar. Si existe imposibilidad de aplicacin o mala evolucin, se
recomienda aadir tratamiento farmacolgico (fluoxetina).
a
Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo farmacolgico, se recomienda
u
s
informar del motivo de la prescripcin, de los beneficios que se esperan
e
alcanzar, del posible retraso del efecto teraputico, de los efectos secundarios nt
ie
y de la duracin del tratamiento.
d
rri
u
c
ns
an
tra
80
de
d
en
p
Aunque no se ha demostrado un incremento de suicidios consumados en
nios
tefectos
s
y adolescentes, se recomienda vigilancia de la posible aparicin de
e
adversos, especialmente de ideacin o conducta suicida, sobrey todo en las
a
primeras cuatrosemanas del tratamiento farmacolgico.
ic
ln
C el tratamiento de
Los nicos frmacos antidepresivos recomendablesa en
c
la depresin moderada o grave de nios o adolescentes
son los ISRS. La
ti
fluoxetina es el frmaco con ms ensayos que apoyen
c su uso en estos grupos
r
de edad.
P
de
a
Segn el perfil clnico del paciente (caractersticas
clnicas de la depresin,
u
historia familiar e historia de respuesta G
previa en familiares), se podra elegir otro
ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram).
ta
es
de
Tras la remisin del cuadro depresivo,
se recomienda continuar el tratamiento
n
farmacolgico con ISRSipor lo menos 6 meses (recomendable entre 6 y
12meses) desde la remisin
ac del cuadro depresivo, con la misma dosis con la
ic remisin.
l
que se consigui dicha
b
pu
lade un frmaco antidepresivo se recomienda que se realice de
La suspensin
e
forma gradual.
Si los sntomas reaparecen, se ha de instaurar de nuevo el
sd farmacolgico.
tratamiento
e
d
s
o
La
a evidencia actual no permite recomendar la utilizacin de antidepresivos
5 tricclicos, paroxetina, venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento de la depresin

mayor de nios y adolescentes.
Deber considerarse el ingreso hospitalario de nios o adolescentes con

depresin mayor:
si existe un elevado riesgo de suicidio
si la depresin es grave y se acompaa de sntomas psicticos
cuando se asocien comorbilidades graves
cuando existan razones que dificulten un adecuado seguimiento y control
ambulatorio.
liz
a
tu
.
n
i
c
7. Tratamiento combinado y
estrategias en la depresin
resistente
liz
a
tu
n
Cul es el papel del tratamiento combinado en la depresin mayor
ie
d
del nio y del adolescente?
en
Qu estrategias pueden seguirse en la depresin resistente?

st
te
y
Cul es la eficacia y las indicaciones de la terapia electroconvulsiva
a
c
en la depresin mayor del nio y adolescente?
ni
l
C
a
tic
c
7.1. Tratamiento combinado de la depresin

mayor
Pr
e
d
a
u
7.1.1. El estudio TADS
G
ta Health (NIMH) financi el estudio
En 1999, el National Institute of Mental
s
e
TADS (Treatment for Adolescents eWith Depression Study), que fue llevado a
d
cabo en 13 centros acadmicosnde los EE.UU. con una muestra de 439adoci diagnstico de depresin mayor (DSM-IV),
lescentes entre 12 y 17 aos acon
c
i
180
la mayora de ellos con una
bl o ms comorbilidades . El diseo fue el de un
u
ensayo controlado y aleatorio,
con el objetivo principal de evaluar la eficacia
p
la (12 y 36 semanas, respectivamente), del tratamiento
a corto y largo plazo
e
con fluoxetina, ede
sd la terapia cognitivo-conductual o de la combinacin de
d comparados con placebo181.
ambos, todossellos,
o
a
Tras
5 12semanas de tratamiento, se observ que la combinacin de fluoxee produjo una mejora clnica significativa en el 71% de los pacientes
tina ydTCC
s
adolescentes
con depresin de moderada a grave, mediante valoracin de la
m
escala CDRS-R. Para los otros grupos de tratamiento, los porcentajes de reso
d
ns
rri puesta fueron de un 61% para la fluoxetina, de un 43% para la TCC y de un

u
126
c
an
tra
34% para el grupo placebo . El tratamiento combinado tambin obtuvo mejores resultados que el resto de tratamientos en la escala CGI-I (Clinical Global
Impressions-Improvement), K-SADS-P/L (Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version) y en la
valoracin del estado funcional (segn la escala CGAS, Childrens Global Assessment Scale), la carga global de la enfermedad (segn la escala HoNOSCA,
81
su
ac
.
n
i
c
Health of the Nation Outcome Scales,) y de la calidad de vida (segn la PQLES-Q, Pediatric Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire)182.
Al inicio del estudio, entre el 27 y el 29% de los pacientes presentaban,
.
segn las escalas CDRS-S y SIQ-Jr, ideacin suicida, la cual se redujo en
n
i
c
todos los grupos de tratamiento, aunque en el de terapia combinada fue en
za
i
l
a
el nico que lo hizo de forma significativa126. En el estudio TADS tambin se
tu
c
observ que el tratamiento combinado result ser especialmente eficaz en
a
adolescentes con un grado de depresin moderada y presencia de distorsio- su
e
nes cognitivas depresgenas, mientras que en niveles ms altos de gravedad,
nt
e
i
aadir TCC a la fluoxetina no supone un beneficio significativo en el tratad
n170
miento a corto plazo, as como en niveles bajos de distorsin cognitiva
pe .
st
e
Con los resultados obtenidos a corto plazo por el estudio
y TADS, sus
autores recomendaron, al igual que la gua NICE, utilizar lacafluoxetina para
i
los casos de depresin moderada-grave, haciendo especial
ln nfasis en la moC
nitorizacin de los posibles efectos adversos. Tambin
a se recomend una
tic aquellos adolescenmayor accesibilidad a la TCC, fundamentalmente cpara
r
tes con historia personal o familiar de suicidio,Pdebido
al posible beneficio
e
que supone aadir TCC a la fluoxetina para prevenir
la
conducta
suicida183.
d
u
A las 36semanas de tratamiento ,Gse observ una convergencia de los

a
resultados, con una mejora clnica enstlos tres grupos de tratamiento, si bien,
e
el tratamiento con fluoxetina sola
de o en combinacin con la TCC produjo
n sola. Respecto a la ideacin y conducta
una mejora ms rpida que laTCC
i
suicida, disminuy especialmente
con la terapia combinada o la TCC. Los
ac
c
i
l
actos con intencionalidadb suicida fueron ms frecuentes en pacientes que tou
maban fluoxetina sola p(15%)
que en los que realizaron TCC (6%) o terapia
a
l podra indicar que la TCC tiene un efecto protector
combinada (8%), loe que
d
o que podra incrementar
la seguridad del paciente.
es
127
ns
rri
u
c
an
tra
d
s
o
En cuanto
al mantenimiento de los resultados en el tiempo, el tratamiena
to combinado
fue el que obtuvo mejores resultados a las 12semanas, mientras
5
e 36semanas, este porcentaje fue similar en todos los grupos, lo que
que adlas
s
sugerira
la importancia del mantenimiento de los tratamientos en el tiempo.
m
o
d
En resumen, en el estudio TADS se concluye que en adolescentes con

depresin moderada a grave, la utilizacin de fluoxetina sola o en combinacin con TCC parece acelerar la respuesta clnica, y el complementar la medicacin con la terapia cognitivo-conductual puede aumentar la seguridad
del paciente al reducir la intencionalidad suicida. El balance riesgo/beneficio
del esquema de tratamiento combinado parece ser superior a la monoterapia, bien con fluoxetina bien con TCC.
82
7.1.2. El estudio ADAPT

El estudio ADAPT (Adolescent Depression Antidepressant and Psychotherapy Trial)184 es un ensayo multicntrico aleatorio y controlado llevado a
cabo en seis centros de salud mental de Manchester y Cambridge (Child and
n.
i
Adolescent Mental Health Services, CAMHS). La muestra fue de 208 adolesac
centes de entre 11 y 17 aos, diagnosticados o con probabilidad de presentar
iz
l
a
depresin mayor moderada o grave. Los autores excluyeron a todos aquetu
c
a
llos que estaban a tratamiento con antidepresivos o que por sus condiciones
u
s
clnicas precisaban iniciarlo de forma inmediata.
e
en
Antes de ser incluidos en el estudio, a los pacientes se les ofreci, y siemdi

n
pre que no la hubieran tenido ya antes, una breve intervencin psicoeducativa.
pe
t
Si no se produca ninguna mejora, los participantes se aleatorizaron
en el
es
grupo de ISRS o de ISRS + TCC durante 12semanas, seguido de
y una fase de
a
mantenimiento de 16 semanas. El ISRS utilizado fue la fluoxetina
con una
ic
n
dosis inicial de 10mg/da, que se increment a 20mg/da si

l era bien tolerada,
C
y, en caso de necesidad, hasta un mximo de 60mg/da.a El tratamiento psicoc
i
teraputico consisti en 12sesiones de TCC (una porctsemana),
seguidas de se
r
siones de mantenimiento cada 15 das y una sesin
final
a
las
28semanas
(total
P
e
de 19 sesiones). Adems, todos los participantes
recibieron
cuidados
habituad
a
les (monitorizacin regular de su estado mental,
psicoeducacin, medidas de
u
G familias, tcnicas de resolucin de
apoyo tanto a los adolescentes como a sus
ta
problemas, atencin a las posibles comorbilidades
y coordinacin con otros
es
e
profesionales, como profesores o trabajadores
sociales).
d
i
La principal medida deacresultado
fueron los cambios producidos en la
c
i y adolescentes, en que ambos grupos mostraescala HoNOSCA para nios
l
b
ron importantes mejoras,
pu aunque sin que se observarsen diferencias entre
ellos a las 28semanaslade tratamiento. Tampoco se observaron diferencias ene
tre los grupos a lasdhora de evaluar los resultados de las variables secundarias
e
d y MFQ (Mood and Feelings Questionnaire) y esta ausencia
CDRS-R, CGAS
s
o
de diferencias
se
mantuvo tras ajustar los datos por edad, sexo, gravedad, coa calidad y duracin del tratamiento psicoteraputico recibido.
morbilidades,
5
de
s
El porcentaje de respuesta obtenido por este estudio a las 12semanas fue
ns
m
odel 40%, algo ms baja que la observada en otros estudios, lo que podra ser ded
i
bido
a la exclusin de aquellos pacientes que respondieron a una breve intervenrr
u
cin
psicoeducativa.
A las 28semanas, la tasa de respuesta fue cercana al 60%.
c
an
tra
En el estudio ADAPT se concluye que:

Una breve intervencin psicoeducativa previa de dos semanas de
duracin podra ser efectiva en una proporcin de los adolescentes
derivados al servicio especializado de salud mental con depresin
mayor moderada-grave.
83
L
os ISRS, en concreto la fluoxetina, junto a los cuidados estndar
habituales, seran el tratamiento de eleccin en los adolescentes
con depresin mayor moderada o grave y que no respondieron a la
intervencin psicoeducacional inicial.
L
os cuidados estndar ms la fluoxetina, asociados o no a la TCC,
a
producen una mejora clnica consistente en una reduccin de los
liz
a
tu
sntomas, ideacin o conducta suicida y una mejora tambin de la
ac
funcin psicosocial.
su
e
L
a respuesta clnica al tratamiento puede tardar hasta dossemanas en
nt
e
i
algunos pacientes. Tras siete meses de tratamiento, nicamenteduno
n
de cada 10 adolescentes presentaron una respuesta mnima openula al
tratamiento con fluoxetina.

st
e
y
L
a terapia combinada de fluoxetina y TCC no se asocia a un
a incremento
c
de ideacin o conducta suicidas.
ni
l
C
No existe evidencia de que la TCC aadida
a al tratamiento con
tic la conducta suicida.
fluoxetina tenga un efecto de proteccin sobre
c
Prla probabilidad de que el

Si se realizan cuidados clnicos estndar,
e
d la fluoxetina incremente las
sndrome de desinhibicin producidoa por
autolesiones o la violencia hacia losu dems es insignificante.

G
ta
s
e
e
d
7.1.3. Otros estudios
n
i 152 adolescentes con depresin mayor, se
Un estudio llevado a cabo con
c
a
dise con el objetivo de lcomprobar
el efecto de un programa de TCC (5-9
ic
b
u
sesiones de TCC individual)
aadido
a los cuidados habituales en atencin
p
primaria. Se comparlaun grupo que recibi cuidados habituales y ISRS frene
te a otro grupo que,
sd adems de sto, recibi TCC. Se realiz un seguimiento
e
de 52semanasd desde el inicio de la intervencin, y se encontr una ligera
s
tendencia favorable,
aunque no significativa, hacia el grupo que recibi la
o
a
TCC en5el CES-D, siendo los adolescentes con depresin moderada los que
ms se
debeneficiaron de la intervencin con TCC. No se encontraron diferens
cias entre los grupos en cuanto a tasas de recuperacin en el seguimiento185.
m
do
128
an
tr
Melvin et al. (2006) realizaron un ensayo aleatorizado y controlado

rri
u
con
el
fin de evaluar la TCC (12sesiones de 50minutos de frecuencia semac
s
nal), la sertralina (25mg/da durante una semana, que se poda incrementar
an
hasta 50mg/da) y la combinacin de ambos tratamientos. La muestra fue de

73 adolescentes entre 12 y 18 aos con criterios DSM-IV de depresin mayor
leve-moderada, distimia u otros trastornos depresivos no especificados, y se
excluyeron aquellos adolescentes con conducta o ideacin suicida en el momento del estudio. Tras 12semanas de tratamiento, los resultados obtenidos
84
n
ci
por el grupo combinado no difirieron de los obtenidos por el de la TCC o

la sertralina sola; la respuesta obtenida con la TCC fue significativamente
mejor que la del grupo de la sertralina, aunque habra que tener en cuenta
aspectos como la baja dosis del frmaco empleada o el ser pacientes con de.
n
presin mayor leve-moderada, por lo que estos resultados a favor de la TCC
i
ac
se deben interpretar con cautela. Teniendo en cuenta las limitaciones de este
iz
l
a
estudio, tanto la TCC como la sertralina podran ser recomendadas para el
tu
c
tratamiento de la depresin mayor, al mostrar un porcentaje de respuesta
a
equivalente. Tras el tratamiento a corto plazo, los tres grupos mostraron me- su
e
joras en las medidas de resultado, que se mantuvieron seismeses despus.
nt
e
i
La evidencia no apoya la hiptesis de que la terapia combinada fuese supend
rior a los tratamientos realizados de forma independiente (tabla 19).pe
es
Tabla 19. Resumen de los resultados obtenidos por los estudios de ytratamiento
a
combinado
ic
Estudio
Clarke et
al. (2005)
(185)
Duracin
Tratamiento
152 adolescentes.
52
semanas
Tratamiento
habitual+ISRS.
TCC (5-9 sesiones)
+ tratamiento
habitual+ISRS.
12-18 aos
73 adolescentes.
12 a 18 aos
Melvin et
al. (2006)
(128)
Riggs et
al. (2007)
(186)
126
adolescentes.
TADS
(2007)(127)
439
adolescentes.
13 a 19 aos
os
s
de
de
la
36
semanas
ns
d
rri
u
c
an
tra
208
adolescentes.
28
semanas
11 a 17 aos
c
r
P
Resultados
Ligera tendencia favorable

hacia el grupo que recibi TCC.
TCC (12sesiones)
Sertralina (25mg/
dia hasta 50mg/
dia)
Tto combinado
DM levemoderada.
Tto combinado igual resultado

que grupo TCC o que grupo
de sertralina.
Fluoxetina (20mg/
dia)+TCC
Placebo + TCC
DM
moderadagrave.
- CDRS: mayor eficacia de

fluoxetina + TCC.
Fluoxetina (20mg/
dia, hasta 40mg/
dia)
TCC (15sesiones)
Tto combinado
DM
moderadagrave.
12 semanas: Tto combinado

mejor que fluoxetina, TCC o
placebo.
Fluoxetina (20mg/
dia, hasta 60mg/
dia)
Fluoxetina+TCC
(12sesiones)
DM
moderadagrave.
i
ac
lic
b
pu
16
semanas
a
tic
ln
C
DM
moderadagrave.
ta
12
semanas
12 a 17 aos
de
ADAPT
s
(2007)(184)
m
Tipo de
depresin
Poblacin
de
es
de
No se encontr diferencia
entre los grupos en cuanto
a recuperacin en el
seguimiento.
Grupo de TCC mejor que

grupo de sertralina.
- CGI: sin cambios.
36 semanas: convergencia
de resultados entre fluoxetina,
TCC y Tto combinado.
Sin diferencias significativas
entre grupo de fluoxetina o
fluoxetina ms TCC.
El objetivo del ensayo llevado a cabo por Riggs et al. (2007)186 fue evaluar el
efecto de una dosis de 20mg diarios de fluoxetina frente al placebo, en 126
adolescentes con depresin mayor (moderada-grave), trastornos por abuso de
sustancias y problemas de conducta. Los autores excluyeron los pacientes con
85
alto riesgo de suicidio. Ambos grupos de tratamiento (fluoxetina o placebo)

recibieron sesiones semanales de TCC. Antes o despus de stas, una enfermera controlaba la adherencia y la aparicin de efectos adversos, siendo las
principales variables de resultado, las puntuaciones obtenidas en las escalas
.
n
CDRS-R y CGI-I. Tras 16semanas de tratamiento, la fluoxetina + TCC fue
i
ac
significativamente ms eficaz que el placebo + TCC en la escala CDRS, pero
iz
l
a
no en la CGI, en donde los resultados entre ambos grupos fueron similares.
tu
c
En ambos grupos se obtuvo una disminucin del consumo de sustancias y
a
de los trastornos de conducta, aunque las diferencias entre ambos no fueron su
e
estadsticamente significativas.
nt
7.2. Estrategias en depresin resistente
t
es
di
n
pe
y ISRS, psicoA pesar de haberse demostrado la eficacia del tratamiento con

a
c
terapia o ambos, en la depresin mayor del nio y del adolescente,
al menos
i
ln
un 40% de estos pacientes no muestran una adecuada C
respuesta
y solo una
a 188. No existe una detercera parte muestran una completa remisin clnicaic187,
t
c
finicin consensuada de cundo la depresin de un
r nio o adolescente debe
considerarse resistente. Siguiendo los criteriosPde la depresin del adulto
de
podramos definirla como aquella que no amejora
tras dos o ms ensayos
u
con frmacos de accin antidepresiva contrastada,
administrados en dosis
G
teraputicas y durante el tiempo adecuado.
ta
ns
rri
u
c
an
tra
es
e
d
Es preciso diferenciar el concepto
de depresin resistente de aquellos
n
pacientes que no responden a iun primer tratamiento inicial, que seran aqueac
llos que no presentan una mejora
clnica tras un nico ensayo de tratamienic
l
b
to, tanto farmacolgicoucomo
psicoteraputico. En estos casos se debern
p
verificar siempre la presencia
de los factores expuestos en la tabla 20.
la
e
sd
Tabla 20. Principales
factores que revisar ante la falta de respuesta teraputica
de
sla depresin
en
o
a
5
Revisin del diagnstico.
de de dosis farmacolgica teraputica mxima eficaz durante un perodo adecuado.
Empleo
s
m Revisin de la duracin de la psicoterapia y exposicin mantenida a factores vitales

o
d estresantes.
Potenciacin de la conciencia de enfermedad, motivacin al cambio y adherencia al
tratamiento.
Revisin de posible comorbilidad con otras enfermedades mdicas o trastornos mentales:

ansiedad, distimia, abuso de sustancias adictivas o trastornos de la personalidad.
86
Una posible opcin teraputica ante depresiones que no responden a tratamiento sera la derivacin del nio/adolescente a un hospital de da psiquitrico, nivel intermedio entre el tratamiento ambulatorio y el hospitalario. La
depresin grave y acompaada de otro tipo de psicopatologa (problemas de
.
n
personalidad, disfuncin familiar, desadaptacin a la escuela, etc.) sera una
i
ac
de las indicaciones para tratamiento intensivo desde este tipo de centros. Sin
iz
l
a
embargo hay que tener en cuenta que aunque este recurso asistencial est
tu
c
creciendo significativamente en los ltimos aos, no est disponible an en
a
todos los servicios de salud de las comunidades autnomas espaolas.
su
e
nt
e
i
No se dispone de ensayos clnicos realizados en nios o adolescentes
nd
con depresin resistente y son muy escasos los estudios que abordan
pe las
pautas que se deben seguir ante un cuadro depresivo que no sresponde
a
t
e y multiun tratamiento inicial. El nico ensayo aleatorizado, controlado
y
a la eficacia del
cntrico es el estudio TORDIA189 con el objetivo de evaluar
c
i
tratamiento farmacolgico, psicoteraputico o la combinacin
ln de ambos, en
C
pacientes adolescentes que no responden a un primer
a tratamiento con un
tic de entre 12-18 aos
ISRS. En este estudio, se incluyeron 334 adolescentes
c
con ISRS durante las
con depresin mayor moderada-grave a tratamiento
Pr
e
ltimas ochosemanas (al menos en las cuatro
d ltimas deberan haber recia
bido 40mg al da de fluoxetina o su equivalente:

40mg de paroxetina, 40mg
u
G
de citalopram, 20mg de escitalopram oa 150mg
de sertralina). Se excluyeron
t
aquellos participantes con dos o ms
es intentos previos de tratamiento con
ISRS, historial de no respuesta a la
devenlafaxina o a la TCC. Fueron excluidos
n
aquellos participantes que estaban
recibiendo en ese momento TCC, pero
i
no aquellos que estaban o chaban
estado con otras modalidades de psicoteac
i
rapia individual.
bl
u
p
la fueron aleatorizados a uno de los cuatro tratamienLos participantes
e
sd de 12semanas: 1) cambio a un segundo ISRS; 2) camtos, con una duracin
e
d 3) cambio a un segundo ISRS+TCC; 4) cambio a venbio a venlafaxina;
s
o
lafaxina+TCC.
Las dosis de los ISRS fueron: una dosis inicial de 10mg al
a
5
da durante la primera semana y 20mg/da durante las semanas 2 a 6, con la
dede incrementar hasta 40mg/da si la mejora clnica era insuficiente.
opcin
s
La
m dosis de venlafaxina fue de 37,5 la primera semana, incrementndose
o
d progresivamente hasta 150mg en la cuarta semana, con la opcin de incre-
ns
rri mentar hasta 225mg en la sexta semana. La TCC fue realizada por profesiou
c
an
tra
nales expertos, enfatizando en la restructuracin cognitiva y la activacin del

comportamiento, en la regulacin de las emociones, las habilidades sociales
y la solucin de problemas, con sesiones conjuntas de padres-hijos para mejorar el apoyo, disminuir las crticas y aumentar la comunicacin y la solucin de problemas. Se realiz una sesin semanal de 60-80minutos durante
las 12semanas, de las que de 3 a 6 fueron sesiones familiares.
87
Las variables de resultado primarias fueron los cambios en las escalas Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I) y Childrens Depression Rating
Scale-Revised (CDRS-R). Para las variables secundarias se utilizaron el Beck
Depression Inventory (BDI), el Suicidal Ideation Questionnaire-Junior High
School version (SIQ-Jr) y el Childrens Global Adjustment Scale (CGAS).
La opcin de combinar TCC con otro frmaco (ya sea un segundo

t
ISRS o venlafaxina) obtuvo un mayor porcentaje de respuesta que cambiar
ac
nicamente a otro frmaco (55% frente a 41%), por lo que fue estadstica- su
e
mente significativa la diferencia entre ambos grupos. Sin embargo, las tasas
nt
e
i
de respuesta entre cambiar a un segundo ISRS o a venlafaxina, fueron dsimin
lares (48% frente a 47%). En ambos casos, no se observaron diferencias
pe en
los resultados obtenidos en las escalas CGI-I y CDRS-R, ni tampoco
t en los
es
cuestionarios BDI y SIQ-Jr.
y
liz
a
u
ic
Hubo diferencias significativas en la respuesta al tratamiento

del grupo
ln
C
de la TCC segn el lugar donde fuese llevada a cabo, mientras
que no se oba
tic
servaron tales diferencias con el tratamiento farmacolgico.
Se observ un
c
r
mayor porcentaje de pacientes con hipertensin Pdiastlica,
taquicardia y proe
blemas dermatolgicos en el grupo tratado con
venlafaxina
que en el tratado
d
a combinado mejorase la tasa de
con ISRS. No se observ que el tratamiento

u
G con la medicacin sola.
ideacin y conducta suicida, en comparacin
ta
es
Conviene tener en cuenta que

de en este estudio se incluyeron solo adon no respondieron a un tratamiento previo
lescentes con depresin mayorque
i
con ISRS, y no solo pacientes
ac no respondedores a fluoxetina, sino tambin a
c
li
otros ISRS (paroxetina, bcitalopram,
escitalopram o sertralina). Los autores
u
han considerado todospestos frmacos de igual eficacia, cuando se ha obsera la paroxetina no est demostrada y que la obtenida
lde
vado que la eficacia
e
d
por el citalopram,
es escitalopram y sertralina es inferior a la de la fluoxetina,
d
por lo que nicamente
los pacientes a tratamiento con fluoxetina podran
os de no respondedores.
ser etiquetados
5
e
d
7.3.
s Terapia electroconvulsiva
m
doLa terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en provocar, con finalidad tera-
ns
rri putica, una crisis comicial generalizada a travs de una estimulacin elcu
c
an
tra
trica del sistema nervioso central. No es una prctica habitual en nios y

adolescentes y su utilizacin es controvertida en este grupo de edad62, 119, 190.
No existen estudios de buena calidad metodolgica que evalen la eficacia de la TEC en este grupo de edad62, 190. La informacin procedente de estudios retrospectivos abiertos y de series de casos indican una tasa de mejora
88
n
ci
entre el 60-80% para la depresin mayor191, e incluso tasas de respuesta del

100%, aunque esos estudios tambin incluyeron otras comorbilidades junto
con el trastorno depresivo mayor192.
n
La gua NICE62 recoge una serie de parmetros prcticos para el uso
i
c
a
de la TEC en adolescentes propuestos por la American Academy of Child
iz
l
a
and Adolescent Psychiatry (AACAP) del ao 2002. Este mismo organismo
tu
en una publicacin del ao 2004192 indica que antes de que un adolescente
ac
sea considerado para TEC debe presentar:
su
e
nt
e
i
1. Diagnstico: depresin mayor grave, persistente o mana con do sin
n
sntomas psicticos, trastorno esquizo-afectivo o menos frecuente,
pe
esquizofrenia.
t
es
y deben ser
2. Gravedad de los sntomas: los sntomas del paciente
a
c
i
graves, persistentes y significantemente discapacitantes,
o que
ln o beber, alto
pongan en peligro su vida, como negarse a comer
C
riesgo de suicidio, mana y psicosis graves. ica
t
cal menos dos intentos
r
3. Falta de respuesta al tratamiento de
P
farmacolgicos acompaados por otras
de modalidades de tratamiento
a
adecuado. La TEC podra ser considerada
precozmente en aquellos
u
G
casos en los que:
ta
a. Los intentos con la medicacin
adecuada no fueron posibles
es
debido a la intolerancia
de por parte de los pacientes al tratamiento
farmacolgico. in
ac
b. Los adolescentes
ic tienen gran afectacin general que les impide
l
b
tomar la medicacin.
pu
c. La espera
la de respuesta del tratamiento psicofarmacolgico
e
podra
sd poner en peligro la vida del adolescente.
de
Efectos adversos
os
a
5
Los estudios
en nios y adolescentes raramente informaron de efectos ade190
d
versos
y
no
se encontr ninguno que aportara evidencia en relacin al
s de la TEC sobre el desarrollo cerebral. Los efectos podran ser los
impacto
m
domismos que en adultos, y podra causar amnesia retrgrada y antergrada.
rri En algunos casos es difcil diferenciar los efectos de la TEC de los sntomas
u
c
an
ns
tra
de la propia enfermedad62. Tambin puede producirse epilepsia prolongada

y existen riesgos asociados a la anestesia general. Otros efectos adversos
menos graves pueden ser: dolor de cabeza, nauseas, vmitos, dolor muscular,
confusin y agitacin, que no suelen persistir ms all del da de tratamiento.
En adultos, la tasa de mortalidad asociada a la TEC es de 2,2/ 10 000 y la asociada a la anestesia, del 1,1/ 10 000. Se piensa que en adolescentes no existe
89
una tasa adicional de riesgo de la TEC ni un riesgo incrementado en las

complicaciones relacionadas con la anestesia en el perodo de recuperacin
inmediato192. No obstante, el informe de la NICE sobre la TEC publicado
en el ao 2003193 comunica que los riegos pueden verse incrementados en
nios y jvenes, y, por tanto que los mdicos deberan tener una precaucin
particular al considerar este tratamiento en este grupo de edad.
Contraindicaciones
Aunque no existen suficientes datos, la literatura disponible demuestra conte

en
traindicaciones similares a las encontradas en adultos. Entre ellas estaran:
i
d
tumores del sistema nervioso central asociados con hipertensin intracraen
p
neal, infeccin respiratoria grave e infarto de miocardio reciente192
t.
Tratamiento combinado
ln
C
ic
es
a
tic
c
eficaz en la depresin mayor
El tratamiento combinado result ser especialmente
Pder TCC
moderada; en la depresin grave la combinacin
y fluoxetina no supuso un
e
den el tratamiento a 12semanas.
beneficio significativo frente a la fluoxetina sola
a
A largo plazo se observ una convergenciaude resultados, con importantes porcentajes

G
de mejora en los tres grupos, si bien, el atratamiento con fluoxetina sola o en combinacin
strpida que la TCC sola. Los pacientes tratados
con la TCC produjo una mejora ms
e
solo con fluoxetina tuvieron el doble
de probabilidades de presentar una conducta
de realizaban TCC, lo que podra indicar que la TCC
suicida que aquellos que tambin
n
tiene un efecto protector o ique

c incrementa la seguridad del paciente.
a
El tratamiento combinado
lic obtuvo el mejor resultado de mantenimiento en el tiempo.
El hecho de que la b
fluoxetina obtenga mejores resultados que la TCC a corto plazo
u
pero no en la obtencin
de respuesta sostenida indica la importancia de mantener el
p
la
tratamiento psicoteraputico
a largo plazo.
e
d
s (184)
Estudio ADAPT
de
s TCC al tratamiento farmacolgico no mejora las variables clnicas en
El aadir
o
adolescentes
con depresin mayor moderada o grave, y no se observan diferencias
a
5entre ambos grupos de tratamiento en la escala HoNOSCA, CDRS-R, MFQ y CGAS.
Estudio TADS (126, 127, 170, 180-183)
1++
d
rri
u
c
ns
an
tra
1++
de Los ISRS, en concreto la fluoxetina, junto a los cuidados estndar habituales, son
una opcin razonable para el tratamiento de adolescentes con depresin moderada

o grave.
La respuesta clnica al tratamiento puede tardar hasta dos semanas en algunos
pacientes. Tras sietemeses de tratamiento, solo uno de cada 10 adolescentes present
una respuesta pequea o nula al tratamiento con fluoxetina.
La terapia combinada de fluoxetina y TCC no se asoci a un incremento de ideacin o
conducta suicidas y no se encontr que la TCC aadida al tratamiento con fluoxetina
tuviese un efecto de proteccin sobre la conducta suicida.
Si se realizan cuidados clnicos estndar, la probabilidad de que el sndrome de

desinhibicin producido por la fluoxetina incremente las autolesiones o la violencia hacia
los dems, es casi inapreciable.
90
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
Estrategias en depresin resistente

Estudio TORDIA (189)
1+
En adolescentes con depresin moderada-grave que no responden a un tratamiento

inicial con un ISRS, la combinacin de TCC y el cambio a otro antidepresivo presenta
una mayor probabilidad de respuesta que nicamente el cambio de antidepresivo.
La eficacia de cambiar a un segundo ISRS fue similar a la de cambiar a venlafaxina,

aunque con menor nmero de efectos adversos.
Terapia electroconvulsiva
te
n
La evidencia de la efectividad de la TEC en la depresin mayor en adolescentesees
i
d
limitada por la falta de estudios controlados. Estudios de casos sugieren que podra
n
ser efectiva en ciertas situaciones de depresin mayor del adolescente. No
pe existe
evidencia en nios preadolescentes (62, 190, 192).
st
e
El efecto secundario ms frecuente de la TEC es la prdida de memoria;
y no se conocen
2
a192).
los efectos que pueda tener sobre el cerebro en desarrollo (62, 190,
c
i
ln
C
La TEC es una intervencin reservada nicamente para pacientes con sintomatologa
a
2
grave y persistente que no hayan respondido a otro tipoticde tratamiento o en los que
c
exista una situacin de amenaza grave para su vida (62,
192).
Pr
de
a
Recomendaciones
u
G
Ante un paciente que no mejora tras laainstauracin de un tratamiento, se recomienda
st
revisar el diagnstico y verificar el e
cumplimiento
teraputico. Cuando el tratamiento
3
sea de tipo farmacolgico, se debe
e confirmar que se est dando el frmaco en el
d
tiempo y dosis adecuadas. n
Cuando el paciente no mejore

ci tras una terapia psicolgica, se ha de verificar que se
a
3
haya administrado el tiempo
ic y el nmero de sesiones adecuados.
bl con depresin mayor moderada que no respondan a una
En aquellos pacientes
u
pespecfica, se recomienda combinar terapia cognitivo-conductual
B
terapia psicolgica
lafarmacolgico
con tratamiento
del grupo ISRS.
de
s
Si se produce
respuesta
al
tratamiento,
este deber continuarse por lo menos
de (recomendable entre 6 y 12 meses) tras la remisin del cuadro
seis meses
3
s
depresivo.
o
a
5En adolescentes con depresin moderada-grave que no respondan a un tratamiento
B e inicial con ISRS, se recomienda combinar terapia cognitivo conductual y cambiar a
d otro antidepresivo del grupo ISRS.
s
La terapia electroconvulsiva estara indicada en adolescentes con depresin mayor
m
+
ns
o
rr id
cu
an
tra
grave y persistente, con sntomas graves que pongan en peligro su vida o que no
respondan a otros tratamientos.
La terapia electroconvulsiva debera ser utilizada en adolescentes de forma

excepcional, por un profesional experimentado (psiquiatra infantojuvenil), tras una
evaluacin fsica y psiquitrica y en un entorno hospitalario.
91
n
ci
liz
a
u
su
ac
8. Otras intervenciones
teraputicas
a
a
Son efectivas las tcnicas de autoayuda y otros tratamientos alteru
s
nativos en la depresin del nio y del adolescente?
te
n
ie
Es efectivo el ejercicio fsico en la reduccin de los sntomas de dlos
n
nios y adolescentes con depresin mayor?
pe
t
Son efectivas las intervenciones en el mbito familiar, social
es y del
y
entorno?
8.1. Tcnicas de autoayuda
ic
t
c
r
P
ln
C
ic
La autoayuda tiene como objetivo dotar a los

de pacientes de conocimientos
a
y habilidades que faciliten la superacin uo el manejo de sus problemas de
194
G
salud, con participacin mnima por parte
a del terapeuta . Incluye el uso de
t
material escrito (biblioterapia, folletos
es informativos), programas informtie
cos, material grabado en audio/vdeo
d o pginas web que ayuden a modificar
n
las actitudes y comportamientos
y consigan solucionar o mejorar los probleci escrito para la depresin en la infancia y en
mas. El material de autoayuda
a
lic.
la adolescencia es escasob195
ns
rri
u
c
an
tra
pu
a
l
La autoayudae guiada
es una modalidad ms completa, que utiliza el
d
s
material de autoayuda,
pero
aade una orientacin mnima por parte de un
demonitoriza el progreso, aclara los procedimientos, responde
profesional, que
os
las preguntas
en el seguimiento de las
a generales y presta194apoyo o estmulo
5
recomendaciones
de autoayuda . La gua NICE62 incluye un pequeo ensade autoayuda guiada que pone de manifiesto que esta terapia al comyo sobre
s
pararla
con un grupo control en lista de espera (durante 4semanas) puede
m
o
mejorar
los sntomas depresivos.
d
8.1.1. Biblioterapia y utilizacin de material de autoayuda
Jorm et al.196 realizaron una revisin sistemtica en la que se evalu la eficacia de diferentes tcnicas de autoayuda y de otras intervenciones en la depresin del nio o adolescente. Los autores excluyeron todos aquellos estudios
de baja calidad, como las series de casos y las opiniones de expertos. En lo
referente a la biblioterapia, nicamente incluyeron un estudio de pequeo
93
liz
a
tu
.
n
i
c
tamao muestral realizado en adolescentes con depresin y en el que se observ que la biblioterapia reduca los pensamientos disfuncionales, pero no
los pensamientos automticos197.
n
Ahmead y Bower198 realizaron una revisin sistemtica y un metaai
c
a
nlisis con el objetivo de determinar la eficacia de diferentes tcnicas de
iz
l
a
autoayuda en el tratamiento de diferentes rangos de gravedad de depretu
sin y ansiedad en jvenes de 12 a 25 aos. Incluyeron 6 ECA y 8 estuac
dios cuasi experimentales de baja calidad metodolgica. Los materiales de su
e
autoayuda consistieron en programas informticos (cuatro estudios), bint
e
i
blioterapia (ocho estudios) o grabaciones de audio o video (dos estudios).
nd
No se observaron cambios significativos en la autoestima de los pacientes,
pe
en la cognicin social (autoeficacia y locus de control), ni en los
tsntomas
es
emocionales.
y
a
ic
8.1.2. Otras tcnicas o intervenciones
ct
r
En este apartado se incluyen:
a
ic
ln
C
R
elajacin y tcnicas de distraccin, queeaunque pueden ser empleados
d frecuentes de tratamientos
de forma independiente, son componentes
a
u
que han demostrado su eficacia, como
G la TCC.
ta
T
cnicas complementarias eos alternativas, como el masaje, la
musicoterapia o la utilizacin
de de ciertas dietas o nutrientes. En muchos
n
casos, estas tcnicas no estn
plenamente respaldadas por los sistemas
ci
sanitarios o no estncaincluidas en sus carteras de servicios.
bl
P
articipacin enpuorganizaciones de voluntarios, formacin de grupos
de apoyo de iguales,
redes sociales y soporte familiar.
la
de
Se resumen a continuacin
los principales resultados de la revisin sistemes
dal.
196
tica de Jorm et
:
s
o
a
R5elajacin: en dos ensayos aleatorizados se evalu la eficacia de

dela relajacin en adolescentes con depresin. En el primero199, y en
s
m comparacin con el masaje, la relajacin tuvo efectos130sobre la ansiedad,

o
pero no sobre la depresin. En el segundo ensayo , la relajacin se
rid
r
compar con la TCC, y obtuvo un peor resultado que sta. En dos
cu
s
estudios no aleatorizados se observaron menores puntuaciones en
n
depresin tanto en los pacientes de los grupos de entrenamiento en
tra
relajacin, de reestructuracin o del grupo control. Tanto la relajacin
an
H
como el ver un vdeo relajante produjeron mejora en la ansiedad,
pero no en la depresin200, 201.
94
Tcnicas de distraccin: en un nico estudio202 se midieron los

sntomas depresivos autoinformados en 75 pacientes con depresin,
en 26 pacientes psiquitricos sin depresin y en 33 controles sanos.
Los tres grupos fueron expuestos a rumiacin inducida o a tcnicas
de distraccin, y se observ una mayor sintomatologa depresiva tras
la rumiacin que tras las tcnicas de distraccin.
Masaje: en tres ensayos de pequeo tamao muestral199, 203, 204 se observ

ct
que el masaje reduca la sintomatologa depresiva a corto plazo y u a
produca efectos en la asimetra de las ondas del EEG (marcador dee s
nt
la vulnerabilidad para la depresin).
ie
liz
a
u
Arteterapia: en un nico estudio no se observaron diferenciasenentre

p
esta tcnica y las actividades recreativas informales en un grupo
de 39
t
es
pacientes ingresados por conducta suicida205.
a muestral206,
Musicoterapia: un ensayo aleatorizado de pequeo tamao
ic
n
en el que se compar la musicoterapia con la l terapia cognitivoC

conductual, observ una mayor reduccin de csntomas
de depresin
a
ti
entre los participantes asignados a la musicoterapia,
si bien la calidad
c
metodolgica del estudio impide asegurar

