Examen fsico Neonatal: Perspectivas clnicas y de cuidado

Publicado el 12 febrero, 2016 por Dr.JoshuanBarboza

Autor: Prof. Joshuan Barboza Meca. MD. Especialista en Pediatra
Perlas en el examen fsico neonatal
Respecto a la piel:

Las excoriaciones de la epidermis pueden ser resultado de las uas de los

dedos largos, pero cuando se observan en un nio nervioso o que bosteza con
bastante frecuencia puede indicar sndrome de abstinencia neonatal.
Un mechn de pelo en la regin lumbar puede indicar la presencia de un
seno pilonidal, diastematomielia o teratoma y se debe confirmar que un defecto del
cuero cabelludo no se acompaa de otros signos de trisoma 18.
La hemangiomatosis neonatal difusa es la expresin asociada a insuficiencia
cardiaca a causa de la enorme carga de volumen impuesto por las mltiples fstulas
arteriovenosas, muchas veces en rganos mayores como hgado y el encfalo.
Las manchas color caf sugieren neurofibromatosis cuando aparecen ms de
4 a esta edad, especialmente en regin axilar.
Respecto a la cabeza y cuello:
La presencia de macroglosia debe llevar a la bsqueda de otros signos de
cretinismo o Sd. de Beckwith Wiedeman, mientras que la microglosia sugiere, Sd.
de Treacher Collins y Sd. de Pierre Robin.
Los signos de Trisoma 13 son: orejas malformadas con asiento bajo, cuello
membranoso, defectos del cuero cabelludo, microftalmia y micrognatia.
Cualquier asiento bajo aparente de la oreja (es decir, cuya conexin superior
con el cuero cabelludo sea inferior a una lnea imaginaria que conecta los ngulos
externo y medial del ojo y se extiende hasta el occipucio), en particular si los
pliegues de la oreja y el trago aparecen simplificados, debe llevar a la bsqueda de
agenesia renal bilateral (Sd. de Potter).
Respecto al trax:
Las retracciones inspiratorias del esternn inferior y los ltimos espacios
intercostales, en particular si se acompaa de uso de los msculos respiratorios
accesorios (alas nasales y esternocleidomastoideo), implican una disminucin de la
distensibilidad pulmonar (rigidez), causada frecuentemente por Atelectasia y
acumulacin de lquido dentro del pulmn.
La disminucin de la entrada de aire con la inspiracin es difcil de evaluar
mediante auscultacin durante la espiracin tranquila. Sin embargo, si sigue un
oirse cuando el esfuerzo respiratorio es mayor, significa que el volumen circulante
de flujo areo est reducido, quiz a causa de Atelectasia u obstruccin de la va
area.
Cuando los sonidos intestinales son claramente audibles dentro del trax,
especialmente en el hemitrax izquierdo, y sobre todo, si se acompaan de un
desplazamiento hacia la derecha de los tonos cardiacos, se debe descartar lo antes
posible una hernia diafragmtica mediante radiografa de trax, con independencia
que existe o no dificultad respiratoria.
Respecto a la evaluacin neurolgica:
La puntuacin de APGAR no se utiliza para determinar la necesidad de RCP.
La evaluacin de la necesidad de RCP se realiza segundo a segundo y se basa en:

Respiracin

Frecuencia Cardiaca


1.

2.
3.
4.
5.

Color
Existen condiciones para la evaluacin neurolgica
No debe efectuarse inmediatamente despus del parto porque la respuesta
puede estar modificada por el estrs del nacimiento, por analgsicos y/o
anestsicos aplicados a la madre. El primer examen se recomienda a las 72 h de
edad.
El nio debe estar completamente desnudo. No debe practicarse
inmediatamente antes o inmediatamente despus de los alimentos, por que el nio
puede estar muy excitado, somnoliento o presentar vmitos.
El RN debe encontrarse normotrmico, ya que la hipotermia produce lasitud
y depresin, y la hipertermia irritabilidad.
Cuando los nios son muy pequeos, (peso< de 1 500 g) se recomienda que
el examen sea fraccionado, para no cansarlos, con intervalos de una a dos horas.
Cuando presenten patologa o estn muy delicados, se pueden explorar
solamente los puntos clave y dejar para otra ocasin el resto del examen.
Respecto a los anexos fetales:

Existe polihidramnios si es mayor a 2000 ml y se relaciona con alteraciones

congnitas como anencefalia u obstruccin del aparato digestivo. Por el contrario, el
oligoamnios se acompaa de lesiones como el Sd. de abdomen en ciruela pasa,
agenesia renal u obstruccin urinaria.
Respecto al aparato genitourinario:

Se deber revisar si existe epispadias o hipospadias, lo cual, aunado a un

pene pequeo o cltoris grande, ms la ausencia de testculos en un paciente con
fenotipo masculino, deber hacer pensar en un trastorno de la diferenciacin sexual
y descartar o afirmar a la brevedad posible el diagnstico de hiperplasia suprarrenal
congnita u otros trastornos.
Durante el periodo prenatal, los antecedentes maternos, el desarrollo fetal y el
trabajo de parto y el parto influyen de manera significativa en la transicin de la
vida fetal a la extrauterina, cuyo condicionante principal es la edad gestacional, la
capacidad de respuesta del neonato y el aspecto fsico general que tiene este en el
primer contacto con el mdico o enfermero que recibe al nio.
Entonces, la evaluacin del recin nacido est en funcin (en la intencin inmediata
o a priori) de la edad gestacional, la capacidad de reaccin y los principales
hallazgos. Sin embargo, a su vez, estos elementos del nio dependen mucho del
entorno, de la percepcin e interpretacin que el personal de salud que atiende al
nio pueda analizar y actuar para asegurar la calidad de vida del nio y permita un
adecuado proceso de desarrollo y crecimiento.
Pensamos entonces en los PERIODOS DE TRANSICIN, que actan como factores
disipativos y retroalimentativos evidenciando la capacidad de respuesta del nio en
su adaptacin inmediata (a priori) y mediata (a posteriori) a la vida extrauterina.
El primer periodo, conocido como Reactividad refleja, es un periodo de elevada
irritabilidad aunado a reacciones simpticas producto de la transicin inmediata del
feto neonato. La evaluacin de esta etapa est basada en la bsqueda de
anormalidades estructurales y funcionales / vitales.
El segundo periodo, denominado arreactivo o en reposo, es un periodo de
inactividad, por motivos fisiolgicos, bioqumicos y nutricionales, a expensas de
recuperar y procesar los elementos que generan energa y poder ser utilizados en
periodos posteriores. La evaluacin de esta etapa est basada en la bsqueda de
repuestas anormales del entorno y la relacin con el nio, del estmulo directo y la
calidad de la respuesta, y del periodo posparto y la actitud del beb.

El tercer periodo, o tambin reactividad adaptativa, es un periodo mediante el cual

el nio inicia su proceso de adaptacin real a la vida extrauterina. En esta fase el
nio renace con enrgicas actitudes, que demuestran, en la mayora de los casos,
el logro compensativo al nacimiento: la autonoma ante la madre.
Es menester resaltar que, entre el primer y parte del segundo periodo, existe una
elevada actividad simptica. Por otro lado, parte del segundo y todo el tercer
periodo gobierna una actividad parasimptica. Ambas actividades del sistema
nervioso influyen mucho en las caractersticas fsiolgicas del recin nacido, que
muchas veces pueden confundir al clnico y hacer creer que necesita mucho,
cuando en realidad slo necesita paz.
Bajo esta perspectiva quiero hacer ver al lector una sinerga y armona de
actividades que se realizan una vez que se inicia el periodo expulsivo del parto, en
donde los pediatras (mdicos y enfermeros) nos preparamos para la bienvenida de
un nuevo ser al mundo exterior (fuera de la madre).

Como se observa en la Tabla 2.1, la mayor parte de la atencin consiste en la

profunda observacin y meticuloso anlisis del pediatra para percibir aquello que
no est bien, no funciona bien o se pondr peor.
Transicin fetal a la vida extrauterina

A lo largo de la vida fetal, la placenta es el rgano necesario y suficiente para la

respiracin, la nutricin, el metabolismo, la excrecin y la defensa inmune, mientras
que otras funciones endocrinas requieren de una participacin fetal ms activa.
En el recin nacido ocurren cambios orgnicos y funcionales a partir del nacimiento.
Estos cambios crticos interesan, en primer trmino, a los aparatos circulatorio y
respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoytico y a la termorregulacin.
Sistema respiratorio
Durante la vida fetal, el sistema respiratorio, constituido por alvolos de
intercambio gaseoso y vas conductoras de aire, se preparan para aceptar la gran
responsabilidad del metabolismo gaseoso. Desde las 35 a 36 semanas de edad
gestacional (SEG), los alvolos, completados con sus vasos sanguneos de
perfusin, se desarrollan desde estructuras glandulares hasta convertirse en
formaciones primero bronquiolares y despus ms acinares. Hacia las 24 SEG,
aparecen los neumocitos alveolares tipo II, que comienzan a elaborar un complejo
de fosfolpidos y protenas, el surfactante pulmonar, y lo almacenan para cuando
llegue el momento de las primeras respiraciones postnatales. Este surfactante se
extiende formando una capa fina sobre el epitelio alveolar para estabilizar los
alvolos mediante el descenso de la tensin superficial creada en la interfase aire
lquido. El lquido del pulmn se reabsorbe durante la primera hora de vida,
principalmente a travs de los linfticos, despus de la expansin completa de los
pulmones y conforme esos rganos recorren la transicin vascular.
El nivel de PO2 arterial en el feto es de 25-35 mmHg. La vena umbilical sale de la
placenta y por lo tanto lleva una PO2 que no puede ser mucho ms alta que una
PO2 capilar. Despus de pasar por el foramen oval hacia la aurcula izquierda y
hacia la circulacin sistmica, la PO2 arterial en el feto habitualmente es de 25-30
mmHg. La alta afinidad de la hemoglobina fetal por el oxgeno resulta en una
saturacin que, si bien es ms baja comparada al neonato de 10 20 minutos de
vida, es suficiente para satisfacer las necesidades metablicas fetales intratero.
Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares distendidos se encuentran
llenos de un trasudado producido por los capilares pulmonares. En el feto ocurren
movimientos respiratorios, que parecen contribuir al desarrollo de los msculos
intercostales y del diafragma.
El shunt o cortocircuito de derecha a izquierda a travs del ductus es imprescindible
durante la vida fetal. Con este cortocircuito y el del foramen oval la sangre ms
oxigenada pasa al territorio arterial y se mantiene bien bajo el flujo sanguneo
pulmonar, recibiendo los pulmones no ms del 10% del gasto biventricular
combinado. La circulacin pulmonar es de alta resistencia en la vida fetal y la
resistencia vascular en la placenta es mucho ms baja. Por esto, la presin arterial
sistmica es baja en el feto y la sangre pasa de derecha a izquierda a travs de los
cortocircuitos. El ventrculo derecho, entonces, es el que impulsa la mayor parte del
gasto cardiaco fetal (alrededor del 66%).
En el parto, con la expansin del trax del nio, se expulsa una parte de dicho
trasudado y el resto es reabsorbido por los linfticos pulmonares. La expansin del
trax, as como el primer llanto, el reflejo propioceptivo del fro y la exposicin al
aire, hacen que los bronquios aspiren aire, el surfactante, sustancia tensioactiva
producida y almacenada en los neumocitos tipos II, se libre reduciendo la tensin
superficial a fin de evitar el colapso alveolar con la espiracin.

La alteracin del intercambio del gas fetal puede ser consecuencia de hipotensin
arterial materna, debido a la posicin supina o actividad tetnica secundaria a
oxitocina. La separacin de la placenta (abruptio placentae), la placenta previa o el
prolapso de cordn umbilical tambin puede alterar agudamente el intecambio
gaseoso y provocar acidosis en muy pocos minutos.
Podemos resumir, entonces, los cambios que se dan al nacimiento respecto a la
respiracin:

Eliminacin del lquido pulmonar fetal va capilares pulmonares.

