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Facultad de Medicina

Universidad de Chile

Anlisis biotico en el paciente oncolgico

Alumno: Csar Romero Urra


Docentes: Dra. Christel Hanne
Dr. Julio Espinoza
Asignatura: Fundamentos ticos, antropolgicos
y humansticos de la medicina III

ndice

I. Introduccin y metodologa de anlisis

Pgina 3

II. Antecedentes del dilema tico


II.1 Diagnstico y evolucin de la

Pgina 4

enfermedad
II.2

Enfrentamiento

emocional

la Pgina 5

patologa
II.3 Intervencin, responsabilidad y roles Pgina 5
de los profesionales de la salud
II.4 Antecedentes econmicos, familiares y Pgina 6
sociales
II.5

Problemas

judiciales

reales

o Pgina 7

potenciales
II.6 Situacin actual y pronstico

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III.Planteamiento del problema

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IV. Cursos de accin

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V. Anlisis de los cursos de accin segn los

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principios bioticos
VI. Posibles consecuencias de cada curso de accin

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VII. Toma de la decisin final

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Referencias

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I. Introduccin y metodologa de anlisis


El anlisis de dilemas bioticos resulta especialmente complejo cuando se aborda la situacin de un
paciente oncolgico. Si bien algo similar ocurre con otros casos de anlisis, donde por ejemplo la
problemtica yace a partir de una mala relacin mdico paciente, una negligencia mdica o en la
inequidad de acceso a diagnstico y tratamientos, el paciente oncolgico est en conflicto con la
preservacin de su vida misma en la mayora de las situaciones. Por ello, se debe ser especialmente
cuidadoso en la toma de la decisin ante un dilema biotico, puesto que tendr repercusiones no solo en
la longevidad, sino que tambin en la calidad de la vida que se lleva.
Otro aspecto importante en el enfrentamiento al dilema de un paciente oncolgico, es que, en tiempos
actuales, la autonoma ha tomado un rol de mayor importancia en la toma de decisiones, en relacin a
tiempos anteriores, en los que tradicionalmente se ha privilegiado la no maleficencia y el alargamiento
del tiempo de vida. Los estudios en oncologa en los ltimos aos se han preocupado no solo de cunto
vivir el paciente con el tratamiento ofrecido, sino que ha tomado un rol preponderante el cmo vivir;
por ejemplo, las reacciones adversas al tratamiento de quimioterapia.
Por lo anterior, es que la metodologa en que analizar el caso que propondr a continuacin debiese
ser sumamente cuidadosa a fin de analizar como una esfera el problema principal de la paciente. El
mtodo a utilizar es el propuesto esencialmente por Diego Gracia (Simn et al, 1999), que consiste en
analizar primeramente los antecedentes y el primer acercamiento a la paciente. Este incluye la historia
clnica con los aspectos relevantes para el caso, los aspectos psicolgicos, emocionales,
socioeconmicos y la intervencin de los profesionales de salud. Posteriormente, se plantear el
problema principal a analizar, puesto que el caso pudiese tener mltiples problemticas de distinta
naturaleza pero que son de importancia secundaria al principal. De all, a travs de los principios
bioticos y las consecuencias concretas de los cursos de accin, se proceder a tomar la decisin final
para este dilema.
El anlisis biotico segn este mtodo no puede iniciar sin un sistema de referencia que nos permita
definir qu consideraremos como ticamente aceptables (Simn et al, 1999):
Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de
cualquier otro, siempre como un fin en s mismo, y nunca solamente como un medio, porque las
personas tienen dignidad y no precio.

Obra de tal manera que siempre consideres que todas las personas son iguales y merecen igual
consideracin y respeto; no le hagas pues aquello que no desearas que te hicieran a ti.
Con estas consideraciones preliminares, proceder a iniciar la presentacin del caso y el dilema tico
que est en juego.