Prla eficacia del tratamiento.
e
d
cidos grasos omega-3: se incluy un
a nico ensayo que incluy 28
u
nios de 6-12 aos con depresin que
G se distribuyeron aleatoriamente
a o placebo207. De los 20 pacientes
para recibir cidos grasos omega-3
t
es recibieron cidos grasos omega-3
analizados, 7 de 10 niose que
d en la escala CDRS mayor del 50%,
presentaron una disminucin
n
mientras que ningnci nio del grupo placebo present mejora.

a
Aunque la aportacin
lic de cidos grasos omega-3 parece mejorar la
b
sintomatologa depresiva,
la calidad metodolgica del estudio impide
pu
a
asegurar la eficacia
del tratamiento.
l
e
ns
d
rri
u
c
an
tra
d
Terapia lumnica:
un estudio en el que se compar la terapia lumnica
es
d
con la srelajacin en 9 pacientes con depresin invernal y depresin no
o
estacional,
a 208 nicamente se observ mejora en el grupo de depresin
5
invernal
. En otro estudio se compararon 28 pacientes que recibieron
deterapia lumnica o placebo, y se observ mejora en la sintomatologa
s informada por los padres, pero no en la autoinformada209.
Por ltimo, en una revisin sistemtica, realizada por Morgan y Jorm210, se

abordaron diferentes tratamientos alternativos y tcnicas de autoayuda para el
tratamiento de la depresin (borraja, carnitina, cromo, ginkgo biloba, ginseng, lavanda, lecitina, azafrn, selenio, hierba de San Juan, vitaminas, cafena y dieta baja
en protenas y rica en carbohidratos). Al ser realizada sin restricciones de edad,
la mayora de los estudios fueron en adultos, en general con una metodologa de
baja calidad y sin encontrar cambios significativos respecto al grupo control.
95
n
ci
8.2. Ejercicio fsico

Otra forma de autoayuda es la promocin de actividades dirigidas al mantenimiento de una buena salud mediante el ejercicio fsico, dieta sana y otras formas de vida saludable, como evitar el tabaco, el alcohol y otras drogas y mantener un patrn de sueo adecuado. Estos aspectos suelen estar alterados por
el propio trastorno depresivo, por lo que es importante incidir sobre ellos.
En lneas generales, el ejercicio y la actividad fsica se asocian con una su
e
mayor calidad de vida y con mejores resultados en la salud tanto fsica como
nt
e
i
mental211. Sin embargo, en nios y adolescentes los estudios son escasos
ndy no
siempre concluyentes y adems, suelen estn realizados en poblacin
pe gene
ral o con depresin leve.
st
e
y
a
En el ao 2006, Larn et al. realizaron una revisinic sistemtica con
ln
el objetivo de determinar si el ejercicio fsico reduce o previene
la ansiedad
C
o la depresin en nios y jvenes. Incluyeron 16 ensayos
aleatorizados
con
a
tic Las intervenciones
un total de 1191 participantes entre 11 y 19 aos decedad.
fueron diferentes ejercicios aerbicos, como caminar,

correr, aerbic o lePr
e
vantamiento de pesas. El perodo de intervencin
vari
de seis a 40semanas
d
a
y el ejercicio se compar con: ninguna intervencin

(ningn tratamiento,
u
Gproporcionada por la escuela o la
lista de espera o actividad fsica regular
ta
institucin), ejercicio de baja intensidad
es o intervenciones psicosociales (grupo de discusin o de orientacin).de
n
i
c
En la poblacin general,
a los autores observaron una diferencia estadstilic
camente significativa en puntuaciones
de depresin a favor del grupo que reab
pu o con pesas, aunque los ensayos fueron en general
liz ejercicio fsico aerbico
la
de baja calidad metodolgica
y sumamente heterogneos. En nios y adolese
d
s
centes en tratamiento
para
la
depresin, no se encontraron diferencias estae
d
dsticamente ssignificativas. Tampoco se hallaron diferencias, ni en la poblacin
o nios bajo tratamiento, al comparar el ejercicio fsico aerbico
general niaen
5
o anaerbico
con el ejercicio de baja intensidad o la relajacin, ni tampoco al
e
d
comparar
ejercicio
fsico en general con las intervenciones psicosociales.
s
m
Nabkasorn et al. (2006) realizaron un ensayo aleatorizado de diseo
do
212
ns
rri cruzado en 49 mujeres jvenes de 18 a 20 aos con depresin leve-modeu

c
an
tra
rada. Las participantes fueron aleatorizadas para realizar un rgimen de

ejercicio fsico en grupo (cinco sesiones semanales de 50minutos de carrera
lenta) o bien actividades de la vida diaria durante 8semanas. Posteriormente
realizaron el rgimen alternativo durante otras 8semanas, y se observ una
asociacin estadsticamente significativa entre la realizacin de ejercicio fsico y un descenso en la puntuacin obtenida en una escala de depresin213.
96
n
ci
ac
liz
a
u
Por ltimo, el estudio realizado por Johnson et al. en 1 721 chicas adolescentes de 12 aos, no observ ninguna correlacin significativa entre sntomas
depresivos y actividad fsica214.
La evidencia respecto a la eficacia del ejercicio fsico es limitada, por lo
que la conveniencia de su recomendacin como parte de la estrategia teraputica se valorar de forma individualizada, y siempre que la gravedad del
cuadro no dificulte su realizacin.
nt
8.3. Intervenciones familiares, sociales y del entorno
ie
nd
En la gua NICE se aborda mediante una revisin narrativa, el papel

pe del
t
soporte familiar y de las intervenciones sociales y del entorno sen el tratae
miento de la depresin del nio y del adolescente62. Sus autores
considey
a
c
ran que a pesar de que las intervenciones familiares podran
ser
estrategias
i
ln
preventivas tiles, existen pocos estudios al respecto y los
C existentes fueron
a
realizados principalmente en EE.UU., por lo que resulta
difcil extrapolar
ic
t
c
sus resultados a nuestro contexto. A pesar de ello,
las
limitadas
evidencias
Pr
disponibles sugieren que una intervencin preventiva
en nios o adolescendeser beneficiosa.
tes con factores de riesgo psicosociales podra
G
Los factores sociales y del entorno
tapodran tener un impacto sobre la sas
lud mental de los nios y jvenes, incluida
e la relacin con sus grupos de iguales,
situacin laboral de los padres, cuestiones
econmicas o del vecindario, acoso
de
n escolares. Hay estudios que consideran el
por parte de iguales o problemas

i
ac predisponente y posible causa de la depresin
acoso escolar como un factor
c
li
en nios y adolescentes, uybque sealan la eficacia de algunas intervenciones esp
colares contra el acoso.
la Sin embargo, las evidencias sobre una relacin directa
entre esos factoresdey la aparicin de depresin son escasas.
s
de
Resumen deola evidencia
1-
rri
u
c
an
s
an
do
5La evidencia sobre la eficacia de las tcnicas de autoayuda y de tratamientos

de alternativos en la depresin mayor en nios y adolescentes es muy limitada
al existir pocos estudios de calidad metodolgica (196).
1-
La realizacin de ejercicio parece reducir las puntuaciones de depresin en

la poblacin general de nios y adolescentes, aunque la heterogeneidad de
los participantes, de las intervenciones empleadas y los distintos mtodos
de medicin, limitan la posibilidad de establecer conclusiones (212).
2+/3
La limitada evidencia disponible sugiere un efecto beneficioso de las

intervenciones preventivas en el mbito familiar, social y del entorno (62).
tr
97
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
Recomendaciones
Se recomienda que todos los profesionales sanitarios involucrados en el manejo de

la depresin del nio o el adolescente dispongan de una adecuada formacin que
les permita aconsejar sobre todas aquellas formas de autoayuda potencialmente
tiles para los pacientes, sus padres o cuidadores.
La recomendacin de intervenciones de autoayuda deberan formar parte de una

estrategia integral de tratamiento.
GPC
en
En la evaluacin del nio o adolescente con depresin mayor se deberaptener en

cuenta el contexto familiar y social. Tambin se debera valorar la calidad
t de las
es con sus
relaciones interpersonales del paciente, tanto con sus familiares como
y
amigos e iguales.
a
i
Se recomienda preguntar siempre al paciente y a sus familiares
consumo de
ln sobre
alcohol y de otras drogas, y sobre la existencia de antecedentes
de acoso escolar,
C
abusos o conductas autolesivas.
ca
ta
de
o
rr id
cu
de
os
a
la
ic
bl
u
p
n
ci
de
es
u
G
de
t
c
r
P
s
de
ns
an
tra
98
liz
a
u
Se recomienda ofrecer informacin sobre las ventajas de la realizacin de ejercicio

ac
fsico de forma regular a aquellos nios o jvenes con depresin, siempre que la u
s
gravedad de esta no dificulte su realizacin.
e
Se recomienda proporcionar tambin informacin sobre los beneficios de una
en
di
nutricin equilibrada y el mantenimiento de un patrn de sueo adecuado.
n
ci
9. El suicidio en la infancia y

en la adolescencia
a
a
Cules son los factores de riesgo de suicidio en la infancia y en la
u
s
adolescencia?
te
n
e
Cules son los aspectos fundamentales del tratamiento de la ideadi
n
cin y de la conducta suicidas?
pe
t
Qu intervenciones son eficaces para la prevencin de laesconducta
suicida en nios y adolescentes con depresin mayor? y
a
9.1. Suicidio: conceptualizacin ctic

r
ln
C
ic
La OMS define el suicidio como un acto con

de resultado letal, deliberadaa
mente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo
o esperando su resultado
u
G los cambios deseados y el paraletal y a travs del cual pretende obtener
ta
suicidio, como un acto sin resultado
es fatal mediante el cual, sin ayuda de
otros, una persona se auto-lesiona
de o ingiere sustancias con la finalidad de
n
conseguir cambios a travs delas consecuencias actuales o esperadas sobre
i
su estado fsico215.
ac
rri
u
c
an
tr
s
an
ic
bl
u
Para operativizarplos conceptos y la terminologa acerca del suicidio, es
la distincin entre216:
frecuente realizar una
e
d
es
d
conducta suicida: espectro de conductas con fatal desenlace o no, que
os tentativa de suicidio o suicidio.
incluyen
a
5
ideacin
suicida: pensamientos que pueden variar desde ideas como
de
que
la
vida
no merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre
s
m cmo morir o intensas preocupaciones autolesivas.

do
Tambin se ha propuesto que la conducta suicida podra considerarse un

continuum que va desde aspectos cognitivos como la ideacin suicida y planificacin, hasta los conductuales, como el intento de suicidio o suicidio216-220.
99
liz
a
tu
.
n
i
c
Un aspecto clave de la conducta suicida es su intencionalidad, por lo

que algunas definiciones que suelen emplearse para concretar el tipo de conducta suicida hacen referencia a la intencin de la conducta:
suicidio frustrado: existiendo una verdadera intencionalidad autoltica,

algunas circunstancias no previstas por el sujeto impiden la consumacin
del suicidio221.
pe
ln
C el de contagio, que
Un trmino que tambin se emplea con frecuencia es
a
c
i breve espacio de tiemse utiliza para definir aquellos suicidios que ocurren en
ct
po en un sector determinado, generalmente en una
rcomunidad o escuela216.
u
de
G
9.2. Epidemiologa del suicidio
ta
rri
u
c
an
tr
s
an
es
e
El suicidio en la adolescencia sed ha convertido en un serio problema de
n
salud pblica223. A pesar de ello,
i la mayora de los estudios epidemiolc
gicos no abordan la adolescencia
de forma independiente y existe cierto
a
licen cuanto a los grupos establecidos. Adems,
solapamiento de edades
b
pu es un hecho excepcional por lo que algunos
en la infancia el suicidio
a
l
estudios no contabilizan
a los menores de 15 aos por el escaso nmero
e
d
224, 225
s
de casos
. Segn
las estimaciones de la OMS (tabla 21), a nivel mundial
dems preocupantes es el aumento en las tasas de suicidio que
uno de los datos
s
o
se est produciendo
entre los jvenes (15-24 aos), que se sita como una de
a
5
las trese causas
de muerte ms frecuentes en este grupo de edad. La mayora
d
de los
s estudios nacionales e internacionales han puesto de manifiesto este
incremento
en edades jvenes, sobre todo en varones.
m
o
d
Espaa se sita entre los pases con las tasas de suicidio ms bajas de Europa36, 226 (tablas 21 y 22), aunque una caracterstica de nuestro pas es la existencia
de una evolucin ascendente global (tabla 23), mientras que en la mayora de
los pases se est produciendo un descenso o una estabilizacin de las tasas224.
En un estudio comparativo de la evolucin del suicidio se observ que
los pases de la antigua Unin Sovitica y Finlandia presentan las tasas de
100
liz
a
u
ct
conducta autolesivas: lesiones autoinflingidas que producen un dao u a

corporal manifiesto sin llegar a comprometer la vida del paciente221e. s
t
Este comportamiento autolesivo consiste en infligirse el dao corporal
en
i
sin intencionalidad suicida.
nd
amenaza de suicidio: se utiliza para definir aquellas expresiones
t
esun suicidio.
manifiestas que indican a otros la intencin de llevar a cabo
y
a 222.
Pueden ir acompaadas de acciones para iniciar el suicidio
c
i
n
ci
suicidio ms elevadas del mundo, mientras que Grecia presenta las tasas de
suicidio ms bajas227.
Tabla 21. Tasas de suicidio (x 100000 habitantes) segn edad, sexo y ao ms

reciente disponible
5-14
Regin
Ao
Total
Varn
Mujer
Total
Varn
Mujer
Mauritania
2004
0,0
0,0
0,0
8,2
11,2
5,2
Zimbabue
1990
0,5
0,5
0,5
12,5
13
12,1
Amrica del
Norte
Canad
2002
0,9
0,9
0,9
11,5
17,5
EE.UU.
2002
0,6
0,9
0,3
9,9
16,5
Amrica del
Sur
Argentina
2003
0,9
1,1
0,7
12,4
Cuba
2004
0,5
0,6
0,3
5,4
19,2t
Espaa
2004
0,3
0,5
0,1
Finlandia
2004
0,8
1,2
0,3
Francia
2003
0,4
0,7
0,2
Grecia
2004
0,2
0,4
Italia
2002
0,2
0,2
Lituania
2004
1,6
2,7
Suecia
2002
0,6
0,7
G
Europa
Reino Unido
2004
0,1
Regin
Mediterrneo
oriental
Regin
Pacfico
occidental
Irn
1991
0,0 e
Kuwait
2002
Sudeste
asitico
Sri Lanka
2004ca
China
Japn
Tailandiasd
la
i
bl
2004
u
p
d
n0,0
ci
de
an
ns
tra
C
a 8,1
c
ti
pe
e
7,7
5,5
3,1
6,4
2,1
33,1
9,7
3,7
3,0
0,3
de 0,5
4,1
6,5
1,5
25,5
42,9
7,4
0,5
9,7
14,6
4,5
a
st 0,1
te
2,9
12,5
P
0,2
ni
ca
nd
5,2
ie
1,7
0,1
5,2
8,0
2,3
0,0
0,0
0,3
0,4
0,2
0,0
0,0
0,6
1,2
0,0
0,6
0,5
0,8
12,2
15,4
9,0
0,4
0,4
0,4
12,8
16,9
8,4
1991
2,5
50,5
59
42
2002
0,6
0,6
0,5
8,9
13,8
3,8
d propia a partir de datos de la OMS36

Fuente: elaboracin
os
4,3
l
21,7
0,0c
Tabla
s 22. Nmero de suicidios por edad y sexo en Espaa.
m
Aos 2005 y 2006
Ambos sexos
Todas las edades
liz
a
u
15-24
Pas
frica
d
rri
u
c
Varones
Mujeres
2005
2006
2005
2006
2005
2006
3 399
3 234
2 570
2 504
829
730
< de 15 aos
15-19 aos
66
50
52
34
14
13
Fuente: elaboracin propia a partir de datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE)226
n
ci
101
su
ac
Tabla 23. Nmero de defunciones por suicidio, tasas especficas

(x 100000 habitantes) y PCA* segn sexo y edad en Espaa (perodo
1986-2001). Grupo de edad: 15-24 aos
Varn
Defunciones (n)
3 861
Tasas especficas
7,44
PCA
0,18 (-0,5 a 0,88)
*PCA: porcentaje de cambio; IC del 95%.
Fuente: elaboracin propia a partir de Arn Bars et al 224
Mujer
899
1,81
-0,62 (-2,04 a 0,81)
te
en
Una de las caractersticas ms notables en la epidemiologa del suicidio

en
pe
el siglo XX es su elevacin en los varones jvenes de los pases industrialit
zados. As, la evolucin temporal del suicidio en Inglaterra y Gales
es muestra
y
un aumento de las tasas de suicidio, sobre todo en el perodoa 1970-1990.
Sin
c
embargo, tras este aumento se observ un descenso aonai ao de las tasas,
l
sobre todo en el grupo de edad de 15 a 24 aos. En C
mujeres, las tasas se
a
mantuvieron estables a lo largo del tiempo y en el s.
ticXXI son las ms bajas
c
de todo el perodo analizado. Estas fluctuaciones
r se han relacionado con
Plos
variaciones en factores de riesgo, y en concreto,
cambios favorables, con
e
d
una mejor poltica sanitaria y con los aumentos
de
los
niveles de empleo228.
a
taexisten problemas en la recogida de

En cuanto a intentos de suicidio,
es cifras reales resulta difcil227. Los indatos, por lo que la estimacin dee las
d
tentos de suicidio son ms comunes
n en el sexo femenino (aproximadamente
1,6:1). Se estima que cada aoci aproximadamente 2 millones de adolescentes

a
se intentan suicidar en EE.UU.
y apenas 700000 reciben atencin mdica
lic
b
u
por este motivo222. En Espaa
existen
pocos datos sobre los intentos de suicip
dio y su relacin conlael suicidio consumado. En un estudio reciente en el que
e
se compararon diferentes
variables en adolescentes y adultos, se encontr
sd
e
d de suicidio en adolescentes se realizan de forma ms impulque los intentos
s
siva, dependen
o de la disponibilidad de los mtodos y con frecuencia229no hay
a
psicopatologa
grave asociada ni deseo de muerte o certeza de esta .
5
de
s
9.3.
m Factores de riesgo
o
d
rri Se han analizado variables de muy diferente naturaleza como factores

u
c
ns
an
de riesgo implicados en la vulnerabilidad para el desarrollo de ideacin y

conductas suicidas y, aunque se desconoce el peso de cada uno por separado
y las interacciones que puedan establecer entre s, hay cierto consenso sobre
los que a continuacin se relacionan (tabla 24).
102
liz
a
u
i
nd
tra
n
ci
su
ac
9.3.1 Factores individuales

Depresin:
Se ha asociado frecuentemente a la conducta e ideacin suicida216. As, en
nias, la presencia de depresin mayor es el factor de riesgo ms importante,
seguido del intento de suicidio previo, mientras que en nios, es el intento
de suicidio previo, seguido de depresin, abuso de sustancias y trastornos de
conducta222.
te
La presencia de sintomatologa depresiva aumenta el riesgo en amn

ieen
d
bos sexos70, 218, y se observa que los trastornos depresivos estn presentes
n
el 49%-64% de los adolescentes que se suicidan y que es la patologa
pe ms
prevalente219. En una revisin sobre el tema, se habla de que lastdepresin

e
mayor incrementa el riesgo de suicidio hasta 12 veces, especialmente
si la
y
a
c
desesperanza es uno de los sntomas70.
i
ln
C
En un estudio realizado en Espaa con escolarescade 8 a 12 aos, se puso

i
de manifiesto que tanto la ideacin como la intencionalidad
suicida estn
ct
r
asociadas a una mayor sintomatologa depresivaP230.
Otros trastornos mentales:
de
st los adolescentes con conducta suiciCerca del 60% de nios y del 90% ede
da, presentan al menos un trastorno
de mental en el momento del intento o
219
n
suicidio consumado . Los que
ms se han relacionado son los trastornos
ciabuso de sustancias y la conducta antisocial.
afectivos, aunque tambin el
a
ic
Es frecuente encontrar varios
bl trastornos comrbidos218 y cuanto mayor es el
u
p
nmero de estos, ms aumenta
el riesgo de suicidio216.
de
la
s de suicidio se ha relacionado con los trastornos de alimenLa tentativa

de adolescentes (sobre todo en las de mayor edad), con los
tacin en mujeres
os conducta en los hombres y con el abuso de txicos en ambos
trastornosade
sexos70. 5
s
de
la conducta suicida con la esquizofrenia231, 232,

m Otros autores han asociado
219
233
ns
ocon el trastorno bipolar , con trastornos de la personalidad (eje II) y con

rr id ciertos rasgos de esta (autoestima, impulsividad, ira y agresividad)216.
cu
an
tra
Los hallazgos sugieren que el diagnstico psiquitrico en el momento

de la tentativa y la historia psiquitrica son los factores ms importantes
para determinar el riesgo suicida216. Tambin se ha relacionado el contacto
con el servicio de salud mental previo233.
103
n
ci
liz
a
u
su
ac
Factores psicolgicos:
Algunas variables como la rigidez cognitiva216, 219, 233, el dficit de habilidades
de resolucin de problemas y estar ms centrado en el presente que orientado al futuro, se han relacionado con intento de suicidio232.
n
ci
En una revisin sistemtica se encontr que los adolescentes con conliz

a
u
ducta suicida previa en comparacin con controles sanos o pacientes psict
quitricos, presentan un mayor dficit de habilidades de resolucin de pro- u a
blemas, aunque estas diferencias desaparecen al controlar variables como lae s
nt
depresin y la desesperanza234.
ie
en
p
La desesperanza es tambin un factor de riesgo relacionado tradicio
t
nalmente con la conducta suicida y se emplea frecuentemente en
la
es prctica
y
clnica por su utilidad y fcil deteccin. Sin embargo algunos autores han
a
ic
propuesto que la desesperanza de por s, sin existencia de ndepresin,
no pre
l
dice una tentativa219.
C
a
ic
t
c
Tambin se han identificado el neuroticismo,
r la tendencia a atribuir a
factores externos el control de su propia vida y Pla impulsividad como factode
res de riesgo en adolescentes219, 233.
a
u
G
Con respecto al apego, algunos tpatrones
de apego problemticos, caa
racterizados por ansiedad de separacin
excesiva, se relacionan con ideaes
cin suicida219.
de
n
ci
a
Intento de suicidio previo:lic
b
pu consideran que es uno de los factores de riesgo
La mayora de los estudios
la
ms importantes, fundamentalmente,
y como se ha mencionado anteriore
d219
s
mente, en varones
.
Algunos
estudios
ponen de manifiesto que aproximae
d
damente el 50%
s de los adolescentes que llevan a cabo un intento de suicidio
o
serio han acometido
al menos un intento previo233.
5
de
s
Edad:
m
o
d Antes de la pubertad, tanto el suicidio como la tentativa son excepcionales,
ns
rri posiblemente debido a la inmadurez cognitiva que dificulta la ideacin del

u
c
an
tra
plan y su ejecucin y a que algunos nios pueden no apreciar el suicidio

como un hecho irreversible. Sin embargo, aumentan en la adolescencia asociados a la presencia de comorbilidad70, 219, 225, 233, especialmente trastornos del
estado de nimo y abuso de txicos219.
104
Sexo:
Existen patrones de suicidio en cuanto al sexo70, 219, 225, 233, pero no son iguales
en todos los pases. En general el suicidio es ms comn en varones, pero
las mujeres realizan ms intentos de suicidio. En Espaa el sexo se ha considerado un factor diferencial, puesto que las tasas de suicidio llegan a ser
hasta tres veces ms altas en varones que en mujeres en todos los grupos de
edad224.
Factores genticos y biolgicos:
te
ie
d el
La disminucin de cido homovalnico (precursor de la dopamina)nen
pe
lquido cefalorraqudeo219, 222, 233, cambios en el metabolismo de la serotoni
na218, 219, 231, 233, 235, 236 y la presencia de polimorfismos en el gen de la
sttriptfano
e
hidroxilasa219 se han relacionado con la conducta suicida. Pory su parte, los
a
ic
marcadores GRIK2 y GRIA3, localizados en genes que codifican
los recepn
l ideacin suicida.
tores ionotrpicos del glutamato, se han asociado conCla
a
Esto es consistente con la evidencia que existe sobreicel
t efecto de los antide235
c
presivos en la sealizacin del glutamato .
r
de
a
9.3.2. Factores familiares y contextuales
u
G
Psicopatologa de los progenitores: sta

e
e
La historia familiar de suicidio, ladpsicopatologa
y el abuso de txicos de los
n
padres se ha asociado frecuentemente
a
conducta
suicida70, 216, 233, 237.
ac
ic
bl
Estructura o funcionamiento
familiar:
u
l dos padres se ha asociado con incremento de la preVivir apartado de elos

d
valencia del fenmeno
suicida; sin embargo, no se encontr asociacin con
s
de o ambos padres218. Algunos estudios han sugerido que las
la muerte de suno
o
mujeres son
a menos reactivas a factores estresantes familiares que los varo233
nes y 5tambin se han relacionado bajos niveles de comunicacin padrese
hijos dcon ideacin y conducta suicida70, 219.
s
o
rr id Acontecimientos vitales estresantes:
cu
an
tr
s
an
Se han relacionado con ideacin y conducta suicida70, 216, 219, 233, 237. Los adolescentes con patologa psiquitrica pueden percibir ciertas situaciones como
ms estresantes de lo normal y a su vez, la presencia de sucesos estresantes
puede ser el resultado de una conducta desadaptativa219.
105
n
ci
liz
a
u
su
ac
Factores sociales y nivel educativo:

Se ha encontrado una asociacin entre bajo estatus socioeconmico y bajo
nivel educativo con conducta suicida216, 233. El rendimiento acadmico bajo
ha sido asociado a ideacin suicida y el tener una actitud negativa acerca
de la escuela y la actividad escolar, con un incremento de la prevalencia del
fenmeno suicida218.
Exposicin:
te
n
La exposicin a casos de suicidio cercanos (efecto de contagio) o a deterie
d
minado tipo de informacin en los medios de comunicacin sobre suicidios,
n
pe
tambin se ha asociado al suicidio70, 216, 218, 237.
a
ic
Red social:
es
Se ha encontrado asociacin entre las relaciones pobresCol deficitarias con el

a
grupo de iguales y la ideacin suicida; tambin se hacencontrado
asociacin
i
t
c
entre problemas en la relacin con los iguales e intentos de suicidio, pero
r
no con los grados de apoyo del grupo de igualesP218. Tambin se ha visto que
e
la presencia de dificultades sentimentales es dun factor de riesgo en mujeres
a 219.
adolescentes, sobre todo en las de menor uedad
9.3.3. Otros factores
Maltrato fsico o abuso sexual:

ci
ca
de
t
es
i
Los nios sometidos a situaciones
de abuso fsico y sexual tienen alta incibl
u
70, 218, 233
dencia de conducta suicida
. Se ha relacionado con el abuso fsico y
p
la en varones que en mujeres, con diferencias del 52%
sexual, este ltimo ems
d mujeres. El abuso sexual est relacionado con trastornos
en varones y 2%esen
d
psicopatolgicos
s y no est claro si la alta prevalencia de conducta suicida se
debe al abuso
o en s o a la patologa219.
de
Orientacin
sexual:
s
m
Se ha asociado a ideacin y conducta suicida216, 218, 222 233, pero no existe evio
d
rri dencia cientfica al respecto, fundamentalmente por la intervencin de otras

u
218, 222
c
an
ns
tra
variables
Acoso por parte de iguales (bullying):

Se ha relacionado con conducta suicida y tambin con altos niveles de estrs
e ideacin suicida219, 222, 231.
106
n
ci
liz
a
u
su
ac
Tabla 24. Principales factores de riesgo de suicidio

Depresin mayor.
Presencia de otros trastornos comrbidos.
Intento de suicidio previo.
Edad adolescente.
Sexo masculino.
Factores psicolgicos (desesperanza, rigidez cognitiva,...).
Factores genticos y biolgicos.
Antecedentes psiquitricos y suicidio en la familia.
Sucesos vitales estresantes.
Exposicin (casos cercanos o medios de comunicacin).
Dificultades con el grupo de iguales y pareja.
Maltrato fsico y abuso sexual.
Acoso por parte de iguales o bullying.
liz
a
tu
Fuente: elaboracin propia.
ic
9.4. Factores precipitantes

e
t
c
r
P
ln
C
a
ic
t
es
t
en
i
nd
pe
d
Se ha visto que determinados factores pueden
a actuar como precipitantes de
la conducta suicida:
u
G
ta
s
Los acontecimientos vitales estresantes,
a menudo preceden a un
e
e poco frecuente que sean causa suficiente
suicidio y/o intento suicidio. dEs
n su importancia radica en que actuaran
en el suicidio, de modo ique
c
como precipitante encajvenes con vulnerabilidad por su condicin
i
psiquitrica216, 219, 222 236
bl .
u
p 236.
Crisis con los padres
la
e
236
Factores psicolgicos/personales
.
sd
e
d
219
Conflictos
familiares .
os
Problemas
con el grupo de pares o iguales219.
a
5
Dificultades
escolares219.
de
s
m De todas formas, estos factores precipitantes podran cambiar con la edad;

o
d
i
as,
en nios preadolescentes las malas relaciones familiares son un factor precirr
u
pitante
comn, y en adolescentes los conflictos con el grupo de iguales219.
c
ns
an
tra
9.5. Factores protectores

El volumen de estudios que se han centrado en los factores protectores en
la infancia o adolescencia es bajo, si se compara con los mltiples estudios
107
su
ac
.
n
i
c
sobre factores de riesgo233. Algunos factores protectores que se han propuesto son:
Cohesin familiar y con el grupo de iguales70, 216, 219, 233.
Habilidades de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento70, 216.
Sexo femenino .
Creencias religiosas
70, 219
i
nd
Nivel educativo219.
Locus de control interno233.
ca
Autoestima233.
Inteligencia .
233
te
en
Habilidad para estructurar razones para vivir70.
ca
ln
C
st
pe
i
Sistemas de apoyo y recursos: apoyo social,
ct estar en una terapia,
233
r
experiencia escolar positiva y tener aficiones
P .
a
u
9.6. Aspectos del tratamiento
G
de
ta
9.6.1. Evaluacin
es
d
Una vez que el nio o adolescente
n ha contactado con el sistema sanitario,
i urgencias o de la propia atencin primaria, es

bien a travs de un servicio de
ac psiquitrica y psicosocial in situ238.
c
necesario realizar una valoracin
li
b
pu
rri
u
c
an
tr
s
an
Para valorar unlaintento de suicidio, es importante tener en cuenta ase

pectos como el mtodo
utilizado y su gravedad mdica (no siempre es un
sd
e
predictor fiabled en nios y adolescentes, dado que pueden realizar un juicio
s
errneo de la
o letalidad potencial de su conducta), grado de planificacin de
a
la conducta
5 222 suicida y la accesibilidad a mtodos (armas de fuego, sustancias
e
txicas...)
. Tambin es importante diferenciar entre las autolesiones que se
d
s
producen
de
forma impulsiva, de aquellas de alta letalidad y planificacin,
m como la existencia o no de arrepentimiento posterior.

as
o
Sobre la ideacin suicida es necesario indagar acerca de aspectos como

el momento de inicio y evolucin, el esfuerzo realizado para no ser descubierto, la formulacin de planes especficos, la motivacin o intencionalidad
de la conducta (llamada de atencin, bsqueda de un cambio en las relaciones personales, percepcin de estar viviendo una situacin intolerable...) y
sentimiento de desesperanza222.
108
liz
a
u
Actitudes y valores positivos, en particular frente al suicidio70, 216.

70
n
ci
su
ac
Es necesario obtener informacin de los padres u otras personas que

conozcan al nio o adolescente, puesto que la validez de las entrevistas depender del nivel de desarrollo cognitivo y del tipo o grado de gravedad de
distrs psicolgico. Es frecuente encontrar disparidad entre los datos obtenidos de los pacientes y de sus padres; normalmente los nios y adolescentes
informan mejor de su ideacin o conducta suicida que sus padres238.
liz
a
u
Es tambin importante evaluar otros factores subyacentes que pueden

ac
u
indicar un mayor riesgo y orientarnos acerca de aquellos aspectos que pu- s
e
diesen requerir una intervencin222:
nt
ie
Diagnstico de enfermedad mental.

Factores sociales y funcin cognitiva.
Presencia de historia familiar de psicopatologa.
Historia de maltrato fsico y abuso sexual.
an
tr
s
an
a
tic
c
Presencia de un acontecimiento vital estresante.
Pr
e
d clnica, es importante tener
Por ltimo, y de cara a tomar una decisin
a
en cuenta factores de riesgo como el sexo u(mayor
riesgo en varones), la edad
Gedad), si vive solo y la existencia de
(mayor riesgo en adolescentes de mayor
ta
ideacin delirante238.
es
de
n
ci suicida
9.6.2. Valoracin del riesgo
a
ic
En general, los instrumentos
bl psicomtricos que evalan el riesgo suicida, pou
p profesionales que tienen contacto cotidiano con los
dran ser tiles para los
laNormalmente este tipo de cuestionarios se centran en
nios y adolescentes.
e
sd sobre los factores de riesgo ms importantes, como son
recabar informacin
e
d
el intento dessuicidio previo o la presencia de depresin mayor, por lo que
o
podran ayudarnos
en la decisin sobre cundo remitir al paciente a atencin
a
5
especializada.
A
pesar
de que los test autoaplicados pueden ayudar, nunca
de sustituir a la entrevista clnica, ya que por s solos carecen de valor
pueden
s
222
predictivo
.
m
o
d
Abuso de txicos.
rri
u
c
ln
C
ca
st
d
en
En la prctica clnica, existen ciertos impedimentos a la hora de utilizar

este tipo de mtodos:
R
esultan costosos porque, en algunos casos, deben ser aplicados por
personal especializado.
E
n ocasiones, su adaptacin y validacin en castellano no ha sido
realizada.
109
n
ci
Requieren un tiempo y formacin del que algunas veces no se

dispone.
Cuestionario de Riesgo de Suicidio
n.
Un cuestionario de riesgo suicida que ha sido recientemente validado (con

ci
a
nios y adolescentes mejicanos) es el Risk of Suicide Questionaire (RSQ).
liz
a
Este cuestionario fue desarrollado por Horowitz en 2001239 para detectar
tu
la conducta suicida en nios y adolescentes por parte de personal no esac
pecializado. Su versin original en ingls demostr ser un instrumento con su
te
alta sensibilidad y especificidad. En su versin en castellano se encontr una
en
i
d
moderada consistencia interna y una correlacin moderada-alta connconstructos que se vinculan con el riesgo suicida, como la desesperanza,
pepor lo
que el RSQ podra resultar una herramienta til. Consta de 14stpreguntas

e
tipo Lickert de 7 puntos (a mayor puntuacin, mayor riesgo suicida)
y existe
y
a que tienen
una versin breve con tan solo cuatro tems, que son aquellos
c
i
lnpasada, conducta
relacin con la conducta suicida actual, ideacin suicida
C
240
autodestructiva pasada y factores estresantes actuales
ca .
t
c
r
P
de
a
La escala de desesperanza de Beck es un
u instrumento diseado para meGesquema cognitivo de expectativas
dir el grado de desesperanza, como un
ta
negativas hacia el futuro inmediatoeys a largo plazo. Ha sido utilizado como
indicador indirecto de los intentosdede suicidio en adolescentes y ha resultado
n consistencia interna y estabilidad temposer un instrumento vlido, conialta
c
ral. Esta escala es de autoaplicacin,
consta de 20 preguntas de verdadero o
a
ic
falso y ha sido adaptada byl validada en castellano242.
pu
a
l
e
Escala de Intencionalidad
Suicida
d
s
e
Beck dise slad Suicidal Intent Scale (SIS) en 1974 como escala para medir
o
la intencionalidad
suicida, pero no ha sido muy estudiada para nios y adoa
5 En Espaa esta escala ha sido aplicada a jvenes de entre 15 y 24
lescentes.
e
aos dtras una tentativa de suicidio. En este estudio se observ que los ados
lescentes
con un trastorno afectivo con nimo deprimido en el momento de
m
o
d realizar el intento de suicidio mostraron una intencionalidad suicida mayor
Escala de desesperanza de Beck
241
ns
rri que aquellos con otro tipo de trastorno243.

u
c
an
tra
Existe otra escala diseada por el mismo grupo en 1979 para medir
ideacin suicida, la Scale for Suicide Ideation (SSI)244, pero existe evidencia
limitada de su uso en adolescentes222.
110
Inventario de Depresin de Beck

Tambin podra resultar til el Inventario de Depresin de Beck (BDI) por
abordar la sintomatologa depresiva, ya que es un instrumento que ha de.
mostrado ser fiable y vlido para su utilizacin tanto en clnica como en
n
i
investigacin. El BDI es una escala de autoaplicacin que se utiliza habiac
iz
tualmente para evaluar la gravedad de la enfermedad. La versin original de
l
a
tu
1961 consta de 21 tems y la versin abreviada de 13 tems245 y posteriormente
c
se publicaron dos revisiones, la BDI-IA en 1979 y la BDI-II en 1996246. Esta u a
s
escala fue adaptada y validada en castellano en 1975247. Este cuestionario tae
n
pesar de contar con un solo tem (tem 9) que mide la presencia de ideacin
ie
d
n
y conducta suicida, en un ECA de psicoterapia fue el mejor predictoreclnico
de aparicin de pensamientos o actos suicidas durante el ensayo248. p
9.6.3. Criterios de hospitalizacin
a
ic
es
l
Los nios y adolescentes con ideacin suicida aguda o
C que han llevado a
a
cabo un intento de suicidio son frecuentemente evaluados
y tratados en un
ic
t
222
c
primer momento en el servicio de urgencias .
rri
u
c
an
ns
tra
Pr
e
Para determinar cundo es necesaria lad hospitalizacin es importante
a
realizar una evaluacin del paciente en suucontexto y los sistemas de apoyo
G
disponibles. Se considera que la hospitalizacin
es necesaria cuando el pata
s
ciente presenta varios factores de riesgo
e y cuando el apoyo en la comunidad
es limitado238.
de
n
ci que podran orientar acerca de la necesidad

a
Algunos de estos factores
ic
bl con conducta suicida son231, 238:
de hospitalizacin en jvenes
u
p
la o agresividad.
Agitacin, mana
e
sd
Intoxicacin.
e
d
s
Difcil omanejo
ambulatorio.
a
Trastorno
psictico agudo o ideacin delirante.
5
e
d
Depresin psictica.
s Trastorno bipolar con irritabilidad e impulsividad.
m
do
Consideraciones mdico-legales.
Historia familiar de suicidio.
Sexo masculino (por presentar ms riesgo).
Historia de intentos de suicidio previos.
Abuso de txicos.
Dificultades familiares (supervisin o cuidados inadecuados).
111
9.6.4. Seguimiento ambulatorio del paciente

Antes de dar el alta al paciente, es conveniente realizar una evaluacin de
la gravedad de la ideacin y/o el intento de suicidio e informar a la familia
acerca del posible efecto desinhibidor de las drogas y el alcohol, que deben.
i
rn tener especial precaucin con las sustancias txicas (acceso a la medicaac
cin) o armas de fuego al alcance del nio o adolescente. Se recomendar
iz
l
a
que siempre haya en casa una persona (acompaamiento) y se explicar la
tu
c
a
importancia de realizar un seguimiento del paciente222.
su
te
Una vez que el paciente es dado de alta en el servicio de urgencias,enes

di
importante realizar un seguimiento por parte de los profesionales denatene plazo
cin primaria y por un profesional de salud mental infantojuvenil enpel
238
t
de 7 a 10 das . Adems, debido a que el estado de salud mentals e ideacin
e
suicida pueden fluctuar considerablemente en cortos perodosyde tiempo, es
a
c
recomendable que se reevale regularmente, sobre todo si
ni sus circunstan
l
cias cambian.
C
ct
r
9.6.5. Psicoterapia
a
ic
Las terapias ms empleadas en este mbitodeson la terapia cognitivo-cona

ductual y sus variantes, como la terapia dialctico-conductual
(TDC). Otras
u
G
terapias como la interpersonal, la terapia
familiar y grupal, tambin se utilita
zan, pero existen menos estudios queeshayan analizado su eficacia. La TDC es
una variante de la TCC que fue diseada
para intervenciones en trastornos
de
n
de la personalidad pero que ha
sido
adaptada
para poder ser utilizada con
ci
adolescentes con ideacin coaconducta
suicida238.
li
b
pu
En una reciente revisin sistemtica217, se analizaron estudios que emla

plearon TCC o tratamientos
compuestos por mtodos cognitivo-conductuae
d
les para reducireos prevenir la conducta suicida. La TCC parece efectiva con
d pero no con adolescentes; la conclusin que se ofrece en
poblacin adulta,
s
o
que la conducta suicida cuando la muestra es principalmente
el estudioaes
5
adolescente es ms difcil de tratar. Los autores sealan que es necesario
e
den
tener
cuenta la escasez de los estudios incluidos con adolescentes y la
s
heterogeneidad
de los estudios incluidos.
m
ns
d
rri
u
c
an
tra
En otra revisin sistemtica249 se incluyeron estudios sobre intervenciones psicosociales tras una autolesin y su impacto sobre el suicidio. Las
terapias empleadas en la intervencin psicosocial fueron TCC, TDC y TIP.
La mayora de los estudios incluidos en esta revisin emplean bsicamente
intervenciones grupales. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la reduccin de autolesiones repetidas, pero esto no necesariamente se traduce en una disminucin del suicidio.
112
En 2008 se ha publicado un ECA250 realizado en adolescentes y adultos

jvenes con antecedentes de conducta autolesiva reciente. El grupo de intervencin recibi una intervencin breve basada en una TCC especialmente
para prevencin de autolesiones, asociada al tratamiento habitual. El grupo
.
n
control recibi nicamente tratamiento habitual, consistente en farmacotei
ac
rapia, psicoterapia diferente de la TCC y hospitalizacin si fuese necesaria.
iz
l
a
No se registr el tipo especfico de psicoterapia o el psicofrmaco empleatu
c
do en el grupo control. La medida de resultado primaria fue el nmero de
a
autolesiones en los ltimos tresmeses, y se observ que la TCC empleada su
e
adicionalmente a los cuidados habituales fue ms eficaz en la reduccin de
nt
e
i
autolesiones e ideacin suicida.
d
pe
La efectividad de la TIP, aunque tambin de otras psicoterapias,

dest
euna
pende de la capacidad del nio o adolescente para establecer
alianza
y
a informe de
teraputica222, 249, puesto que de ella depende que el paciente
c
i
manera exhaustiva acerca de su ideacin suicida.
ln
C
a
c
ti
En cuanto a la terapia de apoyo y a la terapiacfamiliar
sistmica, existe
r
evidencia de que en comparacin con la TCC, la
terapia
que
obtuvo peores
P
e
resultados fue la terapia de apoyo, por lo que
no
debera
utilizarse
como
d
238
a
nico tratamiento en adolescentes con depresin

e
ideacin
suicida
.
u
G
ta
es
9.6.6. Tratamiento farmacolgico
de mbito se han centrado en el tratamienLos estudios farmacolgicos enneste
to de la depresin adolescente.
ci
a
lic
b
u
Normalmente lospECA de frmacos realizados en nios y adolescentes
no consideran el suicidio
la como una variable de resultado. Lo ms habitual es
e
que se valore la conducta
suicida de forma retrospectiva, una vez que se ha
sd
producido. Este
dehecho, en ocasiones, dificulta la asociacin entre las varias estar directamente relacionadas con la ideacin o conducta
bles que podran
o
251a
suicidas 5 .
de
s
Desde que en la dcada de los noventa se empez a relacionar la ideam y conducta suicidas con la utilizacin de antidepresivos de nueva genecin
do
ns
rri racin, se ha suscitado una polmica sobre este posible efecto. En Espaa,
u
la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
c
an
tra
adopta las conclusiones de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA)

e informa del balance beneficio/riesgo favorable para el uso de fluoxetina en
la depresin infanto-juvenil252.
Para la AEMPS, el uso de la fluoxetina en la depresin mayor del nio

o adolescente deber plantearse bajo las siguientes condiciones252:
113
En depresin moderada a grave.