Expansin gaseosa de los alvelos.
Disminucin de la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo
sanguneo pulmonar.
Secrecin de hormonas (TSH, renina angiotensina, catecolaminas).
Cambios en la produccin y degradacin de prostaglandinas/tromboxano).
Si el nio naci por cesrea, es importante recordar que en la mayora de los RN la
SpO2 no supera 70-75% al minuto de vida y que al quinto minuto est entre 7991%. A los cinco minutos la SpO2 postductal est entre 75-85% y la preductal entre
83-96%. La SpO2 mediana a los 5 minutos en RN nacidos por cesrea es de 81% y
en los que nacen por va vaginal es de 87%.
Sistema Cardiocirculatorio (Fig. 2.1)
La inflacin mecnica de los pulmones, aunada al aumento de la tensin de oxgeno
en los vasos pulmonares, producen un descenso de la resistencia vascular
pulmonar, lo que aumenta el flujo sanguneo a los pulmones.
La PaO2 aumenta de cerca de 35 mmHg en el feto, a 95 mmHg en el recin nacido,
y da lugar a una rpida constriccin y cierre funcional del ductus arterioso
muscular, que se completa alrededor de las 24 horas. Se producen despus
cambios de presin intracardiaca, esto es, disminucin de la presin auricular
derecha y aumento de la presin auricular izquierda, debido al aumento del flujo
sanguneo de retorno de los pulmones, lo que provoca el cierre funcional del
foramen oval en los primeros das del nacimiento.
Los cambios cardiorrespiratorios mayores iniciados con el parto ponen fin a las
conexiones entre las circulaciones paralelas mayor (sistmica) y menor (pulmonar)
al cerrar el foramen oval y el ductus arterioso, lo que termina el cortocircuito de
sangre entre ellas. La va circulatoria, ahora en serie, va desde el ventrculo derecho
a la vascularizacin pulmonar, de all al ventrculo izquierdo y por ltimo a la
vascularizacin sistmica. Se produce una disminucin de la carga sobre el
ventrculo derecho, debido a que aumenta la carga ventricular izquierda. Esta
mayor carga del ventrculo izquierdo es creada por el aumento del volumen de
sangre que retorna desde los pulmones, as como por la eliminacin durante el
parto del cortocircuito placentario con resistencia baja. La circulacin pulmonar
pasa a ser un circuito de flujo alto y resistencia baja, mientras que la circulacin
sistmica se convierte en un cortocircuito de flujo menor y resistencia ms alta, en
comparacin con el estado in utero.
La fisiologa transicional es el proceso de adaptaciones circulatorias postnatales que
se produce en el RN durante los minutos o las horas siguientes al nacimiento. Este
proceso convierte la resistencia vascular pulmonar elevada del pulmn fetal en la
resistencia vascular pulmonar baja del pulmn neonatal, y se asocia con un
aumento entre ocho y diez veces en el flujo sanguneo pulmonar, que es

fundamental para que el pulmn del recin nacido asuma su funcin de intercambio
de gases y para la supervivencia postnatal.
La circulacin fetal se caracteriza por tres estructuras nicas: el conducto arterioso,
que conecta la arteria pulmonar con la arteria aorta, el foramen oval, que comunica
las dos aurculas, y el conducto venoso, que une a la vena umbilical con la vena
cava inferior. Los ventrculos derecho e izquierdo del feto realizan en forma bsica la
misma tarea antes y despus del nacimiento: el ventrculo derecho aporta la mayor
parte de su volumen minuto al rgano de intercambio de gases (la placenta, antes
del nacimiento y los pulmones, en el periodo postnatal) y el ventrculo izquierdo
enva la mayor parte de su volumen minuto al corazn, el encfalo y la parte
superior del cuerpo.
La sangre oxigenada abandona la placenta a travs de la vena umbilical con una
presin parcial de oxgeno (PaO2) de entre 30 y 40 mmHg y una saturacin de
oxgeno de alrededor 80%. La sangre de la vena umbilical se divide en el hgado, y
un poco ms de la mitad se dirige al conducto venoso y a travs de all a la vena
cava inferior (VCI), que transporta la sangre a la mitad inferior del cuerpo. El resto
irriga el hgado y regresa a la VCI a travs de la vena porta. La sangre oxigenada
que atraviesa el conducto venoso tiende a seguir una trayectoria diferente de la
sangre desoxigenada e ingresa en la VCI desde la mitad inferior del cuerpo tras
rodear a esta vena cerca de su unin con la aurcula derecha. En su unin con la
aurcula derecha, el septum primum y la vlvula de Eustaquio (tambin denominada
crista dividens) dividen la corriente de la VCI de manera que dos terceras partes del
flujo de la VCI se dirige a la aurcula izquierda a travs del foramen oval. El tercio
remanente del flujo de la VCI se mezcla con la sangre desaturada de la vena cava
superior y se dirigen al ventrculo derecho.
La sangre de la aurcula izquierda ingresa en el ventrculo izquierdo y se impulsa
sobre todo a la cabeza y miembros superiores. En consecuencia, el volumen minuto
del ventrculo izquierdo posee un contenido de oxgeno mayor que el del ventrculo
derecho, lo que aumenta el aporte de oxgeno al cerebro. La sangre del ventrculo
derecho se dirige a la arteria pulmonar. Alrededor del 90% del volumen minuto del
ventrculo derecho se dirige hacia la circulacin sistmica a travs del ductus
arterioso. El 10% restante irriga los pulmones a travs de la arteria pulmonar. Esta
distribucin del flujo sanguneo se mantiene gracias a la resistencia elevada de la
circulacin pulmonar fetal y a la resistencia sistmica atribuible a la presencia de la
placenta con baja impedancia. La sangre de la aorta regresa a la placenta a travs
de la arteria umbilical, donde la PaO2 oscila entre 15-25 mmHg y la SatO2 oscila
entre 50-60%. La placenta recibe alrededor del 40% del volumen minuto total.
En el feto humano sano, los valores de gases en sangre de una arteria umbilical
tpica es: pH 7,33; pCO2 42 mmHg y PaO2 34 mmHg. Los valores medios de los
gases en sangre de la vena umbilical revelan un pH algo superior (7,35), una pCO2
ms baja (37 mmHg) y una PaO2 mucho ms alta (55 mmHg).
Con las primeras respiraciones postnatales, se elimina la mayor parte del lquido
pulmonar fetal y se establece la capacidad residual funcional. La ventilacin aislada
aumenta el flujo sanguneo pulmonar y tambin estimula la secrecin de agente
tensioactivo. La ventilacin crea una interfase gas lquido y estimula a los
receptores pulmonares de estiramiento, lo que produce dilatacin refleja de los
lechos vasculares pulmonares perifricos.
Sistema hematopoytico

La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxgeno, est preparada para
extraerlo de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxgeno a los
tejidos tan fcilmente. Despus del nacimiento comienza la transicin de
hemoglobina fetal a Hb adulta.
El incremento de la paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado
una baja descarga en la produccin de hemates en las 6 u 8 primeras semanas de
vida.

Aparato genitourinario
Los riones son grandes, lobulados y de situacin baja, por lo que a veces se puede
palpar el polo inferior del rin derecho. Desde la vida intrauterina, el rin excreta
orina que va a sumarse al lquido amnitico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50
mL en los primeros das y aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera
semana.
La vejiga tiene una situacin abdominal a causa de la pequeez de la pelvis. La
primera miccin tiene lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay nios que
lo hacen ms tardamente, entre 48 y 72 h, pero esto es lo menos frecuente. La
funcin glomerular y la tubular se hallan ligeramente disminuidas y esto contribuye
a la hidrolabilidad del recin nacido. A esta hidrolabilidad tambin ayudan el
hipotlamo y el sistema endocrino.
El rin viene a ser plenamente funcional alrededor del ao. El sedimento urinario
contiene restos epiteliales, cido rico y abundantes sales de urato que al
descomponerse tien de rojo el paal.
Sistema nervioso
El cerebro del recin nacido es grande, con un peso de 480 g y marcada inmadurez,
as como escasa mielinizacin y vascularidad del tejido nervioso deficiente. Esto se
pone de manifiesto en la conducta neurolgica del neonato. El sistema
neurovegetativo est mucho ms desarrollado, lo que justifica su tendencia a la
irritabilidad, la regurgitacin, los vmitos, la hipertona, las respuestas vasculares
de la piel y la presencia de movimientos espontneos torpes e incoordinados.
La mayor parte del calor de un neonato es producido por liplisis al nivel de la grasa
parda que se halla situada en la regin de la nuca en la parte interescapular,
alrededor del rin y en las glndulas suprarrenales. Esta liplisis es estimulada por
el sistema nervioso simptico. La prdida de calor en el recin nacido puede ser por
radiacin, conversin, conduccin y evaporacin (esta ltima es la ms frecuente).
El ambiente trmico del neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, la
humedad, la temperatura del aire, as como la proximidad a las superficies calientes
o fras.

Sistema inmunolgico
El feto, que en el tero se encuentra en un ambiente estril, al pasar a la vida
extrauterina se pone en contacto con antgenos que le sirven de gran estmulo, por
lo que comienza a desarrollar mecanismos inmunes especficos e inespecficos,
aunque de manera muy deficitaria. El recin nacido maduro, y ms an el
prematuro, es inmunolgicamente deficiente, de aqu que haya un aumento de
riesgo de las infecciones en este perodo de la vida. Esta deficiencia immune incluye
la inmunidad celular, la humoral y la inespecfica.
Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el timo del feto es capaz de participar
en la respuesta inmune frente a un antgeno, pero en forma muy precaria. El timo
parece ser esencial para el desarrollo y la maduracin del tejido linfoide perifrico.
Los elementos epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que parecen
controlar las actividades de los linfocitos T perifricos. En el recin nacido, los
linfocltos T circulantes son pequeos, inmaduros y disminuidos en nmero, lo que
hace que presenten un dficit funcional en cuanto a la hipersensibilidad tarda: si
tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto se debe, quizs, a que las
clulas T todava no son plenamente capaces de elaborar linfocinas que puedan
recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tarda. El timo aumenta
rpidamente de tamao en el feto y en el perodo postnatal hasta la pubertad,
cuando este aumento es ms lento, e involuciona en la edad adulta.
Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estmulo
adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnstico de infeccin intrauterina
(rubola, sfilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola presencia de la IgM en el suero
del neonato indica que es de procedencia fetal, pues la IgM materna no pasa la
barrera placentaria por su gran tamao. La sntesis de la IgM y de la IgG por las
clulas plasmticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo
hace a las 30 semanas.
Como el feto se encuentra en un medio libre de antgenos, produce muy poca
cantidad de inmunoglobulinas, aunque puede producir mayores cantidades si se
enfrenta al antgeno correspondiente. De aqu que la inmunidad del recin nacido
frente a varias enfermedades dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferidos
desde la madre por medio de la placenta. Esta transferencia placentaria de IgG
ocurre principalmente en el tercer trimestre, por lo que un nio nacido antes de las
35 semanas de gestacin puede tener un gran dficit de lgG. De la IgM y la IgA solo
hay trazas.
Los niveles de IgG en el suero descienden despus del nacimiento y llegan al
mnimo entre los 3 y 6 meses de edad, momento en el cual la capacidad de sntesis
del nio an es muy escasa. Por ello este es el momento de mayor susceptibilidad
del nio frente a muchas infecciones. El nio se hace adulto inmunolgicamente a
los 10 aos.
Inmunidad inespecfica. El recin nacido presenta dficit de la defensa de barrera,
quimiotaxis y respuesta inflamatoria, as como una fagocitosis disminuida, quizs a
causa del dficit de IgM. De aqu que a veces resulte catastrfica una infeccin
enteral producida por un virus de escasa virulencia, as como una infeccin de la
piel provocada por estafilococos.
Los factores del complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino que se
producen durante la vida fetal en pocas muy tempranas y su sntesis tiene lugar
en diferentes rganos en presencia de una estimulacin antignica. Los niveles de
los componentes del complemento en la sangre del cordn son lo suficientemente

elevados como para mantener la bacterilisis normal y la adherencia inmune. Los

factores del complemento en el recin nacido representan el 50 % de los niveles del
suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad.
La lisozima y la lactoferrina son sustancias inespecficas presentes en la sangre del
cordn en concentraciones superiores a las de la madre.
Examen fsico neonatal
La exploracin de un lactante o un nio realizada por un mdico o una enfermera
puede lograr varios objetivos simultneamente. Con los nios, a diferencia de los
adultos, la exploracin fsica es a menudo el primer contacto directo entre el
examinador y el paciente, previa obtencin de la historia.
PERSPECTIVAS DE ABORDAJE NEONATAL
Es importante reconocer que, el periodo neonatal, cabe decir, la transicin de la
vida fetal a la extrauterina, depende totalmente del tiempo. Esta unidad estara
dispuesta en momentos, que los podemos describir en:

Primer momento Antecedentes prenatales. En este primer momento

podemos determinar la morfofisiologa fetal, mediante la determinacin ecogrfica,
desde el primer contacto hasta la ltima semana de embarazo (control prenatal). Se
determina entonces, las caractersticas anatmicas, dinmicas y/o patolgicas o de
normalidad del feto. En este primer momento tambin observamos las alteraciones
del desarrollo fetal, descrito en mutaciones o malformaciones congnitas. Es
menester recordar que, el control materno, tiene un impacto en la resolucin de
ciertos fenmenos patolgicos que pueden anticiparse antes del nacimiento, segn
el grado de complejidad de la unidad hospitalaria.
Segundo
momento

Caractersticas
perinatales. Todas
las
caractersticas que el nio tiene al nacer, y que se pueden percibir durante el parto
o en el postparto inmediato. Estas caractersticas estn mediadas por parmetros,
que son cuantificados mediante herramientas de evaluacin consensuadas, tales
como el Test de APGAR, las funciones vitales, el examen fsico, el examen
neurolgico, etc. Se espera que las alteraciones en los antecedentes prenatales
influyan negativamente en las caractersticas perinatales.
Tercer momento Adaptacin postnatal. En muchos hospitales se lleva
a cabo una segunda exploracin ms completa a las 12 horas del nacimiento para
valorar el grado de recuperacin del proceso de parto, y para determinar la
presencia o ausencia de signos de dificultad respiratoria y la capacidad para
alimentarse.