II. Antecedentes del dilema tico


La paciente que ser presentada en este anlisis, de iniciales M.A.L. y de sexo femenino, tiene 50 aos
y es diseadora de interiores. Es esposa y madre de dos hijos, vive en una parcela a minutos de Santiago
camino a Melipilla.
Fue diagnosticada el ao 2004 de carcinoma de ovario, siguiendo el tratamiento mdico por solo un
tiempo, y, en el ao 2009, se hallaron metstasis mltiples en diafragma, peritoneo e hgado. Desde esa
fecha, sigue en tratamiento quimioterapetico con problemas secundarios graves asociados a este ltimo.
II.1 Diagnstico y evolucin de su enfermedad
La paciente, con antecedentes familiares de cncer de ovario y mama, consulta el ao 2004 por un
bulto anormal y mvil presente en su abdomen, realizndose los estudios correspondientes y siendo
diagnosticada de cncer de ovario. Inicia con tratamiento de quimioterapia, utilizando cisplatino como
frmaco principal, y se somete a ciruga en el mismo ao. El pronstico en ese entonces era de alta
sobrevida, de un 80 % a 5 aos (grado II segn la etapificacin TNM), sin embargo, se neg a continuar
con sesiones de quimioterapia de protocolo debido al cuadro depresivo que asociaba al tratamiento del
cncer, y secundariamente, por el alto costo de mantencin para una familia que inclusive contaba con
una buena situacin econmica. Se mantiene en controles de rutina, no obstante, estos son irregulares.
En el ao 2009, se evidencian metstasis mltiples en hgado, peritoneo y diafragma, por lo que
decide volver a realizar el tratamiento de quimioterapia, ahora con una esperanza de sobrevida mucho
menor (20% a 5 aos, grado IV segn la etapificacin TNM), porcentaje an suficiente para que la
familia decidiera continuar con el tratamiento.
Desde ese ao, ha tenido mltiples problemas de salud; el ao 2010 debi hospitalizarse por 4 meses
debido a una peritonitis como complicacin de su enfermedad. Desde el ao 2011 que se aaden
complicaciones iatrognicas del tratamiento con cisplatino; hipertensin arterial e insuficiencia renal que
requiere hemodilisis trisemanal. El 25 de febrero de este ao (2013) ingresa grave al Hospital Clnico
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de la Universidad de Chile debido a una crisis hipertensiva maligna que provoca edema cerebral y
amaurosis bilateral transitoria.
En la actualidad, se encuentra hospitalizada por un cuadro de derrame pleural que debe manejarse para
poder continuar con la quimioterapia, que segn relata, ser con un nuevo frmaco que podra causar
menos efectos colaterales, el carboplatino. Segn estudios y ensayos clnicos, el cisplatino y el
carboplatino son igualmente eficaces en el tratamiento del cncer de ovario avanzado (Advanced
Ovarian Cancer Trialists Group, 2008), sin embargo, se ha caracterizado clsicamente como menos
nefrotxico y neurotxico (Treskes et van der Vijgh, 1993). An as, ello depende del paciente, la dosis
y el estadio en el que est la enfermedad. Su pronstico en la actualidad es de un 15 % de sobrevida a 5
aos (TNM IV).
No refiere dolor ni complicaciones directas de su enfermedad, al momento de la entrevista se mostr
animada pero con signos de compromiso del estado general manifestadas principalmente como una baja
