Vous êtes sur la page 1sur 20

EMC-Neurologie 2 (2005) 383402

http://france.elsevier.com/direct/EMCN/

Mylopathies cervicales
Cervical myelopathy
J. Brunon (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *,
C. Nuti (Praticien hospitalier), R. Duthel (Praticien hospitalier),
M.-J. Fotso (Praticien hospitalier), B. Dumas (Assistant-chef de clinique)
Service de neurochirurgie, Hpital de Bellevue, centre hospitalier universitaire de Saint-tienne,
17, boulevard Pasteur, 42055 Saint-tienne cedex 2, France

MOTS CLS
Mylopathie
cervicale ;
Arthrose cervicale ;
Rachis cervical ;
Moelle cervicale ;
Abord antrieur ;
Laminectomie ;
Laminoplastie

KEYWORDS
Cervical myelopathy;
Cervical spondylosis;
Cervical spine;
Cervical spinal cord;
Anterior approach;
Laminectomy;
Laminoplasty

Rsum La mylopathie cervicale est un syndrome clinique en relation avec la diminution


des dimensions du canal rachidien ; cest la plus frquente des mylopathies aprs 50 ans.
La cervicarthrose est ltiologie principale, mais de nombreuses autres pathologies
peuvent entraner une rduction significative du diamtre du canal rachidien et une
souffrance mdullaire. Les stnoses congnitales peuvent donner une mylopathie, mais
le plus souvent elles ne constituent quun facteur favorisant. Sa physiopathologie est
controverse et associe la compression mcanique, les microtraumatismes et des perturbations de la microcirculation ainsi que plus rarement une instabilit vertbrale. Les
signes cliniques associent un syndrome mtamrique avec des signes radiculaires et/ou
une atteinte du motoneurone et un syndrome sous-lsionnel avec des signes pyramidaux,
spinothalamiques et cordonaux postrieurs. Son volution est responsable dun handicap
progressif. Les radiographies simples et limagerie par rsonance magntique suffisent
habituellement au diagnostic, mais parfois le scanner et le myloscanner sont ncessaires. La neurophysiologie est utile pour faire le diagnostic diffrentiel et peut-tre aussi le
pronostic. Si dans quelques cas les formes bnignes et peu volutives peuvent tre
traites mdicalement, le traitement chirurgical est ncessaire dans la majorit des cas.
Le choix de la voie dabord, antrieure ou postrieure, est guid par les signes cliniques
et les donnes de la radiologie. En Europe, la majorit des patients sont traits par voie
antrieure. Le pronostic postopratoire est meilleur quand le traitement chirurgical est
ralis prcocement ; les complications postopratoires sont trs rares.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Cervical myelopathy is a clinical syndrome related to a cervical spinal stenosis;
it is the most frequent type of myelopathy occurring after the age of 50. Cervical
spondylosis is the main aetiology, but many other diseases may produce significant
reduction of the size of the spinal canal and a myelopathy. Congenital stenosis can induce
a myelopathy in rare cases, but it is often only a predisposition. Its physiopathology is
unclear and associates mechanical compression, microtraumas and microvascular disturbances, in few cases, with a vertebral instability. The clinical signs combine the
metameric syndrome with radicular signs and/or motoneuronal deficit, and a sublesional
syndrome with pyramidal, spinothalamic and posterior cordonal tract impairment. Its
evolution is responsible for a progressive handicap. X-ray and MRI are generally

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jacques.brunon@chu-st-etienne.fr (J. Brunon).
1762-4231/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcn.2005.01.003

384

J. Brunon et al.
sufficient to establish the diagnosis. But in a few cases, CT scanning and computed
myelography are necessary. Neurophysiology is useful in making differential diagnosis and
may have a prognostic value. In some cases, benign and slightly progressive forms may be
treated conservatively, but surgery is necessary in most cases. The choice of anterior or
posterior approach is guided by the clinical symptoms and radiological findings. In Europe,
the anterior approach is the most frequently used technique. The post operative prognosis is better when surgery is undergone early; post operative complications are very rare.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Le terme de mylopathie rassemble toutes les souffrances chroniques de la moelle pinire quelles
quen soient les tiologies : vasculaires, inflammatoires, carentielles, postradiques etc. mais le
terme de mylopathie cervicale est plus restrictif
et doit tre rserv aux souffrances chroniques de
la moelle en relation avec la diminution des dimensions du canal rachidien cervical dont ltiologie
principale est la cervicarthrose, qui reprsente
elle seule 55 % des mylopathies chez ladulte de
plus de 50 ans.1

tiologies
Laffection sobserve aprs 50 ans, plus souvent
chez lhomme que chez la femme ; sa frquence
augmente avec lge ; elle est une des premires
causes de handicap fonctionnel chez le sujet g.

Stnoses constitutionnelles
Isoles, elles ne donnent quexceptionnellement
des mylopathies cervicales, en dehors de cas extrmes reprsents par des stnoses svres
comme au cours de lachondroplasie. Le plus souvent elles ne constituent quun lment favorisant.

Cervicarthrose
Les lsions dgnratives du rachis qui dbutent de
faon relativement prcoce, ds lge de 20 ans,
reprsentent ltiologie principale des mylopathies cervicales. Elles paraissent favorises par le
nombre de sollicitations du rachis dans certaines
professions, les traumatismes antrieurs (joueurs
de rugby) et sont plus prcoces et plus frquentes
chez les patients prsentant des mouvements anormaux (torticolis spasmodique, maladie de Gilles de
La Tourette, choroathtose...). On peut en rapprocher les dcompensations des blocs cervicaux
congnitaux qui entranent une dgnrescence
prcoce des articulations adjacentes surmenes .

La lsion initiale intresse le disque et correspond une diminution de lhydratation du nucleus


pulposus, une augmentation du collagne, une diminution de la teneur en mucopolysaccharides et
sulfate de chondrotine. Sur le plan anatomique, il
se produit des fissures au niveau de lannulus dans
lesquelles sengagent des fragments du nucleus.
Ces modifications anatomiques altrent les proprits mcaniques du disque qui sont lorigine de
la dgnrescence, dans des proportions variables,
de lensemble des lments constitutifs des articulations intervertbrales.
Les lsions intressent successivement le disque
(hernies discales molles , discopathies dgnratives, hernies calcifies dures ), les articulations uncovertbrales (uncarthrose), les articulations postrieures (arthrose interapophysaire),
lappareil ligamentaire qui shypertrophie, perd ses
proprits mcaniques, spaissit et se calcifie.
Toutes ces lsions, aggraves par une ostophytose
ractionnelle, rduisent les dimensions du canal
rachidien cervical et sont dautant plus pathognes
que ce canal est constitutionnellement troit.
Les lsions peuvent parfois tre limites un ou
deux tages adjacents, au niveau des segments les
plus mobiles du rachis cervical infrieur (C5/C6 et
C6/C7), mais sont parfois tendues la totalit du
rachis cervical infrieur (C3 C7).
Les lsions dgnratives peuvent aussi tre
lorigine de troubles de la statique vertbrale
(perte de la lordose physiologique, parfois cyphose
ou plus rarement scoliose dgnrative), dinstabilits chroniques, voire de spondylolisthsis dgnratifs par modification de lorientation des surfaces
articulaires. Lors des mouvements de flexionextension, les ligaments qui ont perdu leur lasticit peuvent venir saillir dans la lumire du canal
rachidien et participer la souffrance mdullaire.

Ossification du ligament longitudinal


postrieur
Cest une pathologie surtout observe en ExtrmeOrient et pourrait correspondre une forme anatomique spcifique des lsions dgnratives du ra-

Mylopathies cervicales
chis cervical dans les populations asiatiques, ce qui
suggre une hypothtique prdisposition gntique, confirme par laugmentation de la prvalence dans certaines familles et chez les vrais jumeaux.2
Des lsions significatives du ligament longitudinal postrieur sont observes chez 11 % des patients
dans la 6e dcennie en Extrme-Orient, laffection
a une incidence de 1,4 %. Quelques cas ont t
reconnus dans les populations dorigine caucasienne, en Europe et aux tats-Unis, la frquence
de cette affection parat sous-estime. Lossification dbute en gnral en arrire du corps de C5 et
stend progressivement tout le rachis cervical ;
on oppose des formes localises, discontinues ou
continues.
Sur le plan clinique, les obses et les patients
prsentant une intolrance au glucose seraient plus
frquemment atteints. Il nexiste pas de perturbations biologiques significatives de cette maladie :
les antignes leucocytaires human leukocyte antigen HLA-BW40 et HLA-SA5 seraient plus souvent
rencontrs que dans la population gnrale.
Lvolution clinique est imprvisible, 80 % des
patients suivis sur une priode de plus de 10 ans
restent asymptomatiques malgr la prsence de
lsions anatomiques importantes, 20 % vont prsenter des signes neurologiques et devoir bnficier
dun traitement chirurgical.3
La pathognie de cette affection demeure incertaine : il se produirait une ostogense partir du
ligament hypertrophi et hypervascularis lorsquil
est dcoll de la face postrieure de la vertbre
par les protrusions discales.

Formes post-traumatiques tardives


Elles sont diffrencier des formes rvles par un
traumatisme, et en relation avec des lsions mconnues ou mal traites : pseudarthroses responsables dinstabilit chronique, cals vicieux rduisant
le diamtre du canal rachidien cervical, discopathies post-traumatiques en gnral localises au
seul tage ls.