Unificando criterios, el recin nacido normal puede pasar por un examen fsico, sin
embargo, puede no solamente determinarse normalidades, sino aspectos
patolgicos. Los recin nacidos enfermos, determinan exmenes anormales, en los
cuales se determinan si existe compromiso vital, siendo este agudo (que puede
determinar RCP) o crnico (que permite decidir el ingreso a la UCIN o a otras
unidades distintas).
En este texto nos dedicaremos a tratar el segundo y tercer momento de evaluacin
del recin nacido (que est implcito en el manejo del segundo momento, a
excepcin del examen neurolgico, donde toma mayor trascendencia).
Segundo momento Caractersticas perinatales
Para continuar leyendo este apartado, debemos saber diferencias dos conceptos
importantes: VITALIDAD Y CAPACIDAD VITAL. El primero abarca toda funcin
corporal que permite al nio tener vida y se evidencia por la aparicin de signos
vitales, independientemente de sus parmetros. El segundo abarca la capacidad del
nio de regular sus funciones ante la influencia directa o indirecta del entorno, esto
es, cuando se pone en riesgo la vida del nio y este lucha por sobrevivir.

En un recin nacido se explora inmediatamente despus de nacer para valorar la

adecuacin de la ventilacin pulmonar y la integridad del sistema nervioso central.

La recuperacin del proceso del nacimiento se mide por medio de la Escala de

APGAR, que punta con 0, 1 o 2 el grado de cianosis, el tipo respiratorio, la
frecuencia cardiaca, la irritabilidad refleja (reaccin a una sonda suave introducida
en los orificios nasales externos) y el tono muscular (Tabla 2.5).
El gran dilema con la utilizacin de esta escala es que, a pesar de tener un cierto
grado de confiabilidad prctica, tiende a ser muy subjetiva cuando el mdico,
interno de medicina, enfermera o interno de enfermera no est muy relacionado
con la atencin inmediata del recin nacido. Sugiero a todo aquel profesional que
lee estas lneas, liderar equipos de atencin para preparar al personal (o gestionar
su capacitacin) de tal manera que se unifiquen criterios de evaluacin para que
cada uno de los items a evaluar sean concienzudamente analizados y aprehendidos
por el personal que atiende en el primer momento del nacimiento. Las puntuaciones
del recin nacido se registran al minuto y a los cinco minutos despus de nacer; las
puntuaciones totales por debajo de 7 u 8 en el primer minuto indican depresin
grave que requiere reanimacin. Si la puntuacin de APGAR es mayor de 8 a los 5
minutos y las vas areas del recin nacido est despejadas, el resto del cuerpo se
revisa con rapidez para identificar cualquier malformacin congnita mayor y para

calcular la edad gestacional. Despus de pesar al recin nacido, se determina su

clasificacin segn la edad gestacional y el peso mediante un diagrama (Fig. 2.2
2.4)

IMPLICANCIA CLNICA DE LOS SIGNOS VITALES EN NEONATOLOGA

As como la observacin general del estado del recin nacido aporta a grandes
rasgos su situacin clnica, la determinacin de los signos vitales sirven a menudo
para tomar decisiones sobre la salud global o la enfermedad del nio. Un signo vital
anormal aislado no siempre evidencia una enfermedad o dolencia, sin embargo,
cuando los signos vitales demuestran una asincrona (tomando este concepto como
el momento en el cual las constantes vitales anormales se asocian entre s para
demostrar el mal funcionamiento del organismo), entonces es el indicio que el
recin nacido tiene efectivamente un problema que necesita ser abordado. La
interpretacin de los signos vitales y la forma adecuada de la tcnica de medicin
depende de la anatoma, fisiologa y del conocimiento de los cambios biolgicos
normales de la transicin a la vida extrauterina y las siguientes etapas postnatales.
TEMPERATURA
La temperatura axilar por lo general es 1C ms baja que la temperatura rectal.
Esta casi siempre se mide con el lactante boca abajo sobre el regazo del padre o de
la madre. Se separan ambas nalgas y se lubrica el termmetro para insertarlo en el
esfnter anal con un ngulo aproximado de 20 sobre la horizontal y a una
profundidad no mayor de 3-4 cm. El termmetro se mantiene en esta posicin
alrededor de 1 minuto, sostenido por el mdico o por uno de los padres. Las
temperaturas de los recin nacidos suelen ser superiores a las de los nios
mayores, con un valor aproximado de 37.5C durante los 6 primeros meses de vida;
la temperatura disminuye por debajo de 37.2C despus de los 3 aos de edad, y
alcanza los 36.7C hacia los 11 aos. En los lactantes y nios suele haber muy poca
relacin entre el grado de elevacin de la temperatura y la gravedad de la
enfermedad. De hecho, a menudo se produce hipotermia en lactantes que tienen

una infeccin profunda, y los nios pueden tener temperaturas rectales hasta de
38.3C despus de una actividad vigorosa (Cuadro 2.6).
PULSO
La frecuencia cardiaca se mide palpando el pulso perifrico (en las arterias
femorales, radiales o cartidas), observando la fontanela anterior pulstil, o
palpando o auscultando el corazn directamente. El pulso puede acelerarse mucho
en los lactantes y los nios normales debido a ansiedad, fiebre y ejercicio, antes o
durante la exploracin, as como por una enfermedad inflamatoria, shock e
insuficiencia cardiaca congestiva. A medida que avanza la edad, ocurren cambios
importantes en la frecuencia cardiaca en reposo, lo que puede ser un reflejo del
aumento del control funcional por parte del nervio vago. El mdico tambin debe
valorar el ritmo del pulso cardiaco, el espaciamiento uniforme entre latidos
consecutivos se registra como un ritmo sinusal regular. Es ms comn que el ritmo
cardiaco sea irregular, lo que refleja una arritmia sinusal y un aumento del tono
vagal. Las extrasstoles, que aparecen como latidos espaciados irregularmente con
o sin pausa compensatoria, son comunes. Las frecuencias cardiacas por encima de
180 latidos/minuto (sobre todo si son regulares) en los lactantes, despus del
periodo neonatal, pueden indicar taquicardia auricular. La taquicardia con shock en
los lactantes y los nios se asocia con frecuencia a un pulso dbil y extremidades
fras y sudorosas. El bloqueo cardiaco puede presentarse en los nios que tienen
enfermedad de Lyme con afectacin del miocardio (Cuadro 2.6).
En el RN sano, la frecuencia cardiaca basal se relaciona con la edad gestacional. En
los primeros minutos de vida de un RN a trmino vigoroso, durante la transicin
hacia la vida extrauterina, la FC se eleva rpidamente desde una media de 175
latidos/min en el primer minuto hasta 180 o 190 latidos/min a los dos minutos,
luego, a partir de los 30 minutos de nacido, desciende a 160-170 latidos/min. Los
RN siguen el mismo patrn, con frecuencias cardiacas mximas menores (160-170
latidos/min) y un descenso ms paulatino (48 horas). En los RN de bajo peso para la
edad gestacional, las variaciones de FC son similares a las de los RN de peso
adecuado.
El ndulo sinusal constituye el marcapasos que, en condiciones normales,
determina el ritmo cardiaco, el cual responde a su vez al comando del sistema
nervioso autnomo, con sus dos componentes principales, el simptico
(cardioacelerador) y el parasimptico o nervio vago (cardoinhibidor). El equilibrio
resultante de la interaccin de estos dos sistemas sobre el ndulo sinusal da como
resultado la variabilidad latido a latido de la frecuencia cardiaca a largo plazo. La
variabilidad a corto plazo, determinada por la oscilacin del tono vagal, produce
aumentos o disminuciones transitorias de la FC basal denominados aceleraciones o
desaceleraciones de la FC. Cuando estas variaciones se sostienen en el tiempo,
pueden producir bradicardia o taquicardia, respectivamente. La prdida de la
variabilidad de la FC o lo que comnmente se denomina FC fija, puede reflejar
dao o inmadurez del control del sistema nervioso autnomo sobre el corazn. En
estos casos, los nios demandan mayor entrega de sangre a los tejidos (mediante la
actividad, llanto, etc). Puede constituir un signo de dao grave del sistema nervioso
central (RN con hipoxia isquemia, hemorragia grave e incluso muerte cerebral). En
el RN de trmino normal, la variabilidad de la FC mejora con la edad postnatal a
raz de la maduracin y la estabilizacin del control que ejerce el SNC. En los
pretrminos, y an ms en aquellos que padecen sndrome de dificultad
respiratoria, la VFC est disminuida significativamente, y su aumento constituye un
signo de recuperacin (Acerbo F., et al. 2009).
RESPIRACION

Las observaciones sobre la frecuencia, profundidad y la facilidad de la respiracin

comienzan en el primer encuentro con el recin nacido. Muchas veces es necesario
esperar a que el nio se torne en reposo o medir la frecuencia de inmediato si el
bebe se ha quedado dormido. La frecuencia puede calcularse observando la
excursin abdominal en los lactantes. La frecuencia respiratoria vara con la edad, y
refleja variables como la aspiracin de lquido amnitico en los recin nacidos y el
aumento del nmero de alvolos y la elasticidad pulmonar con el crecimiento
postnatal.
Los diferentes tipos de respiracin son:

Regular: los intervalos entre los ciclos respiratorios son iguales y de

profundidad similar.
Irregular: se caracteriza por presentar una acentuada variabilidad de la
frecuencia y la profundidad.
Peridica: se caracteriza por la suspensin breve y reiterada de la respiracin
en intervalos regulares. Se diferencia de la apnea por su duracin y porque no
altera otras variables hemodinmicas.
Apnea: son pausas prolongadas (ms de 20 segundos) que se asocian con
desaceleraciones de la FC y/o signos de disminucin de la oxigenacin.
Gasping o bloqueo terminal: son pausas muy prolongadas, con inspiraciones
profundas e irregulares propias de los cuadros de dao grave, en muchas ocasiones
irreversibles.
Taquipnea: FR rpida y superficial (ms de 60 por minuto). Puede ser normal
en las primeras horas de vida.
Bradipnea: respiracin lenta, se manifiesta en la depresin del centro
respiratorio.
Disnea: dificultad para respirar que puede reconocerse por: aleteo nasal,
tiraje supraesternal e intercostal, quejido respiratorio y cianosis.
Hiperpnea: FR rpida, con aumento de la profundidad de la respiracin.
La frecuencia vara entre 30 y 80 respiraciones/minuto en un recin nacido, 20 y 40
respiraciones/minuto en lactantes y en la primera infancia. Estos valores son
totalmente relativos. Tanto en Per como en Mxico existen lugares de altos relieves
(especialmente en la sierra peruana) en donde hay variaciones respecto a todos los
signos vitales, incluyendo la temperatura y la saturacin de oxgeno). La frecuencia
respiratoria debe observarse durante varios minutos en los recin nacidos, sobre
todo en los recin nacidos que pesan menos de 2000 gr y que tienen una edad
gestacional inferior a 36 semanas, para descubrir episodios de apnea (ausencia de
respiracin durante ms de 20 segundos de manera aislada o menor a 20 segundos
asociados a bradicardia, cianosis y desaturacin de oxgeno), y la respiracin
peridica (periodos de cese respiratorio que dura entre 5 a 10 segundos, o menos
de 20 sin signos asociados). En la primera y segunda infancia, las respiraciones
irrregulares, como la respiracin de Cheyne Stokes, se observan slo en los nios
muy enfermos, como los que tienen una infeccin generalizada o un traumatismo
craneoenceflico grave. La respiracin profunda puede observarse en estados de
acidosis metablica, y la respiracin superficial en los estados obstructivos graves
como el asma o algn otro factor obstructivo/constrictivo (Cuadro 2.6)
PRESIN SANGUNEA
Es esencial medir la presin sangunea cuando se evala a un nio que se
sospecha que tiene una enfermedad cardiaca congnita, una enfermedad renal
crnica o que est inconsciente. El tamao ptimo del manguito es el que cubre los
dos tercios de la distancia entre la fosa antecubital y el acromion, o entre la fosa
popltea y el pliegue glteo. La bolsa de goma dentro del manguito debe rodear la

extremidad. En cualquier lugar donde se exploren lactantes y nios se debe

disponer de manguitos de 2 a 10 cm de ancho (Fig. 2.5; tabla 2.6).

