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Mylopathies cervicales :

quelques questions, quelques rponses

S.Benzakin, F.Lavigne, N.Le Clerc


Chirurgie orthopdique et traumatologique
Dr CARCOPINO

Quelques questions:
Facteurs

pronostiques ?
Quand oprer ?
Quelle procdure ?
Complications ?

Facteurs pronostiques :

Facteurs classiques :
ge >70 ans
Dure dvolution et svrit des symptmes
Hyper mobilit vertbrale
Diamtre sagittal du canal cervical
(palpation visuelle de Wackenheim)
Surface de la moelle (<30mm)

Facteur controvers : hypersignal intramdullaire T2

1.

Palpation visuelle (Wackenheim)

Significations des signaux IRM


intramdullaires ?

Examen de premire intention

Hyposignal T1 = facteur pronostic pjoratif

Hypersignal T2 = processus varis (dme+++,


ischmie, gliose, dmylinisation, microcavits)

Valeur pronostique de lhypersignal T2 ?


Valeur pjorative :
TAKAHASHI, Radiology, 1989
MATSUDA, J.Neurosurg., 1992
WADA, Spine, 1999
Aucune valeur pronostique :
MORIO, Spine, 2001
OKAIS, Neurochirurgie, 1997
WADA, Spine, 1995
MORIO, Arch Orthop Trauma Surg, 1994

CHI-JEN Chen (Neuroradiology,


2001) : 2 types dhypersignal

Type 1 : faible et flou


Type 2 : intense et bien limit

Valeur pronostique de lhypersignal T2

Signal flou :
processus rversibles
(dme, dmylinisation)
Pas de valeur
pjorative

Signal net et intense :


processus irrversibles
(ncrose, micro cavits)
Valeur pjorative

En pratique :
Valeur

pjorative du signal intra mdullaire:

- Hypo signal T1
- Hyper signal T2 = si net et intense

Quand oprer?
Conservative versus surgical treatement , results at 3 years of
follow up study , Kadanka Z. ,Spine 2002

tude prospective, randomise, 68 patients :


chirurgie vs traitement conservateur
Aucune diffrence significative 3 ans

Recommandations :
Traitement conservateur 1 an sous surveillance
stricte et rvaluations tous les 3 mois
Si dtrioration chirurgie

Quand oprer?
TTT conservateur :

Mylopathie modre,
non volutive
Hernie discale

Chirurgie :

chec du traitement
conservateur
Mylopathie volutive
(OLLD, CCE, hypermobilit)

Troubles de la marche
Sujet jeune ?

Facteurs pronostiques

Balance
bnfice /risque

Etiologie
Dcision thrapeutique

TTT chirurgical

TTT mdical

Quelle procdure
chirurgicale?

Voie antrieure:
Dcompression transdiscale
Corporectomie

Voie postrieure
Laminectomie
Laminoplastie

Voie circonfrentielle

Quelle procdure
chirurgicale?
Critres de dcision :
Sige et nature de la compression
Nombres de niveaux impliqus
Alignement sagittale (cyphose / lordose)
Cervicalgies
Comorbidits
Habitudes chirurgicales

Voie antrieure :
dcompression transdiscale

Technique de choix
pour une
compression
antrieure sigeant
un seul tage
(ostophytes, hernie
discale molle)

Voie antrieure :
corporectomie

2 ou 3 niveaux
>3 niveaux:
majoration du risque
de dmontage et de
dplacement du
greffon
Permet la
restauration de la
lordose

Voie postrieure :
laminectomie / laminoplastie

Indications:
Contre-indications ou

difficults techniques
de la voie antrieure
(Pointillart)
Stnoses 3 niveaux
Lordose

Contre-indications :
Cyphose
+/- Cervicalgies

Voie postrieure :
laminectomie

Dtrioration avec le
temps (membrane postlaminectomie,instabilit,
cyphose)

Inclut tous les niveaux


avec stnose objective
(radio)

La voie postrieure :
laminoplastie

Ouverture de larc postrieur


augmente le diamtre du
canal rachidien
Thoriquement, tendue de
C3 C7
Alternative : laminoplastie
C3-C6

Hosono N.C3-C6 laminoplasty takes over C3-C7


laminplasty with significantly lower incidence of
axial neck pain. Eur Spine J. 2006
Higashino K. Preservation of C7 spinous process does
not influence the long terme outcome after
laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy.
Int Orthop. 2006

Stratgie chirurgicale :
indications et contre-indications
Discectomie

Corporectomie

Laminectomie

Laminoplastie

Nb de niveaux
impliqus

Multiple

Multiple

Canal
congnital
troit

Non

Non

Oui

Oui

Cyphose

Oui

Oui

Non

Non

Compression
postrieure

Non

+/-

Oui

Oui

Cervicalgies

Oui

Oui

+/-

+/-

Complications
1.
2.

3.

4.
5.
6.

Gnrales
Mcaniques :
Cervicalgies
Raideur
Instabilit segmentaire
Dgnrescence des niveaux adjacents
Neurologiques :
Hmatorachis
Per-opratoire : installation, traumatisme per-op
Radiculopathie C5 (5%)
Paralysie rcurrentielle (D=G)
CBH
Dysphagie
Dtresse respiratoire
Plaie de lartre vertbrale

Complications :
Hmatorachis

Post-opratoire immdiat
Urgence +++
Dbut brutal
Douleur violente inter
scapulaire + ttraplgie
Y penser cest loprer

DECOMPRESSION EN
URGENCE

Complications :
Radiculopathie C5

incidence : 5% (0 30%) , quelle que soit la procdure


unilatrale (92%)
tiologie discute
1. Allongement de la racine C5
2. Ischmie
gurison en 3 11 mois selon la svrit de latteinte
neurologique
prvention par foraminotomie C4-C5 (discute)

Sakaura H et al, C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy: review of
the literature. Spine. 2003 Nov 1;28(21):2447-51.

En conclusion
Population

vieillissante
Pas de consensus thrapeutique
Balance bnfice/risque