En adolescentes y nios de 8 aos o ms.
Si la depresin no responde a terapia psicolgica despus de
4-6sesiones.
A una dosis inicial de 10mg/da, la cual puede incrementarse a 20mg/da

ct
a
tras 1-2semanas de tratamiento.
su
e
Vigilando el comportamiento suicida estrechamente, especialmente
nt
e
i
durante el inicio del tratamiento.
d
en
p
Considerando que si no se obtiene beneficio clnico al cabo de 9semanas
t
se debe reevaluar el tratamiento.
es
y
a
Asimismo, las autoridades establecen que el laboratorio
ic titular de la
n
l
autorizacin de comercializacin deber llevar a cabo estudios
adicionales
C
para garantizar que la seguridad de la fluoxetina en este
grupo
de
poblacin
a
ic
se mantiene aceptable.
ct
Pr
e
Los estudios realizados hasta ahora no dpermiten extraer conclusiones
a otros antidepresivos en la podefinitivas acerca del uso de otros ISRS yude
G
blacin infantil y adolescente. Es necesario
a interpretar con cautela los result
s
tados publicados y considerar el efecto
e del sesgo de publicacin respecto al
material no publicado253.
de
n
i
c
El litio y la clozapina son
a eficaces en adultos para la reduccin de conlicbipolar y esquizofrenia respectivamente, pero en
ducta suicida en trastorno
b
u
nios y adolescentes nop han sido estudiados238. Los antidepresivos tricclicos,
a
l
los inhibidores de la
e monoaminooxidasa y la venlafaxina no han demostrad
s nios y adolescentes251.
do ser eficaces en
de
os
El riesgo
a de suicidio debe ser vigilado y valorado en todos los casos, pero
5 en las primeras semanas despus del inicio del tratamiento con el
sobre todo
de
antidepresivo,
debido al efecto desinhibidor de la conducta, sin que se haya
s
producido
an la mejora del estado de nimo. Para conocer la influencia de
m
o
los
antidepresivos
sobre fenmenos como el suicidio (de aparicin rara), ded
rri beran realizarse estudios especficos y con metodologa adecuada253.

u
c
ns
an
tra
9.6.7. Otros tratamientos

La terapia electroconvulsiva no se utiliza con frecuencia en nios y adolescentes, debido a su naturaleza invasiva. Sin embargo, en casos de depresin
grave donde la conducta suicida es persistente y se necesita rapidez en la
eficacia, la TEC ha sido utilizada con buenos resultados238.
114
liz
a
u
En combinacin con terapia psicolgica.
n
ci
9.7. Prevencin del suicidio

Actualmente, la prevencin del suicidio en Europa es una prioridad y as ha
quedado patente en una asamblea del Consejo de Europa que se ha celebra.
n
i
do recientemente. En esta asamblea se han establecido unas directrices para
ac
los estados miembros, con la finalidad de facilitar la deteccin de adolesceniz
l
a
tes con alto riesgo y orientar la prevencin. Entre otras cosas, se propone un
tu
c
a
acercamiento multidisciplinar, donde el sistema sanitario debe interactuar
u
s
con otros mbitos como el educativo, los medios de comunicacin o el sistete
ma jurdico. Tambin se plantea la necesidad de promover la investigacin
en
i
cientfica y formar a los profesionales de la salud en la identificacin dendadolescentes de alto riesgo. Algunos ejemplos de estrategias de prevencin
pe del
t
suicidio que proponen son la Alliance Against Depression en Alemania;
en
es
Finlandia y Canad se est incluyendo en los programas de prevencin
un
y
a
mtodo que denominan autopsia psicolgica para objetivariclos factores que
n
l
subyacen a la conducta suicida223.
C
a
tic
c
9.7.1. Intervenciones en el mbito escolar r
P
El objetivo central de los programas de prevencin
del suicidio en este mde
aestudiantes y mejorar su calidad
bito, es optimizar el funcionamiento de los

u
G aumento de las tasas de suicidio
de vida238. En respuesta al problema adel
t
en adolescentes en EE.UU. se hanesllevado a cabo en los ltimos 20 aos
diferentes programas de prevencin,
de sobre todo en el mbito escolar. Sin
n
embargo, pocos programas han
i sido evaluados254cientficamente y algunos de
cimpacto
ellos han mostrado tener un
limitado .
a
lic
b
pu
Programas de prevencin
basados en el currculo
a
l
e
d
Pueden ser programas
de prevencin universal o programas de prevencin
es
d
indicados. s
o
a
Los5 programas universales se integran en el currculo, pero existen pocos estudios
publicados sobre su eficacia. Un ejemplo de este tipo de prograde
ses el SOS (Signs of Suicide), que ha obtenido una reduccin de intentos
mas
m
dode suicidio informados en un ECA. Este programa se basa en aumentar el
ns
rri conocimiento de los adolescentes sobre el suicidio y en realizar un cribado

u
254
c
an
tra
de depresin y otros factores de riesgo como el consumo de alcohol .
Los indicados, se orientan solo a alumnos de alto riesgo (para ello habra que identificarlos antes) y se integran de forma regular en el currculo.
Existen ejemplos como el Personal Growth Class (PGC) que ha sido llevado a cabo en EE.UU. con buenos resultados, aunque los propios autores
115
apuntan la necesidad de ms estudios para saber si este tipo de programas

debera introducirse en las escuelas237.
Programas basados en entrenamiento de habilidades
En el mbito escolar han obtenido buenos resultados. Existe alguna evidena
liz
cia de que estos programas podran reducir la conducta suicida y mejorar las
a
u
actitudes, emociones y estrategias de afrontamiento. Las intervenciones que
ct
a
combinan el entrenamiento de habilidades con educacin sobre el suicidio u
s
han mostrado ser ms eficaces, aunque el efecto especfico sobre la conducta
e
t
n
suicida es difcil de cuantificar238.
ie
rri
u
c
an
ns
tra
d
en
p
A pesar de que existe mucha variabilidad entre los diferentes
t programas estudiados216, un elemento comn en los programas que seeshan impley centran en
mentado de forma exitosa es su naturaleza holstica o globala (se
c
i se han sealado
aspectos fsicos, psquicos, sociales y emocionales). Tambin
ln
C
otros aspectos importantes, como entrenamiento de los profesionales que
a
238
lleven a cabo la intervencin, apoyo adecuado, tiempo
tic y recursos .
c
Pr
e
Cribado
d
a
u
El cribado sobre depresin, ideacin suicida y conducta suicida previa es un
G
buen mtodo para reconocer adolescentes
ta de alto riesgo, con un buen coste/
s
e
efectividad. Uno de los problemas que
e plantea la realizacin de este cribado
d
son los falsos positivos, que requeriran
una segunda evaluacin para recon
i
nocer el riesgo real.
ac
ic
l
b el cribado en el mbito escolar sera la mejor forPara algunos autores,
pu
ma de prevencin. En
la ocasiones se ha encontrado cierto rechazo por parte
del personal en lasdeescuelas, puesto que el cribado suele percibirse como una
s
tcnica ms invasiva
que otros programas de prevencin, como los incluidos
de
238
s
en el currculo
o . Algunas aproximaciones a este tema recomiendan realizar
a en centros educativos a adolescentes de entre 15-19 aos (en
este cribado
5
EE.UU.
de las tasas se incrementaron un 27% en este grupo de edad), por ser el
grupo
s de edad de mayor riesgo, y se debe indagar tambin sobre el consumo
m sustancias o alcohol222.
de
do
Intervenciones tras un suicidio (postvention)
Estn encaminadas a reducir el sentimiento de culpa y a reducir la morbilidad y mortalidad en sus allegados. A pesar de que no existen muchos
estudios sobre la efectividad de este tipo de programas, la mayora de los expertos estn de acuerdo en que es necesaria la intervencin tras un suicidio
para proporcionar apoyo y orientar a los allegados de la vctima233.
116
n
ci
Estas intervenciones tambin pueden llevarse a cabo tras un intento

de suicidio serio, puesto que tambin puede tener consecuencias en otros
estudiantes255. Suelen ir dirigidas a amigos, profesores y familiares, y se desarrollan con la finalidad de minimizar los casos de suicidio o intentos por
aprendizaje vicario238.
liz
a
u
Estos programas son muy importantes, debido a que el hecho de tet

ner un familiar, compaero o amigo que se haya suicidado incrementa la
ac
probabilidad de padecer depresin mayor, trastorno por ansiedad, ideacin su
e
suicida y trastorno por estrs postraumtico en el perodo de 6meses tras
nt
e
222
i
el suicidio . Normalmente son de corte psicoeducativo y estn basados
d en
en
el counseling216, 222. Pueden realizarse sesiones individuales, con otrospadoles
centes o incluir a los padres.
st
a
Sobre la duracin de la intervencin, se sabe que es importante
que coic
mience de forma inmediata y se realice un seguimiento alnlargo plazo (algunos autores han encontrado que, tras tres aos desde aelCsuceso, es frecuente
tic y trastorno por estrs
que algunos adolescentes presenten depresin mayor
c
postraumtico)222.
Pr
u
9.7.2. Diagnstico precoz
de
ta
Actualmente est ampliamente reconocido
que la identificacin oportuna
es de las medidas ms importantes para
del riesgo suicida puede y debe sereuna
d
su prevencin.
n
i
c
ca
El profesional de atencin
primaria debe indagar sobre factores coni
bl
textuales, individuales pyuacontecimientos vitales estresantes que puedan su233
poner un distrs psicolgico
. Para ello es muy importante la formacin
la
e
d
de todos los clnicos
que
trabajan
con nios y adolescentes, no solo a los de
es cmo reconocer y referir a un paciente que presente
salud mental, dsobre
s
riesgo de conducta
suicida, puesto que este diagnstico precoz tiene un gran
o
a
impacto5sobre el suicidio222.
de
s
Sin embargo, es frecuente que el riesgo suicida no se detecte, en espe-
ns
240
m
ocial en poblacin infantil y adolescente . Existe el problema de que muchos
d
i
rr profesionales de primaria perciben que no estn lo suficientemente formacu dos en el reconocimiento y tratamiento de nios o adolescentes con con-
an
tra
ducta suicida (en Canad un 84% de los mdicos de primaria reconocieron

pensar que necesitaran un entrenamiento adicional)238.
Un estudio realizado en Suecia puso de manifiesto que el entrenamiento
de profesionales de atencin primaria en la identificacin de trastornos del
estado de nimo en nios y adolescentes, se relaciona con una disminucin
117
n
ci
del nmero de intentos y de suicidios, un incremento de la prescripcin de

antidepresivos, as como del nmero de hospitalizaciones222.
La OMS public en el programa SUPRE (Suicide Prevention) algu.
nas recomendaciones para los profesionales de atencin primaria sobre
n
i
ac
cmo indagar sobre los diferentes aspectos de la ideacin y conducta suiz
i
l
a
cida (tabla 25)256. A pesar de que estas recomendaciones no son especficas
tu
c
para nios y adolescentes, pueden orientar acerca de cmo obtener informaa
cin cuando el profesional de primaria sospecha la posibilidad de conducta su
e
suicida.
nt
e
di
n
En lneas generales, para obtener esta informacin se deben pobtener
e
cuenta
datos acerca de ideacin suicida, planes suicidas y apoyo con el que
t
es
el nio o adolescente. Es importante preguntar a la propia persona
y acerca de
a
sus sentimientos e intenciones suicidas, porque en contra de
ic lo que se suele
pensar, preguntar acerca del suicidio no supone inducirlo.
l n
C
a
c
ti y qu preguntar
Tabla 25. Recomendaciones de la OMS sobre cmo, cundo
c
r
P
CMO PREGUNTAR:
de hacerlo de forma gradual.
No es fcil preguntar sobre ideacin suicida, se recomienda
Algunas preguntas que pueden resultar tiles son: a
u
- Te sientes triste?
G
- Sientes que no le importas a nadie?
ta
- Sientes que no merece la pena vivir? es
- Piensas en el suicidio?
de
n
CANDO PREGUNTAR:
ci
a
- Cuando la persona tiene sentimiento
de empata con el profesional.
lic cmoda al hablar de sus sentimientos.
- Cuando la persona se siente
b
u
- En el momento que la ppersona
hable acerca de sentimientos de desesperanza o tristeza.
a
l
QU PREGUNTAR: e
d existencia de un plan suicida: alguna vez has realizado planes para
- Para descubrirsla
acabar con dtue vida?; tienes alguna idea de cmo lo haras?
- Para indagar
os sobre el posible mtodo utilizado: tienes pastillas, algn arma,
insecticidas
a o algo similar?
- Para
5 obtener informacin acerca de si la persona se ha fijado una meta: has decidido
cundo
vas a llevar a cabo tu plan de acabar con tu vida?, cundo lo vas a hacer?
de
s
Fuente:
OMS
m
o
d
256
ns
rri 9.7.3. Prevencin en pacientes con trastornos mentales

u
c
an
tra
La intervencin en nios o adolescentes con patologas mentales puede disminuir el riesgo de conducta suicida. Para ello sera necesario realizar un
diagnstico que determinase las estrategias de intervencin adecuadas, tener especial atencin con los trastornos comrbidos, necesidad de revisar de
forma regular la sintomatologa depresiva, ideacin suicida y presencia de
118
algn acontecimiento vital estresante, puesto que el riesgo de suicidio puede

variar durante el tratamiento238.
Algunos autores recomiendan durante cualquier intervencin, un seguimiento peridico de la ideacin suicida y la desesperanza de cara a prevenir el riesgo suicida244.
Existe evidencia de que algunas formas de cobertura periodstica y televite

en
siva del suicidio estn asociadas a un aumento de las tasas de suicidio estai
d
dsticamente significativo; este impacto parece ser mayor entre los nios
en y
p
adolescentes. Tratar este tema en los medios de una forma correcta
t puede
s
ayudar a prevenir la imitacin del comportamiento suicida, mientras
que
e
y y a promouna cobertura repetitiva y continua del suicidio tiende a inducir
a
ic
257
ver pensamientos suicidas, particularmente entre los adolescentes
.
ln
ns
an
tra
C
a
c
En esta lnea, se han desarrollado guas dirigidas
ti a los medios de comuc suicide o suicide contanicacin que intentan prevenir el contagio (copycat
r
P
gion). As, por ejemplo, la OMS elabor un documento
de estas caracterstie
d
257
cas para el programa SUPRE (tabla 26) yael Ministerio de Salud de Nueva
u
258
Zelanda public otro de caractersticas similares
.
G
a
t
es
Para la OMS, los medios de comunicacin
pueden jugar un papel proe
d publicando las noticias de manera adeactivo en la prevencin del suicidio
n
i informacin257:
cuada y ofreciendo la siguiente
c
a
lic
b
Lista de serviciosu de salud mental y lneas telefnicas de ayuda
p
disponibles conlanmeros telefnicos y direcciones actualizados.
e
Ofrecer informacin
sobre las seales de advertencia del comportasd
e
d
miento suicida.
os
Transmitir
a mensajes sobre la frecuente asociacin entre la depresin y el
5
comportamiento
suicida, y que la depresin es una condicin tratable.
de
s Ofrecer un mensaje de solidaridad a los allegados, proporcionando nm meros de telfono de los grupos de apoyo disponibles. Esto aumenta la
do
probabilidad de que profesionales en salud mental, amigos y familiares
intervengan en los programas de prevencin destinados a este fin.
liz
a
u
9.7.4. Otras estrategias de prevencin: medios de comunicacin
rri
u
c
119
n
ci
su
ac
Tabla 26. Qu hacer y qu evitar al informar sobre suicidio

QU HACER:
- Trabajar estrechamente con autoridades de la salud en la presentacin de los hechos.
- Referirse al suicidio como un hecho logrado, no uno exitoso.
- Presentar solo datos relevantes en las pginas interiores.
- Resaltar las alternativas al suicidio.
- Proporcionar informacin sobre lneas de ayuda y recursos comunitarios.
- Publicar factores de riesgo y seales de alarma.
QU EVITAR:
- No publicar fotografas o notas suicidas.
- No informar de detalles especficos del mtodo utilizado.
- No aportar razones simplistas.
- No glorificar ni sensacionalizar el suicidio.
- No emplear estereotipos religiosos o culturales.
- No culpabilizar.
Fuente: OMS
liz
a
tu
257
ln
C
a
ic
t
es
t
en
i
nd
pe
La influencia de Internet sobre la conducta suicida ies

ca menos conocida que
t
259
c
la de otros medios de comunicacin. En un estudio
reciente se ha puesto
r
P de suicidio y los chats
de manifiesto cmo la informacin sobre mtodos
de
pueden incidir sobre la conducta suicida, especialmente
en gente joven con
a
enfermedad mental. Las estrategias ms importantes
en este sentido pasan
u
G
por la regulacin de los servicios proveedores
de Internet y el uso de filtros
ta
s
de software por parte de los padres. Algunos
pases ya realizan un control de
e
de Unido la organizacin Internet Watch
este tipo de contenido, y, as, en Reino
n
Foundation260 es un ejemplo cde
i control ejercido sobre Internet. En Japn y
a
Corea se ejerce un controliactivo
por parte de los servicios proveedores, y en
lc
bel
Australia se ha legislado
tema en el ao 2006259. Por su parte, el Consejo
u
p
de Europa recomienda
la que se controle el contenido que pueda promover el
e
suicidio, ya que, aunque
en ocasiones este tipo de informacin pueda no ser
sd de los estados miembros la proteccin del nio y adolese
ilegal, es obligacin
d
s Convencin Europea de Derechos Humanos223.
cente segnola
d
rri
u
c
de
ns
an
tra
120
su
ac
.
n
i
c
3
El suicidio entre los jvenes de 15 a 24 aos es una de las tres causas de muerte ms
frecuentes en este grupo de edad (36).
2++
Los factores de riesgo que ms se han asociado a la conducta e ideacin suicida
ci
son:
a
liz
- Depresin mayor (216).
a
- Factores psicolgicos (216).
tu
- Presencia de trastornos comrbidos psiquitricos (216).
ac
- Factores genticos y biolgicos (216).
su
- Antecedentes psiquitricos (incluyendo suicidio) en los progenitores (216). te
- Acontecimientos vitales estresantes (216).
en
di
- Factores sociales y nivel educativo (216).
2+
3
2++
2+
2++
ln
C (219).
- Dificultades con el grupo iguales y rupturas sentimentales
a
- Acoso por parte de iguales (bullying) (219).
c
i
ct
Algunos factores protectores que se han propuesto rson:

- Cohesin familiar alta y buena relacin conPel grupo de iguales (216).
e
- Habilidades de resolucin de problemas
d y estrategias de afrontamiento (216).
- Actitudes y valores positivos(216). a
u
G
- Inteligencia, autoestima y apoyo
a social elevados (233).
- Creencias religiosas (217, 228)s. t
- Sexo femenino (217, 228). e e
- Habilidad de estructurardrazones para vivir (217, 228).
n
ca
i
Algunos factores que pueden
actuar como factores precipitantes de la conducta
bl
u
suicida son:
p vitales estresantes (216).
- Acontecimientos
la
e
- Conflictos
d familiares (219).
es
- Problemas
con el grupo de iguales (219).
d
-sDificultades escolares (219).
o
a - Tener problemas graves con los padres (239).
4
2++s
rri
u
c
a
ic
es
pe
- Nivel educativo medio-alto

(217, 219).
ci
do
- Sexo masculino (225).

- Intento previo de suicidio (225).
- Factores relacionados con la edad (225).
- Maltrato fsico o abuso sexual (225).
- Desestructuracin y disfuncin familiar (225).
5 - Factores psicolgicos/personales (239).

e
dLa
exposicin a casos de suicidios cercanos o a determinado tipo de informacin en los
medios de comunicacin, se ha asociado al suicidio (216).
ns
an
tra
121
n.
Una vez que el nio o adolescente ha contactado con el sistema sanitario, bien a
travs de un servicio de urgencias o de la propia atencin primaria, es necesario
realizar una valoracin psiquitrica y psicosocial in situ, que recoja la gravedad mdica
del intento de suicidio, el mtodo utilizado, el grado de planificacin de la conducta
suicida, la motivacin o intencionalidad de la conducta y la presencia de sentimiento
de desesperanza (238).
Es importante evaluar otros factores subyacentes que pueden indicar un mayor riesgo,
para lo que ser necesario obtener informacin de los padres u otras personas que
conozcan al nio o adolescente (238).
Existen diferentes instrumentos psicomtricos que pueden ayudar a valorar el su

riesgo suicida, como el Cuestionario de Riesgo de Suicidio (RSQ) (240), la Escala dete
n
Desesperanza de Beck (EDB) (241) o el Inventario de Depresin de Beck (BDI) (247)
ie ,
d
si bien no pueden sustituir a la entrevista clnica, ya que por s solos carecen de
valor
n
predictivo (219).
pe
2++
s importante realizar un seguimiento peridico de los nios y adolescentes

E
con
st
e
conducta suicida por parte de los profesionales de atencin primaria
y y de salud
mental (238).
ca
ni
l como tratamiento
Existe evidencia limitada de la eficacia de psicoterapias especficas
C que mejores resultados
de la ideacin y conducta suicida en la adolescencia, aunquealas
han obtenido son las que incluyen tcnicas cognitivo-conductuales
(217, 250).
tic
c
Los estudios farmacolgicos que se centran en rel tratamiento de la depresin

P de resultado y lo valoran de
adolescente no consideran el suicidio como una variable
de de variables relacionadas con el
forma retrospectiva. Este hecho dificulta la asociacin
a
suicidio (29).
u
La terapia electroconvulsiva (TEC) no seta

utiliza con frecuencia en nios y adolescentes.
Sin embargo, en casos de depresin grave
es donde la conducta suicida es persistente y se
necesita rapidez en la eficacia, la TEC
e ha sido utilizada con buenos resultados (238).
n
La prevencin del suicidio es una
y se ha establecido una serie de directrices
ideprioridad,
c
a nivel europeo con la finalidad
facilitar la deteccin de adolescentes con alto riesgo
a
y orientar la prevencin (222)
lic .
1+
Los principales mtodos

pu de prevencin son:
a
- Intervenciones
en el mbito escolar (254).
l
- Diagnstico
precoz (238).
sd
- Prevencin
en pacientes con trastornos mentales (238).
de
o-sAdecuado
4
4
ns
d
rri
u
c
an
tra
tratamiento de la informacin sobre suicidio por parte de los

medios de comunicacin (257, 258).
e intervenciones tras un suicidio son muy importantes, ya que tener un allegado que
dLas
se haya suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresin mayor, trastorno

por ansiedad, ideacin suicida y trastorno por estrs postraumtico (222).
lgunas formas de cobertura periodstica y televisiva se asocian a un aumento de las

A
tasas de suicidio (257, 258).
La influencia de Internet es menos conocida, pero algunos sitios web con informacin
que promueve el suicidio podran favorecerlo, sobre todo en adolescentes (259).
122
n
ci
ac
liz
a
u
Recomendaciones
3
3
3
3
D
D
Los profesionales de atencin primaria deberan tener una adecuada formacin

sobre los principales factores de riesgo de conducta e ideacin suicida en nios y
adolescentes y de la evaluacin de su perfil de riesgo.
.
En pacientes con depresin y/o perfil de riesgo de suicidio se debera preguntar
n
i
siempre sobre ideas o planes de suicidio, y recoger en la historia clnica todos los
ac
iz
aspectos relacionados con el mtodo, la planificacin y la intencionalidad.
l
a
Tras un intento de suicidio en un nio o adolescente se debera realizar siempre una
tu
c
inmediata valoracin psiquitrica y psicosocial, de ser posible, por un profesional
a
especialista en estas edades.
su
Se darn pautas a los padres o cuidadores, sobre el acompaamiento y el control del te
n
acceso directo a la medicacin por parte de los nios y adolescentes.
ie
d
n
En la historia clnica se debera recoger la gravedad mdica del intento de suicidio,
pe o
el mtodo utilizado, el grado de planificacin de la conducta suicida, la motivacin
intencionalidad de la conducta y la presencia de sentimiento de desesperanza.

st
e
La informacin provendr del propio paciente, y se recomienda utilizar,yde ser posible,
a
mltiples fuentes, como los padres o cuidadores, profesores y amigos.
ic
Si bien los diferentes instrumentos psicomtricos existentes, como
l n el Cuestionario de
Riesgo de Suicidio, la Escala de Desesperanza de Beck o el C
Inventario de Depresin
a
de Beck, pueden ayudar a valorar el riesgo suicida, no pueden
ic sustituir a la entrevista
t
clnica, ya que por s solos carecen de valor predictivo. c
Se recomienda la hospitalizacin de todos aquellos

Pr nios o adolescentes con un
e
intento de suicidio que presenten varios factores dde riesgo y un limitado apoyo familiar
y de la comunidad.
a
u
Tras un intento de suicidio, y si no se ha G
considerado
la hospitalizacin, se debera
realizar una reevaluacin en el plazo deta7 a 10 das. Posteriormente se realizar un
seguimiento peridico por parte de los
es profesionales de atencin primaria y de salud
e
mental infanto-juvenil.
d
n los nios y adolescentes debera considerarse una
La prevencin del suicidio entre
i
prioridad, y establecerse fundamentalmente
medidas que permitan un diagnstico
ac
precoz del riesgo suicida.lic
eberan establecerseu medidas encaminadas a consensuar la cobertura del suicidio

D
p de comunicacin y el contenido de las pginas web de
por parte de los lmedios
a
Internet.
e
sd
os
d
rri
u
c
de
de
ns
an
tra
123
10. Aspectos legales en Espaa

.
10.1. Consentimiento informado y Ley 41/02
liz
a
u
La Ley 41/2002, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Dect

rechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, a
u
tiene por objeto la regulacin de los derechos y obligaciones de los pacien- s
e
t
tes, usuarios y profesionales, as como de los centros y servicios sanitarios,
en
i
pblicos y privados, en materia de autonoma del paciente y de informacin
nd
y documentacin clnica.
pe
es
Qu dice la Ley 41/2002 sobre el derecho de informacin?

a
ic
En el art. 2 se recogen los principios bsicos entre los cuales

ln se encuentran
C
el del consentimiento, que todo paciente o usuario tiene
que otorgar previaca
mente a toda actuacin en el mbito de la sanidad,ctyi el de haber sido infor
mado adecuadamente, y por escrito, en los supuestos
Pr previstos en la ley. Hay
e
que destacar que los pacientes tienen derecho
d a decidir libremente entre las
a
opciones clnicas disponibles y a negarse alutratamiento,
excepto en los casos
G
determinados en la ley. Su negativa al atratamiento
constar por escrito.
es
Tanto la informacin proporcionada

como el consentimiento sern, por
de
n
norma general, verbales, y se prestarn
por
escrito en los casos de intervencin
i
c
quirrgica, procedimientos diagnsticos
y teraputicos invasores y, en general,
a
lic
en la aplicacin de procedimientos
que supongan riesgos o inconvenientes de
b
pu
notoria y previsible repercusin
negativa sobre la salud del paciente.
de
la
La prestacin
s del consentimiento informado es un derecho del paciende del facultativo.
te y una obligacin
s
rri
u
c
an
tr
s
an
n
ci
o
a
El 5facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento
de por escrito, la informacin bsica siguiente:
s
m Las consecuencias relevantes o de importancia de la intervencin.
do
L
os riesgos especficos relacionados con las circunstancias personales
o profesionales del paciente.
L
os riesgos probables en condiciones normales, conforme a la
experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con
el tipo de intervencin.
Las contraindicaciones de la actuacin o intervencin.
125
Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos
que se le apliquen en un procedimiento docente o de investigacin, que en
ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud.
En el anexo 6 figuran dos modelos de consentimiento informado.
Quin tiene derecho a la informacin asistencial?
rri
u
c
Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectualmente

ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En
este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor,
despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos.
ns
an
tra
S
i las decisiones del representante legal fuesen contrarias a los intereses
del menor, se debern poner los hechos en conocimiento de la autoridad
competente en virtud de lo dispuesto en la legislacin civil.
126
liz
a
u
El titular del derecho a la informacin es el paciente, que ser informado, s

te
incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de
en
i
comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su represennd
tante legal.
pe
st
e
Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le yasiste, carezca
a fsico o psde capacidad para entender la informacin a causa de su estado
ic
n
l
quico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas
vinculadas
C
a l por razones familiares o de hecho.
a
tic
c
El derecho a la informacin sanitaria de los

Pr pacientes puede limitarse
e
por la existencia acreditada de un estado ded necesidad teraputica. Se ena
tender por necesidad teraputica la facultad
u del mdico para actuar profeG
sionalmente sin informar antes al paciente,
a cuando, por razones objetivas, el
t
s
conocimiento de su propia situacin
e pueda perjudicar su salud de manera
grave. Llegado este caso, el mdico
de dejar constancia razonada de las cirn
cunstancias en la historia clnica
i y comunicar su decisin a las personas
c
vinculadas al paciente por crazones
familiares o de hecho.
a
li
b
pu
a
Cundo se otorgar
l el consentimiento informado por representae
d
cin o sustitucin?
es
del
Cuando
paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del
os responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico
mdico
a
5 le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece
no
dede representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas
s
m vinculadas a l por razones familiares o de hecho.

o
d
n
ci
ac
Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero

emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar
el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de
actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres
sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de
la decisin correspondiente.
L
a renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por ele s
t
inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad
en
i
y por las exigencias teraputicas del caso.
nd
pe
C
uando el paciente manifieste expresamente su deseo tde
no ser
s
informado, se respetar su voluntad haciendo constar esu renuncia
y
documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su aconsentimiento
c
i
previo para la intervencin.
ln
a
Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones
clnicas indisic
t
c
pensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad
de
contar
con su
Pr
consentimiento, en los siguientes casos:
rri
u
c
an
tr
s
an
de
a
Cuando existe riesgo para la salud pblica
a causa de razones sanitarias
u
G
establecidas por la ley. En todoacaso, una vez adoptadas las medidas
st lo establecido en la Ley Orgnica
pertinentes, de conformidad econ
e autoridad judicial en el plazo mximo
3/1986, se comunicarn a dla
n
de 24 horas siempre que
dispongan el internamiento obligatorio de
ci
a
personas.
ic
bl
u
Cuando existe priesgo inmediato grave para la integridad fsica o
a
psquica del lenfermo
y no es posible conseguir su autorizacin,
e
d
consultando,
cuando
las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o
s
de
a las personas
vinculadas de hecho a l.
s
o
a
Quin 5da el consentimiento en el caso de padres separados?
e
En seldcaptulo primero del Ttulo VII de las relaciones paterno-filiales del
Cdigo
Civil, se recoge el artculo 156. En este artculo se dice:
m
o
d
La patria potestad se ejercer conjuntamente por ambos progenitores
o por uno solo con el consentimiento expreso o tcito del otro. Sern vlidos
los actos que realice uno de ellos conforme al uso social y a las circunstancias, o en situaciones de urgente necesidad. El prrafo segundo dice:
en caso de desacuerdo, cualquiera de los dos podrn acudir al Juez quien,
despus de or a ambos y al hijo si tuviera suficiente juicio y, en todo caso, si
fuera mayor de 12 aos, atribuir sin ulterior recurso la facultad de decidir
liz
a
u
Cules son los lmites del consentimiento informado?
127
n
ci
ac
al padre o a la madre El ltimo prrafo: si los padres viven separados la

patria potestad se ejercer por aquel con quien el hijo conviva. Sin embargo,
el Juez, a solicitud fundada del otro progenitor, podr, en inters del hijo,
atribuir al solicitante la patria potestad para que la ejerza conjuntamente
con el otro progenitor o distribuir entre el padre y la madre las funciones
inherentes a su ejercicio.
e
Decisiones ordinarias que haya que tomar en relacin con el menor,
nt
ser el progenitor que tenga la guarda y custodia quien las tome.die
n
D
ecisiones extraordinarias, como pueden ser en relacinpecon la
t caso de
salud del menor, la decisin la tomarn conjuntamente. sEn
e
desacuerdo, el progenitor que tenga la guarda y custodia
y del menor,
a se aporte un
c
acudir al juez. En este caso es recomendable que
i
ln
informe mdico donde se haga constar la necesidad
C de la aplicacin
de determinado/s tratamiento/s lo que podricaayudar a la autoridad
t
judicial a decidir sobre la cuestin.
c
de
Pr
10.2. Internamiento psiquitrico

G de menores
a
st
e
El artculo 211 de la LO 1/1996 de
15 de enero, de Proteccin Jurdica del
de
Menor, de Modificacin Parcialn del Cdigo Civil y de la Ley de Enjuicia
ci al internamiento por razn de trastorno
miento Civil, contena lo relativo
a
lic no estuviese en condiciones de decidirlo por
psquico de una personabque
u
s. Este artculo ha sido
p derogado, y los preceptos relativos al procedimiento de internamientolaestn contenidos en la Ley 1/2000, de 7 de enero, de
e
Enjuiciamiento Civil
sd y recogidos en el art. 763. Este artculo es aplicable
e
d
tambin a los casos
de internamiento, por razones de trastorno psquico, de
s
o
menores; pero,
en este caso, el art. 763.2 dice que el internamiento se reali
a
zar en establecimiento
de salud mental adecuado a su edad, previo informe
5
de losdeservicios de asistencia al menor.
s
m El internamiento requiere autorizacin judicial, que ser previa a este,
do
rri salvo que razones de urgencia lo hicieran necesario antes de la autorizacin,

u
c
en cuyo caso el responsable del centro, dentro de un plazo de 24 horas, dar
ns
an
cuenta al juzgado competente que tendr que ratificar la medida en el plazo

de 72 horas desde que el internamiento llegue a su conocimiento.
128
liz
a
u
Decisiones en caso de padres separados:
tra
n
ci
su
ac
Quin puede pedir un ingreso involuntario?