Autres tiologies
Les localisations cervicales de la polyarthrite rhumatode qui intressent surtout le rachis cervical
suprieur (luxation atlodoaxodienne) et un
moindre degr le rachis cervical infrieur peuvent
se rvler par un tableau clinique de mylopathie
cervicale. On peut en rapprocher les rares complications neurologiques de la spondylarthrite ankylosante, de la goutte par formation de tophus partir
des articulations postrieures, de lhyperostose

385
vertbrale ankylosante (maladie de Forestier) ou
de la maladie de Paget qui peuvent entraner un
rtrcissement du diamtre du canal cervical.
Des mylopathies ont t observes chez des
patients dialyss au long cours en relation avec des
calcifications pidurales.

Physiopathologie
Compression mcanique
La mylopathie cervicale nest pas proprement
parler une compression mdullaire, mais la rduction des dimensions du canal cervical est retrouve
dans tous les cas. Il a t possible de raliser, chez
le chien4 et chez le rat,5 des mylopathies retardes par compression chronique de la moelle cervicale. On observe une diminution de la densit neuronale de 20 % partir de la 9e semaine et de plus
de 35 % au-del de la 25e semaine, alors quaucune
lsion significative nest observe avant la 3e semaine. En dessous du sige de la compression, on
constate une perte axonale. Des phnomnes de
cavitation de la substance grise apparaissent ds
que la perte neuronale est significative ; la substance blanche est longtemps pargne.

Microtraumatismes
Chaque heure, lextrmit cphalique effectue
plusieurs centaines de mouvements associant dans
des proportions variables une rotation et une
flexion-extension. Il a t montr que lors de la
flexion maximale du cou, la paroi postrieure du
canal rachidien sallongeait de 5 cm et la paroi
antrieure de 1,5 cm, il se produit donc un tirement de ltui dural et de la moelle elle-mme.
Lors des flexions-extensions se produit une diminution des diamtres du canal rachidien aggrave lors
de lextension par un bombement en avant du
ligament jaune. Lors de chaque mouvement se produisent des microtraumatismes au contact des lments compressifs. Lvolution de la mylopathie
est corrle au nombre de ces mouvements : elle
peut tre ralentie par une immobilisation cervicale.
Les lsions dgnratives de lappareil discoligamentaire sont lorigine dune instabilit chronique, objective par les clichs dynamiques, qui
imposent, en plus, la moelle des mouvements de
cisaillement.

Phnomnes vasculaires
La stase veineuse en relation avec la stnose canalaire parat avoir un rle physiopathologique impor-

386
tant, entranant une ischmie chronique et un
dme mdullaire. Il y a quelques annes, sous
limpulsion dAboulker,6 il tait propos de rechercher systmatiquement une pathologie du systme
azygos suprieur dans lequel se jettent les veines
pidurales cervicales. Cest par ce mcanisme que
sont expliqus les signes neurologiques des fistules
artrioveineuses durales.
Le rle des artres parat plus modeste en raison
de la richesse du systme anastomotique au niveau
cervical, mais il nest pas impossible denvisager
une compression des artres radiculomdullaires,
de la spinale antrieure, voire des artres vertbrales elles-mmes, en se souvenant que lge de
larthrose est aussi celui de lathrome. Les lsions
anatomiques constates lors des autopsies de patients ayant prsent une mylopathie cervicale
suggrent un mcanisme ischmique.7

tude clinique
Modes de dbut
Laffection est deux fois plus frquente chez
lhomme que chez la femme et dbute entre 50 et
60 ans.
Latteinte neurologique est souvent prcde
pendant plusieurs mois ou plusieurs annes de douleurs cervicales mcaniques, mal systmatises,
dpisodes de torticolis, voire de vritables nvralgies cervicobrachiales.
On retrouve souvent la notion de microtraumatismes rpts, de surmenage rachidien professionnel ou sportif, plus rarement dun traumatisme
cervical sans lsion radiologique vidente, tiquet
entorse cervicale , dont on ne peut pas apporter
la preuve sil na pas t pratiqu de clichs dynamiques. Il est toutefois possible quun tel traumatisme ait entran des lsions discales et/ou ligamentaires lorigine des lsions dgnratives.
Le plus souvent on est dans le contexte banal de
douleurs mcaniques rapportes larthrose cervicale.
Les troubles de la marche sont habituellement
le symptme inaugural sous la forme dune fatigabilit, de tendance la chute, de rduction
du primtre de marche pouvant correspondre
une vritable claudication intermittente neurologique, parfois dpisodes de drobement des
membres infrieurs. Les difficults de la marche
peuvent aussi tre en relation avec des difficults de coordination (ataxie sensorielle), des
troubles de lquilibre, une mauvaise perception du sol, voire des douleurs ou des paresthsies apparaissant pour des distances de plus en

J. Brunon et al.
plus courtes. En pratique, ces troubles sont assez faciles distinguer de lapraxie de la marche
(astasie-abasie) observe dans lhydrocphalie
chronique de ladulte et de la claudication intermittente des stnoses du canal lombaire tout
en sachant que ces pathologies, frquentes dans
cette tranche dge, peuvent tre associes.
Latteinte des membres suprieurs peut tre un
autre mode dentre dans la maladie. Il sagit
alors le plus souvent de douleurs ou de paresthsies plus ou moins systmatises dans un territoire radiculaire accompagnes dune sensation
subjective de maladresse ou dimpotence fonctionnelle rendant de plus en plus difficile la
ralisation des gestes fins. Une amyotrophie
peut tre le symptme rvlateur.
La dcompensation aigu dune forme latente
loccasion dun traumatisme cervical relativement mineur est un mode de rvlation frquent : le tableau clinique est alors celui dune
contusion centromdullaire (syndrome de
Schneider) ralisant une ttraplgie incomplte
prdominant aux membres suprieurs, au maximum une diplgie brachiale.

Donnes de lexamen neurologique


Les signes neurologiques intressent, dans des proportions variables dun patient lautre, les membres suprieurs, les membres infrieurs et un
moindre degr la sphre vsicosphinctrienne.8
Atteinte des membres suprieurs
Du fait de leur mcanisme physiopathologique, il
ny a pas toujours de bonne corrlation entre la
topographie des signes neurologiques segmentaires
et le sige des lsions anatomiques.
Des signes sensitifs subjectifs sont presque toujours prsents sous forme de paresthsies ou de
douleurs de type mcanique dclenches par les
efforts ou les mouvements du cou, ou neuropathique surtout nocturnes, uni- ou bilatrales et
le plus souvent asymtriques sans topographie
radiculaire trs prcise. Plus rarement est ralis un tableau typique de nvralgie cervicobrachiale que lon peut souvent mettre en vidence
par linterrogatoire a posteriori.
Des troubles sensitifs objectifs sont mis en vidence lexamen dans les territoires douloureux, sans respecter une topographie radiculaire
prcise, le plus souvent sous forme dune hypoesthsie tous les modes. Les troubles peuvent prdominer sur la sensibilit lemniscale et
expliquer la maladresse pour la ralisation des
gestes fins : tenue de crayon, couture, manipulation dobjets de petite taille...

Mylopathies cervicales
Latteinte motrice segmentaire est la consquence, soit de latteinte radiculaire, soit de la
souffrance de la corne antrieure, ce qui peut
dans certains cas simuler une sclrose latrale
amyotrophique dbutante. Elle est le plus souvent distale, au niveau des muscles de la main,
et saccompagne damyotrophie, plus rarement
de fibrillations musculaires qui restent toujours
localises aux membres suprieurs.
Labolition dun ou plusieurs rflexes est frquemment observe mais leur exagration peut
tre retrouve dans les souffrances mdullaires
hautes.
Limpotence fonctionnelle ressentie par le patient est sous la dpendance la fois de latteinte sensitive et de la diminution de la force
musculaire.
Atteinte des membres infrieurs
Elle est responsable des troubles de la marche, des
troubles de lquilibre, de limpotence fonctionnelle et des tendances la chute.
Latteinte pyramidale est rarement responsable
dun dficit moteur important ; le plus souvent,
elle ralise une paraparsie spastique avec hypertonie portant sur les extenseurs, exagration
des rflexes et signe de Babinski bilatral. Elle
peut tre discrte au dbut et mise en vidence
seulement aprs la fatigue et les preuves de
facilitation classiques. Elle peut tre masque
en cas dassociation avec une stnose du canal
lombaire ou une neuropathie priphrique.
Latteinte cordonale postrieure, responsable
de troubles subjectifs type de paresthsies,
dengourdissement, parfois de douleurs spontanes ou provoques par la flexion du cou (signe
de Lhermitte), est mise en vidence par la diminution de la sensibilit vibratoire, une atteinte
de larthrokinesthsie et parfois un signe de
Romberg.
Latteinte spinothalamique est plus rare et plus
tardive et se traduit par une hypoesthsie tactile, thermique et douloureuse.
Les troubles de la marche prsents par le patient
sont sous la dpendance plus de lhypertonie et de
lataxie sensorielle que du dficit moteur.
Troubles sphinctriens
Prsents dans 30 40 % des cas, ils sont souvent
sous-estims ; ils sont reprsents par une dysurie,
une pollakiurie et parfois une incontinence deffort. Ils ne sont pas toujours rattachs leur cause
(on voque un prostatisme ou une incontinence lie
lge chez la femme) ; ils doivent faire lobjet
dune recherche systmatique par mesure du rsidu
postmictionnel par chographie vsicale.

