SEGURO OBRIGATRIO DE RESPONSABILIDADE CIVIL

ESTABELECIMENTO INDUSTRIAL
NOTA PRVIA:
O objetivo do presente questionrio analisar as atividades desenvolvidas pelo segurado no local de risco objeto do licenciamento industrial. importante que sejam respondidas
todas as questes e quando tal no acontea, por a mesma no ser aplicvel, dever ser dada essa indicao escrevendo no aplicvel
1.
DO SEGURO
1.TOMADOR
IDENTIFICAO
DA SOCIEDADE
Nome da Sociedade
Morada
Localidade
N.I.F.

Cd. Postal
Scio Responsvel:

Tel./Tlm.

E-mail
Data da Constituio:

Data de inicio de atividade

Fax

Sitio da internet (caso exista):

2. ADMINISTRATIVO/OPERACIONAL
O nome da empresa foi mudado, algum outro negcio foi comprado ou alguma fuso ou consolidao ocorreu nos ltimos cinco anos?
No

Sim (d detalhes)

A empresa possui certificao?

No

Sim (d detalhes)

3. VOLUME FATURAO/ SALARIAL

Faturao
ltimos 12 meses

Salrios

Prximos 12 meses

ltimos 12 meses

Atividades em Portugal

Atividades fora do Pas

Algum contratante ou cliente nico representa mais de 50% da remunerao anual?

No

Sim (d detalhes)

4. ATIVIDADE
Atividade principal exercida
% Valor Faturao

Atividades complementares/acessrias exercidas

5. DESCRIO DO RISCO
Descreva de forma o mais detalhada possvel os factos que pretende ver seguros pelo presente contrato associado a este questionrio, e descreva aqueles que, em sua opinio,
apresentam maior probabilidade de gerar sinistros

6. INFORMAO DIVERSA
Zona de implementao:

Rural

Urbana

Industrial

Local de Risco

Existncia de propriedades adjacentes (Descrio e distncia)

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VICTORIA Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250-147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrcula C.R.C. de Lisboa N 13004 Pessoa Coletiva N 506 333 027 - Capital Social EUR 34.850.000

6. INFORMAO DIVERSA (cont)

Executa trabalhos fora das instalaes da empresa?
No

Sim (d detalhes)

Para o exerccio da atividade efetua transportes?

No

Sim (d detalhes)

Recorre a empresas contratadas

Utiliza meios prprios (Se sim, indique os meios utilizados e suas caractersticas - ligeiros, vages, cisternas camies, etc.)

As instalaes da empresa encontram-se acessveis ao pblico?

No

Sim (d detalhes)

Utiliza, manipula ou armazena matrias perigosas, inflamveis ou corrosivas?

No

Sim (d detalhes)

No caso de ter respondido positivamente a alguma das 2 ultimas questes, indique qual a forma de armazenamento:
Substncia
Forma de armazenamento

Medidas de segurana existentes no local

1. TOMADOR
SEGURO
7.
SEGUROSDO
ANTERIORES
E HISTRICO DE SINISTROS
Indique detalhes sobre seguros de Responsabilidade Civil Explorao/poluio contratados durante os ltimos dois anos:
Seguradora
Vigncia

Limites segurados

Franquia

Prmio Total

Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente, pelos atuais scios ou por seus antecessores na Empresa?
No

Sim (d detalhes)

O segurado j recebeu alguma reclamao por dano(s) causado(s) pela prestao dos seus servios?
No

Sim (d detalhes)

O segurado tem conhecimento de qualquer ato ou facto que possa gerar reclamao(es) futura decorrente de dano(s) causado(s) pela prestao de seus servios?
Sim (d detalhes)

No

O segurado tem conhecimento de alguma reclamao ou ao disciplinar por qualquer autoridade fiscal de rgo oficial contra scio, empregado ou executivo do Proponente?
Sim (d detalhes)

No

1.
DO SEGURO
8.TOMADOR
LIMITE MXIMO
DE GARANTIA
Assinale o(s) limite(s) pretendido(s)
Estabelecimentos Industriais do Tipo 1:
187.500 por anuidade, sublimitado a 125.000 por anuidade para a cobertura constante do nmero 3 do Artigo 4. da portaria 307/2015.
Estabelecimentos Industriais do Tipo 2:
150.000 por anuidade, sublimitado a 100.000 por anuidade para a cobertura constante do nmero 3 do Artigo 4. da portaria 307/2015.

9. OUTRAS INFORMAES
Existe algum plano de emergncia em caso de sinistro de poluio?
No

Sim (d detalhes)

Existem inspees regulares fbrica no que diz respeito a equipamentos antipoluio?

No

Sim

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9. OUTRAS INFORMAES (cont)

Quando foi efetuada a ltima inspeo fbrica? Qual a entidade que efetuou a inspeo? Qual o resultado?

A fbrica possui filtros antipoluio?

No

Sim

Quando foram instalados? So controlados/inspecionados regularmente? A sua manuteno/substituio feita regularmente? Qual a entidade que efetua a inspeo?

Como so tratados os resduos slidos e/ou lquidos? E onde so depositados?

A empresa proponente possu uma ETAR prpria?

No

Sim (d detalhes)

Quem faz a sua manuteno e com que periodicidade?

Que medidas de vigilncia antipoluio existem na fbrica? Quem e com que periodicidade so controladas essas medidas?

Que medidas existem contra incndio/exploso?

Data de construo da fbrica:

Houve remodelaes recentes?
No

Sim (d detalhes)

A fbrica faz incinerao de lixos ou outros?

No

Sim (d detalhes)

Existem depsitos/cisternas de combustvel ou outros?

No

Sim

Suas idades? Que entidade faz manuteno destes depsitos? Quais as medidas de segurana destes depsitos?

feita extrao de pedra?

No

Sim

Localizao da extrao? Quais os meios utilizados?

Recorrem ao uso de explosivos?

No

Sim

A que distncia da fbrica e/ou da pedreira se localizam habitaes, culturas, cursos de gua, estradas e/ou outros?

Posio/opinio sobre a fbrica/pedreira manifestada pela populao / organizaes ambientais locais, junta de freguesia ou c mara municipal?

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9. OUTRAS INFORMAES (cont)

Existiu j alguma reclamao/sinistro por poluio?
No

Sim (d detalhes)

1.
TOMADOR
DO SEGURO NECESSRIA
10.
DOCUMENTAO
Cpia da licena para o Exerccio da atividade industrial no local de risco
Indique o motivo pelo qual, nos termos do Artigo 11. do Decreto-Lei 169/2012 na redao que lhe foi dada pelo Decreto-Lei 73/2015, a empresa foi enquadrada no Tipo constante da licena.

11. DECLARAES COMPLEMENTARES

O Proponente abaixo-assinado declara que todas as informaes constantes do presente questionrio de seguro so verdadeiras.
O presente questionrio no obriga o Proponente a contratar o seguro. Porm, fica acordado que, em caso de contratao, este questionrio (o qual ser arquivado pela
Seguradora) ser base do contrato, uma vez que considerada parte integrante da aplice.
Fica entendido e acordado que o Proponente deve notificar a Seguradora sobre qualquer alterao das informaes contidas neste questionrio, ocorridas antes do incio da
vigncia do seguro. Neste caso, a Seguradora poder, a seu critrio, modificar ou cancelar qualquer cotao anterior.
A Seguradora est autorizada a fazer qualquer investigao ou pergunta relacionada com este questionrio, na medida em que julgue necessrio.

Carimbo Sociedade
Responsvel autorizado:

Cargo:

Assinatura:

Local e data

de

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de

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