CRECIMIENTO SOMTICO
Las mediciones fsicas ms usadas en la valoracin de los nios son la talla y el
peso, y en los lactantes, el permetro craneal. Para que sean de utilidad clnica se
precisa que todas las mediciones sean correctas, rigurosamente ticas y empleadas
mediante tcnicas correctas. Sugiero nuevamente, que el lector tenga el liderazgo y
se permita gestionar la unificacin de criterios para el establecimiento del protocolo
de somatometra como rutina del servicio de Cuidados Crticos Neonatales,
Pediatra, Neonatologa, etc.
Existen diferentes grficas que permiten establecer claramente el punto de partida
sobre el crecimiento (ganancia de peso y talla) del nio al nacer. Estas grficas
incluyen, entonces, la longitud segn la edad, el peso segn la edad y el permetro
ceflico segn la edad. Estas relaciones son las que tienen mayor relevancia clnica

y permiten esclarecer ciertos aspectos patolgicos

antecedentes maternos, o en la historia clnica.

relacionados

con

los

La longitud de los lactantes se mide con ms precisin utilizando pequeas tablas

colocadas a lo largo y perpendiculares a la mesa de examen, una en contacto con el
vrtice de la cabeza y la otra con las plantes de los pies; la medicin de la longitud
se hace en una escala colocada en la superficie de la mesa; hay que tener cuidado,
en particular con los recin nacidos, de extender completamente las caderas y las
rodillas.
Los lactantes se pesan en bsculas especiales, vestidos con paal y su posterior
calibracin o diferencia. El permetro craneal se mide y se traza en una grfica
estndar de crecimiento durante cada exploracin, hasta los 2 aos, el periodo de
velocidad mxima de crecimiento del cerebro. Todos los detalles de la atencin
inmediata del recin nacido, as como los protocolos y caractersticas particulares
de la somatometra, sern expuestos en un libro aparte. Le sugerimos al lector
visitar bibliografa que le permita recordar estos puntos, de manera que no pierda
ilacin con el tema presentado.
Al final del captulo anexamos las figuras que representan a los grficos (percentiles
y desviaciones estndar), que forman parte de los patrones de crecimiento de la
OMS para la evaluacin somatomtrica del paciente peditrico menor de 2 aos.
EXAMEN FSICO POR SISTEMAS ORGNICOS
1.

PIEL
Durante el desarrollo del feto, las clulas de la cresta neural o melanoblastos, que
tienen el potencial para producir melanocitos, emigran desde la regin dorsal del
embrin en desarrollo. Bajo control gentico y mediados por la tirocinasa, los
melanoblastos producen diversas cantidades y perfiles de melanina, que da lugar al
pigmento de la piel, el pelo y el iris. En la lnea media las reas ventrales de
pigmentacin defectuosa, como el piebaldismo, pueden ser resultado de diversas
causas relacionadas con el desarrollo y a menudo se asocian con defectos en el
desarrollo de las clulas de la cresta neural que dan lugar a las clulas bipolares del
nervio auditivo. Los individuos en quienes est ausente la tirocinasa no tienen
pigmentacin y sufren de albinismo. En la esclerosis tuberosa pueden observarse
reas localizadas de despigmentacin cuya forma es parecida a una hoja.
El peridermo es una capa superficial de la epidermis con propiedades de absorcin
que por lo general se desprende antes del nacimiento; la persistencia del peridermo
se observa en el beb colodin y en formas de ictiosis congnita. Las glndulas
sebceas, cuyas secreciones contribuyen a la formacin de vernix caseosa, se
activan en los ltimos meses de embarazo; despus del nacimiento, permanecen
inactivas hasta la pubertad. Las glndulas apocrinas se forman en el feto pero no se
desarrollan completamente hasta la pubertad. Las glndulas sudorparas, que
crecen con ms rapidez entre las semanas 22 y 24 del desarrollo fetal, estn
inactivas en el feto. Se activan en el recin nacido despus de varias semanas y
llegan a su mxima tasa de actividad hacia los 2 ao. La secrecin de las glndulas
sudorparas puede estar bajo cierto grado de control cortical, lo que puede explicar
la tendencia de los nios a sudar en todo momento.
El tejido adiposo empieza a desarrollarse durante la vida fetal y constituye el 28%
del peso corporal del recin nacido a trmino. El nmero de clulas adiposas
aumenta de forma especialmente rpida durante el primer ao de vida; el tejido
adiposo constituye el 40 a 70% del peso corporal a los 4 meses de edad.

Las caractersticas de la piel de un recin nacido reflejan, en parte, la duracin de la

gestacin, y observaciones como la opacidad de la piel y la distribucin del vello en
el cuerpo ayudan a determinar la edad gestacional.
Una exploracin exhaustiva de la piel implica observar su color, consistencia y
turgencia, la distribucin y el tipo de lesiones; y las caractersticas de las glndulas
sudorparas y sebceas, el vello corporal y el cuerpo cabelludo, as como las uas.
Durante los primeros minutos siguientes al nacimiento, la puntuacin de APGAR del
RN se determina, en parte, valorando la presencia de cianosis y su distribucin. Un
neonato normal, que no est hipotrmico, casi siempre progresa desde una cianosis
a un color rosado generalizado a medida que se establecen las respiraciones
normales durante los primeros 5 a 10 minutos de vida extrauterina. La acrocianosis,
cuya causa es la exposicin a un ambiente fro, es comn en los RN durante varias
semanas despus del nacimiento, como el moteado de la piel, un patrn parecido a
una retcula de reas plidas y oscuras que aparecen sobre todo en las
extremidades. Las temperaturas muy bajas pueden ocasionar cianosis generalizada.
En ocasiones, en los RN se observa una cianosis temporal de la mitad del cuerpo
(cambio de color tipo arlequn) de una o ms extremidades, que puede ser
resultado de una inestabilidad vascular temporal. La cianosis persistente
generalizada casi siempre es un signo de depresin causada por los medicamentos
maternos o la anestesia, enfermedad pulmonar primaria, cardiopata congnita,
infecciones generalizadas o hipoglucemia. La palidez en el RN puede ser signo de
anemia, estrs por fro, o menos habitualmente, insuficiencia cardiaca congestiva y
shock. As, el RN posee una gran inestabilidad vasomotora, que puede traducirse en
una serie de fenmenos considerados normales; a este grupo pertenece la cianosis
peribucal, de la palma de las manos y de la plante de los pies (Plascencia Ma., et al.
2013). Gomella T., et al (2013), agrega que, adems de lo descrito, la palidez puede
asociarse a choque o a persistencia del conducto arterioso (PDA).
La pltora es ms comn en neonatos con policitemia, pero se puede observar en
un neonato sobreoxigenado o con sobrecalentamiento. Lo mejor es obtener un
hematcrito central en cualquier neonato con pltora (Gomella T., et al. 2013).
La piel del neonato est cubierta por cantidades variables de vernix caseoso, una
sustancia blanca y grasa cuya cantidad es mayor en los recin nacidos prematuros.
El color de la piel del RN est determinado en parte por la cantidad de grasa
subcutnea presente, y esto a su vez, determinado por la edad gestacional o
algunos factores maternos que determinen restriccin de la ganancia de peso
intrauterino. Los recin nacidos prematuros, por ejemplo, tienen menor cantidad de
grasa subcutnea y tienen por lo general un color ms rojizo que los recin nacidos
a trmino; su piel es ms transparente y por consiguiente, los vasos sanguneos son
ms visibles. La coloracin amarillenta del vernix debida al meconio sugiere que el
nacimiento estuvo precedido de un sufrimiento fetal agudo. Con un sufrimiento fetal
ms prolongado, como en el caso de los recin nacidos postmaduros que tienen
insuficiencia placentaria, la coloracin amarillenta (o amarillo-verdosa) puede incluir
el ombligo y las uas. La piel tiende a cambiar desde muy suave a muy escamosa,
con cantidades variables de descamacin y fisuras a medida que progresa la
gestacin desde el recin nacido pretrmino hasta el postrmino. Esta ltima
condicin de la piel se normaliza con frecuencia sin un tratamiento especfico en 1 a
2 semanas. Las petequias generalizadas o localizadas, las equimosis del cuero
cabelludo o la cara, las laceraciones de los pabellones auriculares, y el edema de
cuero cabelludo difuso o localizado, pueden tener su origen en traumatismos fsicos
sufridos durante el nacimiento.

La ictericia puede aparecer por lo menos en un 50% de los recin nacidos normales
a trmino y en un mayor porcentaje en los recin nacidos prematuros durante el
tercer o cuarto da de vida, y casi siempre es de tipo fisiolgico.
Sin embargo, la aparicin de este signo en cualquier momento durante el periodo
neonatal puede ser signo precoz de infeccin o enfermedad metablica o heptica
primaria. La aparicin precoz de ictericia tambin hace surgir la sospecha de una
incompatibilidad de grupo sanguneo y eritroblastosis. La ictericia clnicamente
evidente indica con frecuencia una bilirrubina srica de por lo menos 6 mg/dl,
aunque la falta de grasa subcutnea en los recin nacidos prematuros puede
retrasar su deteccin. La ictericia tiende a progresar desde la cabeza hasta las
extremidades superiores y despus las inferior al ir en aumento las concentraciones
sricas de la bilirrubina (Tabla 2.7; Fig. 2.6).

La cantidad de melanina de la piel vara en el momento del nacimiento. Las reas

pigmentadas sobre la regin lumbar y las nalgas, conocidas como manchas

monglicas, casi siempre estn presentes al nacer en los recin nacidos negros, los
blancos con complexin oscura y los asiticos. Se hacen menos prominentes y
terminan por desaparecer durante la infancia. Puede observarse una variedad de
manchas en la piel de un recin nacido sano, incluyendo telangiectasias comunes
(nevus flammeus) en los prpados, puente de la nariz, labio superior y la nuca, las
cuales suelen desaparecer durante la infancia; hemangiomas rojos y prpuras en
forma de fresa o los hemangiomas ms profundos y cavernosos; ppulas pequeas
de color blanco en la nariz, mejillas, frente y a veces en el trax, ocasionadas por
obstrucciones de las glndulas sebceas (milium); vesculas de tamao diminuto,
rodeadas o no de eritema, ocasionadas por la obstruccin de las glndulas
sudorparas (miliaria); erupciones eritematosas con vesculas o ppulas centrales de
color blanco y tamao diminuto, conocidas como eritema txico, que pueden
aparecer y desaparecer durante varias horas en la primera semana de vida; y reas
de aumento o disminucin de la pigmentacin, por ejemplo las manchas de color
caf con leche, que pueden aparecer aisladas o asociarse con una enfermedad
generalizada como la neurofibromatosis.
La piel del recin nacido est cubierta a menudo cubierta por un vello suave y fino
(lanugo), que es ms prominente en los prematuros y que desaparece en las
primeras semanas de vida. Las uas pueden ser largas en los RN postmaduros, y su
color puede verse influido por la tincin con lquido amnitico meconial y
pigmentacin de melanina en el lecho de las mismas. El examen de las huellas
digitales y de los patrones formados por los pliegues palmares en los recin nacidos
es til debido a la asociacin de patrones dermatoglficos anormales con ciertas
anomalas cromosmicas e infecciones intrauterinas.
Es importante determinar el patrn de huellas dactilares en las falanges distales y la
posicin del trirradio axial de la palma de la mano. Una lnea palmar transversal
nica (pliegue simiesco) puede presentarse en individuos normales, aunque se
asocia ms habitualmente con anomalas cromosmicas como el Sndrome de
Down.
1.