387

Formes cliniques
Laffection est en fait trs polymorphe selon la
topographie des symptmes, leur gravit et leur
volution ; il est ainsi possible dindividualiser plusieurs formes cliniques :
la forme ataxospasmodique, la plus frquente,
o dominent les troubles de la marche et de
lquilibre, latteinte des membres suprieurs
tant le plus souvent infraclinique ; tous les
diagnostics datteinte mdullaire peuvent tre
voqus, en particulier une compression mdullaire lente (il ny a pas de limite suprieure aux
troubles sensitifs qui sont plus discrets), ou une
sclrose en plaques, (mais il ny a pas de signe
de diffusion) ;
les formes amyotrophiantes prdominant aux
membres suprieurs pouvant simuler au moins
au dbut une sclrose latrale amyotrophique
mais dont lvolution est plus rapide et plus
invalidante ;
les formes type de paraparsie spastique,
avec peu ou pas de troubles sensitifs ;
les formes type de syndrome de BrownSquard en cas datteinte mdullaire unilatrale prdominante ;
les formes voluant par pousses successives
faisant suspecter une sclrose en plaques rvlation tardive.
La classification de Nurick tablie en 19729 permet
dvaluer de faon simple et reproductible le handicap fonctionnel des patients, de suivre leur volution et dapprcier les rsultats des traitements,
mais est relativement imprcise (Tableau 1).
La classification de lassociation des orthopdistes japonais (JOA), qui sest impose la plupart
des auteurs de langue anglaise est la somme de
scores fonctionnels ; le score maximal est 17 pour
les patients indemnes de toute pathologie neurologique (Tableau 2).

Tableau 1 Classification de Nurick (1972).9


Grade
0
1
2
3
4
5

Dfinition
Atteinte radiculaire exclusive sans signe mdullaire
Signes mdullaires sans retentissement sur la marche
Difficults de la marche sans retentissement professionnel ou domestique
Difficults de la marche avec retentissement partiel sur lactivit professionnelle
Marche avec assistance ou aide
Marche impossible, chaise roulante ou grabataire

388
Tableau 2 Classification de lassociation des orthopdistes
japonais (JOA).
Motricit
Membre suprieur
0
Inutilisable
1
Ne peut utiliser correctement tous les couverts, utilise
seulement une cuillre
2
Utilise les couverts avec beaucoup de difficults
3
Utilise les couverts avec quelques difficults
4
Utilise les couverts sans difficult
Membre infrieur
0
Grabataire
1
Marche avec une canne ou un dambulateur
2
Marche en terrain plat mais ne peut gravir les escaliers
3
Difficults modres de la marche
4
Marche normale
Sensibilit
Membre suprieur
0
Anesthsie
1
Hypoesthsie
2
Pas de trouble sensitif
Membre infrieur
0
Anesthsie
1
Hypoesthsie
2
Pas de trouble sensitif
Tronc
0
Anesthsie
1
Hypoesthsie
2
Pas de trouble sensitif
Troubles urinaires
0
Rtention complte et/ou incontinence
1
Rtention incomplte
2
Dysurie et pollakiurie
3
Pas de trouble sphinctrien
17 Score maximal

J. Brunon et al.
mais pourraient tre prochainement remplaces
par la tomodensitomtrie avec reconstruction sagittale (Fig. 1 3).

Figure 1 Lsions dgnratives majeures du rachis cervical :


dysharmonie de courbure (cyphose centre sur C5/C6), discopathies tages, arthrose interapophysaire postrieure, brivet
des pdicules ; le diamtre antropostrieur du canal rachidien
est infrieur celui des corps vertbraux.

volution
Il ny a pas damlioration spontane, mais lvolution est imprvisible : dans prs de 75 % des cas,
lvolution se fait sur un mode discontinu par pousses successives sur plusieurs annes ; dans 20 % des
cas lvolution est plus ou moins rapidement progressive et dans 5 % des cas on assiste une
dcompensation brutale souvent provoque par un
traumatisme cervical peu violent.
Le stade ultime est reprsent par une incapacit totale de la dambulation et/ou une impotence fonctionnelle svre des membres suprieurs
ralisant un handicap majeur.

Examens complmentaires
Imagerie
Radiologie simple
Les radiographies standards restent dactualit
malgr le dveloppement de limagerie moderne

Figure 2 Discopathie svre et stnose du canal cervical audessus dun bloc congnital C4/C5.

Mylopathies cervicales

389
de courbure, spondylolisthsis dgnratifs, luxations pathologiques dans les rhumatismes inflammatoires et sur les clichs dynamiques une instabilit le plus souvent en flexion. Elles peuvent
mettrent en vidence une pathologie associe, par
exemple la squelle dun traumatisme cervical ou
des facteurs favorisants comme un bloc cervical
congnital.
Il tait classique, autrefois, deffectuer sur ces
clichs les mensurations du canal rachidien en corrigeant lagrandissement radiologique ; ceci a
perdu son intrt aujourdhui, ces mensurations
tant effectues sur le scanner.

Figure 3 Lsions dgnratives majeures, avec stnose extrmement serre en C5/C6, C6/C7 et C7/DI.

Celles-ci doivent comporter des incidences de


face, de profil, de trois quarts et surtout des clichs
dynamiques de profil qui ne peuvent tre facilement obtenus avec le scanner et/ou limagerie par
rsonance magntique (IRM).
Elles permettent une apprciation globale des
dimensions du canal rachidien et de dpister lexistence dun canal troit constitutionnel, facteur
prdisposant aux mylopathies cervicales :10
le diamtre antropostrieur du canal rachidien
mesur entre le milieu du mur postrieur et le
point le plus rapproch de lapophyse pineuse
est gal ou infrieur au diamtre antropostrieur du corps vertbral (indice de Pavlov) ;11
prsence dune platyspondylie avec largissement du diamtre antropostrieur du corps
vertbral ;
les massifs articulaires se projettent sur la partie postrieure des corps vertbraux.
Elles mettent en vidence les lsions caractristiques de la cervicarthrose prdominant au niveau
des disques C5/C6, C6/C7 et C4/C5, et prcisent le
nombre dtages impliqus :
hypertrophie des massifs articulaires ;
ostophytose des articulations postrieures, des
plateaux vertbraux et des articulations uncovertbrales ;
pincement du disque intervertbral ;
ossifications ligamentaires.
Elles objectivent les troubles de la statique vertbrale : perte de la lordose physiologique, inversion

Tomodensitomtrie
Cest lexamen de rfrence pour ltude du canal
rachidien. Lacquisition est faite en coupes fines
jointives ou en spirale continue aprs injection
intraveineuse de produit de contraste. On tudiera
les coupes horizontales et les reconstructions sagittales et coronales en fentre osseuse et parties
molles .
Cest sur cet examen que seront mesures les
dimensions du canal rachidien dont les valeurs
moyennes ont t tablies depuis de nombreuses
annes et qui sont rsumes dans le Tableau 3.
On parle de canal troit ou rtrci lorsque le
diamtre antropostrieur au niveau des lsions
maximales (C5/C6 ou C6/C7) est infrieur 12 mm.
Tous les signes radiologiques observs sur les
radiographies standards sont ici retrouvs avec plus
de prcision (Fig. 4 7) :
sur les coupes horizontales : les discopathies
( molles ou calcifies), lhypertrophie des
massifs articulaires, larthrose interapophysaire
postrieure et les calcifications ligamentaires ;
sur les reconstructions : les troubles de la statique rachidienne et les spondylolisthsis dgnratifs.
Mieux que la radiologie conventionnelle, le scanner
apprcie les lments constitutifs de la stnose
canalaire :
canal troit constitutionnel ;
lsions en relation avec la cervicarthrose ;
Tableau 3 Dimensions du canal rachidien.
Niveau
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7

Diamtre antropostrieur (mm)


18,1 +/- 0,3
15,9 +/- 0,3
13,3 +/- 0,2
13,1 +/- 0,2
13,1 +/- 0,2
13,4 +/- 0,2
13,6 +/- 0,2

Diamtre transverse
(mm)
28,1 +/- 0,3
22,4 +/- 0,3
22,3 +/- 0,2
23,2 +/- 0,2
24,2 +/- 0,2
24,4 +/- 0,2
23,5 +/- 0,2

390

Figure 4 Tomodensitomtrie en coupe horizontale objectivant


une discopathie calcifie rduisant le diamtre antropostrieur
du canal rachidien cervical.

Figure 5 Scanner cervical : ossification exubrante du ligament


longitudinal postrieur rduisant de plus de 50 % le diamtre du
canal rachidien cervical.

hernies molles ;
kystes articulaires, et pathologie associe...
Lossification du ligament longitudinal postrieur
est facilement mise en vidence en arrire des
corps vertbraux dont elle est le plus souvent spare.
Les clichs dynamiques sont de ralisation difficile, mais des coupes peuvent tre ralises en
extension ou en flexion en interposant des coussins
sous les paules ou sous la tte.
Il permet dopposer les stnoses centrales associes une smiologie mdullaire (sous-lsionnelle) prdominante et les stnoses latrales associes une smiologie radiculaire (lsionnelle)
prdominante aux membres suprieurs.
Imagerie par rsonance magntique
Cest lexamen de seconde intention aprs les radiographies simples (le scanner nest en effet pas

J. Brunon et al.

Figure 6 Tomodensitomtrie avec reconstruction sagittale mettant en vidence la stnose serre en regard dune double
discopathie C5 et C6.

