Cardio 3 RP Azanero Final

Hipertensin arterial
Dr. Rubn Azaero Reyna
Visin de a Hipertensin Arterial

Hay aproximadamente mil millones de hipertensos en el mundo.
A medida que la poblacin envejece el nmero va aumentando.
Personas normo tensas de 55 aos de edad, tienen 90% de riesgo de desarrollar
hipertensin en lo que les resta de vida.
La relacin entre la presin arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular es
continua, consistente independiente de otros factores de riesgo.
Cuanta mas alta la presin arterial, mayores las posibilidades de Infarto del
Miocardio, Insuficiencia Cardiaca, Accidente Cerebro Vascular y Enfermedad
Renal.
Hipertensin Arterial en el Per
Estudios Epidemiolgicos Nacionales

23,75
Santiago (Ica)
22,38
Zarumilla (Tumbes)
Sosa J M y col, 1999

19,17
Quillabamba (Cuzco) 1100 msnm
20
Tupac Amaru (Chiclayo)
Oliveros J, 1999
Canto Grande (Lima)
Gonzales B y col, 1999
Magdalena (Lima)
La Molina (Lima)
Ica
11,88
Tarata (Tacna) 3100 msnm
Chiquian (Ancash) 3428 msnm
Castillo y col, 1995
18,7
20
19,79
Tinajeros J C y col, 2000
1,2
5
Salas C R y col, 2001

10
15
20
25
Prevalencia, %
30
35
Estudio Tornasol
27.3%
4940,246
Diagnosticados
2222,617
44.99%
En tratamiento farmacolgico
933,706
18.90%
Controlados
874,424
17.70%
Inaceptable control de la PA lo que requiere una mayor conciencia y un

tratamiento mas agresivo
80
70
60
50
Adultos 40
(%)
30
20
73%
Conocimento
51%
Tratamiento
31%
55%
68%
54%
29%
27%
NHANES III
(Fase 1)
1988-1991
NHANES III
(Fase 2)
1991-1994
70%
59%
34%
10%
10
0
Control
NHANES II
1976-1980
NHANES
1999-2000
NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey.

Adapted from Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572; Hajjar I et al. JAMA. 2003;290:199-206.
El Asesino Silencioso
Beneficios de reducir la PA
Reduccin del porcentaje

promedio
Incidencia de Stroke
3540%
Infarto Miocrdico
2025%
Insuficiencia Cardiaca
50%
Tcnicas de Medicin de la PA
Mtodo
Breve Descripcin
En consultorio
Dos lecturas, apartadas 5 minutos, sentado en

una silla. Confirmar la lectura elevada en el
brazo contralateral.
Monitoreo Ambulatorio PA
Indicado para HTAmandil blanco. Ausencia de

disminucin 1020% de la PA durante el sueo
puede indicar riesgo alto de enfermedad CV.
Automedicin
Da informacin en respuesta a la terapia.

Puede ayudar a mejorar la adhesin a la
terapia y evaluar HTA mandil blanco.
Ventajas del monitoreo ambulatorio de PA de 24 horas

Mediciones fuera del consultorio.
PA durante las actividades cotidianas.

PA durante el sueo.
Permite evaluar la variabilidad de la PA (incluyendo la PA del despertar).
Mejor correlato con el dao de rganos y de su regresin con el tratamiento.
Definicin y clasificacin de los valores de presin arterial

Nivel PA (mm Hg)*
Categora
Sistlica
Diastlica
<120
y <80
120-139
y/o 80-89
Pre-hipertensin
140-159
y/o 90-99
Hipertensin
Estadio 1
160
y/o 100
Hipertensin
Estadio 2
*Use higher value for classification.

Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Normal
Reporte de los miembros del panel designado a el Octavo Joint National

Committee (JNC 8)
Gua 2014 basada en evidencia para el manejo de la presin arterial alta en
adultos.
Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD; Cheryl Dennison-Himmelfarb,
RN, ANP, PhD; Joel Handler, MD; Daniel T. Lackland, DrPH; Michael L. LeFevre, MD, MSPH; Thomas D. MacKenzie, MD,
MSPH; Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS; Sidney C. Smith Jr, MD; Laura P. Svetkey, MD, MHS; Sandra J. Taler, MD;
Raymond R. Townsend, MD; Jackson T. Wright Jr, MD, PhD; Andrew S. Narva, MD; Eduardo Ortiz, MD, MPH
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
Preguntas que guan la revisin JNC8