CABEZA Y CARA
Un examen completo de cabeza incluye la medicin del permetro craneal y su
comparacin con una grfica de crecimiento estndar, observando la forma y la
simetra, y palpando las suturas y las fontanelas; en ocasiones, sern necesarias la
percusin, la auscultacin y la transiluminacin. La cabeza deber examinarse
exhaustivamente en las situaciones clnicas que implican problemas de crecimiento
o desarrollo, sospecha de traumatismo, un trastorno convulsivo o fiebre en un
lactante, y tambin como parte del examen de seguimiento de la salud desde el
nacimiento hasta los 2 aos de edad.
El crneo del RN est compuesto por placas seas parcialmente calcificadas que
conectan entre s a travs de lneas de sutura localizadas. Las principales suturas
que se palpan en el RN son la coronal, la lambdoidea, la sagital y la metpica.
Debido a que los huesos quedan sobrepuestos despus del descenso por el canal
del parto, las suturas de los recin nacidos se notan a menudo como crestas. La
fontanela anterior se localiza en la unin de las suturas sagital y coronal, y su
tamao vara bastante en los recin nacidos normales; en general mide alrededor
de 3 cm en su dimetro mayor y tiene forma de rombo. La fontanela posterior,
localizada en la unin de las suturas sagital y lambdoidea, slo es palpable en
ocasiones en el momento del nacimiento. Las pulsaciones vasculares transmitidas
por el lquido cefalorraqudeo (LCR) pueden observarse con frecuencia sobre la
fontanela anterior. Una fontanela abultada es un signo de aumento en la presin
intracraneal; si est deprimida indica una disminucin del volumen intravascular,
como sucede en la deshidratacin.

Al momento del nacimiento, la forma de la cabeza depende del tipo de parto de la

presentacin; la cabeza de un recin nacido por cesrea o con presentacin de
nalgas se caracteriza por su redondez, con las suturas juntas, porque no ha
experimentado las deformaciones plsticas de los que nacen por va vaginal. En
cambio, la cabeza de los nios nacidos de vrtice, especialmente si son nios
primognitos, presentan un cabalgamiento seo de los huesos parietales sobre el
frontal y el occipital. La presencia de suturas separadas en el momento del
nacimiento conduce a pensar en un proceso expansivo intracraneal o en un
desnutrido intrauterino, por un menor crecimiento de los huesos del crneo
(Plascencia Ma., et al. 2013).
En el nacimiento es frecuente palpar un edema localizado sobre una o ms reas de
la cabeza. Una hinchazn palpable, especialmente sobre el vrtice y que
desaparece despus de 1 o 2 das, representa un edema subcutneo y se llama
caput succedaneum. Las reas hinchadas cuyos mrgenes estn delimitados por las
lneas de sutura y que a menudo requieren semanas para desaparecer, representan
hemorragias subperisticas denominadas cefalohematomas. Estas se resuelven en
parte por la calcificacin, lo que al comienzo se aprecia como una masa con un
borde seo y un centro suave.
Existen dos variedades de cefalohematomas: el ms frecuente es el
cefalohematoma subperistico, ocurre en alrededor de 2% de los RN, siendo el
parietal el ms afectado. Se produce por un desprendimiento del periostio como
consecuencia de una fuerza tangencial ejercida durante el parto y no se observa
hasta varias horas despus del nacimiento. Su evolucin es regular y benigna,
reabsorbindose entre 10 y 90 das, y no requiere tratamiento. La otra variedad de
cefalohematoma es la subaponeurtica o hematoma infiltrante de Jahier, el cual se
ubica entre el periostio y la aponeurosis epicraneana (galea), espacio laxo donde se
puede acumular gran cantidad de sangre, determinando anemia y choque
(Plascencia Ma., et al. 2013).
La cara del neonato puede ser asimtrica al nacer debido a la posicin intrauterina
en la que la barbilla tocaba uno de los hombros. La parlisis facial, que se
manifiesta por un extremo cado durante el llanto casi siempre es causada por el
frceps obsttrico que ejerce presin sobre el nervio facial en el rea preauricular.
En la parlisis facial, los msculos del lado afectado no se contraen cuando el nio
llora y el ojo permanece abierto y la comisura de los labios se desva hacia el lado
sano.
Los huesos craneales suelen volverse ms firmes a la palpacin a medida que
aumenta la edad gestacional. Una excepcin se da cuando los bordes de las suturas
de los huesos craneales son flexibles y elsticos, situacin conocida como
craneotabes, que se encuentra en muchos recin nacidos prematuros y en raras
ocasiones es un signo de raquitismo. Una cabeza desproporcionadamente grande
puede indicar hidrocefalia o retraso en el crecimiento intrauterino.
La transiluminacin de la cabeza del recin nacido o el lactante es til para evaluar
asimetras o desproporciones, as como para reconocer los signos y sntomas
neurolgicos que muchas veces no tienen explicacin. Los lugares brillantes
localizados pueden indicar problemas adquiridos, como derrames subdurales, o
defectos congnitos, como quistes porenceflicos. La cabeza completa se iluminar
si existe hidranencefalia.
1.

OJOS

El objetivo primordial de este examen en los recin nacidos y en los nios es

asegurar que su funcionamiento es normal y que los procesos posiblemente
remediables que afectan a la agudeza visual se detectan en una fase precoz.
Al nacer, los ojos del recin nacido han llegado casi a su crecimiento completo en
comparacin con otros rganos y el cuerpo. En este momento, la retina est
completamente desarrollada, excepto en la regin de la fvea central, la cual se
desarrollar totalmente hacia los 4 meses de edad, as como la mielinizacin de las
radiaciones pticas centrales y la diferenciacin de la corteza ptica. La crnea
aumenta de dimetro desde 10 mm al nacer hasta un tamao final de 11,5 mm en
el adulto. El cristalino duplica su peso entre el nacimiento y los 20 aos de edad, y
despus aumenta otros 50% hasta los 80 aos. El reflejo pupilar a la luz funciona
entre las 29 y 31 semanas de gestacin. al nacer, el globo ocular tiende a ser corto
en relacin con la capacidad de enfoque del cristalino y la crnea (hipermetropa).
Al nacer, los RN pueden responder a rostros y a objetos de colores y en blanco y
negro. La longitud focal fija de los ojos de un RN (20 cm) junto con otros factores y
los sucesos que lo distraen (sobresaltos, hambre, cambios en la temperatura),
limitan la capacidad del recin nacido para responder visualmente durante
periodos prolongados.
La capacidad de acomodar la visin est desarrollada a los 4 meses de edad, y la
capacidad para seguir la luz en movimiento a travs de diferentes planos y en
varios ngulos de la cara se desarrolla completamente hacia los 6 meses de edad.
Un examen exhaustivo de los ojos incluye la observacin de los prpados, incluidas
las pestaas, los conductos lagrimales y las glndulas; la conjuntiva; la esclertica y
la crnea; las pupilas, incluyendo la reaccin a la luz y la acomodacin, y el
cristalino.
Es necesario examinar los movimientos extraoculares para detectar la presencia de
nistagmo o estrabismo. La exploracin de fondo de ojo incluye la valoracin del
disco ptico, la mcula, la retina y los vasos centrales.
Pueden necesitarse varios intentos para examinar completamente los ojos de un
recin nacido debido al edema transitorio de los prpados ocasionado por el
proceso del parto o por la conjuntivitis inducida al instilar nitrato de plata (o
gentamicina en algunos hospitales) despus del nacimiento para prevenir la
conjuntivitis gonoccica o por otras bacterias. El prpado superior puede tener una
muesca en la lnea media y lateral en el embrin. Los prpados estn fusionados
normalmente hasta el octavo mes de gestacin. A menudo, los prpados son
resbaladizos debido al vernix caseoso y al exudado conjuntival, los cuales deben
limpiarse con suavidad, lo que permite la separacin de los prpados colocando un
dedo en cada uno de ellos. En ocasiones, uno o ambos prpados estarn evertidos
despus del nacimiento. Las hemorragias episcleral y subconjuntival suelen estar
presentes despus del nacimiento y cabe esperar que desaparezcan por s solas.
Una opacidad en la crnea puede tener su origen en un glaucoma congnito y
requiere consulta oftalmolgica. Las partculas o filamentos opacos en el cristalino
pueden ser ocasionados por cataratas o restos de la arteria que irriga al cristalino. A
menudo, el iris est menos pigmentado al nacimiento; su color final se desarrolla
durante el primer ao de vida. Aunque en algunos recin nacidos normales existe
un anillo con manchas blancas alrededor de la periferia del iris (manchas de
Brushfield), es ms prominente y comn en los nios con sndrome de Down.

El examen cuidadoso de la retina de un RN permite observar un reflejo rojo

cuando se mantiene el oftalmoscopio a unos 25 a 30 cm por delante del ojo, lo que
significa que no hay obstrucciones importantes entre la crnea y la retina a la luz y
su reflejo desde la retina, como en las opacidades de la crnea, las cataratas y los
tumores de retina. El examen de fondo de ojo en el RN est indicado cuando el
reflejo rojo se halla ausente (leucocoria), cuando se ha administrado oxgeno
suplementario y si se sospecha que hay traumatismos del SNC o septicemia. Con el
oftalmoscopio, la crnea puede observarse por lo general a +20 dioptras, el
cristalino a +15 dioptras y el fondo de ojo a 0 dioptras. El fondo de ojo se examina
30 minutos despus de instilar una gota de solucin oftlmica de fenilefrina al 2.5%
en cada ojo. El mdico observa el tamao y el color del disco ptico y la mcula, as
como cualquier rea de hemorragia o aumento/disminucin de la pigmentacin de
la retina. El disco ptico es ms plido en los recin nacidos y los lactantes que en
los nios mayores, los vasos perifricos de la retina no estn bien desarrollados y el
reflejo de la luz en la fvea est ausente.
Quiz el mtodo ms productivo para observar tanto la estructura como la funcin
de los ojos de un recin nacido es que el examinador mantenga al nio en posicin
vertical, lo que hace que abra sus ojos de manera espontnea. Debe observarse
cualquier anomala en el tamao de los ojos, sobre todo si existe microftalmia ya
que forma parte de diversos sndromes, aunque raros, de defectos congnitos. El
estrechamiento del espacio entre los prpados puede ser un dato aislado, como
blefarofimosis. La cada unilateral de un prpado asociada con contraccin pupilar
indica un sndrome de Horner. El signo del sol poniente (donde se observa una
porcin de la esclertica blanca entre el borde del prpado superior y el iris) ocurre
en algunos recin nacidos prematuros y a trmino normales, pero su persistencia
sugiere la posibilidad de hidrocefalia.
Cuando se sostiene al RN en brazos y se le da la vuelta lentamente en una
direccin, los ojos giran en esa direccin. Cuando se detiene la rotacin, los ojos
giran en direccin opuesta con movimiento rpidos, no sostenidos y de tipo
nistagmo. Un nistagmo ms sostenido con esta maniobra o en reposo puede indicar
ceguera u otros problemas del SNC. Cuando se mueve slo la cabeza lentamente a
lo largo de su rango completo de movimiento, los ojos no se mueven sino que
permanecen en su posicin original (reflejo de ojos de mueca). Esta maniobra
puede demostrar si existe paresia del msculo recto lateral. El estrabismo (afeccin
en la que los ejes visuales de ambos ojos al fijar un punto distante no son
paralelos), se observa por lo comn como un fenmeno intermitente en los recin
nacidos normales y puede persistir hasta los 6 meses de edad. Es necesario
examinar con detalle al recin nacido para ver si tiene una desviacin interna del
ojo, o esoforia, o una desviacin externa, o exoforia.
La agudeza visual del recin nacido se valora indirectamente por medio de reflejos
visuales como la contraccin pupilar simtrica en respuesta a la luz brillante;
parpadeo en respuesta a una luz brillante y a un objeto que se mueve con rapidez
hacia los ojos.
1.