Figure 7 Discopathie calcifie exubrante comprimant la face


antrieure de la moelle mais aussi lespace rtropharyngien.

toujours indispensable), qui permet dtudier les


parties molles et le retentissement de la stnose
sur la moelle elle-mme. Elle peut sous-estimer les
lsions ossifies. Elle doit comporter des acquisitions en squences T1 et T2, en coupes sagittale,
coronale et horizontale. Il nest pas habituellement
ncessaire dinjecter dagent paramagntique (gadolinium) (Fig. 8 12).
Comme sur le scanner, il est possible deffectuer
les mensurations du canal rachidien. LIRM prcise
ltendue de la stnose permettant dopposer les
stnoses segmentaires limites un ou deux tages
et les stnoses tendues ainsi que le sige des
contraintes mcaniques maximales antrieures ou
postrieures, ce qui a une incidence sur le choix de
la technique chirurgicale.
Si une instabilit a t observe sur les clichs
simples, il est possible de raliser des squences
dans les positions o se produit linstabilit.

Mylopathies cervicales

391

Figure 10 Mylopathie cervicale par stnose monosegmentaire


en regard dune hernie discale.

Figure 8 Imagerie par rsonance magntique en squence pondre en T2 avec mensurations du canal cervical. En regard de
C3/C4 : stnose importante du canal rachidien, disparition de
lhypersignal du liquide cphalorachidien en avant et en arrire
de la moelle, hypersignal spontan de la moelle.

Figure 9 Mme patient que sur la Figure 2 ; stnose majeure


du canal cervical par discopathie svre au-dessus dun bloc
congnital ; hypersignal centromdullaire.

La frquence des atteintes dgnratives varie


selon le niveau : C2/C3 : 25 %, C3/C4 : 14 %, C4/C5 :
25 %, C5/C6 : 56 %, C6/C7 : 44 %.
Les squences T1 apprcient la morphologie de
la moelle qui apparat le plus souvent dforme et
atrophique en regard des saillies disco-ostophytiques ou de lhypertrophie du ligament jaune.
Les espaces sous-arachnodiens en hyposignal sont
difficiles analyser car confondus avec les structures ligamentaires elles aussi en hyposignal ; les
calcifications discales et ligamentaires ainsi que les
ostophytes peuvent tre lorigine dartefacts

Figure 11 Stnose du canal cervical et mylopathie en regard


par spondylolisthsis dgnratif C5/C6.

392

J. Brunon et al.

Figure 13 Myloscanner en coupe horizontale mettant en vidence lamincissement des espaces sous-arachnodiens et la
compression de la face antrieure de la moelle par une discopathie calcifie.

Figure 12 Imagerie par rsonance magntique squence pondre en T1 : stnose du canal cervical, modifications des surfaces
de la moelle en relation avec une hyperlordose.

exagrant les hyposignaux. Lossification du ligament longitudinal postrieur apparat comme un


hyposignal plus ou moins pais et tendu la face
postrieure des corps vertbraux en avant de la
moelle.
Les squences T2 sont les plus utiles en permettant ltude du liquide crbrospinal qui apparat
en hypersignal. Il est habituel dobserver un amincissement, voire une disparition des espaces sousarachnodiens antrieurs ou postrieurs. Il est frquent dobserver un hypersignal centromdullaire
au niveau du sige maximal et de la compression et
au niveau des mtamres sus-jacents. La signification de cet hypersignal est mal connue, il sagit
probablement dun dme mdullaire en relation
avec les microtraumatismes rpts ; il nest pas
corrl avec la gravit de latteinte neurologique,
il na pas de signification pronostique. Il disparat le
plus souvent aprs le traitement chirurgical12
linverse de ce que lon observe dans les traumatismes mdullaires aigus et svres o cet hypersignal
volue, soit vers une cicatrice gliale hypo-intense
en T1, ou une cavit syringomylique. Les informations apportes par les squences T2 sont suffisantes pour faire le diagnostic et permettent domettre en toute scurit les squences T1.13
Mylographie et myloscanner
La mylographie et le myloscanner ne sont indiqus que lorsque lIRM est impossible ; ils objectivent le diamtre du canal rachidien, les lments
compressifs antrieurs et postrieurs de topographie mdiane ou paramdiane (Fig. 13 15). La
compression peut tre suffisante pour entraner

une interruption de la colonne opaque au sige


maximal de la stnose.
Les coupes horizontales permettent dvaluer
les dimensions de la moelle qui peut apparatre
atrophique ainsi que les modifications de sa forme :
face antrieure concave, dformation en V ouvert
en avant, refoulement en arrire par les prolifrations ostophytiques qui peuvent sembler sencastrer dans le cordon mdullaire. Les clichs tardifs
peuvent opacifier une cavitation intramdullaire
pseudosyringomylique.
La mylographie permet de raliser des clichs
dynamiques. La saillie des discopathies est majore
en flexion, celle du ligament jaune en extension ;
en cas dinstabilit, elle permet dobjectiver lag-

Figure 14 Mylographie iode, canal cervical congnitalement


troit (indice de Pavlov < 0,50) et discopathie C4/C5.

Mylopathies cervicales

393
denregistrement de la rponse (C2/C3 pour le
trapze, C5 pour le deltode, C6 pour le biceps,
C7 pour le radial, C8/D1 pour ladducteur du 5e
doigt).
Lenregistrement des potentiels voqus est
utile la fois au diagnostic et au pronostic14 et
devrait tre plus systmatiquement ralis. Les
PEM du membre suprieur sont les plus sensibles
pour faire le diagnostic ; la perturbation des PES du
nerf mdian et du nerf tibial postrieur est proportionnelle la svrit de la maladie ; la normalit
des PES du nerf mdian est corrle un bon
pronostic postopratoire.

Traitement mdical

Figure 15 Mylographie iode : lsions dgnratives avec discopathies svres de C3 C6 ; compression mixte de la moelle,
en avant par les discopathies et en arrire par lhypertrophie du
ligament jaune.

gravation dun spondylolisthsis en flexion et son


retentissement sur le diamtre du canal rachidien.

Neurophysiologie
lectromyogramme
Il met en vidence des signes de souffrance neurogne priphrique au niveau des membres suprieurs, non spcifiques de ltiologie, plus de type
atteinte radiculaire que de type corne antrieure de topographie relativement diffuse, atteignant plusieurs racines et/ou mtamres et souvent plus tendus que ne le suggre lexamen
clinique. Il peut parfois mettre en vidence des
fibrillations le plus souvent sans traduction clinique. Il est utile au diagnostic diffrentiel avec la
sclrose latrale amyotrophique.
Potentiels voqus
Les potentiels voqus somesthsiques (PES) des
membres infrieurs sont perturbs chez la totalit
des patients atteints de mylopathie cervicale,
ceux du membre suprieur de faon plus inconstante. Mais cette perturbation nest pas spcifique
et ne permet pas le plus souvent de prciser les
siges de latteinte mdullaire. Ils sont trs utiles
pour le diagnostic diffrentiel avec une sclrose
latrale amyotrophique dbutante.
Ltude des voies pyramidales par lenregistrement des potentiels voqus moteurs (PEM) peut
mettre en vidence une atteinte infraclinique et
permet de prciser le niveau lsionnel selon le site

Il ne peut tre que symptomatique et peut apporter


une amlioration transitoire dans les formes peu
volues ou lorsquil existe une contre-indication
la chirurgie et associe :
des mdicaments antalgiques de classe I ou II et
des dcontracturants musculaires pour soulager
les cervicalgies et les douleurs radiculaires ;
des anti-inflammatoires non strodiens pouvant
agir en diminuant ldme des lsions articulaires et ventuellement des gaines radiculaires ; il
y a peu de place pour les corticodes qui peuvent
toutefois tre prescrits lors de pousses volutives ;
les vasodilatateurs qui nont pas fait la preuve
de leur efficacit ;
de la kinsithrapie centre sur les muscles
paravertbraux, les dficits moteurs des membres suprieurs et les troubles de la marche,
associe de la physiothrapie ;
les cures thermales qui ne paraissent utiles que
pour la prise en charge globale du patient au
cours de son sjour ;
une immobilisation cervicale pouvant tre propose lorsquil existe des signes cliniques ou
radiologiques en relation avec une instabilit,
tout en sachant que toute immobilisation prolonge va favoriser les enraidissements articulaires, et latrophie des muscles paravertbraux
aggravant cette instabilit ; elle ne peut tre
que temporaire et associe une rducation
des muscles de la nuque ;
enfin, il est dconseill deffectuer des occupations risque soumettant le rachis des microtraumatismes rpts et/ou des traumatismes
violents.