de peso y sndrome anmico. Ella conoce los antecedentes de su patologa, y refiere que a mediano
plazo seguir con el tratamiento tradicional. Sin embargo, los mdicos ya le han dado a conocer su
escasa probabilidad de xito, y a largo plazo, el manejo ser de dolor y otros sntomas si su enfermedad
no es curada.
II.2 Enfrentamiento emocional a la patologa
En un inicio, la noticia del cncer fue devastadora para ella. A ello se sum el compromiso orgnico
que ocasionaba el tratamiento, que llev a que cursara un cuadro depresivo que indujera el cese temporal
de la terapia. Cont con apoyo profesional y del ambiente familiar, y desde que se descubrieron
mltiples metstasis, volvi al curso de accin terapetico.
La visin actual de su patologa, segn la entrevista, es de mayor tranquilidad y templanza, y con sus
frases literales, se hace innecesaria una descripcin de lo que se percibi en la conversacin; "He hecho
todo lo que deba hacer, fui y soy feliz, pero an no me doy como perdedora de la batalla", manifiesta
espontneamente a la conversacin. En lo personal, realmente admir su temple en relacin a la grave
condicin que le aquejaba,
II.3 Intervencin, responsabilidad y roles de los profesionales de la salud
Uno de los roles fundamentales de los profesionales de salud es la prevencin, y no solo el diagnstico,
tratamiento y curacin. La deteccin precoz del cncer es trascendental en su posterior manejo, y los
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antecedentes familiares como indicadores de predisposicin gentica son datos que el clnico nunca debe
descartar, y que debe estudiar con sumo cuidado.
As, nuestra paciente que acuda regularmente al gineclogo y que cuenta con antecedentes amplios de
predisposicin gentica de cncer de ovario y mama, pues su hermana mayor falleci de aquello, y su
madre present ambos tipos de neoplasias en tratamiento en la actualidad, debi de ser de inters para el
mdico antes de que manifestara el bulto por el que consult. Es uno de los ejes que como futuros
mdicos jams debemos despreciar.
Por otro lado, cuando ella decidi dejar de someterse al tratamiento, los mdicos, segn refiere, le
indicaron todas las consecuencias de su decisin y en ningn caso permitieron que se desvinculara a
ellos, pues asista a controles aunque irregularmente. Si bien en ese momento el cncer estaba
controlado, deba terminarse con el esquema de tratamiento como medida preventiva, esquema que no se
termin adecuadamente, Esta perspectiva se aleja de la visin paternalista de la medicina de antao,
donde el mdico tomaba las decisiones del tratamiento y el paciente haca caso omiso en pos de la
curacin. Aqu, el enfermo decidi qu hacer en su situacin, recibiendo todas las recomendaciones del
equipo profesional que le indic las consecuencias de su proceder. Este aspecto ser vuelto a tocar,
dentro del anlisis biotico con el principio de autonoma, principio que viene a ser fundamental en el
enfrentamiento de este caso.
II.4 Antecedentes econmicos, familiares y sociales
La paciente es madre de dos hijos de 26 y 23 aos (mujer y hombre, respectivamente), est casada y
