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I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

][

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
FICHA EPIDEMIOLGICA
DE CASOS Y EVENTOS EN TUBERCULOSIS
][ ]
fecha de notificacin: ______/______/______

DISA/DIRESA: _________________________________ Establecimiento notificante:


__________________________________________________
Institucin: MINSA
ESSALUD
INPE
FFAA
PNP
PRIVADOS
___________________
II. DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE

OTROS

especificar

Apellido paterno: ________________________________ Apellido materno:_________________________


Nombres___________________________
Fecha de nacimiento: ______/______/______ Edad _______
Nacionalidad:

Peruana

otro

Sexo: M

DNI [

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, especificar____________________ Lugar de nacimiento:

Departamento__________________________
Ocupacin en los ltimos 6 meses ____________________________
Direccin de domicilio actual:
____________________________________________________________________Telefono_____________________
Departamento____________________________ Provincia
__________________________________Distrito________________________________
Localidad________________________

Zona de residencia: Urbana

Rural

Urbano-marginal

Residencia anterior a la actual: Departamento__________________ Provincia


_______________________Distrito____________________________
Seguro de Salud SIS

: EsSalud

FFAA

PNP

Privado

Sin seguro

otro

especificar____________________
III. DATOS DEL CASO O EVENTO
Captacin de caso
Pasiva (Captacin en centros de salud)
Activa (bsqueda en comunidad o contacto de caso)
Caso derivado de otro
establecimiento
Fecha de captacin______/______/______
Fecha de Inicio de Sntomas ______/______/______
Eventos sujetos a notificacin: (es necesario marcar una opcin)
[ ]A15 [ ]A16 [ ]A18 [ ]A17 [ ]U32.6 [ ]U32.4 [ ]U20.2 [ ]U20.3 [ ]U20.4
[ ]U20.5
Localizacin anatmica de la TB
(es necesario marcar una opcin)

Pulmonar
Extra Pulmonar
Especificar localizacin de extra-pulmonar: Menngea
Pleural
Gastrointestinal
Piel
Genitourinaria
Miliar
Otro especificar_________________
Criterio diagnstico:

Renal

(es necesario marcar una opcin)

Bacteriolgico
histopatolgico
Clnico
Radiolgico
Epidemiolgico
Clnico Epidemiolgico
Otros
especificar __________________________________________
Fecha de diagnstico _____/_____/_____
Resultado de baciloscopa de diagnstico (Bk Inicial)
(es necesario marcar una opcin)

Fecha de toma de muestra ___/____/____


positivo (+)
(++)
(+++)
negativo
Resultado Cultivo diagnostico

resultado pendiente

no se realizo

(es necesario marcar una opcin)

Fecha resultado ___/____/____


positivo
negativo
Prueba de sensibilidad

resultado pendiente

no se realizo

(es necesario marcar una opcin)

Cdigo INS____________
Sensible
MDR
XDR

Monoresistente

Poliresistente

resultado pendiente

Ganglionar

sea

No se realiz
Fecha de resultado del perfil de sensibilidad _____/_____/_____
Tipo de Prueba: MODS
GRIES
GENOTYPE
Prueba convencional
IV. CONDICIONES DE RIESGO (ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS del paciente diagnosticado)
Antecedentes de contacto:
(puede marcar ms de una opcin)

Contacto con pacientes con TB


Contacto TB-MDR
Contacto con fallecido por tuberculosis
Condicin de ingreso segn
Antecedente de tratamiento

Contacto TB XDR

(es necesario marcar una opcin)

Nunca tratado (Nuevo)


Antes tratado : Recada < 6 meses
Recada > 6 meses
Abandono recuperado
Fracaso
Numero de esquemas de tratamientos recibidos previos al actual _________
Diagnstico confirmado de VIH
(es necesario marcar una opcin)

Resultado positivo
resultado negativo
Comorbilidad y condiciones de riesgo

resultado pendiente

no se realiz

desconocido

(puede marcar ms de una opcin)

Gestante/Purpera
Diabetes
Cncer
Asma/SOBA
Terapia con corticosteroides
de Medicina , Emergencia, Neumologa o Infectologa por ms de 15 das
Factores sociales

Hosp. en ltimos 2 aos en serv.

(puede marcar ms de una opcin)

Alcoholismo
Usuario de drogas
Ha estado internado en un penal
antecedente de delincuencia
trabajadora sexual
Poblacin de mayor riesgo:
(es necesario marcar una opcin)

Trabajador de salud
Interno de Centro penitenciario
Poblacin Indgena
Es miembro de las fuerzas armadas o Polica
Nacional
Escuelas militares
Usuario de guardera/albergue/asilo
Escuela/Instituto/Universidad
Trabajador de Centro
penitenciario
Centro de Rehabilitacin
Otros
___________________________________ no aplica
Para trabajadores de Salud: Especificar
(es necesario marcar una opcin por cada variable)

Profesin: Mdico
Enfermera
Tcnico enfermera
otros
] (especificar) _______________
Condicin Laboral: Contratado
Nombrado
Residente
Interno
otros
especificar _____________________
Establecimiento donde labora_______________________________________________________________
Servicio donde labora: Programa de Tuberculosis
Emergencia
Consultorios
Hospitalizacin
otros
especificar ________________________________
tiempo en meses que labora en EEE SS _________________________
V. DERIVACIN: (completar estos datos si el paciente es derivado a otro establecimiento)
Derivacin
SI
DIRESA ________________ RED_______________ Establecimiento___________________________
VI.TRATAMIENTO
Fecha de inicio de tratamiento _____/_____/_____
Esquema de Tratamiento
(es necesario marcar una opcin)

Esquema I (para TB sensible)


Estandarizado
Emprico
Individualizado
RAFA
si el paciente no ha iniciado tratamiento al momento de la notificacin puede marcar como tratamiento no iniciado temporalmente tratamiento
no iniciado
, debe completar el dato
fecha de aprobacin del CERI _____/_____/_____ ( solo para los casos que fueron presentado al CERI)
VII. CIERRE DE EVENTO (llenar cuando concluye tratamiento tiene una condicin de egreso)
Condicin de Egreso
(es necesario marcar una opcin)

En la notificacin del caso o evento, si no se tiene una condicin de egreso marcar la opcin
En tratamiento
Curado
tratamiento completo
Abandono
Fracaso
Fallecido
No evaluado (trasferencia sin confirmar)
cambio por prueba de sensibilidad
Esquema de Tratamiento final
Esquema I (para TB sensible)
Estandarizado
Emprico
Individualizado
no recibi tratamiento
Fecha de trmino de tratamiento o egreso por otra causa _____/_____/_____
Para pacientes fallecidos:
Fecha de Fallecimiento: ____/____/____
Causa de Muerte asociada a tuberculosis SI
NO
VIII. COMENTARIOS

IX. CONTACTOS

tipo de contacto
Domiciliario (1)
Habitual (2)

Parentesco
Madre (1),
Padre (2),
hijos (3),
hermana (4),
esposa(o) (5)
otros
(especificar)

Edad

sexo

PPD
Positivo (1)
Negativo( 2)
No se realizo
(3)
Se desconoce
(4)

Sintomtico
Respiratorio
Si (1)
No (0)

Resultado BK
Positivo (1)
Negativo (2)
No se realizo (3)
Resultado pendiente (4)

(En esta seccin especificar residencias y domicilios anteriores del paciente en los ltimos 2 aos u otra informacin de relevancia)
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________

.
Firma responsable de llenado de ficha
Nombre:...

.
Firma del Jefe del Establecimiento
Nombre:...

Celular.....

Celular.