Traitement chirurgical
Le choix de la technique sera guid par lanalyse
des signes cliniques et de limagerie mdicale pr-

394
opratoire, en fonction de laquelle sera pratique
soit une voie antrieure ralise dans prs de 85 %
des cas par les neurochirurgiens europens francophones, soit une voie postrieure ralise dans 15 %
des cas, soit une voie combine ralise de faon
exceptionnelle.15

Dcompression mdullaire par voie


antrieure
Dcrite partir des annes 1950 aux tats-Unis par
Smith et Robinson16 et en Europe par Dereymaker
et Mulier,17 cette technique sest gnralise
partir des annes 1970 grce aux travaux de Cloward18 et Verbiest,19 au point de devenir lintervention de routine dans la grande majorit des cas.
Aux discectomies largies proposes par les premiers auteurs sont venues sajouter les techniques
de somatotomie mdiane ou antrolatrale.
Le rachis cervical est abord par voie antrolatrale. Lincision cutane est horizontale dans un
pli du cou pour une dcompression limite un ou
deux tages, oblique le long du bord antrieur du
muscle sterno-clido-mastodien pour une dcompression plus tendue. Aprs section des plans souscutans et du muscle peaucier, laponvrose cervicale moyenne est incise le long du bord antrieur
du sterno-clido-mastodien, le rachis est abord
dans lespace compris entre la gaine vasculaire qui
est refoule en dehors et la gaine viscrale qui est
refoule en dedans. Habituellement aucun sacrifice musculaire ou vasculaire nest ralis, il peut
tre parfois ncessaire de lier lartre thyrodienne
suprieure et/ou le muscle omohyodien. Dans les
abords du rachis cervical infrieur du ct droit,
lcartement doit tre modr pour ne pas entraner de lsion par tirement du nerf rcurrent ; pour
cette raison, certains auteurs utilisent une voie
gauche o le rcurrent, plus interne, est moins
expos.
Discectomie avec ou sans greffe
Aprs contrle radiologique de ltage vis, le ligament longitudinal antrieur est incis en utilisant
un bistouri puis le disque partiellement excis en
utilisant des curettes et des rongeurs fins. ce
stade, on peut recourir au microscope opratoire.
Aprs mise en place dun carteur intersomatique,
on pratique lablation complte du disque en laissant les plaques cartilagineuses en place. Sil existe
un squestre expuls dans lespace extradural
travers une brche du ligament longitudinal postrieur, celui-ci peut tre partiellement rsqu pour
accder la totalit du fragment expuls.
La rsection des ostophytes est ralise la
demande avec des rongeurs de taille adapte en

J. Brunon et al.
saidant ventuellement dune fraise rotative
mche diamante sous contrle de lamplificateur
de brillance. On peut effectuer dans le mme
temps et par la mme voie une uncusectomie par
ablation des 5 mm postrieurs de luncus. La rsection est mene de dedans en dehors avec une fraise
rotative de 5 mm et en saidant de microcurettes.
Le respect des deux tiers antrieurs de luncus met
labri dune lsion de lartre vertbrale et dune
instabilit postopratoire.
Cette discectomie largie peut tre pratique sur plusieurs tages, habituellement un
trois.
Une greffe intersomatique complmentaire peut
tre ralise ; celle-ci a pour objectifs dviter un
pincement discal lorigine de la fermeture des
trous de conjugaison et de prvenir une ventuelle
cyphose postopratoire, toutefois lanalyse des rsultats cliniques ne montre pas de diffrence significative entre les sries avec ou sans greffe. La
meilleure greffe est lautogreffe iliaque tricorticale, mais la morbidit lie la prise de greffe
conduit lutilisation dallogreffes, de xnogreffes
ou de substituts osseux (Fig. 16).
En cas dinstabilit, qui peut sobserver pour des
lsions dgnratives trs avances, une ostosynthse antrieure complmentaire peut tre associe la greffe intersomatique.
La pratique des neurochirurgiens europens
francophones est extrmement variable et repose

Figure 16 Contrle postopratoire tardif (2 ans) dune double


discectomie avec arthrodse intersomatique par substitut osseux en hydroxyapatite.

Mylopathies cervicales
plus sur lhabitude, les convictions personnelles,
lcole et la tradition, que sur une diffrence significative des rsultats :20 prs de 35 % neffectuent
pas de greffe, 26 % une greffe sans ostosynthse,
17 % placent la greffe dans une cage pour en
amliorer les proprits mcaniques et 15 % ralisent une greffe et une ostosynthse ; dautres
techniques sont parfois utilises.
Intervention de Cloward
Une fois la discectomie et labrasion des ostophytes ralises, la largeur du plateau vertbral est
mesure laide dune jauge de profondeur. Une
mche de 12 18 mm de diamtre, choisie en
fonction de la morphologie du patient (le plus souvent 14 ou 16 mm), munie dune bute rgle la
largeur du plateau vertbral, permet de forer un
trou circulaire dun diamtre correspondant, cheval sur lespace intervertbral, entamant les plateaux vertbraux adjacents. Le forage de ce trou
permet denlever en totalit et sans risque les
bords postrieurs des plateaux vertbraux, sige de
la prolifration ostophytique.
Une trphine dun diamtre lgrement suprieur permet de tailler le greffon iliaque dont le
diamtre extrieur est gal au diamtre intrieur
du trou intervertbral ; ainsi le greffon sencastre
de faon parfaite dans le logement ralis. Toutefois, et cest la principale limite de cette technique, lpaisseur de la crte iliaque, o est prlev
le greffon, est souvent infrieure la largeur de
lespace intervertbral, le greffon se trouvant ainsi
souvent trop court .
Somatotomie mdiane
La voie dabord est classique jusqu la face antrieure des corps vertbraux dont il faut raliser la
somatotomie.21
Deux techniques sont alors possibles :
si les disques sont encore prsents, il faut pratiquer un abord intersomatique classique avec
rsection des disques aux extrmits de la zone
dcomprimer ;
si la dgnrescence arthrosique dforme la
face antrieure de la colonne, avec des ostophytes antrieurs, parfois asymtriques, le reprage des limites de la tranche cervicale est
plus difficile. Gnralement les disques intervertbraux sont compltement affaisss, rendant labord transdiscal impossible. On pratique
alors un abord transcorporal mdian la fraise
coupante au dbut, puis la fraise diamante
jusqu proximit du ligament vertbral commun postrieur.
La somatotomie est commence la pince-gouge,
puis la fraise mcanique sur une largeur de 10 mm

395
jusqu la corticale postrieure qui est enleve au
rongeur de 1 2 mm dpaisseur. Au contact de la
dure-mre, la somatotomie est largie jusqu
12 ou 14 mm. Pour obtenir une dcompression
mdullaire satisfaisante, lensemble des barres
disco-ostophytiques prmdullaires traumatisantes doit tre rsqu, la rsection osseuse doit
intresser aussi les plateaux des vertbres adjacentes la tranche osseuse. De mme le ligament
longitudinal postrieur est rsqu si possible, mais
son adhrence la dure-mre peut rendre ce geste
difficile.
En fin dintervention, la rexpansion du fourreau
dural et de la moelle pinire apparat nettement
comme aprs une laminectomie cervicale, la tranche a une forme de queue daronde, plus large en
arrire au contact de la moelle pinire quen
avant. De part et dautre, la portion latrale des
corps vertbraux, au niveau des uncus, est respecte pour maintenir la stabilit rachidienne. Ltendue en hauteur de la somatotomie est choisie en
fonction des explorations radiologiques propratoires, essentiellement lIRM.
Pour la majorit des auteurs, la tranche osseuse
est comble par une autogreffe iliaque ou pronire (ventuellement associe une ostosynthse) qui prvient le risque de cyphose postopratoire (Fig. 17). Comme pour les discectomies, les
pratiques sont variables : 18 % des neurochirurgiens

Figure 17 Radiographie de contrle aprs somatotomie mdiane, greffe intersomatique et ostosynthse antrieure tendue (technique que nous ne recommandons plus !).

396
europens nutilisent pas de greffe, 16 % utilisent
une greffe encastre sans ostosynthse et 66 %
une greffe encastre associe une ostosynthse.
La greffe ne semble pas ncessaire si lon a pris la
prcaution de respecter les uncus et si lon ralise
une rducation active des muscles de la nuque
(Fig. 18,19).

Figure 18 Scanner postopratoire aprs somatotomie mdiane


longitudinale sans greffe ; noter ltendue de la dcompression
myloradiculaire.

J. Brunon et al.
la ligne blanche sparant les muscles de la nuque
qui sont refouls latralement.
Laminectomie
Cest la plus ancienne technique ralise. Dans un
premier temps, les apophyses pineuses des vertbres dont on doit effectuer la laminectomie sont
sectionnes leur base, au ras de leur insertion sur
les lames. La rsection osseuse emporte en bloc
toutes les pineuses sectionnes et le ligament
interpineux. La laminectomie proprement dite est
ralise de proche en proche par morcellement des
lames laide de rongeurs fins, voire la fraise
mcanique. Elle est conduite aussi loin que possible
latralement, intressant parfois la partie interne
des massifs articulaires, dont les deux tiers externes doivent tre imprativement respects pour ne
pas crer dinstabilit. Le ligament jaune est habituellement fragment en mme temps que la rsection osseuse. Ce temps doit tre conduit avec la
plus grande prudence compte tenu de ltroitesse
du canal rachidien et de la disparition de lespace
pidural postrieur provoque par la maladie et
aggrave par la position opratoire.
Une laminectomie peut entraner long terme
une cyphose ; elle apparat plus la consquence de
linsuffisance des muscles de la nuque que de linstabilit osseuse et ligamentaire induite par la chirurgie ; elle peut tre prvenue par une rducation prcoce adapte. Des reprises volutives de la
maladie sont parfois observes aprs une laminectomie et ont t rapportes la constitution dune
fibrose pidurale compressive (membrane postlaminectomie) dont le rle pathogne est trs discutable.22
Interventions conservant larc postrieur
Pour prvenir la cyphose postopratoire et la constitution de la membrane postlaminectomie, des
variantes techniques sont possibles.