Sobre quin puede pedir un ingreso involuntario, nada prescribe la ley, y es
que cualquier persona puede poner en conocimiento del ministerio fiscal o del
juez la existencia de un individuo que por riesgo hacia s mismo o hacia terceros, precise esta medida. La ley, no obstante, establece dos tipos de grupos de
personas obligadas a pedir el ingreso involuntario: los tutores respecto de sus
pupilos y los padres respecto de sus hijos sometidos a patria potestad.
Con la solicitud de ingreso involuntario se presenta la documentacine
t
mdica ms reciente de la que se disponga. No es necesario que el mdico
en
i
informante sea especialista en psiquiatra, pero tiene que manifestar nlad nepe
cesidad de la medida.
Resumen de aspectos legales
a
ic
t
es
Se entiende por consentimiento informado, la conformidad libre, voluntaria

ln y consciente de
C recibir la informacin
un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades, despus de
a
adecuada para que tenga lugar una actuacin que afecte a su salud.
ic
ct
e deber obtener el consentimiento informado por representacin

S
en los menores de
Pr aos.
edad, aunque teniendo en cuenta su opinin si tiene 12 o ms
e
En los adolescentes con 16 aos cumplidos no serdnecesario prestar el consentimiento

a
informado por representacin, si bien en situaciones
u graves, los padres sern informados y
su opinin ser tenida en cuenta para la toma de G
decisiones.
ta
No ser necesario obtener el consentimiento

es informado:
Cuando existe riesgo para la saludde

pblica a causa de razones sanitarias establecidas
por la ley.
n
Cuando existe riesgo inmediato

ac grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y
no es posible conseguir su
licautorizacin.
El titular del derecho a la informacin

es el paciente y ser informado de modo adecuado
pu
a
a sus posibilidades de comprensin.
l
d
Cuando el paciente carezca
de capacidad para entender la informacin a causa de su estado
es se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones
fsico o psquico, esta
d
familiares o de hecho.
s
o
l derechoaa la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia

E
5 de un estado de necesidad teraputica.
acreditada
ur
d
El consentimiento
ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en
s
los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos
m
o invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes
ir d de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
an
tr
sc
an
l internamiento por razn de trastorno psquico de una persona que no est en

E
condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad, requerir
autorizacin judicial.
Esta ser previa al internamiento, salvo que por razones de urgencia se hiciese necesaria
la inmediata adopcin de la medida, de la que se dar cuenta cuanto antes al juez y, en todo
caso dentro del plazo de 24 horas.
El internamiento de menores se realizar en todo caso, en un establecimiento de salud mental
adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
129
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
Decisiones en caso de padres separados:

Decisiones ordinarias: progenitor que tenga la guarda y custodia.
Decisiones extraordinarias, como pueden ser en relacin con la salud del menor, la
decisin la tomarn conjuntamente.
En caso de desacuerdo, el progenitor que tenga la guarda y custodia del menor, acudir al
juez. En este caso es recomendable que se aporte informe mdico donde se haga constar la
necesidad de la aplicacin de determinado/s tratamiento/s lo que podr ayudar a la autoridad
judicial a decidir sobre la cuestin.
liz
a
tu
ic
ta
a
lic
ci
de
es
de
t
c
r
P
ln
C
a
ic
t
es
t
en
i
nd
pe
de
la
pu
os
d
rri
u
c
de
de
ns
an
tra
130
su
ac
.
n
i
c
11. Indicadores de calidad

.
Qu indicadores permiten monitorizar la calidad en el manejo de la

depresin en nios y adolescentes?
ns
rri
u
c
an
tra
e
Tras la elaboracin de una GPC, es importante conocer si se alcanzan los
nt
e
i
objetivos esperados con el cumplimiento de sus recomendaciones. Parad ello
n y
se han diseado una serie de indicadores de aparente validez, fiabilidad
pe
factibilidad, con la finalidad de evaluar tanto la atencin sanitaria

st que se
presta al paciente con depresin como el posible impacto deylae implemena
tacin de la gua.
ic
l n
C
A continuacin se relacionan y describen los indicadores
propuestos,
a
c
ti
que son medidas cuantitativas que pueden usarse ccomo
gua y que, obteni y gestores, analizar su
dos con cierta periodicidad, permitirn a los clnicos
Pr
e
evolucin a lo largo del tiempo.
d
a
u
G
Indicadores propuestos:
ta
s
e Nombre del indicador
rea
Enfoque de la evaluacin
de
n
Diagnstico
Proceso
Confirmacin diagnstica de la depresin mayor
i
c
a
Tratamiento
Proceso
Tratamiento psicoteraputico en la depresin
ic
bl
mayor leve
u
p
Tratamiento
Proceso
Tratamiento farmacolgico en la depresin mayor
la
e
leve
d
s
e
Tratamiento
Tratamiento inicial con ISRS en la depresin mayor
d Proceso
s
moderada o grave
o
a
Tratamiento
Proceso
Tratamiento inicial con psicoterapia en la
5
depresin mayor moderada
de
s
Tratamiento
Resultado
Mantenimiento del tratamiento farmacolgico en la
m
DM moderada o grave
o
d
Tratamiento
Resultado
Vigilancia de la aparicin de efectos adversos con

el tratamiento farmacolgico
Diagnstico
Proceso
Valoracin especializada tras conducta suicida
Diagnstico
Proceso
Valoracin del riesgo de suicidio en atencin

primaria
131
n
ci
liz
a
u
su
ac
Denominacin
del indicador
1. CONFIRMACIN DIAGNSTICA DE LA DEPRESIN MAYOR
Justificacin
Antes de instaurar un tratamiento para la depresin mayor, el diagnstico

deber quedar establecido mediante entrevista clnica y no ser derivado
nicamente de cuestionarios o entrevistas semiestructuradas. En
ocasiones debern emplearse tcnicas especficas, tanto verbales
como no verbales, debido a la existencia de limitaciones cognitivas y de
verbalizacin en estas edades. Este indicador permite monitorizar el grado
de tratamiento de episodios no confirmados de depresin mayor.
Frmula
Total de nios y adolescentes en tratamiento con confirmacin

diagnstica de depresin mayor realizada en atencin
especializada en salud mental
Descripcin
de trminos
rea geogrfica y perodo

de tiempo de referencia
de
rri
u
c
do
s
de
Criterios de exclusin
os
a
5
de
s
mTipo de indicador
Fuentes de datos
an
te
n
ie
d
------------------------------------------------------------------------------ n
x 100
pe
N de nios y adolescentes en tratamiento por diagnstico
t
de depresin mayor
es
y
Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran
a aquellos entre
c
5 y 11 aos de edad.
i
ln aquellos de
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran
C
edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
a
tic escrita del diagnstico
Diagnstico de depresin mayor: constancia
c
ste padeci un episodio de
en la historia clnica del paciente de que
Pr de tiempo de referencia (casos
trastorno depresivo mayor en el perodo
e
prevalentes).
d
a mediante diagnstico clnico y
Confirmacin diagnstica: realizada
u
mediante criterios diagnsticos
G apropiados en un servicio especializado
en salud mental.
ta
s
e el paciente recibe cualquiera de los tratamientos
Pacientes en tratamiento:
debidamente validados.
de
n
Historia clnica
i del paciente: se considerar la informacin procedente de
la historiacclnica de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
a
y/o electrnico.
lic
b
puindicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
Se
la pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente

menos de 12meses.
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos, los pacientes no

residentes en el rea geogrfica de estudio, aquellos que no reciben
tratamiento y los que, a pesar de tener antecedentes registrados de
diagnstico de depresin mayor, no han tenido un episodio activo en el
perodo de estudio.
Proceso.
Historia clnica del paciente.
132
liz
a
u
ns
tra
n
ci
su
ac
Denominacin
del indicador
2. TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO EN LA DEPRESIN MAYOR

LEVE
Justificacin
Algunos tratamientos psicoteraputicos han demostrado tener un papel

relevante en el tratamiento de la depresin mayor leve, y se recomienda
una terapia psicolgica durante un perodo de 8 a 12semanas. Este
indicador permite monitorizar el grado de cobertura del tratamiento
psicoteraputico en la depresin mayor leve.
Frmula
N de nios y adolescentes diagnosticados de depresin

mayor leve que reciben tratamiento psicoteraputico
te
en
----------------------------------------------------------------------------- x 100
Total de nios y adolescentes diagnosticados de depresin
mayor leve registrado en su h clnica
Descripcin
de trminos

Tipo de indicador
os
Fuentes de datos
d
rri
u
c
de
de
de
di
n
pe entre
Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran aquellos
t
5 y 11 aos de edad.
es de
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos
y
a
ic
Diagnstico de depresin mayor registrado: constancia
l n escrita en la
historia clnica del paciente de que se realiz unCdiagnstico nuevo de
trastorno depresivo mayor leve en el perodoade tiempo de referencia.
tic en pacientes con
Tambin se contabilizarn los nuevos episodios
c
antecedentes previos de depresin mayor.
r
Paquellos
Pacientes tratados con psicoterapia:
que reciben cualquiera
e
de los tratamientos debidamentedvalidados, durante un perodo de 8 a
a
12semanas.
u
G se considerar la informacin procedente de
Historia clnica del paciente:
ta primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
la historia clnica de atencin
es
y/o electrnico.
de
Se indicar elnrea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
i
pacientescdiagnosticados
en el perodo de referencia, generalmente
a 12meses.
menoscde
i
bl
u
Se
excluyen
los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no
p
la residentes en el rea geogrfica de estudio.

Proceso.
ns
an
tra
133
su
tu
ac
i
al
.
n
i
c
za
Denominacin
del indicador
3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA DEPRESIN MAYOR

LEVE
Justificacin
Se ha establecido que, con carcter general, no se deberan utilizar

frmacos antidepresivos en el tratamiento inicial de los nios y
adolescentes con depresin leve. Este indicador permite monitorizar el
grado de cobertura del tratamiento farmacolgico en la depresin mayor
leve.
Frmula
Total de nios y adolescentes diagnosticados de

depresin mayor leve
Descripcin
de trminos

Tipo de indicador
os
Fuentes de datos
d
rri
u
c
de
de
te
en
i
nd
pe
t
Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran aquellos entre
es
5 y 11 aos de edad.
y
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideranaaquellos de
edades comprendidas entre los 12 y los 18 aos. nic
l
Diagnstico de depresin mayor leve registrado:
Cconstancia escrita en
a un diagnstico nuevo de
la historia clnica del paciente de que se realiz
tic de tiempo de referencia.
trastorno depresivo mayor leve en el perodo
c
Tambin se contabilizarn los nuevos episodios

en pacientes con
Pr
antecedentes previos de depresin mayor.
e
d
Pacientes con tratamiento farmacolgico:
aquellos que reciben cualquiera
a
de los frmacos recomendados
u para el tratamiento de la depresin.
G se considerar la informacin procedente de
ta primaria y/o hospitalaria en soporte papel y/o
s
e
electrnico.
de
Se indicar elnrea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
i
pacientescdiagnosticados
en el periodo de referencia, generalmente
a 12meses.
menoscde
i
bl
u
Se
excluyen
los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no
p

Proceso.
ns
an
tra
134
liz
a
u

mayor leve que son tratados con frmacos antidepresivos
en el tratamiento inicial
---------------------------------------------------------------------------- x 100
de
n
ci
su
ac
Denominacin
del indicador
4. TRATAMIENTO INICIAL CON ISRS EN LA DEPRESIN MAYOR

MODERADA O GRAVE
Justificacin
De los diferentes frmacos antidepresivos existentes, los ISRS han

mostrado ser los nicos eficaces en el tratamiento de la depresin mayor
en nios y adolescentes. Este indicador permite monitorizar el grado
de cobertura del tratamiento inicial con ISRS en la depresin mayor
moderada o grave.
Frmula

Tipo de indicador
Fuentes de datos
os
d
rri
u
c
de
de
de
te
en
------------------------------------------------------------------------------ x 100
Descripcin
de trminos
i
nd
pe
t
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de
es
y
Diagnstico de depresin mayor moderada o grave registrado:
constancia
a
ic un diagnstico
escrita en la historia clnica del paciente de que se n
realiz
l de tiempo de
nuevo de trastorno depresivo mayor leve en el periodo
Cepisodios
referencia. Tambin se contabilizarn los nuevos
en pacientes
a
con antecedentes previos de depresin mayor.
tic
c
Pacientes a tratamiento farmacolgicor
con ISRS: aquellos que reciben
P
cualquiera de los frmacos ISRS recomendados
para el tratamiento de la
e
depresin.
d
a considerar la informacin procedente de
Historia clnica del paciente: se
uprimaria
y/o hospitalaria en soporte papel y/o
G
a
electrnico.
t
es
Se indicar el rea
geogrfica de referencia y se incluirn aquellos
e
d
pacientes diagnosticados
en el perodo de referencia, generalmente
n
menos de i12meses.
ac
ic los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no
l
Se excluyen
b
residentes
en el rea geogrfica de estudio.
pu
la Proceso.
ns
an
tra
liz
a
u
N de adolescentes diagnosticados de depresin

mayor moderada o grave que son tratados con frmacos
ISRS en primera intencin
Total de adolescentes diagnosticados de depresin mayor
moderada o grave
n
ci
135
su
ac
Denominacin
del indicador
5. TRATAMIENTO INICIAL CON PSICOTERAPIA EN LA DEPRESIN

MAYOR MODERADA
Justificacin
Siempre que sea posible, se recomienda iniciar el tratamiento de la

depresin moderada de nios y adolescentes mediante psicoterapia, al
menos durante 8 a 12semanas. La terapia cognitivo-conductual es la
modalidad psicoteraputica que ha demostrado mejores resultados. Este
indicador permite monitorizar el grado de cobertura del tratamiento inicial
con psicoterapia en la depresin mayor moderada.
Frmula

mayor moderada que son tratados con psicoterapia en el
tratamiento inicial
te
----------------------------------------------------------------------------- x 100
Total de nios y adolescentes diagnosticados de
depresin mayor moderada
Descripcin
de trminos
st
pe
Nio: para el objeto de esta gua nicamente se consideran aquellos entre

5 y 11 aos de edad.
ca
ln
C

a
ic
Diagnstico de depresin mayor moderada o grave registrado: constancia

escrita en la historia clnica del paciente de que se realiz un diagnstico
nuevo de trastorno depresivo mayor leve en el perodo de tiempo de
referencia. Tambin se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes
de
ct
r
Pacientes tratados con psicoterapia: aquellos que reciben cualquiera de

los tratamientos debidamente validados.
t
es
Historia clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de

la historia clnica de atencin primaria y/o hospitalaria en soporte papel y/o
electrnico.
Tipo de indicador
d
rri
u
c
os
Fuentes de datos
a
5
de
s
m
de
de
ci
de
Se indicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos

pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente
menos de 12meses.
a
lic
b
pSeuexcluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no

Proceso.
ns
an
tra
136
liz
a
u
en
i
nd
n
ci
su
ac
Denominacin
del indicador
6. MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA

DEPRESIN MAYOR MODERADA O GRAVE
Justificacin
En la depresin mayor, el tratamiento farmacolgico con fluoxetina deber

continuarse al menos 6meses desde la remisin del cuadro depresivo,
con la misma dosis con la que se consigui dicha remisin. Este
indicador permite monitorizar el grado de mantenimiento del tratamiento
farmacolgico tras la remisin del cuadro depresivo en la depresin mayor
moderada o grave.
Frmula
N de adolescentes con depresin mayor moderada o

grave que mantienen el tratamiento con ISRS durante
al menos seismeses tras la remisin del cuadro depresivo.
en
----------------------------------------------------------------------------- x 100
Total de adolescentes diagnosticados de depresin
mayor moderada o grave a tratamiento con ISRS
Descripcin
de trminos
st
pe

ca
ln
C
Diagnstico de depresin mayor moderada o grave registrado: constancia

escrita en la historia clnica del paciente de que se realiz un diagnstico
nuevo de trastorno depresivo mayor leve en el perodo de tiempo de
referencia. Tambin se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes
ct
r
a
ic
Pacientes a tratamiento farmacolgico con ISRS: aquellos que reciben

cualquiera de los frmacos ISRS recomendados para el tratamiento de la
depresin.
de
Mantenimiento del tratamiento: se considerar que un paciente ha

realizado el mantenimiento del tratamiento durante 6meses, y que ste ha
sido adecuado, si as consta en la historia clnica.
de
t
es
Historia clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de

la historia clnica de atencin primaria y/o hospitalaria en soporte papel y/o
electrnico.
rea geogrfica y periodo
os
Tipo de indicador
de
Fuentes de datos
d
rri
u
c
de
de
a
lic
ci
la
Se indicar el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos

pacientes diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente
menos de 12meses.
pu
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no

residentes en el rea geogrfica de estudio.
Resultado.
ns
an
tra
liz
a
u
te
i
nd
n
ci
137
su
ac
Denominacin
del indicador
7. VIGILANCIA DE LA APARICIN DE EFECTOS ADVERSOS CON EL

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Justificacin
Al principio del tratamiento farmacolgico pueden presentarse efectos

adversos, de los que la ideacin o conducta suicida tienen especial
significacin. Este indicador permite monitorizar el grado de vigilancia
de la aparicin de efectos adversos en las primeras cuatrosemanas de
tratamiento con ISRS.
Frmula

os
Tipo de indicador
de
Fuentes de datos
d
rri
u
c
de
de
te
en
----------------------------------------------------------------------------- x 100
Descripcin
de trminos
i
nd
pe
t
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de edaes
des comprendidas entre los 12 y los 18 aos.
y
Diagnstico de depresin registrado: constancia escrita
la historia
ca en de
inuevo
clnica del paciente de que se realiz un diagnstico
trastorno
n
depresivo mayor leve en el perodo de tiempo de lreferencia. Tambin

C
se contabilizarn los nuevos episodios en pacientes
con antecedentes
a
previos de depresin mayor.
tic
c
Pacientes a tratamiento farmacolgicor
con ISRS: aquellos que reciben
P
cualquiera de los frmacos ISRS recomendados
para el tratamiento de la
e
depresin.
d
a
Efecto adverso: todo trastorno
u indeseable o txico de carcter inesperado, recogido en la historiaGclnica del paciente, y derivado del tratamiento
farmacolgico con ISRS
ta y no del trastorno depresivo del paciente. Especial mencin requiere
esla ideacin y la conducta suicida.
Historia clnica del
de paciente: se considerar la informacin procedente de
n
la historia clnica
de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
i
y/o electrnico.
c
a
lic el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos pacienSe indicar
b
tes
pu diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente menos de
la 12meses.
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no residentes en el rea geogrfica de estudio.
Resultado.
Historia Clnica del paciente.
ns
an
tra
138
liz
a
u
N de adolescentes con depresin mayor moderada o

grave que inician tratamiento con ISRS, a los que se vigila la
aparicin de efectos adversos en las primeras cuatrosemanas.
Total de adolescentes diagnosticados de depresin mayor
moderada o grave que inician tratamiento con ISRS
n
ci
su
ac
Denominacin
del indicador
8. VALORACIN ESPECIALIZADA TRAS CONDUCTA SUICIDA
Justificacin
Tras una conducta suicida, una vez que el nio o adolescente ha contactado con el sistema sanitario, es preciso realizar in situ una valoracin
psiquitrica y psicosocial, evaluando aspectos como el mtodo utilizado,
la gravedad mdica, el grado de planificacin de la conducta suicida o
la existencia o no de arrepentimiento posterior. Este indicador permite
monitorizar el grado de valoracin especializada (psiquitrica y psicosocial)
que tienen los nios y adolescentes que han presentado una conducta
suicida.
Frmula
te
i
nd
pe
------------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de nios y adolescentes atendidos tras una
conducta suicida
Descripcin
de trminos

Tipo de indicador
d
rri
u
c
os
Fuentes de datos
a
5
de
s
m
de
de
st
e
y
a
aquellos entre
ic
5 y 11 aos de edad.
ln
C
aquellos de edaa
c
ti
c
con fatal desenlace o no, que
Conducta suicida: espectro de conductas
Pr
incluyen la tentativa de suicidio y el suicidio.
e
d se produce dentro de las primeras
Valoracin inmediata: aquella que
a de la atencin sanitaria, siempre que el
veinticuatro horas desde el inicio
u
estado del paciente lo permita.
G
ta se considerar la informacin procedente de
s
la historia clnica deeatencin primaria y/o hospitalaria en soporte papel y/o
electrnico.
de
n
Se indicar
ci el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos paciena
tes diagnosticados
en el perodo de referencia, generalmente menos de
lic
12meses.
b
pu
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no residen-
la tes en el rea geogrfica de estudio.

Proceso.
ns
an
tra
liz
a
u
en
N de nios y adolescentes atendidos tras una conducta

suicida con inmediata y adecuada valoracin psiquitrica
y psicosocial especializada.
n
ci
139
su
ac
Denominacin
del indicador
9. VALORACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO

EN ATENCIN PRIMARIA
Justificacin
Los profesionales de atencin primaria deberan conocer los principales

factores de riesgo de conducta e ideacin suicida en nios y adolescentes, y sera recomendable evaluar el perfil de riesgo en aquellos pacientes
con depresin, preguntando siempre sobre ideas o planes de suicidio y
recogiendo en la historia clnica todos los aspectos relacionados con el
mtodo, la planificacin y la intencionalidad. Este indicador permite monitorizar el nmero de nios y adolescentes diagnosticados de depresin
mayor en los que se valora el riesgo de suicidio en atencin primaria.
Frmula
i
nd
te
pe
------------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de nios y adolescentes con diagnstico de
depresin mayor
Descripcin
de trminos

os
Tipo de indicador
d
rri
u
c
5
Fuentesede datos
d
s
m
de
de
st
e
y
a
aquellos entre
ic
5 y 11 aos de edad.
ln
C
aquellos de edaa
c
ti
c
Diagnstico de depresin registrado: constancia
escrita en la historia
r
clnica del paciente de que se realizPun diagnstico nuevo de trastorno
e
depresivo mayor en el perodo de
d tiempo de referencia. Tambin se contabilizarn los nuevos episodiosaen pacientes con antecedentes previos de
u
depresin mayor.
G
Valoracin del riesgo suicida:
ta mediante la utilizacin de instrumentos
psicomtricos de evaluacin,
validados en nuestro contexto.
es
Historia clnica del
de paciente: se considerar la informacin procedente de
n de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel
la historia clnica
i
y/o electrnico.
c
a
lic el rea geogrfica de referencia y se incluirn aquellos pacienSe indicar
b
tes
pu diagnosticados en el perodo de referencia, generalmente menos de
la 12meses.
Se excluyen los pacientes mayores de 18 aos y los pacientes no residentes en el rea geogrfica de estudio.
Proceso.
ns
an
tra
140
liz
a
u
en
N de nios o adolescentes con diagnstico de depresin

mayor en los que se valora el riesgo de suicidio en atencin
primaria y se registra en la historia clnica.
n
ci
su
ac
12. Estrategias diagnsticas y

teraputicas
n
ci
Se presenta el algoritmo de manejo de la depresin mayor en la infancia

liz
a
y en la adolescencia dividido en depresin leve, moderada y grave. En las
tu
ac
notas del algoritmo se resumen aquellos aspectos que se han considerado
su
ms relevantes.
e
nt
Algoritmo teraputico
pe
DM moderada
DM leve
ic
ct
r
a
ic
ln
C
C omorbilidad
Factores de riesgo
Antecedentes personales
Ideas/ conducta autoltica
1
C omorbilidad
Factores de riesgo
Antecedentes personales
Ideas/ conducta autoltica
No
i
ac
ic
l
ub
Vigilancia evolucin
Pautas vida saludable
Programa ejercicio fsico
Programa autoayuda
os
a
d
es
la
rri
u
c
an
tr
s
an
do
st
e
DM
y grave
No
TC C
TIP o TF
8-12 semanas
No
4
Tratamiento
combinado (TC C +
Fluoxetina)*
8 semanas
2 semanas
de
de
a
st
de
Respuesta
e
di
Reevaluar en 8
semanas
Respuesta
No
Remisin
No
S
No
Seguimiento
o alta
S
Remisin
5
Valorar cumplimiento
Reevaluacin
diagnstico
Ajustar dosis
TC C = Terapia cognitivo conductual

TIP= Terapia interpersonal
TF= Terapia familiar
6
C ambiar a otro
ISRS y combinar
con TC C
* Segn el perfil clnico del paciente se podra elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram)
141
Notas del algoritmo

GENERALES
El manejo de la depresin debera incluir siempre cuidados clnicos

estndar:
Psicoeducacin
Tcnicas de resolucin de problemas
i
nd
Atencin a otras comorbilidades

Monitorizacin regular del estado mental
Valorar ingreso hospitalario en los siguientes casos:
ns
rri
u
c
an
tra
te
en
Coordinacin con otros profesionales
ca
st
pe
i
ln
C
Depresin grave acompaada de sntomas psicticos
a
tic
Comorbilidad grave
c
Depresin grave con ausencia de soporte

Pr socio-familiar
e
d
a
DEPRESIN MAYOR LEVE
u
G
Se ha de valorar la presencia de
ta comorbilidad y factores de riesgo,
s
as como antecedentes personales
para una derivacin a atencin
e
especializada en salud mental:
de
n
i
c
1. Aspectos a valorar para la derivacin
a atencin especializada en salud mental.
a
lic
b
Comorbilidad
Factores de riesgo y antecedentes personales
pu
a
l
Ansiedad de separacin
Factores genticos, antecedentes familiares
e
dansiedad
Otros trastornos de
Enfermedad mental de los padres
s
TDAH
Sexo femenino y edad post-puberal
de
s
Distimia
Antecedentes de sntomas depresivos
o
Abuso deatxicos
Antecedentes o situacin de abuso fsico emocional
Trastornos
o sexual
5 de conducta
Fobia
Afectividad negativa
desocial
Pensamientos de tipo rumiativo
s
Conflictos conyugales parentales
m
Desestructuracin familiar
o
d
Riesgo elevado de suicidio
Acoso o humillacin en medio escolar

Consumo de txicos
Ideacin/conducta autoltica
Preguntar siempre sobre posible ideacin o conducta autoltica pasada y actual.
En su caso, recoger en la historia clnica todos los aspectos relacionados con el mtodo,
planificacin e intencionalidad, presencia de sentimiento de desesperanza y gravedad
mdica del intento.
142
liz
a
u
Apoyo individual y familiar
n
ci
su
ac
En caso de ausencia de criterios para la derivacin a atencin especializada

en salud mental, se aconseja vigilar la evolucin clnica en atencin primaria
durante un perodo de dossemanas:
2. Vigilancia de la evolucin en atencin primaria
Ofrecer apoyo activo al nio/adolescente y a sus familias (anexo de informacin al paciente

y familiares).
Informar sobre los beneficios de una nutricin equilibrada, mantenimiento de un patrn de
sueo adecuado y sobre la realizacin de ejercicio fsico de forma regular.
te
en
Otras intervenciones de autoayuda.
t
es
DEPRESIN MAYOR MODERADA
di
n
pe
y
Todo nio o adolescente con depresin moderada
a deber ser
c
derivado a una unidad de atencin especializadanien salud mental
l
infantojuvenil.
C
ca
i
E
n caso de ausencia de comorbilidad, factores
ct de riesgo de depresin,
r
antecedentes personales e ideas/conducta
P autoltica, se aconseja
iniciar el tratamiento con psicoterapia:de
3. Tratamiento psicolgico
Realizado por profesionales formados.
t
es
d
Nmero de sesiones y duracin del
n tratamiento adecuado: 8 a 12 semanas (sesiones
semanales).
i
c
a
Realizacin de un seguimientoicregular
de la evolucin clnica del nio o adolescente.
bl
En nios menores de 12 aos

se recomienda la TCC o TF, y en mayores de 12 aos la TCC,
pu
TF o TIP.
de
la
s pacientes con depresin mayor moderada que no

E
n aquellos
de
respondan
a una terapia psicolgica especfica, se recomienda
os
combinar
TCC con ISRS.
a
5
deEn la depresin mayor moderada asociada a comorbilidad, factores

s de riesgo, antecedentes personales de enfermedad psiquitrica e ideas
m o conducta autoltica, se aconseja iniciar tratamiento combinado:
o
rr id
TCC ms ISRS.
an
tr
sc
an
DEPRESIN MAYOR GRAVE

Se aconseja iniciar tratamiento combinado:
143
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
4. Tratamiento combinado
Dosis de fluoxetina y sesiones de TCC adecuadas.
Especialmente indicado en aquellos casos de historia personal o familiar de ideacin y/o
conductas suicidas.
En casos individualizados podra utilizarse nicamente el tratamiento farmacolgico, siempre

asociado a cuidados clnicos estndar. Segn el perfil clnico del paciente se podra elegir
otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram).
Informar del motivo de la prescripcin, beneficios que se esperan alcanzar, posible retraso
del efecto teraputico, efectos secundarios y duracin del tratamiento.
Vigilar la posible aparicin de efectos adversos, especialmente de ideacin o conductate

n
suicida, sobre todo en las primeras cuatrosemanas del tratamiento farmacolgico.
ie
rri
u
c
d
en
p
En caso de ausencia de respuesta teraputica, valorar los siguientes
t
factores:
es
y
a
c
i
5. Factores a valorar ante falta de respuesta teraputica
ln
C
a
Duracin y frecuencia de las sesiones de la psicoterapia.
tic
c
Empleo de dosis farmacolgica teraputica mxima eficazrdurante

un perodo adecuado.
P
Diagnstico.
e
d
Comorbilidad con otras enfermedades o trastornosamentales: ansiedad, distimia, abuso de
u
sustancias adictivas o trastornos de la personalidad.
G
ta
s
e
Una vez revisados estos factores,
valorar el cambio a otro ISRS en
e
d
combinacin con TCC: n
ci
a
6. Cambiar a otro ISRS y combinar
con TCC
ic
bl
u
p
Cambiar a sertralina, citalopram
o escitalopram y combinar con TCC.
la
e
Continuar el tratamiento
farmacolgico
por lo menos 6-12meses desde la remisin, con la
sdque se consigui dicha remisin.
misma dosis conela
d
Suspender elsantidepresivo de forma gradual. Si reaparecen sntomas, instaurar de nuevo
o
el tratamiento
farmacolgico.
a
5
de
s
m
o
d
ns
an
tra
144
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
13. Difusin e implementacin

.
Formatos de la gua, difusin e implementacin

a
n
ci
liz
La GPC consta de dos versiones, la completa y la resumida, adems de infora
u
macin para pacientes y de un documento con material metodolgico. A la
ct
a
versin completa, a la informacin para pacientes y al material metodolgi- u
s
co se tiene acceso a travs de la pgina web de avalia-t y de GuaSalud. Las
e
t
n
estrategias de difusin e implementacin seran las siguientes:
ie
d
rri
u
c
d
en
p
Presentacin oficial de la gua por parte de las autoridades sanitarias
t
y envo individualizado a los profesionales potenciales usuarios.
es
y
a
Distribucin de la gua de pacientes.
c
i
ln
Presentacin de la gua en atencin primaria y especializada
mediante
C
a
charlas interactivas.
c
i
ct
r
Difusin de la gua en formato electrnico
P en las pginas web de los
e
servicios de salud y de las sociedades implicadas
en el proyecto.
d
a
u
Realizacin de actividades de formacin
en lnea y/o presenciales
G
sobre manejo del paciente con tdepresin.
a
es
Presentacin de la gua en actividades
cientficas (jornadas, congresos,
de
reuniones).
n
ci
a
Publicacin de la gua
ic en revistas mdicas y psicolgicas.
bl
u
Establecimientop de criterios de buena atencin al paciente con
la contratos programa y contratos de gestin clnica.
depresin en los
e
sd
Establecimiento
de sistemas de apoyo a la decisin clnica, que
de
s
integren
la
gua
y los indicadores seleccionados en el programa
o
informtico
utilizado en atencin primaria.
a
5
de
s
ns
an
tra
145
14. Recomendaciones de
investigacin futura
n
ci
Los trastornos depresivos han sido poco estudiados en nios y adolescentes,

liz
a
tu
por lo que en el proceso de elaboracin de la gua nos hemos encontrado
ac
con lagunas de conocimiento para las que se necesitan futuros estudios.
su
nt
e
di
Recomendaciones generales
Estudiar el impacto sanitario de la incorporacin en la historia

peclnica
t
electrnica de herramientas de ayuda para el diagnstico ystratamiene
to de la depresin mayor en el nio y adolescente.
y
ca
i
Realizar estudios epidemiolgicos que permitan conocer
ln de forma preC
cisa la prevalencia en nuestro entorno de la depresin mayor en estos
a
grupos de edad y estimar el porcentaje de posible
tic infratratamiento de
c
la enfermedad.
r
P
de grado estn implementados

Realizar estudios para determinar en qu
a
en la prctica clnica los que deberan
u ser cuidados estndar en el
G
nio y adolescente.
a
t
Etiopatogenia
de
es
i
Identificar con mayor cprecisin
los procesos de vulnerabilidad y proa incluidos la historia familiar, ambiente y apoc
teccin de la depresin,
li
yos familiares, asubcomo acontecimientos vitales estresantes.
a
l
Fomentar laerealizacin
de estudios en el campo de la gentica moled
s
cular, cara
a
aumentar
el
conocimiento sobre la contribucin gentica
de
en los strastornos
depresivos de nios y adolescentes.
o
a
Realizar
estudios a fin de especificar rasgos temperamentales y
5
caractersticas de personalidad en nios y adolescentes con un
e
d
s trastorno depresivo.
ns
m
oDiagnstico y evolucin
d
i
rr
cu
Desarrollar cuestionarios vlidos, fiables y especficamente desarro-
an
tra
llados para evaluar la depresin en nios menores de seis aos y perfeccionar instrumentos de evaluacin ms precisos.
Realizar estudios de investigacin sobre la evolucin de los trastornos depresivos en los nios y adolescentes que permitan precisar las
147
interconexiones entre la depresin en la infancia y el desarrollo de

trastornos en la vida adulta.
Desarrollar programas formativos para que los profesionales sanitarios (atencin primaria) puedan detectar la presencia de un trastorno
depresivo y as realizar las intervenciones o derivaciones necesarias.
Estudiar si la introduccin de programas de cribado de depresin ma- su

yor en nios y adolescentes considerados grupos de riesgo facilitara
te
en a
un diagnstico precoz de la enfermedad y unos mejores resultados
i
d
largo plazo.
en
st
apropiada del tratamiento psicoteraputico.
ns
an
e
y
a
Estudiar el posible efecto de los medios de comunicacin
e Internet
ic
sobre la conducta suicida de nios y adolescentes. ln
C
a adecuada para conoc
Realizar estudios especficos y con metodologa
i
ct la conducta suicida.
cer mejor la influencia de los antidepresivosrsobre
P
de
Psicoterapia
a
u
Estudiar el impacto econmico yGsobre resultados en salud de la ina
troduccin de actividades formativas
psicoteraputicas para el manest
e
jo de la depresin leve, en atencin
primaria.
e
d
ndistintos tipos de psicoterapia, en compara
Evaluar la eficacia de los
i
ac teraputicas, a medio y a largo plazo, mediancin con otras opciones
c
i
blestudios comparativos en pacientes con diferentes
te la realizacin de
u
p de la enfermedad.
grados de gravedad
la
e
Identificarsdcules son las claves o componentes ms efectivos de las
e
terapiasdpsicolgicas.
os
Evaluar
a si hay perfiles de sntomas depresivos o caractersticas clni5 que sean predictivos de la respuesta a distintas modalidades de
cas
depsicoterapia.
s
m Realizar estudios que permitan determinar cul es la duracin ms
do
Suicidio
tra
Necesidad de investigaciones sobre el tratamiento conjunto de padres y jvenes con trastornos depresivos.
Frmacos
Potenciar la realizacin de estudios independientes que evalen la

eficacia, los efectos adversos y la duracin ptima de los diferentes
148
liz
a
u
Cribado
rri
u
c
n
ci
ac
tratamientos farmacolgicos existentes, mediante estudios de largo

seguimiento, con diferentes subgrupos de edad y dosis y con poder
estadstico suficiente para detectar diferencias clnicas relevantes.
.
Realizar ms estudios que permitan obtener conclusiones definitivas
n
i
para la toma de decisiones clnicas, entre ellas el tratamiento farmacoac
iz
lgico, considerando el tipo y gravedad de la depresin, aspectos evol
a
tu
lutivos, riesgo suicida, comorbilidad y que las variables e instrumentos
c
a
de evaluacin sean ms homogneos.
su
e
nt
Depresin que no responde a tratamiento
e
di
n
Estudiar las estrategias teraputicas ms eficientes en la depresin
pe
que no responde a tratamiento, tanto las farmacolgicas como
t psicoes
teraputicas.
y
a
Valorar la eficacia de la combinacin del tratamiento
ic farmacolgico
n
l
con el psicoteraputico en el manejo de la depresin
C resistente.
ct
r
Recadas
a
ic
P con riesgo elevado de

Estudiar las caractersticas de los pacientes
e
d
recadas y realizar estudios para determinar
con precisin el tiempo
a
upara evitarlas.
ptimo de duracin del tratamiento
G
ta
Autoayuda
de
es
Desarrollar materiales adaptados

a nios y adolescentes para progran
i su eficacia con estudios controlados.
c
mas de autoayuda y probar
a
Grupos de apoyo
lic
la
b
pu
Determinar eel papel del soporte familiar y social en nios y adolesd

centes con
esdepresin mayor.
Ejercicio
d
rri
u
c
os
a
eEnsayos clnicos que, diferenciando los subgrupos de depresin leve,

d
s moderada y grave, comparen los efectos de las diferentes formas de
m ejercicio fsico y clarifiquen la dosis e intensidad apropiada de este.
ns
an
tra
149
15. Anexos
Anexo 1. Criterios de gravedad segn CIE-10
y DSM-IVTR
liz
a
tu
Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn la CIE-10

ac
u
A. Criterios generales para episodio depresivo:
s
e
t
1. El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas.
n
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno ie
d
n
mental orgnico.
pe
B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
st
1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente
e
durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica
y muy poco por
a
las circunstancias ambientales y que persiste durante al menoscdossemanas.
i
2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar
ln de actividades
C
que anteriormente eran placenteras.
a
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
tic
c
C. Adems, debe estar presente uno o ms sntomas de
la lista, para que la suma total
sea al menos de cuatro:
Pr
1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo
de y sentimientos de inferioridad.
a
2. Reproches hacia s mismo desproporcionados
u y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada.
G
tao suicidio o cualquier conducta suicida.
3. Pensamientos recurrentes de muerte
es de concentrarse y de pensar, acompaadas
4. Quejas o disminucin de la capacidad
de
de falta de decisin y vacilaciones.
n
5. Cambios de actividad psicomotriz,
con agitacin o inhibicin.
ci
6. Alteraciones del sueo a
de cualquier tipo.
lic
7. Cambios del apetitob(disminucin
o aumento) con la correspondiente modificacin
u
del peso.
p
la
D. Puede haber o no sndrome
somtico*:
e
Episodio depresivosd
leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con
un episodio leve probablemente
est apta para continuar la mayora de sus actividades.
de
Episodio depresivo
moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y
os
sntomas del
acriterio C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio
5 probablemente tendr dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
moderado
d depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C
Episodio
sun mnimo de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas
con
m
y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa
o marcados
d
e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos
i
r
ur importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo
c
psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con
ns
sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
tra
ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
n
Fuente: adaptado de OMS50
*Sndrome somtico: ver tabla 4 (pgina 42).
151
.
n
i
c
Criterios especificadores de gravedad/ caractersticas psicticas/ remisin

del episodio depresivo mayor actual (o ms reciente) (DSM-IV-TR)
Nota: codificar en el quinto dgito. Leve, moderado, grave sin caractersticas psicticas y grave
con caractersticas psicticas se pueden aplicar solo si actualmente se cumplen los criterios
n.
de episodio depresivo mayor. En remisin parcial y en remisin completa se pueden aplicar
i
al episodio depresivo mayor ms reciente del trastorno depresivo mayor, y a un episodio
ac
depresivo mayor del trastorno bipolar I o II, solo si este es el tipo ms reciente de episodio
iz
l
de estado de nimo.
ua
t
c
Leve: pocos sntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para llegar al diagnstico, y los
a
sntomas provocan solo deterioro menor del desempeo laboral o de las actividades sociales u
s
habituales o de las relaciones con los dems.
te
Moderado: sntomas o deterioro funcional entre leve y grave.
en
i
Grave sin caractersticas psicticas: varios sntomas aparte de los requeridos parandllegar
al diagnstico, y sntomas que interfieren notoriamente con el desempeo laboral,
pe o las
actividades sociales habituales o las relaciones con los dems.

t
s
Grave con caractersticas psicticas: ideas delirantes o alucinaciones. eSi es posible,
y con el estado
especificar si las caractersticas psicticas son congruentes o incongruentes
a
ic
de nimo.
n
l
a. Caractersticas psicticas congruentes con el estado deCnimo:
ideas delirantes
o alucinaciones cuyo contenido es completamente compatible
con los temas
a
c
i
depresivos habituales de inadecuacin personal, culpa,tenfermedad,
muerte,
c
nihilismo o castigo merecido.
r
b. Caractersticas psicticas incongruentes coneelPestado de nimo: ideas
d
delirantes o alucinaciones cuyo contenido no corresponde
a los temas depresivos
a
habituales de inadecuacin personal, culpa,uenfermedad,
muerte, nihilismo o
castigo merecido. Se incluyen sntomas, G
como ideas delirantes de persecucin
ta depresivos), insercin del pensamiento,
(no directamente relacionados con temas
s
transmisin del pensamiento e idease delirantes de control.
deepisodio depresivo mayor, pero no se cumplen los
En remisin parcial: hay sntomas de un
n
criterios completos, o hay un perodo
sin ningn sntoma significativo de episodio depresivo
ci tras el final del episodio depresivo mayor. (Si el episodio
mayor que dura menos de 2meses
a
ic
depresivo mayor se sobreagreg
distmico, se efecta el diagnstico de trastorno
bl noasetrastorno
distmico solo, una vez que uya
cumplen los criterios completos de episodio depresivo
p
mayor).
la
En remisin completa:
de durante los ltimos 2meses, no hubo signos ni sntomas significativos
de la alteracin. s
e
d
Sin otra especificacin.
s
o
Fuente: American
Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de
a
los trastornos
5 mentales IV. Barcelona: Masson 2003
d
rri
u
c
de
ns
an
tra
152
Criterios diagnsticos de trastorno depresivo mayor recurrente (DSM-IV-TR)

A. D
os o ms episodios depresivos mayores.
Nota: para ser considerados episodios separados, debe haber un intervalo de, por
lo menos 2 meses consecutivos en los que no se cumplen los criterios de episodio
depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no son mejor explicados por trastorno
esquizoafectivo, y no se sobreagregan a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,
trastorno delirante, ni trastorno psictico sin otra especificacin.
C. N
unca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto, ni un episodio hipomanaco. e
Nota: esta exclusin no se aplica si todos los episodios tipo manaco, tipo mixto o tipo nt
hipomanaco son inducidos por sustancias o tratamiento, o se deben a los efectos die
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica general.
en
Si actualmente se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor,

tespecificar
su estado clnico y/o caractersticas actuales:
es
Leve, moderado, grave sin caractersticas psicticas/grave cony caractersticas
a
psicticas
ic
n
l
Crnico
C
Con caractersticas catatnicas
a
tic
Con caractersticas melanclicas
c
Con caractersticas atpicas

Pr
Con inicio posparto.
e
a de un episodio depresivo mayor,

Si actualmente no se cumplen los criterios completos
u
especificar el estado clnico actual del trastornoGdepresivo mayor o las caractersticas del
episodio ms reciente:
ta
es
En remisin parcial, en remisin completa
Crnico
de
n
Con caractersticas catatnicas
ci
Con caractersticas melanclicas
a
ic
Con caractersticas atpicas
bl
u
Con inicio posparto.p
la
Especificar:
e
Especificadores
sdde evolucin longitudinal (con recuperacin entre los episodios o sin ella).
e
Con patrndestacional.
os
Fuente: American
a Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos
5 mentales IV. Barcelona: Masson 2003
d
rri
u
c
de
ns
an
tra
153
liz
a
tu
su
ac
.
n
i
c
Anexo 2. Informacin para pacientes y familiares

.
n
ci
liz
a
u
te
en
i
nd
ca
ln
C
d
rri
u
c
st
pe
a
tic
c
DEPRESIN EN
Pr LA
e
d
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
a
u
G
Informacin para el paciente, familiares
y personas interesadas
ta
s
e
de
n
ci
a
ic
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
ns
an
tra
155
su
ac
CONTENIDO
1.- Introduccin
2.- Qu es la depresin?
3.- Qu causa la depresin?