vive en las afueras de Santiago, en una parcela camino a Melipilla. Junto a su esposo trabajaba como
diseadora de interiores de recintos bancarios, refiriendo tener una vida holgada y recursos suficientes
para vivir adecuadamente. Su previsin es Consalud y tiene estudios superiores de diseo de interiores.
Especficamente hablando del entorno familiar, refiere tener una excelente relacin con su esposo y lo
ha catalogado como su principal apoyo junto a sus hijos, que a pesar de ser adultos y no vivir con ella, la
visitan a diario en el hospital, donde lleva dos meses internada. Describe que ellos son quienes le animan
a continuar, y por eso es que sigue en tratamiento.
Su madre es otro pilar importante en su enfermedad, pues ella en la actualidad padece cncer de mama
y su enfermedad est controlada y con excelente pronstico. "Es mi ejemplo a seguir luchando", dice. Su
nica hermana, por otro lado, falleci el ao 2012 de su misma patologa, siendo un golpe que refiri
como duro y doloroso, y que sigue afectndole en su decisin por continuar el tratamiento.
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En temas monetarios, si bien refiere que su condicin socioeconmica es privilegiada, el cncer es una
enfermedad que potencialmente limita los recursos de la familia. En el 2004, los gastos en ciruga,
frmacos y quimioterapia fueron altsimos. Debido al cuadro depresivo que curs, la creencia de que ya
estaba curada y el elevado costo, decide terminar con las ltimas sesiones de quimioterapia, con la
consecuencia de encontrar metstasis mltiples cinco aos ms tarde
II.5 Problemas judiciales reales o potenciales
Podra pensarse que el cese del tratamiento vendra a transgredir el principio de no maleficencia y ms
concretamente, pudiese ser considerado como una negligencia mdica. En el ao 2004, la paciente
declar en un consentimiento informado estar expresamente consciente de las consecuencias de
abandonar las ltimas 3 sesiones de quimioterapia, sin poderse atribuir imprudencia en el actuar
mdico.
II.6 Situacin actual y pronstico
Como se ha desarrollado en los apartados anteriores, en la actualidad la seora M.A.L se encuentra
internada debido a las complicaciones iatrognicas de los frmacos para el control de las mltiples
metstasis. Su estado de salud no es ptimo, y con su familia estn evaluando dejar el tratamiento
conservador a pesar de que el equipo mdico quiera probar con un nuevo frmaco, el carboplatino, (que
pudiese tener menos efectos secundarios); y acudir al manejo del dolor y a terapias complementarias,
sobre la base de un pronstico con tratamiento de quimioterapia de un 15% de sobrevida a 5 aos, y 36
% a 1 ao. Como pronstico clnico, el onclogo tratante le indic a su familia un tiempo estimado de
vida de 4 meses sin el tratamiento.
III. Planteamiento del problema
La paciente M.A.L., de sexo femenino y de 50 aos, quien padece metstasis mltiples de un
carcinoma primario de ovario, no considera pertinente continuar en tratamiento de quimioterapia debido
a las complicaciones y la repercusin en su calidad de vida que este tratamiento produce, pese a que
ofrece mayor sobrevida en comparacin con el trmino de su aplicacin.