Esta gua de hipertensin se enfoca en 3 preguntas relacionadas con el manejo de
la presin arterial alta (PA). Abordan limites, metas para el tratamiento
farmacolgico, y si ciertos frmacos antihipertensivos o clases de frmacos
mejoran los resultados de salud en comparacin con otros.
En adultos con hipertensin, iniciar terapia farmacolgica antihipertensiva en
limites especficos de PA mejora los resultados de la salud?
En adultos con hipertensin, el tratamiento con terapia farmacolgica
antihipertensiva para una meta especifica de PA conlleva a mejorar los resultados
de la salud?
En adultos con hipertensin, varios antihipertensivos o clases de drogas difieren
en beneficios comparativos y daos sobre resultados de la salud especficos?
Las respuestas a estas 3 preguntas estn reflejadas en 9 recomendaciones
Recomendaciones (1/3)
Recomendacin 1
(recomendacin fuerte)
Poblacin general 60
aos
Limites de PA
PAS 150 mm Hg
o PAD 90 mm Hg
Mtas
PAS <150 mm Hg
o PAD <90 mm Hg
Recomendacin 2
(recomendacin fuerte)
Poblacin general <60
aos
PAD 90 mm Hg
PAD <90 mm Hg
PAS 140 mm Hg
PAS <140 mm Hg
Recomendacin 3
(opinin de expertos)
Poblacin general <60
aos
Recomendacin 4
(Opinin de expertos)
Poblacin con IRC 18
aos
Limites de PA
Mtas
PAS 140 mm Hg
o PAD 90 mm Hg
PAS <140 mm Hg
y PAS <90 mm Hg
PAS 140 mm Hg
o PAD 90 mm Hg
PAS <140 mm Hg
y PAD <90 mm Hg
IRC: insuficiencia renal cronica
Recomendacin 5
Poblacin con diabetes 18
aos
Recomendacin 6
(recomendacin moderada)
Poblacin general no negra
(con diabetes)
Tratamiento Inicial
Diureticos tipo Tiazidas,
Bloqueadores de canales de calcio (BCC),
Inhibidores de la enz. convertidora de angiotensina (IECA),
o Bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA)
Recomendacin 7
Poblacin General negra
(recomendacion
moderada)
(con diabetes)
Recomendacin 8
(recomendacin moderada)
Poblacin con IRC 18 aos
Recomendacin 9
PA meta no alcanzada
en un mes de tratamiento
PA meta no alcanzada
con 2 drogas
Tratamientos Iniciales
Diureticos tipo Tiazidas,
o Bloqueadores de canales de calcio (BCC)
Tratamientos Inicial o combinados
Inhibidores de la enz. convertidora de Angiotensina (IECA),
o Bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA)
Estrategias de No control
Incrementar la dosis de la droga inicial, o adicionar una
segunda droga (de la lista proveida)
Adicionar y titular una tercera droga (de la lista proveida)
No usar un IECA y un BRA juntos en el mismo paciente
Conclusiones
Esta guia JNC8 no redefine la PA alta, y considera que la definicin de 140/90 mm
Hg del JNC 7 es razonable.
Se ofrece a los clnicos un anlisis de que se sabe y que no se sabe sobre el
tratamiento de la PA limites, metas, y estrategias de tratamiento para mejorar
esos objetivos.
Sin embargo, estas recomendaciones no son un sustituto para el juicio clnico, y
las decisiones sobre los cuidados de la salud deben considerar cuidadosamente e
incorporar las caractersticas clnicas y las circunstancias de cada paciente.
HTA: Clasificacin
Hipertensin primaria o esencial:
90-95% de los casos (idiopticos)
Hipertensin secundaria:
5-10% de los casos (nefropata y otras)
Hipertensin secundaria
Sleep apnea
Causas relacionadas o inducidas por drogas
Enfermedad renal crnica
Aldosteronismo Primario
Enfermedad Renovascular
Terapia crnica con esteroides y Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Coartacin de la Aorta
Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Modificacin del estilo de vida
"Siembra un pensamiento y
cosechars un acto,
siembra un acto y cosechars
un hbito,
siembra un hbito y cosechars
una costumbre,
siembra una costumbre y
cosechars un destino"
Modificacin del estilo de vida

Modificacin
Reduccin Aproximada PAS

(rango)
Reduccin de peso
520 mmHg/10 kg peso perdido
Adopcin plan DASH
814 mmHg
Reduccin del Na dietario
28 mmHg
Actividad fsica
49 mmHg
Consumo moderado de alcohol
24 mmHg
Tratamiento farmacolgico
Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento
inicial de la HTA
diurticos
beta-bloqueantes
calcioantagonistas
IECA
ARA-II
alfa-bloqueantes
Indicaciones y contraindicaciones para las principales clases de drogas

antihipertesivas
Contraindicaciones
Clase
Condiciones que favorecen su uso
Obligatorias
Posibles
Diurticos
(tiazidas)
Adultos mayores hipertensos;

hipertensin sistlica aislada;
hipertensos de origen africano
Gota
Embarazo
Diurticos
(de asa)
Insuficiencia renal;
insuficiencia cardiaca congestiva
Diurticos
(anti-aldosterona)
Insuficiencia cardiaca congestiva;

post-infarto miocrdico
Insuficiencia renal;
hiperkalemia
-bloqueadores
Angina pectoris;
post-infarto miocrdico;
insuficiencia cardiaca congestiva
(hasta titulacin); glaucoma
embarazo; taquiarritmias
Asma;
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica;
bloqueo A-V
(grado 2 o 3)
Calcio antagonistas
(dihidropiridinas)
Hipertensos de origen africano

hipertensin sist. aislada (adultos mayores);
angina pectoris;
enfermedad vascular perifrica; aterosclerosis cartida; embarazo
Enfermedad vascular
perifrica; intolerancia a la
glucosa; atletas y pacientes
fsicamente activos
Taquiarritmias;
insuficiencia
cardiaca
congestiva
Indicaciones y contraindicaciones para las principales clases de drogas

antihipertesivas
Contraindicaciones
Clase
Condiciones que favorecen su uso
Obligatorias
Calcio antagonistas
(verapamil, diltiazem)
Angina pectoris;
aterosclerosis de cartida;
taquicardia supraventricular
Bloqueo A-V
(grado 2 o 3);
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Inhibidores
de la ECA
Insuficiencia cardiaca congestiva;

disfuncin VI;
post-infarto miocrdico;
nefropata no diabtica;
nefropata de diabetes tipo 1;
proteinuria, HVI, FA, SM
Embarazo; hiperkalemia;
estenosis de
la arteria
renal bilateral
Antagonistas del
receptor AT1 de
Angiotensina II
( BRAT1)
Nefropata diabtica tipo 2;
microalbuminuria diabtica;
proteinuria;
hipertrofia ventricular izquierda;
tos por inhibidor ECA, FA, SM
Embarazo; hiperkalemia;
estenosis de
la arteria
renal bilateral
-bloqueadores
Hiperplasia prosttica (HPB);

hiperlipidemia
Hipotensin
ortosttica
Posibles
congestiva
Conceptos
1. HTA: TA > 140/90 comprobado en 3 ocasiones distintas
2. Pre-HTA (HTA lbil): Cifras lmite de TA
3. HTA maligna: Provoca edema de papila
4. HTA acelerada: se eleva la TA en muy poco tiempo, SIN edema de papila
5. Crisis hipertensiva: TA >
Emergencia hipertensiva: DOB repercusin orgnica grave (IAM, hemorragia
intracraneal, EAP) que obliga bajar la TA en < 1h.
Urgencia hipertensiva: El compromiso orgnico no compromete la vida: hay que
bajarla en < 24 h.
Arritmias
DR. RUBN AZAERO REYNA
Taquiarritmias
Taquiarritmias
Taquicardias de QRS angosto:
Taquicardia sinusal.
Flutter auricular.
Fibrilacin auricular.
Taquicardia atrial.
Taquicardia atrial multifocal.
Taquicardia paroxstica supraventricular.
Taquicardias de QRS ancho:

Taquicardia ventricular.
Fibrilacin ventricular.
Taquicardias preexcitadas:
Sd. de Wolf Parkinson White.
Flutter auricular
Caractersticas electrocardiogrficas
Ondas P en dientes de sierra
Ritmo auricular con una frecuencia de 240 a 400 lpm.
La mayora de veces respuesta ventricular 2:1, 3:1, 4:1,
Algunas veces la respuesta ventricular es variable.
Arritmias cardacas
Flutter auricular (TTO)

Tiende a ser inestable, o degenera a FA o RS.
Cardioversin CD con 50 Joules sobre todo si hay deterioro hemodinmico o fc > 200.
Farmacolgicamente se puede utilizar Propanolol o Metoprolol.
Si hay insuficiencia cardiaca se pueden usar digitlicos.

Verapamil o Diltiazem son tiles para controlar la respuesta ventricular.
Flutter auricular
Es la arritmia sostenida mas frecuente.
Afecta aproximadamente al 0.4%-1% de la poblacin general.
En ella no existe una contraccin ordenada de la aurcula lo cual conduce a un
gran nmero de impulsos irregulares para despolarizar el nodo AV.
Se asocia frecuentemente a HTA, valvulopata y enfermedad coronaria.
Puede asociarse a cardioembolismo.
Flutter auricular
Ausencia de ondas P.
Evidencia de ondas f fibrilatorias caracterizado por mltiples deflecciones
pequeas.
La respuesta ventricular es irregular.
La frecuencia auricular es de 400 a 700 lpm.
La frecuencia ventricular es 120-180 lpm sin.
Atrial Fibrilation
Arritmias cardiacas
Clasificacin
La ms aceptada actualmente es la del consenso del American College of
Cardiology, la American Heart Association y la Europen Society of Cardiology, las
cuales clasifican la FA segn su evolucin clnica:
Primer episodio de FA, no significa siempre una FA de reciente comienzo, ya que es frecuente
hallarnos ante un paciente con FA de tiempo de evolucin, que se diagnostica casualmente en
un ECG de rutina o por una complicacin de la FA.
FA Recurrente, episodios de FA intercalados con periodos de ritmo sinusal.
FA Paroxstica: revierte espontneamente, generalmente antes de 7 das (muy a menudo a
las 48 h) y suele seguir un patrn recurrente (dos o ms episodios)
FA Persistente: Dura ms de 7 das y no revierte espontneamente, s con cardioversin
farmacolgica elctrica.
FA Permanente: Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversin o, si es eficaz de manera
inicial, recidiva a las 24 h.
Fibrilacin auricular (TTO)

Reciente inicio :
Compromiso hemodinmico: CCD.
Otras drogas : Diltiazem, Dofetilide o Ibutilide.
Crnica :
Digoxina : 0,25 mg/da.
B bloqueadores.
Verapamilo.

Cardioversin con CD sincronizada:
Considerar si es necesario.
Si la FA < 48 hrs. La anticoagulacin no es necesaria.
Si la FA > 3 das, anticoagular por 3 semanas antes y 4 semanas despus. (INR : 2 a 3).
Mantener post cardioversin : Sotalol o Amiodarona.

FIBRILACION ATRIAL
TRATAR
CAUSAS
REVERSBLES
FA AGUDA
(< DE 48 H )
PACIENTE INESTABLE
PACIENTE ESTABLE
CARDIOVERSION
SINCRONIZADA 100J
AMIODARONA EV
FA
FA CRNICA
SINUSAL
ANTICOAGULANTE
WARFARINA
MANTENER INR 2,0 A 3,0
FA
DAO ESTRUCTURAL ?
NO
CARDIOVERSION
SINCRONIZADA
DESPUES 4 SEM
ANTICOAGULANTE
SI
RITMO SINUSAL
ALTA SIN
MEDICACION
FA CRNICA
( DE 48 H )
ANTIARRTMICOS
ANTICOAGULANTE
CONTROLAR LA FC
AMIODARONA
DIGOXINA
BETABLOQUEADOR
DILTIAZEM
Taquicardia atrial paroxstica (TPSV)

Su inicio es sbito y en su gran mayora en un corazn estructuralmente normal.
Las palpitaciones y la ansiedad don frecuentes en su aparicin.

La frecuencia cardiaca por lo general es de 150 a 250 lpm.
Las dos TPSV mas frecuentes son la TRNA o TRAV.
Taquicardia atrial paroxstica

Caractersticas electrocardiogrficas.
La onda P esta incluida en el complejo QRS o es vista despus del complejo QRS.
La frecuencia ventricular varia entre 150 250 lpm.
Intervalo RP mide 100 150 msec.
Taquicardia paroxstica supraventricular
Taquicardia atrial paroxstica (tratamiento)

Maniobras vgales: masaje carotideo, maniobra de Vlsala.
Adenosina: 0,05-0,25 mg/kg EV.

Verapamil: 0,075-0,15 mg/kg EV.
Propanolol : 2-4 mg EV.
Diltiazem : 0,25 mg/kg EV.
Los digitalicos tardan en aparecer su efecto por mas de dos horas.
Taquicardia ventricular
La TV es un ritmo regular que ocurre paroxsticamente y que es > a 120 lpm.
Causa importante de muerte sbita en pacientes cardiacos (50%).