5.- Qu puedo hacer si creo que tengo depresin?
te
6.- Qu pueden ofrecerme los servicios de salud si tengo depresin?ien
nd
7.- Cmo se trata la depresin?

8.- Cmo puedo ayudar a alguien con depresin?
a
ic
9.- Ms informacin
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
es
pe
ln
C
de
la
pu
d
rri
u
c
an
de
os
a
de
ns
tra
El grupo elaborador de la Gua de Prctica Clnica Clnica desea

dar las gracias a todas aquellas personas que han colaborado en la
elaboracin de este material.
Esta informacin ha sido elaborada a partir del conocimiento basado
en la literatura cientfica disponible en el momento de la publicacin.
Ilustraciones de Jose Luis Iglesias Diz.
156
liz
a
u
4.- Tipos de depresin
n
ci
su
ac
n
ci
liz
a
u
te
en
i
nd
ca
1.- Introduccin
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
a que quieren saber qu es la

Esta informacin est destinada a personas
u
depresin y qu hacer al respecto. G
a
st
e
La depresin es uno de los trastornos
mentales ms frecuentes. Se estima
e
d
que afecta al 3,4-5% de los adolescentes en Espaa.
d
rri
u
c
n
i
c
El desconocimiento sobre
a la depresin en la infancia y adolescencia y la
ic
falta de comunicacinbl abierta sobre este tema hace que la gente joven
pu o sus familias no busque ayuda.
que necesita tratamiento
a
l
e
d
Si piensas que
t
s o alguien que t conoces tiene depresin, tmalo en
serio y busca
de ayuda.
os
Este documento
te proporciona informacin y ayuda til. La gua se centra
a
en ela5depresin (trastorno depresivo mayor) en nios y adolescentes y
d
comprende
la depresin leve, moderada y grave.
s
ns
an
tra
157
su
ac
2.- Qu es la depresin?
La depresin es mucho ms que estar bajo de nimo.
Aunque la mayora de nosotros experimenta tristeza de vez en cuando,
.
en algunas personas estos sentimientos no desaparecen y se acompaan
n
i
c
de otros sntomas que provocan malestar o dificultades para desarrollar
za
i
l
su vida cotidiana: interfiere en su capacidad de pensar, aprender y
a
tu
c
desarrollarse social y acadmicamente. Estas personas pueden tener una
a
enfermedad denominada depresin.
su
Cules son los sntomas de la depresin?
en
p
Los sntomas de la depresin pueden variar
t de un
nio a otro. Los sntomas fundamentales
es son:
y
a la mayor
nimo bajo, sentirse triste
c
i
parte del tiempo o tener
ln sentimientos de
C
desesperanza.
a
ic
t
c
Prdida de inters
en las actividades con
Pr
las que se disfrutaba,
como jugar con sus
de o con sus amigos, querer
juguetes favoritos
a
estar solo uy aburrirse.
G
Otros posibles
ta sntomas que se pueden presentar
s
en el nioe o adolescente son:
de
nIrritabilidad (enfadarse fcilmente).
i
c
Ganas de llorar sin motivo aparente.
a
lic
e
sd
d
rri
u
c
an
de
os
a
de
la
pu
nt
e
di
Prdida de energa o cansancio.
Problemas de sueo: tener problemas para

quedarse dormido por la noche o no querer
levantarse por la maana.
Aumento o disminucin del apetito.
Dificultad para concentrarse o problemas de
memoria, que afecta al rendimiento escolar.
Sentimientos de inutilidad o culpa.
Pensamientos negativos, excesivas crticas
hacia uno mismo.
s
an
tr
Ideas suicidas: querer morirse o irse para

siempre.
Sntomas fsicos como dolor de cabeza,
palpitaciones
cardiacas
o
molestias
158
abdominales. A veces estos sntomas son el

nico motivo de consulta al mdico.
Preocupaciones constantes, lo que les puede
producir ansiedad y miedos infundados.
a
La depresin puede hacer que la tarea ms
liz
a
pequea parezca escalar una montaa. Sin
tu
embargo, muchos nios o adolescentes con
ac
depresin van a negar encontrarse tristes o ni su
e
siquiera van a ser conscientes de la tristezanty
e
i
esto no significa que no estn deprimidos.d
n
a
ic
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
es
pe
ln
C
de
la
pu
de
3.- Qu causa
la depresin?
o
5
Diferentes
sucesos pueden actuar como desencadenantes de la
e
d
depresin.
En
cambio, a veces, la depresin aparece sin ninguna causa
s
externa
aparente.
En algunos casos existen familias en las que varios de
m
o
sus
miembros
padecen
depresin; se considera que en estos casos los
rid factores hereditarios pueden ser importantes.
r
u
an
c
ns
a
tr
El cerebro usa mensajeros llamados neurotransmisores que envan

seales a diferentes partes de nuestro cuerpo. Tambin sirven para que
diferentes partes del cerebro se comuniquen entre s. La alteracin en el
funcionamiento de los neurotransmisores influye en el estado de nimo
y es a ese nivel donde actan los medicamentos.
159
n
ci
Algunas circunstancias que aumentan el riesgo de depresin son:

Problemas escolares.
Depresin en los padres.
Experiencias de prdidas o estrs, incluyendo
fallecimiento de seres queridos (padres),
soledad, cambios en el estilo de vida (cambio
de pas) o problemas en las relaciones
interpersonales (amigos).
Situaciones conflictivas en el entorno (por
te
en
ejemplo, centro escolar, familia, trato diferente
i
nd
por la raza).
pe
Haber sufrido traumas fsicos o psicolgicos:

t
acoso, abusos, negligencia en el cuidado.
es
a
Enfermedad fsica grave o problemas
crnicos
ic
de salud.
l n
C
a
Algunas medicinas (puedes
consultarlo con tu
ic
mdico).
ct
r
P o consumir otras drogas no

Abusar del alcohol
desino que empeora la depresin.
solo no ayuda,
a
u
Tener depresin no es culpa de nadie.

G
ta
Experiencias positivas tales como

es una relacin cercana con amigos, la
e
familia o compaeros suelen ayudar
a prevenir la depresin.
d
lic
b
pu
i
ac
4.- Tipos de depresin

a
d
rri
u
c
an
e
Algunas personas
sd tienen un episodio de depresin mayor solo una vez en
e
la vida. Sin dembargo, cerca de la mitad de las personas que han tenido un
s
episodioode
depresin, tienen al menos otro ms. La duracin del episodio
a
depresivo es variable, aunque la mayora se sienten mejor al transcurrir
5
entre
de 4 y 6meses. En algunos casos, los sntomas pueden persistir durante
s
ms tiempo.
mucho
La gravedad de la depresin vara enormemente.
Algunas personas tienen solamente unos pocos sntomas que afectan
a su vida cotidiana de forma parcial o la limitan solo en algn aspecto
especfico. Esta es la denominada depresin leve. Otras personas pueden
tener muchos ms sntomas que llegan a impedirles realizar una vida
normal; en este caso, la depresin se califica como moderada o grave.
s
an
tr
160
n
ci
liz
a
u
su
ac
En qu se diferencia la depresin del nio y del adulto?

En el nio o adolescente es ms frecuente encontrarle irritable que triste o
sin energa. Es ms probable que acuda a la consulta por molestias fsicas
(somatizacin/alteracin del apetito) o disminucin del rendimiento
n.
i
escolar. Los padres se quejan de la prdida de inters en sus juegos y
ac
amigos. Son frecuentes las referencias a la expresin facial y postural
iz
l
a
de sus hijos: los ven con mala cara, ojerosos o con ojos tristes. En
tu
c
a
adolescentes la depresin puede coincidir con cambios de carcter y
u
s
conducta recientes, mayor rebelda, desobediencia, inicio de consumo de
e
drogas, alcohol, y otras conductas de riesgo.
nt
ie
5.- Qu puedo hacer si pienso que

tengo depresin?
Si piensas que puedes estar deprimido,
solicita ayuda lo antes posible.
No tienes por qu enfrentarte con la de
depresin t solo. Puedes hacer algunaa
u
G
de estas cosas:
ca
ct
r
a
ic
ln
C
st
d
en
st
e
Hablar con alguien de tu confianza
e
d
sobre tus sentimientos. Por
n ejemplo,
de
i
con tus padres, alguien
tu familia,
ac
un amigo o profesor.
c
li
b
u mdico u otro
Hablar con ptu
a
profesionale l sanitario. De esta
manera podrs
recibir un diagnstico adecuado, conocer las opciones
sd
de
de tratamiento
y participar en la toma de decisiones respecto a l.
os
Sai tienes pensamientos relacionados con hacerte dao es buena

5idea hablar con alguien de tu confianza que pueda estar contigo
de hasta que te sientas mejor. Tambin puedes llamar al telfono
s de emergencias (061, 112), buscar ayuda mdica en el punto ms
m
o
cercano o solicitar apoyo telefnico especfico para pacientes con
rr id
ideas suicidas (consulta la seccin de informacin adicional).
u
an
c
ns
a
tr
Aprender ms cosas sobre la depresin, de manera que puedas

entender mejor tus sntomas y su significado.
Si hablas con alguien y sientes que no te entiende, busca alguna otra
persona con la que puedas hablar.
Tambin puede ser beneficioso que mejores tu
161
salud general con actividad fsica diaria y una

dieta saludable. Algunas formas de autoayuda
se describen en las pginas siguientes. Puede
ser muy duro hacer algunos de estos cambios
cuando ests deprimido, por lo que puedes
recurrir a amigos y a la familia para que te
apoyen.
nd
ct
r
ic
6.- Qu me puede ofrecer el sistema sanitario

si tengo depresin?
de
Informacin y apoyo
t
Si tienes depresin, los profesionales
es sanitarios pueden proporcionarte
informacin y apoyo. Esta informacin
se refiere a la naturaleza, curso y
de
posibilidades de tratamiento,
as como informacin respecto a recursos
n
i
comunitarios y de autoayuda.
ac
lic
de
la
b
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
Dado que existen diferentes opciones teraputicas, conviene que

dispongas de informacin suficiente sobre la enfermedad y el tratamiento
162
liz
a
u
ct
No pienses que solo es cuestin de endurecerte u a

ni recurras al alcohol o a las drogas; esas cosase s
nt
en vez de ayudarte te hundirn ms.
ie
El alcohol y las drogas pueden imitar
o
pe
mental.
causar los sntomas de un trastorno
t
es
El abuso de txicos puede incluso
y dificultar
a
el diagnstico y puede ser difcil
ic separar qu
problemas estn causadoslnpor el alcohol o
C
drogas y cules por la depresin.
a
n
ci
propuesto antes de iniciarlo. Es importante que te sientas implicado en

cualquier decisin, comunicando tus preferencias al profesional que
te atiende para que puedan ser tenidas en cuenta. Los profesionales
utilizarn un lenguaje comprensible para ti y, en la medida de lo posible,
evitarn los tecnicismos mdicos. Si no entiendes algo, es preferible que
lo preguntes a que te quedes con la duda.
Las entrevistas entre un paciente con depresin y los profesionales su
e
sanitarios estn reguladas por reglas que protegen la confidencialidad,
nt
e
i
excepto cuando pongas en peligro tu vida o la de los dems. Es importante
nd
que seas sincero y que exista una comunicacin fluida entre el profesional
pe
de confianza y t.
st
Tu mdico de atencin primaria
ca
ni
l servicio de salud
Tu mdico es probablemente la primera persona enCel
a
con la que puedes contactar debido a tu depresin.
ic
t
c
r
P
Te har preguntas sobre:

Cmo te sientes
de
a
Otras enfermedades que puedas tener
u
G
a
Cmo ests en casa y en el colegio
st
e
Cmo te llevas con tus epadres, otros miembros de la familia y
d
compaeros
n
c
ca
li tus sentimienAdems, hablaris sobre

ub
tos, pensamientos, pconductas,
cambios
a
recientes en tu lvida
o salud fsica y
e
antecedentes sdfamiliares de trastornos
e
mentales. d
os
Te preguntar
a ti y a tus padres sobre
a
5
los eproblemas con el alcohol y otras
d
drogas,
si has sufrido acoso escolar
os abusos, si te autolesionas y si tienes
m
o
id pensamientos sobre la muerte.
an
tr
liz
a
u
Confidencialidad
r
ur
c
s
an
El profesional sanitario te entrevistar

a ti y a tu familia para ofreceros la oportunidad de expresar vuestros sentimientos, pero te dar la posibilidad de hablar
en privado y de forma confidencial.
Es importante que seas tan abierto
163
n
ci
ac
como sea posible sobre las cosas que

consideres de inters para comprender
lo que te pasa.
Como ya hemos visto, debido a que

la depresin tiene diferentes causas
y diferentes sntomas, cada persona
con depresin recibe un tratamiento
personalizado.
te
ie
Tu mdico puede considerar que necesitas atencin por parte de

nd un
especialista en salud mental, especialmente si tu depresin es moderada
o
pe
t
grave, no responde al tratamiento o en casos de episodios repetidos.
Solo
es
muy ocasionalmente, las personas con depresin son hospitalizadas.
y
Puedo elegir mi tratamiento para la depresin?
ic
ln
C
a
S, normalmente puedes elegir los tratamientos. Pero
ic depende de la edad
t
c
y si t comprendes la informacin que el profesional
sanitario te ofrece
sobre el tratamiento.
Pr
de
Una vez que te expliquen los tratamientos

y cul es el mejor para ti,
a
puedes decir cul es el que prefieres.Gu
t
Puede que se necesite la aprobacin
es de tus padres si eres muy joven o si
no comprendes la informacindesobre los tratamientos.
n
Algunas veces los profesionales

y los padres podrn considerar que
ci
a
necesitas un tratamiento
que
t
particularmente
no deseas.
c
li
b
Los medicamentos no
pu se pueden mezclar con drogas y alcohol.Tomndolos
a
l
hars que los medicamentos
no sean efectivos y que aparezcan nuevos
e
d
sntomas o surjan
efectos
adversos
e incluso daos serios y muerte.
s
de
de
7.-sCmo se trata la depresin?
d
rri
u
c
m Hay varios tratamientos que te pueden ayudar y que han probado su
ns
an
tra
eficacia en la depresin.
Entre ellos, podemos citar:
Tcnicas de autoayuda.
Terapias psicolgicas.
Terapia farmacolgica.
164
liz
a
u
Servicios especializados de salud mental
os
a
n
ci
su
ac
La depresin leve puede mejorar por s

sola sin tratamiento o con asesoramiento
sobre cmo afrontar los problemas.
Resultan eficaces la autoayuda y las
terapias psicolgicas.
Para la depresin moderada-grave, lo

ms recomendable es combinar una
medicacin con terapia psicolgica.
te
en
i
nd
ca
st
pe
i
Es importante que ests en contacto con tu mdico, especialmente
si el
ln
C
tratamiento utilizado parece que no te ayuda a mejorar.
No siempre el
a
primer tratamiento propuesto produce los resultados
tic esperados.
Planifica el da
de
c
r
P
a
Cuando uno experimenta sentimientos
de tristeza o depresin, puede
st
ser realmente difcil ponerse enemarcha para hacer cualquier cosa. Sin
de mayor probabilidad habr de que te
embargo, cuanto ms activo ests,
n
sientas mejor.
ci
a
ic
Los siguientes consejos

bl suelen resultar tiles:
pu
Puedes hacer
la un listado con las actividades que te propones hacer
e
cada da (con
d la ayuda de alguien si es necesario).
es
d ese listado a la vista.

Mantn
os
Aalprincipio, no seas muy exigente contigo mismo.
d
rri
u
c
an
tr
s
an
liz
a
u
El tratamiento ms adecuado depende

de cada caso concreto y de tus
preferencias. Lo principal es utilizar un
tratamiento que funcione, dndole el
tiempo necesario para que eso ocurra.
TCNICAS DE AUTOAYUDA
n
ci
5
de Es importante hacer una actividad gratificante al menos una vez al
da.
Planifica hacer alguna actividad fsica cada da.

Si incumples algn punto de tu plan, salta a la siguiente actividad.
Si no te apetece hacer nada en absoluto, planifica realizar alguna
actividad con otras personas.
Comprueba cmo vara tu estado de nimo en funcin de tus
progresos y comparte este hecho con los dems.
165
su
ac
Manejo del estrs

Si los problemas parecen asfixiarte, considera uno de cada vez.
Disfruta con las pequeas cosas, consigue tiempo para ti mismo.
Aprende a reconocer cundo necesitas parar, todos tenemos un

lmite.
No seas demasiado severo contigo mismo.
Actividad fsica
su
e
t
Aumenta tu actividad fsica y consigue aire
en
i
fresco y luz natural cada da.
nd
Una rutina regular de ejercicio enrgico
pe es
ideal, pero cualquier actividad fsica

st es mejor
e
que ninguna.
y
a
c
Es posible que una actividad
dirigida en
ni
grupo pueda mejorar C
ell cumplimiento de
a
este objetivo ms fcilmente.
tic
c
Si tienes dudas sobre
el tipo de ejercicio
Pr para ti, consulta con tu

fsico ms adecuado
de
mdico.
a
G
Problemas del
a sueo
t
es una rutina en tus horarios de sueo.

Mantn
e
de
d
rri
u
c
ns
an
tra
de
os
a
s
de
la
a
ic Evita las siestas o dormir durante el da;
l
ub
nRdealiza algo relajante antes de irte a
ci dormir.
pueden agravar el problema.
Evita o reduce los excitantes (caf, bebidas

energticas o con cola, tabaco o alcohol,
especialmente desde el atardecer).
Si no puedes dormir, levntate y vete a
otra habitacin (puedes ver la televisin o
leer) hasta que te sientas somnoliento. Si te
quedas en la cama puedes concentrarte en
escuchar la radio con la luz apagada y en un
volumen muy bajo.
No te duermas en el sof.
Abuso de alcohol y otras drogas

El abuso de alcohol o el consumo de otras drogas pueden hacer que
tu depresin empeore y generar otros problemas. No elijas tomar
alcohol o drogas para escapar de tus problemas. Pide ayuda.
166
n
ci
ac
liz
a
u
Pide ayuda a tus amigos, familia o tu mdico para disminuir el

consumo o lograr la abstinencia.
Si lo necesitas, existen dispositivos sanitarios especializados en el
tratamiento de estos problemas.
Terapias psicolgicas
es
y te escuchar
En la terapia psicolgica vas a trabajar con un especialista que
a
c
y ayudar con estrategias para mejorar la depresin, teniensear a tener
l
pensamientos realistas, cmo resolver problemas, metas
C que alcanzar y a
a
mejorar las relaciones con los dems.
ic
ns
an
tra
liz
a
u
Los especialistas en salud mental pueden proponerte tratamientos

ac
que han sido especficamente diseados para personas con depresin, su
como la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal. La
te
en y
i
investigacin ha demostrado que estas terapias resultan efectivas
nd
pueden ayudar a reducir la aparicin de nuevos episodios en elefuturo
p
(recurrencia).
t
d
rri
u
c
n
ci
ct
r
La terapia cognitivo-conductual se centra
P en modificar los estilos
e
negativos de pensamiento y conducta que
contribuyen
a desencadenar
d
a
y mantener la depresin.
u
G
a
La terapia interpersonal ayuda a las
st personas con depresin a identificar
y manejar problemas especficoseen las relaciones con la familia, amigos,
e
compaeros y otras personas.d
n
ci
Estas terapias son proporcionadas
por profesionales entrenados en
a
lic en su uso, normalmente psiclogos clnicos y/o
estas tcnicas y expertos
b
pu
psiquiatras.
a
l
e
d
s
Terapia farmacolgica
de
s
Los principales
frmacos utilizados en el
o
a
tratamiento
de
la depresin se denomi5
e
nan
antidepresivos.
Estos medicamentos
d
s
funcionan
incrementando
en el cerebro
m la actividad y los niveles de ciertas sus-
tancias qumicas denominadas neurotransmisores, que ayudan a mejorar tu

estado de nimo.
La mayora de los tratamientos necesitan algn tiempo para obtener
resultados
Antes de que una persona comience a tomar antidepresivos, debe tener
en cuenta que la medicacin necesita cierto tiempo para funcionar
167
(normalmente se necesitan varias semanas para experimentar alguna

mejora y determinar si un frmaco resulta til).
Por lo tanto, debes seguir tomando la medicacin como te han prescrito
incluso si al principio tienes dudas sobre sus beneficios.
Recuerda que si ests manteniendo relaciones sexuales, debes usar algn

mtodo anticonceptivo. Pregunta a tu mdico.
Sobre qu sntomas acta
d
rri
u
c
ns
an
tra
e
Los primeros sntomas que mejoran son los problemas de sueo y de
nt
e
i
apetito, despus el inters en actividades y la capacidad de concentracin;
nd
el ltimo sntoma en mejorar es la tristeza y el desnimo que puede
petardar
varias semanas desde el inicio del tratamiento (habitualmentet15 das).
es
y
Cules son sus posibles efectos secundarios?
a
ic
Tu mdico te informar sobre los efectos secundarios lque
n son esperables
C
con la medicacin: sequedad de boca, problemas deasueo,
cefaleas, visin
c
imayora son tolerables
borrosa, molestias abdominales e inquietud. La
t
c
r
por casi todas las personas.
P
de comprobar que no aparecen
El psiquiatra te ver de forma regular para
a
otros efectos secundarios ms graves. u
G
ta aconsejarte modificar la dosis o
En algunos casos, tu mdico puede
s
e
cambiar el tipo de antidepresivo.
de
n
Aunque los antidepresivosino generan adiccin, pueden experimentarse
c
a
ciertos sntomas al retirarlos.
Estos sntomas pueden consistir en mareo,
lic
nuseas, ansiedad uyb cefaleas; normalmente resultan de intensidad
p
leve, aunque algunas
la veces tienen mayor intensidad, sobre todo si la
medicacin se interrumpe
bruscamente.
de
s
Cunto tiempo
de necesitars tomarlo?
s
o
El perodo
de tiempo durante el que se recibe tratamiento con
a
5
antidepresivos
vara de una persona a otra. Normalmente se recomienda
de
mantener
la
medicacin
un mnimo de 6meses con la misma dosis con la
s
que
obtuviste mejora. La retirada se har de forma gradual.
Cul es el riesgo de no recibir tratamiento?
Algunas depresiones son especialmente graves y no tratarlas de forma
adecuada puede tener consecuencias muy importantes como: suicidio,
fracaso escolar, problemas en la familia y en las relaciones con los amigos,
consumo de alcohol, drogas y otras conductas de riesgo, desrdenes
alimentarios.
La depresin no tratada es el mayor factor de riesgo de suicidio.
168
n
ci
liz
a
u
su
ac
Me cambiar la medicacin?
Puedes pensar que la medicacin te va a hacer diferente de los otros
chicos de tu edad o cambiar tu forma de ser. Pero esto no es cierto. La
medicacin te ayudar a ser el mismo que eras antes de la depresin.
Tomar medicamentos no se diferencia de usar gafas o poner ortodoncia,

solo es una herramienta para ayudarte.
8.- Cmo puedo ayudar a alguien con depresin?
en
i
nd
Puede resultar muy duro ver que un

ser querido est deprimido. No sera
raro que te sintieses muy agobiado,
desorientado o avergonzado por lo
que est pasando.
La familia y amigos de personas
con depresin han encontrado que
resultan de utilidad las siguientes
estrategias:
Aprende sobre la depresin, a
su tratamiento y lo que Gu
ta
puedes hacer para ayudar a ssu
e
recuperacin.
e
ca
de
ct
r
a
ic
te
ln
C
st
pe
n como parte del equipo de apoyo y

Considrate a ti mismo
i
c
tratamiento.
ca
li
b
No pienses queula
p persona con depresin no desea mejorar, aunque
a veces te lola parezca. Trata de ver los sntomas como lo que son:
parte de una
de enfermedad.
es
d
Aydale
s a reconocer las fuentes de estrs y a encontrar la forma ms
o
adecuada
para hacerle frente. Quiz sea necesaria tu colaboracin
a
5en la solucin de algunos problemas que preocupan especialmente
de a tu familiar o amigo.
ns
d
rri
u
c
an
tra
s Anmale a ser ms activo, pero sin forzarlo excesivamente y sin
hacerle crticas o reproches, ya que eso puede hacer que las cosas
empeoren.
Aydale a llevar una vida sana, a realizar algo de ejercicio fsico y
a divertirse.
Dedica parte de tu tiempo a estar con l o ella.
Elogia cada uno de sus avances, especialmente al principio y por
muy pequeos que sean.
169
n
ci
liz
a
u
su
ac
Anmale a mantener el
tratamiento prescrito y a evitar
el alcohol y otras sustancias
txicas.
De entrada, toma en serio

cualquier pensamiento de
suicidio. No temas hablar con l
sobre este tema abiertamente.
Si tu familiar se siente
inseguro respecto a hacerse
dao, permanece con l o ella.
Puedes contactar con personal
sanitario o utilizar el telfono
del servicio de emergencias
(061, 112).
Telfono de urgencias: 061 o 112.

st
te
en
i
nd
ca
st
pe
de
Confederacin Espaola de
de Agrupaciones de Familiares y Personas
n
con Enfermedad Mental
i (ofrecen informacin y apoyo y disponen de
algunos recursos psicosociales).
www.feafes.com.
ac
ic
Telfono de la esperanza
(tienen telfono de crisis 24 horas en las
bl
u
p
principales poblaciones
espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
la
www.suicidioprevencion.com
e
sd
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
170
liz
a
u
l
Si ests al cuidado de alguien con depresin grave
C es fundamental
a
encontrar tiempo para ti sin sentirte mal oicculpable. Convivir con
t
un familiar con depresin puede desgastar,
cpor lo que es importante
r
P psicolgicamente.
cuidarse lo ms posible y mantenerse bien
Ms informacin
n
ci
su
ac
9.- Informacin para distribucin individual

QU ES DEPRESIN?
Depresin no es
Es normal que en algn momento no puedas evitar sentirte triste, eso

forma parte de la vida.
Sobre todo cuando algo no va bien como cuando discutes con un amigo,
ct
a
si sacas malas notas o te enfadas con tus padres.
su
liz
a
u
En algn momento de esos das:

Te puedes sentir triste o irritable.
Dormirs poco.
No querrs ver a tus amigos.
Cambiar tu apetito.
Se te pasar en 1 o 2semanas, o antes, si
mejora la situacin que lo provoc.
d
rri
u
c
nt
e
di
a
ic
es
pe
ln
C
a
tic
c
Estar bajo de nimo no significa tener depresin.

Pr
e
d
Depresin es
a
u
Pero imagina que pasan las semanas
G y no mejoras, te encuentras muy
talos das, entonces puedes tener una
triste y sin inters por nada todos
s
e
depresin. Adems, puedes experimentar:
de
n
Cambios de peso y apetito
i
c
Problemas de sueo
a
lic
Ests inquieto oublento
p
Te sientes sinla fuerza o culpable
e
Te encuentras
sd cansado o vaco
e
d concentrarte en el colegio
No puedes
s
o
Piensas
en la muerte o en el suicidio
a
5
de
s
ns
an
tra
171
n
ci
DEPRESIN Y FAMILIA
Tener un hijo con depresin afecta a toda la familia.
Repercusin de la depresin en la familia:
Se pueden cambiar rutinas o normas y dejar de participar en

actividades que les hagan salir de casa.
Se empiezan a evitar los contactos con los amigos o las reuniones
t
sociales porque se sienten avergonzados preocupados por si los
ac
juzgan. Adems, los amigos tambin pueden evitar a la familia. Esto su
lleva al aislamiento en el momento que necesitan mayor soporte. te
liz
a
u
e
Puede consentirse ms al nio para evitar empeorar la enfermedad,
di o
n
al contrario, pueden encontrarse resentidos con l por la disrupcin
pe
familiar que la depresin ha causado.
t
s
e no tienen
Los padres pueden ser ms estrictos o duros con los yque
depresin.
a
c
i
Unos miembros de la familia pueden estar irritables

o enfadados,
ln
C
mientras que otros quieren llamar la atencin
que creen que no
a
ic
estn recibiendo.
ct
Puede haber ms discusiones entre los

Pr familiares, especialmente
e
sobre cmo tratar al enfermo.
d
Individualmente se encuentran frustrados

e incapaces de cambiar las
u
G
cosas o al enfermo e incluso sea sienten
culpables de la depresin.
s estrs e incluso depresin.

Se pueden presentar signosede
de
Cuidados de la familia y entorno:

n
ci
Cudate y anima caa todos a que lo hagan. Podrs ayudar si te

i
encuentras sanobyl descansado. Reconoce cundo necesitas parar o
u
p
mejor busca tiempo
para ti y descansa antes de necesitarlo.
la
Piensa queenadie es capaz de estar agradable todo el tiempo, puedes

d
tener un
esmal da, pero sigue de forma positiva.
Intentad
realizar actividades en familia, aunque el enfermo no
os
participe.
a
rri
u
c
do
ns
an
tra
5 nima a todos a continuar con las actividades diarias. Intenta pasar

de A
tiempo con cada uno de los miembros de la familia, no permitas que
el nio con depresin monopolice toda la atencin.
La familia se puede beneficiar de la educacin sobre la enfermedad

y su tratamiento y trabajar con el especialista sobre problemas
especficos. Participa en el tratamiento. Considera unirte a grupos
de soporte, te ayudar hablar con otros que han tenido experiencias
similares.
Los miembros de la familia deben reconocer si tienen depresin y
pedir ayuda. La depresin puede afectar a varios miembros.
Recuerda que la depresin es una enfermedad. Nadie es culpable.
172
n
ci
PLAN DE APOYO FAMILIAR

Cmo puedo ayudar a mi hijo?
Ayuda a tu hijo a establecer metas, que sean sencillas y realistas, que
se ajusten a su estilo y personalidad.
Reconoce sus xitos.

Recuerda las cosas que pudieron ayudarle en el pasado.
te
en
i
nd
1.- Cumplimiento del tratamiento:

Recuerda que tu hijo tome la medicacin.
Participa en el tratamiento.
Procura ser su apoyo.
ca
2.- Relaciones y actividades agradables:
a
ic
ln
C
st
pe
Cuando est deprimido, tu hijo puede evitar

ct el contacto con otras
r
personas.
P
d
Las buenas relaciones con los amigos
y familia son una parte
a
significativa de la recuperacin. u
G
Ejemplo: anmale a que hablescon

ta sus amigos, que cuide sus relaciones
e
sociales (cumpleaos, deportes,
msica, excursiones), qutale
deno es capaz, lo importante es intentarlo y
importancia si al principio
n
aydale a que progresivamente
recupere sus actividades.
i
ac
Pasa tiempo con l,

lic habla con l.
pu
la
3.- Nutricin y ejercicio:
de
s de que recibe una buena alimentacin y que hace ejercicio

Asegrate
de regular.
de forma
s
o
d
rri
u
c
Eajemplo:
que beba suficiente agua, que coma verduras y frutas, dar
5un paseo una vez al da con l, dar una vuelta en bicicleta.
e
ns
an
tra
liz
a
u
Trabaja una meta cada vez.
n
ci
173
su
ac
PROBLEMAS DE SUEO
Todos nosotros necesitamos dormir.
Si no duermes:
Te cuesta concentrarte en el colegio.
Te quedas dormido durante el da.
Te sientes ms irritable y de mal humor.
Te encuentras ms lento y cansado.
te
st
T PUEDES HACER PARA MEJORAR:
pe
y HORA, la
1. ACUSTATE Y LEVNTATE SIEMPRE A LA MISMA
a
c
rutina es lo mejor para coger el sueo.
i
2. EVITA LAS SIESTAS.
ln
C
3. NO TE DES UN ATRACN O TE ACUESTES

tic CON HAMBRE. Te
c
puede ayudar un vaso de leche templada. r
e
4. NO TOMES BEBIDAS EXCITANTESd(caf,
colas, t, chocolate...).
a
5. NO BEBAS ALCOHOL NI FUMES.
u
G
6. ENCUENTRA UNA ACTIVIDAD

RELAJANTE ANTES DE
ta
DORMIR: como una bao caliente,
or msica tranquila o charlar con un
es
amigo. No debes usar el mvil,
de chatear o jugar con el ordenador antes de
n
irte a dormir.
c
7. USA LA CAMA SOLO
ca PARA DORMIR O DESCANSAR, no es el sitio
i
l
para ver la televisin,
b ni de hacer los deberes.
u
p
8. PREPARA LA
la HABITACIN PARA DORMIR: evita los ruidos, la luz
y haz que lae temperatura sea agradable.
d
9. HAZ EJERCICIO
DE FORMA REGULAR.
es
s DE CASA Y TOMA EL SOL. La luz del sol ayuda a controlar el

10. SAL
o biolgico.
areloj
d
rri
u
c
de
NO TE OBSESIONES, EL SUEO LLEGAR
ns
an
tra
174
liz
a
u
n
Los problemas de sueo pueden formar parte de la depresin. Aunque
ie
hay problemas de sueo que requieren medicacin, hay cosas que nd
n
ci
su
ac
Anexo 3. Glosario
.
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de edades
comprendidas entre los 12 y los 18 aos, independientemente del sexo.

Arteterapia: tambin denominada terapia artstica, creativa o configurativa,
st
a
capacidades de afrontamiento de situaciones y estados
ic emocionales
negativos, sin intervencin o con participacin mnima del
l n terapeuta. Tiene
C
como objetivo dotar a los pacientes de conocimientos
a y habilidades que
c
i
faciliten la superacin o el manejo de sus problemas
ct de salud.
r
P
Autoayuda guiada: es una modalidad de autoayuda,
ms completa. Utiliza
de
materiales de autoayuda junto con una orientacin

mnima por parte del
a
u
profesional.
ta
Automodelado: es una tcnica queesconsiste en la visualizacin repetida de
una grabacin del sujeto ejecutando

de la conducta deseada dirigida al logro
n
de una meta.
ns
rri
u
c
an
tra
i
ac
c
Beck Depression Inventory
i (BDI): escala de autoevaluacin autoaplicada
bl
u
que valora fundamentalmente
los sntomas clnicos de melancola y los
p
pensamientos intrusivos
presentes en la depresin.
la
e
sd
Biblioterapia:eforma
de terapia en la que se selecciona material escrito
d
para que elspaciente lea con el fin de tratar sus problemas emocionales y
o
de comportamiento.
La intervencin del profesional es mnima y la lectura
a
5textos da lugar a un proceso de autoayuda a travs de la reflexin
de los
e
dels dpropio paciente.
mCochrane Library Plus: versin en castellano de la revista electrnica The

o
d
Cochrane Library, el principal vehculo de informacin de la Colaboracin

Cochrane. Se consulta a travs de Internet y se actualiza cada tresmeses.
Apareci en 2002 y es la nica versin en lengua no inglesa de la Cochrane
Library.
Comorbilidad: situacin clnica en la que se produce la coexistencia de
dos o ms enfermedades o condiciones, como por ejemplo, depresin y

ansiedad.
175
liz
a
u
ct
consiste en el uso de las artes visuales con fines teraputicos. Se basa en la u a

idea de que las representaciones visuales, objetivadas a travs del materiale s
t
plstico, contribuyen a la construccin de un significado de los conflictos
en
i
d
psquicos, y favorecen su resolucin. La representacin plstica sera,ndesde
este punto de vista, un proceso de construccin del pensamiento. pe
Autoayuda: aprendizaje o potenciacin de repertorios de econducta o
n
ci
Conducta suicida: espectro de conductas con fatal desenlace o no, que
incluyen intento de suicidio y suicidio.

Consejo u orientacin (counseling): pretende descubrir los factores
.
emocionales en conflicto que condicionan problemas de personalidad.
n
i
En consecuencia, tiene por fin ayudar a comprender los obstculos que
ac
iz
l
impiden el desarrollo normal de la personalidad y los medios de superarlos
a
tu
en orden a favorecer el funcionamiento de los procesos psicolgicos
c
constructivos. Es una terapia psicolgica que ofrece informacin e u a
intercambio de experiencias y se apoya en cuatro pilares: 1) habilidadese s
nt
de comunicacin asertiva, 2) soporte emocional, 3) modelo de soluciniede
problemas y 4) autocontrol.
nd
pe
Cuidados habituales: cuidados que reciben los pacientes segn

t el rea
donde se lleven a cabo. La definicin de cuidados habituales yoetratamiento

a
habitual empleada vara en los diferentes estudios, e incluye
diferentes
ic
intervenciones psicoteraputicas y/o farmacolgicas. ln
Cuidados estndar: en esta gua se consideran

tic cuidados estndar:
psicoeducacin, apoyo individual y familiar,

ctcnicas de resolucin
r
P
de problemas, coordinacin con otros profesionales,
atencin a otras
de mental.
comorbilidades y seguimiento regular delaestado
rri
u
c
an
ns
tra
u
G
Depresin mayor: conjunto de sntomas
entre los que predominan los de tipo
ta
afectivo (tristeza patolgica, decaimiento,
irritabilidad, sensacin subjetiva
es
de malestar e impotencia frentedea las exigencias de la vida). Dado que en
n
mayor o menor medida tambin
i se presentan sntomas de tipo cognitivo,
c
volitivo o incluso somtico,
a podra hablarse de una afectacin global del
lic con especial nfasis en la esfera afectiva.
funcionamiento personal,
b
pu
a
Desesperanza: esquemas
cognitivos que tienen en comn expectativas
l
edel futuro, sea este el futuro inmediato o el ms remoto.
negativas acerca
d
s
La medicindedel constructo desesperanza fue iniciada por Beck y sus
s
colaboradores,
o con la elaboracin de la Escala de Desesperanza de Beck
a
(Beck Hopelessness Scale, BHS).
5
e
d
Eficacia:
grado en el que una determinada intervencin en condiciones
s
ideales
produce
un resultado beneficioso. Los ensayos clnicos aleatorizados
m
o
son
el
patrn
oro
en la evaluacin de la eficacia.
d
Efectividad: grado en el que una intervencin produce un resultado
beneficioso en circunstancias ordinarias.