Figure 19 Imagerie par rsonance magntique pondre en T1,


coupe sagittale : aspect postopratoire aprs somatotomie mdiane longitudinale de C5 sans greffe largie aux disques adjacents, la cicatrice apparat en hypersignal comme le tissu graisseux.

Dcompression mdullaire par voie


postrieure
Ce sont les interventions les plus anciennement
pratiques. Le patient est install en dcubitus
ventral, tte lgrement flchie, plus rarement en
dcubitus latral ou en position assise ; le dcubitus
latral permet un double abord antrieur et postrieur simultan. Lincision cutane est trace sur la
ligne mdiane et labord du rachis est effectu sur

Laminoplasties23
Proposes ds 1970 par les neurochirurgiens japonais, elles sont de ralisation plus difficile mais pas
plus dangereuses. Plusieurs variantes techniques
ont t dcrites.
La technique open door est la plus souvent
ralise. Elle consiste, aprs abord des deux gouttires paravertbrales et respect des pineuses et
du ligament interpineux, sectionner les lames au
ras de linsertion des massifs articulaires laide
dune fraise ou dun rongeur fin du ct des lsions
les plus importantes sur toute la hauteur du rachis
cervical infrieur, de C3 C7 au moins pour dpasser la totalit des lsions, incluant si ncessaire
C2 et les deux premires vertbres thoraciques. En

Mylopathies cervicales
principe le ligament jaune est respect, linstrument ne pntre pas dans le canal rachidien ce qui
vite les traumatismes mdullaires ou radiculaires.
De lautre ct, seule la corticale externe est fraise de faon en permettre la fracture. Lensemble, constitu par les pineuses, le ligament interpineux et les lames est dplac en arrire en
effectuant une rotation (comme si lon ouvrait une
porte : open door laminoplasty). Il est conseill
douvrir la porte sur une distance au moins gale au
diamtre du canal rachidien, cest--dire au moins
12 mm. Le bloc osseux ainsi dplac en arrire est
fix distance de ltui dural par amarrage aux
muscles paravertbraux ou mieux par interposition
dune cale (spacer) le plus souvent constitue dun
substitut osseux dhydroxyapatite, dautogreffe
prleve au niveau des pineuses, de supports biorsorbables en polymre dacide lactique remplis
dos spongieux, voire dallogreffes. Si le ligament
jaune nadhre pas aux lames et reste en place, il
doit tre secondairement rsqu.24
La technique de la double porte consiste
ouvrir le canal cervical sur la ligne mdiane.
laide dune fraise mcanique trs haute vitesse,
il est pratiqu une section de lpineuse et de la
lame sur la ligne mdiane jusquau contact du
ligament jaune, et un amincissement de linsertion
des lames sur les articulaires. Louverture du canal
rachidien est conduite en introduisant un carteur
entre chaque moiti de lpineuse, comme on
ouvre un portail doubles vantaux. Il est conseill
dinterposer des cales de substitut osseux entre les
deux moitis des pineuses pour les maintenir cartes.
Laminectomie avec conservation des pineuses
Dcrite par Gros au niveau du rachis lombaire, elle
consiste naborder quune seule gouttire paravertbrale et par cette voie sectionner les apophyses pineuses au ras de leur insertion sur les
lames. Lensemble constitu par les pineuses et le
ligament interpineux est refoul au-del de la
ligne mdiane, ce qui expose les lames. La laminectomie est alors conduite de faon conventionnelle.
Lors de la fermeture des masses musculaires, le
ligament interpineux et les pineuses retrouvent
naturellement leur place sur la ligne mdiane.
Laminectomie alterne
( skip laminectomy ) 25
Elle nintresse quune lame sur deux : pour raliser par exemple une dcompression de C3 C7,
seules les lames de C4 et C6 sont rsques et la
dcompression est assure par rsection de la face
ventrale des lames adjacentes laisses en place. De
plus, le ligament interpineux est respect : les

397
lames que lon veut rsquer sont abordes par
section de lpineuse sur la ligne mdiane laide
dune microfraise rapide ; chaque portion de lpineuse est refoule latralement en conservant linsertion des muscles suprapineux.
Ostosynthses postrieures
En raison du risque de cyphose, certains auteurs ont
propos la ralisation systmatique dune ostosynthse postrieure complmentaire. Celle-ci
nous parat devoir tre rserve aux rares cas o la
dcompression chirurgicale impose une rsection
des massifs articulaires et o il existe une instabilit propratoire.
La meilleure technique est lostosynthse par
plaques mtalliques visses dans les massifs articulaires associe une greffe postrolatrale.

Interventions combines
En cas de stnose svre, un abord double dans le
mme temps opratoire ou dans deux temps
successifs peut tre ralis : dans ce cas, le risque
dinstabilit postopratoire est relativement
lev ; la chirurgie dcompressive doit tre accompagne dune greffe et dune ostosynthse antrieure par plaques visses dans les corps vertbraux.

Indications
Les formes frustes et dbutantes chez le sujet g
peuvent justifier un traitement mdical dpreuve,
sous surveillance clinique rgulire.
Le traitement chirurgical ne doit pas tre retard chez les sujets jeunes et devant toute forme
volutive : il a t montr que, plus que lge, la
svrit de la maladie, le nombre de niveaux oprs et le score propratoire, cest la longueur
dvolution des symptmes qui influence le plus les
rsultats.
Limagerie permet de faire le bilan des lsions :
diamtres antropostrieur et transversal du
canal rachidien ;
aspect global ou segmentaire de la stnose ;
nombre dtages atteints ;
sige antrieur ou postrieur prdominant de la
compression ;
compression mdiane ou latrale ;
instabilit ventuelle associe la stnose apprcie sur des clichs dynamiques prudents ;
tat de la moelle pinire : aspect atrophique,
hypersignal centromdullaire...
Les potentiels voqus (somesthsiques et moteurs) peuvent aider au choix de la voie dabord en

398
cas de difficult didentification des lments compressifs responsables : antrieurs ou postrieurs.
La voie dabord, antrieure, postrieure ou
mixte, ltendue de la dcompression et lindication dune ostosynthse complmentaire seront
choisies en fonction des rsultats de ces examens,
tout en sachant que la voie dabord antrieure sera
privilgie en fonction de sa simplicit et de son
efficacit.

Indications des abords antrieurs


Les meilleures indications de labord antrieur en
cas de mylopathie ou de myloradiculopathie sont
reprsentes par :
lexistence de signes cliniques prdominant aux
membres suprieurs par souffrance radiculaire
(myloradiculopathie) ou syndrome central (diparsie brachiale) ;
la prdominance des facteurs compressifs antrieurs (disques, ostophytes) sur les facteurs
postrieurs (lames, ligaments, massifs articulaires).
Indications de la discectomie
Une discectomie simple un, deux ou trois tages
peut tre utilise, si les lsions sont limites
ltage discal, responsables dune stnose canalaire segmentaire, avec lments compressifs
proximit de la ligne mdiane. De mme labord
antrieur peut tre utilis en complment dune
voie postrieure sil persiste des facteurs compressifs antrieurs ou pour combattre une volution
cyphosante postlaminectomie. Lutilisation dune
greffe intersomatique complmentaire est plus affaire dcoles que de qualit des rsultats radiocliniques long terme ; en rgle gnrale, la greffe
diminue limportance des rachialgies postopratoires et la frquence des cyphoses tardives, sans
pouvoir les faire disparatre compltement. Une
ostosynthse complmentaire nest quexceptionnellement indique en cas dinstabilit propratoire ; une discectomie isole correctement ralise ne dstabilise pas le rachis.
Indications de la somatotomie mdiane
Dans les atteintes suprieures trois tages et/ou
en cas de stnose canalaire globale associe, une
somatotomie peut se discuter en lieu et place de la
laminectomie prfre par certains, car dans 75 %
des cas, les facteurs de compression sont antrieurs.
Une greffe complmentaire nest pas ncessaire
si la tranche osseuse a respect les uncus ; une
reconstruction avec greffe et ventuellement ostosynthse est ncessaire lorsque linstabilit est

J. Brunon et al.
certaine (rsection de lune des colonnes latrales)
ou lorsque cette instabilit est potentielle, cas en
particulier dune laminectomie associe. Il sagit
gnralement de greffons autologues dorigine iliaque, parfois dorigine tibiale, dallogreffes de banque, plus rarement de xnogreffes ou de substituts
osseux. De rares cas dinstabilit avec constitution
de cyphose ont t observs aprs somatectomie
simple sans greffe ; il faut donc respecter une
technique rigoureuse et ne pas hsiter raliser
une greffe complmentaire au moindre doute sur la
stabilit ultrieure.

Indications des abords postrieurs


Ces abords sont prfrs aux abords antrieurs
quand :
sur le plan clinique, les patients prsentent des
signes cordonaux isols ou nettement prdominants, avec prpondrance des signes cordonaux postrieurs sur les signes pyramidaux ;
sur le plan anatomique, les patients sont porteurs de stnoses tendues constitutionnelles
(rares) et/ou de lsions postrieures : hypertrophie des lames, hypertrophie du ligament jaune,
hypertrophie des massifs articulaires.
La laminectomie standard est lintervention la
plus simple raliser, la laminoplastie est prfre
par les auteurs japonais et nord-amricains, de
ralisation plus longue et plus difficile. Une ostosynthse nest associe quen cas dinstabilit
propratoire patente.