ODOS
El odo interno se desarrolla al comienzo del primer trimestre de la gestacin, y
puede demostrarse la respuesta al sonido en la semana 26. Al nacer, la cclea y el
vestbulo estn anatmicamente maduros. Un examen completo de odo en la
exploracin contempla observar las caractersticas del odo externo, el conducto
auditivo y la membrana timpnica, y valorando la agudeza auditiva.
El pabelln auricular es plano y sin forma hasta la semana 34 de gestacin; cuando
se dobla, puede permanecer as a menos que se vuelva a colocar en su posicin
plana inicial. Entre las semanas 34-40 de gestacin, el pabelln se incurva hacia

adentro en su periferia. Es necesario observar si existen anomalas menores en la

forma del pabelln, incluyendo los apndices preauriculares cutneos los senos
preauriculares que existen en ocasiones. Hay que observar la posicin de la
insercin superior de las orejas en relacin con una lnea que conecta los cantos
interno y externo del ojo. Las inserciones que se encuentran por debajo de esta
lnea se asocian a veces con otras anomalas congnitas, incluyendo agenesia renal.
La permeabilidad de los conductos auditivos externos puede determinarse por
observacin directa estirando el pabelln de la oreja hacia afuera del lado de la
cabeza. La membrana timpnica est recubierta con vernix caseosa durante varios
das despus del nacimiento y generalmente no puede visualizarse.
El cribado auditivo en los neonatos empieza con la identificacin de los que tienen
riesgo de prdida de la audicin debido a trastornos auditivos familiares; infeccin
viral intrauterina; hiperbilirrubinemia, con concentraciones de bilirrubina por encima
de 20 mg/dl; tratamiento previo con un medicamento ototxico (por ejemplo,
gentamicina); o defectos del odo, nariz o garganta.
1.

NARIZ
La forma y tamao relativos de la nariz se relacionan casi siempre con el
crecimiento hacia abajo y hacia adelante, de los huesos maxilares, y en menor
grado, con el incremento de la distancia bicigomtica durante la infancia. En los
recin nacidos de las rbitas seas son casi siempre de tamao adulto, a diferencia
del resto de huesos faciales, y el paladar crece ms rpido durante el primer ao de
vida postnatal. Los senos paranasales estn representados por los senos etmoidales
dispuestos centralmente en el nacimiento; los senos maxilares se desarrollan a
partir del nacimiento y por lo general son evidentes en las radiografas hacia los 4
aos de edad, y los senos senos esfenoidales hacia los 6 aos. Los senos frontales
alcanzan el nivel del techo de las rbitas hacia los 6 a 7 aos de edad.
La funcin olfativa parece estar presente en el momento del nacimiento y aumenta
con la edad.
Un examen detallado de la nariz implica la inspeccin de la forma externa, el estado
de las fosas nasales, las membranas mucosas y el tabique, los cornetes y el suelo
de la nariz, as como la descripcin de cualquier exudado presente. Es necesario
examinar la nariz en los recin nacidos y en los nios que tienen sntomas del
aparato respiratorio superior, respiracin ruidosa, epistaxis, traumatismo craneal,
dolor de cabeza y fiebre.
Al examinar la nariz de un recin nacido es importante descartar la presencia de
atresia unilateral o bilateral de las coanas, que puede producir dificultad respiratoria
grave, dado que la mayora de los recin nacidos son incapaces de respirar por la
boca. Este examen se lleva a cabo introduciendo una sonda de alimentacin blanda
N8 dentro de cada orificio externo de la nariz y hacindolo avanzar hacia la
faringe. Si la sonda de alimentacin pasa por el estmago se descartan las
obstrucciones esofgicas como la atresia, y es posible aspirar el lquido amnitico
del estmago. Una tcnica ms sencilla para examinar la permeabilidad de las
coanas es cerrar un orificio nasal cada vez mientras se mantiene cerrada la boca.
Cuando hay atresia de coana, el RN lucha por respirar cuando se ocluye la va area
nasal permeable. La presencia de una secrecin nasal purulenta y abundante en el
periodo neonatal puede sugerir la presencia de sfilis congnita.

1.

BOCA Y FARINGE
Las amgdalas farngeas aumentan de tamao a ritmo constante durante la
infancia, ritmo que empieza a disminuir durante la pubertad. Este patrn de

crecimiento es compartido por el tejido linfoide adenoideo y los ganglios linfticos

perifricos.
Un examen completo implica la inspeccin y la palpacin de los labios, la mucosa
oral, las encas, el paladar duro y a mandbula, as como la inspeccin de los
dientes, la lengua, el paladar blando, los pilares de las amgdalas y la pared
posterior de la faringe.
La boca del recin nacido suele examinarse inicialmente por medio del reflejo de
succin, para lo cual el mdico coloca su dedo dentro de la boca del nio (esta
medida est siendo reemplazada por el uso de chupones de succin no nutritiva);
esto puede calmarle y facilitar otras partes de la exploracin. Se observa el tamao
relativo de la mandbula (las mandbulas pequeas a veces se asocian a
subdesarrollo de huesos faciales como resultado de un trastorno gentico o
generalizado).
Las hendiduras del labio superior pueden ser unilaterales, bilaterales o estar
situadas en la lnea media, y pueden asociarse con fisuras del paladar. Las encas
superior e inferior tienen bordes finamente festoneados. En ocasiones, se presentan
pequeos quistes blancos de retencin (ndulos de Bohn) que pueden confundirse
con dientes. Los quistes blandos de retencin en la lnea media del borde posterior
del paladar duro se conocen como Perlas de Epstein. Ambos tipos de quistes de
retencin de moco desaparecen por s solos despus de algunos meses. En algunos
recin nacidos sanos puede observarse la presencia de membranas irregulares de
color blanco sobre las encas, el interior de los labios y la mucosa oral que no se
desprenden con el raspado y que a veces cubren una base eritematosa; estas son
caractersticas de la estomatitis por Monilia Albicans (Muguet).
En el hipotiroidismo congnito y el Sndrome de Down se observa una lengua
prominente, que puede salir de la boca. El frenillo se adhiere a la superficie inferior
de la lengua y puede extenderse casi hasta la punta. Cuando es grueso y corto, la
protrusin de la lengua es limitada.
La salivacin es relativamente escasa en el recin nacido normal, por lo que si
existe un almacenamiento excesivo de saliva y moco en la boca debe investigarse
de inmediato para descartar atresia esofgica. El tejido amigdalar no es visible en
los recin nacidos.
Hay que observar la calidad del llanto del recin nacido. Un llanto fuerte y vigoroso
indica un recin nacido sano cuyas vas respiratorias y pulmones estn funcionando
normalmente y el quejido espiratorio se asocia con dificultad respiratoria; el estridor
inspiratorio es causado por varias lesiones que obstruyen las vas areas superiores
e inferiores; un llanto de tono alto sugiere enfermedades intracraneales, ya sean
congnitas o adquiridas; un llanto ronco sugiere tetana hipocalcmica o cretinismo,
y la ausencia de llanto indica enfermedad grave o retraso mental.
1.

CUELLO
La epiglotis desciende desde el nivel de la primera vrtebra cervical al nacer hasta
el tercio inferior de la tercera vrtebra cervical en los adultos. La laringe de un
recin nacido mide un tercio del tamao de la laringe de un adulto. Crece con
rapidez hasta los 3 aos de edad, hacindose ms ancha y ms larga, y despus
crece ms despacio hasta la pubertad.
La trquea del recin nacido tambin tiene cerca de un tercio del tamao de la del
adulto, y tanto sus dimetros anteroposterior como lateral se incrementan en un

300% desde el nacimiento hasta la pubertad. La glndula tiroides aumenta casi 10

veces su peso desde el nacimiento hasta la pubertad, periodo durante el cual se
produce la mayor parte de su crecimiento. Los ganglios linfticos cervicales pueden
palparse al nacer, miden menos de 1 cm de dimetro en la mayora de los nios
normales.
El examen debe incluir la observacin de las dimensiones globales del cuello; la
resistencia al movimiento pasivo; el tamao y la localizacin de los ganglios
linfticos, la glndula tiroides y la trquea; el estado de los vasos sanguneos del
cuello, y la presencia de masas.
En el RN, el tamao global del cuello relativamente corto. La tortcolis, una afeccin
en la que la cabeza est inclinada hacia un lado mientras que la barbilla gira hacia
el hombro opuesto, suele asociarse con un hematoma palpable del msculo
esternocleidomastoideo afectado. El opisttonos, en el que el cuello y la espalda se
encuentran en una hiperextensin, es un signo ominoso que indica irritacin de las
meninges o, en el recin nacido ictrico, kerncterus. En los lactantes, la frecuente
posicin en opisttonos asociada con una relativa escasez de movimientos de
flexin del tronco puede ser un signo de parlisis cerebral espstica.
Las clavculas del RN deben palparse siempre para descartar fracturas, que suelen
presentarse en la unin de los tercio medio y externo del hueso y que pueden
producirse durante el nacimiento.
Los ganglios linfticos cervicales palpables en los recin nacidos normales miden
generalmente menos de 5 mm de dimetro. Una sensacin de crepitacin al palpar
las reas supraclaviculares indica habitualmente la existencia de neumomediastino.
1.

TRAX Y PULMONES
La pared torcica en el feto y el RN es redondeada y se aplana poco a poco con el
crecimiento, a medida que el dimetro lateral excede al anteroposterior. La pared
torcica del lactante es relativamente delgada en comparacin con la del adulto;
por lo tanto, los ruidos del corazn y los pulmones se transmiten con ms claridad.
La respiracin es de predominio abdominal en los lactantes, lo que refleja un mayor
papel del diafragma en la respiracin; hacia los 6 aos, es de predominio torcico,
lo que refleja una mayor participacin de la musculatura torcica en la respiracin
normal.
Hacia las 16 semanas de gestacin, el rbol bronquial est completamente
desarrollado y tiene el nmero adulto de segmentos y subsegmentos. Los alvolos,
en comparacin, apenas se estn formando en el momento del nacimiento, con slo
un 8% del nmero promedio presente en los adultos. El nmero de alvelos se
incrementa hasta los 8 aos de edad. El desarrollo de vasos sanguneos pulmonares
es paralelo al del rbol bronquial y los alvolos, y con el tiempo, aparecen
cantidades cada vez mayores de msculo en las paredes de las arteriolas ms
distales. Hacia las 28 semanas de gestacin, las vas areas y los vasos sanguneos
estn ya preparados para un intercambio gaseoso adecuado. Hacia las 34 a 36
semanas de gestacin aparecen cantidades suficientes de surfactante, un lpido con
actividad tensioactiva superficial dentro de los alvolos para mantenerlos en una
posicin parcialmente expandida, en vez de que se colapsen al final de cada
espiracin. La frecuencia respiratoria disminuye con la edad, en parte debido al
desarrollo de los alvolos despus del nacimiento, lo que produce un incremento en
el volumen pulmonar.
Las glndulas mamarias de los recin nacidos normales muestran una hipertrofia
temporal al nacer, y a veces producen pequeas cantidades de un lquido claro o