Ensayo clnico aleatorizado: estudio experimental en el que los participantes
son asignados de forma aleatoria (al azar) a recibir un tratamiento o

intervencin entre 2 o ms opciones posibles. Uno de los grupos suele
recibir el tratamiento convencional (grupo control), que sirve como patrn
176
de comparacin, mientras que otro grupo recibe el tratamiento objeto de

estudio (grupo experimental).
Estudio de cohorte: consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de
individuos sanos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor

de riesgo y en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin
a estudio.
Estudio de casos-control: estudio observacional y analtico en el que los
sujetos son seleccionados en funcin de que tengan (casos) o no tengan su

e
(control) una determinada enfermedad, o en general un determinado
nt
e
i
efecto. Una vez seleccionados, se investiga si estuvieron expuestos ad una
n
caracterstica de inters y se compara la proporcin de expuestos
pe en el
grupo de casos frente a la del grupo de controles.
t
es
y
Embase (Excerpta Medica data BASE): base de datos
a bibliogrfica
ic
producida por la empresa Elsevier que est especializada
n en el campo de
l
la biomedicina y la farmacologa. Contiene ms de 12 millones
de registros
C
a
y se puede consultar desde 1974.
c
i
rri
u
c
an
tr
s
an
ct
r
Emocin expresada: conjunto de variables Pque hacen referencia a la
e empleado como un ndice
comunicacin familiar. Este constructo ha dsido
a
indirecto de las interacciones entre un paciente
y sus familiares en estudios
u
G
sobre pronstico de recadas. El ndice
de emocin expresada hace
a
referencia al criticismo, hostilidad ystsobreimplicacin emocional.
e
e
Esquema: un esquema, dentro ddel marco de la terapia cognitiva, es una
n
estructura para la percepcin

ci selectiva, codificacin y valoracin de los
a
estmulos que inciden sobre
ic el organismo y que sirve para estructurar y
bl
organizar el medio en uunidades
psquicas relevantes.
p
a
l
Grupos de apoyo:
e suelen ser convocados por un profesional y estar
d
compuestos por
s personas que comparten algn tipo de problema que
de aspectos de su funcionamiento normal. En ocasiones,
altera o modifica
s
estos grupos
o pueden ser guiados por paraprofesionales entrenados o
a
supervisados
por profesionales.
5
de
Heterogeneidad:
cualidad de una cosa heterognea o formada por
s
melementos de distinta clase o naturaleza. Contrario a homogeneidad.
do
Ideacin suicida: pensamientos que pueden variar desde ideas como que la
vida no merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre cmo morir
o intensas preocupaciones autolesivas.
Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina: clase de frmaco
antidepresivo que inhibe la recaptacin de serotonina por la neurona

presinptica, e incrementa de ese modo el nivel de neurotransmisor
disponible para unirse con el receptor postsinptico.
177
n
ci
ac
liz
a
u
Insight: es la capacidad de darse cuenta, de tomar conciencia de una
realidad interior que normalmente haba permanecido inconsciente.

Locus de control: es el grado en que un sujeto percibe el origen de eventos y
de su propio comportamiento de manera interna o externa a l. El locus de

n.
i
control interno es la percepcin de que los eventos ocurren principalmente
ac
iz
como efecto de las propias acciones, mientras que el locus de control
l
a
externo es la percepcin de que los eventos ocurren como resultado del
tu
c
a
azar, el destino, la suerte o el poder y decisiones de otros.
su
e
Manejo de contingencias: variedad de tcnicas skinnerianas u operantes que
nt
e
i
comparten la meta comn de controlar el comportamiento manipulando
d
sus consecuencias.
en
ns
rri
u
c
an
tra
t
Medline: base de datos bibliogrfica producida por la National
esLibrary of
y
Medicine de los Estados Unidos. Recoge las referencias bibliogrficas
de
a
los artculos publicados en ms de 4 500 revistas mdicasndesde
1966. Cada
ic
l
registro de Medline contiene los datos bsicos de la referencia
bibliogrfica
C
a de recuperacin de
para su posterior recuperacin. PubMed es un sistema
c
ti
la informacin basado en tecnologa world widecweb, que permite buscar
r
en bases de datos, entre ellas Medline.
P
de
Metaanlisis: mtodo estadstico en el que
a se combinan los resultados de
u
diferentes estudios para evaluar la heterogeneidad
y generar resultados
G
ta
globales.
s
e
NICE (National Institute for Health
de and Clinical Excellence): organizacin
n
britnica independiente queiproporciona
directrices de promocin de la
c
a
salud y de prevencin y itratamiento
de
enfermedades
al National Health
lc
b
Service.
pu
a
l
Nio: para el objeto
e de esta gua nicamente se consideran aquellos entre
d
5 y 11 aos de edad,
independientemente del sexo.
s
de
Psicoeducacin:
programas en formato individual o grupal que establecen
os
una interaccin
explcita y educativa entre el profesional, el paciente y sus
a
5
cuidadores.
de
s
Recada: empeoramiento de un episodio aparentemente controlado, hasta
malcanzar de nuevo criterios de nivel diagnstico, que ocurre durante la
do
remisin y antes de la recuperacin.
Recuperacin: es la duracin del perodo de remisin que se requiere para
determinar que existe una recuperacin completa del episodio depresivo.

Segn los criterios DSM-IV, este perodo sera de dosmeses.
Recurrencia: desarrollo de un trastorno depresivo en una persona que
previamente ha padecido depresin. Habitualmente se considera que el

nuevo episodio depresivo ocurre despus de seis meses.
178
Refuerzo: se entiende por refuerzo positivo a los estmulos que aumenta
la probabilidad de emisin de la conducta que provoca la aparicin de

dichos estmulos. Cuando la conducta aumenta como consecuencia de la
retirada de determinados estmulos se dice que la conducta que elimina
esos estmulos es reforzada negativamente.
Remisin: la remisin requiere que el paciente est asintomtico y que
t
no sufra ms all de los sntomas residuales mnimos, y, adems, debe
ac
producirse una restauracin total de la funcin.
su
liz
a
u
e
e
i
sintomatologa de depresin durante al menos dos semanas. Tambin
nd
se considera respuesta aquella mejora al menos del 50% respecto
pe a los
valores iniciales en una escala de medicin de la depresin. st
e
y un resumen
Revisin sistemtica: forma de investigacin que proporciona
a
ic
de los estudios existentes sobre una pregunta especfica,
ln utilizando para
C evaluacin crtica
ello mtodos explcitos y sistemticos de identificacin,
a
c
y sntesis de la literatura cientfica.
ti
c
r
Tcnicas de solucin de problemas: el entrenamiento
de recursos que
P
e
facilitan el afrontamiento de situaciones dedconflicto
o estrs.
a
u
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network): se form en 1993
G
ta
con el objetivo de elaborar y diseminar
guas de prctica clnica con
s
e evidencia cientfica disponible.
recomendaciones basadas en la mejor
de
n
i
Tamao del efecto: es una estimacin
del efecto de un tratamiento cuando
c
a
se compara con el grupoliccontrol
(por ejemplo, otro tratamiento activo, no
tratamiento o tratamiento
ub habitual). Un ejemplo de tamao del efecto es
p
el riesgo relativo (empleado
para variables dicotmicas) y la diferencia de
la
e
medias ponderada
y
estandarizada
(ambas para variables continuas).
sd
e
d
Terapia cognitivo-conductual:
se centra en la modificacin de conductas
s
o
disfuncionales,
pensamientos negativos distorsionados asociados a
a
situaciones
especficas y actitudes desadaptativas relacionadas con la
5
depresin.
de
s
mTerapia conductual: es un enfoque de la psicologa clnica que se

do
t
Respuesta: ausencia de sntomas o disminucin significativa de nla
ns
rri
u
c
an
tra
fundamenta en la psicologa del aprendizaje para la explicacin de los

trastornos psicolgicos y el desarrollo de estrategias dirigidas al cambio
teraputico. Otra caracterstica es estar basada en el estudio experimental
de los principios y leyes del aprendizaje.
Terapia dialctico-conductual: es un tratamiento psicosocial desarrollado
especficamente para el tratamiento de personas con trastorno lmite de

la personalidad, pero que se emplea tambin para pacientes con otros
179
n
ci
diagnsticos. La TDC usa tcnicas que se centran en el cambio conductual,

con estrategias de aceptacin o de validacin, subrayando que la aceptacin
no excluye el cambio (componente dialctico).
n
ci
Terapia electroconvulsiva: tcnica consistente en provocar, con finalidad
teraputica, una crisis comicial generalizada a travs de una estimulacin

elctrica del sistema nervioso central.
Terapia familiar: hace de las relaciones familiares el foco principal de su
intervencin, debido a que algunos autores han sealado que existe una su
e
fuerte evidencia de asociacin entre la depresin infantojuvenil y factores
nt
e
i
como vnculos afectivos dbiles, niveles elevados de criticismo, hostilidad
nd
familiar o psicopatologa parental.
pe
Terapia interpersonal: aborda las relaciones interpersonales ees interviene
y problemas
en el contexto social inmediato del paciente. Asume quea los
c
i
interpersonales pueden activar o exacerbar una depresin,
ln por lo que se
C
centra en ellos con la finalidad de favorecer cambios adaptativos
y que de
a
c
esta manera se produzca una mejora de la sintomatologa
depresiva.
ti
rri
u
c
c
r
Terapia no directiva: procedimiento en el queP el psicoterapeuta refleja al
cliente lo que le dice, como procedimiento
depara evitar dirigir al cliente.
a
Su caracterstica distintiva sera la actitud
u del terapeuta, que promueve
G
las condiciones de la relacin teraputica
que favorecen los procesos de
ta
cambio psicolgico.
es
e
dbasada
Terapia de apoyo: intervencin
en el apoyo emocional, resolucin
n
de problemas de forma noci directiva y revisin del estado del paciente

a
(sntomas depresivos, rendimiento
escolar, suicidabilidad, actividades
lic
b
u
sociales), con la finalidad
de
valorar
la
necesidad de intervencin por parte
p
de profesionales especializados.
la
e
sd
Terapia psicodinmica:
deriva del psicoanlisis y se basa en la teora
e
d
s funcionamiento psicolgico de que la naturaleza de los
freudiana odel
conflictos
a puede ser en gran medida inconsciente, por lo que el objetivo
5
teraputico
es resolver estos conflictos.
de
s
m
do
ns
an
tra
180
ac
liz
a
u
Anexo 4. Lista de abreviaturas

.
AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
liz
a
u

ADAPT: Adolescent Depression Antidepressant and Psychotherapy Trial
AEMPS: Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios

AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
en
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality
i
nd
APA: American Psychiatric Association

BDI: Inventario de Depresin de Beck
CAMHS: Child and Adolescent Mental Health Services
CDRS: Childrens Depression Rating Scale
CGAS: Childrens Global Assessment Scale
ct
r
a
ic
ca
ln
C
te
st
pe
CIE-10: Clasificacin Internacional de Enfermedades,

10 edicin
P
DM: depresin mayor
de
G
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders
ECA: ensayo clnico aleatorio
de
ta
es
EDB: escala de desesperanzan de Beck
ci
EMEA: Agencia Europea

ca del Medicamento
bl
FDA: Food and Drug

pu Administration
l
GPC: gua de prctica
clnica
e
sd
HoNOSCA:deHealth of the Nation Outcome Scales
IMAO: inhibidor
de la monoaminooxidasa
o
5
IRSN:
e inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
d
s
ISRS:
inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
ns
m
o
Kiddie-SADS-P: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
d
i
r
r
School-aged children-Present episode version
cu
an
tra

K-SADS-P/L: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School-Aged Children-Present and Lifetime Version
MADRS: escala de depresin de Montgomery-Asberg
MFQ: Mood And Feelings Questionnaire
NICE: National Institute for Clinical Excellence
181
n
ci
su
ac
NIMH: National Institute of Mental Health

OMS: Organizacin Mundial de la Salud

PQ-LES-Q: Paediatric Quality of Life Enjoyment and Satisfaction
Questionnaire
liz
a
u
RSQ: Risk of Suicide Questionaire
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SIQ-Jr: Suicidal Ideation Questionnaire. Junior High School version
SIS: Suicidal Intent Scale
TCC: terapia cognitivo-conductual
TDC: terapia dialctico-conductual
TEC: terapia electroconvulsiva

TF: terapia familiar
ct
r
a
ic
ln
C
pe
P
e
d
TIP-A: terapia interpersonal para adolescentes
a
u
G
TMS: terapia multisistmica
ta
s
e
de
n
i
c
a
lic
b
pu
a
l
e
d
s
de
os
a
5
de
s
m
do
TIP: terapia interpersonal individual
rri
u
c
ca
st
te
en
i
nd
TADS: Treatment for Adolescents With Depression Study
ns
an
tra
182
n
ci
su
ac
Anexo 5. Declaracin de intereses

.
Coordinadores y miembros del grupo elaborador
za
li
Gerardo Atienza Merino, Elena de las Heras Liero, Rafael Fernndez Marua
t
tnez, Ernesto Ferrer Gmez del Valle, Ana Goicoechea Castao, Jose Luis
ac
Iglesias Diz, Arturo Louro Gonzlez, Beln Martnez Alonso, Jos Mazaira su
Castro, Aurea Paz Baa, Lucinda Paz Valias, Mara Isabel Roca Valcrcel tye
n
Yolanda Trianes Pego declararon ausencia de conflictos de inters. die
n
Mara lvarez Ariza declar haber recibido financiacin para reuniope
nes o congresos (AstraZeneca y Pfizer) y para asistencia a cursos t(Janssen).
Revisores externos
rri
u
c
an
tr
s
an
es
a
ic
n
l
Antonio Agero Juan, Victoria del Barrio Gndara, Amparo
C Belloch Fuster,
a
Mara del Carmen Bragado lvarez, Juan Jos Carballo
Belloso,
Sergio Cintic
c
za Sanjurjo, Mara Dolores Domnguez Santos, Aranzazu
Fernndez
Rivas,
r
Montserrat Garca Gonzlez, Mara Paz Garca PVera, Mara Elena Garralda
de Cortacns, Mara Jos PaHualde, Mara Len-Sanrom, Germn Lpez
a
rellada Redondo, Ana Pascual Aranda, Pedro
u Javier Rodrguez Hernndez,
G
Patricio Jos Ruiz Lzaro, Mara Isabel
a Salvador Snchez, Manuel Sampest
dro Campos, Carmen Senra Rivera,eJosep
Toro Trallero, Vctor Manuel Torrado Oubia, y Fernando Lino Vzquez
Gonzlez declararon ausencia de
de
n
conflictos de inters.
i
c
a declar haber recibido financiacin para reEnric Aragons Benaiges
lic
b
uniones, congresos o asistencia
a cursos (Almirall) y recibir ayuda econmiu
pde
ca para la financiacin
investigacin
por parte de Lilly.
a
l
e
Pedro Benjumea
Pino
declar
haber
recibido financiacin para reuniod
nes, congresos oesasistencia a cursos (Lilly, Glaxo).
d
s
Mara oConsuelo
Carballal Balsa declar haber recibido financiacin
para reuniones,
a congresos o asistencia a cursos (ANESM).
5
Josefina
Castro Fornielles declar haber recibido financiacin para ree
d
uniones,
congresos
o asistencia a cursos (Lilly), haber recibido financiacin
s
por
m su participacin en una investigacin por parte de los laboratorios Nodovartis y haber realizado labores de consultoras para los laboratorios Lilly.
Josep Cornell Canals ha declarado haber recibido financiacin para
reuniones, congresos o asistencia a cursos (Juste) y realizar labores de asesora para el laboratorio Rubi sobre el producto Rubifen.
Inmaculada Escamilla Canales declar haber recibido financiacin
para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly, Janssen, Juste), honorarios como ponente por parte de Janssen y AEPIJ, financiacin de progra-
n
ci
183
mas educativos o cursos por parte de la Fundacin Alicia Koplowitz y ayuda

econmica para la financiacin de investigacin por parte de Lilly.
Mara Jess Mardomingo Sanz declar haber recibido financiacin
para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly) y haber recibido fi.
n
nanciacin por su participacin en una investigacin (Lilly, Janssen).
i
ac
Csar Soutullo Espern declar haber recibido financiacin para reiz
l
a
uniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly, Janssen-Cilag, Esteve, Pfitu
c
zer), honorarios como ponente por parte de la Asociacin Navarra ADHI; a
ACANPADAH, APNADAH, AstraZeneca, ASTTA, CC.AA.: Asturias, su
e
Castilla y Len, Madrid; Eli Lilly, Fundacin Innovacin Social de la Cultura,
nt
e
i
GlaxoSmithKline, Grupo Aula Mdica, Janssen-Cilag, Novartis, SEP-SEPB,
nd
Sociedad Vasco-Navarra Psiquiatra y Solvay, as como haber realizado
pe labo
res de consultora para Bristol-Myers Squibb, Editorial MdicastPanamerie
cana, Eli Lilly, Juste, EINAQ (European Interdisciplinary Network
ADHD
y
Quality Assurance), Fundacin Alicia Koplowitz, Janssen- iCilag,
ca Pfizer, Shin
re y Otsuka, ha declarado tambin intereses econmicos lcomo
empleado de
C
la Clnica Universitaria de la Universidad de Navarracya y ayudas econmicas
ti
para la financiacin de una investigacin por parte cde
Abbott, Bristol-Myers
r
Squibb, Eli Lilly, Gobierno de Navarra, Fundacin
P Alicia Koplovitz, Instituto de Salud Carlos III (FIS): Redes Temticasdede Investigacin Cooperativa,
a
Pfizer, PIUNA, Stanley Medical ResearchuInstitute-NAMI
Shire y Solvay.
a
lic
ci
de
t
es
de
la
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
184
Anexo 6. Modelos de Consentimiento Informado

Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
iz
l
El/la Paciente D/D. ................................................. natural de .........................
ua
t
con domicilio en ..................................................................................................
ac
Ciudad............................................ Provincia ....................................................... su
e
con edad de..............y DNI........................., menor de edad, y abajo firmante,
nt
e
i
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE .............................
d
.................................................................................................................................
en
st
e sometido
La medicacin prescrita/intervencin o prueba a la que va a ser
y
..................................................................y que de forma resumida
consiste en
a
ic
..................................................................................................................................
l n
C
..................................................................................................................................
a
c
i
..................................................................................................................................
ct
Pr
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos esecundarios inherentes a la

d
mencionada y explicada medicacin/intervencin
o prueba, y que son los
a
u
siguientes:
G
ta
..................................................................................................................................
s
e
..................................................................................................................................
e
d
..................................................................................................................................
n
c
ca
i de los riesgos probables que son .....................

Asimismo se le ha informado
bl
u
..................................................................................................................................
p
la
..................................................................................................................................
rri
u
c
e
sd
e
Todo ello tal ydcomo precepta la actual Ley 41/2002, de Autonoma del Paoscual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma
ciente, por lo
a
el presente
5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
e
d
s fecha ............... de ........................... del ao 20........
Enla
m
El/la paciente
doMdico responsable
ns
an
tra
*Modificado de: Fuertes Rocan et al., 2007
185
n
ci
Anexo 6. Modelos de consentimiento informado

Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO POR
REPRESENTACIN
liz
a
u
El/la representante legal D/D. .............................................................................

ac
u
.....................del/la menor D/D.............................................................................. s
e
natural de ......................... con domicilio en ........................................................
nt
e
i
Ciudad............................................ Provincia .......................................................
nd
con edad de..............y DNI........................., mayor de edad, y abajo firmante,
pe
ha sido INFORMADO DETALLADAMENTE SOBRE ...............................
t
es
..................................................................................................................................
y
ic
La medicacin prescrita/intervencin o prueba a la quelnva a ser sometido

C
..................................................................y que de formaaresumida
consiste en
c
ti
..................................................................................................................................
c
..................................................................................................................................
Pr
e
..................................................................................................................................
d
G secundarios inherentes a la mencioSe le ha informado sobre los riesgos y efectos

ta o prueba, y que son los siguientes:
nada y explicada medicacin/intervencin
s
e
..................................................................................................................................
de
n
..................................................................................................................................
i
c
..................................................................................................................................
a
rri
u
c
an
s
an
ic
bl
u
Asimismo se le ha informado
de los riesgos probables que son ......................
p
la
..................................................................................................................................
e
..................................................................................................................................
sd
e
d
s
o
Todo ello tal
y como precepta la actual Ley 41/2002, de Autonoma del Paa
ciente, por
5 lo cual, entiende y acepta los anteriores puntos por lo que firma el
presente
de CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIN
s
m la fecha ............... de ........................... del ao 20........

En
o
d
Mdico responsable
Representante legal
tr
* En caso de padres separados, representante legal es el progenitor que tenga la guardia y

custodia, y ha de estar de acuerdo con el otro progenitor.
186
n
ci
Anexo 7. Tcnicas psicoteraputicas

.
n
La psicoterapia se puede definir como el tratamiento de naturaleza psicoi
c
lgica de los trastornos emocionales, de conducta y de la personalidad, que
a
liz
implica la comunicacin entre paciente y terapeuta y que emplea mtodos
a
tu
con una fundamentacin terica. Todas las psicoterapias se basan en la relaac
cin entre terapeuta y paciente, as como en la utilizacin de procedimientos su
e
y tcnicas especficas.
nt
e
di
n
Las psicoterapias pueden ofrecerse en diferentes formatos (individual,
pe
familiar, grupal) y pueden diferir en dimensiones especficas tales
como la
t
es
frecuencia de las sesiones y su grado de estructuracin, la duracin
y los
y
objetivos planteados.
a
ic
ln
C
Por otra parte, existen diferentes formas de psicoterapia
que se derivan
a
c
i
de explicaciones o teoras particulares de la psicopatologa.
En ocasiones,
t
c ajenos al rigor cientesta diversidad probablemente obedezca a intereses
r
P
fico o a la precisin conceptual. En este sentido,
de Guattari en 1993 sealaba
a
que las prcticas psicoteraputicas y sus formulaciones
tericas se hallan
u
actualmente en un estado de dispersinGcasi total. Esta situacin no puede
a
considerarse como un signo de libertad,
st un estmulo a la invencin y a la creae
tividad, sino que es la consecuenciae del sectarismo que reina en este mbito y
d
del desconocimiento, que en ocasiones
alcanza extremos irritantes, acerca de
n
i de cada uno de esos cotos cerrados261.

c
todo cuanto sucede en el interior
a
lic
b
A pesar de la dispersin
que hay en este campo, las diferentes prcticas
pu
a
l
psicoteraputicas podran
encuadrarse dentro de cinco grupos principales:
e
el enfoque conductual,
cognitivo, psicodinmico, humanista y familiar, aunsd
e
d terapias que tradicionalmente no se han incluido en estos
que existen otras
s
cinco grupos,
o pero que han adquirido gran importancia, como la terapia ina
terpersonal.
5
de
s Como punto de partida, antes de la descripcin de cada una de las
m
modalidades de psicoterapia, hay que sealar que todas ellas, independiendo
ns
rri temente del modelo terico en el que se basen, parten de la evaluacin y

u
c
formulacin o conceptualizacin clnica del problema o prpblemas que pre-
an
tra
senta el paciente como gua de la estrategia psicoteraputica. Tambin se

debe sealar que todos los enfoques de psicoterapia comparten principios
generales, como la necesidad de establecer una alianza teraputica con el
paciente o relacin colaborativa en la direccin hacia los objetivos de cambio planteados.
187
Se describirn los enfoques psicoteraputicos que cuentan con estudios controlados para evaluar su eficacia en la depresin en la infancia y
adolescencia y que han sido revisados en esta gua.
PSICOTERAPIA CONDUCTUAL
za
li
La psicoterapia conductual o terapia de conducta es un enfoque de la psiua
t
cologa clnica que se fundamenta en la psicologa del aprendizaje para la
ac
explicacin de los trastornos psicolgicos y el desarrollo de estrategias di- su
e
rigidas al cambio teraputico. Otra caracterstica central de este enfoque
nt
es el estar basada en el estudio experimental de los principios y leyesdiedel
aprendizaje, cuyos principales procesos son:
en
st
Condicionamiento clsico. Se basa en el trabajo de Pavlov

e y otros
y con perros
fisilogos rusos, quienes realizaron estudios experimentales
a
ic neutral (por
en los que se observ que cuando un estmulo inicialmente
ln
C
ejemplo, el sonido de una campana) se emparejaba
a a un estmulo como
c
la comida, capaz de provocar automticamente
ti respuestas fisiolgicas
c
incondicionadas, tras repetirse el emparejamiento
un nmero de veces
r
P
comenzaba a provocar una respuesta similar
a la provocada por el
e
d
estmulo incondicionado (salivacin),
aaun sin la presencia del estmulo
u
incondicionado. El principio del condicionamiento
clsico, adems de
G
tade respuestas condicionadas simples,
su implicacin en la adquisicin
s
e
puede estar implicado en ela adquisicin de respuestas complejas,
d
como las de ansiedad y otros
n estados emocionales ante determinadas
ilo que tiene gran relevancia en la explicacin
c
condiciones estimulares,
a
ic
y tratamiento psicolgico
de problemas emocionales diversos.
bl
p
El condicionamiento
operante o instrumental hace referencia al
la
aprendizajedede respuestas conductuales por las consecuencias o
s
cambiosdeambientales
que ocasionan. Cuando la conducta se asocia
s
a cambios
ambientales
o consecuencias favorables, dicha conducta
o
resulta
a positivamente reforzada y aumenta su probabilidad de
5
ocurrencia
en el futuro. Por el contrario, las consecuencias negativas
deo la ausencia de consecuencias se asociaran a una disminucin de la
s
m probabilidad de ocurrencia de la conducta en el futuro. En sntesis,
o
el sujeto aprendera a responder conductualmente en condiciones
rr id
u
ambientales particulares (estmulos discriminativos) por las
sc
consecuencias que sus respuestas han tenido a lo largo de su historia
n
tra
biogrfica.
n
El aprendizaje observacional o vicario se refiere al aprendizaje de

patrones de conducta que se deriva de la observacin de otros. En
este caso, aumenta la probabilidad de la conducta cuando se observa
188
n
ci
que su ejecucin por parte de otros en determinadas condiciones

de estmulo lleva a consecuencias favorables. Del mismo modo, la
probabilidad disminuira cuando se observa que la conducta de que
se trate resulta castigada o no va seguida de consecuencia alguna.
La relevancia del lenguaje en el funcionamiento humano se refleja en
a
el desarrollo, desde el marco conductista, de conceptos como el de relacioliz
a
tu
nes derivadas o el de conducta gobernada por reglas de gran importancia
ac
en la comprensin de la psicopatologa y su tratamiento.
su
te
n
Los trastornos psicolgicos se entienden como resultado de experienie
d
cias de aprendizaje problemticas a lo largo de la historia biogrfica. Los
snn
pe
tomas psicolgicos seran, pues, respuestas aprendidas a travs de procesos
t
como los sealados.
es
y
a
c
La terapia parte de la evaluacin conductual, en lanique es central el
l
anlisis funcional de los episodios concretos del problema
C para identificar
a
las condiciones antecedentes as como las consecuencias
tic de la conducta proc
blema. De este modo, es posible establecer hiptesis
sobre las principales inPraplicar los procedimientos
fluencias en su mantenimiento y, sobre esta base,
de
teraputicos pertinentes, basados en la psicologa
del aprendizaje. Sin ema
u
bargo, contra una visin simplista de la terapia
de conducta, debe sealarse,
G
siguiendo a Marino Prez262, que los problemas
se presentan y las ayudas se
ta
s
e que se habr de reconocer complejo
ofrecen en su contexto social natural,
de que concurren continuamente. Quiere
en cuanto a la multitud de matices
n
ello decir, entonces, que la operativizacin

de la conducta puede resultar en
ci
a
un catlogo de formas escasas
y
poco
flexibles
respecto a los infinitos mac
i
bl
tices del contexto. La cuestin
coherente con los criterios conductistas est
u
p
en atenerse a clases de
la conductas definidas precisamente por fines genricos
e
(no en el sentido de
sd vagos, sino de clases generales). En este mismo sentido
e
cabe aadir que
d el contexto con el que se interacta debe entenderse de un
s ya que la persona no solo se relaciona con estmulos externos
modo amplio,
o
a con estmulos privados como son los pensamientos verbales o
sino tambin
5
imgenes,
de emociones y sensaciones corporales. Al mismo tiempo, ms que
unasrelacin lineal en la que el sujeto reacciona a estmulos diversos, la rem sujeto-ambiente se entiende de modo dialctico. Es decir, no solo el
lacin
do
rri contexto induce o es ocasin de conductas diversas, sino que estas, al mismo
u
tiempo, estn implicadas en el moldeamiento del contexto.
c
ns
an
tra
Algunas de las tcnicas teraputicas del tratamiento conductual son:

Tcnicas de exposicin. Esta estrategia teraputica implica que el
paciente entre en contacto de manera repetida y prolongada con
aquellas situaciones que desencadenan estados de ansiedad y que el
189
n
ci
paciente sistemticamente evita. A travs de la exposicin repetida y

prolongada a esas situaciones, las respuestas de ansiedad se extinguen
progresivamente. Los procedimientos teraputicos concretos en los
que est presente el principio de exposicin son diversos. Por ejemplo,
.
n
la exposicin puede realizarse en imaginacin o en vivo (confrontacin
i
ac
a situaciones de la vida desencadenantes de estados de ansiedad). Por
iz
l
a
otra parte, la exposicin a las situaciones evitadas puede realizarse de
tu
c
un modo gradual. Es decir, se planificara por adelantado la exposicin
a
a situaciones progresivamente ms ansigenas de modo que la su
e
atenuacin de la ansiedad en las primeras situaciones de la jerarqua
nt
e
i
facilite la exposicin a situaciones asociadas a niveles de ansiedad
nd
ms elevada dentro de la jerarqua. Otra variante de la exposicin
pe
es la tcnica conocida como desensibilizacin sistemtica.

st En este
e
caso se realiza exposicin en imaginacin a situaciones
y asociadas a
a
respuestas de ansiedad. La exposicin se realiza deicmanera
gradual
ln
(jerarqua de situaciones evocadoras de respuestas
de ansiedad
C
progresivamente ms intensa) al tiempo que se
ainduce una respuesta
c
ti
incompatible con la ansiedad (por ejemplo, cestado
de relajacin). La
r
experiencia de contacto con las situaciones
en
principio
ansigenas
P
e
en esas condiciones dara lugar al debilitamiento
de
su
asociacin
con
d
a
la ansiedad.
u
d
rri
u
c
ns
an
tra
El entrenamiento en relajacin
ta. Aunque existen diversos procediesfrecuentemente empleado en terapia
mientos de relajacin, el ms
de por Jacobson conocido como relajade conducta es el desarrollado
n
cin muscular progresiva

ci 263. Este mtodo consiste en el aprendizaje
a
ic y distensin de distintos grupos musculares.
de ejercicios de tensin
bl
u
La prctica repetida
del procedimiento ayuda al paciente al pacienp
la la experiencia de tensin y a emplear respuestas de
te a discriminar
de
relajacinsfrente
a ella. De manera caracterstica, el nmero de grue
po musculares
sobre los que se practican los ejercicios se van dismid
s
nuyendo
o en las sesiones sucesivas hasta prescindir de los ejercicios
a
de5 tensin muscular e inducir la relajacin mediante evocacin. El
e
d objetivo ltimo es poder aplicar la relajacin a situaciones de la vida
s diaria asociadas a ansiedad.
190
Tcnicas aversivas. El procedimiento implica que estmulos,

pensamientos o conductas asociados a alguna respuesta que se desea
eliminar son emparejados a algn estmulo que ocasiona respuestas
desagradables o aversivas, de manera que disminuira la probabilidad
de la respuesta indeseada. Una variante de este procedimiento es
la sensibilizacin encubierta. En este caso, se elicitan las respuestas
indeseadas en imaginacin y se asocian tambin en imaginacin a
algn estmulo aversivo.
Programas de reforzamiento. Estn dirigidos al aumento de

determinadas conductas. Para ello, tras especificar de manera concreta
las conductas que se desea aumentar, se emplea alguna forma de
refuerzo positivo contingentemente a la emisin de estas conductas. El
reforzamiento positivo es una estrategia de especial importancia, por
ejemplo, en el entrenamiento de padres con el objetivo de modificar
conductas problemticas de los hijos y de promover conductas
adaptativas.
Modelado. Consiste en presentar una conducta que se ha de imitar con
te
el propsito de facilitar su aprendizaje. El modelado es un elemento
en
i
d
esencial en el aprendizaje de determinadas competencias como
en son
p
las habilidades sociales.
st
e
Ensayo conductual. Consiste en la prctica de las yrespuestas
o
a
competencias que el paciente ha de aprender. Laic prctica puede
llevarse a cabo en situaciones simuladas o de la vida
ln real.
C
a
Finalmente, la importancia de la propia relacin
ticteraputica como conc
texto en el que se revelan los patrones conductuales-emocionales
probler
P
mticos puede convertirse en un foco importante
del proceso teraputico
de
como ocurre en la terapia conductista denominada
psicoterapia analtica
a
u
funcional.
G
ta
PSICOTERAPIA COGNITIVA de
es
n
La Psicoterapia Cognitiva se entiende
como la aplicacin del modelo cognii
c
a
tivo a trastornos psicolgicos
especficos
a travs del uso de una variedad de
lic
b
tcnicas diseadas para umodificar creencias disfuncionales y modos errneos
de procesamiento delalap informacin que son caractersticos del trastorno.
de
ns
s
Desde esteemarco
terico, se considera que experiencias de aprendizaje
d
particularesoas lo largo del desarrollo estn en la base de esquemas cognitivos
o creencias
a que aumentan la vulnerabilidad a las alteraciones psicolgicas.
5
Los esquemas
o supuestos disfuncionales pueden activarse en condiciones
derelacionadas con ellos y que, por tanto, tienen un especial significado
vitales
s
para
m la persona. La activacin de esquemas o creencias disfuncionales cono
rr id duce a sesgos cognitivos en el procesamiento de la informacin, de los que
cu seran ejemplo los siguientes:
an
tra
Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de llegar a una determinada

conclusin en ausencia de evidencia que la apoye o cuando la evidencia
es contraria a la conclusin.
191
n
ci
liz
a
u
su
ac
Sobregeneralizacin: implica llegar a una conclusin general a

partir de uno o varios hechos aislados y aplicar la conclusin tanto a
situaciones relacionadas con ella como a situaciones no relacionadas.
Abstraccin selectiva: se refiere a centrarse en un detalle especfico

ignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin.
Magnificacin y minimizacin. Se refiere a errores cometidos al
evaluar la significacin o magnitud de un acontecimiento.
c
Estos errores o sesgos cognitivos se traducen en valoraciones
o interni
l
pretaciones de especial relevancia en la respuesta emocional
y conductual a
C
a
la situacin. Es decir, las reacciones emocionales y conductuales
seran una
tic
c
consecuencia directa de dichas valoraciones. Lasrvaloraciones o interpretaciones disfuncionales pueden ocurrir de maneraPautomtica en el sentido de
de sin que el paciente consisurgir irreflexivamente en el flujo de la conciencia
a
dere su adecuacin o validez. El pacienteuasumira que estos pensamientos

G
automticos negativos son fiel reflejo tde
a la realidad.
es
e
d modelo cognitivo es la consideracin de
Otro aspecto importante del
n
las interacciones entre distintos

ci elementos de la presentacin del trastorno
en la perpetuacin de este.icaPor ejemplo, las conductas de evitacin pueden
bl competencias sociales que, lo que, a su vez, incredificultar la adquisicin ude
p
menta la ansiedad enlaeste tipo de situaciones, la tendencia a la evitacin, los
e
pensamientos negativos
acerca de s mismo y as sucesivamente.
sd
e
d
s se basa en la evaluacin y formulacin clnica del problema.
La terapia
o
En ella seaincluyen los factores de predisposicin (por ejemplo, ansiedad
5
rasgo, edficits
en determinadas competencias, creencias disfuncionales o red
d
social
pobre),
desencadenantes
(por ejemplo, acontecimiento vital perturbas
dor)
m y de mantenimiento (por ejemplo, pensamientos automticos negativos
doo conductas de evitacin). La formulacin o comprensin clnica del proble-
ns
rri ma o trastorno orienta los procedimientos teraputicos especficos.

u
c
an
tra
Las principales estrategias teraputicas empleadas en la terapia cognitiva son:

La reestructuracin cognitiva. Consiste en el anlisis cuidadoso de
pensamientos automticos comunicados por el paciente que son
192
liz
a
u
Personalizacin: es la tendencia del paciente para atribuirse a s mismoe s

nt
sucesos externos cuando no hay base para establecer esa conexin.
ie
n a
Pensamiento absolutista dicotmico: se refiere a la tendencia
pe
clasificar todas las experiencias de manera extrema sin contemplar
t
es
su gradacin.
y
n
ci
ac
relevantes para el problema. En este anlisis se trata de especificar

de manera concreta el significado subjetivo del pensamiento y las
evidencias en las que se basa. Ms que intentar refutar las valoraciones
problemticas, el terapeuta realiza preguntas focalizadas en el
.
n
pensamiento y la evidencia en la que se basa as como en evidencias
i
ac
que podran cuestionar el pensamiento. La meta es ayudar al
iz
l
a
paciente a considerar interpretaciones o valoraciones ms realistas
tu
c
y adaptativas. Es importante sealar que el desafo de pensamientos
a
automticos negativos trata de generalizar los cambios de estos su
patrones cognitivos problemticos, a travs de su prctica repetida,ntae
e
contextos de la vida diaria de modo que se consoliden cambios. di
en
p
El entrenamiento en solucin de problemas. Esta estrategia
se
t
entiende como un recurso que facilita el afrontamiento deessituaciones
y
de conflicto o estrs. Consiste en varias fases que son aprendidas
en el
a
c
i ser empleadas
transcurso de las sesiones de terapia con el objetivonde
l
en situaciones problemticas a las que la persona
C se ve confrontada.
a
En concreto, las fases del entrenamiento enticsolucin de problemas
c
son las siguientes:
r
Orientacin hacia el problema.
Definicin concreta del problema.

u
de
Generacin de posibles soluciones.