Indications des abords mixtes


Dans notre exprience, les indications des abords
mixtes sont plus rares et sont limites aux stnoses
majeures avec lsions antrieures et postrieures
quivalentes. Elles sont parfois indiques en cas de
rsultat incomplet dune dcompression antrieure
ou postrieure ou de rcidive des signes cliniques
aprs une phase damlioration.
Labord double peut dstabiliser le rachis cervical ; le second temps opratoire doit tre accompagn dune ostosynthse complmentaire. Si un
abord double est pratiqu de faon systmatique,
lostosynthse avec greffe intersomatique doit
tre ralise par voie antrieure, cest l quelle
possde les meilleures qualits biomcaniques.

Rsultats - Complications du traitement


chirurgical
Dans la littrature en langue anglaise, surtout
dorigine japonaise, o cette pathologie est un

Mylopathies cervicales
vritable problme de sant publique, lefficacit
du traitement est apprcie par modification, exprime en pourcentage, du score de la JOA plus
prcis que la classification de Nurick, selon la formule :
(score postopratoire score propratoire) /
(17 score propratoire) 100

Rsultats du traitement mdical


Le traitement mdical rigoureusement suivi peut
stabiliser pendant plusieurs annes laffection dans
sa forme bnigne et peu volutive.26 Le suivi clinique de patients porteurs de formes bnignes (score
JOA moyen : 14) de mylopathies par discopathies
molles montre que 60 % peuvent tre stabiliss,
voire amliors par un traitement mdical comportant une immobilisation du rachis et une rduction
des activits physiques, mais prs de 40 % vont voir
leur pathologie saggraver et vont devoir tre oprs. Les lsions responsables peuvent rgresser sur
les IRM de contrle dans prs de 50 % des cas.27
Lamlioration du score JOA peut atteindre 80 %,
mais il sagit de formes relativement bnignes au
dpart.

Rsultats du traitement chirurgical


Lamlioration clinique dpend plus de la qualit
de la dcompression que du choix de la voie
dabord quand celle-ci est adapte la nature des
lsions et leur topographie.
Il y a un peu plus de complications lies au geste
chirurgical chez les patients de plus de 70 ans en
raison des pathologies associes.28
Selon la classification JOA, lamlioration clinique est en moyenne de 55 % (extrmes de 20 80 %)
toutes techniques confondues. La qualit du rsultat fonctionnel se dtriore avec le temps et nest
plus que de 45 % aprs 6 ans dvolution. Cette
aggravation est en relation avec la poursuite de
lvolution des lsions dgnratives et des dformations rachidiennes, ainsi que lapparition de pathologies associes chez des patients relativement
gs : arthrose de hanche, stnose du canal lombaire etc.
Il est possible dindividualiser plusieurs facteurs
pronostiques :29
lge napparat pas dterminant, tout en tenant compte de ltat gnral, du degr de
handicap et des pathologies associes : le mme
taux damlioration est observ avant et aprs
65 ans, mais seuls les sujets les plus jeunes
peuvent observer une gurison complte. Lobjectif nest dailleurs pas le mme, les sujets
jeunes veulent reprendre la totalit de leurs

399
activits, les plus gs garder simplement une
autonomie suffisante ;
la dure des symptmes est lun des facteurs
pronostiques les plus importants : le rsultat est
meilleur si la dure dvolution est courte, surtout chez les sujets de plus de 65 ans, ce qui
pourrait correspondre une symptomatologie
due une souffrance fonctionnelle de la moelle
avant installation de lsions anatomiques irrversibles ;
la svrit du handicap propratoire parat
paradoxalement un facteur moins important ;
le diamtre antropostrieur du canal rachidien
cervical et sa surface au niveau de sa portion la
plus rtrcie apparaissent dterminants quel
que soit lge ;
lhypersignal centromdullaire en T2 sur lIRM
comme indiqu plus haut na pas de signification
pronostique ;
linstabilit propratoire, qui sobserve surtout chez les sujets les plus gs, ne parat pas
influencer le pronostic.30

Complications du traitement chirurgical


La chirurgie du rachis cervical dgnratif est
actuellement bien matrise par les chirurgiens
spcialiss, tous les neurochirurgiens et les orthopdistes familiariss avec ces techniques.31,32
Complications gnrales
Communes tous les gestes chirurgicaux, elles sont
rares, de lordre de 1 %. Cette chirurgie ne doit pas
tre redoute quel que soit lge du patient ds que
le handicap fonctionnel la justifie. Il y a peu de
contre-indications.
Complications spcifiques en relation
avec la voie antrieure
Elles peuvent tre parfois observes, elles sont
directement lies lexprience du chirurgien :
la plus classique et la plus frquente est la
paralysie rcurrentielle qui sobserve dans 1
6 % des cas, surtout lors des abords du rachis
cervical bas (C6/C7 et C7/D1) par voie droite.
Elle est prvenue en limitant au maximum
lcartement de laxe tracho-sophagien, ou
en utilisant systmatiquement la voie gauche
qui est toutefois moins aise pour un chirurgien
droitier. Elle est habituellement rversible ;
des traumatismes pharyngs ou sophagiens
peuvent se voir dans 0,25 % des cas ;
des traumatismes des gros vaisseaux sont eux
aussi trs rarement observs.

400
Aggravations neurologiques
On les observe quelle que soit la voie dabord :
une complication frquente des dcompressions
tendues (mais peu souvent signale dans les
publications et les compte rendus dhospitalisation) est la paralysie de la 5e et/ou de la 6e
racine cervicale qui sobserverait dans 5 15 %
des cas. Son mcanisme physiologique nest pas
clair ; il est possible quintervienne linstallation du malade sur la table dopration, une
lsion de lartre radiculaire, mais aussi une
fragilit particulire de cette racine qui serait
tire lorsque la moelle se dplace aprs la
dcompression.33 Elle est habituellement rgressive ;
les aggravations de la smiologie clinique sobservent dans 0,5 2,5 % des cas selon les sries.
Elles sont le fait dun traumatisme mdullaire
qui peut se produire lors de linstallation du
patient (tte trop flchie pour les abords postrieurs par exemple) ou lors de la ralisation de la
rsection osseuse qui impose dintroduire des
instruments fins (curettes, rongeurs ou fraises
mcaniques...) dans un canal rachidien trs rtrci. Des phnomnes vasculaires peuvent tre
parfois lorigine de ce type de complication.
Le geste probablement le plus dangereux est la
rsection des calcifications ostodiscales, incluses dans la face antrieure de la dure-mre quil
vaut mieux ne pas chercher enlever tout
prix, limitant alors le geste la dcompression.
Pour cette raison, les interventions par voies
postrieures paraissent devoir tre privilgies
en cas dossification exubrante du ligament
longitudinal postrieur.
Lvolution de ce type de complication est imprvisible, elle dpend de la svrit du syndrome
neurologique constat au rveil ; certaines ttraplgies peuvent tre dfinitives.
Complications mcaniques lies au geste
chirurgical
Elles sont les plus importantes connatre car elles
doivent faire adapter la technique la smiologie
et aux lsions rachidiennes.
Les greffons intersomatiques peuvent se dplacer dans 2 5 % des cas, cest souvent la
consquence dune mauvaise configuration des
autogreffes ou dun choix inappropri des substituts osseux. Certains chirurgiens conseillent
le port dun collier cervical pendant plusieurs
semaines ; il nest pas dmontr que ceci diminue la frquence de cet incident.
Les dplacements du matriel dostosynthse
utilis en complment dun abord antrieur
sobservent dans 3 6 % des cas, ce qui peut

J. Brunon et al.
entraner une dstabilisation rachidienne et/ou
une plaie de la paroi postrieure de lsophage.
Ce chiffre diminue avec lexprience du chirurgien et lemploi gnralis de systmes incluant
un verrouillage des vis. Ces nouveaux matriels
ont annul le dbat qui opposait les partisans
dun vissage unicortical ceux du vissage monocortical. De plus, le profil des vis a t beaucoup
amlior, au point que tout dbricolage est
devenu exceptionnel ou la consquence dune
faute technique.
Des douleurs squellaires au niveau du site de
prlvement des greffons sont observes dans
plus de 20 % des cas ; ce chiffre relativement
lev incite beaucoup de chirurgiens ne pas
utiliser des autogreffes dans le cadre de la pathologie dgnrative, mme sil sagit, et de
loin, du meilleur greffon.34
Une cyphose postopratoire est frquemment
observe, tant aprs abord antrieur que postrieur. La ralisation dune greffe et/ou dune
ostosynthse diminue ce risque mais ne le supprime pas, tout en alourdissant les gestes opratoires. Cette cyphose parat plus en relation
avec linsuffisance des muscles de la nuque (qui
pour nous doivent bnficier dune kinsithrapie postopratoire) quavec ltendue de la
dcompression. Le port prolong dun collier
pourrait favoriser latrophie des muscles paravertbraux et augmenter le risque de cyphose.
Enfin, le respect des uncus lors des voies antrieures et de la moiti des articulaires lors des
voies postrieures diminue la frquence de ces
complications. Cest ainsi quil a t montr
quune greffe intersomatique ntait pas indispensable aprs une somatotomie mdiane,35 ce
qui diminue le risque de complication et le cot
de lintervention. Les laminoplasties, pour
beaucoup dauteurs, diminueraient le risque de
cyphose par rapport aux laminectomies, ce qui
nest pas dmontr dans la mta-analyse effectue par Ratliff et Cooper en 2003.23
Aprs une laminectomie se constitue une cicatrice sclreuse (membrane postlaminectomie)
qui pourrait tre, selon un grand nombre
dauteurs, lorigine de la dgradation tardive
du rsultat postopratoire. Cest lune des
autres raisons qui ont amen le dveloppement
des laminoplasties. En fait, il semblerait que
cette cicatrice fibreuse nait aucun rle pathogne.
La fusion dun ou plusieurs segments cervicaux
entrane une dgnrescence prcoce des tages adjacents, ce qui pourrait tre lorigine
dune pathologie nouvelle chez 3 % des patients
chaque anne, et au terme de 10 ans, 15 20 %