IV. Cursos de accin


Ante un problema tan complejo como el planteado anteriormente, los cursos de accin parecen ser en
esencia dicotmicos; seguir o no seguir con el nuevo tratamiento planteado debido a los riesgos y la
deficiente calidad de vida que producen. Sin embargo, considero que hay al menos una posibilidad ms,
que mezcla ambas posibilidades. Los cursos de accin propuestos son los siguientes:
IV.1 Terminar con el tratamiento y apoyar con terapias paliativas del dolor.
IV.2 Continuar el tratamiento de quimioterapia con el nuevo frmaco propuesto por el equipo mdico
(Carboplatino).
IV.3 Continuar con el tratamiento de quimioterapia y evaluar su eficacia. Mantenerlo solo si obtiene los
resultados esperados.
V. Anlisis de los cursos de accin segn los principios bioticos
En el anlisis biotico de la problemtica planteada, los principios que contrastan en su cumplimiento
son principalmente los de autonoma y no maleficencia, mientras que la beneficencia alcanza matices
distintos segn la situacin. Me parece que en este caso en particular, la justicia no toma un rol
preponderante pues el acceso a los tratamientos existe y est a la mano de la enferma, por lo que no ser
analizado en detalle segn cada propuesta . As, tenemos el anlisis de cada curso de accin como sigue.
V.1 La paciente decide suspender el tratamiento
En este caso, por decisin propia decidira terminar con las sesiones de quimioterapia, por lo que la
autonoma se estara ejerciendo a cabalidad. Sin embargo, la no maleficencia estara siendo transgredida,
pues se tiene conocimiento que hay diferencia en la sobrevida con el tratamiento, estando inclusive la
posibilidad de curacin. As, se estara dejando la patologa a su suerte y el mdico no actuara
intentando combatirla.
En cuanto a la beneficencia, con el cese del tratamiento de quimioterapia, los efectos adversos tan
significativos que ha demostrado su uso no deberan estar presentes, y la aplicacin de tratamientos
paliativos del dolor en conjunto con medicina complementaria pudiesen mejorar la calidad de vida de
esta mujer. El enfrentamiento al duelo de la paciente se hara en un contexto de mayor tranquilidad para
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entender la trascendencia de la experiencia vital y poder as, aceptar la muerte, tanto ella como su
familia (Parkes, 1983)
V.2 La paciente decide continuar con el tratamiento de quimioterapia
Tanto la paciente como su familia queran suspender el tratamiento por las razones antes explicitadas,
por lo que si se quiere continuar con este curso de accin, la autonoma se vera vulnerada en espera que
la quimioterapia aumente su sobrevida, que sera el aspecto que desea conservar la no maleficencia. Sin
embargo, la beneficencia aqu es la que determina dos posibilidades con el uso de carboplatino: si el
frmaco resulta no proveer menos efectos adversos, la calidad de vida se vera menguada, a pesar que
sea de mayor duracin, hecho discutible en cuanto si es beneficioso o no para ella, que en lo personal no
me lo parece; si el frmaco produce menos efectos adversos, la calidad de vida sera de todas maneras
superior a la que posee ahora. No obstante, esto no puede evidenciarse concretamente sin la prueba del
medicamento.
V.3 La paciente decide probar los resultados del tratamiento, y mantenerlo segn la evaluacin de
estos ltimos.
La autonoma en la decisin actual seguira siendo vulnerada, sin embargo, si no existen los resultados
esperados, la paciente puede decidir terminar con ella y el principio sera respetado. La no maleficencia
estara siendo respetada porque, en un inicio, el equipo mdico continuara a la espera de que la
sobrevida aumente o se logre la curacin; si este no se logra, o se obtienen reacciones adversas como las
ya presentadas en este ao, se decidir suspender el tratamiento y se esperara el curso natural de la
patologa. La beneficencia estara siendo controlada segn esto, pues si se obtienen efectos no deseados,
se decidir terminar con la terapia y as, se procurara que la calidad de vida no se vea amenazada.
VI Posibles consecuencias de cada curso de accin
VI.1 La paciente decide suspender el tratamiento
A. La sobrevida propuesta por el onclogo sin quimioterapia es de 4 meses aproximadamente, por
lo que es probable su fallecimiento cercano a esta fecha. Es un dato objetivo entregado por el
profesional, pero que consiste en un promedio y en ningn caso asegura su cumplimiento cabal.

