DECLARACIN JURADA PARA EL MINISTERIO DE SALUD

Para el trmite de autorizacin de planos de construccin para las viviendas unifamiliares sin importar su rea
constructiva, incluyendo las viviendas que se encuentran en el Rgimen de Propiedad Horizontal.

Yo:

con domicilio en:

Distrito:

Provincia:

Cantn:

Otras seas:

Cdula de Identidad, de pasaporte o de residencia No.:

No. de miembro del CFIA :
En mi carcter de:

Profesional Responsable de Diseo

Profesional Responsable de la Direccin Tcnica

del proyecto de vivienda unifamiliar con la siguiente ubicacin:

Distrito:

Provincia:

Cantn:

Otras seas:

Nombre del propietario de la obra:

Cdula fsica o jurdica:
con domicilio en: Distrito:

Cantn:

Provincia:

Otras seas:

Solicito me sea otorgada la AUTORIZACIN DE PLANOS, que seala la Ley General de Salud, para el proyecto indicado, y que para esos efectos
declaro bajo fe de juramento que la informacin que contiene el presente formulario es verdadera y que de conformidad con la Ley General de
Salud y los Reglamentos de Construcciones cumplo con lo que a continuacin se detalla:

1. Contrato del Colegio Federado de Ingenieros y de Arquitectos vigente No.

otorgado el da

2. Plano de catastro de la propiedad debidamente registrado por el Catastro Nacional No.

3. Que el proyecto ser abastecido de agua potable mediante:

a) Acueducto

b) Pozo

3.1 Que cuenta con disponibilidad de agua potable, mediante oficio No.:
otorgado por ente administrador o sello de disponibilidad que indica la disponibilidad de agua potable de fecha:
3.2 Para el caso de pozos, que el Anlisis fsico-qumico de agua potable realizado por un laboratorio autorizado por el Ministerio de Salud:

de fecha:

, demuestra que el agua extrada de los pozos cumple con los requisitos mnimos para consumo humano.
Ver nota C

4. Que las aguas residuales sern dispuestas de la siguiente manera:

a) Alcantarillado Sanitario

b) Tanque Sptico

c) Sistema de Tratamiento

4.1 Que cuenta con disponibilidad de alcantarillado sanitario, mediante Oficio No.:
del administrador del alcantarillado Sanitario o sello de disponibilidad que indica la disponibilidad de dicho sistema,
de fecha:
4.2 Para el caso de tanque sptico, que conforme a las pruebas de infiltracin realizadas por
de fecha:
minutos/centmetro;

la tasa critica de infiltracin es de

por lo tanto con base en el resultado de infiltracin y la memoria de diseo del tanque sptico y sistema de infiltracin la longitud
del sistema de drenaje es

metros;

por lo que el terreno rene las condiciones para la construccin de esta clase de solucin.
4.3 Para el caso de utilizacin de Sistemas de Tratamiento de Aguas Residuales, que este sistema est debidamente autorizado por el
Ministerio de Salud mediante resolucin No.:

otorgada el da:
Ver nota D

5. Declaro que la propiedad:

a) No se encuentra afectada por el paso de cursos de agua o servidumbres de paso de tuberas de cualquier ndole.
b) S se encuentra afectada por las siguientes restricciones:
b.1) Paso de cursos de agua, pero se cuenta con el Alineamiento fluvial
extendido por la Direccin de Urbanismo del INVU de fecha:
b.2) Cumplo con las restricciones impuestas por el paso de servidumbre:

b.3) Otras restricciones que a continuacin se detallan:

Ver nota E

6. Que el diseo de los planos constructivos de este proyecto cumple con toda la legislacin sanitaria vigente.

7. Que me comprometo a tener en el lugar de la obra los planos constructivos, copia de la presente declaracin jurada y los documentos
sealados en la misma, a efecto de que los inspectores de las instituciones competentes puedan realizar su labor de fiscalizacin.

8.Observaciones:

Por lo anterior quedo apercibido de las consecuencias legales y judiciales, con que la legislacin castiga los delitos de perjurio y falso
testimonio, que toda la informacin que se detalla en esta declaracin es veraz y cierta. Que no tengo restriccin para ejercer liberalmente la
profesin y no me encuentro afecto a algn rgimen de dedicacin exclusiva o prohibicin. Asimismo, dejo exonerado al Ministerio de Salud por
el otorgamiento de la Autorizacin del Proyecto de Vivienda Unifamiliar o Individual con base en la presente declaracin, y que tengo
conocimiento que dicho Ministerio puede suspender o cancelar dicha autorizacin si llegase a comprobar en la va administrativa, la falsedad
de la presente declaracin, debiendo la autoridad de salud recurrir ante las instancias correspondientes del Colegio Federado de Ingenieros y de
Arquitectos de Costa Rica a fin de solicitar la apertura de un proceso disciplinario, lo anterior sin perjuicio de poder recurrir a la va
jurisdiccional. Es todo.

Firmo en:

a las:

Firma

horas, del:

Es autntica

NOTAS

a- El profesional Responsable del Diseo y de la Direccin Tcnica, en caso de no apersonarse al C.F.I.A. a realizar el trmite, deber enviar la Declaracin
Jurada autenticada por abogado, con el timbre, sello y firma correspondientes.
b- Si el trmite es realizado de manera personal por el Profesional Responsable del Diseo y de la Direccin Tcnica, se prescindir de la autenticacin de la
firma. Sin embargo, el profesional deber acudir con su cdula de identidad para cotejar su firma, conforme se indica en el artculo 95 de la Ley Orgnica del
Tribunal Supremo de Elecciones. Bajo ninguna circunstancia se cotejarn las firmas sin la presentacin de la cdula de identidad.

NOTA C:

S el profesional cuenta con la carta de disponibilidad de agua potable, debe completar el espacio donde se solicita el nmero de oficio.
S el profesional cuenta con el sello de disponibilidad de agua potable, debe completar el espacio donde se solicita la fecha.
S el proyecto es abastecido por pozo, se debe indicar el nombre del laboratorio que realiz la prueba fsico-qumica y bacteriolgica del agua y la fecha
en que se realiz el informe correspondiente.

NOTA D:

S el profesional cuenta con el sello de disponibilidad de alcantarillado sanitario, debe completar el espacio donde se solicita la fecha.
S el profesional cuenta con la carta de disponibilidad de alcantarillado sanitario, debe completar el espacio donde se solicita el numero de oficio.
S el proyecto cuenta con tanque sptico como medio de disposicin de aguas residuales, se debe indicar el nombre del laboratorio o el nombre y
nmero de carn del profesional que realiz las pruebas de infiltracin.

NOTA E:

S la propiedad se encuentra afectada por el paso de cursos de agua, se debe completar el punto 5.b.1.
S la propiedad se encuentra afectada por el paso de servidumbres peatonales o de tuberas de cualquier tipo, se debe completar el punto 5.b.2.
S la propiedad se encuentra afectada por el paso de servidumbres de cualquier otra ndole , se debe completar el 5.b.3. (ejemplo: tendido elctrico).

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