Mylopathies cervicales
des patients devraient subir une nouvelle intervention.36 Dans notre exprience, ce chiffre est
nettement moins lev et il a t montr que si
ces lsions sont frquentes, elles sont le plus
souvent asymptomatiques.37 Il nest pas dmontr ce jour (faute de recul clinique suffisant)
que lusage de prothses discales cervicales diminue ce risque de faon significative.
Toute intervention sur le rachis cervical (avec
ou sans fusion) entrane une limitation de lamplitude des mouvements cervicaux ; celle-ci
reste en gnral peu invalidante, bien compense par les tages adjacents, ceci dautant plus
quil sagit le plus souvent de patients gs,
dont lactivit est diminue et qui prsentent
des lsions dgnratives diffuses de lensemble
du rachis.
Malgr la longue liste de ces complications potentielles qui chacune prise isolment (en dehors des
douleurs squellaires du site donneur) sont relativement exceptionnelles, il ne faut pas retarder le
moment du traitement chirurgical chez un patient
prsentant des signes neurologiques, en relation
avec une mylopathie cervicale

401
11.

12.

13.

14.

15.
16.

17.

18.
19.
20.

Rfrences
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Edwars CC, Riew KD, Anderson PA, Hilibrand AS, Vacarro AF. Cervical myelopathy: current diagnosis and treatment strategies. Spine J 2003;3:6881.
Asano T, Tsuzuki N. Surgical management of ossification of
the posterior longitudinal ligament. In: Operative neurosurgical techniques. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p.
200315.
Matsunaga S, Sakou T, Taketomi E, Komiya S. Clinical
course of patients with ossification of the posterior longitudinal ligament: a minimum 10-year cohort study. J Neurosurg 2004;100(suppl3):2458.
Harkey HL, Al-Mefty O, Marawi I, Peeler DF, Haines DE,
Alexander LF. Experimental chronic compressive
myelopathy: effects of decompression. J Neurosurg 1995;
83:33641.
Kim P, Haisa T, Kawamoto T, Kirino T, Wakai S. Delayed
myelopathy induced by chronic compression in the rat
spinal cord. Ann Neurol 2004;55:50311.
Aboulker J, Metzger J, David M, Engel P, Ballivet J. Les
mylopathies cervicales dorigine rachidienne. Neurochirurgie 1965;11:8998.
Ono K, Ota H, Toda K. Cervical myelopathy secondary to
multiple spondylotic protrusions. Clinicopathologic study.
Spine 1977;2:10925.
Parker F, Comoy J, Carlier R, Duffau H. Mylopathies
cervicales. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-660-A-10, 1993: 14p.
Nurick S. The pathogenesis of the spinal cord disorder
associated with cervical spondylosis. Brain 1972;95:87
100.
Manelfe C. Imagerie du rachis et de la moelle. Scanner,
IRM, ultrasons. Paris: Vigot; 1989 801p.

21.

22.

23.
24.
25.

26.

27.

28.

29.

Pavlov H, Torg JS, Robie R. Cervical spinal stenosis: determination with vertebral body ratio method. Radiology
1987;164:1715.
Ratliff JK, Voorhies R. Increased MRI signal intensity in
association with myelopathy and cervical instability: case
report and review of the literature. Surg Neurol 2000;53:
813.
Ryan AG, Morrissey BM, Newcombe RG, Halipin SF, Hourihan MA. Are T1 weighted images helpful in MRI of cervical
radiculopathy? Br J Radiol 2004;77:18996.
Lyu RK, Tang LM, Chen CJ, Chen CM, Chang HS, Wu YR. The
use of evoked potentials for clinical correlation and surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy with
intramedullary high signal intensity on MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:25661.
Brunon J. Traitement chirurgical des mylopathies cervicales. Rachis 1997;9:27580.
Smith G, Robinson RA. The treatment of certain cervical
spine disorders by anterior removal of intervertebral disc
and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am 1958;40:607
24.
Dereymaker A, Mulier J. Nouvelle cure chirurgicale des
discopathies cervicales. La mniscectomie par voie centrale suivie darthrodse par greffe intercorporale. Neurochirurgie 1956;2:2336.
Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured
cervical disks. J Neurosurg 1958;15:60214.
Verbiest H. La chirurgie antrieure et latrale du rachis
cervical. Neurochirurgie 1970;16(suppl2):1212.
Brunon J, Born JD. Chirurgie antrieure et latrale du
rachis cervical dgnratif. Place de la greffe et de
lostosynthse. Analyse de la pratique des neurochirurgiens europens francophones. Neurochirurgie 2000;46:
548.
Senegas J, Guerin J, Vital JM. Dcompression mdullaire
tendue par voie antrieure dans le traitement des mylopathies par cervicarthrose. Rev Chir Orthop 1985;71:291
300.
LaRocca H, MacNab I. The laminectomy membrane. Studies in its evolution, characteristics, effects, and prophylaxis in dogs. J Bone Joint Surg Br 1974;56:54550.
Ratliff JK, Cooper PR. Cervical laminoplasty: a critical
review. J Neurosurg 2003;98(suppl3):2308.
Wang MY, Green BA. Open-door cervical expansile laminoplasty. Neurosurgery 2004;54:11924.
Shiraishi T, Fukuda K, Yato Y, Nakruma M, Ikegami T.
Results of skip laminectomy. Minimum 2-year follow-up
study compared with open-door laminoplasty. Spine 2003;
28:266772.
Yoshimata H, Nagata K, Goto H, Sonoda K, Ando N,
Imoto H, et al. Conservative treatment for spondylotic
myelopathy: prediction of treatment effects by multivariate analysis. Spine J 2001;1:26973.
Matsumoto M, Chiba K, Ishikawa M, Maruiwa H, Fujimura Y,
Toya Y. Relationships between outcomes of conservative
treatment and magnetic resonance imaging findings in
patients with mild cervical myelopathy caused by soft disc
herniation. Spine 2001;26:1492598.
Hasegawa K, Homma T, Chiba Y, Hirano T, Watanabe K,
Yamasaki A. Effects of surgical treatment for cervical
spondylotic myelopathy in patients > 70 years of age: a
retrospective comparative study. J Spinal Disord Tech
2002;15:45860.
Yamazaki T, Yanaka K, Sato H, Uemura K, Tsukuda A,
Nose T. Cervical spondylotic myelopathy: surgical results
and factors affecting outcome with special reference to
age differences. Neurosurgery 2003;52:1226.

402
30.

31.

32.

33.

J. Brunon et al.
Kawakami M, Tamaki T, Ando M, Yamada H, Matsumoto T,
Yoshio M. Preoperative instability does not influence the
clinical outcome of patients with cervical spondylotic
myelopathy treated with expansive laminoplasty. J Spinal
Disord Tech 2002;15:27783.
Brunon J, Fuentes JM. Chirurgie antrieure et antrolatrale du rachis cervical infrieur vingt-cinq ans aprs H
Verbiest. 1re partie : les bases techniques. Neurochirurgie
1996;42:10522.
Brunon J, Fuentes JM. Chirurgie antrieure et antrolatrale du rachis cervical infrieur vingt-cinq ans aprs H
Verbiest. 2e partie : indications, rsultats et complications. Neurochirurgie 1996;42:22948.
Tsuzuki N, Abe R, Saiki K, Zhongshi L. Extradural tethering
effect as one mechanism of radiculopathy complicating
posterior decompression of the cervical spinal cord. Spine
1996;21:20311.

34.

35.

36.

37.

Silber JS, Anderson DG, Daffner SD, Brislin BT, Leland JM,
Hilibrand AS, et al. Donor site morbidity after anterior iliac
crest bone harvest for single level anterior cervical discectomy and fusion. Spine 2003;28:1349.
Luckers O, Otto B, Born JD. Corporectomie cervicale sans
greffe : volutions neurologique et osseuse long terme.
Socit de Neurochirurgie de Langue Franaise, communication orale. Paris dcembre 2003. Neurochirurgie 2004.
Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacents to the site of a previous anterior cervical arthrodesis.
J Bone Joint Surg Am 1999;81:51928.
Kulkarni V, Rajshekhar V, Raghuram L. Accelerated
spondylotic changes adjacent to the fused segment following central cervical corpectomy: magnetic resonance
imaging study evidence. J Neurosurg 2004;100(suppl1):
26.