blanco llamado leche de brujas. Esta hipertrofia desaparece normalmente hacia los
2 o 3 meses de edad.
Los tres objetivos de un examen de los pulmones empleando la inspeccin, la
percusin y la auscultacin son: determinar la naturaleza de la respiracin,
incluyendo su frecuencia, profundidad y facilidad; establecer la adecuacin del
intercambio gaseoso, como lo indican los signos de hipoxia o hipercapnia y localizar
la enfermedad.
Durante los momentos siguientes al nacimiento, el buen funcionamiento de los
pulmones en desarrollo para el intercambio de gases (que est bajo la influencia de
factores como la anestesia materna, el traumatismo del nacimiento y la integridad
de los sistemas nervioso central y cardiovascular del nio) se valora de forma global
con la prueba de APGAR, que incluye observaciones sobre el color y el inicio de la
respiracin.
Una vez establecidas las respiraciones normales, se inspecciona el trax del recin
nacido para detectar deformidades, como un esternn marcadamente abultado
(pectus carinatum) o cncavo (pectus excavatum); la asimetra causada por una
expansin desigual del trax, la ausencia o la deformidad de las costillas, o la
ausencia del msculo pectoral (Sndrome de Polland); y el tamao global, ya que las
cajas torcicas pequeas son caractersticas de diversas anomalas congnitas. La
frecuencia respiratoria suele disminuir inmediatamente despus del nacimiento
desde 60 respiraciones/min hasta 30-40 respiraciones/min varias horas despus.
Los RN que por cualquier causa tienen dificultad respiratoria presentan todos o
algunos de los siguientes signos: aleteo nasal, taquipnea, cianosis, quejido
espiratorio, tiraje intercostal (las retracciones subcostal, subesternal y
supraclavicular tambin son posibles), y una menor entrada de aire, detectada por
la disminucin de los ruidos respiratorios.
La auscultacin simple del recin nacido con dificultad respiratoria debe ayudar en
el diagnstico de lesiones unilaterales, como neumona por aspiracin, hernia
diafragmtica congnita, hipoplasia pulmonar congnita o enfisema, y neumotrax
unilateral; adems de cardiopata congnita.
La frecuencia respiratoria de los recin nacidos, en especial de los prematuros,
puede ser bastante irregular durante los primeros das de vida y, a veces, tan lenta
que puede llegar hasta la apnea. A diferencia del apnea, la respiracin peridica
aparece casi siempre cuando el recin nacido est despierto y es poco comn
despus de los 5 das de edad. Por otra parte, los verdaderos episodios de apnea
duran ms de 20 segundos, de manera aislada, o se relacionan con bradicardia,
cianosis o desaturacin de oxgeno cuando son menores a 20 segundos de ausencia
respiratoria.
1.

CORAZN
En el corazn de un recin nacido normal, el ventrculo derecho tiene una masa
muscular igual a la den ventrculo izquierdo, lo que refleja la circulacin fetal en la
que ambos ventrculos bombean sangre hacia la circulacin sistmica, el izquierdo a
travs de la aorta y el derecho a travs del ductus arterioso. Despus del
nacimiento, el ventrculo izquierdo gana peso en relacin con el derecho,
alcanzando la proporcin adulta de peso aprox. 2:1 hacia el primer ao de vida.

Al nacer, o muy poco tiempo despus, el conducto arterioso normalmente se cierra,

y la vlvula del foramen oval se mantiene cerrada debido al incremento de presin
en la aurcula izquierda.
Los defectos cardiacos congnitos pueden clasificarse de acuerdo con las etapas de
desarrollo embrionario durante las cuales surge la alteracin: anomalas de posicin
(dextrocardia con o sin situs inversus), crecimiento anormal de las cmaras
auriculares (canal auriculoventricular, comunicacin interauricular tipo ostium
primum, foramen oval permeable), crecimiento bulboventricular y tabicacin
anmalos (defecto del tabique ventricular, tetraloga de Fallot, ventrculo derecho
con doble salida, transposicin de grandes vasos) y mal desarrollo del truncus
(tronco arterioso, conducto arterioso persistente, coartacin de la aorta).
Es importante recordar que la ptima auscultacin del corazn requiere el empleo
de un estetoscopio provisto de una campana y un diafragma que sirven, la primera,
para detectar los ruidos de tono bajo, y el segundo, para los de tono alto. El empleo
apropiado de la campana significa sostenerla con suavidad contra el pecho
mientras se presiona con firmeza el diafragma hacia el trax. La goma del
estetoscopio no debe medir ms de 25 a 30 cm de largo.
Debido a que la frecuencia cardiaca de los lactantes es relativamente rpida,
detectar anormalidades en los ruidos del corazn exige escuchar por separado los
dos tonos cardiacos principales, prestando atencin a los intervalos que se
producen entre ellos. Al igual que en los adultos, la auscultacin cardiaca empieza
sobre los cuatro focos cardinales (pex, o rea mitral; borde inferior izquierdo del
esternn, o rea tricspide; segundo espacio intercostal izquierdo en el borde
esternal, o rea pulmonar; y segundo espacio intercostal derecho, o rea artica).
Despus se proceder a auscultar el resto de la regin precordial y el trax,
incluyendo las reas infra y supraclavicular, las axilas, la espalda y el cuello.
El examen completo del corazn es parte integral de todas las exploraciones fsicas
de los lactantes, incluye la observacin y el ritmo cardiaco, el tamao del corazn, y
las caractersticas de los tonos cardiacos primero y segundo en el 2 espacio
intercostal izquierdo. En el caso de los soplos, es necesario registrar la siguiente
informacin: en qu momento del ciclo cardiaco se produce (precoz, tardo o
pansistlico; protodiastlico, mesodiastlico o presistlico), su calidad (como una
rfaga, spero, retumbante, musical o de otro tipo), grado de mxima intensidad
(en una escala de I a VI, en la cual los grados V y VI se asocian con un frmito
palpable), duracin, punto de mxima intensidad e irradiacin.
Algunos ejemplos de situaciones asociadas con una cardiopata congnita son el
Sndrome de Down (defecto de los cojinetes endocrdicos), Sndrome de Turner
(coartacin de la aorta), trisoma 13, trisoma 18 y sndrome de rubeola congnita
(conducto arterioso persistente, estenosis pulmonar).
Los signos clnicos de cardiopata importante incluyen cianosis, detencin del
crecimiento y letargia. Los signos ms prominentes de la insuficiencia cardiaca
congestiva en los lactantes son la taquipnea, la taquicardia y la hepatomegalia. El
edema perifrico y los estertores pulmonares son hallazgos tardos. Las pulsaciones
visibles en el trax pueden indicar un estado hiperdinmico ocasionado por un
aumento de la tasa metablica, un efecto de bomba insuficiente debido a
incompetencia valvular o del tabique, u otro defecto. Un latido cardiaco en el lado
derecho puede sugerir una dextrocardia y asociarse con situs inversus abdominal
(posicin inversa del hgado, bazo y los intestinos).

El latido de la punta se palpa casi siempre en los lactantes en el cuarto espacio

intercostal izquierdo, justo por fuera de la lnea medioclavicular. El punto mximo de
latido de corazn puede sugerir un agrandamiento ventricular aislado. Un latido en
la apfisis xifoides o en el borde inferior izquierdo del esternn sugiere hipertrofia
ventricular derecha, mientras que un latido mximo en el pex sugiere hipertrofia
ventricular izquierda.
Hay que observar la intensidad, el punto de mxima intensidad y los grados de
desdoblamiento de cada tono cardiaco. En general, el segundo tono cardiaco es
ms fuerte que el primero en el segundo espacio intercostal izquierdo y a menudo
est desdoblado (lo que refleja el cierre de la vlvula pulmonar despus de la
artica); este desdoblamiento a menudo se ampla con la inspiracin. Algunos
ejemplos de anomalas en los tonos cardiacos son un reforzamiento del primer tono
cardiaco en el pex en la estenosis mitral; un reforzamiento del segundo ruido en el
rea pulmonar, que indica hipertensin pulmonar; y un segundo ruido fijo y
desdoblado en el rea pulmonar en los casos de comunicacin interauricular.
En los soplos cardiacos, puede ser til una localizacin anatmica general, por
ejemplo: la prominencia en la espalda de los soplos producidos por la coartacin de
la aorta y en algunos casos, del conducto arterioso persistente; el soplo sistlico
precordial debido a un defecto del tabique ventricular a medida que el mdico
desciende a lo largo del borde izquierdo del esternn hacia el xifoides y finalmente
el soplo o los soplos debidos a la estenosis perifrica de la arteria pulmonar que se
hacen ms fuertes a medida que el examinador mueve el estetoscopio lateralmente
desde el precordio.
La persistencia del conducto arterioso (PDA) es un soplo fuerte, continuo, de tipo
maquinaria o en relmpago, que suele presentarse en el segundo o tercer da de
vida, y se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo. Puede irradiar a la
clavcula izquierda o hacia abajo del borde izquierdo del esternn. Tambin se
observa un precordio hiperactivo (Gomella T. et al. 2013).
1.

ABDOMEN
Durante el periodo neonatal el abdomen es algo protuberante debido a la expansin
intratorcica de los pulmones con el movimiento descendente del diafragma, y un
hgado relativamente grande debido a la hematopoyesis extramedular intrauterina.
La primera evacuacin de meconio se produce en general dentro de las 24 horas
siguientes al nacimiento, y el gas intestinal es visible en las radiografas en todo el
intestino normal hacia las 48 horas de vida. La posicin horizontal del estmago en
el abdomen de los lactantes es responsable de la protuberancia posprandial del
rea epigstrica.
La capacidad del estmago aumenta con rapidez durante los primeros aos de vida,
desde un promedio de 30 a 90 ml al nacer hasta 210 y 360 ml al primer ao de
edad y 500 ml a los 2 aos.
La musculatura abdominal es predominantemente hipotnica al nacimiento, lo que
permite una palpacin profunda. Los defectos de la lnea media incluyen la distasis
de los msculos rectos abdominales, que es relativamente frecuente y
generalmente transitoria, la hernia umbilical, bastante frecuente, y el onfalocele,
muy raro.
La examinacin del abdomen incluye la inspeccin del contorno abdominal y de su
tamao, la palpacin para detectar zonas dolorosas y hepatomegalia,
esplenomegalia o masas renales, la percusin y la auscultacin de los ruidos
intestinales. El examen rectal est indicado en todos los nios que muestran

evidencia de un trastorno intraabdominal o plvico o que tienen problemas en la

eliminacin de heces, as como sangrado rectal.
La ausencia de la prominencia normal del abdomen en un recin nacido debe
conducir a una investigacin ms completa para confirmar o descartar una hernia
diafragmtica o una atresia intestinal alta. Los vasos sanguneos subcutneos de la
pared abdominal son fcilmente visibles en la mayora de los recin nacidos debido
a que su cantidad de grasa subcutnea es poco abundante. El movimiento
abdominal se debe al papel dominante del diafragma en la respiracin y adems, al
peristaltismo intestinal. Las ondas peristlticas pueden observarse en cualquier
cuadrante del abdomen, sobre todo en los recin nacidos prematuros, que tienen
paredes abdominales relativamente delgadas. En la estenosis hipertrfica de ploro
congnita estn presentes ondas peristlticas gstricas prominentes que se
mueven de izquierda a derecha a lo largo de la porcin superior del abdomen y que
se manifiestan casi siempre hacia las 4 a 6 semanas de vida.
El munn umbilical se inspecciona al nacer para detectar si hay tincin por el
meconio (de color amarillo), un signo asociado con sufrimiento fetal. El ombligo
normal contiene dos arterias pequeas de paredes gruesas y ubicadas en la regin
ventral, y una vena ms grande de pared delgada y ubicada en la regin dorsal. Los
recin nacidos con una sola arteria umbilical pueden tener otras malformaciones
congnitas, pero habitualmente se trata de una anomala aislada. El munn
umbilical, si se deja descubierto despus del nacimiento, se encoge hasta formar
una costra dura y de color marrn oscuro, que se desprende del abdomen
normalmente al cabo de 1 a 2 semanas despus del nacimiento. El rea central del
ombligo suele estar cubierta de piel a ms tardar a las 3 a 4 semanas de vida, un
proceso que a veces se retrasa por el crecimiento de un tejido granuloso de color
rosado (granuloma umbilical).