ta
es
Examen de las ventajas yedesventajas de cada una de las soluciones

d
generadas.
n
Eleccin de la solucin
ac preferida.
lic
Puesta en prctica
ub de la solucin.
Evaluacinlade los resultados.
Experimentos
sd conductuales. El paciente podra hacer determinadas
de negativas que conducen a conductas problemticas
predicciones
s
como
o son las conductas de evitacin o de bsqueda de seguridad
a
excesivas.
La planificacin, durante la sesin de terapia, y la puesta
5
deen prctica de cambios en ese tipo de conductas podra ayudar al
s paciente a comprobar la adecuacin de las predicciones negativas, y,
m en caso de ser inadecuadas, conducir a cambios en el patrn cognitivo
o
rr id
disfuncional.
an
tr
sc
an
Una caracterstica central de la terapia cognitiva es su nfasis en el

cambio de patrones cognitivos problemticos como son los pensamientos
automticos negativos y, en ltimo trmino, creencias o esquemas disfuncionales que estn en la base de estos. El objetivo es facilitar el afrontamiento
de situaciones asociadas a la perturbacin emocional y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida y el ajuste emocional y psicosocial a largo plazo.
193
Aunque modelo cognitivo y modelo conductual parten de supuestos

diferentes para la explicacin de los trastornos psicolgicos1, la terapia cognitiva, junto a las tcnicas cognitivas sealadas, utiliza sistemticamente tcnicas conductuales (por ejemplo, programacin de actividades gratificantes
o entrenamiento en determinadas competencias). Por ello, la terapia se denomina habitualmente cognitivo-conductual.
liz
a
u
Finalmente, a pesar de que en sus inicios el modelo y la terapia cogniac

u
tiva se aplicaron preferentemente a los trastornos emocionales (por ejem- s
plo, trastornos del estado de nimo, trastorno de ansiedad generalizadantye
e
trastorno de pnico) a lo largo del tiempo otros trastornos han sido objeto
di
n
de investigacin y anlisis desde este marco terico, lo que ha derivado
pe en
intervenciones clnicas aplicadas a ellos (por ejemplo, trastornosstde la pere
sonalidad, trastornos somatoformes y sntomas psicticos positivos
y con mala
a
respuesta al tratamiento psicofarmacolgico).
ic
ns
rri
u
c
an
tra
ln
C
As, la terapia dialctico-conductual es una terapia
a derivada de las tc264
tic
nicas cognitivas y conductuales, desarrollada por Linehan
, que fue espec
r
cficamente diseada para el tratamiento de personas
con
trastorno
lmite
P
e xito en adolescentes con
de la personalidad, aunque se ha empleado dcon
a patologas. Existen dos pardepresin y conducta suicida as como enuotras
G de terapia individual, en las que
tes esenciales en el tratamiento, las sesiones
ta
s
se trabajan las competencias, y las sesiones
grupales, en donde se aprende a
e
e
usar habilidades especficas.
d
n
i
La terapia dialctico-conductual,
junto con otras terapias como la de
ac
c
i la analtico-funcional, han sido denominadas teaceptacin y compromisoblo
pu
rapias de tercera generacin,
puesto que son las variantes ms recientes de
a
l
la TCC.
e
sd
e
d
s
PSICOTERAPIA
PSICODINMICA
o
a
El trmino
5 psicoterapia psicodinmica se refiere a un conjunto heterogneo
e
de intervenciones
psicolgicas que se derivan de la teora psicoanaltica. Varias
d
s
implementaciones
de esta forma de tratamiento enfatizan diferentes aspectos,
m incluyen: a) nociones del conflicto psquico como un aspecto habitual de

que
o
d
1
194
Bsicamente, las formulaciones conductuales consideran que los sntomas son una consecuencia
de procesos de aprendizaje. Por ejemplo, de la ausencia de control sobre el ambiente (o
indefensin aprendida) o de la carencia de repertorios de conducta reforzados positivamente.
Desde este enfoque, los pensamientos negativos caractersticos de la depresin seran un aspecto
ms derivado de esos procesos aprendizajey no tendran un papel causal en las manifestaciones
depresivas. La teora cognitiva, por el contrario, considera en su explicacin de la depresin
que procesos de aprendizaje como los sealados estaran en la base de esquemas o creencias
disfuncionales con un papel causal en la gnesis del trastorno.
n
ci
la experiencia humana; b) la organizacin interna de la mente para evitar el

displacer que surge del conflicto y maximizar la experiencia de seguridad; c)
el uso de estrategias defensivas para la manipulacin adaptativa de ideas y
experiencia con el objetivo de minimizar el displacer; d) un enfoque evolutivo
.
n
de la psicopatologa entendida como producto de las consecuencias adversas
i
ac
a largo plazo de adaptaciones en las primeras fases del desarrollo; e) la orgaiz
l
a
nizacin de la experiencia en trminos de representaciones internas de las
tu
c
relaciones entre el self y los otros a lo largo del ciclo vital y f) la reemergencia
a
esperable de esas experiencias en la relacin con el terapeuta. Las psicotera- su
te
pias psicodinmicas son sobre todo verbales e interpretativas, y se dirigen anla
e
i
reestructuracin de las representaciones de las relaciones, predominantemennd
te, pero no exclusivamente, a travs del uso del insight265.
pe
st
e
Siguiendo a Coderch266, se podran distinguir instrumentos
y tcnicos caa
ractersticos de la psicoterapia de apoyo e instrumentos tcnicos
propios de
ic
la psicoterapia psicoanaltica que presentan una gradacin
ln progresiva en lo
C
que concierne a un conocimiento y concienciacin, por
a parte del paciente,
c
i
de su conflictiva intrapsquica y de los procesos inconscientes
que se hallan
ct
r
en la base de sus trastornos.
P
ns
rri
u
c
an
tra
de
a
De las tcnicas de psicoterapia que se
u describen a continuacin las tres
G de apoyo y las tres ltimas de la
primeras seran propias de la psicoterapia
ta
psicoterapia psicoanaltica266:
es
de
n
Sugestin: es el procedimiento
tcnico que trata de producir en el
i
c
paciente determinadas
ideas,
impulsos
y formas de comportamiento, o,
a
ic desaparecer otras ideas,etc.,independientemente
l
por el contrario,hacer
b
puo racional, amparndose, nicamente en el prestigio
de su juicio lgico
la ante l posee el terapeuta.
y autoridad eque
sd
Abreaccin
de : consiste en facilitar al paciente la descarga emocional
de sus
os afectos, a travs de la verbalizacin de aquellos hechos o
a
circunstancias que se hallan ligados, consciente o inconscientemente,
5
e
d a ellos.
s Aconsejamiento: se mezcla con la sugestin. El terapeuta ofrece
m
indicaciones acerca de nuevas pautas de conducta, alternativas,
do
maneras de resolver situaciones difciles, caminos a seguir, etc.
Confrontacin: en las confrontaciones el terapeuta intenta dirigir la

atencin del paciente hacia situaciones, conflictos y alternativas que,
aun cuando no inconscientes, aquel puede no tener en cuenta en un
momento dado o pasar por alto con excesiva rapidez. Tambin es
utilizada para focalizar la conciencia del paciente hacia determinadas
circunstancias que merecen una reflexin ms detenida y cuidadosa de
195
la que les otorga, o para promover en l un estudio ms preciso acerca

de sus propias actitudes frente a los otros, ante s mismo y frente a las
diversas situaciones ambientales, o para sopesar ms precisamente la
calidad y contenido de sus experiencias y respuestas a estas.
Clarificacin: en la clarificacin, el terapeuta intenta ayudar al paciente
a
a tener un mayor conocimiento de sus sentimientos, de sus formas
liz
a
u
de relacin consigo mismo y con los dems y del significado de su
ct
comportamiento a fin de obtener una ms precisa comprensin de la u a
s
organizacin de su personalidad y de la estructura de sus sistemas de
e
t
n
respuesta frente al mundo en el cual vive. Tcnicamente, el terapeuta,
ie
d
n e
en su intento de clarificacin, resume de una forma ms exacta
pe por
inteligible aquello que considera esencial del material ofrecido
t
el paciente
es
Interpretacin: partiendo de la comunicacin conicael paciente, el

terapeuta trata de explicarle aquellos procesos mentales
ln inconscientes
C
que se expresan a travs de tal comunicacin yaque son el verdadero
ticde los sntomas clnicos
motor de su comportamiento, y, especialmente,
c
y dificultades personales.
Pr
ns
rri
u
c
an
tra
d
A lo largo del tiempo, el enfoque psicodinmico
y la teora psicoanaltia
u
ca ha tenido elaboraciones y han surgidoGdesacuerdos respecto a algunos de
los supuestos y principios inicialmente
ta propuestos por Freud. Fruto de ello
es
se han desarrollado modelos que edifieren
en mayor o menor medida y que
d
han dado lugar a formas de psicoterapia
psicodinmica particulares (por
n adleriana, la psicoterapia psicodinmica
i
ejemplo, la psicoterapia individual
ac
interpersonal basada en la
ic aportacin de Sullivan, el psicoanlisis lacanial
b
no o la psicoterapia psicodinmica
basada en la teora de las relaciones de
pu
a
objeto). Por otra parte,
l algunas formas de psicoterapia aun partiendo de los
e
supuestos psicodinmicos
(psicoanalticos) tradicionales ponen el nfasis en
d
s
procedimientos
detcnicos especficos como es el caso de las psicoterapias psis
codinmicas
obreves o la psicoterapia psicodinmica de apoyo. Estas psicotea
rapias psicodinmicas
pueden considerarse una extensin del psicoanlisis
5
e se da una mayor directividad y focalizacin en metas concretas de
en lasdque
alcance
s ms limitado. A diferencia del psicoanlisis tradicional, el enfoque
m la psicoterapia es a corto plazo.
de
o
TERAPIA FAMILIAR
Aunque, cuando sea el caso, los distintos enfoques psicoteraputicos pueden
emplearse en un formato familiar, este enfoque pone el nfasis de su explicacin de la psicopatologa en patrones de comunicacin familiar disfuncional y en la nocin de sistema, basndose en la teora de la comunicacin
humana y en la teora general de sistemas.
196
n
ci
La teora de la comunicacin humana267 identifica comportamiento con

comunicacin: toda conducta tiene un valor de mensaje y todo mensaje es
un comportamiento susceptible de ser modificado
n
La teora general de sistemas268 sostiene la imposibilidad de compreni
c
a
der un sistema a travs del examen por separado de los elementos que lo
iz
l
a
componen. Para la comprensin de los sistemas es preciso considerar las
tu
relaciones entre los elementos individuales y las reglas subyacentes que los
ac
gobiernan.
su
rri
u
c
an
tr
s
an
e
nt
e
i
Aplicada a la psicopatologa, la teora de los sistemas alude a conceptos
nd
como la causalidad mutua en el desarrollo y mantenimiento del problema,
pe
la inflexibilidad de las reglas que gobiernan el sistema que dificulta
t la adapes
tacin a los cambios y eventos estresantes y que lleva a desequilibrios
que
y
a
se manifiestan como alguna forma de psicopatologa o la funcin
que
puede
ic
cumplir la conducta sintomtica en la regulacin del sistema
ln familiar.
C
a
c
ti que esta psicoterapia
El modo de concebir la psicopatologa implica
c
r
sea preferentemente aplicada en un formato familiar.
P
e
d
Gotlib y Colby269 sealan los principios
a generales de esta aproximacin
u
a la terapia:
G
ta
s
e
1. La meta central de la terapia
e es promover cambios en las pautas de
d
comunicacin familiar ynconductas que interrumpen las secuencias
implicadas en los problemas

que llevaron a la familia a terapia.
ci
a
ic
l
b
2. El foco teraputico
pu es el aqu y ahora ms que sucesos de la historia
la
familiar.
e
sd
3. El terapeuta
de es un participante activo en el proceso teraputico.
s
o
a
4. El terapeuta adopta un enfoque de solucin de problemas.
5
de
s El terapeuta explora los patrones de interaccin familiar implicados
5.
m en el mantenimiento del problema.
do
6. La terapia es generalmente a corto plazo.
7. El terapeuta ampla el foco a la familia sin circunscribirse a la conducta

sintomtica.
8. El nfasis de las sesiones de terapia es el proceso ms que el
contenido.
197
En el enfoque familiar de la psicoterapia se pueden distinguir cuatro

modalidades principales, que, aun partiendo de principios compartidos (derivados de la teora de la comunicacin y de los sistemas), ponen especial
nfasis en determinados aspectos conceptuales y tienen caractersticas distintivas o variantes en los procedimientos teraputicos especficos:
1. La terapia comunicacional estratgica
te
en
i
nd
3. La terapia familiar estructural

4. La terapia familiar sistmica
TERAPIA INTERPERSONAL
ca
st
pe
La terapia interpersonal es una forma de tratamiento C

del particular inters
a
para esta gua, dado que se ha probado su eficaciatien
c varios estudios conc
trolados con pacientes deprimidos y naci especficamente
como terapia
Prfundadores son Klerman y

de mantenimiento para la depresin mayor. Sus
de con adolescentes.
Weissman143 y ha sido adaptada para su utilizacin
a
La terapia interpersonal se focaliza

ta en cuatro aspectos clnicamente
es
relevantes en los trastornos depresivos:
d
rri
u
c
ns
an
tra
de
n
1. El duelo. La intervencin
ci teraputica en este rea implica ayudar al
a
paciente a reconstruir
ic la relacin con la persona perdida facilitando la
bl y elaboracin del pesar, as como potenciando el
expresin emocional
u
p
establecimiento
la de nuevas relaciones.
e
sd interpersonales en distintos mbitos (marital, familiar,
2. Los conflictos
e
d
socialoys laboral). Ocurren cuando el paciente y otras personas tienen
expectativas
diferentes de una situacin y ese conflicto es de la
a
5
magnitud
suficiente
como para provocar un malestar significativo. La
deintervencin supone la identificacin de las fuentes de incomprensin
s
del punto de vista del otro que se produce por problemas en la

comunicacin as como las expectativas irrazonables o invlidas que
se pueden mantener. A partir de aqu, se aplican procedimientos
de entrenamiento en comunicacin, solucin de problemas u otras
tcnicas que ayuden a facilitar un cambio en la situacin conflictiva.
3. Las transiciones de rol. Se refiere a situaciones en las que el paciente

tiene que adaptarse a un cambio en su vida y circunstancias. Estos
cambios pueden derivarse de crisis del desarrollo, ajustes frente a
198
liz
a
u
2. La terapia familiar estratgica
n
ci
su
ac
cambios en el terreno laboral o social as como de la ocurrencia de

eventos vitales perturbadores como son las situaciones de prdida
afectiva. En la terapia interpersonal se identifican las fuentes de
dificultad en la adaptacin al nuevo rol y se buscan modos de
afrontamiento de estas.
liz
a
u
4. Los dficits en las relaciones interpersonales. Se refiere a aspectos

t
de la conducta interpersonal tales como dependencia u hostilidad
ac
excesivas que contribuyen a un pobre ajuste social. En el marco de su
e
la relacin teraputica se intentaran cambios adaptativos en dichas
nt
e
i
pautas de conducta.
d
pe
aspecto
Como es obvio, en este tratamiento psicolgico se prioriza tel
es Al misinterpersonal del comportamiento, pero no es una terapia familiar.
y
a la depresin,
mo tiempo, se focaliza en los problemas que pueden justificar
c
ni un enfoque que
pero tampoco es una terapia de resolucin de problemas.lEs
C
toma ideas y tcnicas de otras escuelas y las organiza ade una forma original.
ticy tcnicas de la terapia
As, de manera caracterstica, se emplean conceptos
c
cognitivo-conductual, experiencial y de apoyo. Pr
ns
rri
u
c
an
tra
de
a
Por tanto, la terapia interpersonal no se adscribe a una escuela terica
u
especfica, pero habra que sealar comoG principales influencias en su desata
rrollo la psiquiatra interpersonal desSullivan
y Meyer y la teora del apego
e
de Bowlby.
e
d
n
ci su puesta en escena como forma de trataA lo largo del tiempo, adesde

c
li
miento de los trastornos bdepresivos,
la terapia interpersonal se ha adaptado
a las peculiaridades depuotras psicopatologas como la bulimia nerviosa, la
la de sustancias o el trastorno de estrs postraumtico.
somatizacin, el abuso
e
sd
detiene una duracin aproximada de entre 12 y 16 sesiones de
La terapia
s
una hora, con
o una frecuencia semanal, que se estructuran en una primera
a
fase de 5evaluacin (normalmente las dos las primeras dos entrevistas). A
la fase
dede evaluacin le sigue la fase de intervencin teraputica, focalizada
s
en las reas interpersonales sealadas a lo largo de sesiones siguientes. Las
m
ltimas dos sesiones se centran en la terminacin de la terapia.
o
d
BIBLIOTERAPIA
Es una forma de terapia en la que se selecciona material escrito para que el

paciente lea con el fin de tratar sus problemas emocionales y de comportamiento. Se caracteriza por utilizar un formato y modo de aplicacin especial
y no tanto por la pertenencia a una escuela determinada.
199
n
ci
La biblioterapia puede orientarse desde cualquier enfoque psicoteraputico. Se considera que la intervencin del profesional es mnima y que
la lectura de los textos da lugar a un proceso de autoayuda a travs de la
reflexin del propio paciente. Solo ocasionalmente se comentan estas reflexiones con el profesional.
liz
a
u
te
en
i
nd
ca
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
pe
de
la
pu
d
rri
u
c
de
os
a
de
ns
an
tra
200
n
ci
su
ac
16. Bibliografa
.
World Health Organization. Depression. Geneva: World Health Organization;

2007 [citado 1 Abr 2008]. Disponible en: http://www.who.int/mental_health/
management/depression/ definition/en/.
6
7
8
9
rri
u
c
an
Psychiatry. 2003;60:837-44.
10
Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, Brent DA, Kaufman J, Dahl RE, et al.
Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part 1. J
Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 1996;35(11):1427-39.
11
Son SE, Kirchner JT. Depression in children and adolescents. Am Fam

Physician. 2000;62(10):2297-308, 311-2.
ns
tra
en
p
Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. 2006
t [citado
14 Mar 2008]; Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/
es
y
encuestaNacional/ encuesta2006.htm.
a
c
i
ln
Canals J, Mart-Heneberg C, Fernndez J, Domnech E.
C A longitudinal study
of depression in an urban Spanish pubertal population.
a Europ Child Adolesc
tic
Psychiatry. 1995;4(2):102-11.
c
Pr
Domnech E, Subir S, Cuxart F. Trastornos
del estado del nimo en
e
d
la adolescencia temprana. La labilidada afectiva. En: Buenda, J (Dir.).
u
Psicopatologa en nios y adolescentes:
Desarrollos actuales. Madrid:
G
Pirmide; 1996.
a
t
es
e
Escriba R, Maestre C, AmoresdP, Pastor A, Miralles E, Escobar F. Prevalencia
n
de depresin en adolescentes.
i Actas Esp Psiquiatr. 2005;33(5):298-302.
c
a
lic R, Rodrguez-Sutil C. Prevalencia de trastornos
Alaz M, Martnez-Arias
b
psicolgicos en nios
pu y adolescentes, su relacin con la edad y el gnero.
a
Psicothema. 2000;12(4):525-32.
l
e
d
s
Kashani JH,
de Sherman DD. Childhood depression: Epidemiology, etiological
models sand treatment implications. Integr Psychiatry. 1988;6:1-8.
o
a
5
Costello
EJ, Mustillo S, Erkanli A, Keeler G, Angold A. Prevalence and
e
ddevelopment
of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Arch Gen
201
liz
a
u
Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by s

e
cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349(9064):
nt
e
i
1498-504.
d
do
n
ci
ac
12
Kessler RC, Avenevoli S, Ries Merikangas K. Mood disorders in children and

adolescents: an epidemiologic perspective. Biol Psychiatry. 2001;49(12):1002-14.
13
Carlson GA, Cantwell DP. Unmasking masked depression in children and

adolescents. Am J Psychiatry. 1980;137(4):445-9.
14
Petti TA. Depression in hospitalized child psychiatry patients: Approaches to

measuring depression. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 1978;17(1): 4959.
15
16
17
18
19
20
21
22
o
rr id 23
cu
ns
an
tra
Fleming J, Offord DR. Epidemiology of childhood depressive disorders: tae

n
critical review. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 1990;29:571-80. ie
d
en
p
Lewinsohn PM, Clarke GN. Major depression in community adolescents:
t Child
age at onset, episode duration, and time to recurrence. J Am sAcad
e
Adolescent Psychiatry. 1994;33:809-18.
y
a
c
i
Kessler RC, McGonagle KA, Nelson CB, Hughes M, Swartz
ln M, Blazer DG.
C
Sex and depression in the national comorbidity survey:
a II. Cohort effects. J
ic
Affective Disorders. 1994;30:15-26.
t
c
r
P CM. Pubertal changes in
Angold A, Costello EJ, Erkanli A, Worthman
de Med. 1999;29:1043-53.
hormone levels and depression in girls. Psychol
a
u
GTE, Silva P, McGee R, Angell KE.
Hankin BL, Abramson LY, Moffitt
ta preadolescence to young adulthood:
s
Development of depression from
e
Emerging gender differences ein a 10-year longitudinal study. J Abnormal
d
Psychology. 1998;107:128-40.n
ci
a
Costello EJ. Children lpsychiatric
disorders and their correlates: primary care
ic
b Acad Child Adolescent Psychiatry. 1989;28:851-5.
pediatric sample. J Am
u
p
la
Bird HR, Gould
e MS, Yager T, Staghezza B, Cannino G. Risk factors for
sd in Puerto-Rican children. J Am Acad Child Adolescent
maladjustment
e
d
Psychiatry.
s 1989;28(6):847-50.
o
a SE, Kawachi I, Fitzmaurice GM, Buka SL. Socioeconomic status,
Gilman
5
e
disruption and residential stability in childhood: relation to onset,
dfamily
recurrence and remission of major depression. Psychol Med. 2003;33:1341-55.
Biederman J, Faraone S. Psychiatric co-morbidity among referred juveniles

with major depression: fact or artifact? J Am Acad Child Adolescent Psychiatry.
1995;34:579-90.
24
Kovacs M, Feinberg TL, Crouse-Novak M, Paulauskas SL, Finkelstein R.

Depressive disorders in childhood. A Longitudinal study of characteristics
and recovery. Arch Gen Psychiatry. 1984;41:229-37.
202
n
ci
liz
a
u
su
ac
25
Kovacs M, Feinberg TL, Crouse-Novak M, Paulauskas SL, Pollock M,

Finkelstein R. Depressive disorders in childhood. A longitudinal study of the
risk for subsequent major depression. Arch Gen Psychiatry. 1984;41:643-9.
26
Anderson JC, McGee R. Co-morbidity of depression in children and

adolescent. En: Reynolds WM, Johnson HF, editores. Handbook of depression
in children and adolescents. New York: Plenum; ; 1994.
27
28
29
30
31
32
33
34
35
an
liz
a
u
Angold A, Costello EJ. Depressive co-morbidity in children and adolescents.

ac
Empirical, theoretical, and methodological issues. Am J Psychiatry. su
1993;150(12):1779-91.
te
n
ie
d
Kovacs M, Goldston D, Gatsonis C. Suicidal behaviors and childhoodn onset
pe
depressive disorder: a longitudinal investigation. J Am Acad Child Adolescent
t
Psychiatry. 1993;32:8-20.
es
y
Weissman MM, Wolk S, Goldstein RB, Moreau D, AdamsicP,a Greenwald S, et
al. Depressed adolescents grown up. JAMA. 1999;281(12):1707-13.
ln
C
a
Kandel D, Davies M. Adult sequelae of adolescent depressive
symptoms. Arch
tic
c
Gen Psychiatry. 1986;43:255-62.

r
P
de and adolescent depression. I.
Harrington R. Adult outcomes of childhood
a
Psiquiatric status. Arch Gen Psychiatry.u1990;47(5):465-73.
G
ta un abordaje multifocal. Barcelona:
s
Marcelli D. Adolescencia y depresin:
e
Masson. 1992.
de
n
i
Alonso-Fernndez F. La cdepresin
y su diagnstico. Nuevo modelo clnico.
a
Barcelona: Labor; 1988.
ic
l
ub
p
Kann L, Kinchen
la SA, Williams BI, Ross JG, Lowry R, Grunbaum JA, et al.
Youth Risk Behavior
SurveillanceUnited States, 1999. State and local
e
sd
YRBSS Coordinators.
J Sch Health 2000;70:271-85.
e
d
s
o
BrentDA. Assessment and treatment of the youthful suicidal patient. Ann N
a Sci. 2001;932:106-28.
Y Acad
5
de
36 s World Health Organization. Suicide prevention and special programmes.

m Geneva: World Health Organization; 2008 [citado 7 Abr 2008]. Disponible en:
o
http://www.who.int/mental_health/
prevention/suicide/country_reports/en/
d
i
r
r
index.html
u
c
ns
a
tr
37
Subgrupos ATC y principios activos de mayor consumo en el Sistema Nacional

de Salud en 2006. Inf Ter Sist Nac Salud. 2007;31(4):130-5.
38
Serna C, Galvn L, Gasc E, Santaf P, Martn E, Vila T. Evolution in

consumption of anti-depressants during the years 2002 to 2004. Aten Primaria.
2006;38(8):456-60.
203
n
ci
39
40
41
42
43
44
45
46
47
o48
d
rri
u
c
ns
an
tra
Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en

el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional
para el SNS del MSC. nstituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2006.
Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/01.
The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version. 2004

[citado 7 Abr 2008]. Disponible en: http://www.agreecollaboration.org.
liz
a
u
National Institute of Mental Health Advisory Council Workgroup Report:

ac
Blueprint for Change: Research on Child and Adolescent Mental Health. su
Bethesda, Maryland, National Institute of Mental Health, 2001.
te
n
ie
d
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: a guideline developers
en
handbook. Edinburgh: SIGN; 2004 [ citado 6 Jul 2007]. Disponible pen:http://
t
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/.
es
y
a Lazaro P et al.
Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, Burnand B, Lacalle JR,
c
i
Mtodo de Anlisis de la Adecuacin de los Procedimientos
Clnicos de
ln
C
RAND/UCLA.(The RAND/UCLA Appropriateness Metod Users
a
Manual). [consultado 8 Ene 2009]. Disponible en:tichttp://www.gestionclinica.
c
pfizer.es/servicios+online/documentos+de+referencia/09_documentos.htm.
Pr
e
d C. Depresin. Guas clnicas
Alberdi Sudupe J, Taboada O, Castro Dono
a
Fisterra. 2003 [citado 1 octubre 2007]; Disponible
en: http://www.fisterra.com/
u
G
guias2/depresion.asp
a
st
e
Harrington R. Affective disorders.
e En: Rutter M, Taylor E, editores. Child and
dOxford:
Adolescent Psychiatry. 4th ed.
Blackwel Publising; 2005.
n
i
c
a
Yunes R, Braier M. Depresin
en nios y adolescentes. Biblioteca consulta
lic
b
PSI Infancia y Adolescencia
[Internet]. Capital Federal - Repblica Argentina:
u
p informticos; 2008 [citado 7 abr 2008]. Disponible en:
Psygnos web recursos
la
http://www.psygnos.net/biblioteca/articulos/infancia/yunes_depre.htm.
e
sd
e
Acua sR,d Ausejo M, Cruz MA, Fernndez I, Graell M, Herrez C, et al.
o
Recomendaciones
para la valoracin y tratamiento de la depresin infantoa En: Recomendaciones farmacoterapeticas en Salud Mental,
juvenil.
5
1-19. Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad
e
dfebrero/2006-N3,
de Madrid.
Pine DS, Cohen E, Cohen P, Brook J. Adolescent depressive symptoms as

predictors of adult depression: moodiness or mood disorder? . Am J Psychiatry.
1999;156:133-5.
49
Pine DS, Cohen P, Gurley D, Brook J, Ma Y. The risk for early-adulthood

anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive
disorders. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:56-64.
204
n
ci
50
Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin de la Clasificacin

Internacional de Enfermedades. CIE-10. Trastornos mentales y del
comportamiento. Madrid: Meditor; 1992.
51
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR Manual diagnstico y

estadstico de los trastornos mentales IV. Barcelona: Masson; 2003.
52
53
54
55
56
57
58
59
o60
ns
d
rri
u
c
an
tra
61
Clasificacin multiaxial de los trastornos psiquitricos en nios y adolescentes:

clasificacin de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento en
nios y adolescentes. Madrid: Mdica panamericana; 2001.
te
Birmaher B, Williamson DE, Dahl RE, Axelson DA, Kaufman J, Dorn ie

LD,
d
et al. Clinical presentation and course of depression in youth: doesn onset
e
in childhood differ from onset in adolescence? . J Am Acad ChildpAdolesc
t
Psychiatry. 2004;43(1):63-70.
s
e
y
a
Weller EB, Weller RA, Danielyan AK. Mood disorders
ic in adolescents.
En: Wiener JM, Dulcan MK, editores. Textbook of Child
ln and Adolescent
C Publishing; 2004.
Psychiatry. 3rd ed. Washington, D.C.: American Psychiatric
a
c
ti
c in prepubertal children.
Weller EB, Weller RA, Danielyan AK. Mood disorders
r
P of Child and Adolescent
En: Wiener JM, Dulcan MK, editores. Textbook
de Psychiatric Publishing; 2004.
Psychiatry. 3rd ed. Washington, D.C.: American
a
u
GMA, Davies M. Psychotic symptoms
Chambers WJ, Puig-Antich J, Tabrizi
ta disorder. Arch Gen Psychiatry.
in prepubertal major depressive
s
e
1982;39(8):921-7.
de
n
i la Pea F. Comorbilidad en Psiquiatra Infantil.
Ulloa RE, Apiquian R, de
c
En: Gutierrez JR, ReylicF,a editores. Planificacin Teraputica de los Trastornos
Psiquitricos del nio
ub y del adolescente. Madrid: SmithKline-Beecham, 2000.
p
p. 1345-54.
la
e
d
Ruiz Lozano
es MJ, Gmez-Ferrer C. Trastornos depresivos en el nio y
d
adolescente.
En: Ballesteros C, coordinador. Prctica Clnica Paidopsiquitrica.
osClnica. Guas Clnicas. Madrid: Adalia; 2006. p. 203-9.
Historia
a
5
e
A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry.
dAngold
2003;40(1):57-80.
Argimn Palls J, Jimnez Villa J. Inferencia causal. Mtodos de investigacin

clnica y epidemiolgica. Barcelona: Harcourt; 2000. p. 265-272. 2000.
Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Seleccin de pruebas
diagnsticas. En: Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P, editores.
Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica. 2 ed. Buenos
Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1994.p.62-78.
205
n
ci
liz
a
u
su
ac
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
ns
an
tra
Garber J. Depression in Children and Adolescents. Linking Risk Research

and Prevention. Am J Prev Med. 2006;31(6 Suppl 1):104-25.
Birmaher B, Brent D, Bernet W, Bukstein O, Walter H, Benson RS, et su
al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and
te
adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
en
i
2007 Nov;46(11):1503-26.
nd
pe
t
Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS, Stein RE, Laraque D.s Guidelines
e
for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): I.y Identification,
a
assessment, and initial management. Pediatrics. 2007 Nov;120(5):e1299-312.
ic
ln
Richardson LP, Katzenellenbogen R. Childhood and C
a adolescent depression:
ic treatment. Curr Probl
The role of primary care providers in diagnosis and
t
Pediatr Adolesc Health Care. 2005;35(1):6-24. rc
P
de de riesgo para lso trastornos
Bragado C, Bersab R, Carrasco I. Factores
a
conductuales, de ansiedad, depresivos y de
u eliminacin en nios y adolescentes.
G
Psicothema. 1999;11(4):939-56.
ta
s
e
Le HN, Boyd RC. Prevention of
e major depression: Early detection and early
d
intervention in the general population.
Clin Neuropsychiatry. 2006;3(1):6-22.
n
i
c
a
Aslund C, Nilsson KW,
lic Starrin B, Sjoberg RL. Shaming experiences and the
b
association betweenu adolescent depression and psychosocial risk factors. Eur
p
Child Adolesc Psychiatry.
2007;16(5):298-304.
la
e
sd SC. Childhood and adolescent depression. American Family
Bhatia SK,eBhatia
d
Physician.
2007;75(1):74-80.
os
a
Dopheide
JA. Recognizing and treating depression in children and adolescents.
5
e
Am
J
Health
Syst Pharm. 2006;63(3):233-43.
d
72
m
Haavisto A, Sourander A, Multimaki P, Parkkola K, Santalahti P, Helenius H,

et al. Factors associated with depressive symptoms among 18-year-old boys: a
prospective 10-year follow-up study. J Affect Disord. 2004;83(2-3):143-54.
73
Torgersen S. Genetic epidemiology of major depression. Actas Esp Psiquiatr.

2008;36(Suppl. 1):25-7.
74
Rice F, Harold GT, Thapar A. The Link between depression in mothers and
offspring: an extended twin analysis. Behav Genet. 2005 Sep;35(5):565-77.
206
d
rri
u
c
National Collaborating Centre for Mental Health. Depression in Children

and Young People. Identification and management in primary, community and
secondary care [Internet]. London: National Insitute for Health and Clinical
Excellence; 2005 [citado 8 ene 2008]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/
nicemedia/pdf/cg028fullguideline.pdf
n
ci
ac
liz
a
u
75
Cuijpers P, van Straten A, Smits N, Smit F. Screening and early psychological

intervention for depression in schools : systematic review and meta-analysis.
Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006;15(5):300-7.
76
Kovacs M. The Childrens Depression Inventory Manual. New York: MultiHealth Systems, Inc. 1992.
77
78
79
80
81
82
83
84
85
ns
an
tra
e
Frias D, del Barrio V, Mestre V. Children Depresin Inventory. Evaluacin
nt
Psicolgica. 1991;7:377-91.
ie
d
en
p
Reynolds WM. Reynolds Adolescent Depression Scale: Professor Manual.
t
Odessa, Florida: Psychological Assesment Resources. 1987.
es
y
a
del Barrio V, Colondrn MF, de Pablo C, Roa ML. Primera
adaptacin
c
i
espaola de las escalas de depresin de Reynolds RCDSlynRADS a poblacin
C
espaola. RIDEP. 1996;2:75-100.
a
c
i
ct
Reynolds WM. Reynolds Child Depression ScalerProfessional manual. Odessa,
P
FL: Psychological Assessment Resources. 1989.
de
a
Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck Depression
Inventory-Second Edition.
u
G
San Antonio, TX: The PsychologicalaCorporation.
1996.
t
es
Sanz J, Navarro ME, Vzquez C.
de Adaptacin espaola del Inventario para la
Depresin de BeckII (BDIII):
1. Propiedades psicomtricas en estudiantes
n
i
universitarios. Anlisis y Modificacin
de Conducta. 2003;29:239-88.
c
a
ic
l
b
Sanz J, Perdign A,uVzquez
C. Adaptacin espaola del Inventario para la
p
Depresin de BeckII
(BDIII):
2. Propiedades psicomtricas en poblacin
a
l
general. Clnica
y Salud. 2003;14:249-80.
e
d
es
d
Sanz J, Garca
MP, Espinosa R, Fortn M, Vzquez C. Adaptacin espaola
os
del Inventario
para la Depresin de BeckII (BDIII): 3. Propiedades
a
psicomtricas
en pacientes con trastornos psicolgicos. Clnica y Salud.
5
e
d2005;16:121-42.
m
86
Leblanc JC, Almudevar A, Brooks SJ. Screening for adolescent depression:

Comparison of the Kutcher Adolescent Scale with the Beck Depression
Inventory. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2002;12:113-26.
87
Johnson JG, Harris ES, Spitzer RL, Williams JB. The patient health
questionnaire for adolescents: Validation of an instrument for the assessment
of mental disorders among adolescent primary care patients. J Adolesc Health.
2002;30(3):196-204.
d
rri
u
c
del Barrio MV, Roa ML, Olmedo M, Colodrn F. Primera adaptacin del
CDI-S a poblacin espaola. Accin Psicolgica 2002;1(3):263-72.
207
n
ci
liz
a
u
su
ac
88
Domnech-Llaberia E, Polaino-Lorente A. La escala ESDM como instrumento

adicional en el diagnstico de la depresin infantil. Rev Psiquiatr Fac Med
Barc. 2003;17(3):105-13.
89
Radloff LS. The CES-D scale: a self report depression scale for research in the
general population. Applied Psychological Measurement. 1977;1:385-401.
90
91
92
93
94
95
96
97
n
ie
d
Martini DR, Strayhorn JM, Puig-Antich J. A symptom self-report measure
n for
pe
preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990;29(4):594-600.
st
e
Jellinek M, Evans N, Knight RB. Use of a behavior checklisty on a pediatric
a
inpatient unit. J Pediatr. 1979;94:156-8.
ic
l n
C
Achenbach TM, Edelbrock CS. Manual for the Child
a Behavior Checklist
c
and Revised Child Behavior Profile. Burlington. TV:
ti University Associates in
c
Psychiatry. 1985.
r
P
e
Rubio-Stipec M, Bird H, Canino G, Gouldd M. The internal consistency and
a
concurrent validity of a spanish translation
u of the child behavior checklist. J
G
Abnorm Child Psychol. 1990;18(4):393-406.
ta
s
e
Achenbach TM, Edelbrock CS.eManual for the Youth Self-Report and Profile.
d
Burlintong, Vermont: University
of Vermont, Departament of Psychiatry.
n
i
1987.
c
a
lic
b
Lemos S, Fidalgo AM,
Calvo P, Menndez P. Estructura factorial de la prueba
pupsicopatologa infanto-juvenil. Anlisis y modificacin de
YSR y su utilidada en
l
Conducta. 1992;3(2):183-94.
e
d
s
de L, Moore A, Harrington R. Properties of the mood and feelings
Wood A,s Kroll
o
questionnaire
in adolescent psychiatric outpatients: a research note. J Child
a Psychiat 1995;36:327-34.
Psychol
5
de
an
s
an
tr
100
208
Moreno C, Arango C, Parellada M, Shaffer D, Bird H. Antidepressants in

child and adolescent depression: Where are the bugs? Acta Psychiatr Scand.
2007;115(3):184-95.
Bulbena A, Berrios GE, Fernndez P. Medicin Clnica en Psiquiatra y
Psicologa. Masson, 2003.
liz
a
u
Soler J, Prez-Sola V, Puigdemont D, Prez-Blanco J, Figueres M, lvarez

t
E. Estudio de validacin del Center for Epidemiologic Studies-Depresion
ac
(CES-D) en una poblacin espaola de pacientes con trastornos afectivos. su
Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1997;25:243-94.
te
98 s Caballo VE. Manual para la evaluacin clnica de los trastornos psicolgicos :

m trastornos de la edad adulta e informes psicolgicos. Pirmide; 2006.
o
rr id 99
cu
n
ci
101
Molina A. Instrumentos de evaluacin clnica en nios y adolescentes. Rev

Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001;2(1):23-40.
102
Kaufman J, Birmaher B, Brent D. Schedule for Affective Disorders and

Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version
(K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 1997;36:980-88.
103
106
107
108
109
110
o111
ns
d
rri
u
c
an
tra
liz
a
u
en
p
Costello EJ, Edelbrock CS, Costello AJ. Validity of the NIMH Diagnostic
t
Interview Schedule for Children: a comparison between psychiatric
and
s
paediatric referrals. J Abnorm Child Psychol. 1985;13:579-95. y e
a
105
Ulloa S, Ortiz F, Higuera I, Nogales A, Fresn R, Apiquian J, et al. Estudio de

ac
fiabilidad interevaluador de la versin en espaol de la entrevista Schedule for su
e
Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and
nt
Lifetime version (K-SADS-PL). Actas Esp Psiquiatr. 2006;34(1):36-40. ie
104
ic
Bravo M, Ribera J, Rubio-Stipec M, Canino G, Shrout, P, lRamrez

R, et al. Test
n
C Interview Schedule
Retest Reliability of the Spanish version of the Diagnostic
a
for Children (DISC IV).J Abnorm Child Psychology.
tic 2001;29(5):433-44.
c
r
P
Herjanic B, Reich W. Development of a structured psychiatric interview for

de on individual symptoms. J
children: agreement between child and parent
a
Abnorm Child Psychol. 1982;10:307-24.u
Ezpeleta L, de la Osa M, Domnech

st JM, Navarro JB, Losilla JM. La Diagnostic
e
Interview for Children and Adolecent-DICA-R:
Acuerdo diagnstico entre
de
nios/adolescentes y sus padres.
n Rev de Psiquiatr Fac Med Barc. 1995;22(153-63).
ci
a
Angold A, Costello EJ.
lic The Child and Adolescent Psychiatric Assessment
bChild
(CAPA). J Am Acad
Adolesc Psychiatry. 2000;39:39-48.
u
p
a
l
Goodman R, eFord T, Richards H, al. e. The Development and Well-Being
d
sdescription and initial validation of an integrated assessment of child
Assessment:
de psychopathology. J Child Psychol Psychiatry. 2000;41:645-55.
and adolescent
s
o
a
Poznanski
EO, Grossman JA, Buchbaum Y, Banegas M, Freeman L, Gibbons R.
5
e
Preliminary
studies of the reliability and validity of the Childrens Depression
d
Scale. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1984;23:191-97.
Polaino A, Domench E. La depresin en los nios espaoles de 4 de EGB.

Barcelona: Geigy; 1988.
112
Moor S, Maguire A, McQueen H, Wells EJ, Elton R, Wrate R, et al. Improving

the recognition of depression in adolescence: can we teach the teachers? J
Adolesc. 2007 Feb;30(1):81-95.
113
Collins KA, Wolfe VV, Fisman S, DePace J, Steele M. Managing depression in

primary care: Community survey. Can Fam Physician. 2006;52(7):878-9.
209
n
ci
114
Klein DN, Dougherty LR, Olino TM. Toward guidelines for evidence-based
assessment of depression in children and adolescents. J Clin Child Adolesc
Psychol. 2005 Sep;34(3):412-32.
115
Singapore Ministry of Health. Depression. Clinical Practice Guidelines.