Disociacin AV que permite que el ritmo ventricular preceda al ritmo atrial
normal.
Conduce a un dbito cardiaco severamente reducido, produciendo hipotensin.
Si no se trata adecuadamente puede ir a la Fibrilacin Ventricular.
Tres o mas complejos QRS de origen ventricular a una fc > 120 lpm.
La TV no sostenida se define como aquella de menos de 30 segundos de duracin.
Generalmente es muy regular en frecuencia y morfologa.
Puede ser polimrfica.
Extrasstoles ventriculares
Cardioversin CD: 100-200 Joules.
Lidocana: 75 100 mg bolo EV. Infusin de 2-3 mg/min.

Procainamida: 100 mg EV.
Flecainide.
Fibrilacin ventricular
Ritmo catico ventricular que refleja una actividad elctrica desorganizada y por
lo tanto ausencia de gasto cardiaco.
Es sinnimo de muerte si no hay cardioversin a un ritmo efectivo.
Esta desprovista de los distintos elementos que componen el complejo
ventricular normal.
A menudo va precedida de una TV.
Se deben comenzar maniobras de resucitacin de lo contrario sobreviene la
muerte en los 5 a 7 minutos siguientes.
Sndromes de preexcitacin
Su incidencia es de 1,5 por mil.
En personas sin cardiopata subyacente.

Se da por vas accesorias probablemente de origen congnito.
En el WPW existe una va accesoria que conecta aurculas y ventrculos que
puentea la va normal del nodo AV (haces de Kent).
Se caracteriza por un intervalo PR corto y una onda delta en el QRS.
Bradiarritmias
Definicin
Las bradiarritmias se deben a la disminucin del automatismo de las clulas
marcapaso o por bloqueo de los impulsos generados a cualquier nivel del sistema
especializado del corazn.
Los trastornos en la conduccin del impulso de mayor importancia clnica son los
bloqueos sinoauricular, auriculoventricular e intraventricular.
Sistema de conduccin cardiaco

NOD. SINUSAL
F. INTERNODALES
NOD. A-V
HAZ DE HIS
Clasificacin
Bradicardia sinusal
Sinusales
Bloqueos sinusales
Pausa sinusal
Por su origen
Bloqueo AV I grado
Bloqueo AV II grado
Nodales
Mobitz I
Mobitz II
Bloqueo AV III grado
Causas
I. PRIMARIAS : 15 %
II. SECUNDARIAS : 85 %
1. Isqumicas : 40 %
2. No Isqumicas : 45 %
Frmaco / Txicas 20 %
Metablicas 5 %
Neurolgicas 5 %
Marcapaso Disfuns. 2 %
Otros 13 %
Bradiarritmias
Permanentes :
Degeneracin
Necrosis
Traumtico
Transitorio :
Frmacos
Isquemia
Tono autonmico
Infeccioso
Funcionales
Tipos
Clasificacin
Bradicardia sinusal
Sinusales
Bloqueos sinusales
Pausa sinusal
Por su origen
Bloqueo AV I grado
Bloqueo AV II grado
Nodales
Mobitz I
Mobitz II
Bradicardia sinusal
Fisiolgica
Atletas
Cualquier persona durante el sueo
Farmacolgica
Digital
Morfina
bloqueadores
Patolgica
Estimulacin vagal por vmito
Hipotiroidismo
Hipotermia
Fase aguda del IAM inferior
Bradicardia sinusal
Diagnstico Clnico
Generalmente asintomtica
Cuando acentuada puede causar mareos y sincope
Examen fsico
Bradicardia
Una FC que aumenta con el ejercicio
Bradicardia sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Frecuencia cardaca debajo de 60 lpm
Ritmo regular
Enlace A/V
Bradicardia sinusal D2
Arritmias cardacas
Bloqueo sinoauricular
Es el bloqueo del impulso sinusal que no consigue salir del nodo.
Concepto de membrana en la periferie del nodo (clulas transicionales)

El diagnstico se hace al observar que el intervalo PP es mltiplo del intervalo PP
regular, puede permitir la aparicin de un latido de escape.
PP basal
multiplo del PP basal
Pausa sinusal o paro sinusal

A la Onda P le sigue QRS
Pausa > de 3 segundos
Clasificacin
Bradicardia sinusal
Sinusales
Bloqueos sinusales
Pausa sinusal
Por su origen
Bloqueo AV I grado
Bloqueo AV II grado
Nodales
Mobitz I
Mobitz II
Bloqueos A-V
Bloqueos AV de 1 grado
Todos los latidos auriculares se conducen a los ventriculos pero con retraso
Bloqueos AV de 2grado (Mobitz 1 y Mobitz 2)
Algunos latidos se conducen y otros no
Bloqueos AV de 3grado
Ningun latido pasa de la aurcula al ventrculo (Bloqueo AV completo)
Bloqueos A-V
Importancia clnica
Sin importancia si es aislado
Controlar el efecto de los frmacos
Mobitz 1
Habitualmente fisiolgico
Mobitz 2
Siempre es orgnico
Potencialmente grave (evoluciona a completo)
Siempre es grave (excepto el congnito)
Bloqueo A-V 1 grado

P normal que precede al QRS.
PR mayor de 0,20 seg. y constante.
QRS de morfologa normal.
PP y RR constantes.
PR
BLOQUEO A-V 2 GRADO Tipo Mobitz 1

El lugar del bloqueo es en el N A-V o muy prximo a l.
P normal. P- P constantes.
PR se prolonga en forma progresiva hasta una P que no conduce. PR que sigue al
bloqueo es normal.
QRS normal.
RR progresivamente mas cortos, el RR que contiene el bloqueo es menor que el
doble del RR mas corto.
BLOQUEO A-V 2 GRADO Tipo Mobitz 1
PR
PR
PR
PR
FENMENO DE WENCKEBACH
BLOQUEO A-V 2GRADO Tipo Mobitz 2