B. Es probable que las complicaciones provocadas por el cese del uso del frmaco no aparezcan, y
el tiempo restante de vida de la paciente sea superior en cuanto a calidad que con el tratamiento.
Ello constituye una propuesta subjetiva.
VI.2 La paciente decide continuar con el tratamiento de quimioterapia
A. La sobrevida arroja un pronstico de un 36% a 1 ao y 15 % a 5 aos, por lo que la paciente
pudiese sobrevivir o lo que es ms probable, fallecer de todas formas. Sin embargo, aqu son
posibles ambas opciones. Constituyen datos objetivos que, al igual que en el caso anterior, no
son arbitrarios.
B. La aplicacin de un nuevo frmaco que ha sido probado y confirmado como menor injuriante,
constituye una evidencia objetiva respaldado por los ensayos clnicos correspondientes. Sin
embargo, su uso no asegura que estos cesen y se mejore la calidad de vida de esta mujer.
Pudiese ser factible que curse con nuevas complicaciones secundarias al frmaco nuevo a usar.
VI.3 La paciente decide probar los resultados del tratamiento, y mantenerlo segn la evaluacin
de estos ltimos
A. Al igual que en el caso anterior, la sobrevida arroja un pronstico de un 36% a 1 ao y 15 % a 5
aos, siendo posibles ambas opciones, sobrevivir o fallecer.
B. La aplicacin del nuevo frmaco debiese ocasionar menores efectos secundarios como se dijo en
el punto anterior. En el caso que no se cumpla, se decidir terminar con la terapia y se buscar
preservar la calidad de los ltimos momentos de vida de la paciente, utilizando terapias del
manejo del dolor y medicina complementaria para asegurarla.
VII Toma de la decisin final
Los tres cursos de accin tienen implicancias favorables y desfavorables. Por un lado, el que se
abandone el tratamiento, llevar de forma casi inequvoca a la muerte de la paciente, sin embargo, con el
tratamiento del dolor, pudiese mejorar la calidad de vida que tiene actualmente. Para su contexto
socioeconmico, no obstante, est al alcance continuar con las sesiones, por lo que, si se siguen
practicando, respetaramos la preservacin de la vida. Ahora bien, si el resultado no es beneficioso, su
aplicacin vendra en desmedro de sus ltimos momentos, por lo que la tercera opcin, que se intente el
tratamiento, pero si fracasa, la paciente decidira terminarlo, sera la alternativa que combina la
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autonoma de poder decidir por el propio porvenir, y la no maleficencia, mnimo biotico mdico,
intentara la sanacin de la enferma en un primer momento. Si no es posible, se optar por mejorar las
condiciones fsicas y psquicas de vida de la paciente, con lo que la beneficencia tambin estara siendo
respetada. La tercera opcin constituye la de mayor armona en cuanto al cumplimiento de los
principios.
Desde un punto de vista ms pragmtico, aun cuando los porcentajes de sobrevida con la quimioterapia
siguen siendo bajos, existe de todas formas la posibilidad de curacin con ayuda de un equipo mdico
experto y comprometido, como con el que se cuenta. El seguir con este es algo que la paciente tiene an
en deliberacin, pero que no ha descartado del todo. Si no resulta o le perjudica en el diario vivir, su
cese est al alcance de su mano. La tercera propuesta de accin sigue constituyendo el curso ms
favorable del punto de vista pragmtico.
Por la contraparte emocional, pude percibir en el desarrollo de la entrevista una actitud de tranquilidad
hacia la patologa que no se traduce en resignacin. Si bien no se quiere continuar con una vida
hospitalizada por complicaciones del tratamiento, un nuevo frmaco prometera no comprometerla de la
misma forma. Adems, ella manifest querer seguir viviendo, y no se encuentra rendida al curso natural
del cncer. Creo, desde un punto de vista subjetivo, que la tercera opcin sera la ms adecuada para este
caso.
Por todo lo expuesto anteriormente, la decisin final propuesta para este dilema tico es continuar con
el tratamiento de quimioterapia con carboplatino solo si se obtienen resultados esperados. En el caso
contrario, la paciente por supuesto puede poner trmino a la terapia oncolgica en cualquier momento.
El ansia de vivir, como la renuncia a la vida, propia de una existencia cansada, son importantes en el
curso a tomar por el cuadro en estas o las otras personas. A la luz de la medicina actual ser
obcecacin negarse a estimar de peso, en el estallido y curso de la enfermedad, los conflictos venidos
del centro del alma, al deseo o no de vivir
Armando Roa

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Referencias
Advanced Ovarian Cancer Trialists Group (2008) Quimioterapia para el cncer de ovario avanzado
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Parkes CM, WeissR. (1983) : Recovery for bereavement. NewYork: BasicBooks, 1983.
Roa. A. (1998) El enfermo terminal y la muerte. Libro Etica y Biotica de Roa M., Ed. Andrs Bello, 1998,
cap. 24, pags. 238-250.
Simn P, Coureiro A, Barrio I (1999) Una metodologia de analisis de los problemas bioeticos En
Biotica para Clnicos Ed Triacastela Madrid 1999 pp. 233-237.
Treskes M, van der Vijgh WJ. (1993) WR2721 as a modulator of cisplatin- and carboplatin-induced side
effects in comparison with other chemoprotective agents: a molecular approach. Cancer Chemother
Pharmacol. 1993;33(2):93-106.

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