El exudado crnico de un lquido claro del ombligo sugiere la persistencia de un

uraco permeable, un quiste de uraco, un divertculo de Meckel o un conducto
onfalomesentrico. El eritema de la piel periumbilical con o sin secrecin purulenta
o ftida sugiere onfalitis, una infeccin local que puede transmitirse rpidamente
hacia el torrente sanguneo y las meninges. Las hernias umbilicales pueden
asociarse con defectos palpables de la pared abdominal que varan de 0.5 a 5 o 6
cm de dimetro y que protruyen a la misma distancia, sobre todo cuando el nio
est llorando o haciendo un esfuerzo.
Al tocar con suavidad la pared abdominal del recin nacido con los dedos, el mdico
casi siempre puede palpar el borde del hgado, 1 a 2 cm por debajo del borde costal
derecho. Un poco de bazo puede palparse en los lactantes en el borde costal
izquierdo.
Los riones son accesibles a la palpacin, especialmente al nacer, con la tcnica de
peloteo. En esta tcnica se coloca una mano con los dedos en el ngulo

costovertebral mientras que la otra presiona hacia abajo desde el borde costal
anterior. Luego, la mano posterior pelotea el rin hacia la mano anterior. De esta
manera puede determinarse la simetra del tamao del rin. Si hay un aumento
del tamao unilateral puede sospecharse la presencia de un rin multiqustico,
hidronefrosis unilateral, tumor de Wilms, neuroblastoma invasivo o trombosis de la
vena renal.
Las masas palpables asociadas con signos de obstruccin intestinal (vmitos,
distensin abdominal y dificultad para expulsar las heces) incluyen las masas de
meconio asociadas con ano imperforado, enfermedad de Hirschsprung, sndrome de
tapn de meconio e leo meconial; vlvulo interno asociado a una malformacin
intestinal; y la masa producida por la invaginacin, en forma de salchicha, que
habitualmente se encuentra en el cuadrante abdominal inferior derecho, asociada
con heces sanguinolentas o del color de la jalea de grosellas. Los recin nacidos que
tienen signos de obstruccin intestinal sin una masa palpable requieren una
evaluacin ms completa e inmediata para descartar la atresia o la estenosis
congnita de cualquier porcin del intestino, la peritonitis y, en los recin nacidos
prematuros, la enterocolitis necrotizante.
La percusin del abdomen de un lactante puede ser til para determinar el tamao
de los rganos o las masas y, adems, definir el rea relativamente grande de la
porcin superior del abdomen que ocupa el estmago. La ascitis puede acompaar
a la peritonitis, a una enfermedad del hgado o del rin, y a los linfangiomas del
mesenterio del intestino delgado. Los ruidos intestinales (peristlticos) son de tipo
metlico y se escuchan habitualmente cada 10 a 30 segundos. Se producen con
ms frecuencia en la obstruccin intestinal o en la gastroenteritis y disminuyen en
el leo, que puede acompaar casi a cualquier proceso infeccioso en los lactantes,
en especial a la neumonitis o la gastroenteritis.
1.

GENITALES
Hacia el final del tercer mes de la gestacin, las gnadas fetales indiferenciadas se
han transformado en un ovario o, bajo la influencia del cromosoma Y, en un
testculo. Con la produccin de testosterona por los testculos fetales, el sistema de
conductos de Wolff se desarrolla despus para formar el epiddimo, el conducto
deferente y las vesculas seminales; el desarrollo del sistema de conductos de
Mller es inhibido por un factor an no identificado. Los testculos descienden hasta
el escroto entre el sptimo y el octavo mes de gestacin, seguidos por una funcin
de peritoneo parietal, el proceso vaginal, que se cierra en la mayora de los RN en el
momento de nacer. En el nacimiento, uno o ambos testculos no han descendido en
un 3 o 4% de los RN varones. stos descienden hacia el tercer mes de edad. El
proceso vaginal puede persistir y conservar su conexin con la cavidad peritoneal,
causando una hernia inguinal que casi siempre es aparente a los pocos meses
despus de nacer.
El examen completo de los genitales externos poco despus del nacimiento es
obligatorio para permitir una evaluacin rpida de los recin nacidos con genitales
ambigos. Es importante examinar el pene, los testculos y los orificios inguinales
externos en los nios; y el cltoris, los labios mayores y menores, el orificio vaginal,
el orificio uretral y los orificios inguinales en las nias.
El aspecto de los genitales externos en el momento de nacer proporciona
informacin til para valorar la edad gestacional. En los nios, los testculos estn
sin descender antes de la semana 30 de gestacin, se encuentran en posicin alta
en el canal inguinal entre las semanas 30 y 36, y normalmente han completado su
descenso dentro del escroto hacia la semana 40. Entre las semanas 30 y 40
aparecen los pliegues en el escroto, que van progresando desde la parte inferior
hacia la superior. En las nias los labios mayores tienen una amplia separacin y el

cltoris es prominente hacia la semana 36; hacia la semana 40 los labios mayores
cubren del todo a los menores y al cltoris.
Un flujo vaginal de color blanco, en ocasiones mezclado con sangre, puede
observarse durante varios das despus del nacimiento, producido por la
deprivacin de las concentraciones relativamente altas de estrgenos provenientes
de la madre. Los estrgenos maternos tambin pueden causar una hipertrofia
transitoria de los labios mayores. Los orificios uretral y vaginal pueden visualizarse
estirando hacia abajo y a los lados del perin. El himen vara en grosor y tamao, el
orificio central suele medir hasta 4 mm de dimetro en las recin nacidas. En raras
ocasiones se detecta un himen imperforado en el nacimiento.
El prepucio del pene no suele ser retrable al nacer, una situacin que puede
persistir durante aos. Con frecuencia es posible retraerlo lo suficiente para
visualizar el meato uretral externo en la punta del glande. Debe inspeccionarse la
superficie ventral del pene en el momento de nacer para observar si hay
hipospadias (una posicin anormal del meato uretral externo que est localizado en
cualquier lugar de la lnea media del escroto y la punta del glande), ya que su
presencia contraindica circuncisin. El hispospadias puede estar acompaado por
un arqueamiento fijo y hacia abajo del pene. En raros casos el meato uretral est
localizado en la superficie dorsal del pene, un cuadro conocido como epispadias,
La palpacin de los testculos debe hacerse en direccin descendente desde el
orificio inguinal externo hasta el escroto para contrarrestar el activo reflejo
cremastrico en los lactantes. Esta tcnica es importante para el diagnstico
preciso de la criptorquidia. Las hernias inguinales en los lactantes se presentan
como abultamientos unilaterales o bilaterales, inguinales o en el escroto, que en
general pueden reducirse y aparecer slo cuando el nio llora o hace un esfuerzo.
Los hidroceles son masas escrotales y a veces inguinales que con frecuencia
incluyen a los testculos, no se reducen, no producen dolor y pueden
transiluminarse.
En raras ocasiones el aspecto de los genitales externos puede dificultar la
determinacin del sexo. Por ejemplo, puede haber un pene en la lnea media con un
hipospadias escrotal aparente y una piel parcialmente fusionada parecida al
escroto, sin masas escrotales palpables. En esta situacin la inspeccin cuidadosa
y, en algunos casos, la insercin de una sonda en la lnea media del perineo para
detectar si hay un orificio vaginal, es un primer paso importante en el diagnstico
de los genitales externos ambiguos en una nia recin nacida.
1.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Las manifestaciones externas del crecimiento del tronco y las extremidades reflejan
principalmente el crecimiento seo, muscular y del tejido adiposo. el hueso crece en
el feto empezando en el cartlago y, despus, en los centros primarios de
osificacin, principalmente en los huesos largos. Despus del nacimiento, la
formacin de hueso nuevo se produce en los centros secundarios de osificacin y en
los extremos de los huesos largos y cuerpos vertebrales, y en las membranas de los
huesos planos del crneo y la clavcula. Adems del crecimiento longitudinal de los
huesos largos y los cuerpos vertebrales, la remodelacin interna tiene lugar durante
la poca de lactante y la infancia, produciendo huesos menos densos, un grosor
cambiante en la corteza sea y cantidades cambiantes de mdula roja y grasa
dentro de la difisis del hueso.
La posicin y el aspecto de las extremidades al nacer pueden reflejar la posicin
intrauterina. La posicin del feto con las extremidades inferiores flexionadas sobre
el abdomen produce el aspecto comn en los RN de rotacin externa ligeramente

arqueada de las extremidades y pies evertidos. Plascencia Ma. et al (2013) agrega

que el recin nacido a trmino generalmente adopta una posicin en flexin de las
extremidades, conservando la posicin fetal intrauterina, aunque esta puede variar
dependiendo de la presentacin: si fue de nalgas completas, las extremidades
inferiores se encontrarn en extensin total, dirigidas hacia la cabeza; en el caso de
la presentacin de cara, la posicin ser en opisttono de la cabeza y el cuello. Un
neonato que ha nacido con una presentacin de nalgas a menudo tiene una
marcada flexin de las caderas y las rodillas extendidas. La traccin del plexo
braquial durante el parto puede causar una paresia temporal de los msculos
proximales de las extremidades superiores (parlisis de Erb), que se diagnostica por
una asimetra del reflejo de Moro. Otra causa frecuente de un reflejo de Moro
asimtrico producido por un traumatismo obsttrico es la fractura de clavcula, que
puede confirmarse palpando un rea de crepitacin, generalmente situada en el
tercio distal de la clavcula.
Las deformidades importantes deben reconocerse al nacimiento, tanto para su
tratamiento precoz como para obtener posibles elementos que ayuden en el
diagnstico de enfermedades genticas o metablicas generalizadas. Las
deformidades relativamente comunes incluyen las extremidades cortas o la
ausencia de ellas, la falta un de un hueso en una extremidad o de toda la mitad del
cuerpo (hemihipertrofia), un nmero mayor de dedos en las manos o en los pies
(polidactilia), dedos de las manos o de los pies con adherencias y en los pies con
adherencias o fusionados (sindactilia) y bandas anulares constrictivas alrededor de
una porcin de alguna extremidad con o son amputacin distal o falta de desarrollo.
Hay que observar la proporcin entre la longitud de las extremidades y la del
cuerpo. La longitud total de la columna vertebral debe examinarse y palparse para
detectar defectos seos con o sin defectos de la piel que la recubre.
Hay que revisar el rango de movimiento de las articulaciones, observando cualquier
asimetra, rigidez excesiva o contracturas, as como el tono muscular. Un recin
flcido o hipotnico puede tener una enfermedad del SNC, un trastorno metablico,
una enfermedad muscular primaria o una enfermedad de las clulas del asta
anterior. La limitacin unilateral del movimiento de la articulacin, con o sin dolor
asociado en el hueso o articulacin y fiebre, debe ser investigada de forma
exhaustiva ya que constituye un posible signo de osteomielitis.
Las caderas se exploran especialmente para descartar la displasia de cadera, una
afeccin que es relativamente fcil de tratar y que tiene buenos resultados, si el
tratamiento se inicia precozmente. El mdico revisa y la cabeza femoral est luxada
mediante la abduccin de una cadera a la vez, sintiendo si se produce un chasquido
cuando la cabeza pasa otra vez dentro del acetbulo (signo de Ortolani). El
chasquido de la cabeza femoral reducida (click o clunk) debe distinguirse de los
chasquidos que se aprecian con la rotacin de la cadera y del producido por el
movimiento simultneo de la rodilla. Despus del periodo neonatal, el chasquido de
la cadera que se escucha en la luxacin congnita desaparece y aparecen otros
signos tiles para realizar este diagnstico. El muslo puede parecer ms corto en el
lado afectado, sus pliegues pueden ser asimtricos (aunque esto ocurre en algunos
recin nacidos normales), y la cadera tendr una abduccin limitada en el lado
afectado. La tensin de los abductores de la cadera en el periodo neonatal no es un
signo de luxacin congnita.
Los pies de los RN y los la7

ctantes suelen parecer planos debido a la capa adiposa plantar que gradualmente
desaparece durante los primeros 1 a 2 aos de vida. La deformidad ms grave del
pie al nacer es el pie equinovaro, o pie zambo. El pie zambo verdadero no puede
corregirse pasivamente, ni tampoco con presin en la parte lateral del pie. Esta
deformidad comprende aduccin fija de la regin anterior del pie, inversin fija
especialmente de la regin posterior del pie, posicin equina, rotacin interna de la
tibia y msculos poco desarrollados en la pantorrilla.
En la deformidad con el metatarso varo hay una aduccin de la regin anterior del
pie en relacin con la regin posterior, describiendo as dos ejes anteroposteriores,
y esta posicin no se corrige con la manipulacin con puncin del borde lateral del
pie. En la deformidad en calcaneovalgo el pie est dorsiflexionado y evertido.