P normal. PP constante.
PR constante, pudiendo ser normal o prolongado.
Alterna ondas P que conducen con ondas P que no conducen.
QRS puede ser ancho. RR constante, siendo el intervalo que contiene al bloqueo
mltiplo de los intervalos RR conducidos.
BLOQUEO A-V 2GRADO Tipo Mobitz 2
BLOQUEO A-V 3 GRADO

Ningn impulso atrial se conduce a travs del N A-V.
Los marcapasos atrial y ventricular son independientes entre si.
El marcapaso auricular puede ser sinusal o ectpico, con frecuencia normal,
taquicardia, bradicardia, fluter o fibrilacin.
El marcapaso ventricular tambin se puede originar en distintos lugares,
resultando diferente morfologa y frecuencia.
BLOQUEO A-V 3 GRADO

La duracin del QRS y la frecuencia ventricular depende del lugar del bloqueo.
Cuando el B A-V es cerca del Has de His la frecuencia es alrededor de 40 y el
complejo angosto, cuando es distal al Has de His la frecuencia es menor a 40 y el
QRS es ancho.
Los intervalos PR son constantes y sbitamente una onda P no es seguida por
complejos QRS. La pausa es igual a 2 P.P. o mltiples 3 P.P. o 4 P.P.
BLOQUEO A-V 3 GRADO
Arritmias cardacas
Tratamiento
Tratamiento
Realice loas ABC
Explore signos vitales
Asegure la va area
Historia clnica
Administre oxigeno
Examen fsico
Inicie EV
EKG 12 D
Conecte el monitor,oximetro Placa de trax
No
Bradicardia absoluta
( menos 60 lpm) o relativa
Si
Signos o sntomas graves..

BAV 2do mobitz II
BAV 3er grado
No
Observe
Si
Prepare MTC
Secuencia
Atropina o.5 a 1mg
MTC si hay
Dopamina 5 a 20 ug/kg/min
Adrenalina 2 a 10 ug/min
Isoproterenol
Gracias totales!
Valvulopatas
Estenosis mitral
Definicin
Consiste en el estrechamiento del rea de apertura de la vlvula mitral durante la
distole ventricular ocasionando dificultad para el pasaje de la sangre de la
aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo con aumento de la presin por
detrs del obstculo.
Estenosis mitral
Etiologa
Reumtica : Es la causa mas comn.
Degenerativa.
Mixoma auricular.
Vlvula en paracadas.
Endocarditis Infecciosa.
Fisiopatologa
Obstruc. al llenado de VI
Precarga
Presin AI
Presin venosa pulmonar
Gasto cardaco
DISNEA
Vasoconstr refleja
Presin capilar pulmonar
FAtIGA
Presin arterial pulmonar
Postcarga
pulmonar fija
CIANOSIS
Insuficia cardaca derecha
HEPATOMEGALIA
EDEMA MMII
Sintomatologa
1.
2.
3.
4.
Disnea.
Hemoptisis : por el sangrado de las venas varicosas endobronquiales.
Fibrilacin auricular.
Embolismo sistmico : Puede ocurrir aun sin arritmia. Mas comn es el
embolismo cerebral.
5. Dolor torcico : es inespecfica.
6. Insuficiencia cardiaca derecha.
Signos fsicos
Auscultacin : Estn en relacin con el flujo turbulento a travs de la estrechez
mitral.
a) primer ruido aumentado de intensidad y con carcter chasqueante o
brillante.Se debe a la fusion de cuerdas y comisuras que vuelven la vlvula mas
tensa y vibrante.
Signos fsicos
b) Chasquido de apertura mitral : Es un segundo ruido agudo, chasqueante, seco
ubicado en el tiempo inmediatamente despus del segundo ruido.- Mejor
auscultable en el apex.
Signos fsicos
c) Soplo diastlico, rodamiento o retumbo mitral : Es un ruido de baja frecuencia,
mas o menos prolongado e irregular y se debe al paso de la sangre a travs del
orificio mitral estrecho. El chasquido de apertura marca el inicio de este ruido el cual
incrementa su intensidad rpidamente.
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecocardiograma
Ecocardiograma
Tratamiento
Quirrgico
Mdico: B Bloqueadores
Diurticos
Valvulotoma percutnea con catter-baln

INDICACIONES
EM sintomtica
Clase funcional > II (NYHA)
rea valvar <1,5 cm2
Poco compromiso de aparato valvar e subvalvar

Eco-score < 8
Valvulotoma mitral con catter-baln
Tratamento quirrgico
Comisurotomia mitral
Abordaje ciruga preferencial
(porque preserva a valva)
Cambio valvular
Prtesis biolgica
Prtesis mecnica
Tratamento quirrgico
Insuficiencia mitral
Definicin
Consiste en la incapacidad de la vlvula mitral para cerrarse completamente
durante la sstole ventricular permitiendo el reflujo de sangre hacia la aurcula
izquierda.
Etiologa
1. Insuficiencia mitral reumtica.
2. Endocarditis infecciosa.
3. Dilatacin ventricular izquierda : Cardiopata hipertensiva, miocardiopata
congestiva, insuficiencia artica.
4. Infarto del miocardio.
5. Prolapso de Vlvula mitral (Sd. de Barlow).
6. Degeneracin mixomatosa con anillo calcificado.
7. Insuficiencia mitral congnita. Generalmente asociada a un CIA Ostium primum.
Signos auscultatorios
La vlvula mitral
insuficiente permite el
reflujo hacia la aurcula
produciendo un soplo
holosistlico
Signos auscultatorios
En la fase de llenado
rpido el gran volumen
que penetra al ventrculo
produce vibracin de sus
paredes generando el
tercer ruido.
Radiografa de trax
Radiografa de trax
Ecocardiograma
Tratamiento
Tratamiento
Quirrgico
Mdico: Inh ECA
Diurticos
Digitalicos
B-Bloqueadores
Estenosis de la Vlvula Artica
Definicin
Consiste en la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo capaz de
alterar las condiciones hemodinmicas de las cmaras cardiacas por detrs del
obstculo y de la circulacin por delante de el.
E. Artica valvular
Congnita
Reumtica
Degenerativa o esclerosa
Calcificacin de lesiones por E.
Infecciosa y otras
Mixtas
Fisiopatologa
Estenosis valvular artica. Se
produce elevacin de la presin
sistlica intraventricular.
Hipertrofia concntrica
ventricular. Disminucin del flujo
y presin articos.
Fisiopatologa
Sstole auricular potente
aumentando la distensibilidad
del ventrculo hipertrofiado con
elevacin de la presin capilar
pulmonar.
Sintomatologa
Puede aparecer en la quinta o sexta dcada de la vida, aunque si la causa es
reumtica puede aparecer antes.
La triada clsica esta constituida por angina de pecho, sncope de esfuerzo,
disnea.
Sintomatologa
Muerte Sbita :
Los pacientes con estenosis artica severa estn muy expuestos a fallecer de
muerte sbita, la cual muchas veces lo sorprende en buenas condiciones y
esperando su tratamiento corrector quirrgico. Se estiman algunas causas :
A) infarto de miocardio por enfermedad cardiaca asociada o por embolismo
clcico.
B) Bloqueo AV completo.
C) Isquemia cerebral por hipotensin brusca con disminucin del dbito cardiaco.
Auscultacin cardiaca
Soplo sistlico expulsivo rudo, irradiado al cuello:
Fenmeno de Gallavardin: EA severamente calcificada, los componentes del soplo de alta
frecuencia se irradian al apex.
Pulso retrasado y dbil (tardus y parvus)

Thrill sistlico cartideo.
Impulso apical sostenido, pero no desplazado.
Reduccin del componente artico del 2 ruido.
Pulso perifricos disminuidos.
En ancianos el soplo puede ser mnimo, e incluso faltar en EA severa acompaada de bajo
gasto.
Auscultacin
El flujo atreves de la vlvula artica estentica produce turbulencia
originando un soplo mesosistlico romboidal eyectivo.
EKG
Hipertrofia ventricular izquierda
Crecimiento de la AI
A veces FA
Cardiologa
Graduacin de la estenosis aortica

VELOCIDAD
AORTICA
PICO
GRADIENT
PRESION
MAXIMA
LEVE
<3.5 M/Seg
16 a 36
mmHg
<20 mmHg
1.1 a 1.9
cm2
MODERADA
3.5 a 4.0
M/Seg
36 a 50
mmHg
20 a 35
mmHg
0.75 a 1.1
cm2
>4.0 M/Seg
50 a 70
mmHg
SEVERIDAD
SEVERA
GRADIENT
PRESION
MEDIA
TRANSVAL
AREA
VALVULAR
AORTICA
< 0.75 cm2
>35 mmHg
Tratamiento
El tratamiento fundamental de la EA severa consiste en la correccin quirrgica.
En pacientes de edad avanzada, se debe llegar a ciruga antes de que aparezcan
los sntomas.
Profilaxis antibitica para EI
En pacientes asintomticos, evitar la aparicin de coronariopatas, manteniendo
el ritmo y la presin arterial.
Para disminuir la congestin utilizar diurticos pero con cuidado de no reducir la
precarga.
Evitar vasodilatadores (nitritos) ya que puede disminuir la perfusin cerebral y dar
sncope.
La FA es mal tolerada en estos pacientes.
Insuficiencia de la vlvula artica
Definicin
Consiste en la incapacidad de la vlvula aortica para cerrarse completamente
durante la distole ventricular de manera que la sangre refluye desde la aorta
hacia el ventrculo izquierdo.
Etiologa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Insuficiencia aortica reumtica.

Endocarditis infecciosa.
Sfilis que puede llevar a dilatacin del anillo.
Necrosis qustica de la aorta con Sd. de Marfan.
Aneurisma disecante de la aorta generalmente asociado a HTA.
Desgarro traumtico valvular.
Aorta bicspide congnita.
Artritis reumatoide y Espondilitis anquilosante.
Valoracin clnica
Signos y sntomas
Disnea al ejercicio progresiva
Dolor de pecho anginoso: IA severa
Sincope
Vrtigos
Complicaciones
Sobrecarga de volumen al VI y dilatacin del VI
Funcin sistlica VI disminuida
ICC
Riesgo incrementado para endocarditis infecciosa
Auscultacin cardiaca
Soplo protodiastolico en el 2 EICD y 3 EICI.

Maniobras : enfermo hacia delante y con inspiracin forzada con el diafragma del
Estetoscopio.
Soplo de Austin Flint: retumbo diastlico mitral.
Pulso en martillo de agua.
Diferencial de presiones aumentada.
Auscultacin
Durante la distole el reflujo de sangre a travs de la vlvula artica insuficiente
produce turbulencia generando el soplo diastlico aspirativo
Auscultacin
El volumen regurgitante empuja la valva anterior mitral obstruyendo el flujo de
llenado generando un retumbo mesodiastlico : soplo de Austin Flint,
auscultable en el apex.
Radiografa Cardiomegalia (corazn bovino)
Tratamiento
El objetivo de un paciente con sospecha de IA es asegurar el diagnostico, conocer
la causa, asegurar su estabilizacin hemodinmica y determinar la necesidad y el
momento quirrgico.
La ciruga sobretodo es eleccin en los casos de IA aguda, severa, de cualquier
causa.
Profilaxis antibitica
El objetivo principal del tratamiento medico es detener la progresin de la
disfuncin ventricular.
-Vasodilatadores : Nifedipino, IECA o Hidralazina.
Manejo de decisiones clnicas
Es el punto ms discutido en la estenosis artica severa
Asintomticos
Tratamiento conservador
Sintomticos
Tratamiento quirrgico
Estenosis pulmonar
Representa el 10%.
Clasificacin:
Estenosis pulmonar infundibular
Estenosis pulmonar valvular
Estenosis supravalvular
Del tronco
De la bifurcacin
De ramas perifricas
Estenosis pulmonar
VALVULOPLASTIA PULMONAR
Cardiologa
Soplo de Graham-Steel: soplo protodiastlico producido

por una insuficiencia pulmonar relativa que se oye en el
segundo espacio intercostal a la izquierda del esternn.
Fiebre reumtica
Definicin
Enfermedad sistmica del tejido conectivo, desencadenada por una infeccin
faringoamigdaliana, que involucra muchos rganos: primariamente corazn,
articulaciones y S.N.C.
Padecimiento agudo que, con gran frecuencia, culmina en afectacin del corazn
(cardiopata reumtica).
Etiologa
El agente causal del ataque inicial y del recurrente de este padecimiento es,
indirectamente, el estreptococo betahemolitico del grupo a, que se encuentra
frecuentemente en la nasofaringe de nios y adolescentes.
Etiologa
Capas del estreptococo:
1. Capsula de acido hialuronico.
2. Factor de virulencia no inmunognica.
3. Membrana celular.
4. Pared celular:
A) Protenas M,T y R. : Antignicas
B) Grupo carbohidrato: Antignico.
C) Mucopeptido: antignico.
Cardiologa
Etiologa
El estreptococo betahemolitico produce:
A) sustancias hemolticas:
estreptolisina o, estreptolisina s.
Lisis de eritrocitos.
B) exotoxinas:
TIPO A,B y C .
DAO HISTICO.
Patogenia
No plenamente aclarada. Puede haber mas de un mecanismo.
Individuo susceptible, hiperreactivo inmunolgico.

Relacin inmunolgica entre el antgeno estreptoccico y el miocardio.
Se ha demostrado anticuerpos para las vlvulas cardiacas.
Patogenia
F.R. Es resultado de productos txicos que elabora el estreptococo
(inmunognicas).
Txicos se difunden a partir de garganta, contactan con clulas linfoides que
producen anticuerpos.
Diversos antgenos estreptoccicos producen reaccin cruzada con antgenos

hsticos humanos.
Patogenia
Antgenos estreptoccicos pueden ser incorrectamente identificados por
linfocitos con respuesta sobre el propio husped.
Error de identificacin que conduce a una autoinmunidad.
Patogenia
Patologa
Reaccin inflamatoria proliferativa y exudativa.
Compromete tejido colgeno y conectivo.

Proceso difuso, pero afecta primariamente al corazn, articulaciones, tejidos
subcutneos y cutneos.
Patologa
Miocardio: flcido, plido, edematoso. Degeneracin, a veces necrosis, de
miofibrillas. Degeneracin fibrinoide de fibras colgenas.
Ndulo de aschoff: conglomerados celulares alrededor de masas de tejido
degenerado.
Endocardio: inflamado, verrugas perladas o rojo amarillentas en borde libre de

vlvulas. Despus: engrosamiento, endurecimiento, retraccin.
Corte histolgico miocrdico
Epidemiologa
Causa mas comn de cardiopata en nios y adultos jvenes.
Incidencia persistentemente alta en pases en desarrollo : 0.1-1.7%.

Disminucin en pases franca en pases industrializados: 0.06 %.
Zona geogrfica y estado socioeconmico condicionan presencia de sbh en
faringe y nmero de enfermos con f.R.
Epidemiologa
Existen portadores sanos del sbh en faringe, en % variable segn regin
estudiada.
Algunas investigaciones sostienen existencia de factor hereditario de
susceptibilidad.
Frecuencia mas alta de padecimiento : entre los 5 y 15 aos de edad.
Fiebre reumtica
Mayores
Pancarditis
Poliartritis migratoria
Corea
Eritema marginado
Ndulos subcutneos
Criterios de jones
Menores
Artralgias
Fiebre
Antecedente de F.R.
VSG acelerada
PCR elevado
Leucocitosis
PR prolongado
ASO > 333 UI
Cultivo nasofarngeo
Cuadro clnico
Ataque ocurre 2-3 semanas despus de una fa-ringo-amigdalitis.
Postracin, anorexia, palidez.
Fiebre.
Artritis:
Articulaciones mayores (rodillas, tobillos, codos y muecas). Migratoria.
Muy dolorosas, enrojecidas, tumefactas.
Jams dejan secuela.
Manifestacin ms comn(60-85%)pero menos especfica.
Cuadro clnico
Pancarditis:
Manifestacin mas especfica. Pte en 50%.
Afectacin pericardica: dolor torcico (poco frecuente, no muy intenso),frote.

Afectacin fibra miocrdica : insuficiencia cardiaca(disnea, taquicardia, galope, i.Y.,
Hepatomegalia, edemas) . soplos mitral, pulmonar, tricuspdeo ( por dilatacin
miocrdica)
Cuadro clnico
Pancarditis:
Afectacin valvular: valvulitis. Soplos cardiacos : insuficiencia mitral , insuficiencia
aortica, rodamiento mitral (soplo de carey cooms).
Carditis leve(no cardiomegalia, icc): desaparece rpido, en semanas.
Carditis severa(gran cardiomegalia, icc, pericarditis):puede durar meses.
Cardiologa
Cuadro clnico
Corea de sydenham: (baile de san vito)
Manifestacin tarda.
Frecuentemente aislada, no asociada a carditis.

Aparece, por lo general, luego de tres meses del inicio de la enfermedad.
Sx se resuelven usualmente en 1 2 semanas, an sin tratamiento.
Cuadro clnico
Corea de sydenham (baile de san vito)
Mas frecuente en nias.
Movimientos involuntarios, desordenados, a veces violentos, afectan una parte del

organismo: una extremidad, medio cuerpo.
Conductas anormales: rebelda, irritabilidad, escritura defectuosa, trastornos del
lenguaje, incontinencia de esfnteres.
Cuadro clnico
Corea de sydenham:
Falta de fuerza: objetos se caen de manos.
Trastornos emotivos: llanto, depresin.
Movimientos desaparecen con el sueo o se atenan.
No deja secuelas neurolgicas.
Autolimitado. Puede durar tres meses.
Cardiologa
Cuadro clnico
Eritema marginado:
Manifestacin rara (menos del 5%).
Reaccin cutnea.
En trax y porcin proximal de extremidades
Exantema evanescente, eritematoso, no pruriginoso, macular, con bordes
redondeados o serpinginosos.
Cuadro clnico
Ndulos subcutneos:
Raramente vistos( 3%).
Pequeas formaciones, esferoidales, subcutneas (0.5-2 cms).

Firmes, indoloros, libremente mviles.
Aparecen simtricamente en superficies extensoras de articulaciones mayores y en
las vainas de tendones. Codos, rodillas, apfisis espinosas de columna vertebral.
Regin occipital de cuero. CABELLUDO.
Diagnstico
Evidencia de previa infeccin estreptoccica:
Cultivo(+) de exudado farngeo: sbh grupo a.
Incremento en el titulo de anticuerpos anti- estreptolisina (aso).
Diagnstico: 2 criterios mayores 1 criterio mayor y dos menores + evidencia de
infeccin previa.
Tratamiento
Hospitalizacin.
Reposo en cama, hasta que haya evidencia clnica y de laboratorio de inactividad
inflamatoria. Habitualmente 1-2 meses.
Penicilina clemizol 1 milln ui im/da por 10 das. Seguida por penicilina
benzatnica mi cada 15 das.
Alrgicos: eritromicina 40 mgrs/kg/da en 4 dosis, por 10 das.
Tratamiento
Tx antirreumtico:
Artritis: aas, 80 mg/kg/da, en tres dosis. Por 3 meses y gradualmente retirada en
2-3 semanas.
Carditis leve: aas, 80 mg/kg/da, en tres dosis, por 3 meses, pudiendo continuar
hasta cuando haya firme evidencia clnica y de laboratorio de inactividad
inflamatoria.
Tratamiento
Carditis moderada a severa: prednisona (1-2 mg/kg/da, por 3 semanas; luego es
gradualmente retirada en 2 semanas(5 mg c/3 das). Concomitantemente aas,80
mg/kg/da, por tres meses. Si actividad persiste, continuar prednisona.
Criterios de alta
Remisin de cuadro clnico.
Normalizacin de reactantes de fase aguda.
Prevencin primaria
Tx apropiado de faringitis por sbh g. A
P.Benzatinica 600,000 ui < 5 aos im una vez
1200,000 ui > 5 aos
Eritromicina 40mg/kg/da 4 dosis v0 x 10 das
Mximo 1 gr/da
Prevencin secundaria
Pcte . con ataque previo de f.R.
Profilaxis de por vida.
P.Benzatnica 600,000 ui < 5 aos im c/15 das.

1200,000 ui > 5 aos
Eritromicina 250 mgrs 2 veces/da vo
Prevencin secundaria
La prevencin secundaria debe seguirse durante aos, dependiendo de: la edad
del paciente, de la gravedad y nmero de episodios de F.R., del tiempo
transcurrido sin nuevos episodios y de la presencia de Valvulopatas.
Por ejemplo, si un paciente tuvo un episodio nico a los 7 aos y no tiene secuela
valvular, se puede suspender la prevencin secundaria a los 20 aos. Sin
embargo, si se trata de un paciente que ha tenido varios episodios de actividad
reumtica, el ltimo a los 20 aos de edad y tiene una Valvulopatas, se deber
mantener en profilaxis en forma indefinida.

Cardio 3 RP Azanero Final

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Hipertensin arterial

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Estudios Epidemiolgicos Nacionales

Sosa J M y col, 1999

Quillabamba (Cuzco) 1100 msnm

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Gonzales B y col, 1999

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Tarata (Tacna) 3100 msnm

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Castillo y col, 1995

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Tinajeros J C y col, 2000

Salas C R y col, 2001

Inaceptable control de la PA lo que requiere una mayor conciencia y un

NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey.

Reduccin del porcentaje

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Indicado para HTAmandil blanco. Ausencia de

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Ventajas del monitoreo ambulatorio de PA de 24 horas

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Definicin y clasificacin de los valores de presin arterial

*Use higher value for classification.

Reporte de los miembros del panel designado a el Octavo Joint National

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.

Preguntas que guan la revisin JNC8

JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.

IRC: insuficiencia renal cronica

Modificacin del estilo de vida

Modificacin del estilo de vida

Reduccin Aproximada PAS

520 mmHg/10 kg peso perdido

Adopcin plan DASH

Reduccin del Na dietario

Consumo moderado de alcohol

Indicaciones y contraindicaciones para las principales clases de drogas

Condiciones que favorecen su uso

Adultos mayores hipertensos;

Insuficiencia cardiaca congestiva;

Hipertensos de origen africano

Indicaciones y contraindicaciones para las principales clases de drogas

Condiciones que favorecen su uso

Insuficiencia cardiaca congestiva;

Hiperplasia prosttica (HPB);

DR. RUBN AZAERO REYNA

Taquicardias de QRS ancho:

Flutter auricular (TTO)

Si hay insuficiencia cardiaca se pueden usar digitlicos.

Fibrilacin auricular (TTO)

Fibrilacin auricular (TTO)

Fibrilacin auricular (TTO)

Taquicardia atrial paroxstica (TPSV)

Las palpitaciones y la ansiedad don frecuentes en su aparicin.

Taquicardia atrial paroxstica

Taquicardia paroxstica supraventricular

Taquicardia atrial paroxstica (tratamiento)

Adenosina: 0,05-0,25 mg/kg EV.