Singapore: Singapore Ministry of Health Mar 2004.
116
117
118
119
120
121
122
123
o
rr id 124
cu
an
s
an
tr
125
210
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations

and rationale. Ann Intern Med. 2002 May 21;136(10):760-4.
MacMillan HL, Patterson CJ, Wathen CN, Feightner JW, Bessette P, Elford RW,
te
en
et al. Screening for depression in primary care: recommendation statement
i
from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Cmaj. 2005
nd Jan
pe
4;172(1):33-5.
st
e
Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effects of Psychotherapy yfor Depression
a
in Children and Adolescents: A Meta-Analysis. Psychol Bull.
ic 2006;132(1):13249.
l n
C
a
c
Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresinti Mayor en el Adulto. Gua
c
de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin
Mayor en el Adulto
r
P
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Santiago
de Compostela: Axencia
e
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias ded Galicia (avalia-t); 2008. Informe
a
N.: avalia-t 2006/06.
u
G
a
Klein JB, Jacobs RH, ReineckestMA. Cognitive-Behavioral Therapy for
e
Adolescent Depression: A Meta-Analytic
Investigation of Changes in Effecte
d
Size Estimates. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 2007;46(11):1403-13.
n
ci
a
McCarty CA, Weisz JR.
ic Effects of Psychotherapy for Depression in Children
bl We Can (and Cant) Learn from Meta-Analysis and
and Adolescents: What
u
p J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(4):879Component Profiling.
la
86.
e
sd
e
d
Beck AT,
s Rush A. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press;;
o
1979.
a
5
e
H, Mufson L, Lee L, Keith JA. Review of Evidence-Based
dVerdeli
Psychoterapies for Pediatric Mood and Anxiety Disorders. Current Psychiatry
Reviews. 2006;2(3):395-421.
Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weersing R, Curry J. Cognitivebehavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and
adolescents: an evidence-based medicine review. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2004;43(8):930-59.
Albano AM, Krain AL, Podniesinski E, Ditkowsky KS. Cognitive-behavior
therapy with children and adolescents. In: Wright JH, editor. Cognitive
n
ci
liz
a
u
su
ac
behaviour therapy: review of psychiatry series: volume 23. Washington DC:

American Psychiatric Publishing. 2004:123-50.
126
127
March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, et al. Treatment for

Adolescents With Depression Study (TADS) Team. Fluoxetine, cognitivebehavioral therapy, and their combination for adolescents with depression:
Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized
controlled trial. JAMA. 2004;292(7):807-20.
March JS, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, et al. The Treatment su
e
for Adolescents With Depression Study (TADS): long-term effectiveness and
nt
safety outcomes. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(10):1132-43.
ie
128
en
p
Melvin GA,Tonge BJ, King NJ, Heyne D, Gordon MS, Klimkeit E.A comparison
adolescent
t
of cognitive-behavioral therapy, sertraline, and their combination for
es
depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(10):1151-61.
y
a
129
130
131
132
133
134
o
rr id 135
cu
an
s
an
tr
136
ic
Vostanis P, Feehan C, Grattan E, Bickerton W. A randomised

ln controlled outC
patient trial of cognitive-behavioural treatment for children
and adolescents
a
with depression: 9-month follow-up. J Affect Disord.
tic 1996;40(1-2):105-16.
c
r
P
Wood A, Harrington R, Moore A. Controlled trial of a brief cognitivede with depressive disorders. J
behavioural intervention in adolescent patients
a
Child Psychol Psychiatry. 1996 Sep;37(6):737-46.
u
Brent D, Holder D, Kolko D, Birmaher

st B, Baugher M, Roth C, et al. A clinical
e
psychotherapy trial for adolescent
de depression comparing cognitive, family,
and supportive therapy. Archn Gen Psychiatry. 1997;54(9):877-85.
ci
a
Rossello J, Bernal G. lThe
ic efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal
b in Puerto Rican adolescents. J Consult Clin Psychol.
treatments for depression
u
p
1999;67(5):734-45.
la
e
sd Coats KI. A comparison of cognitive-behavioral therapy and
Reynolds WM,
e
d
relaxation
s training for the treatment of depression in adolescents. J Consult
o
Clin Psychol.
1986;54(5):653-60.
a
5
e KD, Reynolds WM, Kaslow NJ. A comparison of the relative efficacy of
dStark
selfcontrol therapy and a behavioral problem-solving therapy for depression
in children. J Abnorm Child Psychol. 1987;15:91-113.
Kahn JS, Kehle TJ, Jensen WR, Clark E. Comparison of cognitive-behavioural,

relaxation, and self-modelling interventions for depression among middleschool students. School Psychology Review. 1990;19(2):196-211.
Lewinsohn PM, Clarke GN, Hops H, Andrews J. Cognitive-behavioral group
treatment of depression in adolescents. Behavior Therapy. 1990;21:385-401.
211
n
ci
ac
liz
a
u
133
Weisz JR, Thurber CA, Sweeney L, Proffitt VD, LeGagnoux GL. Brief
treatment of mild to moderate child depression using primary and secondary
control enhancement training. J Consult Clin Psychol. 1997;65(4):703-7.
138
Clarke G, Rohde P, Lewinsohn PM, Hops H, Seeley JR. Cognitive-behavioral

treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and
booster sessions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38(3):272-9.
139
141
142
143
144
145
146
ns
an
tra
en
Rohde P, Clarke GN, Mace DE, Jorgensen JS, Seeley JR. An pefficacy/
effectiveness study of cognitive-behavioral treatment for adolescents

with
st
e
comorbid major depression and conduct disorder. J Am Acady Child Adolesc
Psychiatry. 2004;43(6):660-8.
ca
i
ln
C
Hyun MS, Chung HI, Lee YJ. The effect of cognitive-behavioral group therapy
a
on the self-esteem, depression, and self-efficacy ofticrunaway adolescents in a
c
shelter in South Korea. Appl Nurs Res. 2005;18(3):160-6.
Pr
e
Rohde P, Seeley JR, Kaufman NK, Clarked GN, Stice E. Predicting time to
a
recovery among Deppresed Adolescents
u treated in two psychosocial group
interventions. J Consult Clin Psychol. G
2006;74(1):80-8.
ta
s
e
Klerman G, Weissman M, Rousanville
B. Interpersonal psychotherapy of
e
d
Depression. New York: Basicn Books; 1984.
ci
a
Brunstein-Klomek A, lZalsman
G, Mufson L. Interpersonal psychotherapy for
ic
b (IPT-A). Isr J Psychiatry Relat Sci. 2007;44(1):40-6.
depressed adolescents
u
p
la
Mufson L,Moreau
D,
Weissman MM,Klerman GL.Interpersonal Psychotherapy
deAdolescents.
s
for Depressed
New York, NY: Guilford Publications. 1993.
de
s
Young
oJF, Mufson L, Davies M. Efficacy of Interpersonal Psychotherapya
Adolescent
Skills Training: An indicated preventive intervention for
5
e
depression.
J
Child Psychol Psychiatry. 2006;47(12):1254-62.
d
Young JF, Mufson L, Davies M. Impact of comorbid anxiety in an effectiveness
study of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(8):904-12.
148
Mufson L, Weissman M, Moreau D, Garfinkel R. Efficacy of interpersonal

psychotherapy for depressed adolescents. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(6):573-9.
149
Mufson L, Dorta K, Wickramaratne P, Nomura Y, Olfson M, Weissman M. A

randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed
adolescents. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(6):577-84.
212
liz
a
u
147
m
d
rri
u
c
Clarke G, Hornbrook M, Lynch F, Polen M, Gale J, OConnor E, et al.

ac
Group cognitive-behavioral treatment for depressed adolescent offspring of su
e
depressed parents in a health maintenance organization. J Am Acad Child
nt
Adolesc Psychiatry. 2002;41(3):305-13.
ie
140
n
ci
150
Feixas G, Mir M. Aproximaciones a la psicoterapia: Una introduccin a los

tratamientos psicolgicos. Barcelona: Paids. 1993.
151
Trowell J, Joffe I, Campbell J, Clemente C, Almqvist F, Soininen M, et

al. Childhood depression: a place for psychotherapy. An outcome study
comparing individual psychodynamic psychotherapy and family therapy. Eur
Child Adolesc Psychiatry. 2007;16(3):157-67.
152
153
154
155
156
157
m
o158
d
i
rr
cu
ns
an
tra
159
liz
a
u
Diamond GS, Reis BF, Diamond GM, Siqueland L, Isaacs L. Attachmentac

based family therapy for depressed adolescents: a treatment development su
study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(10):1190-6.
te
n
ie
d
Henken HT, Huibers MJH, Churchill R, Restifo K, Roelofs J. Terapia
en
familiar para la depresin (Revisin Cochrane traducida) [Base de pdatos en
Internet]. Oxford: Update software Ltd; 2008. Revisin sistemtica;

st CD006728
e
[actualizado 23 may 2007; citado 1 jun 2008]. Disponible en: http://212.169.42.7/
y
a
newgenClibPlus/pdf/CD006728.pdf.
c
i
ln
C
Tompson MC, Pierre CB, Haber FM, Fogler JM, Groff AR, Asarnow JR.
a
Family-focused treatment for childhood-onset depressive
disorders: results of
tic
c
an open trial. Clin Child Psychol Psychiatry. 2007;12(3):403-20.
r
P
de
Littell JH, Popa M, Forsythe B. Terapia multisistmica
para los problemas
a
sociales, emocionales y de conducta de nios
u y adolescentes entre 10 y 17 aos
(Revisin Cochrane traducida). [BaseGde datos en Internet]. Oxford: Update
a CD004797 [actualizado 24 ago 2005;
software Ltd; 2008. Revisin sistemtica;
st
e
citado 11 jun 2008]. Disponible
en: http://212.169.42.7/newgenClibPlus/pdf/
de
CD004797.pdf
n
ci
a
Joint Royal College oflicPaediatrics and Child Health/Neonatal and Paediatric
b
Pharmacists Group uStanding
Committee on Medicines. The Use of Unlicensed
p Medicines for Unlicensed Applications in Paediatric
Medicines or Licensed
a
l
Practice-Policye Statement. Royal College of Paediatrics and Child Health.
d
London, 2002.
s
de
os Selective serotonin reunptake unhibitors-use in children and
Duff G.
a
adolescents
with major depressive disorder. 2003 [citado 10 diciembre 2003];
5
Disponible
en: http://medicines.mhra.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed/
e
d
safetymessages/seroxat18.pdf
US Food and Drug Administration. FDA Public Health Advisory. Suicidality

in Children and Adolescents Being Treated With Antidepressant Medications.
15 octubre 2004 [citado 13 junio 2008]; Disponible en: http://www.fda.gov/
cder/drug/antidepressants/SSRIPHA200410.htm
European Medicines Agency. European Medicines Agency finalises review
of antidepresants in children and adolescents. London:EMEA European
Medicines Agency Press office; 2005 [citado 19 jun 2008]. Disponible en:
http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/12891805en.pdf
213
n
ci
160
161
162
European Medicines Agency. European Medicines Agency adopts a positive

opinion for the use of Prozac in the treatment of children and adolescents
suffering from depression. London:EMEA European Medicines Agency Press
office; 2006 [citado 18 jun 2008]. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/
pdfs/human/press/pr/20255406en.pdf
European Medicines Agency. Assessment of the paediatric needs psychiatry.
London:EMEA European Medicines Agency Press office; 2007 [citado
18 jun 2008]. Disponible en: http://www. emea.europa.eu/pdfs/human/
paediatrics/28891707en.pdf
te
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informacinie de

la Agencia Espaola de Medicamentos (2005 y 2006): ISRS en el tratamiento
nd
pe
depresivo mayor de nios y adolescentes. Madrid: Ministerio de Sanidad
y
t
Consumo; 2005-2006 [citado 19 jun 2008]. Disponible en: http://www.agemed.
es
es/profHumana/gpt/home.htm
y
163
164
165
166
167
rri
u
c
an
s
an
do
ic
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios.

ln Comunicacin
C Nota informativa.
sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios.
a
Fluoxetina en el tratamiento de la depresin mayor:tampliacin
de la indicacin
ic
c
para nios y adolescentes. Madrid: Ministerio rde
Sanidad y Consumo; 2006
P
[citado 18 jun 2008]. Disponible en: http://www.agemed.es/profHumana/gpt/
de
home.htm
G Antidepressant Use in Children,

US Food and Drug Administration.
ta Maryland: US Food and Drug
Adolescents, and Adults. Rockville,
s
e Advisory; 2007 [citado 17 jun 2008].
Administration. FDA Public Health
e
d
Disponible en: http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/default.htm
n
ci
a
Tsapakis EM, Soldani iF,
c Tondo L, Baldessarini RJ. Efficacy of antidepressants
bl meta-analysis. Br J Psychiatry. 2008;193(1):10-7.
in juvenile depression:
u
p
laT, Pfennig A, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, et al. World
Bauer M, Bschor
deSocieties of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for
Federation sof
e
Biologicald Treatment of Unipolar Depressive Disorders in Primary Care.
s
WorldoJ Biol Psychiatry. 2007;8(2):67-104.
a
5
Papanikolaou
K, Richardson C, Pehlivanidis A, Papadopoulou-Daifoti Z.
e
dEfficacy
of antidepressants in child and adolescent depression: a meta-analytic
study. J Neural Transm. 2006;113(3):399-415.
168
Almeida-Montes LG, Friederichsen A. Treatment of major depressive

disorder with fluoxetine in children and adolescents. A double-blind, placebocontrolled study. [Spanish]. Psiquiatria Biologica.12(5):198-205.
169
Usala T, Clavenna A, Zuddas A, Bonati M. Randomised controlled

trials of selective serotonin reuptake inhibitors in treating depression in
children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Eur
Neuropsychopharmacol. 2008;18(1):62-73.
tr
214
n
ci
liz
a
u
su
ac
170
Curry J, Rohde P, Simons A, Silva S, Vitiello B, Kratochvil C, et al. Predictors and

moderators of acute outcome in the Treatment for Adolescents with Depression
Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(12):1427-39.
171
Hetrick S MS, McKenzie J, Sindahl P, Proctor M. Inhibidores selectivos

de la recaptacin de serotonina (ISRS) para los trastornos depresivos
en nios y adolescentes (Revisin Cochrane traducida). [Base de datos
en Internet]. Oxford: Update software Ltd; 2008. Revisin sistemtica;
CD004851 [actualizado 30 de mar 2007; citado 11 jun 2008]. Disponible en:
http://212.169.42.7/newgenClibPlus/pdf/CD004851.pdf
172
173
174
175
176
177
ns
rri
u
c
an
tra
te
Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe Rm, Birmaher B, Pincus HA, et
e al.
di in
Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts
n
pe
pediatric antidepressant treatment: A meta-analysis of randomized controlled
t
trials. JAMA. 2007;297(15):1683-96.
s
e
y
a
Wallace AE, Neily J, Weeks WB, Friedman MJ. A cumulative
ic meta-analysis
of selective serotonin reuptake inhibitors in pediatric
ln depression: Did
C . J Child Adolesc
unpublished studies influence the efficacy/safety debate?
a
c
Psychopharmacol. 2006;16(1):37-58.
ti
c
r
P K, Laraque D, Stein RE.
Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib
e
Guidelines for Adolescent Depression ind Primary Care (GLAD-PC): II.
a
Treatment and ongoing management. Pediatrics.
2007 Nov;120(5):e1313-26.
u
G
a
Wagner KD, Ambrosini P, Rynn M,
st Wohlberg C, Yang R, Greenbaum MS, et
e
al. Sertraline Pediatric Depression
Study Group. Efficacy of sertraline in the
de
treatment of children and adolescents
with major depressive disorder: two
n
i JAMA. 2003;290(8):1033-41.
randomized controlled trials.
c
a
lic
b
Wagner KD, Robb uAS, Findling RL, Jin J, Gutierrez MM, Heydorn WE. A
p
randomized, placebo-controlled
trial of citalopram for the treatment of major
la
depression in children
and
adolescents.
Am J Psychiatry 2004;161(6):1079-83.
de
s
de AL, Olsson GI, Thomsen PH, Lemming OM, Hulten A.
von Knorring
s
o
A randomized,
double-blind, placebo-controlled study of citalopram in
a
adolescents
with
major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol.
5
2006;26(3):311-5.
e
d
178
m
Wagner KD, Jonas J, Findling RL, Ventura D, Saikali K. A double-blind,

randomized, placebo-controlled trial of escitalopram in the treatment of
pediatric depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45(3):280-8.
179
Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL, Nightingale-Teresi J, Carmody T, Hughes

CW, et al. Fluoxetine versus placebo in preventing relapse of major depression
in children and adolescents. Am J Psychiatry. 2008;165(4):459-67.
do
215
n
ci
liz
a
u
su
ac
180
Treatment for Adolescents with Depression Study Team. The Treatment

for Adolescents With Depression Study (TADS): demographic and clinical
characteristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44(1):28-40.
181
Treatment for Adolescents With Depression Study Team Treatment for

Adolescents With Depression Study (TADS): rationale, design, and methods.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(5):531-42.
182
183
184
185
186
187
188
o189
d
rri
u
c
ns
an
tra
190
216
liz
a
u
Vitiello B, Rohde P, Silva S, Wells K, Casat C, Waslick B, et al. Functioning

ac
and quality of life in the Treatment for Adolescents with Depression Study su
(TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Dec;45(12):1419-26.
te
n
ie
d
March J, Silva S, Vitiello B. The Treatment for Adolescents with Depression
en
Study (TADS): methods and message at 12 weeks. J Am Acad ChildpAdolesc
t
Psychiatry. 2006;45(12):1393-403.
es
y
Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts iC,
ca Byford S, et al.
Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine
specialist care
ln
C
with and without cognitive behaviour therapy in adolescents
with major
a
ic
depression: randomised controlled trial. BMJ. 2007;335(7611):142.
t
c
r
P
Clarke G, Debar L, Lynch F, Powell J, Gale J, OConnor
E, et al. A Randomized
de
Effectiveness Trial of Brief Cognitive-Behavioral
Therapy for Depressed
a
Adolescents Receiving Antidepressant Medication.
J Am Acad Child Adolesc
u
G
Psychiatry. 2005 09;44(9):888-98.
a
st
e
Riggs PD, Mikulich-Gilbertson SK,
e Davies RD, Lohman M, Klein C, Stover SK.
dof
A randomized controlled trial
fluoxetine and cognitive behavioral therapy
n
in adolescents with majorci
depression, behavior problems, and substance use
a
disorders. Arch Pediatr
licAdolesc Med. 2007;161(11):1026-34.
b
pu JM, Wagner JL, Jarvis JN. Learned helplessness in
Hommel KA, Chaney
a
l
children and adolescents
with juvenile rheumatic disease. J Psychosom Res.
e
d
s
2006;60(1):73-81.
de
s
Kennard
o B, Silva S, Vitiello B, Curry J, Kratochvil C, Simons A, et al. Remission
aresidual
and
symptoms after short-term treatment in the Treatment of
5
Adolescents
with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc
e
d
Psychiatry. 2006 Dec;45(12):1404-11.
Brent D, Emslie G, Clarke G, Wagner KD, Asarnow JR, Keller M, et al.

Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive
behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the
TORDIA randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(8):901-13.
Greenhalgh J, Knight C, Hind D, Beverley C, Walters S. Clinical and costeffectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia,
catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies.
Health Technol Assess. 2005 Mar;9(9):1-156, iii-iv.
n
ci
191
192
193
Stein D, Weizman A, Bloch Y. Electroconvulsive therapy and transcranial

magnetic stimulation: can they be considered valid modalities in the treatment
of pediatric mood disorders? Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2006
Oct;15(4):1035-56, xi.
Ghaziuddin N, Kutcher SP, Knapp P, Bernet W, Arnold V, Beitchman J, et al.
Practice parameter for use of electroconvulsive therapy with adolescents. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1521-39.
National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of su
e
electroconvulsive therapy. London: National Institute for Clinical Excellence
nt
(NICE) 2003: 36.
ie
194
195
196
197
198
199
200
201
o
rr id 202
cu
an
s
an
tr
203
en
p Clin
Gould R, Clum G. A meta-analysis of self-help treatment approaches.
t
Psychol Rev. 1993;13:169-86.
s
e
y
a
Burns D. Sentirse bien. Una nueva terapia para las depresiones.
Barcelona:
ic
Paids; 1999.
ln
C
a
c
Jorm AF, Allen NB, ODonnell CP, Parslow RA,
ti Purcell R, Morgan AJ.
c
Effectiveness of complementary and self-help rtreatments
for depression in
P
children and adolescents. Med J Aust. 2006;185(7):368-72.
e
d
aLyman RD. Cognitive bibliotherapy
Ackerson J, Scogin F, McKendree-SmithuN,
G
for mild and moderate adolescent depressive
symptomatology. J Consult Clin
a
Psychol. 1998 Aug;66(4):685-90. st
e
de
Ahmead M, Bower P. The effectiveness
of self help technologies for emotional
n
problems in adolescents: cai systematic review. Child Adolesc Psychiatry Ment

Health. 2008;2(1):20. lica
ub
p
Field T, Grizzle N,aScafidi F, Schanberg S. Massage and relaxation therapies effects
l
on depressed adolescent
mothers. Adolescence. 1996 Winter;31(124):903-11.
e
d
s
deChanging explanatory style in middle -school children [dissertation].
GleasonsA.
o
East Lansing,
MI: Michigan State University; 1997.
a
5
e
A, Field TM, Blank J, Seligman F, Kuhn C, Schanberg S, et
dPlatania-Solazzo
al. Relaxation therapy reduces anxiety in child and adolescent psychiatric
patients. Acta Paedopsychiatr. 1992;55(2):115-20.
Park RJ, Goodyer IM, Teasdale JD. Effects of induced rumination and
distraction on mood and overgeneral autobiographical memory in adolescent
Major Depressive Disorder and controls. J Child Psychol Psychiatry. 2004
Jul;45(5):996-1006.
Field T, Morrow C, Valdeon C, Larson S, Kuhn C, Schanberg S. Massage
reduces anxiety in child and adolescent psychiatric patients. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 1992 Jan;31(1):125-31.
217
n
ci
ac
liz
a
u
204
Jones NA, Field T. Massage and music therapies attenuate frontal EEG
asymmetry in depressed adolescents. Adolescence. 1999 Fall;34(135):529-34.
205
Walsh SM. Future images: an art intervention with suicidal adolescents. Appl
Nurs Res. 1993 Aug;6(3):111-8.
206
Hendricks C. A study of the use of music therapy techniques in a group for

the treatment of adolescent depression. Dissertation Abstracts International
2001;62(2-A):472.
207
208
209
210
211
212
213
o
rr id 214
cu
an
s
an
tr
215
218
Nemets H, Nemets B, Apter A, Bracha Z, Belmaker RH. Omega-3 treatment of

te
en
childhood depression: a controlled, double-blind pilot study. Am J Psychiatry.
i
2006 Jun;163(6):1098-100.
nd
pe
t
Sonis WA, Yellin AM, Garfinkel BD, Hoberman HH. The antidepressant
es
effect of light in seasonal affective disorder of childhood and
y adolescence.
a
Psychopharmacol Bull. 1987;23(3):360-3.
ic
l n
C Richter D, et al. A
Swedo SE, Allen AJ, Glod CA, Clark CH, Teicher a
MH,
c
i
controlled trial of light therapy for the treatment of tpediatric
seasonal affective
c Jun;36(6):816-21.
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997
r
P
de for depressive disorders and
Morgan AJ, Jorm AF. Self-help interventions
a
depressive symptoms: a systematic review.
u Ann Gen Psychiatry. 2008;7:13.
G
ta
s
Penedo FJ, Dahn JR. Exercise and
well-being:
a review of mental and physical
e
health benefits associated withephysical activity. Curr Opin Psychiatry. 2005
d
Mar;18(2):189-93.
n
i
acEkeland E, Hagen KB, Heian F. Ejercicio para la
c
Larun L, Nordheim LV,
i
bl de la ansiedad y la depresin en nios y jvenes
prevencin y tratamiento
u
p
(Revisin Cochrane
la traducida). [Base de datos en Internet]. Oxford: Update
software Ltd; 2008.
sistemtica; CD004691 [actualizado 23 may 2006;
de2008].Revisin
s
citado 11 jun
Disponible
en: http://212.169.42.7/newgenClibPlus/pdf/
de
CD004691.pdf
s
o
a
Nabkasorn
C, Miyai N, Sootmongkol A, Junprasert S, Yamamoto H, Arita M, et
5
e
al.
Effects
of
physical exercise on depression, neuroendocrine stress hormones
d
and physiological fitness in adolescent females with depressive symptoms. Eur
J Public Health. 2006 Apr;16(2):179-84.
Johnson CC, Murray DM, Elder JP, Jobe JB, Dunn AL, Kubik M, et al.
Depressive symptoms and physical activity in adolescent girls. Med Sci Sports
Exerc. 2008 May;40(5):818-26.
World Health Organization (WHO). Working Group on Preventive Practices
in Suicide and Attempted Suicide 1986 York, UK. Copenhagen:WHO Regional
Office for Europe;1986. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/euro/-1993/
ICP_PSF_017(S).pdf.
n
ci
liz
a
u
su
ac
216
Guo B, Harstall C. Efficacy of suicide prevention programs for children and

youth. Edmonton, AB, Canada: Alberta Heritage Foundation for Medical
Research. Health Technology Assessment; 26 Series A. 2002.
217
Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-Behavioral Interventions to

Reduce Suicide Behavior. A Sistematic Review and Meta-Analysis. Behavior
Modification. 2008;32(1):77-108.
218
219
220
221
222
223
224
225
o
rr id 226
cu
an
s
an
tr
227
liz
a
u
Evans E, Hawton K, Rodham K. Factors associated with suicidal phenomena

ac
in adolescents: a systematic review of population-based studies. Clin Psychol su
Rev 2004 24(8):957-79.
te
n
ie
d
Steele MM, Doey T. Suicidal behaviour in children and adolescents. npart 1:
pe
etiology and risk factors. Can J Psychiatry. 2007 Jun;52(6 Suppl 1):21S-33S.
t
es suicidas
Castillo I, Gonzlez HI, Jimnez Y. Caracterizacin de intentos
y
a
en adolescentes en el municipio de rodas. Rev Psiquitr Psicol
ic Nio Adoles.
2007;7(1):125-42.
l n
C
a
c
de las Heras E, Pinal B. Psicopatologa del control
ti de impulsos e instinto
c psicopatologa. Barcelona:
de vida (suicidio). Manual de consulta rpida rde
P
Almirall; 2008.
de
a Psychiatry. Practice parameter
American Academy of Child and Adolescent
u
Gchildren and adolescents with suicidal
for the assessment and treatment of
taPsychiatry. 2001 Jul;40(7 Suppl):24S-51S.
behavior. J Am Acad Child Adolesc
s
e
e
d
Council of Europe. Parliamentary
Assembly. Child and teenage suicide in
n
i
Europe: A serious public-health
issue [Internet]. Strasbourg: Parliamentary
c
Assembly, Council oflicaEurope; 2008. Informe N.: 11547. [citado 23 abr
2008]. Disponible uben: http://assembly.coe.int/Main.asp?link=/Documents/
p
WorkingDocs/Doc08/EDOC11547.htm.
la
e
sdM, Gispert R, Puig X, Freitas A, Ribas G, Puigdefbregas A.
Arn Bars
e
d distribution and time trends of suicide mortality in Catalonia
Geographical
s
o
and Spain
[1986-2002]. Gac Sanit. 2006;20(6):473.
a
5
e Zealand Guidelines Group (NZGG). The assessment and management
dNew
of people at risk of suicide. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group
(NZGG); 2003.
INE. Defunciones segn la causa de muerte [Base de datos en Internet].

Madrid: Instituto Nacional de Estadstica (INE); 2008. [citado 17 abr 2008].
Disponible
en:
http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=/t15/
p417&file=inebase&L=0
Ruiz-Prez I, Olry de Labry-Lima A. Suicide in Spain today. Gac Sanit. 2006;20
(Suppl 1):25-31.
219
n
ci
228
Biddle L, Brock A, Brookes ST, Gunnell D. Suicide rates in young men in England
and Wales in the 21st century: time trend study. BMJ. 2008;336(7643):539-42.
229
Parellada M, Saiz P, Moreno D, Vidal J, Llorente C, Alvrez M, et al. Is attemped

suicide different in adolescent and adults? Psychiatry Res. 2008;157(13):131-7.
230
231
232
233
234
235
236
237
ns
an
tra
e
Greydanus DE, Calles J, Jr. Suicide in children and adolescents. Prim Care.
nt
2007 Jun;34(2):259-73; abstract vi.
ie
d
en
p
Tobin MJ, Clarke AR, Buss R, Einfeld SL, Beard J, Dudley M, et al. From
health
efficacy to effectiveness: managing organisational change to improve
st
e
services for young people with deliberate self harm behaviour.
y Aust Health
a
Rev. 2001;24(2):143-51.
c
i
ln
C
Royal New Zealand College of General Practitionersa(RNZCGP). Guidelines
for primary care providers. Detection and Management
tic of Young People at Risk
c
of Suicide. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines

Group (NZGG); 1999.
Pr
[citado 6 mar 2008]. Disponible en: http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0029/
e
d
Youth_Suicide_Book.pdf
a
u
G Solving in Adolescents with Suicidal
Speckens EM, Hawton K. Social Problem
ta Life Threat Behav. 2005;35(4):365-87.
Behavior: A Systematic Review. Suicide
s
e
e
d
Laje G, Paddock S, Manji H,nRush AJ, Wilson AF, Charney DS, et al. Genetic
markers of suicidal ideation

ci emerging during citalopram treatment of major
a
depression. Am J Psychiatry.
2007;164(10):1530-8.
ic
bl
u
p
Colucci E, Martin
la G. Ethnocultural aspects of suicide in young people: a
systematic literature
review part 2: Risk factors, precipitating agents, and
de suicide.
s
attitudes toward
Suicide Life Threat Behav. 2007 Apr;37(2):222-37.
de
s
Thompson
o EA, Eggert LL, Herting JR. Mediating effects of an indicated
a
prevention
program for reducing youth depression and suicide risk behaviors.
5
e
Suicide
Life
Threat Behav. 2000 Fall;30(3):252-71.
d
238
m
Steele MM, Doey T. Suicidal behaviour in children and adolescents. Part 2:

treatment and prevention. Can J Psychiatry. 2007 Jun;52(6 Suppl 1):35S-45S.
239
Horowitz LM, Wang PS, Koocher GP, Burr BH, Smith MF, Klavon S, et al.
Detecting suicide risk in a pediatric emergency department: development of a
brief screening tool. Pediatrics. 2001 May;107(5):1133-7.
240
Robles R, Paz F, Ascencio M, Mercado E, Hernndez L. Evaluacin del riesgo

suicida en nios: propiedades psicomtricas de la versin en castellano del
Cuestionario de Riesgo Suicida (RSQ). Actas Esp Psiquiatr. 2005;33(5):292-297.
d
rri
u
c
Vias F, Jane M, Domench E. Evaluacin de la severidad de la ideacin suicida

autoinformada en escolares de 8 a 12 aos. Psicothema. 2000;12(4):594-8.
220
n
ci
liz
a
u
su
ac
241
Beck AT, Steer RA. Manual for the Beck Hopelessness Scale. San Antonio,
Tex: Psychological Corporation 1988.
242
Aliaga J, Rodrguez L, Ponce C, Frisancho A, Enrquez J. Escala de desesperanza

de Beck (BHS): Adaptacin y caractersticas psicomtricas. Revista de
Investigacin en Psicologa. 2006;9(1):69-79.
243
244
245
246
247
248
249
250
251
o
rr id 252
cu
ns
an
tra
253
Fernndez A, Gonzlez MA, Mondragn MS, Nogueras B, Lasa A. Escala

de intencionalidad suicida de Beck aplicada a una muestra de tentativas de
suicidio de adolescentes y jvenes. Rev Psiquiatr Infant Juv. 1995;95(1):4-10.
te
e
Beck AT, Brown GK, Steer RA, Dahlsgaard KK, Grisham JR. Suicide ideation
di
at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients.
n
pe
Suicide Life Threat Behav. 1999 Spring;29(1):1-9.
st
e
Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. Any inventory for
measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.ica
ln
C inventory: Manual
Beck AT, Steer RA, Brown GK. BDI-II, Beck depression
a
2nd ed. San Antonio, Texas: Harcourt. 1996.
tic
c
Pr de la escala de evaluacin
Conde V, Useros E. Adaptacin castellana
e
d
conductual para la depresin de Beck. Rev
a Psiquiatr Psicol Med Eur Am
1975;12: 217-36.
u
G
ta DJ, Brent DA. Emergent suicidality
s
Bridge JA, Barbe RP, Birmaher B,
Kolko
e
in a clinical psychotherapy triale for adolescent depression. Am J Psychiatry.
d
2005 Nov;162(11):2173-5. n
ci
a
Crawford MJ, ThomaslicO, Khan N, Kulinskaya E. Psychosocial interventions
following self-harm:ubsystematic review of their efficacy in preventing suicide.
p
Br J Psychiatry. 2007
la Jan;190:11-7.
e
sd N, van der Leeden R, Arensman E, Spinhoven P. CognitiveSlee N, Garnefski
e
d
behavioural
s intervention for self-harm: randomised controlled trial. Br J
o
Psychiatry.
2008;192(3):202-11.
a
5
e
I. Treating suicidality in depressive illness. Part 2: does treatment
dSakinofsky
cure or cause suicidality?. Can J Psychiatry. 2007 Jun;52(6 Suppl 1):85S-101S.
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota Infomativa

2006/04. Fluoxetina en el tratamiento de la depresin mayor: ampliacin de la
indicacin para nios y adolescentes [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad
y Consumo; 2006 [citado 16 jun 2008]. Disponible en: http://www.agemed.es/
actividad/alertas/usoHumano/seguridad/fluoxetina-junio06.htm.
Jimnez-Arriero MA, Fernndez I, Vidal J, Herrez C, Parellada M, Cruz MA,
et al. Utilizacin de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de
221
n
ci
liz
a
u
su
ac
serotonina en nios y adolescentes con depresin mayor. Acta Esp Psiquiatr.

2007;35(5):342-50.
254
255
Aseltine RH, Jr., James A, Schilling EA, Glanovsky J. Evaluating the SOS
suicide prevention program: a replication and extension. BMC Public Health.
2007;7:161.
257
258
259
260
261
262
o
rr id 263
cu
an
s
an
tr
264
222
en
p
World Health Organization. Preventing suicide. A resource for Primary
Health
t
Careworkers [Internet]. Geneva: Department of Mental Health. World
Health
es
Organization; 2000. [citado 6 may 2008]. Disponible en: http://www.who.int/
y
mental_health/media/en/59.pdf.
ca
i
ln
C
World Health Organization. Prevencin del suicidio: Un instrumento para
a
los medios de comunicacin [Internet]. Geneva: World
tic Health Organization;
c
2000. [citado 10 abr 2008]. Disponible en: http://www.who.int/mental_health/
Pr
media/media_spanish.pdf
e
d
a
New Zealand Youth Suicide.Prevention
u Strategy.Suicide and the media:
G
The reporting and portrayal of suicide
in the media.Wellington (New
a
Zealand):Ministry of Health. 1999.st
e
e
d
Biddle L, Donovan J, Hawton
n K, Kapur N, Gunnell D. Suicide and the internet.
i
BMJ. 2008;336:800-2.
c
a
lic
b
Internet Watch Foundation.
Suicide Promotion [Internet]. Oakington: The
pu
Internet Watch Foundation;
2008 [actualizado 15 ene 2008; citado 17 abr 2008].
a
l
Disponible en:ehttp://www.iwf.org.uk/search/?q=suicide
d
s
deProcess, structure and world views: toward an integrated view of
Sluzki CE.
os models in family therapy. Fam Process. 1983;22(4):469-76.
systemic
a
5
e
M. El sujeto en la modificacin de conducta: un anlisis conductista.
dPrez
En: Caballo VE, editores. Manual de tcnicas de terapia y modificacin de
conducta. Madrid: Siglo XXI. 1991:69-99.
Bernstein DA, Borkovec TD, Hazlett-Stevens H. New directions in progressive

relaxation training: A guidebook for helping professionals. Westport, CT:
Praeger Publishers; 2000.
Linehan MM, Dimeff L. Dialectical Behavior Therapy in a Nutshell. The
California Psychologist. 2001;34:10-3.
liz
a
u
Beautrais AL, Coggan CA, Fergusson DM, Rivers L. Prevention, recognition

t
and management of young people at risk of suicide: development of guidelines
ac
for schools. Wellington: National Health Committee (NHC); 1997. [Citado su
e
15 de abril de 2008]; Disponible en: http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0028/
nt
Development_of_guidelines__.pdf.
ie
256
n
ci
265
Fonagy P. Psychodynamic therapy with children. En Steiner H., editor.

Handbook of Mental Health Interventions in Children and Adolescents: An
Integrated Developmental Approach. New York: Jossey-Bass; 2004. p. 621-58.
266
Coderch J. Teoria y tcnica de la Psicoterapia Psicoanalitica - 2 Ed. Editorial

Herder; 1990.
267
268
269
d
rri
u
c
Watzlawick P. Pragmatics of Human Communication: A Study of Interactional

Patterns, Pathologies, and Paradoxes. New York: Norton. 1967.
e
Bertalanffly LV. Teora General de los sistemas. Fundamento, desarrollo,
nt
aplicaciones. Mexico: Fondo de cultura econmica. 1976.
ie
d
en
p
Gotlib IH, Colby CA. Treatment of depression: an interpersonal systems
t
approach. Pergamon Press; 1987.
es
y
a
c
i
ln
C
a
tic
c
Pr
e
d
a
u
G
ta
s
e
de
n
i
c
a
lic
b
pu
a
l
e
d
s
de
os
a
5
de
ns
an
tra
223
n
ci
liz
a
u
su
ac
P.V.P.: 10 euros
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL

Depresión infantil: guía práctica

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Depresión infantil: guía práctica

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Gua de Prctica Clnica

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de Prctica Clnica

G sanitaria. No es de obligado cumplimiento

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito

Esta gua debe citarse:

Preguntas para responder

Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Resumen de las recomendaciones

7 Tratamiento combinado y estrategias en la depresin resistente

Tratamiento combinado de la depresin mayor

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia

7.1.2. El estudio ADAPT

Estrategias en depresin resistente

8 Otras intervenciones teraputicas

Intervenciones familiares, sociales y del entorno

9 El suicidio en la infancia y en la adolescencia

Epidemiologa del suicidio

Aspectos del tratamiento

9.6.3. Criterios de hospitalizacin

10.1. Consentimiento informado y ley 41/02

10.2. Internamiento psiquitrico de menores

12 Estrategias diagnsticas y teraputicas

14 Recomendaciones de investigacin futura

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Anexo 1. Criterios de gravedad segn CIE-10 y DSM-IVTR

Anexo 2. Informacin para pacientes y familiares

Anexo 4. Lista de abreviaturas

Anexo 5. Declaracin de intereses

Anexo 6. Modelos de consentimiento informado

Anexo 7. Tcnicas psicoteraputicas

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia

La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples

Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde entonces,

de consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro

En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia

cia. Asimismo pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del uso

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Grupo de trabajo de la GPC sobre la Depresin

Ernesto Ferrer Gmez del Valle. Doctore en Medicina. Especialista en

d en Medicina. Especialista en Pediatra.

Jos Mazaira Castro. Licenciado en Medicina. Especialista

Aurea Paz Baa. Diplomada Universitaria en Enfermera. Hospital

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia

Mara lvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en

Mara Isabel Roca Valcrcel. Licenciada en Psicologa. Psicloga

Yolanda Trianes Pego. Licenciada en Psicologa. Tcnica de

a Jos Luis Rodrguez-Arias Palomo. Licenciado en Psicologa.

Vctor M. Torrado Oubia. Licenciado en Psicologa. Psiclogo

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

M. Jess Alonso Antoraz. Psiquiatra. Ex jefa de servicio de la

Amparo Belloch Fuster. Psicloga clnica. Catedrticaede

(emrito). Robinson College. Universidad del Cambridge, Reino

Mara del Carmen Bragado lvarez. Profesora

t Director del Instituto de Atencin

JuanlaJos Carballo Belloso. Colaborador clnico. Unidad de

Josep Cornell Canals. Mdico. Fundaci Autisme Mas Casadevall.

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia

Inmaculada Escamilla Canales. Psiquiatra infantil y adolescente.

Aranzazu Fernndez Rivas. Jefa de Seccin Infanto-Juvenil. Unidad

PrSalud de Salou, Tarragona.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS