ESTRONGILODIASIS

Strongyloides stercolaris y Strongyloides fulleborni

La infeccin puede cursar asintomtica, pero existe una gran morbi-mortalidad
en personas inmunocomprometidas, en sujetos desnutridos y pacientes con
otras enfermedades que pueden desarrollar hiperinfecciones; el parsito tiene
el potencial de producir autoinfeccin interna y multiplicarse en los seres
humanos.
La strongyloidosis es una parasitosis subdiagnosticada, incluida, a nivel
mundial, en la lista de enfermedades tropicales menospreciadas (neglected
tropical diseases o NTDs).
Este nematodo es endmico en regiones geogrficas tropicales, subtropicales y
hasta templadas donde se dan las condiciones adecuadas para su desarrollo
(temperatura, humedad, materia orgnica y condiciones sanitarias deficientes),
y se carece de informacin sobre su prevalencia. Tambin debe contemplarse
su potencial zoontico, poco evaluado.
CICLO BIOLGICO
Las larvas rabditoides (eliminadas en heces fecales) sufren 2 mudas y se transforman
en larvas filariformes (L3), infectivas(ciclo directo), que penetran la piel intacta o mucosas,
dando lugar, en la mayora de los casos, despus de migracin por tejidos y su instalacin en
duodeno y yeyuno proximal, a una enfermedad benigna, crnica. Las hembras se introducen en la
submucosa y producen cantidades irregulares y escasas de huevos (por partenognesis mittica),
los cuales eclosionan rpidamente y liberan larvas rabditoides que son eliminadas con las heces
fecales; si estas larvas caen en suelos hmedos y sombreados (fecalismo al ras del suelo)
maduran como formas adultas dimrficas (hembras y machos) de vida libre, con potencial de
desarrollo en larvas filariformes infectantes (ciclo indirecto).
Algunas larvas rabditoides se transforman en la forma invasiva (larva filariforme) en intestino
grueso, penetran por la mucosa -autoinfeccin interna - y repiten el ciclo en el mismo hospedero.
En ocasiones se presenta autoinfeccin externa, asociada a la penetracin de larvas filariformes
a travs de la regin perianal, con migracin subcutnea de estas formas - larva currens - y
posterior migracin pulmonar, que finaliza con el ingreso de las formas juveniles a tracto digestivo.
La autoinfeccin es una caracterstica de S. stercoralis, la cual permite que la enfermedad persista
durante aos, con niveles bajos de larvas, en sujetos que viven en zonas endmicas.
Patogenia.
La respuesta inmunolgica ante varias parasitosis por helmintos es principalmente del tipo TH2,
con una compleja interaccin entre anticuerpos, tales como IgE, IgG4, citocinas (sobre todo IL-4 e
IL-5) y eosinfilos circulantes y tisulares.
En los pacientes bajo tratamiento con corticoesteroides se aprecia la supresin aguda de
eosinfilos y de la activacin de clulas T, en tanto que la infeccin por HTLV-1 incrementa la
produccin de IFN-gamma y reduce los niveles de IgE.
Los hallazgos inmunohistopatolgicos corresponden a diversos grados de atrofia de las
microvellosidades intestinales e hiperplasia de las criptas, con infiltracin de clulas plasmticas y
eosinfilos. Las formas severas llegan a expresarse en la forma de lceras de hasta 0.5 cm con
infiltracin larvaria en paredes intestinales y hasta en la luz de capilares y linfticos, que
constituyen otra va de diseminacin a otros tejidos. Tambin existe un aumento en la expresin del

componente secretor (SC) y la expresin disminuda de HLA-DR en clulas epiteliales. Estos

cambios estn correlacionados con el grado de severidad del cuadro clnico.
Espectro clnico.
Los cuadros clnicos debidos a S. stercoralis oscilan desde infecciones asintomticas y enfermedad
leve hasta parasitosis crnicas: la multiplicacin no controlada del parsito (hiperinfeccin) y la
diseminacin a diferentes rganos internos en pacientes inmunocomprometidos, da lugar a tasas
de mortalidad hasta del 85%. (Mejia & Nutman. 2012; Prichard et al., 2014).
- Penetracin de larvas filariformes, formas infecciosas - Las lesiones dermatolgicas ocasionadas
por la penetracin consisten en una reaccin inflamatoria caracterizada por ppulas, eritema y
edema. El prurito puede ser importante. Se han reportado pacientes con urticaria generalizada de
corta duracin y cuadros ocasionales de autoinfeccin externa, larva currens, con formacin de
trayectos indurados, eritematosos y pruriginosos en trax, abdomen, ingles y glteos, miembros
inferiores, de desaparicin rpida (horas - das). El nmero y la intensidad pueden variar en
personas inmunocomprometidas. (Pichard et al., 2014).
- La migracin larvaria por el sistema respiratorio - con ruptura de capilares y microhemorragias
intraalveolares y la reaccin de hipersensibilidad ante las larvas, puede dar lugar a un cuadro
pulmonar (sndrome de Loeffler o eosinofilia pulmonar simple o neumonitis eosinoflica: sibilancias,
tos, disnea, dolor torcico, taquipnea, eosinofilia pulmonar), hemoptisis, fibrilacin atrial, alcalosis
respiratoria. La hemorragia alveolar es una manifestacin frecuente del sndrome de hiperinfeccin,
con o sin hemorragias petequiales o hiperemia en trquea y laringe; tambin existen reportes de
neumotrax, asma bronquial, bronconeumona, abscesos, y patologa obstructiva asociada a
strongyloidiasis pulmonar en individuos con alto riesgo.
- Los parsitos adultos hembras, huevos y larvas en intestino delgado (duodeno y yeyuno) - se
encuentran en submucosa superficial y criptas; estas formas son causa de trauma, descarga
mucosa y ulceraciones.
Los trastornos fisiolgicos incluyen esteatorrea, sndrome de malabsorcin, enteropata con
prdida proteica, de lpidos y vitaminas liposolubles, desequilibrio hidroelectroltico e leo paraltico.
La eosinofilia es un hallazgo frecuente en sujetos inmunocompetentes, as como elevaciones de
IgE especfica y no especfica.
La severidad de la infeccin intestinal en sujetos inmunocompetentes, aguda o crnica, depende
de la carga parasitaria y la respuesta celular. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de coinfeccin
(geohelmintos, protozoos, otros).
Las manifestaciones clnicas pueden ser las de una lcera pptica. Otros signos y sntomas
prevalentes son: nusea y vmito, malestar abdominal, prdida de peso, episodios de diarrea y
constipacin. Tambin puede presentarse sangrado intestinal.
Es importante considerar la carga parasitaria. En casos severos (asociados con frecuencia a
hiperinfeccin) se presenta aumento de las manifestaciones clnicas pulmonares y digestivas.
La hiperinfeccin resulta de una autoinfeccin acelerada, con extensin a todo el intestino delgado,
e incluso colon. Se han reportado con frecuencia diferentes asociaciones de: dolor abdominal,
diarrea acuosa, constipacin, anorexia, prdida de peso, nusea, vmito, sangrado gastrointestinal,
malabsorcin intestinal con evacuaciones esteatorreicas, hiproteinemia con hipoalbuminemia y
edema perifrico, persitalsis disminuida, leo, obstruccin intestinal y trastornos electrolticos. Se
han encontrado casos de colitis seudomembranosa, proctitis y apendicitis.
La infeccin diseminada implica el involucramiento de rganos que no estn includos en el ciclo
biolgico del parsito, tales como SNC, tracto urinario, piel, otros.
Es usual la disminucin o nula capacidad para montar una respuesta eosinoflica.

Cabe resaltar que las infecciones bacterianas secundarias, debidas al arrastre de bacterias por las
larvas, son la causa inmediata de muerte en ms del 80% de los pacientes. Los reportes ms
frecuente corresponden a Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Pseudomonas, Enterococcus faecalis, estafilococos coagulasa negativos, Streptococcus
bovis y Streptococcus pneumoniae. (Agrawal V, 2009).
Diagnstico.
El antecedente de estancia o residencia en zonas endmicas y la presencia de eosinofilia perifrica
(en sujetos inmuno- competentes, no sujetos a corticoterapia) es de utilidad, aunque el amplio
espectro clnico y la eliminacin irregular de larvas en materia fecal dificultan el diagnstico. Se
considera una parasitosis subdiagnosticada.
Existe una gran variedad de tcnicas que son utilizadas en el diagnstico de la parasitosis,
parasitolgicas, serolgicas y moleculares, con ventajas y desventajas propias, varias de las cuales
no estn disponibles en las zonas endmicas. (Ins Ede J., et al., 2011; Levenhagen & Costa-Cruz.
2014).
Los mtodos parasitolgicos, de baja sensibilidad, debido a la eliminacin escasa e irregular de
larvas en heces. (Levenhagen & Costa-Cruz. 2014), son:
- Series de exmenes coproparasitoscpicos de concentracin, como el mtodo de Ritchie.
Las larvas rabditoides son eliminadas en materia fecal de manera irregular por lo que estos
exmenes pueden tener baja sensibilidad (Agrawala, et al. 2009). En ocasiones es posible
encontrar en una misma muestra fecal larvas rabditoides y filariformes.
- Es ms sensible el cultivo en placa de agar para la bsqueda e identificacin de larvas
rabditoides. Algunos autores sugieren realizar de manera simultnea el mtodo de Baermann.
Ambas tcnicas se emplean tambin en la identificacin de gnero/especie, ya que las zonas
endmicas de strongyloidosis coinciden con frecuencia con las de uncinarias. Las larvas
filariformes de Strongyloides stercoralis presentan el extremo posterior bifurcado y esfago de
menor longitud que las larvas de las uncinarias. Es importante que los especmenes se manipulen
con cuidado. (Ins Ede J., et al., 2011).
- Tambin se emplea, aunque menos eficiente, el mtodo de Harada-Mori.
- Sondeo duodenal, endoscopa gastrointestinal, biopsia, son recursos invasivos, en la mayor parte
de los casos no disponibles en las zonas endmicas. Histolgicamente pueden identificarse
ulceraciones, distorsin de criptas, atrofia de vellosidades, infiltrados inflamatorios, zonas de
necrosis y los parsitos.
- En la hiperinfeccin es posible el hallazgo de larvas rabditoides y filariformes en los exmenes
CPS. La recuperacin de larvas puede realizarse en esputo, mediante biopsia de estmago,
aspiracin duodenal, lquido cefalorraqudeo (en casos de diseminacin) y otros especmenes. El
hallazgo de sangre visible u oculta en heces es comn.
- BH. Eosinofilia en fase de migracin, en inmunocompetentes.
Los mtodos serolgicos y moleculares:
- ELISA, cuya sensibilidad oscila entre 84 - 95%, de especificidad controvertida en zonas
endmicas de geohelmintos. Pueden dar lugar a que se sobrestime la prevalencia de la parasitosis

debido a la reactividad cruzada con otros nematodos. La serologa se considera una herramienta
de utilidad en estudios epidemiolgicos y en casos individuales. (Requena-Mndez et al., 2013).
- IFAT. Inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales. De mayor sensibilidad y
especificidad que ELISA; inmunoblot, precipitacin con el sistema de luciferasa (LIPS)
- PCR.
- Se requiere mayor estudio de la biologa molecular de este parsito: estudios de genmica
fundamental, protemica y metabolmica, que ofrezcan bases aplicadas para la prevencin y
tratamiento. (Sotillo et al., 2012).